Dor neuropática, dor fantasma e anticonvulsivante

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TUTORIA 1.2 – DOR NEUPÁTICA, DOR FANTASMA E ANTICONVULSIONANTE
Objetivo 01: Definir e caracterizar os tipos da dor neuropático (fisiopatologia, vias de sensibilização e neuromodulação, wind up, características clínicas).
Definição: Originalmente, a dor neuropática foi utilizada para descrever apenas a dor proveniente de neuropatias periféricas e a dor central para lesões do sistema nervoso central. No entanto, definiu-se que a dor neuropática é uma dor causada por uma consequência direta de lesão, ou disfunção, dos axônios ou corpo dos neurônios que cause interrupção da bainha de mielina tanto no sistema nervoso periférico quanto no central. Têm-se descrito muitos tipos de dor neuropática e não se tem uma classificação que satisfaça totalmente. A mais frequentemente utilizada é a que se baseia na localização da geração da dor, tendo-se descrito dois tipos: dor de origem central e de origem periférica.
Dor neuropática periférica: No sistema nervoso periférico, após a ocorrência de um evento causador de lesão direta do nervo, ocorre primeiramente uma resposta inflamatória. A lesão no nervo resulta, além da inflamação, na degeneração Walleriana (Os nossos nervos são formados por axônios, que são verdadeiros “fios” por onde circulam os impulsos nervosos. Se ocorrer um dano ao axônio que cause a sua ruptura, o segmento acima do ponto do corte começa a se degenerar. Essa degeneração segue caminhando progressivamente até chegar ao corpo do neurônio). 
Após lesão no nervo, além da inflamação descrita anteriormente, eventos envolvendo canais de sódio também são relatados. O aumento da atividade ectópica espontânea é acompanhado por um aumento da expressão do RNA mensageiro de genes que codificam canais de sódio, como o Nav1.3 (proteína do canal de sódio tipo 3) e Nav1.8 (proteína do canal de sódio tipo 8), nos neurônios aferentes primários. O Nav1.3 é um canal de sódio que, após lesão nervosa, se acumula ao redor de neurônios sensoriais e desempenha papel significativo no aumento da excitabilidade neuronal, contribuindo assim para a dor neuropática. Concluiu-se em um estudo que o Nav1.8 é o canal que predominantemente está envolvido na abertura dos canais de sódio em condições fisiopatológicas da dor, e que a localização deste canal sugere que intervenções farmacológicas podem ajudar na terapia de neuropatias. 
Esses canais de sódio não só acumulam no local da lesão do nervo periférico, mas também ao redor e dentro do gânglio da raiz dorsal (GRD) intacta. Assim os disparos ectópicos ocorrem no GRD quando atingem seu limiar.
As desordens nos canais de sódio também foram relatadas como causa de dor neuropática. Um estudo utilizando microneurografia (método eficaz e seguro para o registro intraneural direto da atividade nervosa simpática para o músculo e para pele em humanos) indicou atividade ectópica em fibras aferentes nociceptivas sem sinais de lesão direta no nervo, mas com sinais de anormalidades nos canais de sódio. Além dos canais de sódio, vários outros canais iônicos, sofrem alterações após lesão no nervo, como por exemplo, os canais de potássio. Um estudo em ratos testou o papel dos canais de cálcio e potássio na transmissão sensorial na medula espinhal e concluíram que os canais de potássio ao serem bloqueados provocaram um aumento no estímulo nociceptivo. Estes resultados demonstram que esses canais têm importante papel no controle dos estímulos sensoriais para a medula espinhal.
Danos aos nervos periféricos também induzem a regulação de várias proteínas na membrana dos axônios aferentes primários. A capsaicina, por exemplo, é uma proteína expressa predominantemente pelas fibras aferentes nociceptivas, e possui receptores vaniloides (VR1) específicos nas terminações nervosas dos neurônios nociceptivos. Fisiologicamente, o VR1 é ativado por estímulos térmicos nocivos (>43ºC), tornando-se o mediador da hiperalgesia térmica.
Em estudo com ratos diabéticos, após lesão parcial do nervo periférico observou-se uma situação diferente: a lesão desencadeou uma baixa regulação do receptor VR1 nas fibras lesionadas, mas grande regulação em receptores nas fibras A e C intactas no CDME (corno dorsal da medula espinhal). Essa persistência de receptores VR1 em nervos próximos a lesão e em gânglios da raiz dorsal intactos pode ser crucial para o desenvolvimento ou manutenção da dor neuropática. Em pacientes com neuralgia pós-herpética, a aplicação tópica de capsaicina na pele aumenta a sensação de dor, indicando sensibilidade anormal de VR1 na área afetada da pele, devido a expressão de novos receptores.
As neuropatias periféricas podem ser classificadas em 3: 
- Mononeuropatias (comprometem apenas 1 tronco nervoso). Ex: síndrome do túnel do carpo.
- Mononeuropatias múltiplas (comprometimento sucessivo de vários troncos nervosos) 
- Polineuropatias distais (comprometimento difuso e simétrico dos 4 membros). Ex: neuropatia diabética, infecções e exposição a substâncias tóxicas. 
Podem ser hereditárias, metabólicas, tóxicas e idiopáticas. 
- Hereditárias e idiopáticas: DM, hanseníase, HIV, sarcoidose, amiloidose, mal de Tangier, doença de Fabry, síndrome paraneoplásica, linfoma, mieloma múltiplo, síndrome de Guillain-Barré, sífilis.
