AHA - VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO COVID-19_Abr_2020

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ESCLARECIMENTOS INICIAIS
Esse eBook é mais uma iniciativa dos profissionais da
FisioCTI, com o objetivo de facilitar o acesso à informação para
os profissionais que estão na linha de frente no combate à
pandemia relacionada a COVID-19.
As informações aqui contidas são fruto da tradução livre
do material desenvolvido e divulgado pela American Heart
Association (AHA) e tratam sobre a oxigenação e ventilação do
paciente hospitalizado suspeito ou confirmado para COVID-19.
Como o fluxo de informações é muito dinâmico,
lembramos de verificar sempre a versão do documento e a
fonte original, bem como as novas publicações que surgem a
todo momento.
Acesse o documento original 
da American Heart 
Association
Clicando na imagem ao lado
https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covid19-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients
https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covid19-resources-for-cpr-training/oxygenation-and-ventilation-of-covid-19-patients
EQUIPE TÉCNICA
TRADUÇÃO
Elizabeth Cunha Picinini
REVISÃO TÉCNICA
Maria Luiza Sales Rangel
DESIGN GRÁFICO
Ester Cunha
REVISÃO GERAL
Aline Araujo
ABRIL/2020
ÍNDICE
Módulo 1 4
Módulo 2 13
Módulo 3 21
Módulo 4 29
Módulo 1 
Ventilação Não Invasiva e 
Cânula de Alto Fluxo
OBJETIVOS
• Proporcionar treinamento para profissionais de
unidades de terapia não intensiva para pacientes que
necessitem de assistência ventilatória e estão sob
investigação ou confirmados para COVID-19
• Minimizar riscos frequentemente associados com
dispositivos de assistência ventilatória, tais como
ventilação não invasiva (VNI) e cânula nasal de alto
fluxo (CNAF) na pandemia de COVID-19
• Realizar uma breve revisão dos benefícios e
aplicações da VNI e CNAF.
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E 
CÂNULA DE ALTO FLUXO
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E 
CÂNULA DE ALTO FLUXO
REDUÇÃO DE RISCOS
• Tentar usar equipamentos e métodos de ventilação
com mínima produção de aerossol
• VNI e CNAF possuem um maior risco de produção de
aerossol que a ventilação mecânica invasiva e, por isso,
não são rotineiramente recomendados em casos
confirmados de COVID-19
Requisitos para VNI e CNAF
• Quarto: precauções de vias respiratórias
• Dispositivos: Máscara facial total (full face) e
circuitos com filtros
• VNI – Para iniciar a VNI (BIPAP / CPAP) é necessária
aprovação do profissional assistente, lembrando que é
fortemente recomendado evitar VNI em pacientes em
investigação ou confirmados para COVID-19
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E 
CÂNULA DE ALTO FLUXO
REDUÇÃO DE RISCOS
Raras exceções são:
• Intubação não viável para aqueles com indicação
aguda para VNI e CNAF
• Pacientes que usem cronicamente a VNI ou estão
atualmente estáveis ou apresentando melhora com
a VNI ou CNAF
• Exacerbações onde se espera uma rápida reversão,
tais como insuficiência cardíaca congestiva
• Falha na extubação ou alto risco de reintubação
• Cenários com escassez de equipamentos, onde
quadros mais leves poderiam ser gerenciados para
poupar dispositivos de ventilação.
