SOAP_Registro_-_Capitulo_40_Tratado_MFC

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As informações das pessoas sobre o que sentem em relação à 
saúde são “traduzidas” pelos profissionais por meio de abstra-
ções, buscando-se transformar as queixas em sinais e sintomas 
ao se utilizarem termos técnicos. Dessa forma, elabora hipó-
teses e estabelece diagnósticos para poder cuidar da saúde das 
pessoas. Esse é um processo que exige método, habilidade e 
competência. O método é dado pela organização da consulta, 
as habilidades, pelo conhecimento das técnicas de comunicação 
na relação clínica, e a competência, pelo conhecimento técnico 
e raciocínio clínico. O Registro Orientado por Problemas auxi-
lia na competência.
O Registro Orientado por Problemas tem sido empregado 
em diversos sistemas de APS em todo o mundo, e seu uso tem-
-se ampliado mesmo com a informatização dos prontuários.
Diante da multiprofissionalidade que caracteriza as equi-
pes de APS no Brasil, pode-se denominá-lo Registro de Saú-
de Orientado por Problemas (ReSOAP), e buscar que todas 
as categorias profissionais se apropriem e incorporem em sua 
prática esse formato de registro, que é mais do que uma for-
ma excelente de anotar ou organizar as informações, sendo 
uma ferramenta de trabalho que proporciona raciocínio clí-
nico apurado e cuidado qualificado e continuado pela equi-
pe. Essa incorporação deve levar em conta as especificidades 
de cada profissão e de seu processo de prestação do cuidado. 
Este capítulo, será focado na utilização do ReSOAP pelo 
profissional médico.
O aprendizado e a utilização do ReSOAP é um dos 
caminhos na busca por ser um bom médico e pelo efetivo 
trabalho em equipe, pois sua aplicação envolve preocupar-
-se com o detalhamento das queixas, exercitar a curiosi-
dade dirigida, organizar os dados coletados, usar o tempo 
adequadamente, enxergar o contexto, refletir sobre as in-
formações coletadas, e decidir em conjunto com a pessoa 
atendida. Isso, sem dúvidas, decorre da capacidade do Re-
gistro em servir como depositário do conhecimento acumu-
lado sobre a pessoa, como instrumento de comunicação das 
informações na equipe, na contribuição que traz ao ensino 
e à pesquisa, e também por facilitar a auditoria das ações 
realizadas.1
Trabalhar as anotações de acordo com a estrutura propos-
ta pelo ReSOAP é muito útil para conseguir um registro de 
qualidade: claro, breve e organizado, superando as deficiên-
cias das histórias convencionais. Em função de todos esses as-
pectos, o ReSOAP constitui-se na ferramenta metodológica 
ideal para a atuação em APS, devendo ser incluído no cotidia-
no do trabalho das equipes que atuam na APS.
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REGISTRO DE SAÚDE ORIENTADO
POR PROBLEMAS
José Mauro Ceratti Lopes
Aspectos-chave
 � O Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP) tem sido 
empregado em diversos sistemas de Atenção Primária à Saúde 
(APS) em todo o mundo, e seu uso tem-se ampliado cada vez mais 
como base inclusive na informatização dos registros médicos.
 � Diante da multiprofissionalidade que caracteriza as equipes de APS 
no Brasil, pode-se denominá-lo de Registro de Saúde Orientado 
por Problemas (ReSOAP), e propor que todas as categorias pro-
fissionais se apropriem e incorporem em sua prática esse formato 
de registro.
 � O aprendizado e a utilização do Registro de Saúde Orientado por 
Problemas (ReSOAP) é um dos caminhos na busca de ser um bom 
profissional para o trabalho em equipe na APS.
 � O registro em prontuário é critério de avaliação da qualidade de um 
serviço de saúde.
 � Mais do que um salva-memória, o ReSOAP é ferramenta de racio-
cínio clínico.
 � Ao usar o termo Registro, reporta-se ao Registro de Saúde Orienta-
do por Problemas, e ao utilizar o termo SOAP refere-se à parte do 
Registro de Saúde Orientado por Problemas que compõe a evolu-
ção do cuidado. 
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Mesmo com o desenvolvimento tecnológico, a medicina apre-
senta dificuldades para manejar a grande maioria dos problemas 
representados por queixas, sinais e sintomas que as pessoas tra-
zem às consultas. Somam-se a isso as questões legais e éticas que 
passaram a envolver a relação do médico com as pessoas que aten-
de trazendo uma importância adicional ao sistema de registro.
Na APS, o formato tradicional de diagnosticar e manejar 
as doenças pode não ajudar e até mesmo ser um limitador na 
atuação do médico de família, tendo em vista que, por traba-
lhar num contexto diferente do hospitalar, este necessita de 
métodos compatíveis com esse diferente contexto, compostos 
por outras tecnologias, sendo o uso do ReSOAP uma das fer-
ramentas tecnológicas de mudança.
As profissões não médicas também necessitam adaptar 
sua prática à realidade da APS, na qual sua inserção é muito 
recente. Mas ainda estão num processo de reconhecimento 
desse cenário do sistema de saúde, e muitas delas são ainda 
muito apegadas aos aspectos tradicionais de sua atuação, utili-
zando-se ferramentas e conceitos de outros ambientes (hospi-
tal, ambulatórios especializados, prática privada).
A Tabela 40.1 mostra as diferenças no processo clínico bá-
sico no que se refere às características que o compõem na APS 
e Atenção Secundária/Hospitalar.
A história clínica convencional, em geral denominada his-
tória da doença atual (HDA), apresenta aspectos estruturais 
que dificultam sua utilização na APS, podendo ser destacados 
os seguintes:
 Dificuldade para encontrar uma informação específica, 
pois, da forma como está estruturada, frequentemente 
torna-se necessário ler todo o registro;
 Possibilidade de induzir a repetição de condutas ou de es-
tudos diagnósticos, pois a forma de estruturação de seu 
conteúdo dificulta o seguimento da evolução do cuidado;
 Dificuldade para a coleta de dados decorrente da estrutura-
ção, o que a torna pouco útil para a educação e investigação;
 Dificuldade para prestar o cuidado preventivo à pessoa, 
tendo em vista ser foco o diagnóstico dos motivos imedia-
tos de consulta.
 Abordagem de cada profissional em separado, o que limita 
a informação compartilhada por diferentes membros da 
equipe da APS e pode fragmentar o cuidado.
 � O REGISTRO DE SAÚDE ORIENTADO 
POR PROBLEMAS (ReSOAP)
A finalidade do ReSOAP é proporcionar informação sobre a 
pessoa que busca cuidado, prestando atenção aos componen-
tes biológicos, psicológicos, sociais e quaisquer outros aspec-
tos relevantes ao manejo da situação. Também pode ser uti-
lizado para conter informações sobre aspectos relevantes da 
família de determinada pessoa que possam ter repercussões 
na saúde de seus componentes.
Tabela 40.1
DIFERENÇAS ENTRE O PROCESSO DE ABORDAGEM AOS PROBLEMAS DE SAÚDE NA ATENÇÃO 
SECUNDÁRIA/HOSPITALAR E NA APS
Características Secundária/hospitalar APS
Necessidade de saúde
Queixa ou problema pelo qual a pessoa está 
sendo atendida.
Filtro prévio: mais grave ou complexo. Múltiplas necessidades são abordadas.
Percepção da necessidade de saúde
Resume para a equipe: o diagnóstico, a tera-
pêutica possível, o prognóstico.
A ação deve basear-se em diagnóstico 
com elevado nível de certeza: etiologia, 
morfologia e interações biológicas.
As necessidades de saúde são multifatoriais e se apresentam de 
forma indiferenciada: provas terapêuticas, manejo contingente ou 
de contexto.
Ação tomada
Reflete as recomendações, os tratamentos 
prescritos, as mudanças de estilo de vida, etc.
Tratamentos são farmacológicos, físicos 
ou cirúrgicos que dependem da pessoa 
ou do cuidador.
Requer também mudanças de estilo de vida que demandam cola-
boração estreita dos contextos familiar e social (trabalho e comu-
nidade) da pessoa.
Avaliação da ação tomada
Ponderação dos benefícios, dos ganhos ou das 
mudanças alcançados com a ação tomada.
Mais objetiva, baseia-se em parâmetros 
biológicos relacionados ao diagnóstico.
