Partograma: Acompanhamento do Trabalho de Parto

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Partograma
Introdução 
• É uma representação gráfica em um 
plano cartesiano dos acontecimentos do 
trabalho de parto, permitindo avaliar a evo-
lução, se a dilatação cervical esperada é pre-
sente, descida da apresentação em relação 
ao tempo; 
• Permite: 
 - Acompanhar e documentar a evolução; 
 - Diagnosticar alterações; 
 - Indicar condutas apropriadas; 
 - Evitar intervenções desnecessárias; 
• Melhora o prognóstico materno fetal com 
a rápida detecção do trabalho de parto pro-
longado e sua imediata intervenção defi-
nindo determinadas condutas mais precoce-
mente; 
• É uma forma de documentação discutível, 
considerando que, de acordo com a litera-
tura, há poucos estudos de qualidade que 
permitam elaborar uma recomendação de-
finitiva sobre o uso do partograma e afir-
mar benefícios como redução das taxas de 
cesariana ou de mortalidade materna e 
neonatal; 
• Por ser muito difundido e, geralmente, 
bem aceito, parece razoável que a reco-
mendação de uso seja localmente definida; 
• Baseada nos estudos de Friedman 
(1954): 500 mulheres no Hospital for Wo-
men in New York; 
• Zhang (2010): estudo coorte multicên-
trico com 60.000 parturientes. 
 
→ 
• Eficaz e baixo custo; 
• Redução tempo trabalho de parto >18h 
(50%): o trabalho de uma primigesta pode 
durar em torno de 12-18h. Eventualmente, 
pode levar mais tempo e o partograma auxi-
lia na correção desse tempo, para que o 
parto aconteça no menor tempo possível e 
com garantia de bom resultado para a mãe e 
para feto; 
• Redução taxa de cesáreas (5,2% para 
3,7%); 
• Redução hemorragia pós-parto: um 
útero que fica muito tempo em trabalho de 
parto está em exaustão, podendo ter sangra-
mento por dificuldade em fazer o globo de 
segurança de Pinard; 
• Redução rotura uterina: os fetos ma-
crossômicos não atravessam a bacia mesmo 
com contração uterina, que tende a aumen-
tar até ter rotura, causando danos graves 
maternos e fetais; 
• Redução trabalho de parto prolongado de 
6,4% para 3,4%; 
• Redução de cesariana de 29,9% para 
8,3%; 
• Redução de óbitos intraparto de 0,5 para 
0,3; 
• Identificação de distocias, ou seja, ocor-
rência de dificuldades na progressão fetal, 
que depende de: objeto (feto), trajeto (canal 
de parto) e motor (útero). Sempre que o 
parto não estiver progredindo, tem-se al-
guma alteração em ao menos um dos três as-
pectos. 
 
→ 
• Avaliação subjetiva e variável; 
• Somente um instrumento de registro; 
• Não diz as condutas seguintes (apenas su-
gere algo que possivelmente está ocor-
rendo); 
• Baseado em estudos com feto único em 
apresentação cefálica: a evolução de uma 
gestação gemelar, por exemplo, pode ser 
igual ao trabalho de parto de um feto único, 
podendo também não ser. 
 
Marianne Barone (15A) Obstetrícia – Prof. Rafael Davi Botelho 
Estágios ou períodos 
do parto 
• O trabalho de parto é definido em estágios 
ou períodos. 
 
