Registro clínico orientado por problemas

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1 GIOVANA NUNES DE ASSUNÇÃO 
Qual a necessidade de realizar 
registros médicos? 
 Permite relembrar o médico sobre eventos e 
investigações prévias; 
 Constitui uma forma de comunicação entre 
colegas e com outros elementos da equipe; 
 É um arquivo de relatórios e de documentos 
dos laboratórios ou de colegas hospitalares; 
 Possui um registro da medicação prescrita; 
 Representa um registro médico legal; 
 Permite apoiar a implementação de programas 
de prevenção e rastreio; 
 Facilita a monitorização de doenças crônicas; 
 É útil no planejamento de cuidados continuados; 
 É um importante apoio ao ensino; 
 Constitui uma base de dados para a 
investigação; 
 É um registo permanente dos eventos 
significativos; 
 Na APS a importância é a longitudinalidade, um 
bom registro permite dar continuidade ao 
cuidado; 
OBS: Quem define a forma de registro é o local de 
atuação. Ex: Na APS é o SOAP, paciente internado 
em hospital é usado a anamnese tradicional. 
Atributos da APS 
1. Longitudinalidade; 
2. Acesso ao primeiro contato; 
3. Coordenação do cuidado; 
4. Integralidade. 
Derivado dos 4 atributos 
1. Competência cultural (adquirida na prática); 
2. Focalização na família; 
3. Focalização na comunidade (orientação 
comunitária). 
 
Lawrence L. Weed 
Preconizavam uma nova forma de organização do 
prontuário médico: este deve demonstrar 
especificamente os problemas dos pacientes (foco 
na pessoa. O foco não é na doença como na 
anamnese). 
Registro clínico orientado por 
problemas 
 Base de Dados da Pessoa; 
 Lista de Problemas; 
 Notas de Evolução (SOAP); 
 
 
2 GIOVANA NUNES DE ASSUNÇÃO 
 Fluxogramas/Planilha de exames (não 
essencial). 
Base de dados 
 É o primeiro passo para se construir a lista de 
problemas; 
 Normalmente é construída na primeira 
consulta, devendo ser atualizada sempre que 
pertinente; 
 As informações são perenes; 
 As informações da base de dados podem 
variar conforme as necessidades do serviço; 
 Costuma estar na base de dados: 
 Idade; 
 Gênero; 
 Estado civil; 
 Endereço e telefone para contato; 
 Dados da família; 
 História familiar; 
 História pregressa; 
 Alergias; 
 Lista de medicamentos atuais. 
OBS: É o SOAP que alimenta o banco de dados e a 
lista de problemas. É o registro dos encontros do 
dia a dia que vai alimentar essas listas. 
Lista de problemas 
 Reúne todos os problemas atuais (“ativos”) ou 
passados (“inativos”) do paciente; 
 Deve estar na primeira tela do prontuário; 
 Deve ser capaz de oferecer uma visão 
abrangente do estado de saúde atual e 
passado da pessoa; 
 É um instrumento dinâmico, continuamente 
revisado e modificado; 
 É registrado somente o que é conhecido, e não 
o que é suposto; 
 Os problemas somente poderão ser 
substituídos por um diagnóstico específico 
quando este estiver estabelecido. 
Notas de evolução 
 Formato SOAP; 
 
 Metodologia: 
 Até que a causa possa ser estabelecida, 
todas as modalidades de diagnóstico e as 
intervenções terapêuticas são orientadas 
para o problema real e imediato; 
 À medida que as informações relevantes 
para cada problema ficam disponíveis, o 
problema pode ser expressado num nível 
mais elevado de compreensão. 
 Subjetivo: 
 Motivo de consulta, queixas, anamnese, 
problema ou problemas apresentados pelo 
paciente, questões sistemáticas; 
 História relatada ou referida; 
 Caracterização da queixa ou sintoma; 
 Inclui: história familiar, história pregressa, 
fatores de risco, contexto, expectativa, 
medo; 
 Valoriza a maneira como o paciente 
expressa o seu problema; 
 
 
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 Utiliza os termos que mais se aproximam 
das palavras do paciente. 
 