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E 
CÂNULA DE ALTO FLUXO
RÁPIDA REVISÃO SOBRE CÂNULA 
NASAL DE ALTO FLUXO (CNAF)
• CNAF é mais recomendado que VNI
• Usar fluxo mínimo para manter a SpO2 maior que
88% a 94%, fluxos mais baixos que 30 l/min
geram menor aerossolização
• Para minimizar o fluxo, titular a fração de
oxigênio inspirado (FiO2) para o máximo
suportado antes de aumentar o fluxo além de
30l/min
• Garantir o tamanho e ajuste adequados da cânula
nasal
• Avaliar, uma vez iniciada a CNAF, o paciente
depois de 1 hora e depois de 3 horas para verificar
se o paciente precisa ser intubado
• Durante a utilização da CNAF, o paciente deve
usar máscara cirúrgica ou tenda facial
• Não retardar a intubação na falta de melhora do
quadro
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E 
CÂNULA DE ALTO FLUXO
REVISÃO DE CONFIGURAÇÃO DO 
DISPOSITIVO 
Requisitos
• Fonte de gás e blender
• Fluxometro: 40 a 60 l/min
• Medidor de FiO2
• Umidificador
• Máscara cirúrgica para redução do aerossol
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E 
CÂNULA DE ALTO FLUXO
RÁPIDA REVISÃO SOBRE VENTILAÇÃO 
NÃO INVASIVA (VNI)
• VNI proporciona assistência Ventilatória com
pressão positiva em 2 fatores:
• Relaxamento dos músculos respiratórios,
reduzindo a sobrecarga
• Aumento dos volumes pulmonares
• Tentativa bem-sucedida de VNI requerem que o
paciente:
• Possa manter a via aérea pérvia
• Esteja alerta e orientado com drive
respiratório preservado
• Não possua anormalidades faciais que
prejudiquem a vedação da máscara
• Ajustes típicos
• Modo espontâneo
• Pressão de pico de vias aéreas de 8 a 20
cmH2O
• CPAP ou PEEP entre 5-15 cmH2O
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E 
CÂNULA DE ALTO FLUXO
RÁPIDA REVISÃO SOBRE VENTILAÇÃO 
NÃO INVASIVA (VNI)
• Orientações gerais
• Se for necessário mais ventilação (maior
remoção de CO2), ajuste a pressão de pico
• Se for necessário melhorar a oxigenação, ajuste
os níveis de CPAP/PEEP
CONFIGURAÇÕES INICIAIS DA VNI
• Padrão de pressões iniciais
• Pressão inspiratória (PIP / IPAP) de 10
cmH2O
• Pressão expiratória (CPAP / PEEP) 5 cmH2O
• FiO2 1 (100%)
• Titular o efeito
• Se FiO2 > 0,6 (60%) para manter a SpO2
maior que 92%, considerar aumentar o nível
de pressão expiratória
• Se a frequência respiratória continuar
aumentada, considerar aumentar o nível de
pressão inspiratória
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA E 
CÂNULA DE ALTO FLUXO
ALGUNS DISPOSITIVOS COMUNS
• Várias marcas e dispositivos estão disponíveis no
mercado
• Alguns ventiladores pulmonares possuem o
modo de VNI
• Requisitos para COVID-19
• FiO2 0,21 a 1,0 (21% a 100%)
• CPAP/BiPAP ou Bi-level
• Filtração dos gases exalados
• Máscara facial total (full face)
LIMITAÇÕES DA VNI NA COVID-19
• Potencial geração de aerossol
• Limitação dos dispositivos
• Alguns dispositivos não promovem altos
níveis de oxigenação
• Configuração do circuito
Módulo 2 
Manejo de Vias Aéreas
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MANEJO DE VIAS AÉREAS
OBJETIVOS
• Revisar os critérios para intubação
• Revisar o registro de itens necessários para o
sucesso no procedimento de intubação dos casos
suspeitos e confirmados de COVID-19
• Discutir as técnicas para redução de riscos usadas
especificamente para COVID-19 na proteção de
profissionais de saúde
• Revisar os dispositivos de ventilação manual e
colocação de filtros
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MANEJO DE VIAS AÉREAS
INDICAÇÃO PARA VENTILAÇÃO 
INVASIVA
• Há várias razões para considerar a intubação em
pacientes com COVID-19
• Se em uso de CNFA com fluxo de 40 ou superior,
usar o Índice Rox para avaliar a necessidade de
intubação.