Mais difícil de medir o efeito das intervenções multidimensionais, e 
a melhora deve avaliar-sena pessoa como um todo, incluindo um 
contexto mais amplo.
Contexto da pessoa
Características da família, da moradia, da co-
munidade, do emprego, do entorno social.
O contexto é restrito aos órgãos ou sis-
temas afetados, que são estudados com 
muito detalhe.
Inclui outros aspectos da pessoa, da família ou do âmbito social 
relacionados à necessidade de saúde avaliada.
Contexto profissional
Inclui as características do profissional ou da 
equipe que cuida da pessoa, assim como do 
serviço ou da instituição na qual atuam, sendo 
todas determinantes da abordagem da neces-
sidade de saúde que a pessoa apresenta.
Pode ser breve e intensiva, e os presta-
dores do cuidado têm uma rígida divisão 
em seus campos da ação e em sua toma-
da de decisões.
Cada internação exige nova elaboração 
de história clínica detalhada.
Estabelece relação continuada e longitudinal por toda vida, entre 
pessoas e equipe de saúde, a qual aborda partes importantes de 
uma mesma pessoa e oferece cuidados complementares, que, em 
essência, são únicos.
Não existe tempo para fazer história detalhada a cada encontro: 
confiar no registro.
Fonte: Suárez – Bustamante.2
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Ao mesmo tempo em que deve conter o máximo de infor-
mações úteis, o ReSOAP deve ser um instrumento prático de 
consulta permitindo que se obtenha rapidamente uma com-
preensão dos problemas de saúde mais relevantes.
É, portanto, suporte imprescindível para o raciocínio clí-
nico e a tomada de decisões na prática em APS. Para isso, as 
anotações devem ser sintetizadas e estruturadas de modo que 
os problemas identificados e a resolução tomada estejam cla-
ros no registro.
A função do ReSOAP
O ReSOAP não deve ser considerado unicamente como o “sal-
va-memória” de quem registra, mas como uma ferramenta de 
trabalho que oportuniza analisar, comparar e fazer prognósti-
cos de alterações clínicas, emocionais e comportamentais. De-
ve-se caracterizar seu uso pela importância não só como ins-
trumento de organização de dados, mas principalmente como 
meio de qualificar o raciocínio clínico e o cuidado prestado.
O ReSOAP tem por objetivos permitir:
 Um rápido acesso aos dados da pessoa
 A anotação continuada de todos os problemas
 A contabilização e a avaliação da frequência de consultas
 A obtenção de dados para planejar ações preventivas e de 
diagnóstico precoce
 A educação continuada do médico
 O uso como fonte de dados para pesquisas
Acesso rápido aos dados
Os dados básicos para compor um prontuário são aqueles 
necessários ao médico para tomar uma decisão. A coleta dos 
dados deve ser adequada, fugindo-se dos extremos. Coletar e 
registrar informações em demasia pode ser pouco produtivo, 
pois perde-se fatos importantes. Por outro lado, coletar infor-
mações de menos pode implicar dados insuficientes, com con-
sequente dificuldade de entendimento do caso e de tomada de 
decisões.
Um prontuário médico adequado deve dar acesso fácil e 
claro às informações sobre a pessoa, como dados socioeconô-
micos, aspectos clínicos, diagnósticos, ações implementadas, 
informações continuadas e principais mudanças emocionais, 
sociais ou familiares. Nenhum registro vai conter todas as in-
formações sobre uma pessoa, mas obrigatoriamente deve con-
ter toda informação útil sobre a queixa, motivo da consulta ou 
problema de saúde apresentado, bem como dados relevantes 
de história pregressa.
Além dos dados salientados na Tabela 40.2, deve haver in-
formações que contribuam para um melhor conhecimento da 
pessoa, como detalhes sociais (ambiente familiar e social), perfil 
pessoal (atividade profissional, passatempos), imunizações, etc.
Anotação contínua dos problemas de saúde
O SOAP de cada atendimento deve ser claro, sintético e rapi-
damente compreensível para quem necessite utilizar o pron-
tuário em busca de informações sobre a pessoa, sendo fun-
damental elaborar um “A” adequado para cada consulta e, ao 
mesmo tempo, sendo o mais sintético possível nas anotações, 
sem nada omitir de importante.
As anotações do SOAP devem incluir todos os achados 
positivos, os achados negativos importantes, os diagnósticos e/
ou os problemas, os resultados de exames complementares, os 
planos em fase de execução, os medicamentosas prescritos, os 
exames solicitados e o sumário do contexto.
Anotação da frequência de consultas
A frequência com que a pessoa ou seus familiares consultam 
ou fazem contato pode ser uma chave importante para enten-
der a origem de um problema ou de uma disfunção.
Em razão disso, é importante anotar e datar todas e quais-
quer visitas e atendimentos realizados, todos os contatos feitos 
pela pessoa, por familiares ou vizinhos, sejam eles pessoal-
mente, pelo telefone ou por email, mesmo que pareçam sem 
importância em um primeiro momento.
Recomenda-se, além da data, registrar a hora do atendi-
mento ou do contato.
Planejamento de ações preventivas
Pelo conhecimento que se adquire de cada pessoa, de sua fa-
mília, da comunidade onde vive e trabalha e tendo em conta 
os problemas de saúde mais relevantes nesses níveis (pessoal, 
familiar, comunitário e ocupacional), é possível planejar ações 
de caráter preventivo adequadas às necessidades identificadas, 
estabelecendo aprazamentos, o que é facilitado se dispuser-
mos de sistema informatizado.
Educação continuada
Uma das formas de o médico manter-se atualizado é pela 
reflexão sobre sua própria experiência. O SOAP é um meio 
de autoavaliar a qualidade dos cuidados prestados, consti-
tuindo por isso um dos fatores mais importantes de Edu-
Tabela 40.2
BASE DE DADOS DO ReSOAP
Dados Conteúdos
Identificação – Idade ou data de nascimento
 – Sexo
 – Estado civil; se casado, nome da esposa, 
nome e idade dos filhos
 – Mora com quem?
 – Ocupação atual e prévia
Antecedentes pessoais – Doenças prévias
 – Acidentes
 – Intervenções cirúrgicas
 – Crises, perdas ou disfunção familiar
Antecedentes familiares – História familiar positiva para certas doen-
ças com caráter hereditário ou maior inci-
dência familiar, genograma
Exame clínico – Descrição da aparência e afeto
 – Peso, altura, IMC, circunferência abdominal
 – Pressão arterial, ausculta cardíaca, auscul-
ta pulmonar
 – Exame orientado pelas queixas
Fatores de risco – Alergias
 – Hábitos: alimentação, fumo, álcool, dro-
gas, sedentarismo, etc.
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cação Continuada. A Ficha de Orientação para Revisão de 
Prontuários, que está no Quadro 40.1, pode ser utilizada 
para autoavaliação. Sugere-se que o médico utilize pelo me-
nos três prontuários de pessoas atendidas e revise ou peça 
a um colega para fazê-lo, de acordo com os itens da ficha.
Quadro 40.1
FICHA PARA REVISÃO DE PRONTUÁRIOS
Nome do profissional avaliado*: ________________________________ Data: __/__/____
Número dos prontuários: P1__________ P2__________ P3__________
Escore: (3) excede as expectativas (1) abaixo das expectativas
 (2) alcança as expectativas (0) desorganizado
Critérios
Escore
ComentáriosP1 P2 P3
Apresentação do problema
Razão da visita claramente identificada
Descrição completa do problema, com detalhes relevantes, incluindo questões negativas 
pertinentes
Revisão da história de saúde
Lista de problemas 
Medicações
Imunizações
Alergias e riscos maiores à saúde
História familiar
História familiar e detalhes dos parentes em 1o grau no genograma** ou na anamnese
Formulação de problemas
Problemas cuidadosamente identificados 
Lista adequada dos problemas da pessoa
Data início e término do problema
Plano de manejo
Investigação apropriada para custos, riscos e prevalência
Tratamento prescrito correto
Se encaminhou, foi apropriado?
Legibilidade
Leitura fácil
Organizaçãogeral
Lista de problemas principal atualizada
Identificação completa da pessoa nas evoluções (idade, estado civil, profissão)
SOAP nas evoluções está correto (mínimo SAP, não tem interrogações, P de acordo com A)
Exatidão, brevidade e clareza
* Pode-se identificar ou não os profissionais de acordo com combinação prévia na equipe.
