Sistemas de Classificação na Atenção primária à saúde

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SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO SUS (PEC) / SOAP / CIAP-2
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
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REGISTROS CLÍNICOS
· Os registos clínicos são uma componente fundamental dos cuidados médicos.
· Em medicina geral e familiar: Organização dos registos segundo o método proposto por Lawrence Weed: o Registo Médico Orientado por Problemas (RMOP).
· Os registos devem refletir o mais corretamente possível o estado de saúde da pessoa e permitir comunicar factos relevantes.
· Possibilitar transferência de informação para outras bases de dados e para relatórios médicos
· Contribuem para articulação de cuidados, auditorias, gestão da prática clínica, formação e investigação
· Abrangência e longitudinalidade de cuidados.
· Acesso rápido aos dados básicos da pessoa.
· Fornece dados contínuos sobre os problemas de saúde.
· Acompanha as diferentes consultas.
· Possibilita a obtenção de dados para organizar medidas preventivas.
· Contribui para a formação contínua.
· Facilitador da relação médico-doente.
· Melhoria da performance da equipe de saúde.
· Aumento das oportunidades de intervenção de educação para a saúde e de empoderamento da pessoa.
ATRIBUTOS ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
ATENÇÃO À SAÚDE NO PRIMEIRO CONTATO: implica acessibilidade e utilização dos serviços de saúde pelos usuários a cada novo problema ou a cada novo episódio de um mesmo problema.
LONGITUDINALIDADE: implica a existência de uma fonte regular de atenção à saúde e seu uso ao longo do tempo, independente da presença de problemas específicos relacionados à saúde ou do tipo de problema. 
INTEGRALIDADE: Cuidado integral ao indivíduo e sua família, resolutividade da atenção, articulação da equipe para uma atenção multiprofissional, valorizando a composição dos saberes de cada membro da equipe;
COORDENAÇÃO DO CUIDADO: implica na articulação entre os diversos serviços e ações de saúde, ao alcance de um objetivo comum, independentemente do local onde sejam prestados, tendo a equipe de atenção básica a responsabilidade de atuar como centros de comunicação entre os serviços de atenção secundária, terciária, de apoio diagnóstico e terapêutico.
ATENÇÃO INTEGRAL EM SAÚDE
GESTÃO DO PROCESSO CLÍNICO INDIVIDUAL: organização de dados e informações clínicas que permitem ter um conhecimento razoável, e a cada momento, da situação de saúde de cada pessoa adscrita. 
Inclui a abordagem clínica individual e a consulta em si, seja na UBS ou no domicílio do cidadão.
GESTÃO DO PROCESSO FAMILIAR: entende a família como um sistema complexo e aberto, e aplica conhecimentos e métodos de análise da sua estrutura e dinâmica, identificando sua história e ciclo de vida, recursos e problemas. Inclui a abordagem familiar.
GESTÃO DA PRÁTICA CLÍNICA: diz respeito à organização em equipe dos cuidados às pessoas, famílias e comunidades do território.
PRÁTICA CLÍNICA
Conceitos como norteadores + Modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) + Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP)
Potencial amplamente reconhecido a partir da capacidade de organizar e padronizar a informação, buscando garantir a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, auxiliando na comunicação e tomada de decisão, em equipe, e permitindo um arquivo de dados-base das pessoas e famílias em acompanhamento.
Fornecendo eventualmente também dados para investigação científica ou prova para diligências legais.
REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS
RMOP (Registo Médico/Clínico Orientado por Problemas):
· Base de Dados;
· Lista de Problemas (Folha de Rosto);
· Evolução (utilizando o método SOAP);
· Folha de Acompanhamento (Fichas de resumo e fluxograma).
“Problema é tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano de intervenção”.
REGISTRO MÉDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS
Não existe um padrão de trabalho definido para a sua utilização.
Em Portugal encontraram-se dois documentos orientando para a utilização do RMOP em geral. Ambos são antigos (1991 e 2000), de difícil acesso e estão já algo desadaptados à prática a atual.
BASE DE DADOS
· Identificação da pessoa, nome e/ou título pelo qual prefere ser tratada;
· Escolaridade;
· Hábitos saudáveis e nocivos;
· Movimentos migratórios;
· Composição do agregado familiar
· Identificação de recursos sociais e familiares, de eventuais apoios e cuidadores informais;
· Condições de habitação;
· Antecedentes familiares e pessoais, incluindo história familiar, social e laboral e as patologias, com respetivos tratamentos médicos e cirúrgicos, medicação prolongada e sequelas resultantes;
· Incapacidades e grau de dependência/autonomia;
· História ginecológica e obstétrica nas mulheres, alergias, estado de imunização e realização de rastreios preconizados;
· Os interesses e atividades e as relações sociais e familiares;
· Informações do Pré-natal, parto e nascimento do cidadão;
· Informações gerais, como: Cirurgias, Internações e outras;
· Antecedentes pessoais, os quais são integrados à lista de problemas, entendendo estes como problemas resolvidos;
· Antecedentes familiares;
· Antecedentes obstétricos: bloco de dados gerais; Antecedentes obstétricos pessoais, também integrado a lista de problemas;
· Antecedentes obstétricos familiares.
