Câncer de Pulmão

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MARIANA MARQUES JARDIM – T29 
INTRODUÇÃO 
• A principal questão quanto à detecção de um nódulo 
pulmonar é a probabilidade de malignidade, com o 
manejo subsequente variando de acordo. 
 
Nódulo Indeterminado de Pulmão 
• Consiste em lesões radiológicas no pulmão, esférica ou 
oval, circunscrita, medindo até 3 cm de diâmetro, não 
associada a atelectasia. 
• Assim, é determinado como um nódulo que não pode ser 
caracterizado como benigno ou que exige diagnóstico 
tecidual. 
• É um achado frequente em radiografias (1 a cada 500 
radiografias de tórax). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• As causas dos nódulos pulmonares incidentais podem 
ser categorizadas como benignas ou malignas. 
• Existem mais de mais de 80 etiologias diferentes. 
 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS MALIGNAS: 
• Câncer de pulmão primário: 
➔ Por definição: T1 Nx Mx (potencial estágio I). 
➔ Adenocarcinomas (50% dos casos), carcinoma de 
células escamosas e carcinoma de células grandes 
(cerca de 20-25% cada). 
➔ Raramente, linfomas extranodais primários e 
sarcomas pulmonares primários podem se 
apresentar como nódulo pulmonar incidental. 
• Metástase pulmonar: 
➔ Os cânceres mais comuns nas metástases 
pulmonares são melanoma maligno, sarcoma e 
carcinomas dos brônquios, cólon, mama, rim e 
testículo. 
 
• Tumores carcinóides: 
➔ São tipicamente endobrônquicos, mas cerca de 
20% apresentam-se como nódulos pulmonares 
periféricos. 
 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS MALIGNAS: 
• Processos inflamatórios: 
➔ A presença de doença sistêmica em outro local 
pode aumentar a probabilidade de um nódulo 
inflamatório. 
 
• Doença granulomatosa: 
➔ Causam cerca de 80% dos nódulos benignos. 
➔ Fungos endêmicos e micobactérias (micobactérias 
tuberculosas ou não tuberculosas) são as causas 
mais frequentemente reconhecidas de granulomas 
infecciosos que se apresentam como nódulos 
pulmonares. 
 
• Neoplasia benigna: 
➔ Os hamartomas pulmonares causam cerca de 10% 
dos nódulos benignos encontrados no pulmão. 
➔ Geralmente se apresentam na meia idade e 
crescem lentamente ao longo dos anos. 
 
INDICADORES CLÍNICOS NPI 
MALIGNIDADE: 
• Idade > 50 anos; 
• Tabagismo; 
• Neoplasia prévia; 
• Presença de sintomas; 
• Exposição profissional (asbesto, arsênio, cromo, cadmio) 
BENIGNIDADE: 
• Idade < 40 anos; 
• Não fumante 
• Sem diagnóstico de neoplasia prévia; 
• Sem antecedentes pneumológicos. 
 
CIRURGIA TORÁCICA: 
Nódulos Pulmonares 
 
 
MARIANA MARQUES JARDIM – T29 
INDICADORES RADIOLÓGICOS NPI 
MALIGNIDADE: 
• Limites imprecisos; 
• Bordas irregulares; 
• Espículas; 
• Atenuação: nódulo misto (semisólido); 
• Cavitação / Broncograma aéreo; 
• Ausência de calcificação; 
• Crescimento: tempo de duplicação >30 e <400 dias. 
BENIGNIDADE: 
• Limites bem definidos; 
• Bordas regulares e lisas; 
• Pequenos (diâmetro < 1 cm); 
• Calcificação presente; 
• Crescimento muito lento ou muito rápido: tempo de 
duplicação <30 ou >400 dias. 
 
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO 
CARACTERÍSTICAS GERAIS: 
• É um tipo de nódulo pulmonar indeterminado que se 
encontra de forma isolada no pulmão. 
• Consiste numa lesão menor ou igual a 3cm de diâmetro 
completamente circundada por parênquima pulmonar. 
• Opacidade radiológica única, esférica e circunscrita. 
• Não possui atelectasia, linfadenopatia, pneumonia ou 
derrame pleural associados e geralmente são 
diagnosticados como achados incidentais durante uma 
radiografia de tórax. 
• É uma lesão possivelmente maligna que não preenche 
critérios radiológicos típicos de benignidade. 
 
