Anatomia e Cito. do Trato Genital Feminino

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ANATOMIA E CITOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO
O trato genital feminino é composto por:
· Vulva
· Vagina
· Útero (Cérvice e corpo)
· Tubas de falópio
· Ovários 
VULVA
· A vulva é a região da genitália feminina externa.
· Apresenta uma rica rede de artéria, veias e vasos linfáticos.
· Os vasos linfáticos drenam para linfonodos inguinais na região da pelve, então quando fazemos uma coleta para o Papa Nicolau uma das coisas que temos que avaliar são os nódulos linfáticos, se há algum aumento de nódulo ou não.
VAGINA
· Canal que conduz a vulva até útero;
· Nas virgens está separada do vestíbulo pelo hímen;
· A parede desse tecido tem uma parede com três camadas: uma camada externa de tecido conjuntivo, uma de músculo liso e uma de epitélio escamoso.
ÚTERO
· Possui formato de pêra
· Porção larga é a cavidade abdominal
· Parte estreita encontra-se na região da cérvice região do quadril, é o interior da vagina
· Cavidade larga e triangular – é a cavidade endometrial, é revestida pelo endométrio. Constituído por células endometriais, então qualquer lesão que tivermos aqui é uma lesão de endométrio
· Tubo estreito no interior do colo ou cérvice é o canal endocervical, 
· Ponto de transição entre a cavidade endometrial e o canal endocervical é chamado de istmo ou óstio interno
· Abertura do canal endocervical é o óstio externo
· Nulíparas é o comprimento de aproximadamente 5,5 cm;
· Múltiparas é maior
· Parede com 4 camadas: cobertura peritoneal, a serosa, a camada muscular e a cama epitelial (camada interna);
· Suprimento sanguíneo: artérias uterinas e hipogástricas;
· Linfáticos drenam para linfonodos pélvicos.
Aonde fazemos o exame que da alteração nas células condocitras? 
Na região do colo do útero, na verdade faz a coleta na região externa e um pouquinho na região mais interna da endocervice, sendo mais precisa, no início da endocervice. 
No meio da região externa do colo do útero e interna da endocervice teremos o epitélio de transição. Posteriormente falaremos sobre a zona de transição que é chamada de JEQ.
Essa zona de transição é importante porque nesta zona teremos as células especificas dessa zona de transição e normalmente a lesão na maioria dos casos inicia na zona de transição. 
Essa alteração que é a lesão pode evoluir para um câncer?
Sim, chamamos de lesões pré-cancerogenas. 
 
Imagem 1
No útero, quando observamos o colo do útero que entra com o espectro vaginal que abri a parede da vagina para observar o colo do útero, veremos isso, o buraquinho com orifício, este buraquinho é a entrada para endocervice. 
Imagem 2
TUBAS DE FALÓPIO
· São estendidas no útero, na região angular. Possui as extremidades fimbriadas que é de onde o ovulo sai do ovário e cai na trompa de falópio para possivelmente ser fecundado ou não. 
· Ao redor do órgão todo temos peritônio, que são aquelas membranas que revestem a maioria dos órgãos. Mais externamente temos uma camada muscular e uma camada epitelial de forma mais interna. No geral temos células epiteliais em todas as camadas. Iremos ver células epitelial nas trompas, no endométrio, na endocervice, ectocervice (região externa), na vagina. Tudo, tudo tem epitélio, só que esse epitélio muda a característica, muda o formato da célula e muda a característica morfológica. 
· Medem cerca de 7 cm
· Diâmetro de 5 a 8 mm
· São inseridas no útero em regiões angulares – cornos
· Possuem extremidades fimbriadas em torno dos ovários
· Possuem 4 camadas: peritônio, camada de tecido conjuntivo (serosa), camada muscular e camada epitelial ou mucosa.
OVÁRIOS
· É uma estrutura ovoide
· Mede cerca de 4 x 2 x 2 cm
· Possuem superfície lisa até a puberdade, depois começa a ficar irregular após cada ovulo (ruptura dos folículos ovarianos) que é desprendido do ovário da trompa de falópio e vai causando cicatrizes deixando o órgão irregular
· Contém óvulos
· Possuem células especializadas em produção hormonal e a produção hormonal está ligada aos ovários 
· Faz o suprimento sanguíneo, passa pelas artérias ovarianas, ramos da aorta ou artéria renal, e tubárias, ramos das artérias uterinas.
HISTOLOGIA 
O trato genital feminino apresenta vários tipos de epitélios de sustentação.
Endométrio = é a cavidade do útero, é o tecido epitelial interno do útero.
Miométrio = é a camada muscular do útero, externamente ao miométrio eu tenho o peritônio (camadinhas que revestem o colo). 
