DOENÇAS FALCIFORMES

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GUSTAVO MORENO T19
DOENÇAS FALCIFORMES:
 
Hemoglobina:
·  4 cadeia polipeptídicas → 4 grupamentos heme → cada grupamento tendo 1 átomo de ferro. 
Adulto:
· Adulto → 2 alfa 2 beta 97%
· A2 → 2 alfa 2 delta 3,5%
· fetal → 2 alfa 2 gama <1% 
· Cromossomo 16 e 11
· 100 a 400 milhões de hemoglobina solúveis no citoplasma das hemácias
· Grande quantidade de mutações (polimorfismo) → não tem tradução médica
· Algumas mutações leva a manifestações de doença  
 
DOENÇAS FALCIFORMES:
· Hemoglobinopatia
· Gene falciforme → “beta S”
· Basicamente 2 critérios → 1 gene mutante Beta*** e outro gene pode ser normal ou eventualmente mutante (mas não pode ser beta normal)
· Pode ser consequente a dois betas S
· Se tiver dois betas S → Anemia Falciforme***
· 1 beta S + 1 normal → Doença Falciforme
· 1 gene Beta S + 1 gene normal que é o A → traço falciforme que não é uma doença
· Transmissões - autossômica codominante
· Hemoglobinopatia SC*
· São anemias falciforme e outras …
· Traço falciforme (AS) não é considerado doença!!
· Mutação em genes codificadores da hemoglobinas → 5% população mundial
· Gene falciforme - Beta S
· 300 mil novos casos de doença falciforme / ano
· Américas 2 a 8%
· Áfricas sub-saariana 30%
· Anemia falciforme → doença mais frequente
 
ANEMIA FALCIFORME:
· Doença frequente
· Alteração na cadeia beta que gera anemia falciforme
· 6ª aminoácido da cadeia é a cadeia ácido glutâmico*** (GAG) *** (normal)
· GAG- bases nitrogenadas do DNA [codón], da cadeia Beta
· Mutação do 6 aminoácido → GTG (trocado pela valina) → cadeia alterada falciforme - morte do paciente antes dos 40 / 45 anos
· Cadeia beta S***
· Mudança da adenina por timina - mudou toda a codificação da hemoglobina
· Hemoglobina libera O2 no tecido e recebe CO2 → hemoglobina desoxigenada (Normal)
· Hemoglobina libera O2, tem dificuldade de manter a solubilidade, perde a estabilidade e reduz a afinidade pelo O2, podendo não ter tempo de chegar ao pulmão ocorrendo a polimerização ficando facizada; (Mutação) - Hemoglobina S**
· Perda de O2 → altera propriedades físicas → polimerização → precipitação → falcização
· (Dois genes alterados - BETA S)
· Polimerização dentro da hemácia → muda a forma → falcização → a hemácia fica mais frágil e tem capacidade de "entupir a microcirculação → adesão endotelial”
· A falcização das hemácias pode ser temporária ou irreversível
· Irreversivelmente falcizadas → vaso-oclusão!!!
· Oclusão vascular*** perigo
· Esplenectomia ou transfusão
· Hemoglobina A (normal - 2 cadeias beta) - as hemoglobinas são solúveis, mesmo quando a hemácia é desoxigenada, elas continuam solúveis, suportando a oxigenação e desoxigenação sem perder as suas propriedades físicas
 Paciente
· Anemia hemolítica crônica
· Fenómenos vaso oclusivo
· Envolvimento multissistêmico
· Esquelético, cardiovascular, endócrino, sistema nervoso central, mecanismo de resposta imune
· Quando não tem histórico familiar a Identificação entre 3 a 6 meses
· Hemoglobina F protege contra polimerização e falcização no início da vida
· É uma anemia Crônica:
· Hiperproliferativa - aumento dos reticulócitos
· Hemólise
· Sobrevida eritrocitária → 15 a 20 dias
· Agravamento → sequestração esplênica, crise aplástica, hiper hemólise, anemia megaloblástica - deficiência de folatos
Agravamento:
→ Sequestração esplênica: - agrava a anemia falciforme
· Complicação grave
· Leva ao desenvolvimento de anemia
· Não ocorre no adulto - não ocorre depois do desenvolvimento de asplenia
· Desenvolvimento agudo, potencialmente fatal (hemácia está falcizada)!!
· Mais frequente entre 6 meses e 2 anos de idade
· Anemia falciforme
· Quase sempre antes dos 5 anos
· Não ocorre depois do desenvolvimento de asplenia
· Outras doenças falciformes
· Baço vai perdendo a sua função biológica
· Leva ou consequência a fluxo esplênico lento → falcização → vaso oclusão (devido a hemácia falcizada) → entope o baço →  sangue entrou no baço e não sai → sangue não circula → sequestro sanguíneo
· anemia muito grave!!!
· Desconforto e aumento no volume abdominal, palidez acentuada, icterícia, pulso fino, reticulose
· Queda rápida na hemoglobina → reticulocitose
· Redução no volume sanguíneo circulante → pode evoluir com choque hipovolêmico
· Quadro evolui bem rápido na criança - pode chegar com 2 de hemoglobina
· Suporte volêmico e transfusional e transfusional até que a vaso-oclusão desapareça e o sangue volte para a corrente sanguínea
· Recuperação 2 a 5 dias / 1 semana
· Se nao fazer nada a criança morre
· Recorrência → 50% → fazer esplenectomia / programa transfusional crônico
· Condição tende a recidivar em 1 a 2 anos
· ***Não é complicação
· Tratamento com esplenectomia ou propagação transfusional crônico
 
