Anemia Megaloblástica resumo completo

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Anemia Megaloblástica 
 
ANEMIA MEGALOBÁSTICA 
 Distúrbio ocasionado pelo blo queio da síntese do DNA, onde a divisão celular se 
torna lenta. 
 Assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma. As células meio que se 
preparam todas para uma divisão, que não acontece. Então elas ficam enormes. 
 Células mais afetadas = são as células que tem uma renovação mais rápida = células 
precursoras da medula óssea e as células da mucosa do trato gastrointestinal 
Anemia megaloblástica X anemia macrocítica = NÃO 
SÃO IGUAIS. A anemia macrocítica é qualquer anemia 
que tenha tamanho e volume acentuado, que tenha o VCM 
alto. Então a anemia megaloblástica é uma das causas da 
anemia macrocítica. 
Megaloblastose = anormalidade morfológica nos núcleos 
progenitores eritroides no interior da medula óssea = 
eritroblastos com essa alteração = megaloblastos 
Megaloblastos = são reconhecidos pelos macrófagos da 
medula óssea como células defeituosas = são destruídos no 
interior da própria medula = eritropoiese ineficaz 
Alteração no sangue periférico que sugere anemia megaloblástica = macrocitose e 
hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos 
 
Causas: 
 Carência da Vitamina B12 
 Carência do ácido fólico (folato) 
 Medicamentos que bloqueiam a síntese do DNA 
 Medicamentos que interferem no metabolismo do acido fólico 
ACIDO FÓLICO 
Fisiologia do ácido fólico 
 Principal fonte natural = vegetais verdes frescos, fígado, aveia e algumas frutas 
 Necessidade mínima diária = 50-200 microgramas 
 Pessoas com demanda metabólica = gravidez, lactação ou hemólise = 200-800 
microgramas por dia. 
 Folato = absorvido pelo duodeno e jejuno proximal 
 Destruído com o fervimento 
Após ser absorvido, o folato circula no plasma como metiltetra-hidrofolato. Ao penetrar nas 
células, o segmento metil é retirado pela enzima dependente da vitamina B12, liberando o 
TFH, já em forma ativa da vitamina. O maior reservatório do folato é no fígado e ele é 
secretado na bile, para ser reservado no jejuno e excretado na urina. 
Deficiência do folato pode ser decorrente de: 
 uma dieta inadequada 
 má absorção 
 utilização exagerada da vitamina 
Os sinais clínicos de deficiência do folato aparecem cerca de 4-5 meses após o início das 
perdas. 
A má absorção do folato pode ser consequência de um distúrbio primário da mucosa 
duodenojujunal ou do uso de determinados fármacos que interferem no processo de absorção 
(sulfassalazina e alguns anticonvulsionantes). A hemodiálise também pode causar perda 
excessiva do folato. 
Existe interdependência do metabolismo do ácido fólico e da cobalamina = vitamina B12 é 
necessária para a manutenção do folato no meio intracelular. 
Bioquímica 
 O folato tem como função primordial transferir "fragmentos de um carbono" 
(metileno) para aceptores, que darão origem a bases nitrogenadas (purinas e 
pirimidinas), constituintes do DNA. 
Cofatores para a síntese do DNA 
VITAMINA B12 
Fisiologia da cobalamina (VITAMINA B12) 
 ela tem uma estrutura semelhante ao heme 
 não pode ser sintetizada pelo corpo = adquirida pela dieta 
 fonte = compostos de origem animal = ovos, carnes e laticínios 
 necessidade mínima = 2,5 microgramas por dia 
 quantidade corpórea total = 2-4 mg = metade da reserva é feita no fígado 
 O estoque corporal dela dura muito. = 10-15 anos com dieta pobre // 3-6 anos caso aa 
absorção esteja prejudicada 
Absorção 
 Cobalamina da dieta = ligada as proteínas alimentares = pepsina e ácido gástrico 
desprendem ela. 
 Digestão = vitamina B12 é liberada e se liga ao ligante R (glicoproteína) 
 O complexo vitamina B12-ligante R é dissolvido sob ação das proteases secretadas 
pelo pâncreas 
 Vitamina B12 liberada e é captada pelo fator intrínseco 
 O complexo B12-FI é levado até o íleo distal, onde ocorre a absorção da vitamina 
 No interior da célula da mucosa ileal = vit. B12 se liga a uma proteína transportadora 
(transcobalamina II = TC-II) = Transporta para o plasma 
 Meia-vida da TC-II é curta e ai a vit. B12 se desprende e se liga com a TC-I e TC-III 
Bioquímica 
 Ligada ao metabolismo do folato (MTHF = THF por B12). Logo, se tem deficiência 
de B12, terá deficiência na transformação do MTHF em THF. => Sua deficiência 
prejudica a síntese de DNA 
 O metil da MTHF é transferido para a homocisteína = forma a metionina 
 Deficiência de folato ou cobalamina = níveis de homocisteína aumentam 
 