• Índice ROX = (SpO2/FiO2)/FR
2 horas < 2,85
6 horas < 3,47
12 horas < 3,85 
• Se em uso de VNI e FiO2 > 0,6 (60%) não
conseguir manter SpO2 > 90%
• Geral para qualquer modalidade em ventilação
não invasiva
• Choque séptico
• Piora da oxigenação PaO2/FiO2 ou
SpO2/FiO2 < 150
• Hipercapnia / Acidose com pH < 7,3
• Alto trabalho respiratório
• Alteração do estado mental atribuída a
insuficiência respiratória
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MANEJO DE VIAS AÉREAS
AMOSTRA DE LISTA DE INSUMOS
Estes insumos devem ser adicionados e não
substituídos do kit de intubação de pacientes
suspeitos ou confirmados para COVID-19
- Filtro de alta eficiência para particulados 
(HEPA)
- Máscaras N95 – 4 unidades (2 pequenas e 2 
médias)
- Escudo facial ou escudo facial cirúrgico - 2 
unidades
- Vídeo laringoscópio, lâmina 3 - 2 unidades, 
lâmina 4 -2 unidades (se não houver no kit de 
intubação padrão)
- Capote – 2 unidades (amarelo, não é 
impermeável)
- Capote impermeável (azul) – 2 unidades
- Capote estéril – 1 unidade, se disponível
- Touca – 2 unidades
- Touca para barba longa – 1 unidade (Nota: a 
barba interfere na eficácia na N95)
- Luvas estéreis – 6.0 / 6.5 / 7.0 / 7.5
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MANEJO DE VIAS AÉREAS
AMOSTRA DE LISTA DE INSUMOS
• Não levar os itens do kit para intubações de
pacientes não-COVID-19
• Não levar o kit de intubação COVID para locais
com pacientes suspeitos/confirmados para
COVID-19
• Levar apenas coisas queprecisará no local
• Preparar as medicações e equipamentos para
intubação fora do quarto do paciente
• Manter um profissional a disposição, fora do
quarto, para entregar medicações e
equipamentos adicionais para evitar
contaminação do kit
• Se o kit for contaminado, descarte todos os itens
descartáveis e higienize os itens não
descartáveis de acordo com o protocolo da
instituição.
• Não esquecer de repor os itens utilizados ao final
do procedimento.
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MANEJO DE VIAS AÉREAS
COISAS QUE PODEM SER DIFERENTES
• Máscara N95 (EPI) + proteção ocular
• Barbas diminuem a efetividade da masca
N95, assim como se a mesma não estiver
bem ajustada
• Sequência rápida de intubação com
videolaringoscópio realizada pelo profissional
mais experiente
• Filtro trocador de calor e umidade
• Ventilação prolongada na máscara e
intubação sequencial
• Filtro HEPA nos dispositivos de ventilação
manual e ventiladores
• Rolo de fita / suporte por paciente
• Outros itens para reduzir a geração de aerossol
• Depois da intubação, use de aspiração
fechada
• Desconecte o tubo endotraqueal o menor
número de vezes possível
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MANEJO DE VIAS AÉREAS
PCR NA COVID-19
• Garantir a higiene das mãos e EPI para a equipe
de ressuscitação antes da entrada na sala
• Objetivo é a intubação precoce
• Minimize a ventilação bolsa-mascara, mas se
necessário
• Deve ser realizada a vedação firme da
máscara, com as duas mãos, pelo
profissional mais experiente e um segundo
profissional realizar a compressão da bolsa
• Filtro HEPA entre a máscara e bolsa
• Se a intubação por via traqueal não for possível,
considerar a utilização de máscara laríngea para
ventilação
• Aguardar para realizar as compressões torácicas
após a intubação para minimizar a
aerossolização do vírus e o risco de infecção da
equipe
• Alertar claramente o líder e os membros da
equipe que promovem a compressão
torácica
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MANEJO DE VIAS AÉREAS
REDUÇÃO DE RISCO CONTINUADA: 
LIMPEZA
• Dispositivos descartáveis devem ser
descartados dentro do quarto e processados
pelos serviços de limpeza de acordo com o
protocolo da instituição
• Itens que podem ser reutilizados devem ser
processados de acordo com a política
• Isto usualmente requer um processo de no
mínimo 2 etapas de limpeza e desinfecção.