EPITÉLIO ESCAMOSO QUERATINIZADO
· Semelhante ao epitélio escamoso estratificado
· Possui células queratinizadas e anucleadas
· Possui grânulos de Eleidina – pigmento derivado da creatina
EPITÉLIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO NÃO QUERATINIZADO
· É o epitélio que reveste os pequenos lábios da vulva, a vagina e a parte externa do colo uterino (a ectocérvice ou porção vaginal da cérvice)
· Pode ser divido em três partes – células basais, intermediárias e superficiais
· Observar relação núcleo citoplasma
Como diferenciar os dois epitélios?
Queratinizado – possui uma grande barra que guia as células em diferentes estágios de maturação, acima desse epitélio temos células cheias de queratina que são as células que estão velhas, descamando e em uma quantidade maior de queratina, então temos uma porção larga de quantidade de queratina. 
Não queratinizado – só tenho o epitélio, desde a camada basal que é as camadas mais fundas até as camadas mais superiores, nas células não vejo queratina. Quando fazemos o exame do Papa Nicolau é estas células que avaliamos quando fazemos a coleta (não estamos falando da citologia, é um corte histológico, através de uma biopsia, o corte é diferente).
Então o que iremos ver no epitélio não queratinizado? 
Veremos basicamente três regiões celulares!
Pensando na região do colo, da forma mais externa
1º região = células superficiais
2º região = células intermediarias 
3º região = celulas basais. 
PARA ENTENDER MELHOR – 
	SUPERFICIAL
	INTERMEDIARIA
	BASAL
 LADO DE FORA
 
MEIO DA VAGINA
 
DENTRO DA VAGINA
A célula basal é a mais profunda da região uterina, então as células basais são as células mais maduras que temos neste epitélio. A partir das células basais começamos a diferenciar as células, são elas: 
· Parabasal, 
· Intermediaria e 
· Superficial. 
São células que vemos tanto no corte histológico (pela avaliação histológica que seria uma biopsia) quanto no Papa Nicolau. Porém, neste meio de exame vemos estas células soltas. 
EPITÉLIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO NÃO QUERATINIZADO
1. ZONA BASAL
· Possui uma ou duas camadas de células, em geral uma camada
· Situadas sobre a lâmina basal
· Possuem o núcleo grandes com pouco citoplasma em relação as outras células desse epitélio
· Aumento anormal é denominado hiperplasia, no caso de células basais do epitélio escamoso
2. ZONA INTERMEDIÁRIA
· Mais exuberante, é a mais larga do epitélio (as células superficiais e basais são mais finas).
· Possui várias camadas de células.
· As células vão aumentando o tamanho à medida que se aproximam da superfície epitelial; então terei um citoplasma grande com núcleo pequeno, (ao contrário das células basal que proporcionalmente é até menor e que a célula intermediaria e o núcleo é grandão em relação ao citoplasma).
· Temos um citoplasma basófilo e em algumas fases do ciclo o citoplasma pode haver acumulo de glicogênio. Quando o citoplasma está amarelado significa acumulo de glicogênio, reserva energética.
· O glicogênio aumenta com a progesterona de forma significativa na gravidez.
· As vezes as células podem descamar unidas por junções celulares/agrupadas ou isoladas. Falando de citologia, então posso ver várias células isoladas ou agrupadas. 
3. CAMADA SUPERFICIAL
· Células maiores;
· Células na fase final de maturação;
· Epitélio escamoso;
· Núcleos condensados – picnóticos;
· Núcleos circundados por halos;
· Não tem descamação em células agrupadas, não possuem junção. As células descamam de forma isolada;
· Células de Langerhans – pequenas, citoplasma claro, forma ovóide, núcleos pálidos;
· Células de Langerhans – distribuídas de forma esparsa pelo epitélioe possuem grânulos de Birbeck (raquete de tênis) no citoplasma.
A célula mais madura (superficial), ela vai ter proporcionalmente a epitélio mais fino que é a camada da célula intermediaria, ela tem o citoplasma ainda mais amplo e o núcleo menor, 
(para diferenciar a célula superficial da célula intermediaria deve se analisar o núcleo, da superficial é muito pequeno, é como se fosse um núcleo condensado, picnotico). 
4. MEMBRANA BASAL
· Encontra-se abaixo das células basal e das parabasais, separa o epitélio do tecido adjacente, separa o tecido epitelial da parte do tecido conjuntivo. 
· Rupturas na membrana basal são importantes na definição de caráter invasivo das alterações epiteliais malignas.
· Células malignas precisam atravessar a membrana basal para que o câncer seja caracterizado como invasivo.
· Sobre o exame pre-cancerogeno: lesão primeiro na célula basal, normalmente inicia na célula basal, é o mais perigoso. Das células basais vai para o epitélio. 