→ 
• Fase latente: é a fase em que a paciente 
apresenta início de contrações irregulares e 
não efetivas, com pouca dilatação, desta 
forma, não tem internação; 
• Fase ativa: contrações efetivas e regulares 
que são capazes de modificar o colo; 
• Dilatação: aumenta devagar, até que evo-
lui rapidamente e atinge a dilatação total (= 
permite expulsão do feto); 
 
• Curva de Friedman: durante a evolução 
do trabalho de parto, a primigesta normal-
mente esvaece (afina) o colo e, depois, rea-
liza sua dilatação. Enquanto, a multípara re-
aliza o esvaecimento e dilatação ao mesmo 
tempo, apresentando uma mesma curva, 
com alteração apenas na descida (pode ser 
progressiva, mais rápida ou mais lenta); 
 - Espera-se que o período de trabalho de 
parto, nas primigestas, aconteça em média 
com uma dilatação de 1cm/h; 
 - Geralmente, o início da contração gera 
uma aceleração da dilatação; 
 Friedman 
 Nulípara Multípara 
Fase latente 16-20h 2-16h 
Fase ativa 4,9± 3,4h 
1cm/h 
2,2± 1,5h 
1,5cm/h 
 
 
• Curva descrita por Zhang: a curva é di-
ferente para a paciente em multíparas e nu-
líparas, geralmente mais regular, ainda que, 
na multípara seja mais rápido; 
 • Segundo Friedman, espera-se que o perí-
odo de trabalho de parto nas primigestas 
aconteça em média com uma dilatação de 
1cm/h, podendo ser um pouco mais retar-
dado, de acordo com Zhang. 
 Zhang Friedman 
Dilata-
ção 
Nulí-
para 
Multí-
para 
Nulí-
para 
Multí-
para 
4-10cm 5,3h 
(16,4h) 
3,8h 
(15,7) 
4,6h 
(11,7) 
2,4h 
(5,2) 
 
Fase latente: 
• Tem início com o esvaecimento do colo e 
início da dilatação; 
• Durante a evolução do trabalho de parto, a 
primigesta tem, geralmente, o esvaecimento 
do colo e, depois, a dilatação. Enquanto isso, 
a multípara realiza o esvaecimento e dilata-
ção ao mesmo tempo; 
• Apresenta cerca de 1cm de dilatação no 
exame de toque, sem apresentar contrações 
efetivas regulares; 
• As contrações são indolores e irregulares; 
• Na nulípara, dura em torno de 16 a 20 ho-
ras, podendo ter uma maior duração nos ca-
sos de fase latente prolongada; 
• Não deve haver uma interação da paciente 
caso não tenha certeza da dilatação do colo, 
apresentando maiores chances de iatrogenia; 
 
Fase ativa: 
• Definida por contrações que se tornam rít-
micas e regulares (importante sempre 
avaliar frequência e intensidade da contra-
ção) e são capazes de dilatar o colo; 
• Tem-se uma frequência de 3 contrações 
em 10 minutos, estas que devem ser contra-
ções rítmicas e regulares para causar altera-
ção do colo do útero; 
• Há uma dilatação e descida de maneira re-
gular; 
• Pode acontecer de ter o início da fase ativa, 
como sendo na verdade parte de uma fase 
latente prolongada; 
• Na nulípara dura em torno de 5 horas (po-
dendo ser um pouco mais), com uma média 
de dilatação em torno de 1cm/h. Via de re-
gra, considera-se dilatação com trabalho de 
parto a partir de 6cm de dilatação (alguns 
consideram 4); 
• Não é a dilatação que define o trabalho de 
parto, é a frequência, a intensidade e a evo-
lução da contração, dilatação e esvaeci-
mento; 
• Normalmente, a nulípara esvaece todo o 
colo e tem sua dilatação depois; 
• Na multípara é mais rápido, normalmente 
a dilação ocorre em torno de 1,5cm/h. A 
multípara esvaece e dilata ao mesmo tempo; 
• Para Zhang: período de dilatação ocorre 
de forma que quanto maior a dilatação, me-
nor o tempo para se dilatar mais; 
 - 3-6 cm: média de dilatação em torno de 
1cm/h; 
 - 4-5cm: até 6h para dilatar; 
 - 5-6cm: em torno de 3h para dilatar; 
• Iniciando-se o partograma com 4cm (pode 
ser com 6cm, também), desde que a paci-
ente tenha contrações efetivas, a nulípara irá 
ter uma dilatação, para Zhang, em torno de 
5,3h, ou seja, quase 1,5h a mais em relação 
ao Friedman (4,6h). A multípara terá dila-
ção em torno de 3,8h para Zhang, enquanto 
para Friedman dilata em torno de 2,4h. 
 
