Caso Clínico: Fisioterapia em Terapia Intensiva para Acidente Vascular Encefálico

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CASO CLÍNICO
ESTAGIO SUPERVISIONADO III
 Discente: ANCHISES ALVES.
MANAUS/ AM 
MAIO 2021.
 
ESCOLA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
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Discente: ANCHISES ALVES.  
Turma: FIN10S1 Ciclo: 4  
 
Caso clinico solicitado, para avaliação, no curso de Fisioterapia, no estágio obrigatório curricular supervisionado III, Fisioterapia em Terapia intensiva, sob orientação da Preceptora Evelyn Castro.
Atendimento realizado remotamente, no dia 27/05/2021.
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INTRODUÇÃO
Nos últimos 20 anos o fisioterapeuta que atua na área de terapia intensiva tem se tornado um especialista no cuidado ao paciente crítico. Em seu início, sua atuação estendia-se à aplicação de técnicas fisioterápicas, evoluindo para a incorporação de cuidados com a via aérea artificial e, mais recentemente, ao manuseio de tecnologia de assistência ventilatória mecânica invasiva e não invasiva. A evolução explosiva da ciência e da tecnologia referente ao paciente crítico tem requerido do fisioterapeuta treinamento especializado e atualização constantes. Somente assim ele pode assumir uma variedade da papéis seja na assistência, na avaliação e monitorização, na formação, na administração e na investigação científica. (SOBRAFIR)
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INTRODUÇÃO
O fisioterapeuta deve ser capaz de avaliar adequadamente o paciente e aplicar o melhor procedimento, pesando os benefícios e os riscos em potenciais, sempre presentes em pacientes críticos. Deve entender a condição clínica do paciente, os objetivos médicos traçados e a competência e as limitações de cada instrumento e procedimento. Deve determinar se o procedimento a ser realizado tem alta probabilidade de alcançar os resultados clínicos esperados ou se um outro procedimento pode ser mais eficiente e benéfico.
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Fonte: Google Imagens
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FISIOPATOLOGIA
ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO.
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FISIOPATOLOGIA
ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO.
Nos países em desenvolvimento, como o Brasil, a frequência das doenças crônicas não-transmissíveis aumenta muito mais rapidamente do que nas economias desenvolvidas. Atualmente, dois terços dos acidentes vasculares encefálicos (ave) ocorrem nesses países, sendo a hipertensão arterial sistêmica (HAS) o principal fator de risco e seu controle exerce impacto direto sobre o decréscimo em sua incidência.
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FISIOPATOLOGIA
ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO.
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica com grande prevalência em adultos e idosos, sendo também umas das maiores causas de mortalidade no mundo, e uma das principais causas de internações. Sua incidência é maior após o 65 anos, dobrando a cada década após os 55 anos de idade (GILES; ROTHWELL, 2008; PEREIRA et al., 2009). 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (oms), o avc refere-se a um rápido desenvolvimento de sinais clínicos de distúrbios focais com a apresentação de sintomas iguais ou superiores há 24 horas, consequentemente provocando alterações nos planos cognitivo e sensório – motor (brasil, 2013).
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FISIOPATOLOGIA
ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO.
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FATORES DE RISCO
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Os principais fatores de risco do AVC dividem-se em três grupos, sendo eles modificáveis (HAS, tabagismo, diabetes mellitus), não modificáveis (idade, gênero, raça) e grupo de risco potencial tais como sedentarismo, obesidade, alcoolismo (BRASIL, 2013). 
FATORES DE RISCO
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TABAGISMO/ALCOLISMO
HIPERTENSÃO ARTERIAL
SEDENTARISMO/OBESIDADE
ESTRESSE
HISTORICO FAMILIAR
DIABETES
HIPERCOLESTEROLEMIA
CLASSIFICAÇÃO
AVC HEMORRÁGICO.
Ocorre quando há rompimento de um vaso cerebral, provocando hemorragia. Esta hemorragia pode acontecer dentro do tecido cerebral ou na superfície entre o cérebro e a meninge. É responsável por 15% de todos os casos de AVC, mas pode causar a morte com mais frequência do que o AVC isquêmico.
AVC ISQUÊMICO.
O AVC isquêmico ocorre quando há obstrução de uma artéria, impedindo a passagem de oxigênio para células cerebrais, que acabam morrendo. Essa obstrução pode acontecer devido a uma trombose ou a uma embolia. O AVC isquêmico é o mais comum e representa 85% de todos os casos.
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CLASSIFICAÇÃO
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SINAIS E SINTOMAS
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Dormência na face, braço ou perna;
Dificuldade de comunicação oral (fala arrastada) e de compreensão;
Acidente Vascular Isquêmico
Alterações da memória.
Tonturas;
Formigamento num dos lados do corpo;
Perda repentina da força muscular e/ou da visão.
SINAIS E SINTOMAS
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Dor de cabeça repentina;
Edema cerebral; 
Acidente Vascular Hemorrágico
Déficits neurológicos semelhantes aos provocados pelo acidente vascular isquêmico.
Aumento da pressão intracraniana;
Náuseas e vômitos;
PREVENÇÃO
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Controle da Hipertensão Arterial;
Tratamento do Diabetes;
Redução nos níveis de Colesterol;
Redução de peso;
Prática regular de exercícios físicos;
Não fumar ou parar de fumar;
Tratamento da Síndrome da Apneia do Sono;
TRATAMENTO
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A trombectomia mecânica, é um procedimento onde um cateter é usado no AVC isquêmico para desobstruir um vaso sanguíneo no cérebro de forma mecânica, removendo o coágulo com o uso de um stent ou por sucção.
Realizado nos hospitais particulares desde 2015, e agora no ano de 2021 o Ministério da Saúde incorporou a trombectomia mecânica para o tratamento de pacientes com acidente vascular cerebral (avc) isquêmico agudo no sistema único de saúde (sus). 
Atualmente, o tratamento mais utilizado é a trombólise, em que os coágulos desse tipo são dissolvidos por meio de medicação.
TRATAMENTO
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CASO CLÍNICO
Data da Avaliação: 27/05/2021. Data de Admissão UTI:26/05/2021.
Hora: 14:00	Leito: 09
 