 Objetivo: 
 Pontos notados pelo médico (ou por outro 
profissional de saúde) durante o exame 
físico ou obtidos por relatórios escritos de 
outros médicos (por exemplo, carta de um 
colega hospitalar, relatório de radiologia, 
dados laboratoriais), medições e 
informação obtida por observadores 
independentes; 
 Dados do exame físico; 
 Exames complementares; 
 Pode ficar sem ser preenchida; 
 Elementos que sejam “mensuráveis”. 
 
 Avaliação: 
 Refere-se à designação do problema ou 
problemas identificados, avaliados ou 
discutidos no presente encontro, no atual 
estágio de resolução; 
 A maior parte das vezes não se trata de 
um diagnóstico; 
 Não se deve aqui tentar adivinhar, e só 
deve ser descrito o grau de resolução que 
pode ser apoiado pelos dois itens 
anteriores (S e O), para além do 
conhecimento prévio sobre o paciente; 
 Utilizar o problema até que se defina qual 
o diagnóstico; 
 Pode ser um sinal, sintoma, alteração 
laboratorial, diagnóstico ou outro 
(desemprego, dificuldade de adesão); 
 O diagnóstico / problema pode ser 
caracterizado (p.ex. HAS controlada); 
 Evita-se interrogar um diagnóstico! 
 
 Planos: 
 Esta seção deve incluir todas as 
medicações presentes, testes 
laboratoriais, procedimentos, planos 
diagnósticos posteriores, recomendações 
e educação dos pacientes, referências e 
data ou intervalo programado para a 
próxima consulta; 
 Conduta adotada naquela consulta; 
 Manejo terapêutico, exames solicitados, 
encaminhamentos, orientações; 
 Aspectos a ser revistos na próxima 
consulta; 
 Plano de estudo. 
 
 
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Fluxogramas/ planilhas de 
exames 
 Tabulação de dados quantitativos; 
 Facilitam a visualização da evolução temporal; 
 Auxiliam na extração/exportação do dado. 
 
 
Vantagens do ReCOP/ SOAP 
No cuidado clínico da APS 
 Foca e orienta o raciocínio clínico (rápida 
avaliação de toda a história clínica prévia da 
pessoa); 
 Promove rápida revisão do processo e fácil 
acesso às informações de interesse (lista de 
problema (L.P) estruturada); 
 Ajuda a estabelecer prioridades, quando há 
múltiplos problemas envolvidos (também pela 
L.P); 
 Mediante informações mais acessíveis, 
melhora os cuidados prestados as pessoas; 
 Traça o perfil do indivíduo, completando o 
quadro clínico. 
Em atividades de prevenção 
 Identifica vulnerabilidades, seja por fatores 
médicos, funcionais socioeconômicos ou 
ocupacionais; 
 Acompanha doenças crônicas, que podem 
gerar complicações; 
 Caracteriza a história da doença familiar; 
 Identifica doença física, riscos profissionais, 
má adesão à programas preventivos, 
terapêutica múltipla de longa data; 
 Ressalta problemas sociais importantes; 
 Levanta fatores de risco ao RN (recém-
nascido) durante o pré-natal e idosos com 
problemas múltiplos. 
Nas ações educativas 
 Adota uma classificação de problemas flexível; 
 Realiza um registro de problemas ao nível da 
compreensão de quem o faz; 
 Tem a visão de todos os problemas de saúde 
envolvidos, avalia seu significado e estabelece 
prioridades de cuidados (ajudar a educar o 
paciente com os próprios problemas). 
Em pesquisa 
 
 
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 Uniformiza dados, facilitando assim o trabalho 
de pesquisa; 
 Elabora rapidamente relatórios de situação. 
 
CIAP-2 (Classificação 
Internacional de Atenção 
Primária) 
 CID e CIAP: São códigos utilizados para a 
identificação de doenças; 
 CID não foi pensado para a APS e não tem 
código para muitas demandas existentes, na 
APS acaba se utilizando mais o CIAP-2, que é o 
código da atenção primária; 
 No CIAP tem código para sedentarismo, 
desemprego, sintomas, febre, entre outros. 
Estrutura bi-axial 
 
Capítulos 
 
 
CIAP-2 e o Episódio de cuidado 
 
 
 
 
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