LISTA DE PROBLEMAS
Considerada, isoladamente, como o componente mais importante do RMOP.
Um Problema de Saúde: “tudo aquilo que preocupa o médico, o doente, ou ambos” ou tudo o que for importante nos cuidados da pessoa.
Os problemas devem ser listados ao mais alto nível de resolução a cada momento, podendo coexistir sintomas ou sinais para os quais (ainda) não exista uma explicação ou diagnóstico preciso, problemas familiares (como doenças ou conflitos), problemas psicológicos ou sociais (como a pobreza ou o desemprego) e diagnósticos já estabelecidos.
A lista de problemas é um componente dinâmico, devendo ser atualizada sempre que problemas são resolvidos ou identificados de novo e sempre que um dos problemas listados é revisto e passa a integrar um novo problema ou diagnóstico.
Para cumprir a sua função de índice ou de resumo nem todos os problemas da consulta devem transitar para a lista de problemas, devendo ser excluídos os problemas menores, isolados e/ou autolimitados.
Os problemas que devem constar da lista:
· Doenças crônicas ou redicivantes;
· As doenças com mau prognóstico;
· Os problemas que condicionaram tratamentos cirúrgicos, internamentos ou incapacidades, bem como aqueles que, ainda que resolvidos, possam condicionar a saúde ou as decisões terapêuticas futuras.
Decisão sobre que problemas devem integrar ou não a lista obedece ao juízo clínico do médico e é por vezes difícil de tomar.
Os problemas da lista são, por fim, classificados como «ativos» ou «passivos», conforme, respectivamente, afetem a pessoa à data ou se encontrem resolvidos, mas tendo o potencial de voltar a afetar a pessoa ou de condicionar decisões clínicas.
É sugerido por Weed que cada problema da lista seja numerado por ordem de importância e seja depois ligado às notas clínicas progressivas.
A ordem de importância pode ser difícil de estabelecer e, por vezes, a listagem por ordem cronológica pode ser mais útil.
As listas de problemas devem ser periodicamente revistas, em função da complexidade de cada doente.
NOTAS CLÍNICAS PROGRESSIVAS
São os registos de cada consulta e organizam-se numa estrutura de quatro itens designada pelo acrónimo SOAP;
A abordagem da pessoa numa consulta tem como base a gestão destas notas de seguimento.
SOAP
S: «subjetivo» e inclui os motivos de consulta, interessando registar não só os motivos que a pessoa refere expressamente como tal, mas também aqueles que eventualmente estejam apenas implícitos, nomeadamente aqueles que a pessoa por vezes revela apenas no encerrar da consulta;
Anamnese com esclarecimento e caracterização de eventuais sintomas, queixas e sentimentos, assim como o resultado da exploração de questões levantadas pelo médico sobre a saúde global;
Perspectiva da pessoa sobre os seus problemas, assuas expectativas e a avaliação que faz dos recursos de que dispõe para resolver os seus problemas.
O: «objetivo». Nesta área devem ser registradas as informações factuais e objetiváveis, relativas à pessoa, como os dados do exame objetivo dirigido à natureza da consulta.
Pode, assim, variar entre um exame mais dirigido (no caso de problemas simples e/ou específicos) e um exame completo (como no exame do recém-nascido) ou no estudo de quadros sistêmicos;
Registam-se ainda resultados de meios complementares de diagnóstico relevantes eventualmente apresentados na consulta, bem como resultados da aplicação de escalas ou questionários.
Não sendo um ponto consensual, tem sido recomendado que neste item se inclua, ainda, a informação clínica de outros prestadores (notas de alta de outros níveis de cuidados, relatórios ou registos de outras consultas);
É registrado, quando relevante, quem acompanha a pessoa à consulta.
A (avaliação): deve espelhar a avaliação que o médico faz dos problemas da pessoa identificados na consulta em questão;
Tal como na lista de problemas, os problemas devem ser registados segundo o seu mais alto grau de resolução no momento. Assim, poderão ser registados diagnósticos bem definidos, problemas de saúde ou ainda sinais ou sintomas a esclarecer.
Para cada problema, se aplicável, deve ser especificada a gravidade, grau de controle e evolução.
Apenas devem ser listados no A os problemas identificados e abordados na consulta em causa.
É a partir do A que se constrói a lista de problema, mas, nem todos os problemas do A da consulta transitam para a lista de problemas da pessoa.
P (plano): deve estar contido o plano de atuação ou intervenção acordado entre médico e doente.