Dados Pessoais:
Nome: M.I.AC Registro: 122549
Idade: 64 Sexo: FEMiNINO Altura: 1,57 Peso predito: 49,6.
VC ideal (6ml/kg): 298,1
 Diagnóstico Clínico: CID . G45 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO.
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ANAMNESE
HDA: 
paciente relata que lembra apenas de ter dormido e ao acordar por volta das 5 horas da manhã não conseguia mais se comunicar e que havia perdido a força em seu hemicorpo direito, sendo imediatamente levada ao hospital. 
HDP:
paciente sofreu um AIT 7 dias atrás, hipertensa e diabética.
MEDICAMENTOS: Captopril, Losartana
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EXAME FÍSICO
Sinais Vitais
FC: 92bpm FR: 18 irpm PA: 140/100 mmHg PAM: 95% T: 36,4ºC
 
Classificação do Quadro Hemodinâmico como instável, estável ou compensado e Drogas Vasoativas:
QUADRO HEMODINAMICAMENTE ESTAVEL.
Drogas Sedativas/Analgésicas/Psicoativas: 
NÃO FAZ USO.
Drenos/Sondas/Acessos: 
NÃO APRESENTA
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Avaliação Neurológica
Nível de consciência: ( X ) Acordado ( X) Lúcido ( ) Sedado ( ) Comatoso ( ) Desorientado( ) Outros:
Avaliação Pupilar: Pupilas fotorreagentes ANISOCORICAS.
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Avaliação Neurológica
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	ABERTURA OCULAR		
	Critério	Classificação	Pontuação
	Olhos abertos previamente à estimulação	Espontânea	4
	Abertura ocular após ordem em tom de voz normal ou em voz alta	Ao som	3
	Abertura ocular após estimulação da extremidade dos dedos	À pressão	2
	Ausência persistente de abertura ocular sem fatores de interferência	Ausente	1
	Olhos fechados devido ao fator local	NTl	NT
NOVA ESCALA DE COMA DE GLASGOW (2018)
	RESPOSTA VERBAL		
	Critério	Classificação	Pontuação
	Resposta adequada relativamente ao nome, local e data	Orientada	5
	Resposta não orientada, mas comunicação coerente	Confusa	4
	Palavras isoladas inteligíveis	Palavras	3
	Apenas gemidos	Sons	2
	Ausência de resposta audível sem fatores de interferência	Ausente	1
	Fator que interfere com a comunicação	NT	NT
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Avaliação Neurológica
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	MELHOR RESPOSTA MOTORA		
	Critério	Classificação	Pontuação
	Cumprimento de ordens com duas ações	À ordens	6
	Elevação da mão acima do nível da clavícula ao estímulo na cabeça ou pescoço	Localizadora	5
	Flexão rápida do Membro Superior ao nível do cotovelo, padrão predominante não anormal	Flexão normal	4
	Flexão do MembroSuperior ao nível do cotovelo, Padrão predominante claramente anormal	Flexão anormal	3
	Extensão do Membro Superior ao nível do cotovelo	Extensão	2
