ACIDENTE VASCULAR ISQUEMICO E ACIDENTE VASCULAR HEMORRÁGICO

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AVC isquêmico e AVC hemorrágico 
AVC – i: Acidente vascular 
cerebral isquêmico 
 
Classificação: 
 
 
Epidemiologia 
 
Segunda causa de óbito no 
mundo. Em 2005 primeira 
causa de óbito no Brasil/2017: 
segunda. Terceira causa de 
incapacidade no mundo 100 a 
168 por 100.000 
habitantes/ano 8 a 20% 
morrem em 30 dias 15 a 25% 
morrem em 1 ano 60% 
morrem em 5 anos 
 
Fatores de fisco dos AVCi 
• HAS 
• Diabetes Mellitus 
• Hiperlipidemia 
• Fibrilação atrial 
• Tabagismo 
• Etilismo 
• Sedentarismo 
• Hiper-homocisteinemia 
• Apneia obstrutiva do sono 
• Obesidade abdominal 
 
Circulação cérebrovascular 
Dividida: 
Anterior > carotídea 
Posterior > vertebral 
 
Classificação de 
Bamford/Oxfordshire 
 
Circulação anterior total (ACA 
ou ACM) 
Todos: 
• Deficit cortical 
• Fraqueza ou deficit 
sensitivo > unilateral 
• Hemianopsia 
 
Circulação anterior parcial 
(ACA ou ACM) 
Dois critérios: 
• Deficit cortical 
• Fraqueza ou deficit 
sensivito > unilateral 
• Hemianopsia 
 
Circulação Posterior ( ACP) 
Um critério: 
• Sindrome cerebelares ou 
síndrome de tronco 
• Perda do nível de 
consciência 
• Hemianopsia 
 
Síndromes lacunares 
Um critério: 
• Fraqueza ou deficit 
sensitivo > unilateral 
• Deficit sensitivo puro 
• Hemiparesia atáxica 
 
 
Fisiologia do AVCi 
 
PPC= PAM – PIC 
FSC= PPC/RVC 
Fluxo sanguíneo normal +/- 54 
ml/100g/min 
Redução FSC depende do grau 
de oclusão arterial, se parcial 
ou total, e da circulação 
colateral 
Sintomatologia clínica de 
isquemia cerebral se manifesta 
com reduções do FSC abaixo 
de 20 ml/100g/min 
Interrupção de fluxo cerebral, 
se traduz em duas áreas de 
comprometimento cerebral: 
Zona central ou core > FSC 
menor 10 ml/100g/min > Com 
morte celular 
Zona penumbra > FSC 10 – 20 
ml/100g/min > Com tecidos 
comprometidos, mas ainda 
viáveis 
 
Classificação de TOAST > 
etiologia dos AVC i 
 
Aterosclerose de grandes 
vasos cardioembolítico, 
oclusão de pequenos vasos ou 
lacunar; AVCi de outras 
etiologias, AVCi causa 
indeterminada 
 
AVC i > Aterosclerose de 
grandes vasos 
• Fator de riscos: HAS, DM-2, 
DLP 
• Mecanismo > Tromboembolia 
artério-aterial distal 
• Principais fontes > lesões 
ateromatosas das carótidas e 
vertebrais 
• Fonte menos comum > 
ateromatose de arco aórtico 
• Diagnóstico > doppler cervical, 
angiotomografia de crânio, 
angioressonância de crânio 
 
 
Oclusão de pequenos artérias 
(lacunar) 
• Fator risco de risco: HAS, 
DM-2, DLP 
• Lesões isquêmicas com 
diâmetros < 20 mm 
• Mecanismo: 
Hipohialinose e lesões 
microateromatosas 
• Melhor caracterização da 
lesão pela ressonância de 
crânio 
 
 
 
AVC i lacunar 
 
 
Cardioembolico 
• Êmbolo de origem 
cardíaca 
• Principal causa > 
fibrilação atrial 
• Outras cauas: 
✓ Estenose 
mitral 
✓ Endocardite 
✓ Prolapso de 
válvula mitral 
✓ IC com FEVE 
menor ou 
igual 35% 
✓ Aneurisma do 
septo atrial 
✓ Forame oval 
patente 
 