 - Metabólicas: alcoolismo, que está associado à neuropatia por deficiência nutricional.
 - Tóxicas: chumbo, arsênico, tálio, organofosforados, tricloroetileno, hexacarbonos e acilamida, medicamentos. 
Podem ser sensitivas (hipoalgesia, hipoestesia, parestesia, disestesia, hiperpatia, hiperalgesia, alodinia, picada, formigamento, zumbido, perda da propriocepção, falta de sensibilidade vibratória ou do toque leve), motoras (fraqueza muscular com ou sem ataxia) ou autonômicas (intolerância ao calor ou frio, descontrole da bexiga urinária, distúrbios do trato GI, alterações da FC etc.).
Dor neuropática central: quando há uma lesão ao SNC, com lesão das vias espinotalâmicas, ocorre um desequilíbrio e a reorganização funcional do sistema somatossensitivo, gerando fenômenos como hipo e hiperssensibilidade. Ocorrem vários processos para o desenvolvimento da dor neuropática central:
- A lesão do trato neoespinotalâmico gera a desaferentação, e isso deixa o trato paleoespinotalâmico desinibido, que passa a atuar através de suas terminações primitivas com amplas projeções para o hipotálamo, amígdala, giro do cíngulo e córtex pré-frontal, estimulando o sistema neurovegetativo e os aspectos afetivo-emocionais da dor. teoria da desinibição termossensitiva: quando ocorre essa lesão, ocorre a desinibição das vias espinotalâmica mediais e dos circuitos límbicos nos centros moduladores da dor que ficam no tronco encefálico, como o núcleo parabraquial e a SCPA, tálamo medial e o córtex cingulado anterior. É necessário que haja envolvimento da parte caudal do núcleo ventral posterolateral do tálamo para que ocorra a dor.
- Teoria da reverberação dinâmica: a lesão do trato espinotalâmico lateral causa um desequilíbrio na frequência oscilatória entre o córtex e o tálamo, gerando uma modulação descendente excitatória do córtex para o tálamo.
- A própria lesão no tálamo gera estímulos nocivos, com um foco irritativo talâmico, e essa estimulação persistente de nociceptores causa redução do limiar de sensibilidade e hiperalgesia.
- A desaferentação priva partes do encéfalo de receber suas aferências, rompendo o padrão de atividade neuronal, e aí os mecanismos excitatórios e inibitórios são alterados mesmo à distância da lesão original. 
-Teoria da neuromatriz: nosso cérebro é formado por uma rede de neurônios que dão voltas entre o tálamo e o córtex e entre o córtex e o sistema límbico; a perda de estímulo do membro ou do corpo ativa a neuromatriz, que produz uma assinatura padrão anormal, como calor, queimação, cãibra e uma sensação de formigamento (memória/assinatura da dor).
- A lesão medular gera uma expansão dos campos receptivos no tálamo e hiperatividade dos neurônios adjacentes aos lesados, o que gera mudanças na neuromatriz talâmica, que se torna hipersensível à chegada de qualquer estímulo. Notálamo ocorre incremento da atividade neuronal das áreas desaferentadas pela ativação de NMDA (pela hiperatividade glutamatérgica), além da perda da atividade GABAérgica.
A localização da dor depende do local da lesão. Se a lesão for encefálica, a dor geralmente acomete amplas áreas corporais (Ex: um hemicorpo ou a metade caudal ou rostral), e geralmente é contínua, e pode haver flutuação na intensidade. Se a lesão for medular, a dor pode envolver somente um lado do corpo, ou dor no nível da lesão ou abaixo do nível da lesão.
Wind-up: O wind up é o resultado da somação de potenciais sinápticos lentos após estimulação aferente repetida de baixa frequência, inferior a 5 Hz, e por tempo prolongado. Isto estimula a liberação de neurotransmissores excitatórios, glutamato e aspartato, no corno dorsal da medula espinhal e produz a despolarização relacionada com a remoção do bloqueio voltagem-dependente exercido pelo magnésio nos receptores NMDA. Ocorre, então, aumento da condutividade ao cálcio e a resposta à dor, a cada estímulo repetido e da mesma intensidade.
Objetivo 02: Descrever o mecanismo de dor fantasma e diferenciar dor fantasma da sensação do membro fantasma.
Dor fantasma: Classificada como uma das Síndromes Dolorosas Neuropáticas, a dor fantasma é a sensação dolorosa na área do corpo que foi amputada. Sua fisiopatologia não é compreendida por completo, porém, pode ser caracterizada pela disfunção do sistema nervoso periférico secundária à amputação e pelas alterações de neuroplasticidade desencadeadas no sistema nervoso central. Ocorre hiperatividade das membranas neuronais com o aumento das atividades sinápticas em regiões previamente funcionais e em outras silenciosas. Além das alterações funcionais, há persistência da representação sensitiva da região desaferentada no sistema nervoso central. 
As características e a intensidade da dor são diversas. Pode estar associada à região amputada, sendo mais frequente em amputações proximais, a presença de dor local, a duração e intensidade prévias à amputação. É referido na literatura, que esta reduz com o tempo após a amputação, independente do tratamento realizado. Pode surgir de imediato ou após intervalos de tempo variáveis após a data da amputação. Os valores de prevalência de dor fantasma citados na literatura variam de 2 a 90%, o que pode ser justificado pela falta de padronização e critérios em sua avaliação. No atual estudo, observou-se prevalência de 3,3%. 
