Avaliacao - casos clinicos - BASES 2 AV2 30-11-2021

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UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO PROFESSOR JOSE DE SOUZA HERDY -
UNIGRANRIO
ESCOLA DE CIENCIAS DA SAUDE
CURSO DE MEDICINA
 
 
 
 
 
 
 
Amanda Cristina Barcelos de Carvalho da Costa
Gabrielle Felinto de Andrade
João Coelho Schuindt
Vanessa da Silveira Viana
DUQUE DE CAXIAS
2021
AVALIAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOS DA AV2
 
TRABALHO APRESENTADO A UNIGRANRIO – UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO PROFESSOR JOSÉ DE SOUZA HERDY – E A PROF.(A) CAROLINA FIGUEIREDO FREITAS PARA OBTENÇÃO DE NOTA PARCIAL NA DISCIPLINA DE BASES MORFO FISIO PATOLÓGICAS E CIENTÍFICAS DA CLÍNICA MÉDICA II DO SEXTO PERÍODO DE MEDICINA.
 
 
 
 
 
 
Amanda Cristina Barcelos de Carvalho da Costa - 4509669
Gabrielle Felinto de Andrade - 4509663
João Coelho Schuindt - 4508150
Vanessa da Silveira Viana - 4509432
DUQUE DE CAXIAS
2021
1- Homem de 66 anos de idade procurou atendimento médico no hospital em razão de dor precordial intensa de 2 horas de duração. O paciente sabia ser portador de hipertensão arterial e era tabagista. Sem sentir nada antes, apresentou dor precordial intensa e, após cerca de 2 horas de duração, devido à sua persistência procurou atendimento médico de emergência. 
O exame físico revelou frequência cardíaca de 90 bpm e pressão arterial de 185X70 mmHg. A ausculta pulmonar não demonstrou alterações. O exame cardiovascular demonstrou sopro sistólico em borda esternal esquerda baixa e área mitral.
O eletrocardiograma inicial demonstrou frequência de 100 bpm, ritmo sinusal, bloqueio atrioventricular de 1.o grau (PR 240 ms), baixa voltagem dos complexos QRS no plano frontal, alternância elétrica de complexos QRS e infarto anterior extenso em evolução (QS V1 a V6, ST supra nas mesmas derivações e QS em parede inferior, II, III e aVF) 
a) Qual seria o primeiro medicamento a ser feito quando o paciente deu entrada no hospital e seu mecanismo de ação?
O primeiro medicamento a ser feito neste paciente, no qual trata-se de um caso de infarto agudo do miocárdio, é o ácido acetilsalicílico ou AAS, conhecido popularmente como aspirina. É administrado 200 mg VO, amassados ou para mastigar, deste medicamento, na qual deve ser feito ao dar entrada no hospital. Vale ressaltar, também, que o paciente deve continuar com dose diária de 100 mg dessa medicação após receber alta. O mecanismo de ação do AAS é baseado na inibição irreversível da enzima ciclooxigenase, a COX 1, que é a enzima que transforma ácido aracdônico em tromboxano A2. Esse tromboxano A2 é uma das substâncias que promove a ativação e agregação plaquetária. Já que o AAS inibe a COX 1, não forma-se tramboxano A2 e, consequentemente, não promove a ativação/agregação de outras plaquetas.
b) Existe outro medicamento que, associada ao fármaco da questão 1 apresentam sinergismo de efeito. Qual é esse fármaco? Cite 2 contraindicações. 
Outro medicamento que devemos utilizar associado ao ácido acetilsalicílico é o Clopidogrel (Tienopiridínicos), já que ambos, juntos, potencializam a redução do risco de eventos trombóticos. Tal fármaco age bloqueando a ligação de difosfato de adenosina ao receptor específico P2Y12, na qual ativa a glicoproteína, inibindo assim a adenilciclase e a agregação plaquetária. Ambos medicamentos, AAS e Clopidogrel, possuem ação anti-agregante plaquetário. É recomendado a utilização desse medicamento associado à aspirina devido o efeito sinérgico que possuem, caso não haja contraindicação ao paciente. Tais contraindicações podem ser: paciente com úlcera péptica, hemorragia intracraniana e pacientes com alergia ao medicamento ou a qualquer outro componente do produto.
c) Após todas os medicamentos terem sido feitos o médico responsável pediu para que você acompanhasse a trombólise. No entanto, você notou que não foi perguntado quanto as contraindicações do uso de trombolítico. Cite 3 contraindicações absolutas para o caso.
Três contraindicações absolutas para o uso de trombolítico são: AVC hemorrágico a qualquer tempo, AVC isquêmico com < 3 meses e sangramento gastrointestinal no último mês.
d) Logo após a trombólise, 6 horas, um estagiário leu o prontuário do seu paciente, informando que ele apresentava 450.000mm3. Assim, ele sugeriu que fosse administrada Heparina. Sua conduta está correta? 
A conduta do estagiário de administrar heparina está correta.
Esse paciente entra no protocolo de profilaxia para Trombose Venosa Profunda, pois tem mais de 40 anos e possui fatores de risco como tabagismo, infarto agudo do miocárdio e idade superior a 55 anos. Entretanto, é importante fazer o controle da pressão arterial antes, pois níveis pressóricos muito altos, podem se tornar contraindicações.
