Obstetricia

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Diagnóstico de gravidez
Fecundação e desenvolvimento
· A fecundação marca o início do processo, mas não o início da gravidez. O blastocisto é a estrutura que se implanta no endométrio (em torno do 6 dia).
Laboratorial
· Hormônio gonodotrofico humano (hCG) - glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto 
· Beta Hcg 
· Subunidade mais específica 
· Detectado 8-11 dias após concepção 
· Dobra a cada 2-3 dias (caso contrário há um risco de abortamento)
· Marcador da atividade trofoblástica 
· Pico de detecção de hcG: 8-10 semanas / 12 - 14 sem
· Obs: testes que pegam o hcG como um todo (fração alfa e beta) podem ser falseados diante de doenças como o hipotireoidismo
· Testes para identificação do HcG 
· Imunológicos (qualitativo): TIG - acs contra hCG
· Radio Imunológicos (quantitativo): competição do hormônio com traçador 
· ELISA (quantitativo): hormônio ligado a enzima, produto colorido 
Clínico
· Sinais/ sintomas de presunção 
· Sinais de probabilidade
· Modificações uterinas, vaginais e vulvares 
· Sinais de certeza - BCF, percepção de partes fetais (médico)
· Sintomas de presunção 
· Nausea e vomitos 
· Polaciúria 
· Sonolência, fadiga 
· Percepção materna de movimentos fetais 
· Obs 18 a 20 semanas começa a sentir a movimentação
· Sinais de presunção 
· Atraso menstrual (10-14 dias)
· Alterações cutâneas (estrias, cloasma. linha nigra)
· Alterações mamárias (tubérculos de montgomery, rede de haller, sinal de hunter)
· Sinais de probabilidade 
· Sinal de Osiander 
· Sinal de Piskacek 
· Sinal Nobile - Budin
· Sinal Hegar 
Ultrassonográfico 
· Transvaginal (1 trimestre) ou abdominal
· Saco gestacional 
· Vesícula vitelínica 
· BCF + embrião 
OBS CCN é o melhor parâmetro para IG. Após 6 semanas até 12° tempo a idade ideal para medir IG 
· Limite discriminatório: 1500 mUI/ml -> valor para identificar SG 
· Data provável do parto 
· Somar 7 ao primeiro dia da DUM 
· Somar 9 ou diminuir 3 ao mês resultante 
Modificações maternas 
Osteoarticular 
· Progesterona relaxa ligamentos e articulações 
Respiratórias 
· Aumento
· Ventilação/minuto
· pO2 arterial 
· Consumo de O2
· Diminuição 
· Capacidade residual funcional 
· pCO2 arterial
· Bicarbonato sérico
· Dispneia fisiológica (progesterona, hiperventilação)
· Alcalose respiratória compensada 
Cardiovasculares 
Aumento
· Débito cardíaco 
· FC 10-15 bpm
Diminuição 
· Resistência vascular periférica 
· PA (10-15 mmhg)
· Retorno venoso
· Pressão capilar/ coloidosmótica
· Síndrome hipercinética 
· Síndrome de hipotensão supina 
· Sopros cardíacos 
· Risco de congestão pulmonar 
Hematológica
· Aumento
· Volume eritrocitario 
· Volume plasmático 
· Leucocitose isolada 
· Fibrinogênio 
· F VII, VII, IX, vW
· Diminuição
· Viscosidade sanguínea 
· Hematócrito 
· Quimiotaxia 
· Sistema fibrinolítico
· Anemia dilucional 
· Aumento de infecções 
· Melhora de algumas doenças autoimunes 
· Aumento do risco de eventos trombóticos 
Metabólico 
· Estado diabetogênico 
· Hormonio contrainsulinico (hPL, cortisol)
· Lipólise, aumento dos ácidos graxos livres 
· Reduz resposta insulínica, uso periférico de glicose 
· Hiperinsulinismo compensatório
· A mulher faz hipoglicemia em jejum e hiperglicemia pós prandial devido a resistência aumentada periférica.
Gastrointestinais 
· Aumento
· Fosfatase alcalina 
· Saturação de colesterol 
· Vascularização gengival
· Diminui 
· Peristaltismo
· Tônus do esfíncter gastroesofágico 
· Esvaziamento gástrico 
· Contração da vesícula
· Pirose 
· Constipação intestinal 
· Aumento de litíase biliar 
· Varizes hemorroidárias 
· Sangramento gengival 
Renais 
· Aumento
· TFG (50%)
· Reabsorção de sódio
· Diâmetro do ureter e da pelve renal
· Diminuição 
· Reabsorção tubular de glicose 
· Ureia e creatinina
· OBS: Glicosúria é fisiológica
· Glicosúria fisiológica 
· Hidronefrose 
· Aumento de ITU
· Incontinência e aumento da frequência 
Assistência pré natal 
· Consultas mínimas 
· Uma no 1° trimestre 
· Duas no 2° trimestre 
· Tres no 3° trimestre
· Ideal
· Até 28 semanas - mensalmente 
· 28 a 36 sem - quinzenalmente 
· 36 a 41 sem - semanalmente 
· Risco 
· Exames 
· Hemograma (1 consulta, 3 trimestre)
· Tipagem sanguínea e fator Rh
· Coombs indireto (28, 32, 36 e 40 sem) para pacientes Rh negativo
· Glicemia de jejum (1 consulta e 3° trimestre 
· TOTG 75g (24 e 28 sem)
· Urocultura e EAS (1 consulta e 3° trimestre)
· Testes rápidos de sífilis e/ou VDRL (1°consulta) e no 3 trimestre VDRL 
· Teste rápido anti HIV na primeira consulta 
· Anti HIV (1 consulta e 3° trimestre)
· Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG (a cada 2-3 meses em pacientes suscetíveis)
· HbsAg (1 consulta e 3° trimestre)
· Exames adicionais 
· Colpocitologia oncótica - rastreamento oportunista
· EPF 
· Rastreio de colonização pelo estreptococo grupo B 
· Ultrassonografia
· 1°trimestre: 0-14 semanas – Solicito USTV motivo datação de idade gestacional 
· No primeiro trimestre, o desvio esperado no cálculo da idade gestacional é de três a sete dias (aumentando o intervalo, o número de dias, quanto maior a IG). Se a DUM estiver dentro da variação esperada, considerá-la para cálculo; se a diferença for maior, considerar a USG. Não recalcular durante a gravidez.
· 2° trimestre: 15-24 semanas – USTV com translucência nucal 11 semanas até 13 semanas e 6 dias 
· Entre 18 e 22 semanas, os órgãos fetais já estão formados e são de visualização mais precisa, de modo que este é o momento mais adequado para fazer o rastreamento de malformações, caso se opte por fazê-lo.
· É possivel ver o sexo do bebê a partir de 16 semanas.
· 3° trimestre: 25-36 semanas
· O que não pedir
· Sorologia para rubéola 
· Sorologia para citomegalovírus 
Sífilis
	PRIMEIRO TESTE
	TESTE COMPLEMENTAR
	POSSÍVEIS INTERPRETAÇÕES
	Teste treponêmico: reagente
	Teste não treponêmico: reagente
	Diagnóstico de Sífilis
	Teste treponêmico: reagente
	Teste não treponêmico: não reagente
	3° teste treponêmico com metodologia diferente do primeiro. 
Se reagente: diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica. 
Se não reagente: considera-se resultado falso-reagente para o primeiro teste, sendo excluído o diagnóstico de sífilis.
	Teste não treponêmico: reagente
	Teste treponêmico: reagente
	Diagnóstico de Sífilis 
	Teste não treponêmico: reagente 
	Teste treponêmico: não reagente
	3° teste treponêmico com metodologia diferente do primeiro. 
Se reagente: diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica. 
Se não reagente: considera-se resultado falso-reagente para o primeiro teste. 
	Teste não treponêmico: não reagente ou Teste treponêmico: não reagent
	Não realizar teste complementar
	Ausência de infecção ou período de incubação (janela imunológica) 
 