	Ausência de movimentos dos MMSS/MMII, sem fatores de interferências	Ausente	1
	Fator que limita resposta motora	NT	NT
	RESPOSTA PUPILAR (FOTORREATIVIDADE)	
	Inexistente: nenhuma pupila reage ao estímulo	2
	Parcial: apenas uma pupila reage ao estímulo de luz	1
	Completa: as duas pupilas reagem ao estímulo de luz	0
	Resultado da Escala de Coma de Glasgow fica assim: RO ( 4 ) + RV ( 5 ) + RM ( 6 ) = TOTAL da ECG 15
TOTAL da ECG – RP = ( 14)	
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Avaliação Neurológica
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	ESCALA DE AGITAÇÃO E SEDAÇÃO DE RICHMOND (RASS)		
	ESCORE	TERMOS	DESCRIÇÃO
	+ 4	Combativo	Francamente combativo, violento, levando a perigo imediato da equipe de saúde
	+ 3	Muito agitado	Agressivo, pode puxar tubos e cateteres
	+2	Agitado	Movimentos não-intencionais frequentes, briga com o respirador (se estiver em ventilação mecânica)
	+1	Inquieto	Ansioso, inquieto, mas não agressivo
	0	Alerta e calmo	 
	-1	Torporoso	Não completamente alerta, mas mantém olhos abertos e contato ocular ao estímulo verbal por =/> 10seg
	-2	Sedado leve	Acorda rapidamente, e mantém contato ocular ao estímulo verbal por < 10seg
	- 3	Sedado moderado	Movimento ou abertura ocular dos olhos, mas sem
contato ocular com o examinador
	-4	Sedado profundamente	Sem resposta ao estímulo verbal, mas tem movimentos ou abertura ocular ao estímulo tátil / físico
	-5	Coma	Sem resposta aos estímulos verbais ou exame físico
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Avaliação cardiorespiratória
Ausculta cardíaca: Pericárdio calmo, sem abaulamentos, retrações ou deformidades, ictus cordis palpável 1-2 polpas digitais na linha hemiclavicular esquerda no 5º EIC, bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em dois tempos e sem sopro.
Tipo de Tórax: ( X) Normal ( ) Cifótico( ) Cifoescoliótico ( ) Pectus Escavatum ( ) Pectus Carinatum ( ) Tonel
Ritmo Respiratório: ( X ) Eupnéia ( ) Dispnéia ( ) Bradipnéia ( ) Taquipnéia ( ) Apnéia ()Irregular ( )Ritmo Patológico:
Padrão respiratório: ( ) Torácico ( ) Abdominal ( X ) Tóraco Abdominal( ) Paradoxal
Expansibilidade Torácica: : ( ) Aumentada ( X ) Diminuída ( X ) Simétrica	( ) Assimétrica Hemitórax: 
Tiragens: ( X ) Ausente ( ) Presente 
Tosse: ( X ) Ausente ( ) Improdutiva( ) Produtiva Deglutição ( ) Expectoração( ) Aspiração.
Tipo: ( ) Hialina ( ) Mucopurulenta ( ) Purulenta ( ) Sanguinolenta ( ) Mucopiosanguinolenta ( ) Borrácea( ) Outros:
Ausculta Pulmonar: MURMURIOS VESICULARES PRESENTES BEM DISTRIBUIDOS EM AMBOS HEMITORAX, SEM RUIDOS ADVENTICIOS.
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Avaliação do Suporte Ventilatório
Oxigenoterapia (Tipo/Fluxo):
AR AMBIENTE.
 