DIMENSÕES: 
• Nódulos < 6 mm possuem menor chance de malignidade. 
➔ Pacientes com nódulo menores que 6 mm e sem 
histórico de câncer possuem chances de 
malignidade menores que 1%. 
• Quanto mais próximos dos 30 mm maior probabilidade 
de malignidade. 
➔ Em fumantes, 50% dos nódulos com mais de 2cm 
são malignos. 
BORDAS DO NÓDULO: 
• Quanto mais imprecisas forem as bordas (margens 
espiculadas ou irregulares), maior a probabilidade de 
malignidade. 
 
 
ATENUAÇÃO: 
• Pode ser classificada como sólidos, mistos ou não 
sólidos (vidro fosco ou calcificado). 
• Os sólidos ou mistos (principalmente maiores do que 
6mm) são os mais associados a malignidade. 
• Nódulos que sofrem alteração ao longo do tempo 
também são sugestivos de malignidade. 
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BRONCOGRAMA AÉREO: 
• Refere-se ao fenômeno dos brônquios cheios de ar 
tornarem-se visíveis pela opacificação dos alvéolos 
circundantes. 
• É sugestivo de câncer (presente em 30% dos casos de 
nódulos malignos e em 6% dos casos de nódulos 
benignos). 
 
CAVITAÇÃO: 
• Consiste numa área pulmonar preenchida por ar no 
centro de um nódulo ou área consolidada, identificada 
habitualmente pela radiografia de tórax ou tomografia 
computadorizada. 
• Nódulos cavitados com paredes irregulares e espessas 
sugerem câncer em 90% dos casos. 
• Nódulos cavitados, com paredes finas e mal definidas 
são benignos em até 95% dos casos. 
 
CALCIFICAÇÃO: 
• É uma das principais características radiológicas para 
diferenciação de nódulos pulmonares solitários 
malignos e benignos. 
• Quando há ausência de calcificação pode indicar tanto 
benignidade quanto malignidade. 
• Quando há presença de calcificação, torna-se muito 
sugestivo um diagnostico de benignidade. 
• Morfologia da calcificação: 
➔ Quando é central, difusa, lamelar ou em pipoca, 
sugere-se benignidade. 
➔ Quando é excêntrico ou salpicado é sugestivo de 
malignidade. 
CRESCIMENTO: 
• De modo geral, o crescimento está associado à 
malignidade, no entanto, caso o crescimento do nódulo 
seja muito lento ou muito rápido (tempo de duplicação 
<30 ou >400 dias) pode indicar benignidade. 
 
• Caso o nódulo não cresça, avaliar os demais 
indicadores → se favorecerem para malignidade e não 
reduzir o volume em até 90 dias deve-se considerar 
uma provável malignidade. 
 
ATENÇÃO: os critérios clínicos e radiológicos são 
responsáveis por indicar a PROBABILIDADE de malignidade 
ou benignidade, sendo assim, não devem ser analisados de 
forma isolada. 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Diagnóstico é complexo, sendo necessária a realização 
de procedimentos invasivos. 
• Exames radiológicos: 
➔ RX de tórax e TC de tórax não estabelecem 
diagnóstico histológico. 
➔ PET CT (18f-fgd) – tomografia por emissão de 
prótons: detecta um metabolismo aumentado de 
glicose que costuma ser maior em tumores 
malignos quando comparado com tecidos normais. 
– SUV < 2,5: sugere benignidade 
– Possui alta sensibilidade e especificidade, mas 
pode apresentar falsos positivos ou negativos. 
• Para confirmação diagnóstica realiza-se a análise 
histopatológica do nódulo. 
➔ Não é viável realizar em 100% dos pacientes. 
➔ Utiliza métodos invasivos, com possibilidade de 
morbidade considerável. 
➔ A maioria dos nódulos é benigna. 
 
CONDUTA: 
• Quando há indícios de benignidade (nódulo estável ou 
em recessão radiológica) deve-se dar seguimento com 
tratamento radiológico para acompanhamento. 
➔ Periodicidade: 3 em 3 meses por no mínimo 2 anos. 
➔ Caso o nódulo aumente de tamanho, considerar 
biópsia ou ressecção. 
• Quando há elevada suspeita de malignidade deve-se 
iniciar uma busca ativa do diagnóstico através da 
análise histopatológica. 
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ANALISE HISTOPATOLÓGICA 
• Pode ser realizada por três métodos: 
➔ Broncoscopia com biópsia ou punção transparietal: 
esses dois métodos dependem do tamanho do 
nódulo, localização e uma grande habilidade do 
executador do exame, possuindo assim, baixa 
sensibilidade e especificidade. 
➔ Nodulectomia (videolaparoscopia ou toracotomia): 
esse método diagnóstico é o mais recomendado, 
possuindo diagnóstico 100% fidedigno. 
 