Crise aplástica - 2 condição de agravamento da anemia falciforme*****
· Principal causa de anemia aguda
· Falha temporária na produção de hemácias**
· Geralmente causada pelo parvovírus B19 (virus comum na população) humana)
· Infecção de precursores eritropoiéticos → bloqueio eritropoese
· Febre
· Anemia aguda → grave → reticulocitopenia (diminuição dos reticulócitos)
· Tratamento suportivo → reposição transfusional
· Recuperação espontânea → até 10 dias
· A criança deve ser afastada da gestante!!
· Gestante  → pode comprometer a oxigenação do fetal
· Ideal isolamento do paciente
· Pode ocorre também na talassemia
Hiper Hemólise – quadro de agravamento
· Desencadeada por infecção
· Geralmente mycoplasma
· Principalmente em portadores de doença falciforme associada com esferocitose 
· Tratamento suportivo
Anemia Megaloblástica *****
· Sobrevida eritrocitária 15-20 dias e atividade hematopoética aumentada → depleção de folatos → anemia megaloblástica
· Associada a deficiência de  ácido fólico
 
Vaso-oclusão = crise de dor e falcização
· Maior responsável por morbi/mortalidade na anemia falciforme
· Início após 4 a 6 meses de idade
· Queda na hemoglobina F →
· Aumento na proporção da hemoglobina S (crise de vaso-oclusão)
· Polimerização e falcização
· Frequência variável:
· + em crianças asmáticas e em adultos (hipóxia e anemia)
· + em pacientes com menos anemia
· + em pacientes com menos hemoglobina F (fetal)
· Hemoglobina fetal diminui o risco de falcização (ela é protetora)!!!!
· A crise de vaso-oclusão pode ocorre qualquer parte do organismo
· Dor aguda, intensidade crescente (principalmente dor óssea)
· Duração geralmente de 4 a 5 dias  da crise ou pode persistir por semanas
· Mais frequente em: tibia, femur, arcabouço costal, coluna vertebral, estruturas periarticulares
· Recuperação espontânea - crise de vaso oclusão (torno de 5 dias)
· Tratamento: repouso, hidratação, analgesia (se necessário usa-se morfina)
· Transfusão (não é rotina no paciente com vao-oclusão, tem que ser individualizada) e suplementação O2 só se anemia grave ou hipoxemia
· Diferenciar de abdomen agudo, artrite séptica, osteomielite
 
Síndrome Mão-Pé = Dactilite:
· 25  a 50% das crianças
· Geralmente entre 6 meses a 3 anos de idade → nunca depois dos 5 anos
· Representa a vaso-oclusão nos primeiros meses de vida e primeira manifestação da anemia falciforme
· Eritema edenise difuso - extremamente doloroso, dorso de mãos e pés
· Febre e leucocitose são comuns
· Resolução entre 1 a 2 semanas
· Afilamento cortical
· Inicialmente compromete partes moles e depois Destruição óssea
· Tratamento é suportivo
 
Priapismo:
· 30% dos pacientes masculinos
· Geralmente entre 5 a 13 anos e 21-29 anos de idade
· Geralmente autolimitado e de rápida recuperação
· Mas pode evoluir com disfunção erétil e impotência (chamar urologista)
· Manifestação da vaso-oclusão que ocorre na criança e adulto jovem
· Podem precisar de drenagem cavernosa para não ter impotência sexual
Infarto e Hemorragia cerebral - manifestação bem frequente da anemia falciforme
· 0,6 casos / 100 pacientes ano
· 5 a 20% de crianças e adolescentes
· Infarto + em crianças e adultos mais velhos
· Sangramento + 20 a 29 anos de idade
· Ecodoppler transcraniano
· De carótida e cerebral média
· Estimar risco de infarto cerebral em criança
· Realizar anualmente entre2 a 16 anos de idade (SS e S Beta talassemia)
· Criança que teve AVC pode entrar no tratamento transfusional programado
· terapia transfusional programada
· Reduz recorrência
· Talassemia maior, talassemia intermédia, falcêmicos com crises vaso-oclusivas graves → todos entram nesse programa
 