e) Após 2 semanas, seu paciente evoluiu bem. No entanto, deve ser prescrita o medicamento para prevenção secundária. Qual seria esse medicamento? 
Após sofrer um Infarto Agudo do Miocárdio, o paciente precisa utilizar alguns medicamentos para prevenção secundária, estes são: Aspirina, Clopidogrel, Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina, Nitrato de longa duração e Anticoagulante oral.
Os antiagregantes plaquetários (Aspirina e Clopidogrel) e o anticoagulante oral (Rivaroxabana) são importantes para a prevenção da formação de novos trombos, visto que esse paciente apresentou infarto com supra. Os dois medicamentos, Aspirina e Clopidogrel, em uso associados ajudam na redução do risco relativo de 20% no caso de morte cardiovascular, acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio não fatal.
O Betabloqueador, apesar de ser indicado em casos de infarto, não deve ser usado nesse paciente, pois ele apresenta bloqueio atrioventricular. Com essa alteração cardiovascular, o paciente possui um quadro de bradicardia, então devemos evitar a utilização de fármacos que possui ação cronotrópica negativo, isto é, que diminuía ainda mais a frequência cardíaca. Então, devemos evitar que o paciente utilize o betabloqueador.
 Os Inibidores da ECA (Captopril) também devem ser utilizados, pois realizam vasodilatação e reduzem a retenção hídrica, atuando como contrarregulador da elevação da pressão arterial. Eles reduzem a pré-carga e a pós carga, causando um efeito benéfico sobre o metabolismo do miocárdio.
O Nitrato de longa duração deve ser feito para profilaxia de isquemia. Eles fazem isso, pois promovem vasodilatação venosa (diminuem a pré-carga) e vasodilatação arteriolar (diminuem a pós carga). Com isso, diminuem a pressão na parede cardíaca e a necessidade de oxigênio para contratilidade. Além disso, promovem o relaxamento das artérias coronarianas epicárdicas, aumentando a oferta de oxigênio. Em paralelo a isso, também possuem ação antiplaquetária, por conta do óxido nítrico.
Além disso, esse paciente deve fazer uso de medicamentos de controle da Dislipidemia para evitar e tratar a formação de placas ateroscleróticas, reduzindo, assim, as chances de possíveis eventos cardiovasculares futuros. Portanto, pode ser feito Estatinas (Rosuvastatina), Fibratos (Ciprofibrato) e Resinas, de acordo com o perfil lipídico do paciente.
Vale ressaltar também a importância do paciente utilizar seu anti-hipertensivo corretamente, afim de controlar a pressão arterial evitando, assim, um novo evento cardiovascular.
2- Paciente feminina, 32 anos, parda, deu entrada no pronto atendimento com quadro de dispneia súbita, palpitações, sudorese e vertigens, sem precordialgia há cerca de uma hora. Ao ser questionada, refere que apresentou dois quadros semelhantes nos últimos quatro meses, com regressão espontânea em cerca de 30 minutos. Relata, também, história familiar positiva para tireoidopatia e hipertensão, porém, não há antecedentes patológicos pessoais conhecidos. Apesar de apresentar ansiedade, diarreia e queda de cabelo, não faz uso de nenhuma medicação rotineiramente. Nega outras alterações, além de alergias, cirurgias, traumatismos ou internação hospitalar prévia.
 Exame físico: 
• Regular estado geral, corada, hidratada, afebril, anictérica, acianótica, sem turgência jugular,edemas ou linfonodomegalias. 
• PA 150×70 mmHg; FC 150 bpm; FR 24 irpm; SatO2 96%.
• Ritmo cardíaco irregular e taquicárdico, com bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. 
• Pulsos palpáveis, com amplitude diminuída. 
• Tórax simétrico, com expansibilidade preservada. Murmúrio vesicular presente em ambos hemitóraxes, sem ruídos adventícios. 
• Abdome plano, flácido, sem lesões ou herniações. Timpânico, com ruídos hidroaéreos normais. Indolor à palpação superficial e profunda. Hepatimetria medindo cerca de 10 cm.
• Tireoide palpável, com aumento simétrico difuso e consistência elástica.
• Pulsos palpáveis e simétricos, com baixa amplitude. Ausência de cianose e edema. 
• Tempo de enchimento capilar < 2 segundos.
• Extremidades quentes e sudoreicas.
Exames complementares:
Figura 1: Eletrocardiograma evidenciando ritmo irregular, ausência de onda P, complexo QRS estreito. (Fonte: https://cardiopapers.com.br/ablacao-para-tratamento-de-fibrilacao-atrial-vale-pena-fazer-em-que-pacientes-umavisao-critica-eletrofisiologista/) 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: Sem alterações. 
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: Ritmo cardíaco irregular taquicárdico, sem aumento de câmaras cardíacas, função sistólica de ventrículo esquerdo com função preservada; fração de ejeção de 67%. 
1. Qual a afecção aguda levou o paciente ao serviço de urgência? 
Essa paciente apresentou um quadro de fibrilação atrial (FA) que a levou ao pronto socorro. Além disso, é portadora de hipertireoidismo, porém sem realização de tratamento devido à ausência de diagnóstico prévio.