Toxoplasmose
· Pouca repercussão materna 
· Possível repercussão grave fetal - principalmente se no início da gravidez
· Quanto maior a idade gestacional, maior o risco de contrair a doença, mas o risco de acometimento fetal é menor 
· Formas de transmissão:
· Manipulação de jardins ou caixa de areia com fezes de gatos 
· Consumo de comida ou água contaminada 
· Consumo de carnes cruas 
· Orientar alimentos bem lavados e cozidos. Usar luvas na manipulação de terra, caso a paciente pratique jardinagem. 
· Perfis sorológicos 
	IgM e IgG negativos 
	Status: Susceptível 
Conduta: Prevenção primária 
Solicitar sorologia a cada 2-3 meses 
	IgG positivo e IgM negativos 
	Status: Imune 
Conduta: Não preciso solicitar mais sorologias 
	IgM positivo e IgG negativo
	Status: Infecção aguda ou falso positivo (sabemos se é esse caso pedindo o IgA ou repetir o IgG em 3 semanas -> Se IgG permanecer negativos: suspender espiramicina e estamos diante de falso positivo. Se o IgG positivar, estamos diante de toxoplasmose materna)
Conduta inicial: Iniciar tratamento com Espiramicina. Dependendo do valor do IgG, interrompemos o tratamento
	IgG e IgM positivos 
	Status: Infecção aguda ou crônica 
Conduta: 
≤ 16 sem: teste de avidez (avalia 
· Baixa avidez (< 30%) = infecção recente -> inciar espiramicina 
· Alta avidez (> 60%)= infecção ocorreu antes da gravidez
> 16 sem: iniciar tratamento
· Investigação fetal
· PCR no líquido amniótico (16 sem)
· Cordocentese
· Ultrassonografia mensal 
· Se identificar infecção fetal, mudamos o tratamento de espiramicina para Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác. folínico 
	Espiramicina - trata a mãe e diminui a transmissão fetal 
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ác. folínico - trata o feto
Rastreio para GBS 
· Prevenção de sepse neonatal pelo GBS 
· Recomendado pelo CDC
· Não é recomendado pelo MS
· Rastreamento
· Swab vaginal e retal entre 35 - 37 semanas 
· Válido por 5 semanas 
· Quando não rastrear ?
· História de sepse neonatal pelo GBS em gestação anterior 
· Bacteriúria por GBS nesta gestação
· Profilaxia
· Uso: Ampicilina ou Penicilina (5 milhões de unidades por via intravenosa na dose inicial, depois 2,5 a 3 milhões de unidades por via intravenosa a cada quatro horas até o parto)
	Situação
	Conduta 
	Pacientes com Swab positivo 
ou 
Gestação anterior com cultura positiva 
ou
Bacteriúria por GBS (qualquer contagem de colônias) durante a gravidez atual
	· Trabalho de parto
· Amniorrexe 
Conduta: A profilaxia antibiótica intraparto é recomendada com ampicilina ou penicilina cristalina IV
	Paciente sem Swab 
	· Trabalho de parto prematuro, 
· Amniorrexe há mais de 18 horas , 
· Febre intraparto (> 38°C), 
· Parto < 37 sem
Conduta: A profilaxia antibiótica intraparto é recomendada com ampicilina ou penicilina cristalina IV
	Não precisa de profilaxia 
	· Cesariana eletiva (sem RPMO)
· Swab negativo há menos de 5 semanas 
Ferro
· Hb> 11 g/dl 
· 200 mg de sulfato ferroso/ dia a partir da 20 semana (40 mg de Fe elementar) 
· Hem entre 8- 11g/dl 
· 120 a 240 mg de fe elementar/ dia 
· Nova dosagem de Hb em 30-60 dias 
· Hb < 8 g/dl - Encaminho para pré natal de alto risco e trato anemia
Ácido fólico
· Deficiência associada a defeitos de fechamento do tubo neural 
· Previne: Espinha bífida, anencefalia, encefalocele
· Baixo risco: 2-3 meses antes de engravidar até 2-3 meses. 
· Alto risco: 4 mg/ dia três meses antes da concepção 
Vacinas recomendadas pelo MS
	Vacina 
	Esquema 
	Tétano (dT)
	Completar esquema 
Reforço quando > 5 anos da última dose 
Toda vez que a mulher engravidar, devemos fazer, mesmo que o esquema esteja completo 
	Hepatite B 
	Prevenção da transmissão vertical 
Após o 1° trimestre 
	Influenza/ H1N1
	Sazonal 
	Coqueluche (dTpa)
	Reduzir doença nos RN 
A partir de 20 semanas e no puerpério caso não tenha sido vacinada 
Administração a cada gestação 
dT completo, duas doses ou reforço: 1 doses de dTpa 
Uma dose de dT: uma dose de dT, uma dose de dTpa
Gestantes não vacinadas: duas doses de dT, uma dose de dTpa
Vacinas não permitidas: 
· Sarampo, caxumba, rubéola 
· Varicela 
· Febre amarela (exceto em casos de paciente que reside ou vai para áreas endêmicas)
· BCG
· Sabin 
Medicações contraindicadas na gestação]
· Categoria A: sem risco 
· Categoria B: sem estudos satisfatórios 
· Categoria C: efeitos adversos no feto
· Categoria D: evidência de risco fetal 
· Categoria X: risco fetal comprovado 
· Aticonvulsivantes: 
· Lamotrigina é o anticonvulsivante de escolha na gestação. 
· O ácido valproico ou valproato é o que apresenta mais efeitos teratogênicos. 
· Drogas 
	Droga 
	Consequencia 
	Álcool 
	Síndrome alcoólica fetal, com malformações faciais, cardíacas e em membros, e retardo do desenvolvimento
	Cigarro
	Restrição de crescimento intrauterino (RCIU), abortamento e prematuridade
	Cocaina 
	RCIU; pode ocorrer ruptura prematura de membranas e as repercussões aparentemente são dose-dependentes
	Maconha
	Apresenta risco materno de intoxicação, alterações no comportamento do recém-nascido e atravessa a barreira placentária. 
Diagnóstico de gestação 
Infecções na gestação
Sífilis na gestação
Transmissão
· Sexual 
· Vertical: Momento do parto | Durante a gestação (maioria)
Rastreamento 
· Primeira consulta de pré-natal 
· Início do terceiro trimestre 
· Admissão na maternidade
Classificação
Sífilis recente: < 1 ano
· Reinfecção caso haja tratamento adequado da sífilis 
· Sífilis primária
· Cancro duro - única, indolor, endurecida, regular, fundo limpo
· Linfonodos regionais
· Sífilis secundária
· Lesões cutâneo-mucosas
· Linfadenopatia generalizada
· Sintomas constitucionais 
· Alterações neurológicas, oculares e hepáticas agudas
· Sífilis latente recente
· Assintomática
· Duração < 1 ano
Sífilis tardia: Duração > 1 ano
Obs: se fazemos o diagnóstico em uma gestante assintomática, que não tem ideia de quando adquiriu a infecção, é classificada como tardia. 
· Sífilis latente tardia
· Assintomática
· Duração > 1 ano
· É o caso das gestantes assintomáticas com tempo de infecção desconhecido!
· Sífilis terciária
· Lesões tegumentares - Gomas sifilíticas
· Lesões ósseas
· Lesões cardiovasculares 
· Lesões neurológicas
· Tabes dorsalis
· Atrofia de nervos cranianos
· Manifestações psiquiátricas e até mesmo demência
⚠ Diagnóstico
Exames diretos 
· Buscam o próprio T. pallidum
Testes imunológicos
· Testes treponêmicos 
· Detectam anticorpos específicos contra o T. pallidum
· São os primeiros a se tornarem positivos
· Podem permanecer positivos mesmo após o tratamento, para sempre
· Limitação: são qualitativos
· Quais são?
· Teste rápido
· TPHA
· FTA-Abs: IgM e IgG
· ELISA
· Testes não treponêmicos
· Detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do T. pallidum
· Risco de falso-positivo
· Permitem análise quantitativa
· Monitoramento da resposta e controle de cura → Por isso temos que solicitar ele!!
· Quais são?
· VDRL
· RPR
· USR
Combinações
· Teste treponêmico: reagente + Teste não treponêmico: reagente
· Diagnóstico de sífilis → Classificar estágio clínico
· Cicatriz sorológica → Se tratamento anterior documentado com queda da titulação em pelo menos duas diluições → A paciente tem que ter o registro do tratamento
· Teste treponêmico: reagente + Teste não treponêmico: não reagente → Realizar um terceiro teste treponêmico com método diferente
· Teste treponêmico: reagente
· Diagnóstico de sífilis
· Cicatriz sorológica se a paciente tiver a história prévia
· Teste treponêmico: não reagente = Falso-positivo
· Teste não treponêmico: não reagente ou Teste treponêmico: não reagente
· Ausência de infecção
· Janela imunológica →Se suspeita elevada, repetir em 30 dias
⚠ Tratamento da sífilis na gestante
· Quando?Já no primeiro exame reagente! O tratamento deve ser iniciado até 30 dias antes do parto
· Com penicilina benzatina, sempre! Se paciente com alergia, temos que dessensibilizar 
· Notificação compulsória
· Na dose adequada para o estágio clínico da doença
· A sífilis não dá imunidade. Em uma gestação, a paciente pode ter várias infecções 
Sífilis recente - 
· Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo)
O tratamento para parceiro de gestante com sífilis, que tenha teste negativo é penicilina benzatina 2,4 milhões de UI IM dose única.
Sífilis tardia - 
· Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, 1 vez por semana (1,2 milhão UI em cada glúteo), por 3 semanas (TEM QUE TER 7 DIAS DE DIFERENÇA, SENÃO TEM QUE RECOMEÇAR O TRATAMENTO). 
· Dose total: 7,2 milhões UI 
· Se o intervalo entre as doses for superior a 7 dias, o esquema deve ser reiniciado
Monitoramento com teste não treponêmico mensal
· Dois critérios de resposta imunológica adequada podem ser usados 
· Queda da titulação do teste não treponêmico em duas diluições (ex.: 1:64 para 1:16) em até três meses ou Queda da titulação do teste não treponêmico em quatro diluições (ex.: 1:64 para 1:4) em até seis meses, com evolução até a sororeversão (teste não treponêmico não reagente)
· Doses até 1:4 podem ser consideradas cicatrizes sorológicas 
Critérios de retratamento
· Ausência de queda da titulação do teste não treponêmico 
· Aumento da titulação do teste não treponêmico em duas diluições ou mais 
· Persistência ou recorrência dos sintomas clínicos
Gestante adequadamentetratada
· Uso de penicilina benzatina 
· Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico 
· Início do tratamento até 30 dias antes do parto 
· Respeito ao intervalo de 7 dias entre as doses 
· Documentação da queda de título em pelo menos 2 diluições em 3 meses ou 4 diluições em 6 meses
· Se não tratada adequadamente → Repetir esquema terapêutico adequado
· Apesar de ser importante tratar o parceiro, esse não é mais um critério para avaliar se o tratamento foi adequado ou não
Toxoplasmose na gestação
Agente etiológico: Toxoplasma gondii
Transmissão
· Ingestão de alimentos ou água contaminados 
· Ingestão de cistos teciduais através da ingesta de carne mal cozida 
· Transfusão de sangue ou transplante de órgãos
· Transmissão vertical
· Só ocorrem em: Primoinfecção | Reativação de infecção latente em imunocomprometidos
Infecção materna
· Na maioria das vezes é assintomática 
· Quando há sintomas, geralmente são inespecíficos 
· Quanto maior a idade gestacional, maior a taxa de transmissão vertical 
· Quando mais precoce a idade gestacional, maior a taxa de dano embrionário/fetal
Rastreamento
Anticorpos IgM e IgG já na primeira consulta de pré-natal
· IgM
· Primeira imunoglobulina a se tornar positiva diante de uma infecção aguda
· Pode permanecer positiva por alguns meses nos casos de toxoplasmose
· IgG - Torna-se positiva mais ou menos duas semanas após IgM se tornar positiva
· Cicatriz sorológica
Interpretação sorológica ⚠
IgM negativo e IgG negativo = Gestante suscetível
· Orientar medidas de prevenção
· Repetir sorologia durante o pré-natal mensalmente ou a cada 2 meses
IgM negativo e IgG positivo = Infecção antiga
· A gestante é imune
· Não há indicação de repetição de sorologia para toxoplasmose durante o pré-natal
IgM positivo e IgG negativo = Conduzir como infecção aguda, pois IgM positivo
· Iniciar o tratamento da infecção materna! Com Espiramicina 1g 8/8h VO
· Repetir a sorologia em 2-3 semanas
· IgM negativo e IgG negativo = Falso-positivo de IgM → Suspende espiramicina e conduz gestante como suscetível
· IgM positivo e IgG positivo (soroconversão) = Toxoplasmose materna aguda
IgM positivo e IgG positivo = Conduzir como infecção aguda, pois IgM positivo
· Iniciar o tratamento imediatamente!
· Se IG ≤ 16 semanas 
· Espiramicina 1 g 8/8h VO → Reduz o risco de transmissão vertical! Na suspeita (enquanto repetimos a sorologia ou aguardamos o teste de avidez)
· Solicita teste de avidez de IgG:
	Avidez alta 
	Avidez baixa ou intermediária
	Infecção antiga
· Suspende espiramicina
· Pré-natal de risco habitual
	Toxoplasmose materna aguda 
· Se IG > 16 semanas = Toxoplasmose materna aguda
· Resultado da avidez não modifica a conduta
Após a confirmação do diagnóstico
· Encaminhar ao pré-natal de alto risco 
· Tratamento medicamentoso
· < 16 semanas de IG -> Espiramicina 1g 8/8h VO (Não posso fazer esquema tríplice)
· Ao completar 16 semanas de IG ou > 16 semanas
· Suspender espiramicina
· Iniciar sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico
· Investigação de infecção fetal quando IG ≥ 18 semanas
· US fetal seriado
· Amniocentese e PCR do líquido amniótico
· Se infecção fetal confirmada (PCR positivo e/ou US alterado): Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico até o parto
· Se infecção fetal descartada (PCR negativo e US normal): Espiramicina até o parto pois a mãe tem uma infecção ativa
HIV na gestação
Risco de transmissão vertical 
· Com medidas adequadas: < 2% 
· Sem medidas adequadas: 15% a 45% 
· O momento de maior risco é o intraparto
Testagem para HIV 
· Pré-natal: 1.ª consulta (1.º trimestre) e 3.º trimestre (28 semanas)
· Maternidade: parto/aborto
· Sempre que houver exposição de risco ou violência sexual
Testes - Teste rápido (TR)
· Preferencial para o diagnóstico
· Ideal para gestantes ou puérperas que não foram testadas durante o pré-natal ou quando não há conhecimento do resultado no parto
· 2 testes rápidos positivos = HIV 
· 2.º TR com antígeno diferente
· Solicitar carga viral e linfócitos T CD4
· Solicitar genotipagem viral
· Iniciar TARV 
Pré-natal da PVHIV
A carga viral é um dos parâmetros mais importantes
· Risco de transmissão vertical
· Definição e seguimento da TARV
· Definição da via de parto
Dosagem da carga viral
· 1.ª consulta de pré-natal
· 2 a 4 semanas após o início da TARV 
· Após a 34.ª semana para definir a via de parto
Contagem de linfócitos T CD4
· Início de tratamento: 1.ª consulta e 3/3 meses
· Seguimento com CV indetectável: 1.ª consulta e na 34.ª semana
O teste de genotipagem pré-tratamento está indicado para todas as gestantes, pois sinaliza casos de resistência
TARV
Indicada para toda gestante, independentemente de critérios clínicos e imunológicos Uso prévio de TARV Não deverá ser suspensa após o parto
Início na gestação
· Iniciar o mais rápido possível com TDF + 3TC + DTG (tenofovir, dolutegravir, lamivudina)
· Independentemente da idade gestacional 
Uso prévio de TARV
· CV indetectável
· Assintomática 
· Boa adesão 
⚠ Via de parto
· Definida pela Carga Viral-HIV após a 34.ª semana
Cuidados no parto vaginal 
· Evitar amniotomia, episiotomia e uso de fórceps
· Evitar bolsa rota > 4 horas
Cuidados na cesariana 
· Tentar parto empelicado
· Hemostasia vigorosa para evitar contato de sangue materno e fetal
Cuidados no puerpério
· Manter TARV 
· Amamentação contraindicada 
· Inibição da lactação → Mais comum: cabergolina 1 mg VO
	A profilaxia no recém-nascido é feita da seguinte forma
	RN de baixo risco (uso de TARV na gestação e com Carga Viral (CV) do HIV indetectável a partir da 28ª semana, sem falha na adesão à TARV): 
· AZT via oral (4 mg/kg/dose de 12-12h) nas primeiras 4 horas até 4 semanas.
RN de alto risco: os esquemas profiláticos do grupo de alto risco de exposição passa a ser composto de três antirretrovirais: 
· Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC) e Raltegravir (RAL) por 28 dias.
· Nevirapina via oral (12 mg/dose, 1ª dose nas primeiras 48h de vida, 2ª dose 48h após a 1ª dose e 3ª dose 96h após a 2ª dose) se:
· mãe não sou TARV ou má adesão;
· CV>1000 ou desconhecida no 3º trimestre;
· mãe com outras ISTs (como sífilis);
· teste rápido positivo no momento do parto.
· Sulfametoxazol+trimetoprima: até a 4ª semana (até excluir infecção do RN).
Infecções do trato urinário durante a gravidez 
Complicações
· Principal causa de sepse na gravidez!
· Trabalho de parto prematuro ou prematuridade.
· Septicemia ou sepse.
· Insuficiência renal ou anemia ou insuficiência respiratória.
· Abscesso renal.
· Rotura prematura de membranas.
· Corioamnionite.
· Baixo peso ao nascer.
Alterações urinárias na gestação favorecem infecções
· Útero gravídico Hidronefrose, principalmente à direita (dextrorrotação uterina)
· Redução do tônus pela ação da progesterona Dilatação das vias e estase urinária
· Refluxo vesicoureteral
Quem causa? As mesmas bactérias das pacientes não gestantes: Escherichia coli (75% a 95%)
Tipos de infecção
⚠ Bacteriúria assintomática
· Urocultura com > 100.000 UFC/ml na ausência de sintomas clínicos 
· Antibioticoterapia via oral 
· Urocultura de controle após o tratamento
· Pode evoluir para cistite ou pielonefrite 
Cistite 
· Presença de sintomas clínicos de infecção de trato urinário baixo 
· Já tem indicação de tratar 
· Urocultura é recomendada antes de iniciar o tratamento 
· Antibioticoterapia via oral
· Urocultura de controle após o tratamento
Não usamos bactrim ou quinolonas!!!
Nitrofurantoína é excelente, mas evitamos no primeiro trimestre e após 36-37 semanas pelo risco de hemólise no RN. 
⚠ Pielonefrite
· Gestantes têm risco maior de evolução para pielonefrite e sepse de foco urinário
· O tratamento sempre deve ser realizado com a paciente internada
· Antibioticoterapia endovenosa
· Preferencialmente cefalosporinas de segunda e terceira geração - Ex.: ceftriaxona
· Geralmente 10 a 14 dias de tratamento
· Monitorização e atenção para evolução para sepse
Profilaxia da recorrência de infecções urinárias na gravidez
· Como? 
· Após um episódio de pielonefrite 
· Após dois episódiosde bacteriúria assintomática e/ou cistite
· Quando? Nitrofurantoína ou cefalexina até o parto
Parto
Fases clínicas 
estática fetal
Partograma 
Índice de bishop
Indução do parto
Trajeto⚠ 
· Trajeto mole
· Segmento inferior,, colo do útero, vagina 
· Trajeto duro
· Dois ossos ilíacos 
· Sacro
· Cóccix 
· Pube 
 