Síndrome Torácica Aguda:
· Causa frequente de internação e morte em criança
· Mortalidade 3 - 10%
· Principal causa de morte em adulto 
· Identificada em 10% dos adultos/ano
· Início com uma tosse, geralmente produtiva que gera dispneia e dá dor torácica → dor pleurítica (geralmente)
· Fatores desencadeadores - identificação isoladamente impossível
· Tosse → dispneia → dor torácica 
· Anemia de rápida instalação + hipoxemia
· Anormalidade radiografia - tomografia e raio X normais
· Pode aparecer branco - não se sabe se é infecção, embolia, anemia falciforme → necessidade de administração de antibiótico
· Suporte respiratório e transfusional
· Antibioticoterapia
· Forma grave de vaso-oclusão
 
Falência Sistêmica de Múltiplos Órgãos:
· Evolução de vaso-oclusão grave em adulto
· Sistêmico
· Rápida evolução - febre, anemia e trombocitopenia, encefalopatia, disfunção renal e  hepática
· Tratamento com transfusão, suporte respiratório e suporte renal;
 
Infecções:
· Causa frequente de internações
· Principal causa de morte em crianças com menos de 5 anos
· Antes da introdução de esquema vacinal e profilaxia antibacteriana
· Asplenia funcional + menor sintese de IgM + alteração via alternativa do complemento
· Principais agente patogênico → bactérias gram negativas
· Infecções urinárias, osteomielite, septicemias
· Febre = emergência médica → considerar emprego precoce de antibióticos
 
Sequelas Crônicas:
· Impotência
· Plegias - incapacidade de mobilizar os membros
· Anormalidades ósseas degenerativas
· Necrose asséptica da cabeça do fêmur (antes dos 35 - 30 anos de idade)
· Deformidade óssea facial
· Deformidades na coluna vertebral (porção ventral das vértebras - perda de altura)
· Ocorre, porque o corpo tenta produzir sangue em estruturas que geralmente indivíduo normal não produz
· Menor desenvolvimento cognitivo
· Convulsões
· Disfunções renais:
· Insuficiência renal crônica em 5 % aos 25 anos
· Alterações retinianas
· Úlceras de pernas
. Úlcera pré-tibial que é extremamente dolorosa, tende a infectar, o tratamento é difícil, é uma complicação rara, mas pode ocorrer também na talassemia e esferocitose
. Hipertensão pulmonar
. Insuficiência cardíaca
 
O que mata o paciente falciforme → complicações de vaso-oclusão e sobrecarga de ferro. O acúmulo de ferro a vida inteira leva a uma sobrecarga, levando a um quadro de cirrose, CA no fígado e insuficiência cardíaca
Mecanismo → hemólise crônica
Órgãos mais acometidos → fígado, pâncreas …
Sobrecarga de ferro
Anemia Hemolítica Crônica
· Anemia moderada → hemoglobina 6 - 10
· Normocítica
· Hiperproliferativa → reticulócitos 5 - 25%
· Leucocitose e trombocitose
 
Diagnóstico
· Eletroforese de hemoglobina
· Cromatografia
· Focagem isoelétrica
 
Tratamento:
· Crianças precisam usar antibiótico profilático até os 5 anos, devem ser vacinadas e ter controle da crise
· Controle de crises de vaso oclusão
· Antibiótico profilático
· Transfusão sanguínea
· agravamento da anemia em condições agudas - crises aplásticas, sequestração esplênica, infarto cerebral, síndrome torácica aguda
· Antibiótico - febre
· Analgesia
· Hidratação
· Preparo operatório
· Hidroxiuréia / hidroxicarbamida - aumento da hemoglobina Fetal****
· Não aumenta o risco de leucemia
· Desbloqueio gene codificador cadeia gama da hemoglobina
· Aumenta na expressão gene gama → aumento na síntese de hemoglobina fetal, reduzindo a frequência das crises vaso-oclusivas.
· Vacinação correta
· OBS: 2/3 ocorre no baço e 1/3 extracelular → hemólise
Por fim, então, a anemia falciforme é:
Uma anemia hemolítica crônica
Anemia moderada (6 < Hb < 10)
Normocítica (80 < VCM < 100)
Hiperproliferativa (Reticulocitose 5 a 25%)
Leucocitose