** Quando houver genograma.
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Pesquisa
Um ReSOAP bem elaborado torna-se um excelente banco de 
dados e permite a realização de pesquisas. É critério de quali-
dade na avaliação de serviços. Além disso, o esforço em criar 
um bom ReSOAP exige que o profissional:
 Reúna determinadas informações que são fundamentais;
 Organize seus dados coletados e identificados de uma ma-
neira lógica;
 Analise os dados dentro do contexto daquela pessoa;
 Formule objetivos para a situação.
E para quem lê o registro em busca de ajuda ou de infor-
mações, o ReSOAP proporciona:
 O acesso aos pensamentos que o profissional teve;
 A caracterização e entendimento da evolução do que esta-
va sendo realizado;
 A não duplicação de procedimentos;
 A não reexposição a procedimentos já realizados;
 O reforço das orientações anteriores;
 A redução da quantidade de recursos gastos.
O que é problema para o ReSOAP?
No cuidado ambulatorial, o médico trabalha mais com proble-
mas de saúde do que com diagnósticos. Tem-se várias defini-
ções de problema, mas é possível dizer que, em geral, problema 
é tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação do médico 
ou da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano 
de intervenção.
Igualmente são problemas alguns fatos passados que afe-
taram ou podem afetar a capacidade funcional ou a qualidade 
de vida da pessoa, assim como situações ou estados que reque-
rem intervenção para ocorrer o manejo de outros problemas 
(desemprego, isolamento, falta de moradia).
O problema pode estar separado temporalmente de sua 
causa, assim como o que originou um problema pode ter 
se encerrado e não ser responsável pela sintomatologia do 
momento.
A “causa específica” de um problema de saúde pode ser 
apenas o gatilho que libera um processo que já era um po-
tencial do organismo. Medidas terapêuticas implementadas 
podem agir não contra o agente causador, mas sobre as defe-
sas do corpo, como parece ser o caso dos benefícios terapêu-
ticos dos relacionamentos humanos. As causas que mantêm 
e que impedem a cura podem ser diferentes das causas que 
iniciaram e podem incluir o comportamento desajustado do 
próprio organismo. Em um sistema complexo, causa e efeito 
podem não estar perto uma da outra no tempo e no espaço, 
e, como os processos orgânicos são mantidos ou alterados 
por influências múltiplas, é difícil prever as consequências de 
uma intervenção.
O que não é problema para o ReSOAP?
Apesar do amplo enfoque do ReSOAP, é importante NÃO lis-
tar como problema:
 Termos vagos ou não concretos: hemopatia, processo res-
piratório, desconforto.
 Diagnósticos interrogados: hipertensão arterial (HAS)? 
Apendicite? Asma?
 Diagnósticos a descartar: “descartar hipotireoidismo”, 
“descartar gravidez”.
 Suspeitas ou diagnósticos prováveis: suspeita de depres-
são, provável hepatite.
Então, o problema é a unidade funcional do ReSOAP, que 
apresenta quatro componentes fundamentais:
 Base de dados
 Lista de problemas
 Evolução (SOAP)
 Fichas de resumo e fluxogramas
Base de dados
A base de dados deve ser como uma fotografia da situação da 
pessoa tanto no que se refere a antecedentes como a proble-
mas atuais. Existe um consenso sobre o conteúdo essencial 
dos dados básicos, composto pelos itens relacionados na Tabe-
la 40.2. Idealmente, essa base deve ser realizada na primeira 
consulta, de uma só vez.
Lista de problemas principal
Pode-se considerar que existem duas listas de problemas no 
prontuário: uma que se pode chamar de principal, que serve de 
capa do prontuário individual, na qual são colocados os pro-
blemas de grande relevância; e outra que faz parte da evolução 
de cada consulta realizada, sendo representada pela letra “A” 
do SOAP, vista a seguir.
A lista de problemas principal (LP) é peça-chave do Re-
SOAP e deve ficar em local visível, devendo ser a primeira 
imagem a ser visualizada ao manusear-se o prontuário, seja 
em meio papel, seja em meio eletrônico. Deve ser a primeira 
página ou a capa do prontuário individual.
A LP deve funcionar como um índice dos conteúdos da 
história clínica de cada pessoa. Serve como resumo da situa-
ção de saúde e deve incluir somente aspectos que constam na 
base de dados e nas evoluções. Caso um problema seja resol-
vido por intervenção ou espontaneamente, coloca-se data de 
encerramento; caso seja reativado, deve ser recolocado na LP. 
Existem várias maneiras de construir a página da LP, como 
exemplo, a utilizada no Serviço de Saúde Comunitária do 
Grupo Hospitalar Conceição (ver Figura 40.1 no final do ca-
pítulo).
Recomenda-se que, em caso de utilização de prontuário 
de família, haja também um espaço ou uma página para uma 
lista de problemas da família, na qual são transcritos aqueles 
problemas que atuam como geradores de doença ou de disfun-
ção e dizem respeito à família como um todo ou afetam todos 
os componentes da família. Podem ser relacionados aspectos 
como desemprego, alcoolismo, demência, condições de mora-
dia, etc. Esse espaço pode ser localizado na ficha de cadastro 
da família na Unidade (Figuras 40.2 a 40.5).
Em geral, a LP principal é a parte da ficha clínica que 
levanta mais dúvidas sobre seu preenchimento, sendo fre-
quente a dúvida sobre quais os problemas que devem ser 
incluídos nela.
A LP principal deve obedecer a certo regramento em sua 
construção, baseado nas seguintes afirmações:
 Os problemas identificados (sinais, sintomas, síndromes, 
queixas) somente devem ser substituídos por um diagnósti-
co específico quando existirem evidências para isso.
 Os problemas podem ser classificados ou nominados da 
seguinte forma:
 – Sintoma (p. ex., dor abdominal, febre);
 – Sinal (p. ex., dor à palpação abdominal em fossa ilíaca 
direita, hiperemia em 1/3 inferior da perna);
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 – Síndrome (p. ex., hipertensão endocraniana, infecção 
de vias aéreas superiores);
 – Exame complementar alterado:
 – Laboratório (p. ex., leucocitose);
 – Imagem (p. ex., nódulo de pulmão);
 – Diagnóstico (p. ex., diabetes melito, apendicite);
 – Outros (p. ex., desemprego, idoso morando sozinho, 
dificuldade de adesão).
O Royal College of General Practitioners define os se-
guintes critérios de inclusão de problemas na LP principal do 
prontuário:3
 Doenças relevantes
 Doenças ligadas a remissões ou recorrências (p. ex., úlcera 
péptica)
 Doenças ligadas a complicações (p. ex., neoplasias)
 Intervenções cirúrgicas maiores
 Doença que a pessoa possa tender a ocultar (p. ex., DSTs)
 Doenças que requerem tratamento médico contínuo
 Doenças com necessidade de vigilância contínua (p. ex., 
insuficiência renal)
 Doenças que condicionam a escolha terapêutica (p. ex., 
alergias, úlcera péptica)
 Doenças que afetam as funções da pessoa (p. ex., ceguei-
ra, surdez)
 Problemas sociais:
 – estrutura familiar disfuncional
 – violência familiar
 – relação interpessoal perturbada
 – desajuste social grave
 – problemas ocupacionais
 – acontecimentos vitais (crises naturais ou acidentais)
Os problemas podem ser ativos ou passivos, tanto que para 
isso devem existir na LP principal os campos “Data de identi-
ficação” e “Data de solução”, podendo os problemas ser enu-
merados por ordem cronológica ou por ordem de importância.
Problemas ativos � são aqueles que persistem de épocas 
anteriores ou que começam no momento daquele atendimen-to, desde que necessitem de medidas terapêuticas e/ou de se-
guimento, ou seja, determinantes de condutas (p. ex., depres-
são, sangramento digestivo).
Problemas passivos � sob controle ou resolvidos são aque-
les que, embora não afetando a pessoa no momento, devem ser 
levados em conta, por motivos de controle, por possibilidade 
de reativação da doença, por serem de risco ou potencialmen-
te incapacitantes.