AVC i de outras etilogicas 
• Dissecções de carótidas e 
verterbrais 
• Estados de 
hipercoagulabilidades e 
distúrbios hematológicos 
✓ Anemia falciforme 
✓ Sindrome 
fosfolípidica 
• Doença de Fabry 
• Doença de moyamoya 
• Vasculites 
• CADASIL 
 
Tratamento da fase aguda do 
AVC i 
 
• Cuidados gerais 
• Controle pressórico 
• Nos pacientes não elegíveis 
ao tratamento trombolítico 
tolerar PA até 220 x 120 mmHg. 
PA > 220 X 120 mmHg redução 
deve ser feito por droga IV, com 
objetivo de redução pressórica de 
15 a 25% nas primeiras 24 hs. 
Droga de escolha: nitroprussiato 
de sódio 1 amp ( 50 mg/2ml) + SG 
5% 250 mg > BIC 
Nos pacientes elegíveis ao 
tratamento trombolítico 
iniciar tratamento se PA > 180 
X 110 mmHg. Objetivo manter 
PA < 180 X 110 mmHg durante 
a trombólise. Droga de 
escolha: nitroprussiato de 
sódio 
Glicemia: Hiperglicemia está 
relacionada a pior prognóstico. 
Alvo de glicemia (140 a 180 
mg/dl). A hipoglicemia pode 
mimetizar o quadro clínico do 
AVC i 
Temperatura: A presença de 
febre está relacionada a pior 
prognóstico. Alvo Tax < 38 
 
Critérios de inclusão para 
trombólise 
 
• Diagnóstico de ACV i 
• Início dos sintomas < 4 h e 30 
min 
• Idade maior ou igual 18 anos 
 
Critérios de exclusão para 
trombólise 
 
• Uso de anticoagulantes 
orais (varfarina) com RNI > 
1,7 
• Uso de heparina com TTPA 
prolongado 
• Contagem de plaquetas < 
100.000/mm3 
• Quadro clínico de HSA, 
mesmo com TC normal 
• AVCI ou TCE grave nos 
últimos 3 meses 
• Cirurgia/trauma grave 
dentro de 2 semanas* 
• Punção arterial recente (7 
dias) em sítio não 
compressível 
• Punção liquórica recente 
(7 dias) 
• PAS > 185 mmHg ou PAD > 
110 mmHg 
• Melhora rápida dos sinais 
neurológicos* 
• Sinais neurológicos 
discretos ou isolados* 
• Glicemia < 50 mg/dl ou > 
400 mg/dl* 
• Crise convulsiva no início do 
quadro* 
• Hemorragia 
urinária/digestiva nos 
últimos 21 dias* 
• Infarto agudo do miocárdio 
nos últimos 3 meses* 
• Presença de MAV ou 
aneurisma cerebral 
• Gravidez* 
*Tais critérios são 
considerados, atualmente, 
como critérios relativos, na 
dependência do parecer do 
neurologista-assistente. 
 
Terapia Trombolítica 
Alteplase - Dose: 0,9 
mg/kg(dose máxima de 90 mg) 
10% dose em bolus; 90% dose 
em 60 min 
Exame neurológico de 15/15 
min durante a infusão 
Manter PA < 180 X 100 mmHg 
Se o paciente desenvolver 
cefaleia, náuseas, vômitos, 
piora do déficit neurológico e 
rebaixamento do nível de 
consciência interromper a 
administração e obter 
tomografia de crânio de 
urgência 
Evitar a passagem sonda 
nasogástrica/nasoenteral, 
vesical e cateter intra-arterial 
nas primeiras 24 hs 
Não iniciar antiagregantes 
plaquetários ou 
anticoagulantes nas primeiras 
24 hs 
COMPLICAÇÕES DA 
TROMBÓLISE 
 
Suspeita de sangramento: 
• cefaleia, náuseas, 
vômitos, piora do déficit 
neurológico e 
rebaixamento do nível de 
consciência 
• Tomografia de crânio 
• Colher 
coagulograma(TPA, TTPA, 
fibrinogênio) 
• Se sangramento na TC de 
crânio: avaliação 
neurocirúrgica 
 