Dada à prevalência, pode-se considerar que diversos fatores interferem na sua análise. Primeiramente, a dor fantasma não constava na ficha de atendimento como um item padrão a ser avaliado no período estudado, sendo por isso um dado dependente da lembrança do médico em questionar e/ou do paciente a referir de forma espontânea. Devido aos aspectos citados, não é possível afirmar que houve questionamento a todos os pacientes avaliados, nem que tal dado tenha sido considerado em todos os atendimentos. Portanto, a ausência do dado afirmativo não representa de forma fidedigna sua negatividade, mas apenas a ausência da informação, sendo sua presença subestimada. Além das dificuldades interpretativas por parte do médico, a queixa do paciente, muitas vezes não é citada na consulta, devido ao fato de o mesmo desconsiderar a presença de dor em uma parte do corpo não mais existente.
A abordagem da dor fantasma inicia-se com sua caracterização, definição da frequência, intensidade, fatores de melhora e piora, tratamentos já realizados e resultados obtidos.
A partir daí, e a depender da intensidade e frequência descritas, o tratamento deve ser iniciado com medidas mais simples, como massageamento para dessensibilização tátil, enfaixamento elástico para melhora da circulação distal, cinesioterapia passiva para preservação das amplitudes de movimento articular e ativa para fortalecimento muscular e melhora de resistência à fadiga. A abordagem psicoterápica é sempre indicada.
Hipóteses: A patogênese deste agravo percorre desde as lesões nas inervações periféricas, às mudanças funcionais medulares e às alterações de circuitos corticais, como também fatores psicológicos.
Alterações de Nervos Periféricos: Em razão do trauma nos nervos e tecidos na amputação ocorre a interrupção dos sinais aferentes e eferentes normais com o membro ausente. Nas porções proximais dos nervos seccionados ocorre brotamento de neuromas, e essas estruturas tornam-se hiperexcitáveis devido ao aumento dos canais de sódio, resultando em descargas elétricas. Em concordância a essa hipótese, descreveu-se a manutenção desta neuropatia com as alterações nas propriedades periféricas axonais e nos circuitos neuronais do sistema nervoso periférico e central.
Alterações da Medula Espinhal: Nessa estrutura ocorre uma sensibilização central, a qual a atividade neural aumenta, o campo receptivo neuronal se expande e os nervos tornam-se hipersensíveis. Isto porque há o acréscimo da atividade do N-metil-aspartato (NMDA) no corno dorsal da medula, tornando os neurônios suscetíveis à ativação pela substância P, taquicininas ou neurocininas, seguidos por regulação positiva dos receptores. Ademais, a reestruturação dos componentes medulares faz com que fibras inibitórias descendentes percam a atuação em seus locais-alvo, contribuído para neurotransmissão excitatória.
Teoria das Mudanças Cerebrais: Áreas do córtex que representam a região amputada são ocupadas por novas redes de transmissão tanto no córtex somatossensorial primário quanto no motor. Essa reorganização cortical explica como a estimulação nociceptiva no membro residual e na área circundante provocam dor e sensação mesmo na ausência do membro. Desta forma, essas alterações no sistema somatossensorial ao longo do eixo neural contribuem para PLP (dor fantasma no membro) e para a dor no coto de amputação.
Teoria dos Fatores Psicogênicos: A dor crônica demonstrou ser multifatorial, com forte componente psicológico. Logo, a compreensão do medo da dor afirma que o ato de evitar o movimento leva a um processo de condicionamento que favorece a cronicidade. Com o tempo, ocorre a deficiência somática e a dor recorrente, fortalecendo a associação aprendida e a manutenção de um círculo vicioso.
Objetivo 03: Identificar o papel da neuromodulação na dor neuropático.
Conceito: A neuromodulação é um tipo de terapia que utiliza estímulos elétricos, magnéticos ou medicamentosos em alvos específicos do cérebro e da medula para tratar doenças, podendo utilizar técnicas invasivas ou não. Uma de suas maiores aplicações é no tratamento de dores crônicas neuropáticas, relacionadas a lesões ou disfunções do sistema nervoso. As vantagens, acrescenta, são a segurança – pois não há risco de lesão ao sistema nervoso do paciente –, a individualização do tratamento e a reversibilidade.
A atividade normal do sistema nervoso é baseada em um equilíbrio de sinais elétricos e químicos. Este equilíbrio pode ser interrompido por uma variedade de insultos (trauma genético, químico ou físico) ao sistema nervoso, causando prejuízos cognitivos, motores e sensoriais. As terapias de neuromodulação ajudam a restabelecer o equilíbrio neural normal.
Tipos de terapia de neuromodulação: Essa técnica é uma opção para pacientes com dores resistentes aos tratamentos convencionais. Os dispositivos e tratamentos de neuromodulação podem ser utilizados para tratar diversos tipos de doenças ou sintomas, desde dores de cabeça a tremores, danos à medula espinhal e incontinência urinária. Por exemplo: pessoas com dor na coluna cervical, torácica e lombar que já tenham passado por cirurgia sem conseguir eliminar a dor; pacientes com metástase óssea de câncer; pessoas com dor crônica resultante de derrame, trauma cerebral ou medular e até de traumas ortopédicos comuns são as candidatas mais frequentes ao uso de neuromodulação.
Estimulação Cerebral Profunda (DBS): Segundo a North American Neuromodulation Society, a estimulação cerebral profunda fornece estímulos elétricos de forma controlada para as estruturas profundas do cérebro. Chegou a substituiros procedimentos ablativos mais comuns, como a palidotomia e a talamotomia, por um procedimento neuromodulativo ajustável, para tratar uma série de distúrbios do movimento, incluindo a doença de Parkinson, tremor e distonia.