 Não ligada ao metabolismo do folato = Conversão do metilmalonil CoA em succinil 
CoA no ciclo de Krebs > Se falta vitamina B12, os níveis séricos e urinários de ácido 
metilmalônico aumentam significativamente 
 
 O quadro neurológico da carência de vitamina B12 se justifica por: Os níveis 
aumentados de metilmalonil CoA promovem a síntese de ácidos graxos não 
fisiológicos, que irão se incorporar aos lipídios neuronais. 
 
 A metionina, quando não formada adequadamente, promove diminuição da produção 
de fosfolipídios contendo colina, que são elementos fundamentais na formação da 
bainha de mielina. 
CAUSAS DA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Causas ácido fólico 
 
 Indivíduos que não se alimentam 
adequadamente 
 Alcóolatras 
 Gestantes 
 Portadores de síndromes disabsortivas no 
jejuno proximal (ex: doença celíaca) 
 Anticonvulsionantes e barbitúricos = 
prejudicam absorção 
 Trimetoprima, ppirimetamina e metotrexato 
em doses altas inibem o metabolismo da vitamina 
 Condições como gestação, anemia 
hemolítica crônica (qualquer causa), câncer e 
doenças cutâneas exfoliativas (ex.: psoríase) 
predispõem à carência de ácido fólico 
simplesmente por aumentarem a utilização desta 
vitamina. 
 
Causas vitamina B12 
 acloridria gástrica quando não ocorre a 
separação da vitamina B12 das proteínas 
alimentares 
 deficiência de fator intrínseco (anemia 
perniciosa, gastrectomia total) 
 insuficiência exócrina pancreática 
(pancreatite crônica), em que não há a 
separação do complexo vitamina B12-
ligante R no lúmen duodenal; 
 micro-organismos competitivos 
(hiperproliferação bacteriana), que 
geralmente ocorre em "alças cegas" – 
pós-gastrojejunostomias e em alças 
atônicas, como observamos na 
esclerodermia e no diabete melito; 
 doença primária ou ausência da mucosa 
ileal (doença de Crohn, linfoma intestinal e ressecção ileal); 
 vegetarianos e populações de baixa renda, que não consomem, ao longo de anos, 
alimentos de origem animal, como carne, ovos e laticínios, em quantidades adequadas 
 Uma causa de má absorção de B12 rara no Brasil é a infestação pela "tênia do peixe" 
Diphyllobothrium latum, mais frequente em países escandinavos. Este parasita 
consome a B12 alimentar presente no lúmen intestinal. 
QUADRO CLÍNICICO – deficiência de B12 
 Manifestações hematológicas = 
 palpitações, fraqueza, cefaleia, irritabilidade.. 
 petéquias e púrpuras devido à presença de trombocitopenia. Os pacientes são 
capazes de tolerar níveis baixíssimos de hemoglobina, pois a anemia é de 
instalação insidiosa. 
 Manifestações digestivas = 
 diarreia e perda ponderal. 
 Sensação dolorosa na língua, que está avermelhada e com papilas atrofiadas 
(glossite). 
 Podemos ver também em alguns casos a quelite angular. 
 Eritropoiese ineficaz na medula óssea > excesso de catabolismo de HB > aumento 
da bilirrubina indireta > icterícia leve 
 Estomatite agular 
 Manifestações neurológicas: 
 Parestesia em extremidades (alteração mais precoce) decorrente de uma 
polineuropatia; 
 diminuição da sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória), 
 desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de romberg; 
 fraqueza com espasticidade nos MMII com Babinski, síndrome piramidal dos 
MMII; 
 déficit cognitivos, demências e psicoses 
 
 
A deficiência do folato ou da vitaminaB12 na mãe predispõe a defeitos do tubo neural no 
feto. Logo, a suplementação com acido fólico na ocasião da concepção e inicio da 
gestação diminui em 75% a incidência. A dose recomendada é de 400microgramas por 
dia, podendo chegar só até 1mg. O TB se forma entre o 25º e 27º dia, então quem puder, 
tem que administrar antes da gestação (previne desde o três meses antes da concepção até 
a 12ª semana de gestação) 
 