2. Qual a patologia subjacente, que é considerada fator de risco para a afecção acima questionada?
O hipertireoidismo provoca alterações cardiovasculares devido a uma ação direta dos hormônios tireoidianos no coração, ocorrendo aumento do débito cardíaco, abreviação do período de ejeção sistólica, alargamento da pressão de pulso e redução da resistência vascular periférica. Essas alterações ocorrem principalmente devido às alterações na contratilidade cardíaca, secundária ao aumento da demanda metabólica no tecido periférico, além do efeito estimulante direto do hormônio tireoidiano. O quadro clínico cardiovascular inclui palpitações, edema, dispneia, circulação hiperdinâmica, hipertensão sistólica, fibrilação atrial e extrassístoles atriais.
3. Qual o principal achado que poderíamos encontrar no ecocardiograma transtorácico que aumentaria o risco cardioembólico? E como podemos fazer profilaxia?
O principal achado seria um trombo. Como os átrios perdem sua contração rítmica, o sangue sofre estase no interior dessas câmaras, predispondo à formação de trombos murais (aderidos à parede atrial). O local preferido para a formação desses trombos é o apêndice atrial esquerdo (antiga “auriculeta”). Um fragmento do trombo (ou ele inteiro) pode se deslocar e caminhar pela circulação, até ocluir um vaso arterial. O SNC é o local mais frequentemente acometido, determinando o AVE isquêmico embólico. A profilaxia seria feita baseando-se em um escore chamado CHA2DS2-VASC e nesse caso o paciente pontuaria 2 pontos e precisaria de anticoagulante ad eternum. E poderia ser um novo anticoagulante oral como por exemplo o xarelto.
4. Qual a conduta terapêutica mais indicada neste serviço de pronto atendimento e por quê? 
O uso de antiarrítmicos apresenta papel importante em ambas as estratégias. A avaliação inicial deve definir a presença de cardiopatia estrutural, assim como avaliar se a causa é reversível. Por exemplo, episódios causados por ingesta excessiva de álcool ou problemas tireidianos, em geral, que reverteram ao ritmo sinusal espontaneamente ou após cardioversão não necessitam de tratamento com antiarrítmicos por longo prazo. Medidas não farmacológicas, como atividade física moderada, dieta equilibrada, controle de peso e otimização da qualidade do sono devem ser instituídas. Para a manutenção do ritmo sinusal, as drogas disponíveis no Brasil são: propafenona, sotalol e amiodarona. A propafenona é um fármaco útil tanto na reversão aguda como na manutenção do ritmo sinusal, sendo segura em pacientes sem cardiopatia estrutural (deve ser evitada nos casos de cardiopatia estrutural pelo risco de induzir arritmias ventriculares). O sotalol é um fármaco sem resultados significativos na reversão aguda, mas útil na prevenção de recorrências, além de diminuir sintomas devido ao seu efeito betabloqueador. Ele não pode ser utilizado em pacientes com insuficiência cardíaca. A amiodarona é bastante efetiva na reversão e manutenção do ritmo sinusal, contudo além do risco proarrítmico, pode apresentar efeitos colaterais importantes em tireoide, pulmão, fígado, olhos e pele. O controle da frequência na FA é uma estratégia importante, tanto para a prevenção de sintomas quanto na redução da morbidade. Os betabloqueadores e os bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridinicos (verapamil e o diltiazem) são os medicamentos mais comumente utilizados. Não devem ser utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada devido ao seu efeito inotrópico negativo. Em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, o digitálico é uma ótima opção, por ser inotrópico positivo.
5. Qual a conduta terapêutica mais indicada como manutenção a longo prazo?
A longo prazo podemos usar amiodarona (para tentar manter o paciente em ritmo sinusal), inibidores da ECA, vários estudos têm mostrado que os IECA reduzem a recidiva de FA em pacientes com disfunção de VE. A provável explicação deriva do efeito benéfico dessas drogas no sentido de evitar ou reduzir o remodelamento cardíaco. Estatinas, alguns estudos também demonstraram benefício das estatinas na manutenção do ritmo sinusal em pacientes com FA. Provavelmente, o mecanismo de prevenção acontece pelo controle da doença coronariana, além de efeitos anti-inflamatórios, antioxidantes e antiarrítmicos diretos nos canais iônicos. E além disso devemos usar drogas cronotrópicas negativas para o controle da frequência cardíaca desse paciente(se o mesmo não tiver contraindicação como por exemplo um bloqueio átrio-ventricular) e essas drogas podem ser beta-bloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio não di-hidropirídinicos ou digitálicos. E pelo fato dessa paciente pontuar 2 pontos no escore de CHA2DS2-VASC ela precisa de um anticoagulante ad eternum também.