Os alvos incluem o núcleo subtalâmico, globus pallidus e tálamo. Muitos estudos estão analisando o DBS para tratamento da depressão, transtorno obsessivo-compulsivo, anorexia, obesidade, esclerose múltipla e síndromes da dor. Mais recentemente, o DBS vem sendo utilizado no tratamento da epilepsia.
Estimulação Magnética Transcraniana (EMT): Segundo a Curators of the University of Missouri, estimulação magnética transcraniana (EMT) é um procedimento ambulatorial usado para tratar a depressão em adultos que não tiveram sucesso com a medicação. Para realização do tratamento, um dispositivo que emite pulsos magnéticos para o córtex pré-frontal esquerdo do cérebro é colocado na cabeça do paciente. Os pulsos estimulam as células nervosas do cérebro que controlam o humor. Durante o tratamento, os pacientes ouvirão um clique e sentirão uma sensação de batida na cabeça.
Terapia Eletroconvulsiva (ECT): Segundo a Curators of the University of Missouri, eletroconvulsoterapia (ECT) consiste na transmissão de pequenas correntes elétricas para o cérebro, provocando intencionalmente uma breve convulsão. É utilizada no tratamento de pacientes com sintomas graves de doença mental, incluindo depressão resistente ao tratamento, transtorno bipolar, catatonia e esquizofrenia.
A ECT é um procedimento ambulatorial realizado com anestesia geral, geralmente em três sessões de cinco a 10 minutos por semana. Este é um dos tratamentos mais rápidos e eficazes para a depressão grave. Embora ainda possa causar alguns efeitos colaterais, a ECT é muito mais segura atualmente, pois usa correntes elétricas fornecidas em um ambiente controlado para obter o máximo benefício com o menor risco possível.
Estimulação do Nervo Vago (VNS): Conforme a Mayo Clinic, o nervo vago tem um papel importante na regulação da função de vários órgãos, glândulas e músculos involuntários em todo o corpo (por exemplo, vocalização, deglutição, frequência cardíaca, respiração, secreção gástrica e motilidade intestinal). Há um nervo vago de cada lado do corpo, que vai do tronco cerebral ao pescoço, ao peito e ao abdômen.
O tratamento da epilepsia com a estimulação do nervo vago é caracterizado pela instalação de um dispositivo marca-passo, batizado de gerador, no tórax do paciente através de uma cirurgia. O gerador é ligado a um fio elétrico de espessura fina, que é responsável por fornecer uma estimulação leve ao nervo vago esquerdo no pescoço. Através desse estímulo, são ativadas diversas áreas do cérebro que têm associação com as crises epiléticas. 
Através de intervalos regulares durante o dia, o gerador fornece diversos estímulos ao nervo vago. Além disso, os pacientes recebem uma espécie de estimulador manual para que eles mesmo ou seus possíveis cuidadores possam realizar estimulações de emergência no princípio de uma crise de epilepsia, caso ela venha a acontecer. Com essa iniciativa, se torna viável diminuir a intensidade ou até mesmo parar uma crise epiléptica.  
Estimulação da Medula Espinhal: Informações da North American Neuromodulation Society indicam que a estimulação da medula espinhal (SCS) fornece estímulos elétricos de baixa intensidade à medula espinhal para o tratamento da dor neuropática. Com este procedimento, a dor é mascarada. Ou seja, sua característica é alterada para uma sensação de formigamento mais suave. 
As indicações mais comuns incluem:
· síndrome pós-laminectomia
· síndrome da dor regional complexa (SDRC)
· radiculopatia cervical e lombar crônica.
Também podemos utilizar a SCS para alívio de dor intratável devido a diversas causas, incluindo:
· dor visceral / abdominal
· neurite cervical
· lesão medular
· neuralgia pós-herpética.
A maioria dos estudos indica que, em pacientes cuidadosamente selecionados, a SCS pode produzir pelo menos 50% de alívio da dor.
Estimulação do Nervo Periférico: Segundo a North American Neuromodulation Society, estimulação do nervo periférico é uma abordagem comumente usada para tratar a dor. Envolve implantar um pequeno dispositivo elétrico que tem como alvo um nervo ou ramo de nervos periféricos (localizados além do cérebro ou da medula espinhal). O eletrodo emite pulsos elétricos para fornecer terapia ou gerar uma resposta muscular.
A estimulação do nervo periférico pode ser realizada nos nervos dos membros superiores e inferiores, cranianos, lombares, entre outros, especialmente para analgesia, mas também com indicações em casos de incontinência intestinal ou vesical.
Bombas de Infusão Espinhal: Conforme a Columbia Neurosurgery, as bombas de infusão espinhal permitem a administração constante de quantidades extremamente reduzidas de medicamentos potentes na medula espinhal e nas raízes nervosas.
O sistema consiste em uma bomba programável que contém um reservatório de medicação e um cateter espinhal para entregá-lo ao canal medular. Esse tipo de dispositivo é apropriado para pacientes que necessitam de doses constantes de narcóticos para tratar a dor crônica. Geralmente, os pacientes serão considerados para uma bomba de infusão se tiverem esgotado todas as outras opções razoáveis ​​de tratamento, incluindo neuroestimulação.