Ventilação Mecânica (Invasiva /Não Invasiva/Prótese Ventilatória/Parâmetros):
não apresenta.
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Avaliação gastrointestinal/urinário 
Aparelho Gastrointestinal
Suporte Nutricional: ( X ) Oral ( ) SNE	( ) Dieta zero ( ) 
Outros: 
Abdômen: () Globoso ( ) Distendido ( ) Rígido	( ) Flácido	( ) Doloroso ( X)Normal
 
 
Sistema Gênito Urinário:
( X ) Espontânea ( ) Estimulada ( X ) Límpida ( ) Concentrada ( ) Sedimentada ( ) Hematúria
 
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Avaliação Tegumentar e Músculo EsqueléticA
Sistema Tegumentar e Músculo Esquelético:
Capacidade Funcional: ( ) ACAMADO ( ) TRANFERÊNCIAS DE DECÚBITO ( ) SEDESTAÇÃO ( ) ORTOSTATISMO (X ) MARCHA ( ) OUTROS:  
ADM: ( X ) Passiva:  
 ( X ) Ativa: porém com déficit de amplitude em glenoumeral, coxofemoral e femURtibial em hemicorpo direito .
Pele: ( X ) Hidratada ( ) Desidratada ( ) Úmida ( X ) Íntegra ( ) lesionada:
Coloração: ( ) Cianótico ( )Acianótico ( )Ictérico ( )Anictérico ( )Hipocorado ( )Hipercorado ( X )Normocorado.
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Avaliação Tegumentar e Músculo EsqueléticA
Edema:
em região de tornozelos bilateral ++/++++
 Úlceras e Feridas/Curativos/Incisão Cirúrgica/Cicatrizes:
 NÃO APRESENTA
Contraturas/Deformidades/Luxações:
 NÃO APRESENTA
Trofismo: ( X) Eutrófico	( ) Hipertrófico	( ) Hipotrófico	( ) Atrofia 
Tônus Muscular: ( X ) Eutônico ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico ()FlutuantE ( ) Sinal de Roda denteada ( ) Cano de Chumbo ( ) Sinal de Canivete.
Sensibilidade: ( ) Ausente ( X ) Preservada ( ) Dolorosa	Obs:
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FORÇA MUSCULAR (MCR)
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	MOVIMENTOS	DIREITO	ESQUERDO
	Abdução do ombro	 3	 5
	Flexão do cotovelo	 3	 5
	Extensão do Punho	 3	 5
	Flexão de Quadril	 3	 5
	Extensão de Joelho	 3	 5
	Dorsiflexão do Tornozelo	 3	 5
	Grau de Força Muscular
	0 = Nenhuma contração Visível
	1 = Contração Visível sem movimento segmentar
	2 = Moviento Ativo com eliminação da gravidade
	3 = Movimento Ativo contra a gravidade
	4 = Movimento Ativo contra a gravidade e resistência manual
	5 = Movimento Ativo contra a gravidade e resistência manual acentuada
Total: 48	 (0 = tetraparesia 60 =Força Muscular normal)
 OBS: 37 a 48 pontos fraqueza muscular significativa.
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Exames complementares
Exames Laboratoriais:
Hemoglobina 10,1 /Plaquetas 500,000/ Leucócitos 6,000.
Dados de Gasometria Arterial e Distúrbio Ácido-Básico (DAB):
pH 7, 35 
PCO2 38 mmHg, 
PO2 89 mmHg, 
HCO3 24 mEq/l, 
BE +2, 
Sat 95%.
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Exame: Dados de Gasometria Arterial e Distúrbio Ácido Básico(DAB) 	
Acidose < PH 7,35 a 7,45 > Alcalose 	
Alcalose < PCO2 35 a 45 > Acidose 	
Acidose < HCO3 22 - 26 > Alcalose 	
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DIAGNÓSTICO Cinesiológico-Funcional
Apresenta hemiparesia completa a direita, com predomínio braquial, déficit de força muscular 48 pontos segundo escala MRC, déficit de equilíbrio e déficit de ADM em hemicorpo direito.
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OBJETIVOS/CONDUTA
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO	 
CONDUTAS
	 