→ 
• Expulsão: saída da cabeça, rotação ex-
terna da cabeça, desprendimento do ovóide 
córmico; 
• Normalmente, a multípara é mais rápida 
do que a nulípara no período expulsivo; 
• O período expulsivo na nulípara é consi-
derado normal até 1h e na multípara até 30 
minutos; 
• A analgesia de parto causa um período de 
expulsão maior, visto que, a contração da 
musculatura involuntária (reto do abdome) 
auxilia na expulsão e, com a analgesia, a pa-
ciente não consegue fazer força por não es-
tar sentindo dor; 
 ACOG 
Expulsivo prolongado Nulípara Multípara 
Sem analgesia 3h 2h 
Com analgesia 4h 3h 
• Os períodos expulsivos prolongados au-
mentam as chances de anoxia no momento 
do parto. Nesses casos, deve-se ter interven-
ções, como uso de fórceps, vácuo extrator, 
cesárea, aplicação de ocitocina (se tiver 
contração efetiva, o uso de ocitocina au-
menta o risco de anoxia); 
 - Nas nulíparas é considerada prolongada 
quando sem anestesia regional dura mais 
que 2h, e com anestesia dura mais que 3h;- Nas multíparas quando sem anestesia 
dura mais que 1h ou com anestesia dura 
mais que 2h; 
 
→ 
• Dequitação (saída da placenta). 
 
→ 
• Período de Greenberg; 
• Refere-se à primeira hora após a saída da 
placenta; 
• Referente ao risco aumentado de sangra-
mento. 
 
Princípios do 
partograma 
• Considera-se fase ativa do trabalho de 
parto com 4cm de dilatação, permitindo que 
se tenha início do partograma; 
• Lembrar que: trabalho de parto é defi-
nido pela presença das contrações rítmicas 
e regulares. O colo residual (dilatação pre-
coce) não indica trabalho de parto; 
• A duração da fase latente apresenta cerca 
de 8h, sem ter internação da paciente por 
não apresentar dilatação efetiva, descida; 
• Na fase ativa, ocorre dilatação cervical de 
1cm/h na nulípara e 1,5cm/h de dilatação 
para na multípara. A descida da apresenta-
ção durante a fase ativa também gira em 
torno de 1cm/h; 
• A espinha ciática é o plano 0 de De Lee 
na altura das espinhas ciáticas), permitindo 
medir a distância entre o topo da cabeça e 
ele corresponde ao plano 3 de Hodge (ava-
lia a maior circunferência cefálica do feto). 
Ou seja, quando o feto estiver no plano 0 de 
De Lee, ele está no plano +4 de Hodge (fase 
expulsiva); 
• Utiliza-se plano de De Lee por ser mais 
fácil de controlar a descida a cada 1cm em 
relação a esse plano; 
 