Objetivo 04: Explicar a síndrome complexa da dor regional
Conceito e causa: A SCDR é um a síndrome dolorosa neuropática, decorrente de resposta exagerada a um a lesão, com envolvimento dos sistemas autonômico, sensitivo e motor. Nessa síndrome, as alterações podem ser geradas por vários mecanismos neurológicos, desde disfunção de receptores, nervo, medula espinal e encéfalo. Muitas vezes, o sistema simpático eferente está envolvido na geração da dor na SCDR. Essa dor pode ser mantida pelo sistema nervoso neurovegetativo simpático, quadro em que há efeito positivo com bloqueio simpático ou bloqueio de receptores a-adrenérgicos
Quase sempre a causa da SCDR é um trauma (esmagamento, lesão de pele, punção vascular, laceração, fratura, contusão, gesso, queimadura, cirurgia, etc.), evento nocivo ou imobilização.
SCDR tipo I: Os sintomas e os sinais podem ser desproporcionais ao trauma que originou a síndrome. As manifestações são extremamente variáveis e englobam três componentes maiores: alterações sensitivas, anormalidades vasculares e alterações motoras. A s alterações iniciam rapidamente após a lesão, geralmente em extremidade distai. A distribuição não acompanha o dermátomo. A expressão varia de leve a grave; em 90% dos pacientes, observam -se alterações autonômicas, motoras e sensitivas; em 10%, dois tipos de alterações.
Dor: A dor é profunda e geralmente espontânea (75%), mas pode ocorrer com movimento ou tato, e tem diversas características - dolorida, queimação, choque, pressão, pulsátil, pontada, etc. A intensidade e a duração são desproporcionais em duração, intensidade e distribuição em relação ao evento causador inicial. Comumente, a dor é projetada para tecidos somáticos profundos, sendo evocada por estímulo mecânico. 
São fatores que agravam: estímulos físicos, estímulo doloroso, movimento, frio (às vezes o calor) e aumento da pressão hidrostática (posição ortostática). Há melhora da dor com elevação da extremidade e piora à noite. A dor é mais intensa na parte distal do membro afetado, sem relação com a distribuição da inervação ou com o local do trauma. A dor é provocada por movimento e pressão articular.
Edema: Relatado quase sempre pelo paciente, m as observado no exame físico em cerca de 44 a 50%. Pode ser causado por liberação de fator de crescimento neural de neurônios simpáticos pós-ganglionares ou de neuropeptídios de nociceptores aferentes primários. Pode ser intermitente ou constante e piora com posição pendente do membro. Também pode ser provocada por atividade física intensa e alteração da temperatura ambiente.
Temperatura, sudorese e coloração: Estão alteradas em 75 a 98% dos pacientes, sendo geralmente quente na fase iniciale fria em estágios tardios. O corre alteração do fluxo sanguíneo da pele, da cor (arroxeada ou pálida) e da sudorese (aumento ou diminuição). A sudorese pode estar aumentada principalmente na palma e na sola do pé. A alteração é relatada por 30 a 94% dos pacientes. A diferença média da temperatura entre as extremidades é de 2,5°C, apesar de esse valor não ser estático e depender de fatores ambientais. A temperatura é instável. Na fase aguda, o lado afetado é m ais quente e a perfusão é maior; na fase intermediária, a temperatura e a perfusão podem estar maiores ou menores; na fase crônica, a temperatura e a perfusão estão diminuídas.
Alterações motoras: Em 50 a 90% dos pacientes ocorre diminuição da força muscular ativa, principalmente da preensão da mão. Também há diminuição dos movimentos complexos da extremidade distai (oposição do primeiro e quinto dedos). A redução de movimentos ocorre em 78% dos pacientes. O tremor ocorre em 24 a 60% dos pacientes (principalmente na extremidade superior). Pode ocorrer distonia (rara) e descoordenação.
Alterações tróficas: São observadas em 20 a 30% dos pacientes. Ocorrem unha quebradiça, fibrose palmar, pele fina, hiperqueratose, alteração do crescimento de pelos, atrofia muscular, contratura de tendão, rigidez articular, alteração da mobilidade cutânea, úlcera e osteoporose difusa em pontos. Essas alterações geralmente são tardias, mas podem ocorrer precocemente. Alterações psicológicas são frequentes.
Estágios da SCDR: 
I (aguda): dor, edema, pele quente. 
II (distrófica): pele fria e alterações tróficas. 
III (atrófica): atrofias muscular e óssea, contratura articular. 
O paciente em estágio I não tratado pode passar para o estágio II ou III, ou pode ocorrer remissão. A s durações dos estágios I e II são variáveis, de semanas a meses. Não há sintoma específico de estágio I ou II e não se sabe se todos passam pelos três estágios. A recuperação do estágio III é improvável.
SCDR tipo II: A SCDR tipo II sempre é precedida de lesão de nervo periférico ou ramo maior. Geralmente, o quadro se desenvolve imediatamente após a lesão do nervo. A tríade típica do tipo I nem sempre está presente no tipo II.
Dor: A dor é espontânea, superficial ou profunda, em queimação, choque, pontada, m ais intensa no território do nervo lesado, m as não necessariamente na área do nervo lesado. O quadro clínico pode estender-se ou permanecer próximo da lesão. São fatores que pioram: alteração da temperatura, movimento do membro, frio (às vezes calor) e estresse emocional. A do r não depende tanto da posição do membro com o no tipo I. 
Outras alterações sensitivas observadas são hiperalgesia, alodinia e hipoestesia. O edema e as alterações tróficas podem ocorrer, m as são discretos. O correm alteração do fluxo sanguíneo (principalmente vasodilatação) inicial, vasoconstrição tardia e aumento da sudorese. A alteração motora é associada à lesão do axônio motor e à síndrome. São com uns o tremor e a distonia.