· Estreito superior - vai da borda superior sínfise púbica até o promontório
· Saliência do promontório, borda anterior da asa do sacro, articulação sacroilíaca, linha inominada, eminência iliopectínea e borda superior do corpo do púbis e da sínfise púbica
· Conjugatas
· Conjugata vera anatômica (11cm) - Promontório à borda superior da sínfise púbica
· Conjugata vera obstétrica (10.5cm) - Promontório à face posterior da sínfise púbica. 
· Conjugata diagonalis (12cm) - Promontório à borda inferior da sínfise púbica. É a medida indireta da vera obstétrica 
 
· Estreito médio - Local mais comum de distorcia (bebe entala)
· Ápice do sacro, espinhas isquiáticas e face posterior do púbis
· Diâmetro transversal (espinhas ciáticas): 10,5 cm → Menor diâmetro da pelve
· Diâmetro ântero-posterior: 12 cm
· Estreito inferior - pela retropulsão do coccix ele aumenta de 9,5 para 11cm
· Porta de saída 
· Borda inferior do púbis, tuberosidades isquiáticas e extremidade do cóccix
· Diâmetro ântero-posterior: conjugata exitus
· Repouso: 9,5 cm 
· Retropulsão do cóccix durante expulsão fetal: 11 cm
· Diâmetro transversal (tuberosidades isquiáticas): 11 cm
Tipos de pelve 
· Ginecóide
· Melhor padrão para o parto
· Estreito superior arredondado 
· Porção posterior espaçosa
· Paredes pélvicas paralelas 
· Espinha ciática não proeminente 
 
· Androide 
· Estreito superior triangular 
· Paredes pélvicas convergentes 
· Espinha ciática saliente 
· Ângulo subpúbico estreito
· Complexo ter um feto passando por ela 
· Antropoide
· Prognóstico intermediário
· Estreito superior elíptico 
· Maior diâmetro anteroposterior 
· Espinhas ciáticas não proeminentes 
· Platipelóide 
· Distocias ocorrem mais na insinuação
· Estreito superior ovalado 
· Maior diâmetro transverso 
· Estreito inferior semelhante a ginecóide 
Estática fetal
Situação - Relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo do útero
· Transverso 
· Longitudinal (mais comum)
· Oblíquo
 