A LP principal é dinâmica. Nela pode haver mudança 
de ativos para passivos e vice-versa. Podem surgir problemas 
novos, podem resolver-se problemas ou podem agrupar-se 
problemas. Deve estar em local de destaque no prontuário e 
visível em todas as consultas. Devem ser colocados na LP prin-
cipal apenas os problemas relevantes.
Na Figura 40.1A e B, apresenta-se um modelo possível da 
LP principal, embora se deva salientar que cada Serviço deve 
desenvolver o modelo mais adequado às suas necessidades.
SOAP (evolução)
Tenha em mente: outros vão ler seus registros, buscando informa-
ções específicas.
Diariamente, em um local de atendimento, o médico e 
outros profissionais da saúde documentam o cuidado com as 
pessoas. Podem utilizar vários métodos para isso, e um deles 
é o SOAP. O SOAP corresponde às informações e aos da-
dos colocados na ficha de acompanhamento e registro dos 
atendimentos (folha de evolução) (ver Figura 40.5) do Re-
SOAP, caracterizando e garantindo a continuidade do cui-
dado. A folha de evolução com as anotações das consultas 
de acompanhamento da pessoa serve para seguimento dos 
problemas. Portanto, deve estar ordenada cronologicamente, 
colocando-se a data, o horário do atendimento e a identifica-
ção de quem realizou o atendimento.
Tempo e acesso rápido às informações são muito impor-
tantes. Por isso, para ter um melhor aproveitamento e encon-
trar os dados rapidamente, preconiza-se para as anotações 
na evolução uma forma simplificada (não simples!) baseada 
em quatro itens, que geram o acrônimo denominado SOAP: 
Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Pode-se incluir uma 
quinta e uma sexta seções: o problema (p), antes do S, e o 
resumo (r) antes do O (Tabela 40.3).
Ao serem apresentados ao SOAP, muitas vezes, os médi-
cos acham que não podem trabalhar mais com hipóteses, por 
esse tipo de registro ser orientado por problemas. Conside-
ram que o fato de trabalhar com problemas e lista de proble-
mas deve fazer com que não gerem hipóteses. Pelo contrário, 
justamente pelo fato de trabalhar com problemas, represen-
tados por sinais e sintomas, deve-se sempre gerar hipóteses 
ou confrontar o que se está vendo com padrões de situações 
anteriores vivenciadas, até mesmo para fazer uma investiga-
ção e perguntas adequadas ao caso.
O que devem ter em mente é que, sendo o SOAP orienta-
do por problemas, significa que se deve usá-lo para orientar 
a atuar de forma aberta, não se fechando para diagnósticos 
(embora sempre pensando neles) até que se tenha elementos 
suficientes para fazê-lo. As hipóteses vão surgindo e sendo 
descartadas ou substituídas à medida que coletam-se as in-
formações e compara-se com o que se tem como “arquivo” 
do conhecimento técnico. O SOAP ajuda a sistematizar as 
informações com vistas a validá-las e aprofundá-las.
Uma metáfora que representa bem esse processo é de 
uma viagem. Se realizar uma viagem a determinada cidade 
ou local, caso tenha certeza do caminho a seguir, pode-se ir 
rapidamente, sem prestar atenção nos detalhes que cercam 
o caminho, fixados no leito da estrada. Caso não se tenha 
certeza do caminho, é necessário ir prestando atenção aos 
pontos de referência, às placas informativas, conferindo no 
mapa, buscando referências conhecidas para ter certeza de 
que se esta no caminho certo e não se perderá.
É importante que o registro reflita o que realmente se 
conhece sobre um determinado problema no momento de 
anotá-lo: em uma primeira consulta, um problema pode 
ser registrado como “dor abdominal”, após as primeiras in-
vestigações, definir-se como “aumento de volume do pân-
creas”, e finalmente chegar-se à definição de “neoplasia de 
pâncreas”.
Nunca registre informações duvidosas, incorretas, exage-
radas, adivinhadas, nem maquie os dados. As anotações dos 
atendimentos à pessoa são parte de um documento perma-
nente, legal, chamado registro médico.
Ao listar os problemas, pode-se estabelecer ordem de 
prioridade segundo a situação, levando em conta aspectos 
como ameaça à vida, preocupação da pessoa, preocupação 
do profissional, relação com outros problemas.
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Como foi referido anteriormente, deve-se considerar 
que existem duas listas de problemas: a principal (já comen-
tada), representada pela capa do prontuário individual, na 
qual são colocados os problemas de grande relevância; e 
outra, que faz parte da evolução de cada consulta realizada, 
sendo representada pelo (A) do SOAP, que será tratada a 
seguir.
O objetivo ao anotar as informações de uma consulta é 
criar um registro do encontro com a pessoa que procurou o 
médico. Esse registro vai servir para comunicar para o próprio 
médico ou para um colega o que foi feito e o que se pensou 
fazer sobre a situação da pessoa atendida. O registro também 
mostra o progresso que uma pessoa está ou não está tendo em 
relação ao seu cuidado.
É importante ter em mente, ao escrever no prontuário, que 
outros vão ler as anotações buscando informações específicas. 
O formato SOAP existe para tornar mais fácil e prático encon-
trar essas informações. Esse formato incumbe quem registra 
de produzir um documento claro, conciso, no qual contenha 
os fatos destacados sobre o caso. Essa habilidade leva tempo 
para ser alcançada e, nesse processo, é importante conhecer o 
padrão básico para poder ter sucesso.
O SOAP deve ser utilizado pelo médico em todas as con-
sultas com as pessoas atendidas, e seus principais objetivos 
são desenvolver um registro exato, breve e claro, contribuindo 
assim para um raciocínio e uma tomada de decisões com qua-
lidade. Ao finalizar o SOAP, ele deve perguntar-se:
“Minhas anotações sobre o caso estão exatas e verdadeiras?”
“Existe um modo de tornar minhas anotações mais concisas?”
“Eu estou comunicando o caso da pessoa corretamente?”
Existem poucas regras rígidas na elaboração do SOAP. Eis 
uma lista de algumas das que são básicas:
 As letras do acrônimo são fixas: S-O-A-P.
 O tipo de informação a ser colocada em cada seção do 
SOAP é bem estabelecido. A cada letra relaciona-se um 
tipo de informação (ver Tabela 40.3).
 No A do SOAP, deve ser realizada lista de problemas atu-
alizada a cada consulta, independentemente da colocação 
ou não desses problemas na LP principal. Também no A 
podem-se colocar dados, fatos ou situações que sejam de 
relevância para o entendimento ou o manejo do caso. O A 
deve servir como instrumento de trabalho do médico, e 
este pode colocar nele todas as informações que considera 
significativas para sua tomada de decisão.
 A sequência SOAP apresentada é a clássica, mas pode ha-
ver situações em que pode ser alterada. Por exemplo, no 
caso de pessoa que retorna para avaliação e não há ne-
cessidade de fazer um novo exame ou de alterar o plano 
proposto, pode-se utilizar somente os itens S e A.
 Recomenda-se, ao apresentar o caso, colocar logo acima 
do A um resumo do caso em não mais que um parágrafo. 
No quadro a seguir, um exemplo.
 � S = SUBJETIVO
Coloca-se nesse item a história relatada (= fala espontânea) 
ou referida (= resposta às perguntas) pela pessoa. É a parte em 
que se registram o que a pessoa diz assim como informações 
qualitativas referentes a queixas ou sintomas. É importante 
registrar tendências de melhora ou piora (p. ex., intensidade 
da dor, frequência e nível de temperatura corporal), as altera-
ções na funcionalidade, os indicativos de complicações, o grau 
de aderência, a percepçãode resultados na terapia instituída, 
dentre outras informações. Enfim, deve-se incluir avaliação, 
entendimento e interpretação da pessoa e inclusive de familia-
res sobre o que está acontecendo. Não deve-se deixar nenhu-
ma informação subentendida.
Tabela 40.3
ESTRUTURA DO SOAP A SER ADOTADA NA EVOLUÇÃO
(p) Apresentação do(s ) 
problema(s)
Este item pode estar sepa-
rado ou incorporado ao S.
Apresentação do(s) problema(s) 
S Informações subjetivas 
proporcionadas pela pes-
soa ou pelos demais pre-
sentes à consulta
 – Identificação
 – Queixa atual, motivo da consulta
 – Sintoma(s), diagnósticos relatados
 – História familiar e social
 – História passada
 – Contexto
 – Expectativas, medos, angústias
(r) Em casos complexos, 
pode-se fazer um resumo 
dos aspectos principais do 
S, em um parágrafo curto.