Mecanismo da SCDR: O processo fisiopatológico da SCDR pode ocorrer em quatro níveis: órgão efetor, fibra aferente periférica e neurônio simpático, medula espinal e centros supre espinais. O trauma causa sensibilização de fibras aferentes finas A-delta e C responsáveis pela transmissão da dor e também em fibras não-nociceptivas. Há diminuição do limiar ao estímulo doloroso e surgimento de atividade espontânea. As alterações no sistema nervoso central (SNC), medula espinal e encéfalo são secundárias a alterações de fibras aferentes primárias. Ocorre sensibilização central.
Resposta inflamatória exagerada: A SCDR afeta tanto o SNC com o SNP, e um componente inflamatório está presente no mecanismo da síndrome. A bradicinina, que é um mediador inflamatório, reage com receptores B2 na membrana do sistema simpático, provocando liberação de PGE2. O fator de crescimento neural que é liberado na inflam ação também reage com os receptores do sistema simpático, provocando liberação de mais mediadores inflamatórios. As fibras aferentes sensibilizadas liberam citocinas, fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a) e interleucina-1 (IL-1), que ativam as fibras aferentes por aumento da entrada de sódio no neurônio.
Disfunção miofascial: Com o tempo, o paciente começa a ter dor provocada por síndrome miofascial. A síndrome miofascial surge em consequência de dor, postura do membro, alteração dos movimentos e de alterações no SNC. Os pacientes apresentam cãibra e espasmo muscular, seguidos de hipoxia.
Disfunção do sistema nervoso simpático (SNS): O paciente com SCDR pode apresentar dor mantida pelo sistema simpático e dor independente do simpático. Na dor mantida pelo simpático, há alívio após bloqueio simpático. Após lesão tissular, ocorre sensibilidade exagerada no SNP e medula espinal a catecolaminas. Os nociceptores desenvolvem aumento da sensibilidade a catecolaminas. A regulação de adrenoceptores-a para cima nos aferentes nociceptivos resulta em dor e dor mantida pelo simpático. A liberação de noradrenalina causa vasoconstrição. Já a excitação de fibras A-delta e C causa vasodilatação e extravasamento de plasma por liberação de substância P (SP). Na SCDR, há alteração da ação vasoconstritora produzida pelo SNS. A vasodilatação e a vasoconstrição na SCDR relacionam -se com disfunção do sistema simpático; nas primeiras semanas após secção de fibras vasoconstritoras, ocorre vasodilatação. A pós lesão tecidual, o vaso pode desenvolver aumento da sensibilidade e da resposta ao frio local e a catecolaminas devido à regulação para cima de adrenoceptores.
Pode ocorrer interação entre sistema simpático e fibras aferentes nociceptivas em três pontos: gânglio da raiz dorsal, nervo seccionado em regeneração e fibra não-lesada no nervo seccionado parcialmente. Os nociceptores tornam-se responsivos aos estímulos simpáticos, provavelmente relacionados à conexão de neurônio noradrenérgico simpático com neurônios aferentes primários na periferia. O sistema simpático se conecta também com neurônios aferentes não-nociceptivos, o que pode contribuir para a alodinia, que ocorre por ativação do sistema simpático e de neurônios do corno dorsal sensibilizados.
A conexão pode o correr indiretamente por meio de leito microvascular presente ao lado de receptores. Também pode ser feita por meio de conexão efática entre fibras simpáticas e fibras nervosas aferentes na lesão. Pode ocorrer alteração da transmissão neurovascular. Na extremidade afetada, não há aumento generalizado da atividade, mas sim alteração de reflexo termorregulatório e nociceptivo. As catecolaminas estão envolvidas na manutenção da excitabilidade anormal dos nociceptores. A lesão de ramos terminais, como ocorre na SCDR tipo I, tem consequências semelhantes à de um a lesão de nervo. Na lesão menor, há interação entre neurônio aferente primário e fibras do sistema simpático, mesmo em condições em que o exame clínico não demonstre lesão de nervo.
Com lesão parcial de nervo, também há interações entre nociceptores e fibras simpáticas mediadas por adrenoceptores a l. Os nociceptores presentes em tecidos parcialmente desnervados podem desenvolver aumento da sensibilidade a catecolaminas, e a densidade de adrenoceptores a l está aumentada em fibras simpáticas eferentes.
Após lesão de nervo, as fibras grossas começam a gerar aumento de atividade. O sistema simpático começa a ativar fibras que não tinham função nociceptiva antes da lesão O corre, também, crescimento intenso de neurônio simpático para o gânglio da raiz dorsal envolvendo-o. 
O padrão de descarga dos neurônios simpáticos da extremidade afetada muda após lesão de nervo periférico. O corre sensibilização central, com alteração do sistema simpático, seguida de alteração vasomotora, aumento da sudorese, edema e alterações tróficas.
Objetivo 05: Diferenciar analgesia de anestesia
Anestesia: A anestesia refere-se à cessação induzida da percepção dolorosa. Existem três tipos diferentes de anestesias:
 1. Anestesia geral implica na perda reversível e controlada da consciência, o que significa que o pacientenão consegue sentir, ouvir ou lembrar de nada. Algumas funções fisiológicas essenciais são suspensas, como a respiração, por exemplo, e têm de ser mantidas artificialmente. Paralelamente, o paciente recebe drogas que desfazem o tônus muscular e paralisam os movimentos. No final da anestesia geral, as drogas que a induzem e a mantêm são interrompidas e os pacientes recebem agentes para reverter todos os seus efeitos. A anestesia geral é usada em cirurgias de grande porte, sobretudo naquelas que envolvem abertura da cavidade torácica ou abdominal.