BIÓPSIA POR BRONCOSCOPIA: 
 
• A biópsia não cirúrgica é preferida em pacientes com 
nódulos de risco intermediário de malignidade ou em 
pacientes com alto risco que não são candidatosà 
cirurgia. 
• Rendimento diagnóstico baixo: realizada apenas em 
lesões periféricas e lesões centrais de pequeno 
diâmetro. 
• Possui baixa sensibilidade para lesões benignas. 
• Possui risco de hemoptise e pneumotórax iatrogênico. 
 
BIÓPSIA TRANSPARIETAL GUIADA POR IMAGEM: 
• É realizada passando uma agulha percutaneamente 
através da parede torácica para o nódulo alvo, 
geralmente sob orientação de tomografia. 
• A agulha atravessa a pleura e o pulmão para obter 
uma amostra de tecido do nódulo. 
• Rendimento diagnóstico baixo: realizada apenas em 
lesões periféricas e lesões centrais de pequeno 
diâmetro. 
• Possui 68% de acurácia e baixa sensibilidade para 
lesões benignas. 
• Possui risco de pneumotórax iatrogênico (maior em 
portadores de DPOC) e hemotórax. 
NODULECTOMIA: 
• A biópsia excisional cirúrgica é o padrão ouro para o 
diagnóstico de um nódulo pulmonar e pode ser curativa 
para algumas neoplasias. 
• O diagnóstico é tipicamente estabelecido no 
intraoperatório por análise de seção congelada após 
ressecção em cunha. 
• Possui 100% de acurácia para lesões benignas ou 
malignas, independente de localização ou dimensões. 
• Pode ser realizada por via videotoracoscopica 
(minimamente invasiva, menos dor pós operatória) ou 
por toracotomia. 
• Desvantagens da Nodulectomia: 
➔ Anestesia geral; 
➔ Intubação seletiva; 
➔ Internação hospitalar; 
➔ Maior custo. 
 
 
Câncer de Pulmão 
• É o segundo mais comum em homens e mulheres no 
Brasil (sem contar o câncer de pele não melanoma). 
➔ Consiste em 12,8% de todos os cânceres. 
➔ É mais prevalente no homem (18%) do que na 
mulher (6,3%). 
➔ É a principal causa de morte por câncer. 
• O tabagismo e a exposição passiva ao tabaco são 
importantes fatores de risco para o desenvolvimento de 
câncer de pulmão. 
• Em cerca de 85% dos casos diagnosticados, o câncer de 
pulmão está associado ao consumo de derivados de 
tabaco. 
SINTOMATOLOGIA 
• Geralmente são insidiosos. 
• Casos precoces em geral são achados ocasionalmente. 
• Pacientes sintomáticos significa que estão em estágios 
mais avançados. 
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SINTOMAS TORÁCICOS: 
• Broncopulmonares: tosse, hemoptise e dispneia. 
• Não broncopulmonares: alteração da voz, dor torácica, 
disfagia, síndrome da cava superior (representa um 
conjunto de sinais (dilatação das veias do pescoço, 
pletora facial, edema de membros superiores, cianose) e 
sintomas (cefaléia, dispneia, tosse, edema de membro 
superior, ortopneia e disfagia) decorrentes da 
obstrução do fluxo sanguíneo através da veia cava 
superior). 
 
SINTOMAS NÃO TORÁCICOS: 
• Inespecíficos: perda de peso, fraqueza, anorexia e febre 
• Metastáticos: cefaleia, hemiplegia, convulsão, fratura 
patológica, dor óssea, ascite e icterícia. 
 