Apresentação Polo que está sendo apresentado para a pelve 
· Cefálica 
· Pélvica 
· Córmica 
Atitude 
· Fletida (mais comum)
· Deflexão de 1 grau
· Deflexão de 2 grau
· Deflexão de 3 grau 
· Assinclitismo posterior (Litzmann)
· Assinclitismo anterior (Nagele)
· Pelvipodálica ou pélvica completa - pode inicialmente 
· Pélvica simples ou incompleta - pior para parto vaginal
Altura 
· plano de De Lee
· Plano de Hodge (não é utilizado na prática)
Posição Relação do dorso fetal com o corpo materno
⚠ Estática fetal
· Pontos de referência fetais 
· Sinclitismo e assinclitismo 
· Variedade de posição
Pontos de referência fetais
Obs: Deflexão de 1° e 2° o bebe apresenta mais dificuldade para nascer 
Tudo é proporcionalidade, as deflexão de 1° e 2° são maiores que o estreio da tuberosidade isquiática do estreito médio que mede 12.5 cm
Variedade de posição
Sinclitismo e assinclitismo
· Assinclitismo anterior: osso parietal anterior ocupa maior parte do canal do parto; sutura sagital mais próxima do sacro 
· Desvio no sentido látero-latera
· Assinclitismo posterior: osso parietal posterior ocupa maior parte do canal do parto; sutura sagital mais próxima do púbis
Apresentação pélvica
Altura da apresentação
· Relação entre o ponto fetal mais baixo e os planos da bacia materna
· Planos de De Lee
· Plano 0: altura das espinhas isquiáticas 
· Planos negativos: acima das espinhas isquiáticas 
· Planos positivos: abaixo das espinhas isquiáticas 
· Insinuação fetal é quando o vértice da apresentação atinge o plano 0 de De Lee
· Obs: O bebe insinua quando o vértice atinge o ponto 0 do plano de delee - o maior diâmetro está passando no estreito superior 
⚠ Mecanismo de parto
· Insinuação
· Passagem do maior diâmetro da apresentação pelo estreito superior 
· Vértice da apresentação atinge o plano 0 de De Lee
· Dois movimentos
· Orientação: acomoda a cabeça na pelve 
· Flexão: firma a posição fletida da cabeça 
· Descida: O trânsito da apresentação ao longo do canal 
· Rotação interna da cabeça - o bebe está dentro da vulva 
· 45 graus se estiver em anterior 
· 90 graus se estiver em transverso 
· 135 se estiver em posterior 
· Desprendimento da cabeça 
· O bebe vai restituir
· Rotação externa da cabeça - Retorno da cabeça à posição que possuía antes da rotação interna
· Desprendimento das espáduas
· Ele roda para occipito esquerda anterior 
· Fazemos uma leve pressão para desprender o ombro anterior e para o ombro posterior 
⚠ Distocia de ombros
Definição 
· Quando ocorre o desprendimento cefálico sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial após 60 segundos 
· Sinal da tartaruga
Medidas básicas
· Informar a gestante acerca do quadro e da necessidade de aplicar manobras
· Solicitar ajuda
· Condutas a serem evitadas
· Evitar tracionar demasiadamente o feto para liberação dos ombros 
· Não realizar pressão no fundo uterino (manobra de Kristeller está proscrita)
· Não seccionar o cordão antes da passagem das espáduas
· A episiotomia não é feita de rotina (estamos falando de uma impactação óssea) 
Manobras 
· Manobra de McRoberts - Busca aumentar o diâmetro ântero-posterior da pelve materna
· Manobra de Rubin I
· Auxiliar realiza pressão suprapúbica
· Ajuda a reduzir o diâmetro biacromial fetal 
· Empurra o ombro anterior em direção ao tórax
· Manobra de Jacquemier
· Manobra de Rubin II
· Manobra de Woods (manobra do parafuso) 
· Manobra de Gaskin - Alternativa: posição de largada 
· Mnemônico ALEERTA
Manobras de última instância
· Fratura intencional da clavícula anterior 
· Sinfisiotomia
· Manobra de zavanelli - coloca o bebe novamente no útero e faz a cesariana 
⚠ Parto pélvico
Fatores de risco 
· Menor idade gestacional 
· Gemelaridade 
· Alterações de líquido amniótico 
· CIUR (crescimento intrauterino restrito) 
· Parto pélvico anterior 
· Anomalias uterinas 
· Tumores pélvicos
Versão cefálica externa (VCE) 
Escolha da via de parto 
· A maioria será levada para cesariana
· Principais critérios para parto vaginal
· Idade gestacional ≥ 36 semanas 
· Ausência de anomalia fetal que possa causar distocia 
· Profissional habilitado no parto pélvico e disponibilidade imediata de instalações para parto cesariano de emergência
· Ausência de alterações da bacia materna 
· Trabalho de parto espontâneo - Boa atividade uterina
· Tentar manter a bolsa íntegra
Assistência ao parto vaginal pélvico
· Manobra de Thiessen
· Evitar laceração do colo 
· Sela a vulva da gestante com compressas, promovendo uma pressão com a palma da mão por duas ou três contrações 
· Desprendimento da cabeça derradeira
· Manobra de Liverpool
· Deixar o feto pendente por cerca de 20 segundos para que o polo desça 
· Manobra de McRoberts pode ser associada
· 
· 
· Manobra de desprendimento in situ
· Posicionar os dedos indicador e médio no úmero e o polegar na axila fetal para apreender o antebraço posterior 
· Tracionar cuidadosamente em direção à vulva
· Manobra de Bracht
· Rebater o feto em direção ao abdome materno
· Facilitar o desprendimento do polo cefálico
Assistência ao parto cefálico 
Periodos clinicos 
· Fase ativa 
· 3 a 5 contrações em 10 minutos
· Período premonitório
· Percepção de contrações 
· Perda de tampão mucoso 
· Ausência de dilatação progressiva e rápida do colo 
· 1° período - período de dilatação 
· É dividido em:
· Fase latente 	
· Dilatação até 5cm
· Nulíparas: até 20 horas
· Multíparas: até 14 horas 
· Fase ativa 
· Definida por uma velocidade de dilatação maior do colo do útero
· Dilatação ultrapassa 3-5 cm e chega a até 10 cm
· De 5 cm até a dilatação completa
· Contrações uterinas regulares (2-3 a cada 10 min)
· Dilatação cervical 4 cm 
· Duração 10-12 horas em nulípara, 6-8h em multíparas 
· O quefazer?
· Na fase latente: Estimular espera da fase ativa do trabalho de parto em casa | Orientar sobre métodos não farmacológicos de alívio da dor
· Na fase ativa: Ausculta intermitente do BCF | Toque vaginal a cada 4 horas | Estimular a ingestão de líquidos e dieta leve | 
· Estimular deambulação 
· Presença de acompanhante 
· Ingestão de líquidos claros 
· Ausculta fetal (intermitente - sonar x contínua - cardiotocografia)
· O que NÃO fazer?
· Tricotomia 
· Enteróclise - limpar o reto 
· Toques vaginais desnecessários 
· Amniotomia de rotina (somente quando há discinesia uterina)
· Realizar enema de rotina
· Acesso venoso para todas
· Toques sucessivos
· 2° período - período expulsivo
· Dilatação total até a expulsão total do feto 
· Contração uterina máxima 3 a 5 contrações em 10 min
· Duração (MS)
· Primíparas: 2.5h (3h com analgesia)
· Multíparas: até 1h (2h com analgesia)
· O que fazer?
· Ocitocina 10 UI intramuscular
· Tração controlada do cordão umbilical
· Manobra de Ritgen modificada 
· Clampeamento tardio do cordão entre 1-3 min
· Episiotomia seletiva - mais utilizada: médio lateral 
· O que NÃO fazer?
· Manobra de Kristeller 
· Episiotomia de rotina 
· 3° período - Secundamento
· Deslocamento e expulsão da placenta 
· Prolongado se duração maior que 30 min -> após 30 min podemos pensar em uma conduta mais intervencionista
· O que fazer?
· Tração controlada do cordão
· Ocitocina profilática de 10 UI IM
· Massagem uterina após secundamento 
· Revisão do canal de parto (lacerações de trajeto)
· O que NÃO fazer?
· Tração interpretativa de cordão 
· 4° período - período de Greenberg 
· Final de secundamento até 1h após o parto
· Hemostasia do sítio de inserção placentário
· Mecanismo de hemostasia 
· Miotamponagem (ligadura viva)
· Trombotamponagem 
· Indiferença mio uterina 
· Contração uterina fixa 
· O que fazer?
· Observar sangramentos 
Partograma 
· Legenda
· Cada coluna representa 1 hora na avaliação da parturiente
· Triângulos = Dilatação cervical
· Círculos = Apresentação fetal e variedade de posição (cefálica)
· Quadrados pintados = Contrações uterinas
· Só deve ser aberto na fase ativa da dilatação
· Linha de alerta e linha de ação
· Fase ativa prolongada
· Dilatação cervical menor que 1cm/hora
· Principal causa: contração uterina ineficaz
· Conduta: 
· Posições verticais 
· Analgesia 
· Rotura artificial das membranas
· Ocitocina
· Parada secundária da dilatação ⚠
· Dilatação mantida a por dois toques sucessivos com intervalo de 2 horas entre eles
· Contrai, mas o colo não dilata
· Desproporção cefalopélvica relativa → Posicionamentos anômalos do feto (assinclitismos ou deflexão da cabeça fetal) 
· Alteração de posição materna 
· Rotura artificial das membranas
· Spinning babies
· Desproporção cefalopélvica absoluta → Desproporção real entre o tamanho do feto e a anatomia materna →Cesariana
· Hipocontratilidade uterina -> fazer:
· Posições verticais 
· Rotura artificial das membranas
· Ocitocina
· Analgesia
· Período pélvico prolongado 
· Descida lenta da apresentação no período expulsivo > 2 horas em nulípara ou > 1 hora em multípara
· Se a paciente tiver recebido analgesia farmacológica 
· Principal causa: contração uterina ineficaz
· CD: Posições verticais Rotura artificial das membranas Ocitocina
· Parada secundária da altura 
· Altura que permanece após 1h no período expulsivo 
· Parto taquitócico 
· Menos de 4 horas entre o início da fase ativa e a expulsão completa do feto
· Principal causa: Uso inadequado de ocitocina 
· Complicações: Hemorragia puerperal | Sofrimento fetal | Lacerações de parto
Indução do parto 
Definição 
· Utilização de métodos que promovam elevação da força ou da frequência das contrações uterinas para deflagrar o trabalho de parto
Indicações - Quando manter a gestação é um risco para mãe e feto
· Doenças maternas descompensadas (cardiopatias, por exemplo) Ruptura prematura de membranas > 34 semanas Pós-datismo (≥ 41 semanas) Corioamnionite
· Óbito fetal
· CIUR na maturidade Comprometimento fetal (malformações, por exemplo) 
Contraindicações
Índice de Bishop
· Avaliação do grau de amadurecimento do colo uterino
· Contraindicações ao uso de misoprostol
· Cesariana prévia, cirurgia uterina anterior, uso em conjunto com ocitocina e placenta prévia
· Alternativa
O fórceps
Indicações
· Parada da progressão (mais comum) 
· Sofrimento fetal 
· Gestante cardiopata ou com doenças neurológicas ou pulmonares
· Período pélvico prolongado sem resposta às outras medidas
· Morte súbita materna
· Cabeça derradeira sem resposta às manobras
Critério de aplicabilidade
· Paciente orientada e concordante com o procedimento Apresentação fetal em > +2 / +3 de De Lee Conhecimento da variedade de posição fetal Feto vivo As membranas devem estar rotas A bexiga materna deve estar vazia (sondagem, se necessário) Dilatação total Ausência de desproporção cefalopélvica
· Garantia de analgesia
Modelos 
· Fórceps de Simpson
· Fórceps de alívio
· Fórceps de alívio
· Fórceps de Kielland Faz rotações em maiores graus
· Fórceps de Piper Usado para cabeça derradeira no parto pélvico
 
Vácuo extrator
· Possui as mesmas indicações e critérios de aplicabilidade que o fórceps
Prematuridade
· Parto entre 20-22 semanas, antes de 37 semanas
· Principal causa de morbidade e mortalidade neonatal 
· Obs: antes de 22 semanas = abortamento
· Principais causas 
· RPMO
· Prematuridade terapêutica (devido a infecções)
· Trabalho de parto prematuro espontâneo
 
· Principais fatores de risco
· História de parto prematuro anterior 
· RPMO - Rotura prematura de membranas ovulares
· Infecções
· Infecção do trato genital
· Infecção urinária
· Doença periodontal
· Gestação múltipla
· Polidramnia 
· Pré-eclâmpsia
· Alterações do colo do útero
· Cirurgias de colo de útero (ex.: dilatação pré-curetagem e conização)
· Doenças do colágeno (ex.: síndrome de Ehlers-Danlos)
· Malformações 
	Incompetência istmo cervical - Diagnóstico clínico retrospectivo
· Partos prematuros recorrentes, geralmente antes das 28 semanas de idade gestacional e frequentemente antes das 24 semanas
· Os partos prematuros ocorrem sucessivamente e em idades gestacionais cada vez mais precoces
· Dilatação cervical indolor
· Conduta: cerclagem uterina entre 12 - 16 semanas 
· Complicações neonatais mais comuns incluem:
· Síndrome do desconforto respiratório
· Hemorragia intracraniana
· Enterocolite necrosante 
· Sepse 
· Fatores de predição 
· Ultrassonografia do colo uterino curto (primeira foto) -> < que 2 cm
· Para quem? Rastreamento universal (FEBRASGO)
· Quando? Junto com o US morfológico de 2.º trimestre (Entre 19 e 24 semanas)
· Síndrome do colo curto ⇨ Conduta: Progesterona via vaginal
· Fibronectina fetal
· Liberada pela matriz extracelular quando há ruptura na interface uteroplacentária
· Marcador do trabalho de parto prematuro
 