 
    2. A anestesia regional torna uma região do corpo incapaz de sentir dor, sem abolir a consciência. É o que acontece na anestesia raquidiana ou peridural, em que a pessoa fica anestesiada da cintura para baixo. Esse tipo de anestesia pode ser empregado em intervenções na metade inferior do corpo, como partos, por exemplo. Outros exemplos são os bloqueios anestésicos de troncos nervosos, usados para possibilitar procedimentos cirúrgicos nas extremidades ou para aliviar dores intratáveis.
 
    3. A anestesia local torna uma pequena área focal incapaz de sentir dor. É utilizada, por exemplo, em pequenas cirurgias, como retirada de um cisto dérmico, pequenas suturas ou extração de dentes.
 
Na maioria das formas de anestesia, os pacientes são pré-medicados (sedados) antes da cirurgia para ajudá-los a relaxar e se tornarem menos ansiosos. Os medicamentos mais utilizados para este processo são os benzodiazepínicos.
Analgesia: A analgesia é definida simplesmente como alívio da dor, sem afetar os níveis de consciência dos pacientes. As drogas capazes de produzir tais efeitos — os analgésicos — apenas provocam a ausência ou o amortecimento da dor sem alterar a consciência. Os analgésicos são uma classe extensa de medicamentos, que se dividem em dois tipos básicos:
 1. Os analgésicos narcóticos: reduzem a percepção da dor e diminuem a atividade cerebral, provocando sono. São os analgésicos mais fortes, utilizados em dores de maiores intensidades. O mais potente deles é a morfina. A grande desvantagem desses analgésicos é a possibilidade de causarem rápida dependência.
 
    2. Os analgésicos não narcóticos: esses analgésicos inibem a produção de determinadas substâncias e, com isso, diminuem a sensação de dor.
 
Pode-se diferenciar três tipos de analgesias:
 
    • A analgesia periférica é um tipo de ação do sistema nervoso que controla a entrada da informação dolorosa, antes dela chegar no córtex cerebral. Nesse sentido, o intuito da analgesia periférica é reduzir a aferência do estímulo doloroso, reduzindo o desequilíbrio eletrolítico entre o interior e o exterior das células.
 
    • A analgesia central refere-se a ações que têm origem em áreas mais superiores do sistema nervoso, mas que tem o mesmo intuito, de reduzir a aferência da dor.
 
    • Na analgesia descendente, áreas do sistema nervoso central projetam-se para baixo e tentam regular e bloquear os níveis de entrada das informações dolorosas periféricas no cérebro.
*Extra - Sedação: A sedação é a depressão também controlada da consciência, que torna o paciente um pouco menos consciente de si mesmo e do ambiente. Nesse estado, os pacientes podem estar sonolentos, mas não inconscientes. Não sentirão a dor, mas estarão cientes, embora confusamente, do que está acontecendo ao seu redor. A resposta do paciente aos estímulos externos se torna limitada. Popularmente conhecidos como calmantes, os medicamentos sedativos possuem a propriedade de reduzir a ansiedade sem afetar, ou afetando pouco, as funções motoras e mentais dos pacientes.
Objetivo 06: Descrever indicações, uso terapêutico e efeitos adversos dos anticonvulsionantes.
Conceito, exemplos e mecanismo de ação: Drogas anticonvulsivantes também são efetivas no tratamento da dor neuropática. A carbamazepina é indicada no tratamento da neuralgia do trigêmeo e também mostrou eficácia modesta no tratamento da neuropatia diabética ou neuralgia pós herpética. Das drogas de segunda geração, a gabapentina tem a melhor eficácia documentada em pacientes com dor neuropática. 
Os antidepressivos e os anticonvulsivantes têm eficácia comparável no tratamento da dor neuropática. Uma metanálise mostrou que o número necessário para tratar para redução significativa da dor em pacientes com dor neuropática foi de 2,6 para os antidepressivos tricíclicos e 2,5 para a carbamazepina.
Ação: 
- Estes fármacos são estabilizadores de membrana e atuam através de canais de sódio e cálcio voltagem dependente, aumentando os efeitos inibitórios do ácido γ-aminobutírico (GABA) e diminuindo a transmissão excitatória do glutamato. Os gabapentinóides (i.e., gabapentina e pregabalina) são os agentes farmacológicos com maior número de evidências científicas dentre os demais anticonvulsivantes nas condições de dor neuropática. 
- Os gabapentinóides agem como neuromoduladores através da ligação seletiva à subunidade proteica α2δ dos canais de cálcio voltagem dependente em várias áreas do cérebro e no corno dorsal da medula espinhal. As subunidades α2δ localizadas no prosencéfalo e tronco cerebral desempenham um papel no processamento da dor e na via inibitória descendente da dor e são estimuladas no corno dorsal da medula espinhal em condições de inflamação e dor neuropática, aumentando a excitabilidade neuronal através do influxo intensificado de cálcio. A ligação dos gabapentinóides à esta subunidade leva à diminuição do influxo de cálcio nos neurônios e, consequentemente, à inibição da liberação de neurotransmissores excitatórios importantes na produção da dor. 
Carbamazepina: bloqueia canais de sódio voltagem dependentes em níveis pós-sinápticos e pré-sinápticos, reduzindo ou inibindo a liberação de neurotransmissores como o glutamato. Indicação: neuralgia do trigêmeo, neuropatia diabética, diferentes tipos de dor neuropática em geral. Doses: 100-1600mg/dia. 