• O partograma é formado por: 
 - Abscissa: linha horizontal que diz res-
peito ao tempo; 
 - Coordenada: linha vertical que se refere 
a dilatação e a descida da cabeça; 
• Cada quadradinho representa 1h; 
• No partograma, paralelamente à primeira 
marcação, ou seja, no quadrado posterior à 
ela, faz-se uma linha, chamada de linha de 
alerta, que é importante para visualizar um 
trabalho de parto normal, que dilata e evolui 
a cada hora, não ultrapassando essa linha, 
com dilatação de 1cm/h; 
 - Essa dilatação pode ser menor do que o 
esperada, também; 
 - Quando ocorre dilatação fora do previsto, 
a dilatação atinge a linha de alerta; 
• Do início da linha de alerta, conta-se 4 
quadradinhos (intervalo de 4h), determi-
nando a linha de ação, que determina a con-
duta, de forma que, se essa linha for atingida 
deve ter alguma ação realizada. Se 2/3 to-
ques consecutivos estejam iguais num tra-
balho de parto ativo, com contrações efeti-
vas, tem alguma alteração que demanda in-
tervenção; 
• Deve-se ter uma avaliação do útero e suas 
contrações, observando se estão com fre-
quência, duração e intensidade esperada 
para o trabalho de parto; 
• A dilatação é marcada com um triângulo. 
A cada hora, deve-se ter a marcação da di-
latação, comparando com a linha de alerta e 
linha de ação; 
• Plano de DeLee: é importante para con-
trole de tempo, dilatação e descida de ca-
beça, representada por um círculo e, no seu 
interior, desenha a variedade de posição. 
 Ex: paciente com dilatação de 3cm e feto 
no plano -3 de DeLee. Depois de 3h, tem 
uma dilatação de 3cm e mantém no plano 0 
de DeLee, ou seja, tem dilatação do colo 
sem descida da cabeça. Após mais 2h, dila-
tou 2cm e desceu a cabeça, indicando uma 
evolução do parto, sem indicar necessidade 
de conduta, devendo te rum controle do 
tempo, dilatação e descida da cabeça 
• Há marcações que variam de partograma 
para partograma, porém, no geral, há regis-
tro do horário e batimento cardíaco (a cada 
hora), podendo, ainda, haver marcação de 
bolsa íntegra, líquido amniótico claro, lí-
quido amniótico meconial, uso de ocitocina; 
• Medidas não-medicamentosas: deambu-
lação da paciente, paciente na bola suíça, 
paciente no banco (na intenção de aumentar 
o ângulo ânteroposterior da bacia e facilitar 
a descida); 
• A linha de alerta e a linha de ação variam 
de posição de acordo com a primeira mar-
cação da dilatação; 
• Recomenda-se a realização de exame de 
toque a cada 2h de trabalho de parto ativo, 
juntamente com um controle de altura ute-
rina. O toque aumenta o risco infeccioso, 
principalmente se a paciente tiver bolsa 
rota. 
 
Preenchimento do 
partograma 
→ 
• O preenchimento do partograma é iniciado 
quando a paciente estiver na fase ativa do 
trabalho de parto, definida como a pre-
sença de contrações rítmicas e regulares 
capazes de modificar o colo (esvaeci-
mento), com 4cm de dilatação; 
• Deve-se ter, a cada hora, a marcação de 
dilatação e descida, esperando-se cerca de 
1cm/h nas primíparas; 
• Marcar a linha de alerta no quadradinho 
imediatamente posteriormente a 1ª marca-
ção da dilatação cervical (cervicodilata-
ção). Quando o trabalho de parto está com 
progressão normal, a cervicodilatação não 
ultrapassa a direita da linha de alerta (o tri-
ângulo da dilatação sempre estará a es-
querda da linha de alerta); 
• A linha de alerta começa paralela a pri-
meira marcação da dilatação. Contando-se 
4 quadradinhos para o lado, ou seja, 4 horas 
de diferença, marca-se a linha de ação. 
 
→ 
• É importante marcar a altura da cabeça e o 
ponto de referência de cada cariedade de 
posição; 
 Ex: na apresentação cefálica fletida o 
ponto de referência é o occipício 
• A apresentação cefálica fletida mais fre-
quente é OEA, possuindo uma melhor evo-
lução de parto; 
• Na variedade de posição occipíciosacro 
(OS) o trabalho de parto é mais longo por 
ter uma posição de dificuldade crescente; 
• A posição mais frequente é a OEA, se-
guida por ODP, OEP e, por mim, menos fre-
quente é a ODA. 
 
→ 
• Tem-se a marcação da efetividade das 
contrações, ou seja, a quantidade de contra-
ções, a intensidade e o tempo das contra-
ções; 
 - <20 segundos: contração fraca; 
 - 20-40 segundos: contração moderada; 
 - >40 segundos: contração intensa; 
• No trabalho de parto, espera-se que a con-
tração tenha, em média, uma frequência de 
3 contrações em 10 minutos, e que cada 
contração dure em média 60 segundos = 
contração efetiva. 
 