· Prevenção 
· Repouso e abstinência (pois ela pode estimular contrações esporádicas)
· Tratamento de vaginose bacteriana 
· Circlagem uterina
· Entre 12 e 16 semanas
· Sutura em bolsa com fio inabsorvível
· Progesterona (via vaginal)
· Usar em colo curto ou história de parto prematuro quando a mulher completar 16 semanas de gestação 
· Cerclagem + progesterona 
· Colo curto + história de parto prematuro 
· Trabalho de parto
· A partir de 34 semanas ⇨ Assistência ao parto
· Abaixo de 34 semana
· Tocólise 
· Corticoterapia
· Contrações uterinas regulares antes de 37 semanas + Dilatação e/ou apagamento cervical + fibronectina fetal positiva -> fazemos a tocólise com:
:
· Salbutamol, terbutalina 
· Efeitos colaterais: taquicardia, tremores e náuseas 
· Indometacina
· Risco de fechamento do canal arterial 
· Nifedipina 
· Primeira escolha por alguns autores
· É hipotensor 
· Antagonistas da ocitocina 
· Mais caro, menos efeitos colaterais 
· Indicação da tocólise
· Membranas íntegras
· Até 4 a 5 cm de dilatação
· IG entre 24 e 34 semanas
· Contraindicação da tocólise
· Morte fetal intrauterina
· Anomalia fetal incompatível com a vida
· Vitalidadefetal alterada
· Quadros hipertensivos graves maternos
· Hemorragia materna
· Rotura de membranas ovulares
· Corioamnionite
· Objetivos da tocólise: postergar o parto por tempo suficiente (48-72 horas) para praticar a corticoterapia antenatal. 
· Neuroproteção: Sulfato de magnésio
· Quando? < 32 semanas
· Objetivo: Usado para neuroproteção do feto
· Como? Zuspan: Dose de ataque de 4 g + 1 a 2 g/h de manutenção Idealmente 4h antes do nascimento
Obs: Ações complementares 
· Internação e repouso no leito
· Monitorização regular contrações e batimentos cardíacos fetais 
· Avaliar vitalidade fetal: Cardiotocografia fetal
· US (apresentação fetal, volume de líquido amniótico, estimar peso fetal/IG e pesquisar malformações fetais).
· Exame bacteriológico + culturas (conteúdo vaginal e anal) 
· Acesso venoso 
· Coleta de Hemograma completo + EAS + Urocultura 
· Uso limitado às primeiras 48h 
Obs: O objetivo da tocolise é ganhar tempo para a antibioticoterapia profilática para S. grupo B + corticoterapia.
· Antibioticoprofilaxia para Streptococcus do Grupo B
· Penicilina G ou Ampicilina -> Pelo menos 2 doses com intervalo de 4 horas antes do nascimento. 
· Corticoterapia 
· Estimula a produção de surfactante 
· Entre 24 e 34 semanas (MS) 
· Entre 24 - 36 + 6 (ACOG)
· Feito com betametasona e dexametasona
· Betametasona 12 mg/dia IM. Total de 2 aplicações com intervalo de 24h.
· Dexametasona 6 mg, IM, a cada 12 horas por dois dias
· Redução: 
· Doença da membrana hialina 
· Hemorragia intraventricular 
· Enterocolite necrotizante 
· Mortalidade neonatal
Rotura prematura das membranas 
· Conceito: ocorre após 20 semanas e antes do início do trabalho de parto
· Principais fatores de risco: 
· Hiperdistensão uterina
· Gemelaridade
· Polidrâmnio
· Feto GIG
· Enfraquecimento das membranas
· Carências nutricionais 
· Síndrome de Ehlers-Danlos (defeito do colágeno)
· Inflamação ou infecção
· Produção de proteases e colagenases ou aumento da apoptose
· Relação com infecções na gestação (especialmente do trato geniturinário)
· Diagnóstico: anamnese + exame físico
· ph vaginal > 6-6,5
· Teste da cristalização folha de samambaia 
· Ultrassonografia - não é exame de certeza/ não nos baseamos nela
· Amnisure detecta PAMG-1/ IGBP - swabs que veem proteínas que são do líquido amniótico 
· Conduta 
· < 24 semanas
· Prognóstico reservado (viabilidade fetal) 
· Duas opções 
· Expectante 
· Interrupção 
· Orientar e esclarecer os pais
· De 24 a 34 semanas
· Internação
· Repouso relativo 
· Monitoramento de sinais vitais 
· Monitorar a presença de contrações 
· Avaliação da vitalidade fetal 
· Vigilância infecciosa rigorosa
· Hidratação
· Corticóide
· Antibiótico para aumentar o período de latência e prevenir corioamnionite: 
· Ampicilina 2 g, EV, a cada seis horas, por 48 horas + Amoxicilina 500 mg, VO, a cada oito horas, por mais cinco dias + Azitromicina 1 g, VO, dose única
· Resolução da gestação
· Alteração de vitalidade fetal 
· Evolução para trabalho de parto espontâneo (presença de contrações)
· Sinais de infecção (corioamnionite)
· Antibioticoterapia Clindamicina + Gentamicina OU Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol
· ≥ 34 semanas ⇨ Interromper a gestação ⇨ Indução para parto vaginal (preferencial) 
Cesariana 
· Indicações mais comuns 
· Falha na progressão durante o trabalho de parto
· Histerectomia prévia 
· Apresentação fetal anômala 
· Sofrimento fetal 
· Indicações absolutas 
· Placenta prévia total 
· Desproporção cefalopélvica 
· Herpes genital ativo 
· Condilomatose extensa 
· Prolapso de cordão 
· Morte materna (feto vivo)
· Indicações relativas 
· Gestante HIV +
· Apresentação pélvica 
· Gemelar 
· Cesarianas anteriores 
· Pré eclâmpsia 
· Classificação de robson 
Fórcipe Obstétrico
Sofrimento Fetal Agudo
Definição
· O sofrimento fetal agudo acontece principalmente durante o trabalho de parto
· Insuficiência uteroplacentária aguda - hiperatividade uterina, hipotensão materna, DPP
· Insuficiencia feto placentaria aguda 
· Nó de cordão, prolapso, compressão 
· Dificuldade de trocas gasosas - Feto entra em hipoxemia, hipóxia e acidose
Etiologias: 
Hiperatividade uterina 
Hipotensão materna 
Patologias funiculares
Hiperatividade uterina 
· Aumento da força e/ou frequência das contrações uterinas
· Ocorre uma diminuição do fluxo sanguíneo para o feto
· O uso inadequado de ocitocina é a principal causa
Hipotensão materna 
· A PA materna é insuficiente para manter o fluxo fetal 
· Menos oxigênio para o feto
· Causas Anestesia, hemorragias, compressão aorto-cava, PCR, entre outras
Patologias funiculares
· Prolapso de cordão umbilical
· O cordão umbilical é projetado para fora da cavidade antes do feto
· Geralmente acontece após a rotura das membranas
· Emergência obstétrica ⇨ Compressão do cordão e hipóxia iminente
· Nó de cordão umbilical: 
· Circulares de cordão umbilical
· Nó verdadeiro de cordão 
· Na maioria dos casos, não causa repercussão ao feto
Monitorização fetal
· Ausculta fetal intermitente
· Sonar ou estetoscópio de Pinard
· A cada 15 a 30 minutos no primeiro período, e a cada cinco a 15 minutos no segundo 
· Por 1-2 minutos antes, durante e após a contração
· ⚠ Cardiotocografia
Cardiotocografia
É um exame que avalia o BCF e as contrações uterinas 
Avalia indiretamente a vitalidade fetal 
Indicação: Todas podem ser submetidas, mas a indicação é predominante para gestantes de alto risco e de baixo risco após 40 semanas de idade gestacional
· CTG anteparto
· CTG intraparto
Como é feita
· Dois transdutores
· Fundo uterino: registra as contrações uterinas
· Dorso fetal: registra a frequência cardíaca fetal 
· Botão para a gestante - Registrar movimentação fetal
⚠ Interpretação
· Linha de base:
· Variabilidade: 
Norma: 5 a 25
· Acelerações: 
· transitórias (15 bpm/min em 15s)
· Desacelerações:
· Precoces
· Tardias - indica SFA
· Variáveis - indica SFA
· Episódios de aumento na frequência cardíaca fetal que ocorrem em resposta à atividade motora do feto ou às contrações uterinas
Padrão sinusoidal 
· Formato de sino, amplitude de 5 a 15 bpm, monótono, regular e fixo
· Traçado preocupante
· Relacionado com anemia grave e hipóxia fetal
· Padrão terminal
⚠ Desacelerações intraparto (DIP)
· São quedas temporárias durante o trabalho de parto
· Desaceleração precoce (DIP I)
· A paciente está em trabalho de parto ⇨ Contração uterina comprime o polo cefálico fetal ⇨ Aumento da pressão intracraniana gera resposta vagal e queda da FCF
· Nadir da desaceleração coincide com pico de contração (Linha vermelha)
· Não indica sofrimento fetal 
· Desaceleração tardia (DIP II)
· A paciente está em trabalho de parto ⇨ Contração uterina comprime vasos placentários ⇨ Fetos com baixa reserva de oxigênio entram em sofrimento, com queda da FCF
· Nadir da desaceleração acontece depois do pico de contração
· Pode indicar sofrimento fetal
· Desaceleração variável (DIP III)
· Contração uterina ou movimento fetal comprime o cordão umbilical - Resposta parassimpática fetal e queda da FCF
· Nadir de desaceleração sem relação com o pico de contração uterina
· Pode indicar sofrimento fetal 
Classificação da cardiotocografia
⚠ Conduta: 
· Prevenir o sofrimento fetal agudo 
· Categoria I 
· Categoria II 
· Categoria III
Prevenir o sofrimento fetal agudo
· Não devemos acelerar o parto que progride normalmente
· Só utilizar ocitocina quando for indicado, pois a ocitocina pode causar hipercontratilidade 
· Utilizar a menor dose possível de ocitocina na indução do parto
Categoria I 
· Feto nos padrões esperados
· Sem necessidade de intervenção 
· Seguimento da assistência ao trabalho de parto
Categoria II
· Categoria duvidosa Sem certeza se o feto está totalmente bem ou não
· Medidas de reanimação intra uterina 
· Gestante em decúbito lateral esquerdo ⇨ Evita a compressão aorto-cava 
· Suspender ocitocina ⇨ Reduz a atividade contrátil do útero
· Ofertar oxigênio à gestante ⇨ Aumenta oxigenação do feto
· Hidratação venosa ⇨ Caso haja suspeita de hipovolemia
· Amnioinfusão(NÃO É FEITA NA PRÁTICA)
· Infundir líquido na cavidade uterina por punção abdominal ⇨ Aumenta o espaço e evita a compressão do cordão
· Pouco realizado na prática
· Repetir a CTG após a reanimação
· Foi para categoria I Interromper medidas e observar
· Manteve categoria II ou evoluiu para III ⇨ Preparar para interromper gestação
Categoria III
· Alta possibilidade de hipóxia 
· Preparar a paciente para o parto (cesária ou fórceps) ⇨ Reanimação uterina enquanto aguarda
Sofrimento fetal Crônico
Definição
⚠ Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
Rastreio
Diagnóstico
· Ultrassonografia ⇨ Biometria para estimar o PFE (peso fetal estimado)
· Circunferência abdominal fetal (CA) ⇨ parâmetro mais sensível para saber se o bebe está crescendo
· Comprimento do fêmur (CF)
· Circunferência cefálica (CC)
· CIUR 
· OMS ⇨ PFE < p3
· ACOG ⇨ PFE < p10
· Obs: Adequado: p50
Classificação antiga 
Crescimento simétrico (tipo I)
· De 10% a 20% dos casos
· Hipóxia precoce (fase de hiperplasia do embrião) ⇨ Principalmente no 1° trimestre
· Todas as três medidas abaixo do p10 para a idade gestacional (IG)
Crescimento assimétrico (tipo II)
· 75% dos casos
· Hipóxia mais tardia (fase de hipertrofia fetal) Ocorre mais no 3° trimestre
· Circunferência abdominal mais prejudicada (< p10)
· Outras duas medidas ficam em valores normais
Crescimento intermediário ou misto
· Acontece tanto a hiperplasia quanto a hipertrofia fetal ⇨ Especialmente no 2° trimestre
· Os ossos longos e o polo cefálico são menos impactados quando comparamos com o tipo I
Classificação atual 
· CIUR precoce
· Início < 32 semanas
· Mais associado com a implantação placentária deficiente
· Maior frequência de associação com as síndromes hipertensivas maternas
· CIUR tardio
· Início ≥ 32 semanas
· Mais associado com as alterações de difusão placentária
· Menor frequência de associação com as síndromes hipertensivas maternas
Perfil biofísico fetal (PBF)
Parâmetros (avaliado pela cardiotocografia e pela ultrassonografia)
· Agudos: 
· Tônus 
· Movimentos fetais
· Movimentos respiratórios fetais
· Frequência cardíaca fetal
· Crônicos: Volume de líquido amniótico (vLA) ⇨ MBV ≥ 2 cm 
Alterações durante a hipóxia
· BCF é o primeiro parâmetro a se alterar 
· Tônus é o último dos parâmetros agudos a se alterar
Pontuação 
Cada parâmetro, quando presente, pontua 2 em um total de 10 pontos
· PBF 6 em 10 ⇨ Considerar a interrupção da gestação 
· PBF 0/2/4 em 10 ⇨ Interromper a gestação
⚠ Dopplervelocimetria 
· Avalia o fluxo de sangue através dos vasos maternos e fetais
· Artérias uterinas ⇨ Baixa resistência
· Pouca utilidade
· Artéria umbilical ⇨ Baixa resistência 
· Artéria cerebral média ⇨ Alta resistência (indica perfusão fetal)
· Ducto venoso (DV)
· Centralização fetal ⇨ Hipóxia fetal severa ⇨ Prioriza órgãos nobres (cérebro, adrenais e miocárdio)
· Vasodilatação central Vasoconstrição periférica
Puerpério 
· Conceitos
· 6- 8 semanas após o parto
· Retorno dos órgãos reprodutivos e readaptação do organismos femino 
· Momento de surgimento de diversos distúrbios 
· Puerperio fisiologico 
· Útero 
· Intrapélvico em 10-14 dias 
· Colo fechado em uma semana
· O exame preventivo pode ser realizado após 90 dias do parto
· Ovários 
· em 6-8 semanas há ovulação (sem amamentação)
· Mamas 
· Na gravidez: Estrogênios, progesterona, glicocorticoides, hormônio do crescimento e fator de crescimento epitelial
· No puerpério: Prolactina, glicocorticoides e insulina
· Colostro nos primeiros dias → Água, vitaminas, proteínas, carboidratos e imunoglobulinas
· Apojadura até 3 dia 
· Pode ter febre baixa até uns 38 graus 
· Lóquios
· 3-4 dias: vermelho → Lochia rubra
· Até segunda semana: róseo → Lochia fusca 
· Após segunda semana: seroso e branco → Lochia alba
· Hemorragia pós parto 
· Sangramento > 0,5L no parto vaginal, > 1 L na cesariana ou que torna paciente sintomática/ sinais de hipovolemia 
· Principal causa de morte materna no mundo 
· OPA! No Brasil, é a HIPERTENSÃO
· Causas
· Hipotonia; atonia uterina 
· Laceração de trajeto 
· Retenção placentária 
· Distúrbios de coagulação 
	4 Ts: 
Tônus 
Trauma
Tecido 
Trombina 
· Fatores predisponentes
· Multiparidade - Útero maior com parede delgada 
· Placentário anómala - acretismo e placenta prévia 
· Parto prolongado ou rápido 
· Anestesia geral
· útero de Couvelaire 
· Sobredistensão uterina 
· Cesariana prévia e atual 
· Atonia uterina prévia 
· Atonia uterina
· Quadro clínico: 
· Hemorragia precoce 
· útero subinvolução, amolecido 
· Medidas gerais: 
· Acesso venoso, hemoderivados 
· Massagem uterina bimanual 
· Manobra de Hamilton 
· Tratamento medicamentoso
· Ocitocina IV (10 unidades IM no parto profilática na hora do parto apos a expulsão fetal), meta govina (se paciente não hipertensa), misoprostol (Terceira linha)
· Ácido tranexâmico
· Técnicas de tamponamento 
· Balão de Bakri - compressão dos vasos que pode fazer ganhar tempo até que outras medidas surjam efeito
· Sondas de Foley improvisadas 
· Técnicas cirúrgicas
· Sutura de B Lynch - diminui a perfusão uterina 
· Ligadura de aa, uterina, hipogástricas (ilíaca interna)
· Embolização de aa. uterina (quando há serviços de embolização)
· Histerectomia subtotal (para reduzir o tempo)
 