Essas regiões que falamos acima são as regiões externas do colo do útero que é a ectocervice e estou entrando no canal do colo do útero que é a endocervice. 
Aquele epitélio que tinha várias camadas passa por uma transição e passa a ser um epitélio de uma única camada celular.
Então temos a transição de um epitélio de várias camadas para uma única camada que é a JEQ, ou seja, a JEQ é a transição da ectocervice para endocervice. 
	
O QUE É A JEQ?
· São células com citoplasma longo, núcleo deslocado para periferia
· Essas células fazem a secreção de muco e podem ser vistas na citologia, é necessário que eu as veja. Se eu tenho uma qualidade na coleta da minha amostra no esfregaço é necessário ter nesta amostra células da zona de transição. 
Na região externa tenho a ectocervice que é um epitélio com várias camadas, passo pela JEQ que é a zona de transição e entro na endocervice, então já tenho um epitélio de uma única camada. 
OU SEJA
Região de endo (dentro) – única camada
PASSA PELA ZONA DE TRANSIÇÃO - JEQ
Região de ecto (fora) – várias camadas
Pergunta*
O perigo do câncer é quando as lesões estão presentes na zona basal, mas e se caso a alteração for nas células superficiais e não nas profundas?
Eu tenho uma lamina basal, enquanto a lesão pré-cancerosa está no epitélio teremos 3 estágios:
Nink 1- lesão de baixo grau 
Nink 2 - lesão de alto grau
Nink 3 - câncer incito, pré-canceroso
Só falaremos de câncer mesmo, que é um carcinoma quando ultrapassa a camada basal e atingi a camada do tecido conjuntivo adjacente. 
Pergunta*
HPV quando dá na vulva da mulher, significa não está no colo do útero?
Depende, deve avaliar o colo para saber se ele não está lá também. O tratamento do câncer vai depender da lesão do colo do útero, depender se a lesão é endometrial (lesão já no útero). 
Temos vários tipos de lesões, mas diferentes estágios do HPV:
Mais agudo: manifesta através de verrugas na região anal, estás verrugas podem estar na região externa genitária e as vezes interna na região da vagina sendo necessário retirar, depende também da quantidade de verrugas, para cada caso clinico há um tratamento diferente. 
Agora o grande problema do HPV é quando ele manifesta no colo do útero pois é muito silencioso, não há dor, não há sintomas. Por isso a necessidade de fazer o preventivo para ver como está o colo do útero. 
Quando faço Papa Nicolau posso analisar se há alterações celular ou não, e aí estas alterações celulares irá indicar para o médico: “olha, vamos investigar mais”, caso o médico for preocupada e bom, para não deixar o caso se prolongar, ele vai fazer um exame chamado de cospocopia, ele pode ser feito com iodo ou ácido. Na hora da consulta aplica o ácido na região e então irá ver regiões mais esbranquiçadas que indica a presença do HPV. Então quando está muito no início, ele consegue ver através deste exame.
Caso ele veja padrão de lesão por HPV que tem vários padrões, provavelmente já faz a biopsia na hora e manda para a patologia para observar se realmente é nick 1, nick 2 ou nick 3, estes nick são determinados de acordo com o grau de avanço da doença para indicar como tratar. 
Nick 1- tratar com cauterização e remover a lesão externa ou fazer uma descamação química para remover a lesão.
Nick 2 – analisar qual a extensão da lesão? Será que fazer só uma cauterização vai resolver ou preciso retirar um pedaço desse útero tendo que partir para um tratamento cirúrgico? 
Nick 3 – analisar o quadro e dependendo da estagio é necessário retirar o útero.
Por isso a necessidade de ir todo ano, pois caso haja inico das lesões o tratamento é único. 
EPITÉLIO ENDOCERVICAL
· Camada única de células colunares altas com a existência de uma zona de glândulas que são as glândulas endocervicais.
· Abaixo do epitélio tenho uma camada basal, tecido conjuntivo e no tecido conjuntivo tenho o epitélio glandular. 
· Tamanho das células varia de acordo com o ciclo menstrual;
· Fase proliferativa – células menores, com citoplasma opaco e núcleo de forma esférica e posição central;
· Fase secretora – células distendidas pela presença de muco, maiores com citoplasma claro, núcleos irregulares deslocados para a periferia;
· Fase proliferativa – muco cristalizado – folhas de samambaias
· Revestem as glândulas endocervicais;
· Inflamações podem ocluir a abertura das glândulas;
· Inflamações – muito muco – distensão das glândulas – cistos de Naboth;
· Células basais não são visíveis;
· Na patologia é possível ver o aumento de células basais, ficam visíveis – hiperplasia das células de reserva da endocérvice.
JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (ZONA DE TRANSFORMAÇÃO) 
= de ectocervice para endocervice, ou seja, do epitélio externo para o interno.