→ 
• No decorrer da evolução do trabalho de 
parto deve-se avaliar: descida, dilatação, vi-
talidade fetal. 
 
Vitalidade fetal: 
• A vitalidade fetal é avaliada baseada no 
coração (na frequência cardíaca), devendo 
ter uma ausculta do BCF a cada hora que se 
realiza a evolução do partograma; 
• Porém, é também recomendado que, diz 
no primeiro período do trabalho de parto 
(início da fase ativa), deve ter uma ausculta 
de BCF a cada 30 minutos para paciente de 
baixo risco e 15 minutos para paciente de 
alto risco, não sendo sempre realizado na 
prática; 
• No período expulsivo, realiza-se a aus-
culta a cada 15 minutos para baixo risco e 5 
minutos para alto risco. 
• A frequência cardíaca normal é entre 120 
e 160 bpm, com ausculta antes, durante e 
depois da contração. 
 
Rotura de bolsa: 
• Avaliar se houve uma rotura da bolsa; 
• O rompimento da bolsa não significa nas-
cimento; 
• Algumas pacientes podem ter trabalho de 
parto ativo com bolsa íntegra, que pode ou 
não ser rompida durante o parto; 
• Deve-se anotar se a rotura foi espontânea 
ou artificial; 
• A rotura artificial atualmente é evitada ao 
máximo, porém, é uma das formas de cor-
reção de trabalho de parto prolongado, di-
minuindo o volume do útero e aumentando 
as contrações efetivas. 
 
Líquido amniótico: 
• Pode ter uma avaliação realizada pela am-
nioscopia; 
• A coloração e espessura do líquido amnió-
tico devem ser observadas; 
 - Líquido verde: presença de mecônio, 
que pode aparecer antes ou durante o traba-
lho de parto; 
 - Líquido verde aquoso: semelhante à 
uma papa de ervilha, a presença de mecônio 
pode não ter repercussões; 
 - Líquido verde espesso: sinal de anoxia. 
 
→ 
• Ocitocina: anotação cuidadosa da dose 
utilizada e da progressão do gotejamento. 
Há uma diluição e um gotejamento certo, 
que com um aumento gradual até atingir 
uma contração efetiva. 
• Anotar qualquer outra medicação utili-
zada durante o trabalho de parto. 
• Dolantina: é um analgésico que costu-mava ser muito utilizado; 
 - A administração de analgesia diminui sua 
dor, tornando contrações mais regulares; 
 - Quando ela fica nervosa, ela libera cate-
colaminas que fazem com que a contração 
do útero fique mais irregular, ou seja, alivi-
ando a dor, a tendência é que a contração 
melhore; 
 - Porém, é uma medicação que passa a bar-
reira placentária, podendo alterar o tônus ao 
nascimento; 
 - O uso de Dolantina deve ser feito em mé-
dia até 20 minutos ou com mais de 4h. 
 
→ 
• Sinal fetal: anotação dos batimentos car-
díacos fetais; 
• Sinal da materno: controle de pressão (de 
hora em hora), pulso e temperatura; 
 - A hipertensão da gestação é uma das pa-
tologias mais frequentes, é uma das princi-
pais causas de mortalidade materna e ela 
pode se manifestar ao longo da gravidez, no 
momento do parto ou no pós-parto imedi-
ato. 
 
→ 
• São medidas feitas para tentar aliviar a dor 
da paciente (medidas de analgesia não-me-
dicamentosa), fazendo com que o trabalho 
de parto evolua de maneira mais rápida; 
• Banho de aspersão (chuveiro): água 
caindo nas regiões da costas ajuda bastante 
a aliviar a dor da paciente; 
• Banho de imersão; 
• Deambulação: facilita a descida do feto; 
• Bola: aumenta o ângulo do diâmetro ânte-
roposterior da bacia, facilitando a descida 
do feto; 
• Massagem do períneo; 
• Banquinho: funciona como a bola. 
 