· Laceração de trajeto
· Quando há
· Feto macrossômico 
· Manobra de Kristeller 
· Parto operatório/ rápido 
· Conduta
· Revisão do canal de parto
· Rafia do trajeto
· Retenção placentária
· Útero aumentado 
· Outras causas excluídas 
· Condita 
· ocitócitos 
· Remoção da placenta 
Curagem
· Infecção puerperal 
· Febre (> 38 °C) por mais de 48h nos primeiros 10 dias, exceto primeiras 24h)
· Endometrite
· Forma mais frequente que pode evoluir para salpingite, peritonite e abscesso
· Geralmente polimicrobiana 
· Fatores de risco
· Cesariana 
· RPMO prolongada 
· Infecções (ex vaginose)
· Diabetes 
· Baixo nível socioeconômico 
· Trauma no canal de parto
· Clínica
· Útero subinoluind amolecido 
· Febre 
· Colo aberto
· Lóquios fétidos 
· Tratamento
· Clindamicina e Gentamicina 
· Complicação 
· Parametrite 
· Salpingite 
· Abscesso pélvico 
· Peritonite 
· Tromboflebite pélvica séptica prova terapêutica com heparina diante de febre persistente e TC negativa para abscesso !
· Endometrite 
· Fatores de risco: cesariana e resto placentário
· Suspeita de endometrite = Tratamento = Internação 
· Geralmente é polimicrobiana
· Clínica clássica
· Tríade de Bumm?Útero: amolecido, dolorido, subinvoluído.
· Febre entre o 4.° e 5.° dia
· Dor abdominal e pélvica 
· Lóquios fétidos e purulentos 
· Útero amolecido e pouco involuído
· Colo uterino pérvio
· Propedêutica básica: Hemograma, hemocultura, PCR, EAS, urocultura, bioquímica e USG 
· Tratamento
· Gentamicina 240 mg/dia, EV (dose única) + Clindamicina 900 mg, EV, 8/8 horas
· Mantido até 48 horas sem febre e assintomática
· Alterações mamárias 
· Fissura → ingurgitamento → mastite → abscesso mamário
· Fissura mamária: erosões em torno dos mamilos. Associado a pega inadequada. Porta de entrada -> melhora da pega auxilia a melhora!!
· Ingurgitamento mamário estase láctea repentina. Bom estado geral. Desconforto mamário, hipertermia local. Tratamento:
· Uso de sutiãs adequados para elevação 
· Melhora na pega
· Massagem suave nas mamas
· Ordenha manual do excesso após amamentação
· Manutenção e aumento da frequência de mamadas
· Mastite: infecção das glândula por S. aureus 
· Sinais flogísticos da mama 
· Clínica: Dor local intensa, rubor da mama, calor local e febre
· Conduta: 
· Analgesicos, antitérmicos 
· Cefalosporina de 1 geração: Cefalexina 500 mg, VO, 6/6 horas, 7 a 10 dias OU Clindamicina 600 mg, VO, 6/6 horas, 7 a 10 dias 
· Manutenção da amamentação (importante o esvaziamento da mama)
· Medidas feitas no ingurgitamento
· Abscesso 
· Drenagem cirúrgica + ATB 
· Manter 
· Obs: Só contra indicamos o aleitamento na mama afetada se o pus estiver saindo pelo mamilo 
⚠ Anticoncepção no puerpério
Método amenorreialactação 
· Prolactina inibe FSH e LH: Lactaçãoinibe fertilidade
· Condições para aplicação do método
· Estar em amenorreia
· Aleitamento materno exclusivo, inclusive à noite
· Nos primeiro seis meses pós-parto
· Pode haver ciclo ovulatório nesse período: Necessidade de associar métodos mais eficazes 
Dispositivo intra-uterino (DIU): Até 48 horas pós-parto OU Após 4 semanas pós-parto
Métodos combinados
· A paciente está amamentando?
· Quanto tempo de pós-parto?
Puérperas >48 horas e <6 semanas pós parto em aleitamento materno podem utilizar pílulas isoladas de progesterona e implante de etonogestrel
Sangramentos na gravidez
· Sangramentos da primeira metade da gestação
· Abortamento
· Gravidez ectópica
· Doença trofoblástica gestacional
· Sangramentos da segunda metade da gestação
· Descolamento prematuro de placenta 
· Placenta prévia e acretismo placentário 
· Rotura uterina 
· Rotura de vasa prévia
Sangramentos da primeira metade da gestação < 20 semanas 
Exame físico focado
· Examine qualquer tecido que tenha sido expelido
· Examine o abdômen
· Exame especular
· A vagina contém tecido ou coágulo de sangue? 
· A origem do sangramento pode ser vista?
· O orifício cervical interno está dilatado?
· USG TV
Exames laboratoriais
· Testes laboratoriais
· Hematócrito/hemoglobina basal 
· Gonadotrofina coriônica humana (hCG) 
· TS + Rh
Abortamento 
· Interrupção da gestação com feto com menos de 20-22 semanas ou 500g/ 25cm (quando não sabemos a idade gestacional)
Etiologias 
· Anormalidades cromossômicas - principal causa. Mais frequente : trissomia, monossomias 
· Desordens anatômicas: IIC, malformações uterinas, sinéquias
· Desordens endócrinas: DM, doenças da tireoide 
· Infecções: rubéola, CMV, parvovirose, HIV, sífilis
· Trombofilias hereditárias: questionável! Maioria não recomenda rastrear
· Doenças imunológicas: Síndrome antifosfolipídeo: 
· Trombofilia autoimune
· Abortamento de repetição 
· óbito fetal, pré eclâmpsia 
· Trombose arterial e venosa 
· Associação com lúpus 
· Diagnóstico: 1 critério clínico + 1 critério laboratorial 
	Clínico: 
Trombose arterial ou venosa 
OU 
Óbito fetal após 10 semanas 
Parto prematuro por PE < 34 semanas
Três ou mais abortamentos < 10 semanas
	Critérios laboratoriais 
Lúpus anticoagulante 
Anticardiolipina IgM ou IgG
Anti- beta 2 glicoproteina IgG ou IgM
· Tratamento
· SAF apenas com critérios obstétricos: AAS + heparina profilática 
· SAF + heparina terapêutica: AAS + heparina terapêutica -> ajuda na prevenção da pré eclâmpsia 
Classificação 
· Precoce: até 12 semanas 
· Tardio: entre 12 e 20 semanas 
· Habitual: 3 ou mais episódios consecutivos
Diagnóstico 
· Colo uterino (aberto ou fechado)
· Ultrassonografia 
Tipos
Responder as 3 perguntas:
· O colo do útero está aberto ou fechado?
· Há sinais de infecção?
· Como é o exame ultrassonográfico?
Ameaça de abortamento ⇨ Conduta: acompanhar e sintomático, orientar repouso relativo, não internamos e não fazemos progesterona.Tranquilizar a paciente. 
· Sangramento e dor discretos 
· Beta hCG positivo 
· Útero compatível com IG 
· Colo uterino fechado 
· USG: BCE presente 
Abortamento inevitável ⇨ Conduta: aguardar (8 sem), esvaziamento uterino, imunoglobulina anti-rh
· Sangramento intenso, cólicas 
· Beta - hCG: positivo 
· útero compatível com IG
· Colo uterino: aberto 
· USG: BCE presente/ ausente 
Abortamento completo ⇨ Conduta: imunoglobulina anti-rh 
· Sangramento discreto, dor ausente 
· Beta hCG negativo ou em queda 
· Útero menor que IG 
· Colo uterino fechado 
· USG útero vazio| Endometrio menor que 15mm (nesse caso, não precisa de curetagem, pois não ficou resto)
Abortamento incompleto ⇨ Conduta: esvaziamento uterino e imunoglobulina anti-Rh
· Sangramento variável, cólicas 
· Beta hcg: negativo ou em queda 
· Beta hcG: menor que IG
· Colo uterino: aberto ou fechado 
· USG restos ovulares 
Abortamento infectado ⇨ Conduta: Clinda + gentamicina, esvaziamento uterino e imunoglobulina anti rh
· Sangramento fétido, dor abdominal, febre, leucocitose 
· Beta hCG: negativo 
· Útero:amolecido e doloroso 
· Colo uterino: aberto 
· USG: restos ovulares + febre 
Abortamento retido ⇨ Conduta: repetir USG (confirmatório), esvaziamento uterino, imunoglobulina anti Rh
· Sangramento e dor ausentes 
· Beta hCG: negativo ou em queda 
· Útero: menor em IG 
· Colo uterino fechado
· USG: embrião > 7 mm se BCE | Saco gestacional com diâmetro > 25mm e sem vesícula vitelina ou embrião
Ovo anembrionado ⇨ Conduta: esvaziamento uterino e imunoglobulina anti Rh
· Ausência de embrião em SG íntegro 
· USG apresenta SG > 25 mm de diâmetro sem embrião 
Diagnóstico diferencial 
Tratamento
IG menor de 12 semanas, podemos fazer a curetagem ou o AMIU. Se for mais de 12 semanas, é preciso eliminar o feto, pois ele já tem parte óssea.
Esvaziamento cirúrgico 
· AMIU : Método de escolha até 12 semanas
· Menor risco de perfuração
· Menor risco de síndrome de asherman (amenorreia secundária)
· Curetagem uterina 
· IG maior que 12 semanas 
· Maior risco de perfuração - se tiver embrião, retirar ele primeiro para fazer a curetagem 
· Outros: vácuo aspiração ou microcesariana 
Esvaziamento clínico 
· Ocitocina: expulsão do feto. paralelamente ao tratamento cirúrgico 
· Misoprostol: método de escolha para expulsão do feto. Podemos usar para amolecer o colo para entrar com o AMIU 
Conduta expectante: 6-8 sem, estáveis, sangramento discreto 
Incompetência istmocervical 
· Características: 
· Falha do orifício interno em manter a gestação 
· Abortamento tardio 
· Perda gestacional indolores 
· Amniorrexe precoce 
· Feto morfologicamente normal 
· Fatores predisponentes 
· Amputações do colo 
· Dilatação do colo 
· Fatores congênitos
· Partos arrastados que danificam o útero 
· Diagnóstico
· Histerossalpingografia 
· Histeroscopia 
· Passagem da vela de Hegar 8
· História de: dilatação do colo indolor, USG com encurtamento do colo*, dilatação cervical 
· Tratamento ⇨ circlagem uterina: entre 12 e 16 semanas 
Gestação ectópica 
· Conceito: implantação do blastocisto fora da cavidade uterina
· Fatores de risco:
· DIU
· Cirurgia tubária prévia 
· Gestação ectópica prévia 
· Doença inflamatória pélvica 
· Endometriose 
· Tabagismo
· Idade
Gestação tubária: 95-98% das gestações ectópicas 
· Sintomas clássicos:
· Atraso menstrual ou beta-hCG positivo
· Dor abdominal 
· Amenorreia 
· Sangramento vaginal discreto ou ausente
· Subagudo: 
· Dor abdominal 
· Amenorreia 
· Sangramento vaginal 
· 70% dos casos, região ampular 
· Sem instabilidade hemodinâmica 
· Aguda:
· 30% dos casos, região ístmica 
· Sinal de Laffon
· Sinal de Cullen 
· Sinal de blumberg 
· Sinal de Proust - dor ao toque do fundo de saco
· Instabilidade hemodinâmica 
· Diagnóstico 
· Hcg - deve ser feito antes da USG 
· Ultrassonografia - antes de visualizar o saco, temos que esperar o bHcg de 1.000- 1.500
· Achados ultrassonografia
· Saco gestacional em anexo 
· Anel tubário
 