 – Síntese do caso
O Informações objetivas ob-
servadas pelo profissional
 – Observações do profissional: apa-
rência, afeto
 – Achados físicos
 – Dados de exame clínico
 – Exames complementares
A Avaliação ou lista de pro-
blemas (roll)
 – Problemas: inclui desde fatos, 
dados relevantes e sintomas até 
diagnóstico(s).
 – Sempre relacionar a situação atual, 
o tempo de evolução e outros da-
dos relevantes do problema.
 – Exemplo: diarreia, 7 vezes ao 
dia, há 5 dias
 – Situação atual de problema crônico.
 – Exemplo: diabetes tipo 2, 
compensado
 – Impressão do médico sobre o caso
P Plano(s) de manejo elabo-
rado em conjunto com a 
pessoa
 – Manejo: orientações, medicações, 
procedimentos
 – Investigação: exames complemen-
tares, consultorias
 – Educação e promoção da saúde
 – Estudo
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Na identificação, é necessário incluir o nome da pessoa, a 
idade, a situação conjugal, a atividade profissional, confirmar 
seu endereço e o motivo da consulta. Outras informações 
podem ser buscadas a partir da queixa apresentada: filhos, 
idade e nomes dos filhos, com quem mora, condições de tra-
balho, etc.
Sobre as queixas, é necessário incluir data de início, fato-
res que causaram ou contribuíram para o início do problema, 
história prévia de problema semelhante, como a pessoa está 
manejando o problema, o que faz o problema melhorar ou pio-
rar, objetivos da pessoa com a consulta, outro(s) profissionais 
que a pessoa está consultando ou consultou, modelo explicati-
vo para o que está sentindo.
Na revisão de sistemas, deve-se perguntar sobre mudan-
ças no estado geral de saúde nos últimos 12 meses. Tam-
bém se deve investigar sobre doenças e cirurgias passadas. 
Levantar a lista de medicações em uso e as utilizadas re-
centemente, sempre com as doses. Perguntar sobre exames 
realizados, sobre hábitos como uso de álcool, tabagismo, 
atividade física.
Questionar sobre a história familiar para doenças que te-
nham relevância familiar ao caso ou para fins de prevenção.
No contexto, incluir aspectos culturais e religiosos que 
possam afetar o cuidado; composição da família, rede social 
e de apoio. Emprego, tempo, local e condições de trabalho. 
No caso de visita domiciliar, incluir descrição da casa e do 
ambiente.
Como o médico de família conhece as pessoas ao longo do 
tempo, essas informações podem fazer parte de um processo 
de conhecimento que se dá ao longo da continuidade estabe-
lecida. As informações que devem constar do S são aquelas 
positivas ou negativas relacionadas às queixas. Assim, quem lê 
sabe que foi realizado diagnóstico diferencial.
Ao se referir à pessoa que consulta, evite usar o termo pa-
ciente*, o ideal é usar o nome próprio da pessoa.
No caso de reconsulta ou consultas de revisão, deve-se re-
gistrar a resposta aos tratamentos realizados e às intervenções 
feitas.
No S, deve-se utilizar verbos que indiquem a situação do 
ponto de vista da pessoa: descreve, queixa, indica, refere, relata, 
declara. Em algumas situações, é mais apropriado descrever 
com as palavras da pessoa. As informações do S podem ser 
coletadas da pessoa, do prontuário, do seu acompanhante e 
de familiares.
 � O = OBJETIVO
Nesta seção, são escritas todas as informações objetivas. A 
parte do O do SOAP trata do exame da pessoa, na qual é re-
lacionadas a descrição da pessoa que está à nossa frente, suas 
emoções percebidas, os procedimentos do exame clínico rea-
lizado (sempre de acordo com as queixas) e os resultados de 
exames ou procedimentos.
A natureza da informação é simples, pois é tudo aquilo 
constatado, desde dados concretos até impressões. Existem, 
todavia, algumas formalidades que dizem respeito à ordem na 
* Tem-se substituído o vocábulo “paciente” por “pessoa” ou pelo nome 
próprio. A definição de “paciente” retira os aspectos volitivos, a autonomia 
da pessoa e determina um comportamento passivo; transforma a pessoa 
em um indivíduo e se contrapõe à própria definição de pessoa. O uso do 
termo “pessoa” vai ao encontro do segundo componente do método clínico 
centrado na pessoa4 e reforça a necessidade de uma participação efetiva da 
pessoa-que-busca-ajuda no cuidado à sua saúde.
qual o dado é colocado na seção Objetivo e como os dados são 
obtidos.
Os componentes gerais e a ordem aceita do O são:
 Impressões do médico sobre aparência ou estado geral da 
pessoa, procurando evitar siglas;
 Sinais vitais – constituídos por temperatura, pressão arte-
rial, batimento cardíaco, frequência respiratória, de acor-
do com a situação e o cenário;
 Exame físico – estado mental, cardiológico, respiratório e 
abdominal. Em geral, se preconiza realizar sempre aferição 
da pressão arterial e ausculta cardíaca, e o restante do exa-
me deve ser focado no problema que motivou a consulta; e
 Resultados do laboratório e testes diagnósticos comple-
mentares apresentados.
Nesse item, são registradas as informações mensuráveis e 
observáveis. Os exames anotados nessa parte do SOAP devem 
ter sua data de realização registrada.
Além dos aspectos básicos de exame clínico e do exame 
direcionado pela queixa ou pelos problemas apresentados, 
observa-se e registra-se:
 Habilidades de comunicação (aspectos relativos à comuni-
cação da pessoa, p. ex., se está apropriada para a idade, se 
está normal ou alterada);
 Afeto (aspectos relativos ao afeto da pessoa, p. ex., se está 
adequada, se está normal ou alterado);
 Cognição (aspectos relativos à capacidade cognitiva da 
pessoa);
 Barreiras (informações sobre barreiras na comunicação 
ou no aprendizado, p. ex., visão, audição, dificuldade para 
falar, dificuldades para entender, barreiras de idioma e ou-
tras situações que podem dificultar a comunicação. Nesse 
caso, é importante assinalar qual o melhor modo de comu-
nicação: desenhos, escrita, demonstração, etc.);
 Necessidades de educação (necessidades de educação 
também podem ser ressaltadas).
O Objetivo é a única parte do SOAP que pode deixar de 
ser preenchida em uma consulta. Isso ocorre quando o motivo 
do encontro com a pessoa não envolve a necessidade explícita 
de realizar exame clínico.
“A qualidade do A & P é o que separa médicos medianos de 
excelentes”.
(Jeremiah Fleenor)
Cabe ressaltar que existe uma mudança de foco ao se com-
parar S e O com A e P. É importante perceber essa mudança, 
pois vai ajudar a pensar cada uma delas diferentemente. Isso, 
no entanto, não significa que estejam desconectadas, mas que 
o foco de S e O é coleta de dados, e o foco de A e P é inter-
pretação e ação. A conexão existe, pois, ao entrevistar (S), à 
medida que se coletam informações, pensa-se em possíveis 
causas (A) e realizam-se perguntas específicas para ajudar no 
diagnóstico diferencial.
S e O podem ser realizados por qualquer profissional trei-
nado, embora sejam importantes e requeiram habilidade e téc-
nica. Mas não são a pedra fundamental da habilidade médica. 
Pode-se dizer que S e O são os caminhos para uma finalização 
representada por A e P.
Portanto, A e P são o acabamento do trabalhoe qualificam 
o médico como um prestador de cuidado habilidoso ou não.
Ao desenvolver o “A e P”, deve-se perguntar: “o que pen-
samos que está acontecendo (A) e o que desejamos fazer com 
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isso (P)”. Ou seja: é interpretar os dados coletados e decidir o 
rumo da ação a ser tomada para resolver a situação.
Um modo de organizar o “A e P” do SOAP é precedê-los 
de uma sentença que contemple a pessoa e a razão da consul-
ta. Ou seja, afirmar os fatos e as avaliações mais evidentes. 
Embora não faça parte do acrônimo SOAP, é importante, pois 
para fazer essa sentença é necessário sintetizar, interpretar e 
selecionar os dados coletados.