Área do colo que o epitélio endocervical encontra o epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado mudando para o epitélio colunar simples.
METAPLASIA TUBÁRIA E ESCAMOSA
· Metaplasia – substituição de um epitélio por outro;
· Mais comum – epitélio endocervical colunar é substituído por epitélio escamoso;
· Substituição pode ser completa ou parcial;
· Transformação comum na junção escamocolunar;
· Incomum – metaplasia tubária, epitélio ciliado da tuba em substituição do epitélio endocervical ou endometrial.
ESTROMA DA CÉRVICE
· Composto por tecido conjuntivo;
· Produzido por fibroblastos e células musculares lisas;
· Células circundadas por uma matriz rica em proteínas.
ENDOMÉTRIO
No endométrio temos diferentes fases do endométrio: 
· Fase folicular
· Fase de ovulação 
· Fase lútea
· (Isso está acompanhando a produção hormonal e a evolução do ovulo).
Tudo começa com a menstruação, temos o ovulo e ele não foi fecundado e o epitélio está descamando e consequentemente já irá iniciar algumas alterações hormonais.
1. ENDOMÉTRIO - CICLO ENDOMETRIAL DURANTE A MENACMA 
· Menacma – período em que existem ciclos regulares
· Superfície do endométrio é recoberta por células cuboides ou colunares
· Formam glândulas tubulares simples
· Endométrio é sobre uma musculatura lisa o miométrio
· O endométrio se altera durante o ciclo menstrual
· Fase proliferativa – estrogênio – depois da menstruação até a ovulação
· Fase secretória – progesterona – após a ovulação até a próxima menstruação.
Linha azul – curva do estrógeno 
Fase proliferativa, tanto para proliferar o epitélio que descamou durante a menstruação, quanto para amadurecer o folículo de Graff. 
Depois disso o epitélio está preparado, mas porque o epitélio cresce? 
Porque o ovulo se realmente for fecundado ele irá ter que se implantar nestas células, irá ter que ter camadas suficientes de células para enraizar-se no endométrio. 
Após acontecer tudo isso entramos na fase da progesterona
Linha preta – curva da progesterona 
Quando ovulo não foi fecundado entrarei nesta fase que é uma fase de crescimento, que é quando os ovários jogam mais progesterona na corrente sanguínea. 
A progesterona faz várias coisas: 
· Termina o crescimento do endométrio e depois quando cai muito a taxa de progesterona ele descama.
· Promovea formação do corpo lúteo, (a camada célular que o ovulo do folículo de Graft fica lá dentro se desprende e forma uma massa celular que vai embora na menstruação e o ovulo também).
2. ENDOMÉTRIO - CICLO ENDOMETRIAL DURANTE A MENACMA 
· Superfície do endométrio é recoberta por células cuboides ou colunares.
· Formam glândulas tubulares simples; as células que revestem estas glândulas no endométrio são células glandulares e tubulares. 
· Endométrio é sobre uma musculatura lisa o miométrio.
· O endométrio se altera durante o ciclo menstrual.
· Fase proliferativa – secreta o estrogênio – dura de depois da menstruação até a ovulação.
· Fase secretória – secreta a progesterona – dura após a ovulação até a próxima menstruação.
ENDOMÉTRIO ACÍCLICO 
(Endométrio que não acontece o ciclo normal a cada 28 dias), teremos um tecido chamado atrófico, possui uma quantidade de glândula menor. 
· Antes da puberdade – endométrio atrófico;
· Endométrio puerperal – regeneração três semanas após o parto;
· Ciclos começam em média 7 semanas após o parto;
· Menopausa – atrofia das glândulas do estroma.
TUBAS DE FALÓPIO
· Epitélio possui células colunadas ciliadas e células secretoras (podem descamar e aparecer no exame citológico, é mais difícil mais pode chegar a acontecer. Os cílios auxiliam no fluxo de liquido que tem nestas trompas, então o ovulo a cada ciclo ele sai do ovário e vai para a trompa, caso fecundado ele desce para o útero. Caso não for ele desce de qualquer jeito pois vai embora na menstruação. Então, quem faz esse fluxo é a parte de tecido muscular que tem na trompa e os cílios das células ciliadas, que ajudam empurrar). 
· Epitélio apoiado em tecido conjuntivo frouxo e musculatura lisa.
· Células das tubas podem ser encontradas em esfregaços vaginais ou cervicais e em lavados peritoneais.
· As células secretoras possuem a função de nutrição e proteção.
OVÁRIOS
· Epitélio cubóide; neste epitélio vemos os oocitos. 
· Aqui tem vários graus de maturação dos folículos
· Maturação dos oócitos ocorre no estroma ovariano.