· Dopplerfluxometria 
· Pseudosaco gestacional 
· Outros
· < 10 ng/ml de progesterona
· Laparoscopia (variáveis): 
· Tratamento
· Variáveis 
· estabilidade hemodinâmica
· integridade da trompa 
· desejo de nova gravidez
· características do SG
· acesso a diferentes terapias
 
· Instabilidade hemodinâmica 
· Laparotomia com salpingectomia
· Estabilidade hemodinâmica
· Laparoscopia/ laparotomia
· Salpingectomia: 
· Sangramento incontrolável 
· Ectópica recorrente 
· Trompa uterina muito lesada 
· Salpingostomia 
· Trompa contralateral doente 
· Manutenção do desejo reprodutivo 
· Tubária de pequenas dimensões
· Medicamentoso 
· Metotrexate
· Antagonista do ácido fólico 
· Para não ter falha, é feito com saco gestacional < 3.5 | bHcg < 5.000 | embrião sem batimento
· Seguimento: Dosagem de beta-hCG no D4 e D7
· Queda > 15% = Beta-hCG semanal até negativar 
· Queda < 15% = Repetir Metotrexato
· Repetir se beta hcg não cair 15% 
· Expectante - feito somente quando o beta resolver espontaneamente 
· Gestação ectópica íntegra e estabilidade hemodinâmica
· Declínio dos títulos de beta-hCG no intervalode 24 a 48 horas
· Beta-hCG inicial < 2.000 mUI/mL
· US com ausência de embrião vivo e massa tubária inferior a 5 cm
Doença trofoblástica (DTG) ⚠
· Proliferação anormal do trofoblasto
	Benigna: 
Mola hidatiforme 
	Mola completa 
Mola incompleta 
	Maligna: 
Neoplasia trofoblástica gestacional 
	Mola invasora 
Coriocarcinoma 
Tumor trofoblástico do sítio placentário 
· Fatores de risco 
· Idade > 40 anos 
· Mola hidatiforme anterior 
· Inseminação artificial 
· Tabagismo 
· Abortamento prévio 
· Clínica 
· Sangramento vaginal 
· Nausea e vomitos 
· Útero amolecido, maior que IG
· Pré eclâmpsia precoce 
· Cistos tecaluteínicos
· Hipertireoidismo 
· USG com imagem em flocos de neve 
· Cistos tecaluteínicos
· Útero maior que o esperado para IG 
· Pré-eclâmpsia antes das 20 semanas de idade gestacional
· Conduta 
· Vácuo Aspiração 
· Procedimento de escolha 
· Menor risco de perfuração
· AMIU e Curetagem - alternativas 
· Histerectomia total profilática - manter os ovários 
· Controle pós molar 
· B hcg - repetido de forma semanal até zerar (3 negativas)
· Mensalmente até 6m do 1°
· Resultado negativo
· Acompanhamento clínico e USG
· Anticoncepção 
· Raio X de tórax
· Quando pensar em malignização?
· BHCG 
· Elevação por duas semanas 
· Estabilização dos níveis de beta hcg por 3 semanas consecutivas (quatro valores)
· Ausência de negativação em 6m 
· Neoplasia trofoblástica: 
· Mola invasora
· 70-90% dos casos 
· Sequela da mola hidatiforme 
· Coriocarcinoma 
· 10-30% dos casos 
· Pós mola, aborto, gestação a termo ou ectópica 
· Tumor trofoblástico do sítio placentário 
· Trofoblasto intermediário
· Raro
Sangramento na segunda metade da gestação
DPP
· Separação da placenta normoinserida com mais de 20 semanas e antes do feto
· Acarreta em risco para o feto e para a gestante 
Classificação
	Grau O (assintomático)
	Diagnóstico histopatológico 
	Grau I (leve)
	Sangramento discreto, sem hipertonia 
	Grau II (intermediário)
	Sangramento moderado, hipertonia 
	Grau III (grave)
	Sangramento importante, óbito fetal
IIIA sem coagulopatias 
IIIB coagulopatias 
Fisiopatologia 
· Hemorragia decidual ou Hematoma retroplacentário > que gera hipertonia uterina, contrações e hipotonia uterina pós parto > consumo de fatores de coagulação e entrada de tromboplastina > coagulação intravascular disseminada 
Acima útero de couvelaire 
Fatores de risco 
· versão fetal externa 
· retração uterina intensa
· miomatose uterina 
· traumatismo abdominal 
· síndromes hipertensivas 
· tabagismo, cocaína 
· RPMO, corioamnionite 
· Idade > 35 anos 
 
Clínica 
· Sangramento vaginal escuro 
· Dor abdominal 
· Hemoâmnio - sangue na cavidade amniótica
· Coagulopatia 
Exame físico 
· Hipertensão (50%)
· Hipertonia uterina 
· Sofrimento ou óbito fetal 
Diagnóstico
· NÃO precisa de exame de imagem 
· Exame laboratorial: hemograma, plaquetometria
· Tipagem sanguínea 
· Coagulograma 
· Rotina para doença hipertensiva 
Conduta
· Amniotomia (não é obrigatório)
· Reduz a compressão da cava inferior 
· Dificulta ampliação do descolamento 
· Melhora hipertonia, coordena contrações 
· Identifica hemoâmnio 
· Diminui a pressão intrauterina 
· Diminui risco de coagulopatias 
· Induz ou acelera o trabalho de parto
· Depende da vitalidade fetal 
· Feto vivo > cesariana 
· Feto vivo e parto iminente > vaginal 
· Feto morto > vaginal 
· Feto morto, mas não iminente > cesariana 
Complicação 
· Choque hipovolêmico 
· Insuficiência renal dagda 
· Necrose hipofisária 
· Coagulação intravascular disseminada 
· Útero de couvelaire, atonia
 
Placenta prévia 
Ocorre quando as placenta não migra para o fundo do útero.
Classificação 
 
Obs: placenta prévia = parcial ou total
Fatores de risco 
· Multiparidade 
· Endometrite 
· Abortamento provocado 
· Tabagismo 
· Cicatrizes uterinas prévias 
· Grande volume placentário 
· Idade > 35 anos 
Quando clinico 
· Sangramento vaginal vermelho vivo 
· Indolor 
· Espontâneo 
· Parada espontânea 
Exame físico 
· Tônus normal 
· BCF sem alterações 
· Exame especular identifica fonte 
· Toque vaginal -> PROIBIDO 
Exames de imagem 
· Ultrassonografia TV
· Dopplerfluxometria
· Avaliação de acretismo placentário
· RM
· Alta acurácia, similar à ultrassonografia 
· Avaliação de acretismo placentário
Manejo 
· Hemorragia importante ou Gestação a termo → Parto
· Hemorragia leve, gestação pré termo → Expectante 
Via de parto
· Total → cesariana 
· Parcial → cesariana se o bebe não estiver saindo pelo canal 
· Placenta prévia marginal ou baixa → parto vaginal é permitido. Amniotomia 
Complicações 
· Acretismo placentario 
· Atonia uterina 
· Infecção puerperal 
· Parto prematuro
· Apresentações anômalas
· Discinesias uterinas 
Acretismo placentario 
· Penetração mais acentuada da placenta 
Classificação 
· Placenta acreta 
· Até a camada esponjosa 
· Tem um plano de clivagem que é defeituoso 
· Placenta increta 
· Até o miométrio
· Placenta percreta 
· Até a serosa
Fatores de risco 
· Placenta prévia 
· Cesariana anterior 
Quadro clínico 
· Hemorragia na tentativa do secundamento 
· Hematúria 
· Rotura uterina 
Diagnóstico
· USG 
· Dopplerfluxometria - fluxo turbilhonado 
Manejo 
· Cuidados pré operatórios 
· Programar interrupção eletiva 
· Reserva de sangue 
· Unidade de terapia intensiva 
· Equipe preparada 
· Ideal - histerectomia total abdominal 
· Placenta acreta, prole incompleta - remoção manual 
Complicação 
· CIVD
· SARA 
· Insuficiência renal
· Iatrogênica cirúrgica 
· Morte 
 