QUADRO CLÍNICIO – deficiência do folato 
Os pacientes com deficiência de folato geralmente estão mais desnutridos do que aqueles 
deficientes em cobalamina. As manifestações clínicas são semelhantes às da anemia por 
deficiência de vitamina B12, exceto por dois fatores importantes: (1) os achados do aparelho 
digestivo são mais exuberantes; e (2) não ocorrem manifestações neurológicas. A deficiência 
de folato (e a deficiência de cobalamina também) pode cursar com hiperpigmentação difusa 
da pele, ou somente das pregas cutâneas. 
ANEMIA PERNICIOSA 
 Principal causa da deficiência de vitamina B12 
 Desenvolvimento de anticorpos que atacam as células parietais do corpo e fundo 
gástricos, reduzindo a produção de acido, pepsina e fator intrínseco. Com isso, ocorre 
o desenvolvimento da hipocloridria e anemia megaloblástica por má absorção de B12. 
 Afeta indivíduos entre 45-65 anos, sendo ligeiramente mais comum em mulheres 
 É um fator de risco para adenocarcinoma gástrico 
 Há certa incidência familiar 
 Pode haver doença autoimune associada (síndrome autoimune poliendócrina) = 
doença de Graves, DM1, tireoide de Hashimoto, etc 
 Principais anticorpos = anticélulas parietais = 90%. Anti-FI = 60% dos casos 
 
ACHADOS LABORATORIAIS 
Hemograma 
 VCM aumentado = principalmente quando estiver acima de 110fl. Acima de 120fl é 
difícil ser outra diagnóstico. 
 CHCM em valores normais = a síntese de hemoglobina continua e muitas vezes 
preenche toda a célula 
 RDW aumentado = anisocitose 
 Leucopenia e plaquetopneia podem acontecer 
 Reticulócitos baixos 
 
 É importante sabermos que o VCM fica alto por um tempinho (meses a anos), sem que 
tenhamos a anemia propriamente dita. 
 Por outro lado, é comum ter pacientes com anemia megaloblástica e um VCM normal 
(80-100fl). Isso pode acontecer devido a uma coexistência de deficiência de ferro e 
vitamina B12 e/ou ácido fólico. 
 Neutropenia e trombocitopenia pode se associar à pancitopenia (anemia), mas geralmente 
de intensidade leve a moderada. 
 
Sangue periférico 
 Hipersegmentação do núcleo de neutrófilos = achado de apenas um neutrófilo 
contendo sie sou mais lobos OU presença de pelo menos 5% de neutrófilos com 5 
lobos. 
 Anisocitose, Poiquilocitose e macro-ovolócitos (eritrócitos grandes e ovais, 
completamente hemoglobinizados). 
Medula óssea (mielograma) 
 Medula óssea hipercelular, com uma diminuição da relação mieloide/eritroide 
 Metamielócitos gigantes e com forma anormal 
 Alterações nucleares mais intensas e frequentes na linhagem vermelha 
 Eritroblastos aumentados de volume, com uma assincronia núcleo/citoplasma 
 Núcleo com aspecto em peneira, porque apresenta uma cromatina granulada (Por 
causa da sua imaturação) e o citoplasma avermelhado 
Bioquímica 
 Bilirrubina indireta e DHL aumentados = por causa da eritropoese ineficaz 
Dosagem das Vitaminas 
 Vitamina B12 pode estar normal e o problema pode ser transferir a vitamina para 
dentro da células 
 Dosar vitamina B12 (normal = 200-900pg/ml) 
 Dosar ácido fólico (2,5-20 ng/ml) 
Pesquisa de metabólitos 
 Ácido metilmalônico e homocisteína 
 Para os casos de dúvida diagnóstica: Diagnósticos diferencias mais específicos, em 
valores limítrofes de folato e vitamina B12 
 Ambos aumentados em deficiência de vitamina B12 e a homocisteína está 
isoladamente aumentada em deficiência de folato 
Identificação da causa 
 
TRATAMENTO 
 
 
 Pacientes com anemia grave, que necessitam de tratamento urgente, devemos iniciar TIP 
com ambas as vitaminas depois da coleta de sangue. Devemos evitar a transfusão 
 
 Resposta ao tratamento 
 
 Paciente sente-se melhor depois de 24 a 48 horas 
 Hemoglobina deve aumentar 2-3g/dl a cada quinzena 
 Leucócitos e plaquetas normalizam em 7-10 dias 
 Medula normoblástica em cerca de 48h, embora persistam metamielócitos gigantes 
durante até 12 dias. 
 Neuropatia periférica pode melhorar parcialmente, mas o dano a medula óssea é 
irreversível