Parto funcional 
• Refere-se ao parto que evolui normal, den-
tro do esperado); 
 
• A curva da dilatação sempre se mantém à 
esquerda da linha de alerta ou com discreto 
desvio a direita; 
• Primíparas: período de dilatação em mé-
dia 12 horas (mas pode chegar até 18h); 
• Multípara: período de dilatação em mé-
dia 7 horas. 
 
Parto disfuncional 
• A curva da dilatação se mantém à direita 
da linha de alerta e ultrapassa a linha de 
alerta. 
 
→ 
• Tem-se uma fase ativa prolongada da di-
latação e da descida, com causa a contra-
ção uterina insuficiente; 
• A dilatação é mais devagar, causada pos-
sivelmente por uma contração pouco efetiva 
(é efetiva por causar uma dilatação, porém 
não tanto por ter uma dilatação mais lentifi-
cada); 
 
• No partograma acima, tem-se uma dilata-
ção de 1cm a cada 2h, atingindo a linha de 
ação = tem-se a necessidade de intervenção 
(ocitocina, deambulação, rompimento de 
bolsa), estimulando a descida e dilatação. A 
fase ativa prolongada mostra que se tem 
uma dilatação regular num tempo maior que 
o esperado. 
 
→ 
• Há bloqueio no canal de parto; 
• A dilatação é dependente do aumento da 
compressão da cabeça na bacia. Caso tenha 
início da dilatação e, de repente, esta é in-
terrompida, ocorre por uma ausência de 
progressão da cabeça, por alteração no canal 
de parto ou macrossomia fetal; 
• O nascimento, geralmente, ocorre num 
maior tempo e sem complicações; 
 
• No partograma acima, tem-se 3cm inicial-
mente, progredindo para 5cm depois de 2h 
e, passando-se mais 4h mantém 5cm, até 
que, depois de 2h, ocorre a dilatação para 
6cm, mantendo-se por mais 1h. Depois de 
atingir 6cm, a apresentação se manteve no 
plano -3 de DeLee, cruzando a linha de 
ação, numa posição occipitoesquerda ante-
rior, devendo ter alguma intervenção = mas-
sagear o colo, romper a bolsa, colocar oci-
tocina. Não houve descida após a interven-
ção, com isso, não terá maiores alterações, 
provavelmente por alterações pélvicas ou 
feto macrossômico. 
 
→ 
• É chamada de DCP (desproporção cefalo-
pélvica), tratando-se de uma definição clás-
sica. Nela, clássica o feto não insinua na ba-
cia; 
• Ocorre dilatação sempre à esquerda da li-
nha de alerta, atingindo dilatação total com 
descida até o plano -1 de DeLee, seguida 
por uma ausência de descida. Deve-se to-
mar alguma conduta, porém, se não houver 
alterações, tem-se um encaminhamento 
para cesariana. 
 
Parto taquitócico 
• Trata-se de um parto que acontece muito 
rápido, preocupante pois a paciente apre-
sentar tem contrações muito intensas e 
muito mais frequentes, ou seja, há taquissis-
tolia e hipossistolia; 
 
• A troca de oxigênio fetal acontece nos mo-
mentos de relaxamento do útero, de forma 
que, contrações uterinas impedem a che-
gada de sangue para o feto; 
• Nesses casos, que ocorrem contrações 
muito fortes e numa maior frequência, tem-
se uma queda do tempo de troca gasos, po-
dendo gerar anoxia aguda fetal; 
• Um trabalho de parto com duração menor 
do que 3h é chamado de parto taquitócico; 
• Deve-se ter cuidado no uso de ocitocina 
para pacientes que estão em parto taquitó-
cico e com contrações efetivas, podendo ge-
rar anoxia e apresentar sequelas; 
• Prescrição básica: jejum + ocitocina + 
enemopaco (lavagem intestinal) + tricoto-
mia.