Diagnóstico diferencial 
Rotura uterina 
· Rompimento parcial ou total do miométrio 
Classificação 
· Parcial ou incompleta
· Preserva a serosa uterina 
· Associada à deiscência da cicatriz uterina 
· Total ou completa 
· Incluindo a serosa
· espontânea ou traumática 
Fatores de risco 
· Cirurgia miometrial 
· Trauma uterino 
· Malformações congênitas 
· Parto obstruído 
· Sobredistensão uterina 
· Ocitócitos prostaglandinas 
· Manobra de Kristeller 
Clínica 
· Abdome agudo
· Hemorragia abdominal 
· Irritação peritoneal 
Durante o parto
· Dor súbita, lancinante 
· Parada do trabalho de parto
· Hemorragia abdominal ou vaginal 
· Sinal de Clark 
· Sinal de Reasens 
· Sofrimento e óbito fetal 
Manejo 
· Iminência de rotura = cesariana 
· Rotura consumada 
· Rafia uterina, histerectomia
Rotura de vasa prévia 
· Trauma de vasos prévios, geralmente inseridos na placenta de forma anômala
Fatores de risco 
· Inserção velamentosa do cordão umbilical 
· Placenta bilobada 
· Placenta sucenturiado
· Clínica 
· Hemorragia no momento da amniorrexe e anteriormente o trabalho de parto estava fluindo
· Sofrimento/óbito fetal 
Exame de imagem 
· USG
Prognóstico 
· melhor - artéria umbilical 
Conduta 
· Cesariana eletiva (se possível, pois como o sangue é de origem fetal, o bebe pode chocar)
· Cesariana de urgência 
Rotura de seio marginal 
Trauma da periferia do espaço interviloso 
Clínica 
· Pequeno sangramento vaginal, vermelho vivo 
· Periparto 
· Indolor 
· Sem hipertonia ou sofrimento fetal 
· Placenta normo posicionada
Doença hemolítica perinatal 
Anemia fetal decorrente da produção de anticorpos maternos contra hemácias fetais 
Sistema ABO
· Forma mais comum (25-30% das gestações)
· Anti A ou Anti B
· Sem necessidade de contato prévio 
· Hemólise branda 
· Protege o feto contra incompatibilidade Rh
Sistema Rh
· Antígenos D,E,C
· Formas graves de DHPN
· Formação de Ac necessita de contato prévio
Variante DU
· Expressão fraca do antígeno D
· Rh negativo que funciona como Rh positivo 
Antígenos atípicos 
· Não Rh ou ABO
· 2% dos casos 
· Associado a hemotransfusão 
· Maioria não produz DHPN grave
· Não tem profilaxia 
Fisiopatologia 
 
Quadro clínico 
· Anemia fetal 
· Eritropoiese extramedular 
· Diminuição da viscosidade sanguínea 
· Hipercinesia
· Hidropsia 
· Óbito fetal 
Diagnóstico 
· Coombs indireto no primeiro trimestre 
· Solicitado para gestante Rh negativo, parceiro Rh positivo
· Negativo: repetir exame com 28, 32, 36, 40 sem, repetir no pós parto,profilaxia 
· Positivo ≤ 1:8 repetir mensalmente
· Positivo > 1:8 avaliação anamia fetal 
Profilaxia 
· Imunoglobulina anti D 
· 300 mcg em gestante não sensibilizadas 
· Com 28 semanas de gestação
· Feito após o parto (72h), hemorragia na gestação, procedimento invasivo (ex amniocentese), > 28 semanas (se negativo, mas não é obrigatório e é pouco feito).
· Quando dou a imunoglobulina depois o coombs indireto fica positivo. 
Avaliação da anemia fetal 
· Dopplervelocimetria da ACM
· Rastreamento de escolha 
· Circulação hiperdinâmica de resposta 
· Avaliação da velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média 
· Cordocentese
· Padrão ouro
· Casos graves 
· Indicados quando há hidropsia fetal ou doppler alterado 
Tratamento
· Transfusão intrauterina - cordocentese -> até 34 semanas
· Exsanguineotransfusão - após 34 semanas 
Distúrbios hipertensivos da gravidez
· Pré-eclâmpsia ⇨ Surgimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas
· Eclâmpsia ⇨ Convulsões tônico clônica generalizadas em gestantes com pré eclâmpsia 
· Hipertensão crônica de qualquer etiologia ⇨ Hipertensão presente antes da gestação ou antes de 20 semanas, sem ou com proteinúria (dano renal prévio)
· Hipertensão Crônica - PA ≥ 140/90 mmHg antes da gravidez ou diagnosticada antes das 20 semanas de gestação (não atribuível à doença trofoblástica gestacional); 
· Hipertensão diagnosticada pela primeira vez após 20 semanas de gestação e persistente após 12 semanas pós-parto
· Hipertensão crônica agravada (pré-eclâmpsia sobreposta) ⇨ Hipertensão crônica (diagnóstico antes de 20 semanas) agravada por pré eclâmpsia 
· Agravo de hipertensão essencial crônica preexistente, caracteristicamente após 20 semanas de gestação
· Hipertensão gestacional ou transitória ⇨ Surgimento de hipertensão sem proteinúria após 20 semanas
· PA ≥ 140/90 mmHg pela primeira vez durante a gravidez 
· Ausência de proteinúria 
· PA retorna ao normal < 12 semanas após o parto 
· Diagnóstico final realizado apenas no pós-parto 
· Recorre em 80% dos casos nas gestações subsequentes 
· Possibilidade de evolução para pré-eclâmpsia (15 a 25% dos casos)
· Proteinuria < 300 mg/24h
Pré eclâmpsia
 Fatores de risco 
· Primiparidade 
· Gestação múltipla 
· HAS, DM, doença renal 
· Lupus, SAF
· PE em gestação anterior 
· História familiar 
· Gestação molar 
	Prevenção da pré eclâmpsia 
	Aspirina 
· Dose: 100 mg por dia
· Iniciado antes de 16 semanas e interrompido entre 34 e 36 semanas
	Cálcio 
· Dose: 1,5g a 2,5g diariamente, divididos em 3 doses, no horário das refeições. 
· Ferro e Cálcio não devem ser administrados ao mesmo tempo.
Fisiopatologia 
Fisiopatologia: falha na 2ª onda de invasão trofoblástica normal: trofoblasto invadir a camada muscular das artérias espiraladas - aumenta calibre, reduz resistência e aumenta o fluxo sanguíneo 
Pré-eclâmpsia: mantém resistência vascular alta, aumentando a pressão e gerando lesão endotelial = agregação plaquetária (plaquetopenia) liberação de radicais livres, com desequilíbrio entre tromboxano (↑) e prostaciclina (↓) = vasoconstrição sistêmica, ↑ RVP e ↑ PA 
Lesão endotelial glomerular (a disfunção endotelial é generalizada) = proteinúria patológica 
Repercussões sistêmicas 
· Cardiovascular 
· Vasoconstrição 
· Aumento de permeabilidade vascular 
· Redução do volume plasmático -> perda para o terceiro espaço 
· Hemoconcentração = hematócrito elevado 
· Hematológicas 
· Plaquetopenia 
· Hemólise microangiopatia 
· Renais 
· Endoteliose capilar glomerular 
· Redução da TFG
· Elevação do ácido úrico -> chama atenção para mau prognóstico 
· Proteinúria -> redução da pressão coloidosmótica 
· Cerebrais 
· Formação de trombos plaquetários 
· Vasoespasmo 
· Convulsões tônico clônicas 
· Hemorragia cerebral 
· Uteroplascentarias 
· Aumento da resistência vascular no leito placentário 
· Infartos placentarios 
· Crescimento intrauterino restrito 
· Mortalidade perinatal 
Predição 
Diagnóstico 
Classificação 
· Pré eclâmpsia leve -> PA entre 140 x 90 e 160x110 mmhg e Sem lesão de órgão alvo 
· Pré eclâmpsia grave -> Presença de um sintoma de gravidade: 
	Critérios de gravidade (prova) - EI PSIU
Eclâmpsia 
Iminência de eclâmpsia 
Pico hipertensivo (PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHg) 
Síndrome HELLP 
Insuficiência renal (creatinina ≥ 1,2 mg/dL) 
Umidade pulmonar (edema agudo de pulmão)
	Critérios de gravidade 
PA > 160 x 110 mmhg
Creatina ≥ 1,2 mg/dl
Edema agudo de pulmão, cianose 
Síndrome HELLP 
Oligúria < 25 ml h 
Iminência de eclampsia 
Iminência de eclâmpsia = 
· Distúrbios cerebrais (cefaléia, torpor, obnubilação)
· Distúrbios visuais (escotomas, turvação visual, diplopia)
· Dor epigástrica 
· Reflexos tendinosos exaltados 
Tratamento 
· Pré eclâmpsia leve/ hipertensão gestacional -> não fazer antihipertensivo
· Aferir a PA e acompanhar
· Reduzir de 15% a 25% da PA na primeira hora 
· Pré eclâmpsia grave: 
· Sulfato de magnésio
· Prevenção e tratamento das convulsões -> 4g IV (ataque) / 1-2g/h IV (manutenção) 
· Intoxicação (+ raro): Acompanhar a diurese, pois quando ela reduz, há o risco maior de intoxicar. Há a redução dos reflexos profundos 
· Antídoto: gluconato de cálcio
· Anti-hipertensivo agudo
· Hidralazina IV
· Nifedipina oral 
· Labetalol
· Anti- hipertensivo crônico 
· Metildopa 
· Hidralazina oral
· Nifedipino
· Parto: tratamento definitivo (preferencialmente vaginal) e após a estabilização clínica da paciente 
· Pré eclâmpsia leve: manter até 37 semanas. Não ultrapassar 40s semanas 
· Pré eclâmpsia grave: 
· IG < 24 semanas = resolução da gestação
· IG IG > 24 e < 34 sem tentar prolongar a gestação até 34 semanas, mantendo: 
· IG > 24 e < 34 sem = Resolução da gestação em caso de 
· Síndrome Hellp
· DPP
· Eclampsia 
· Edema agudo de pulmão
· Trabalho de parto prematuro 
· Rotura prematura de membranas 
 
· Via de parto
· Cesárea: pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e pré-termo, com colo uterino desfavorável 
· Vaginal: pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e de termo, mesmo com colo uterino desfavorável (é possível preparar colo com misoprostol e indução com ocitocina)
· Eclâmpsia
 
· Via de parto
· Cesárea: pré-eclâmpsia com sinais de gravidade e pré-termo, com colo uterino desfavorável 
· Vaginal: pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e de termo, mesmo com colo uterino desfavorável (é possível preparar colo com misoprotol e indução com ocitocina)
Síndrome HELLP 
· Pode ocorrer na pré eclampsia ou eclampsia 
· Sinais clínicos: 
· cefaléia, epigastralgia, dor hipocôndrio D, inapetência, náusea e/ou vômitos, escotomas 
· A paciente pode ser normotensa ou sem proteinúria podem ter HELLP
· Hemolise (H): esquistocitos, bilirrubina ≥ 1,2, LDH > 600 ui/l
· Elevação das enzimas hepáticas (EL): AST (TGO) ≥ 70
· Trombocitopenia (LP): Plaquetas < 100. 000/ mm3
· Tratamento: 
· Estabilização 
· Controle da PA → PAS < 150 e PAD < 100 mmHg (MS
· Interrupção da gravidez
· Vaginal: plaquetas 20.000/mm³ 
· Cesárea: 50.000/mm³ 
· Tratamento conservador: NUNCA!!!
Diabetes mellitus gestacional 
Fisiopatologia 
Produção de hormônios contrainsulinicos hPL, E,P, cortisol > Resistência periférica à insulina > Energia a partir de lipídios (jejum) e Conversão de glicose em triglicerídeos > Passagem de glicose pela placenta > Se pâncreas incapaz de aumentar a produção de insulina > Diabetes gestacional 
Complicações gestacionais 
· Abortamento
· Morte fetal tardia 
· Polidramnia 
· Pré eclâmpsia 
Complicações fetais 
· Anomalias congênitas 
· Macrossomia 
· CIUR 
· Sofrimento fetal 
· Prematuridade 
Neonatais 
· Síndrome da angústia respiratória 
· Hipoglicemia neonatal
· Hipocalcemia 
· Policitemia 
· Hiperbilirrubinemia 
Distócias de espáduas - o bebe entala e somente a cabeça passa
· Manobra de McRoberts 
· Manobra de pressão suprapúbica/ Robin I
· Manobra de Woods/ Rubin II
Diagnóstico
· Quando investigar? Início (primeira consulta de pré-natal até 20 semanas) e na metade (entre 24 e 28 semanas). 
· Se pré natal começar entre 20 e 28 semanas: TOTG 75g entre