 � A = AVALIAÇÃO
Após realizar o S e O, que representa o exame, o próximo pas-
so é o processo de tomada de decisão clínica. Esse processo 
inclui determinar o diagnóstico e o prognóstico. Isso acontece 
desenvolvendo a lista de problemas da pessoa atendida.
A Avaliação é o lugar para colocar, na evolução, a lista de 
problemas da consulta de acompanhamento, geralmente em or-
dem decrescente de importância. Deve incorporar a percepção 
do cumprimento do plano pela pessoa e pela equipe de saúde.
A Avaliação é o lugar em que começa a utilização do que 
foi aprendido durante a graduação em Medicina, pensando 
e refletindo livremente sobre todos os tipos de problemas de 
saúde e de estados patológicos relacionados à queixa da pes-
soa que está consultando. A chave é lembrar-se de responder 
a esta questão: “O que eu penso sobre isso?” para cada item 
listado em A.
Em geral, o A, a exemplo da LP principal (da capa do pron-
tuário), levanta muitas dúvidas sobre seu preenchimento, sen-
do frequente a dúvida sobre quais os problemas que devem ser 
incluídos no “A”.
A elaboração do A do SOAP segue algumas das regras da 
LP principal:
 Os problemas identificados (sinais, sintomas, síndromes, 
queixas) somente devem ser substituídos por um diagnós-
tico específico ou sindrômico quando existem evidências 
para isso.
 Os problemas podem ser classificados ou nominados da 
seguinte forma:
 – Sintoma (p. ex., dor abdominal);
 – Sinal (p. ex., dor à palpação abdominal em fossa ilíaca 
direita);
 – Síndrome (p. ex., hipertensão endocraniana);
 – Exame complementar alterado:
 – Laboratório (p. ex., leucocitose);
 – Imagem (p. ex., nódulo de pulmão);
 – Diagnóstico (p. ex., diabetes melito tipo 2,; apendicite); e
 – Outros (p. ex., desemprego, idoso morando sozinho, 
dificuldade de adesão).
Embora no A da evolução do ReSOAP possam ser relacio-
nados apenas os problemas priorizados a cada consulta reali-
zada, considera-se essencial que os problemas crônicos sejam 
atualizados a cada encontro para que se possa ter uma apre-
ciação geral da pessoa e avaliar a qualidade, bem como para 
que ocorra a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, 
não sejam esquecidos ou repetidos procedimentos e interven-
ções e para responder à questão principal do atendimento mé-
dico e do trabalho em equipe: comunicação plena e simples.
O objetivo fundamental da comunicação é o bom cuida-
do da pessoa atendida. Então, é necessário contextualizar 
sempre os problemas crônicos, por exemplo, HAS controla-
da, DM não controlado, depressão com medicação interrom-
pida há 2 meses.
 � P = PLANO
No P, são explicitadas as decisões tomadas: alterações de ma-
nejo terapêutico, exames solicitados, encaminhamentos reali-
zados, orientações e recomendações à pessoa, aspectos a se-
rem vistos ou revistos na próxima consulta.
Para cada problema identificado na consulta, torna-se ne-
cessário elaborar conjuntamente com a pessoa um plano de 
manejo. Os aspectos que devem ser registrados nesse item po-
dem ser organizados por problemas ou por uma forma geral, 
por lista única, por ordem de prioridade ou não.
Diferentemente da história clínica tradicional (HDA), em 
que os planos mostram diversas impressões diagnósticas seguidas 
por exames a solicitar-se e tratamentos a prescrever-se; no SOAP, 
essa seção propõe um planejamento sistematizado de abordagem 
para cada problema. Para isso, pode-se empregar uma estrutura 
que ajuda a evitar omissões e a transparecer a lógica das ações do 
prestador de cuidado. Seus componentes são os planos diagnósti-
co, terapêutico, de acompanhamento e de educação.
Plano diagnóstico
Programa os meios diagnósticos considerados necessários 
para esclarecer a origem do problema. Essa parte do plano en-
globa tanto informações a serem recolhidas em nova consulta, 
exames de laboratório, de imagem ou complementares. Aqui 
também devem ser anotadas as solicitações de consultoria ou 
encaminhamentos (referências).
Plano terapêutico
Registra as indicações terapêuticas realizadas para buscar 
resolver o problema. Inclui tanto indicações farmacológicas 
como dietéticas, de estilo de vida, de terapias complementares 
entre outras orientações relevantes ao caso.
Plano de acompanhamento
Seleciona indicadores que devem ser coletados regularmente 
ou solicitados de forma seriada para controlar a evolução de 
cada problema. Incorpora desde aspectos próprios do cuida-
do (peso, exames auxiliares) até aspectos do automanejo e do 
autocuidado da pessoa (medida da glicemia capilar, diário de 
sintomas). Nos casos agudos, utiliza-se intensidade da dor, 
distribuição da dor, frequência da febre, intensidade da febre, 
número de evacuações, disposição, etc. O importante é esses 
parâmetros serem válidos para mostrar a evolução e a análise 
do problema. Esses indicadores de seguimento, idealmente, 
devem ser confiáveis, de custo suportável, estabelecendo-se de 
forma antecipada a frequência com a qual serão avaliados e o 
nível de alerta para tomada de decisões. Podem-se usar folhas 
de fluxo quando forem relevantes no registro papel ou desen-
volver alertas ou check-list em registro eletrônico.
Plano educativo
Contempla breve descrição que a pessoa deve receber sobre 
sua enfermidade, seu manejo e seu prognóstico.
Plano de estudo
Pode-se ainda desenvolver o hábito de anotar quais temas ou 
aspectos são necessários estudar na busca de melhorar o de-
sempenho no caso específico atendido.
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S � ERROS MAIS FREQUENTEMENTE 
COMETIDOS AO ELABORAR O SOAP
Existem alguns aspectos incorretos ou não recomendados na 
elaboração do SOAP que devem ser ressaltados:
 Colocar na LP diagnósticos não confirmados ou suspeitos 
seguidos de interrogação. Exemplo: HAS? Apendicite? 
Gastrite? Depressão?
 Utilizar hífen no texto, pois pode confundir com sinal de 
menos.
 Rasurar o texto.
 Não datar o atendimento.
 Não assinar o SOAP.
 � FOLHAS DE RESUMO, FLUXOGRAMA E 
PROGRAMAS DE VIGILÂNCIA À SAÚDE
A avaliação da evolução de determinada situação ou sintoma, 
especialmente em situações crônicas, pode ser anotada sob 
forma de fluxograma, planilha ou das chamadas “fichas de 
programas”. Nesses documentos, pode-se incluir dados como 
a frequência da sintomatologia, a evolução da medicação, a 
evolução dos exames complementares e outros dados de in-
teresse.
É necessário atentar para o fato de que registrar nas fo-
lhas anexas não exime o profissional de realizar nas folhas de 
evolução do prontuário as anotações dos atendimentos reali-
zados. Ou seja, mesmo com fichas anexadas, deve-se realizar 
o SOAP.
 � VANTAGENS DO REGISTRO DE SAÚDE 
ORIENTADO POR PROBLEMAS
O uso do ReSOAP e, por consequência, o manejo por pro-
blemas, nos confere uma visão mais ampla da pessoa. Essa 
abordagem à pessoa não fica limitada ao motivo da consulta, 
abrangendo outros problemas de saúde. Embora isso possa pa-
recer paradoxal, tendo em vista sua aparente sinteticidade, os 
problemas são um guia para a abordagem integral da pessoa, 
pois a soma dos problemastorna a pessoa única.5
O SOAP, quando aplicado, permite as seguintes vantagens:
 No cuidado clínico em APS,
 – avaliar rapidamente toda a história clínica prévia da 
pessoa de modo a esclarecer o problema atual e, com 
isso, foca e orienta o raciocínio clínico;
 – realizar uma rápida revisão do processo e um fácil 
acesso às informações de interesse, por meio de uma 
lista de problemas estruturada;
 – em termos descritivos simples usados na LP, tornar 
mais fácil a compreensão e a análise da situação pre-
sente. Quando há diferentes problemas envolvidos é 
melhor estabelecer prioridades;
 – mediante uma informação mais acessível, melhorar os 
cuidados prestados às pessoas;
 – ao traçar o perfil do indivíduo, completar o quadro 
clínico;
 Em atividades de prevenção,
 – identificar pessoas cujo estado de saúde seja particular-
mente vulnerável, devido a fatores médicos, funcionais, 
socioeconômicos ou ocupacionais. Assim, pode-se:
 – acompanhar doenças crônicas que podem envol-
ver complicações;
 – caracterizar a história de doença familiar;
 – identificar deficiência física;
 – ressaltar problemas sociais importantes;
 – identificar riscos profissionais e doença ocupacional;
 – identificar pessoas que não aderem a programa 
preventivo;
 – identificar pessoas com terapêutica múltipla de 
longa data;
 – levantar fatores de risco ao recém-nascido durante 
o pré-natal;
 – caracterizar idosos com problemas múltiplos;
 Nas ações educativas,
 – adotar uma classificação de problemas flexível;
 – realizar um registro de problemas ao nível da com-
preensão de quem o faz;
 – ter a visão de todos os problemas de saúde envolvidos, 
avaliar seu significado e estabelecer prioridades de 
cuidados;
 Em pesquisa,
 – uniformizar dados, facilitando assim o trabalho de 
pesquisa;
 – elaborar rapidamente relatórios de situação.