Tratamento das complicações 
hemorrágicas 
• Crioprecipitado: 6-10U EV 
• Plasma fresco congelado : 
2 a 6U (se RNI > 1,5) 
• Se nível baixo de 
plaquetas ou uso de 
antiagregantes 
plaquetários: 6 a 8U de 
plaquetas 
• Concentrado de 
hemácias: se 
hemoglobina < 10 
 
Tratamento intravascular 
(Trombectomia) 
• Taxa de recanalização por 
trombólise das artérias 
intracranianas com oclusões 
proximais ainda são bem 
limitas > principalmente de 
segmento M1 da artéria 
cerebral média 
• Neste contexto, a terapia 
intravascular despontou 
com uma ferramenta 
importante, podendo 
atingir taxas de 88% de 
recanalização de obstruções 
proximais 
• Caso o paciente esteja fora 
da janela trombolítica pode 
ser indicado trombectomia 
por até 24 hs 
 
 
 
 
 
 
Tratamento preventivo do 
AVCi 
 
AVC i de grandes vasos 
• Terapia 
medicamentosa: anti-
plaquetária + estatina 
✓ AAS (75 – 325 mg)/dia + 
atorvastatina (40 – 80 
mg)/dia 
✓ Clopidogrel 75 mg é uma 
opção razoável ao AAS 
• Estenose grave 
ipsilateral carotídea 
(70 – 99%): 
Tratamento 
cirúrgico de 
revascularização 
• Estenose moderada 
ipsilateral carotídea 
( 50 – 69%): avaliar 
presença de 
comorbidades 
grave + idade para 
indicação de 
revascularização 
cirúrgica. 
AVC i cardioembolico 
Fibrilação atrial: 
anticoagulação 
• Antagonista de Vitamina K 
(varfarina) 
• Dose variável > depende do 
RNI ( 2 a 3) 
• Indicado em FA valvar e não 
valvar 
• Indicado em DRC com 
clerance < 15 ml/min 
Os novos anticoagulantes: 
• Apixabana dose: 2,5 a 5 
mg de 12/12 hs 
• Rivaroxabana dose: 20 
mg 1x ao dia 
• Dabigatrana dose: 100 a 
150 mg de 12/12 hs 
• Indicado em FA não 
valvar 
• Necessita de ajuste de 
dose em DRC com 
clerance < 30 ml/min 
• DRC com clerance < 15 
ml/min não é 
recomendado 
 
 
AVC i > lacunar 
Controle de fatores de risco 
Diabetes Mellitus e HAS 
 
Metas do tratamento 
profilático 
• PA menor ou igual 140 x 90 
mmhg 
• Diabetes mellitus HbA1C 
menorou igual < 6,5% 
• Dislipidemia 
• LDL menor ou igual 100 
mg/dl 
• LDL menor ou igual 70 
mg/dl em paciente com HP 
de IAM 
• Cessão do tabagismo 
• Atividade física 3x por 
semana com duração 60 
min 
• Dieta do mediterrânea 
• Consumo de vegetais, 
frutas, grãs integrais, baixo 
teor de gordura, aves, 
peixes, legumes, óleo de 
oliva e nozes. 
• Consumo limitados de 
doces e carnes vermelhas 
• Cessão de bebidas 
alcóolicas 
 
AVC – h ou hemorragia 
intraparenquimatosa 
espontânea ou hemorragia 
intracerebral espontânea 
 
Introdução 
• A hemorragia 
intraparenquimatosa é 
responsável por 10 a 
15% dos AVCs no Brasil 
• É o segundo subtipo mas 
frequente de AVC, com 
incidência populacional 
de 15 a 33 por 100.000 
habitantes/ano 
• Sua principal etiologia é 
a hipertensão arterial 
sistêmica(HAS) 
• Locais mais comuns: 
Núcleos da base e 
cápsula interna 
F 
 
Fatores de risco para HIP 
espontânea: 
• Hipertensão arterial 
• Idade 
• Consumo elevado de álcool 
• Uso de cocaína e 
anfetaminas 
• Uso anticoagulantes ou 
antiagregantes plaquetários 
• Presença de alelos ligados à 
angiopatia amiloide 
 