1 - Prevenir perda de amplitude respiratória	 
1 - Exercícios respiratórios de rexpansão pulmonar.
	 
2 - Ganhar ADM	2 - Mobilização articular graus III e IV, alongamentos passivos, ativos e liberação miofascial.
	3 - Manter/Ganhar força muscular	3 - Exercícios ativos/assistidos, exercícios de diagonais, exercícios isométricos e com carga.
 
	4 - Melhorar equilíbrio 	4 - Dissociação de cintura pélvica e escapulir, treino proprioceptivo e circuito sensório-motor.
 
	5 - Treinar deambulação 	5 - Treino de marcha com obstáculos na barra paralela.
	6 - Reaver mobilidade funcional 	6 - Treino de ABVD's e treino de sentar, levantar e caminhar.
	7 - Recuperar motricidade fina	7 - Treino de pinça fina, transferências de objetos e treino de grafia.
 
EVOLUÇÃO/PROGNOSTICO
O prognóstico da paciente é favorável, uma vez, que a mesma apresenta uma evolução diária muito satisfatória, sendo muito perceptível o ganho diário de ADM, força muscular e retorno do equilíbrio e coordenação motora, além do fato da paciente ser muito colaborativa e comprometida com a sua reabilitação, que é realizada por uma equipe de fisioterapeutas.
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RESULTADOS
Os resultados com a paciente foram muitos satisfatórios, em sete sessões de fisioterapia a paciente apresentou ganho de ADM em flexão e Abdução de ombro de 120° para 170°, flexão em coxofemoral de 100° para 120° e FemUrotibial de 95° para 115°, apresentou também uma excelente evolução na força muscular de 48 pontos para 58 segundo a escala MRC, além de uma melhora significativa no equilíbrio e coordenação.
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REFERÊNCIAS:
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Mortalidade entre idosos
no Brasil: tendências em 20 anos (1991 a 2010). In: Saúde Brasil 2011: uma análise da
situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Brasília: Ministério da Saúde; 2011. p.
211–26.
BRASIL. Ministério da Saúde 2014. Acidente Vascular Cerebral (AVC). Disponível em < http://www.brasil.gov.br/saude/2012/04/acidente-vascular-cerebral-avc>. Acesso em: 02 de setembro de 2014.
Chiarantin, Gabrielly & Delgado-Garcia, Lina & Benincasa, Julia. (2019). UMA NOVA PERSPECTIVA PARA O TRATAMENTO DO AVC. Nanocell News. 6.NA-NA. 10.15729/nanocellnews.2019.02.18.002. 
https://neurologie.com.br/conteudo_37_como-prevenir-o-avc.html
OBRIGADO... 
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“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana seja apenas outra alma humana.”
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Carl Gustav Jung