 � ÉTICA E REGISTRO
É importante salientar alguns aspectos que devem ser obser-
vados no que se refere aos aspectos éticos e legais, pois hoje o 
prontuário está com o médico, mas pode ser solicitada cópia 
pela pessoa ou pelo judiciário. O prontuário médico não pode 
ter registros rasurados nem apagados, pois, além de ser anti-
ético, isso pode ter consequências legais. Eventuais erros de 
registro devem ser reparados:
 Evidenciando-se a parte incorreta ao colocar um “traço 
por cima”;
 Realizando anotação posterior, destacada por cabeçalho, 
com a seguinte formatação: “atualização da consulta de 
__/__/___” ou “correção” referindo o erro e anotando as 
informações corretas;
 No caso de prontuário eletrônico, incluindo a opção no 
menu de um item denominado “atualização de prontuá-
rio” para realizar essa correção, sem que seja contabiliza-
da consulta na produção.
Não se deve escrever comentários sobre condutas de cole-
gas, condições de trabalho ou adjetivando as pessoas atendi-
das com termos não técnicos. O prontuário é sobre a pessoa. 
As outras questões devem ser resolvidas mediante outros do-
cumentos e meios administrativos.
O prontuário pertence à instituição, sendo sua responsabi-
lidade guardá-lo em segurança, mesmo após a morte da pes-
soa. Não deve sair da Unidade. A pessoa tem direito a solicitar 
cópia das informações referentes a sua pessoa exclusivamente, 
mediante requisição de próprio punho.
A cópia deve ser providenciada pela instituição, preser-
vando-se os originais.
A entrega de cópias do prontuário para familiares ou her-
deiros somente deve ser realizada com autorização judicial. 
Mesmo assim, o médico pode negar-se a entregar diante de de-
terminadas circunstâncias regidas pela ética e pelo sigilo pro-
fissional. Em caso de dúvida, consultar o Conselho Regional 
de Medicina de seu estado ou o Conselho Federal de Medicina.
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Quando uma pessoa troca de endereço e necessita de seu 
prontuário, ele deve ser copiado e enviado por malote ou cor-
reio para o médico ou para outra Unidade de Saúde, com o 
original sendo mantido sob guarda da instituição que o gerou 
pelos prazos previstos em lei.
O uso de informações que constam das anotações dos pro-
fissionais para apresentação de casos ou publicações deve ter 
o consentimento de quem as realizou.
REFERÊNCIAS
1. Starfield B. Primary care: concept, evaluation and policy. New York: Oxford 
University; 1992.
2. Suárez-Bustamante M. Historia clínica orientada al problema: fundamentos. 
RAMPA. 2006;1(2):146-55.
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th L. Medicina centrada na pessoa: transformando o método clínico. 2. ed. Porto 
Alegre: Artmed; 2010.
LEITURAS RECOMENDADAS
Cantale C. Historia clínica orientada a problemas. RAMPA. 2003;1(1):38-4.
Rubinstein A, Terrasa S, editores. Medicina familiar y práctica ambulatoria. 
Buenos Aires: Médica Panamericana; 2003.
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SGRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
Vinculados ao Ministério da Saúde - Decreto nº 99.244/90
SAÚDE COMUNITÁRIA - FOLHA DE ATENDIMENTO DO USUÁRIO
Nº Prontuário de Família Nº de Registro no GHC
Nome
LISTA DE PROBLEMAS
DESCRIÇÃO DATA DE IDENTIFICAÇÃO DATA DE RESOLUÇÃO
MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO
MEDICAÇÃO
Nome genérico Dose total diária
DATA DE INÍCIO
DO USO
OBSERVAÇÕES COMPLICAÇÕES
 DATA DE TÉR-
MINO DO USO
HOSPITAL N. S. DA CONCEIÇÃO S.A.
HOSPITAL CRIANÇA CONCEIÇÃO 
HOSPITAL CRISTO REDENTOR S.A. 
HOSPITAL FÊMINA S.A. 
- CNPJ: 92.787.118/0001-20 - AV. Francisco Trein, 596 - F: (51) 33572000 - Porto Alegre - RS - CEP 91350-200
- (Unidade Pediátrica do Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A.)
- CNPJ: 92.787.126/0001-76 - Rua Domingos Rubbo, 20 - F: (51) 33574100 - Porto Alegre - RS - CEP:91040-000
- CNPJ: 92.693.134/0001-53 - Rua Mostardeiro, 17 - F: (51) 3314.5200 - Porto Alegre - RS - CEP: 90430-001
� Figura 40.1A
Modelo de ficha “Lista de Problemas Principal” (frente).
A
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... SAÚDE COMUNITÁRIA - PRONTUÁRIO DE FAMÍLIA - IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO
Nº Prontuário de Família Nº do Usuário Nº de Registro no GHC Nº Cartão Nacional de Saúde
Nome
Estado Civil (GHC) Situação Familiar/Conjugal Relação de Parentesco
Sexo
M F
Cor (GHC) Raça/Cor Data de Nascimento
Data de Emissão
Data de Emissão
Data de Emissão
DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS
Carteira de identidade Nº Complemento Órgão UF
Certidão Tipo Nome do Cartório Livro
Folha Termo
OUTROS DOCUMENTOS
Título de Eleitor Número Zona Seção
CTPS Número Série UF
CPF Número PIS/PASEP Número
Nacionalidade
Brasileiro Estrangeiro10
País de Origem Data de Entrada no País Nº Portaria
Nome do Muncípio de Nascimento UF Mun. De Nascimento
Profissão/Ocupação CBO-R
Grau de Instrução (GHC) Escolaridade Freqüenta Escola
Sim Não
Nome da Mãe
Nome da Mãe
Nome do Pai
Estado Civil (GHC)
S Solteiro(a)
C Casado(a)
V Viuvo(a)
D Divorciado(a)
Situação Familiar/Conjugal
Convive com companheira(o) e filho(s)
Convive com companheira(o) com laços conjugais e sem filhos
Convive com companheira(o) com filho(s) e/ou outro(s) familiares
Convive com familiar(es) sem companheira(o)
Convive com outra(s) pessoa(s), sem laços consanguíneos e/ou laços conjugais
Vive só
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
A Amarela
B Branca
I Indígena
O Parda
P Preta
Cor (GHC)
Raça/Cor
Branca
Preta
Amarela
Parda
Indígena
Tipo de Documento (GHC)
DI
PIS 
CPF 
CN 
Documento de Identidade
Nº do PIS
Cadastro de Pessoas Físicas
Certidão de Nascimento
Tipo de CertidãoNascimento
Casamento
Separação/Divórcio
Escolaridade (GHC)
Não alfabetizado
1º Grau
2º Grau
Superior
Escolaridade
Não sabe ler/escrever
Alfabetizado
Nível Fundamental Incompleto (1º grau incompleto)
Nível Fundamental Completo (1º grau completo)
Nível Médio Incompleto (2º grau incompleto)
Nível Médio Completo (2º grau completo)
Superior incompleto
Superior completo
Especialização/Residência
Mestrado
Doutorado6
7
8
9
10
11
DATA DE ABERTURA DE CADASTRO DATA DE FECHAMENTO DE CADASTRO MOTIVO DE FECHAMENTO
Mudança
Fora de área
Óbito
Inativo
1
2
4
96
97
Transferência
98 Outro motivo
99 Ignorado
NO CASO DE FECHAMENTO POR TRANSFERÊNCIA
Número do novo Prontuário
2022/VERSO ABR/03
� Figura 40.1B
Modelo de ficha “Lista de Problemas Principal” (verso).