Para cada problema devem ser registados os procedimentos e intervenções realizados na consulta. Investigação diagnóstica, à terapêutica (farmacológica ou não), os aconselhamentos e intervenções motivacionais, os procedimentos preventivos (primários, secundários e terciários) e a mobilização de recursos necessários (familiares, sociais e institucionais).
Registo das intervenções a implementar para cada problema identificado em A deve ser sistematizado e hierarquizado de acordo com a carga de doença ou grau de importância para a pessoa e os recursos disponíveis ou mobilizáveis.
Registro de referenciações a outros prestadores, de documentos emitidos (certificados de incapacidade temporária, relatórios, etc.) e de consultas agendadas para reavaliação, vigilância de saúde ou outros níveis de cuidados.
As notas e reflexões do médico sobre a pessoa e a sua circunstância, assim como eventuais falhas a corrigir na consulta seguinte também têm lugar no P.
FOLHA DE ACOMPANHAMENTO
Avaliação da evolução de determinada situação ou sintoma, especialmente em situações crônicas, pode ser anotada sob forma de fluxograma, planilha ou das chamadas "fichas de programas".
Nesses documentos, pode-se incluir dados como a frequência da sintomatologia, a evolução da medicação, a evolução dos exames complementares e outros dados de interesse.
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO – PEC
O Prontuário Eletrônico do Cidadão e a Coleta de Dados Simplificada do e-SUS AB são utilizados de forma complementar nos cenários possíveis de informatização das Unidades Básicas de Saúde (UBS) nos municípios e no distrito federal.
Ambas as ferramentas possibilitam a identificação do registro dos atendimentos por meio do Cartão Nacional de Saúde (CNS) ou Cadastro de Pessoas Físicas (CPF), promovendo efetiva coordenação e gestão do cuidado do cidadão, além da possibilidade de compartilhamento de informações com outros serviços de saúde.
Individualizar o registro: registro individualizado das informações em saúde, para o acompanhamento dos atendimentos aos cidadãos;
Integrar a informação: integração dos diversos sistemas de informação oficiais existentes na AB, a partir do modelo de informação;
Reduzir o retrabalho na coleta de dados: reduzir a necessidade de registrar informações similares em mais de um instrumento (fichas/sistemas) ao mesmo tempo.
Informatizar as unidades: desenvolvimento de soluções tecnológicas que contemplem os processos de trabalho da AB, com recomendações de boas práticas e o estímulo à informatização dos serviços de saúde;
Gestão do cuidado: introdução de novas tecnologias para otimizar o trabalho dos profissionais na perspectiva de realizar a gestão do cuidado;
Coordenação do cuidado: a qualificação do uso da informação na gestão e no cuidado em saúde na perspectiva de integração dos serviços de saúde.
CIAP - CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
Ferramenta adequada à Atenção Básica (AB) que permite classificar questões relacionadas às pessoas e não as doenças.
Permite classificar não só os problemas diagnosticados pelos profissionais de saúde, mas os motivos da consulta e as respostas propostas pela equipe seguindo o método SOAP.
A CIAP2 evidencia os motivos de procura do cidadão (sofrimento ou enfermidade) ao serviço de saúde, mesmo que não sejam doenças objetivamente evidenciadas por qualquer tipo de exame (clínico, sangue ou imagem).
Dentre as aplicações da CIAP2, as mais importantes consistem em descrever episódios de cuidados e em informatizar os prontuários dos pacientes
USO DA CIAP NO REGISTRO DO ATENCIMENTO 
MOTIVO DA CONSULTA: registrado no bloco Subjetivo do SOAP, reflete a perspectiva da pessoa sobre o que está acontecendo com ela.
· O profissional de saúde deve codificá-la exatamente como o paciente se expressa, sem fazer qualquer juízo de valor quanto à veracidade e/ou exatidão do mesmo;
· Se o paciente apresentar mais de uma razão para a consulta, essas múltiplas razões devem ser codificadas também.
PROBLEMA DE SAÚDE: registrado no bloco Avaliação do SOAP, o problema de saúde, detectado ou avaliado, é o item principal de um episódio de cuidado;
· Pode ser classificado de acordo com o estágio em que se encontra a gravidade do problema e o grau de certeza que se pode ter sobre o diagnóstico.
INTERVENÇÃO/PROCEDIMENTO DE CUIDADO: registrado no bloco Plano do SOAP, a intervenção consiste no plano de ação proposto de acordo com o motivo da consulta e avaliação realizados pelo profissional.
· Associa-se o código alfa do capítulo relacionado ao procedimento (em outras palavras, a “LETRA” do capítulo que se relaciona a esse procedimento).
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Aula administrada por Luciana Cardoso Silva Lima (cardiologista).
Problema de saude percebido
Necessidade de cuidado sentida
Motico da consulta 
Problama de saude detectado
Intervenção / procedimento de cuidado