Efeitos adversos principais são tonteira, sonolência, ataxia, náuseas e vômitos. Deve ter sua dose corrigida em adultos com doença renal crônica não dialítica que tenham ClCr<10% (Clearance de creatinina). Apesar de metabolizada no fígado, não requer ajuste para insuficiência hepática. Além disso, é medicamento de alto risco para idosos segundo o Critério Beers (escolha de medicação), devido ao risco de SIADH (síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético) e hiponatremia. Também teratogênica e passada pelo leite materno.
Oxcarbazepina: bloqueia canais de Na+ voltagem dependentes, com isso, estabiliza as membranas neuronais hiperexcitadas, inibindo o disparo neuronal repetitivo e diminui os impulsos sinápticos. Indicação: neuralgia do trigêmeo, neuropatia diabética, diferentes tipos de dor neuropática em geral. Dose: 300-2400mg/dia.
As reações adversas mais comumente relatadas são sonolência, dores de cabeça, tontura, diplopia, náusea, vômito e fadiga, ocorridas em mais de 10% dos pacientes.
Objetivo 07: Compreender a importância do tratamento da equipe multidisciplinar para pacientes com dor crônica.
A maioria dos pacientes com dor nociceptiva e fibromialgia beneficia-se da prática regular de exercícios físicos, conforme ensaios clínicos bem conduzidos. 
Uma revisão sistemática evidenciou que a abordagem multidisciplinar do paciente com dor crônica (exercício físico individualizado supervisionado, técnicas de relaxamento, terapia de grupo, sessões semanais de educação para o paciente e sessões de fisioterapia – 2 vezes por semana) é melhor que o tratamento médico tradicional. 
Uma meta-análise concluiu que terapia cognitiva DOR CRÔNICA comportamental, massagem, reabilitação e calor local são alternativas eficazes no tratamento de dores musculares ou nociceptivas. Com relação à dor neuropática, há evidência sugerindo benefício da atividade física em pacientes pré-diabéticos. Nos casos de dor miofascial, apesar de haver ensaios clínicos preconizando o uso de AINES e relaxantes musculares, a prática de acupuntura e agulhamento a seco sobre os pontos-gatilho é eficaz, além da atividade física regular já comentada anteriormente.Outras condições que, conforme meta-análises, se beneficiam com a prática de acupuntura são osteoartrite e dor muscular crônica. Nesta última condição, portanto, os analgésicos comuns e os AINES estão indicados somente em casos de dor crônica agudizada, não como tratamento de manutenção. Assim, atividade física regular, terapia cognitiva comportamental, terapia com calor local ou fisioterapia podem ser utilizadas em pacientes com todos os tipos de dor (nociceptiva, neuropática ou mista) conforme a capacidade física do doente e sob supervisão de profissional habilitado.
A abordagem biopsicossocial vê dor e incapacitação como uma interação complexa e dinâmica entre fatores fisiológicos, psicológicos e sociais, o que se perpetua - pode mesmo piorar - a apresentação clínica do paciente. Os fatores psicossociais tais como abuso, distúrbio do humor, incapacidade laborativa, pouca habilidade de enfrentamento e outros problemas psicossociais são comumente encontrados em pacientes com dor musculoesquelética, como é referido por equipes interdisciplinares. A dor crônica afeta múltiplos domínios da vida, e pacientes com dor crônica requerem avaliação e tratamento multidimensionais, o que é melhor implementado por uma equipe multidisciplinar.
• Abordagem de equipe multidisciplinar é focalizada em resultados, coordenada e orientada por objetivos. 
• Tais programas podem beneficiar aqueles que tem distúrbios associados com dor que perturbam suas atividades participativas. Esses programas são destinados a medir e melhorar a função dos indivíduos com dor e estimula-los a usar os sistemas e serviços de saúde de forma apropriada. 
• A equipe de base é constituída de médico, psicólogo, enfermeira especializada, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, conselheiro vocacional e farmacêutico.
Tratamentos psicológicos: Os tratamentos comportamentais podem melhorar a função do paciente, mesmo sem redução da dor. Os pacientes devem ter uma agenda com as atividades diárias e marcar as áreas sensíveis a mudanças. O médico deve fazer recomendações específicas de atividade física com aumento gradual e compromisso social. As atividades devem ser prescritas em unidades de tempo com aumento gradual; se possível, a dor não deve permitir a anulação da promessa de uma função melhor. Quando as atividades são aumentadas desse modo, os relatos de dor geralmente diminuem. 
Várias técnicas cognitivas-comportamentais de controle da dor (p. ex., relaxamento, técnicas de distração, hipnose ou biofeedback) podem ser úteis. Os pacientes podem ser instruídos a usar a distração por imaginação controlada (fantasia estabelecida para evocar calma e conforto; p. ex., imaginar-se descansando em uma praia ou repousando em uma rede). Outras técnicas cognitiva-comportamentais (p. ex., auto hipnose) podem exigir treinamento com especialistas 
O comportamento de familiares ou colegas de trabalho, que reforçam o comportamento de dor (p. ex., questionamento constante sobre a saúde do paciente ou insistência de que este não realiza os trabalhos), deve ser desencorajado. O médico deve evitar reforçar o comportamento diante da dor, reprovar comportamentos inadequados, elogiar o progresso e proporcionar tratamento para a dor enquanto enfatiza o retorno da função
		João Pedro Donato