B
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10
12
13
14
15
16
17
18
Número do Prontuário de Família
SAÚDE COMUNITÁRIA - PRONTUÁRIO DA FAMILIA
IDENTIFACAÇÃO DA FAMÍLIA
GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO S.A.
AV. Francisco Trein, 596 - Porto Alegre - RS - CEP 91350-200
 F: (51) 33572000
Vinculados ao Ministério da Saúde - Decreto nº 99.244/90
Nome do Logradouro Número
Complemento CEP Bairro
Telefone Residencial Outro Telefone
Número e Nome da Micro-Área de Risco
COMPONENTES DA FAMÍLIA
Número do
Usuário na
Família
Nome do Usuário 
Relação de
Parentesco
CÓDIGOS PARA RELAÇÃO DE PARENTESCO: (em relação ao titular do prontuário)
1 Titualar do prontuário
2 Cônjuge/parceiro
3 Filho (a)
4 Neto (a)
5 Genro ou Nora
6 Pai ou mãe
7 Irmão ou irmão
8 Sogro (a)
9 Sobrinho (a)
10 Enteado (a)
11 Agregado (a)
12 Empregado doméstico
13 Parente do empregado doméstico
14 Outro
15 Avô (ó)
99 Ignorado
DESCRIÇÃO DO DOMICÍLIO
Tipo ( )
1 Casa
2 Apartamento
3 Cômodo
4 Improvisado
Material ( )
1 Alvenaria
2 Madeira
3 Misto
4 Improvisado
Condição da ocupação ( )
1 Próprio - imóvel e terreno
2 Próprio - só o imóvel
3 Alugado
4 Cedido
5 Ocupado
6 Outra
Número de cômodos/peças Chuveiro no domicílio
( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim
Criação de animais no terreno
Quais animais?
Abastecimento de água ( )
1 DMAE - Com canalização interna no domicílio
2 DMAE - Sem canalização interna no domicílio
3 Poço ou nascente
4 DMAE - bica
5 Outra forma
Instalação sanitária ( )
1 No domicílio com descarga - rede geral ou fossa séptica
2 No domicílio - “casinha” ou outra forma
3 Coletiva
4 Ausência de instalação sanitária
OBSERVAÇÕES
2028 ABR/03
� Figura 40.2A
Modelo de ficha “Identificação da família” (frente).
A
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...
GENOGRAMA
DATA DE ABERTURA DO PRONTUÁRIO DATA DE FECHAMENTO DO PRONTUÁRIO MOTIVO DO FECHAMENTO
1 Mudança
2 Fora de área
96 Inativo
98 Outro motivo
99 Ignorado
INFORMANTE
Nome Assinatura
VERSO/2028 ABR/03
� Figura 40.2B
Modelo de ficha “Identificação da família” (verso).
B
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S
Gerência de Saúde Comunitária do GHC
Rua Álvares Cabral, 429 - CEP 91.350-250
Fone: (051) 3345.05.43 - e-mail: pshnsc@ghc.com.br
Documentos Necessários para Cadastro
DATA: ___________________
HORÁRIO: _______________
Quem: __________________
( ) Cadastro Novo
( ) Inclusão PT: __________
Data Reunião Cadastro
Dia:PRONTUÁRIO DE FAMÍLIA
DECLARAÇÃO
1- ________________________________________________________________
2- ________________________________________________________________
3- ________________________________________________________________
4- ________________________________________________________________
5- ________________________________________________________________
6- ________________________________________________________________
8- ________________________________________________________________
9- ________________________________________________________________
10-_______________________________________________________________
Asseguro a veracidade de todas as informações prestadas para abertura de prontuário, 
permitido a qualquer titulo e momento, a sua verificação pela Equipe de Saúde da 
referida Unidade ou pessoa(s) por dia delegada(s) para tanto, aceitando as normas 
estabelecidas pela comunidade em relação ao uso indevido dos serviços por pessoas 
cadastrada irregularmente.
Sei também que devo comunicar imediatamente qualquer mudança de endereço 
à secretaria da Unidade Conceição.
EU,_______________________________________________________________
DECLARO, para fins de abertura do prontuário de família na Unidade Conceição,
que as pessoas listadas abaixo; efetivamente moram de maneira permanente no e 
endereço citado.
Porto Alegre,__________ de _____________________ de _______.
Assinatura___________________________
� Xerox da Carteira de Vacina (Frente e
Verso) das crianças de 0 à 10 anos
� Xerox da Carteira de Identidade e CPF (ou
certidão de nascimento) de TODAS as pessoas que
moram na casa
� Xerox da Conta de Luz (ou outro comprovante válido
de residência) Atual
� Figura 40.3
Modelo de ficha “Prontuário de família – Declaração”.
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...
Gerência de Saúde Comunitária do GHC
Rua Álvares Cabral, 429 - CEP 91.350-250
Fone: (051) 3345.05.43 - e-mail: pshnsc@ghc.com.br
Folha de Cadastro do Prontuário de Família
UNIDADE CONCEIÇÃO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA – GHC
Inclua informações de TODAS as pessoas que serão incluídas no prontuário. Lembre-se que 
somente podem constar as pessoas que efetivamente moram no endereço citado. NÃO inclua 
parentes ou amigos que moram em outro local. Não utlize abreviaturas.
Você assinará uma declaração confirmando legalmente a veracidade destas informações
Endereço completo
Rua/Av: No Complem.:
Bairro: Cidade: CEP:
Fone: Celular: Recados:
1. Dados do Titular
Nome:
Est. Civil: Sexo: Cor: Data nasc.:
Nome da Mãe (mesmo Falecida):
Escolaridade: Profissão:
Celular: Cartão SUS:
E-mail:
Nome:
Est. Civil: Sexo: Cor: Data nasc.:
Nome da Mãe (mesmo Falecida):
Escolaridade: Profissão:
Celular: Cartão SUS:
E-mail:
2. Dados do Dependente Grau de Parentesco:
Nome:
Est. Civil: Sexo: Cor: Data nasc.:
Nome da Mãe (mesmo Falecida):
Escolaridade: Profissão:
Celular: Cartão SUS:
E-mail:
3. Dados do Dependente Grau de Parentesco:
Nome:
Est. Civil: Sexo: Cor: Data nasc.:
Nome da Mãe (mesmo Falecida):
Escolaridade: Profissão:
Celular: Cartão SUS:
E-mail:
4. Dados do Dependente Grau de Parentesco:
Nome:
Est. Civil: Sexo: Cor: Data nasc.:
Nome da Mãe (mesmo Falecida):
Escolaridade: Profissão:
Celular: Cartão SUS:
E-mail:
5. Dados do Dependente Grau de Parentesco:
� Figura 40.4
Modelo de ficha “Folha de cadastro do prontuário de família”.
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SGRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
Vinculados ao Ministério da Saúde - Decreto nº 99.244/90
HOSPITAL N. S. DA CONCEIÇÃO S.A.
HOSPITAL CRIANÇA CONCEIÇÃO 
HOSPITAL CRISTO REDENTOR S.A. 
HOSPITAL FÊMINA S.A. 
- CNPJ: 92.787.118/0001-20 - AV. Francisco Trein, 596 - F: (51) 33572000 - Porto Alegre - RS - CEP 91350-200
- (Unidade Pediátrica do Hospital Nossa Senhora da Conceição S.A.)
- CNPJ: 92.787.126/0001-76 - Rua Domingos Rubbo, 20 - F: (51) 33574100 - Porto Alegre - RS - CEP:91040-000
- CNPJ: 92.693.134/0001-53 - Rua Mostardeiro, 17 - F: (51) 3314.5200 - Porto Alegre- RS - CEP: 90430-001
EVOLUÇÃO
Evolução
Nome Registro no
Leito Folha
Data Hora
F.1514 CENTRO GRÁFICO GHC - JUL/09
� Figura 40.5
Modelo de folha de Evolução.
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