SINDROMES PARANEOPLÁSICAS 
• Refere-se a um conjunto de sinais e sintomas que 
antecedem ou que ocorrem concomitantes a presença 
de um câncer no organismo e que não são relacionados 
diretamente com invasão, obstrução ou efeitos 
metastáticos do tumor, podendo causar alterações: 
➔ Metabólicas: hipercalcemia (aumento dos níveis de 
potássio no sangue), Cushing (excesso de produção 
do hormônio ACTH) e galactorréia (produção de 
leite nas mamas de homens ou de mulheres que 
não estão amamentando). 
➔ Neurológicas: polimiosite (miopatia inflamatória 
crônica do tecido conjuntivo que atinge os 
músculos ao redor dos quadris, coxas, ombros, 
braços e pescoço) e neuropatia periférica (lesão 
dos nervos do nosso sistema nervoso periférico). 
➔ Vasculares: tromboembolismos (formação de um 
coágulo dentro da veia). 
➔ Dermatológicas: acantose Nigricans (manchas 
escuras na pele, com textura grossa e avelulada, 
podem ser ocasionadas pelo excesso de açúcar). 
➔ Esqueléticas: baqueteamento digital (edema 
bulboso uniforme de tecidos moles da falange 
distal dos dedos da mão). 
TRATAMENTO 
RESSECÇÃO CIRÚRGICA: 
• É a principal opção de tratamento para o câncer de 
pulmão não pequenas células em estágio inicial, sendo 
a lobectomia considerada o tratamento padrão. 
• Possui a maior taxa de cura e maior sobrevida a longo 
prazo, porém, não é aplicável a todos os doentes. 
➔ Depende do tipo histológico do tumor, do estágio 
evolutivo, da operabilidade e da ressecabilidade. 
• Pode ser realizada em neoplasias pulmonares epiteliais 
(câncer pulmonar de não pequenas células: carcinoma 
espinocelular, adenocarcinoma e carcinoma de células 
grandes). 
• Não pode ser realizada em casos de câncer pulmonar 
de pequenas células. 
QUIMIOTERAPIA: 
• Pode ser utilizada no tratamento do câncer de pulmão 
de forma exclusiva, adjuvante ou neo-adjuvante. 
• Quimioterápicos utilizados: cisplatina, carboplatina, 
etopside etc. 
OUTROS TRATAMENTOS: 
• Terapias alvo – ácidos monoclonais (Imatinib, PDGF). 
• Imunoterapia. 
• Antiangiogênicos (anti-VGEF, talidomida). 
• Vacinas anti-tumorais, interferon, hormonioterapia. 
CUIDADOS PALIATIVOS: 
• São os cuidados de saúde ativos e integrais, sem 
intenção curativa, prestados à pessoa com doença 
grave, progressiva e que forneça conforto e melhore a 
qualidade de vida de pacientes diante de doenças que 
ameacem a continuidade da vida. 
 
ESTÁGIO EVOLUTIVO 
• O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o 
estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos 
regionais ao redor do tumor, e se o tumor se espalhou 
para outras partes do corpo. 
• Tumor: o T acompanhado de um número (0 a 4) é usado 
para descrever o tumor primário e seu tamanho. Pode 
também ser atribuída uma letra minúscula "a" ou "b" 
com base na ulceração e taxa mitótica. 
• Linfonodo: o N representa os linfonodos regionais, e é 
atribuído a ele um número (0 a 3), que indica se a 
doença disseminou para os gânglios linfáticos. Pode 
também ser atribuída uma letra minúscula "a", “b”, “c”. 
• Metástase: o M indica se a doença se espalhou para 
outras partes do corpo. 
 
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TRATAMENTO CONFORME ESTÁGIO EVOLUTIVO: 
• Estágios IA, IB, IIA, IIB: tratamento operatório sendo 
que IB, IIA e IIB podem ter quimioterapia como 
adjuvante. 
• Estagio IIIA: tratamento multifatorial (cirurgia + 
quimioterapia ou radioterapia). 
• Estágios IIIB e IIIC (doença localmente avançada) e 
estágios IVA e IVB (doença sistêmica): tratamento com 
quimioterapia e/ou radioterapia. 
 
CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS AO DOENTE 
OPERABILIDADE: 
• Consiste na capacidade de se obter ressecção completa 
do tumor sem morbidade ou dano cardiorrespiratório 
incompatível com a vida. 
• Doentes idosos ou com comorbidades: anamnese, exame 
físico completo, exames laboratoriais, avaliação 
cardiológica, avaliação respiratória (FEV1) e índices de 
performance. 
RESSECABILIDADE: 
• Avaliação intraoperatória: capacidade de se obter 
ressecção completa do tumor, com margens cirúrgicas 
livres: 
➔ R0: ressecção completa, confirmada por 
microscopia. 
➔ R1: ressecção microscopicamente incompleta. 
➔ R2: ressecção macroscopicamente incompleta. 
 
RESSECÇÃO CIRÚRGICA DO CÂNCER DE PULMÃO 
VIAS DE ACESSO: 
• Principais: toracotomia póstero-lateral (mais usada), 
videotoracoscopia e cirurgia robótica. 
• Pode-se realizar esternotomia ou incisões 
especiais/combinadas. 
TIPOS DE RESSECÇÕES: 
• Cirurgias com finalidade curativa: 
➔ Lobectomia; 
➔ Bilobectomia; 
➔ Pneumectomia. 
 
• Ressecções sublobares: indicadas em tumores < 2 cm, 
em pacientes sem condições clínicas para ressecções de 
grande porte. 
• Complementação com esvaziamento linfonodal 
mediastinal (linfonodectomia).