Etiologias mais frequentes: 
• Hematoma intracraniano 
hipertensivo 
• Angiopatia amiloide 
• Anticoagulante orais 
• Distúrbio de coagulação 
• MAV (malformações 
arteriovenosas) 
• Fistula durais 
• Trombose venosa cerebral 
• Uso de cocaína e 
anfetaminas 
• Terapia trombolítica no AVC 
i agudo 
 
 
Fisiopatologia 
 
HAS é a doença mais 
frequentemente associado à 
HIP espontânea (hematoma 
intracraniana hipertensivo) 
Está presente em 80% dos 
casos 
A ação crônica da HAS sobre a 
parede das artérias cerebrais 
promove progressiva 
hiperplasia das células 
musculares lisas, 
posteriormente substituída 
por colágeno, levando 
 
enfraquecimento da parede 
das artérias perfurantes 
(pequenos vasos profundos) 
Angiopatia amiloide é segunda 
causa mais frequentemente 
associado à HIP espontâneo 
É uma doença em que há 
produção e depósito de 
proteína beta amiloide nas 
paredes das artérias de 
pequeno e médio porte 
levando fraqueza da parede 
vascular 
Mais frequente em pacientes 
idosos 
 
Apresentação clínica depende 
da localização do hematoma 
 
• Núcleo da base + capsula 
interna: Deficit motor 
contralateral 
• Cerebelo: Ataxia e 
vertigem ; Rebaixamento 
do nível de consciência 
• Ponte: Rebaixamento do 
nível de consciência ou 
coma, Tetraparesia 
• Talamo: Confusão mental 
Rebaixamento do nível de 
consciência; Deficit 
sensitivo contralateral 
• Lobar: Confusão mental, 
Rebaixamento do nível de 
consciência, Deficit 
sensitivo e/ou motor 
contralateral; Afasia; 
Heminegligência; Paresia 
do olhar conjugado 
 
Neuroimagem 
 
• A tomografia de crânio é o 
método de eleição 
• Ampla disponibilidade, 
rapidez e baixo custo 
• Deve ser realizado na 
admissão e repetida 
com 6 horas ou sob 
qualquer piora 
neurológica 
 
• Uma grande 
vantagem da Tc de 
crânio é a 
possibilidade de 
realização 
simultânea com 
angiotomografia de 
crânio 
• A ressonância de crânio é 
importante na 
investigação de causas 
não hipertensivas como 
MAV, angiopatia amiloide, 
tumores cerebrais ou 
trombose venosa cerebral 
• A arteriografia cerebral 
está reservado para a 
suspeita de 
anormalidades vasculares 
não visualizados 
tomografia ou ressonância 
de crânio 
 
Hematomas intracraniano 
hipertensivos na tomografia 
de crânio 
 
Hematomas lobares n 
tomografia de crânio 
 
Tratamento agudo dos AVC – h 
Nível de consciência 
Glasgow menor ou igual 8, 
intubação orotraqueal para 
proteção de via áreas 
Glasgow maior 8, 
monitorização nas primeiras 
24 hs 
Se houver piora nível da 
consciência, repetir Tc de 
crânio, para avaliar expansão 
do hematoma 
Pressão arterial 
Alvo de PA < 140 X 90 mmHg 
em até 1 hora do ictus 
Nitroprussiato de sódio é a 
droga mais utilizada e 
disponível 
 
Glicemia 
Alvo 140 – 180 mg/dl 
Tratar febre e suas possíveis 
causas 
Compressão pneumática dos 
MMII na admissão, para 
profilaxia de TEV 
Heparina não fracionada ou 
HBPM para profilaxia de TEV 
após 24 – 48 hs do ictus, com o 
hematoma estabilizado 
Não utilizar corticoides 
Não utilizar antiepiléptico 
profilático 
Avaliação neurocirúrgico 
Hematomas com volume 
maior 30 ml com desvio de 
linha média e risco de 
herniação 
Hematomas cerebelares em 
pacientes com sinais de 
rebaixamento do nível de 
consciência, 
independentemente do 
volume 
Hematomas intraventricular 
de grande volume com sinais 
hidrocefalia