• A desinfecção requer usualmente de 2 a 5
minutos de tempo de secagem
• Se o fornecimento de filtros HEPA for uma
preocupação, é possível que um único filtro
HEPA seja utilizado por 2 vezes.
Módulo 3 
Categorias de Ventiladores
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
3 CATEGORIAS DE VENTILADORES
• Pneumáticos – acionados por uma fonte de gás
para pressurizar o circuito
• Elétricos – Utiliza eletricidade para mover um
pistão ou turbina para ventilar
• Elétricos/pneumáticos – utiliza válvulas elétricas
ou solenoides, mas usa fonte de ar comprimido
para ventilar
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
TERMINOLOGIA
Volume corrente (VC / VT): Volume por respiração
• Ajuste – 5-8 ml/Kg de peso corporal predito
• Diferença entre inspirado exalado – Usualmente
até de 50 ml
Frequência respiratória
• Mandatória –Ajuste
• Espontânea – Frequência medida
espontaneamente com ou sem assistência
ventilatória
• Total –Mensurar mandatória + Espontânea
Volume minuto – Quantidade de volume que o 
paciente recebeu em um minuto
• Volume corrente x frequência respiratória =
Volume minuto (l/min)
• 70 – 120 ml/kg/min de peso predito
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
TERMINOLOGIA
Tempo inspiratório (Tinsp)
• Adulto – 0.7 – 1.2 segundos
• Pediátrico – 0.5 a 0.8 segundos
• Neonatal 0.3 – 0.5 segundos
Pressão de vias aéreas
• Pressão de pico (PIP ou pressão média
controlada de vias aéreas – Paw): maior pressão
medida durante a inspiração <30 cmH20
• Pressão de platô – pressão mensurada na
inspiração máxima e zero fluxo - < 25 cmH2O
• PEEP – pressão mensurada no final da fase
expiratória
• CPAP – Pressão positiva nas vias aéreas, que é
constante tanto na inspiração quando na
expiração
FiO2
• Fração inspirada de oxigênio =< 40%
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
MODOS VENTILATÓRIOS
Modos Ventilatórios primários:
• Modo assisto/Controlado (A/C) – o ventilador
fornece um número mínimo ajustado de ciclos
ventilatórios mandatórios a cada minuto. O
modo A/C pode ser usado tanto com pressão
controlada como com volume controlado.
• Ventilação Mandatória Intermitente
Sincronizada (SIMV) - o ventilador fornece um
número mínimo de ciclos ventilatórios ajustados
mandatórios a cada minuto, mas também
permite que o paciente respire
espontaneamente entre os ciclos mandatórios.
O modo SIMV pode ser usado tanto com
pressão controlada como com volume
controlado.
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
MODOS VENTILATÓRIOS
Modos ventilatórios secundários:
• Ventilação com liberação de pressão nas vias
aéreas (APRV) – APRV é uma aplicação da
pressão positiva continua de vias aéreas que,
em um intervalo definido, libera a pressão
ajustada. Ocasionalmente usado na SDRA
grave.
• Volume controlado com pressão regulada
(PRVC) – este é um modo controlado a pressão
adicionado a um volume corrente alvo, desta
forma, a pressão inspiratória muda ciclo a ciclo
para alcançar o volume corrente alvo.
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
FUNÇÕES BÁSICAS: AJUSTE
• Conecte o ventilador na eletricidade usando a
tomada adequada (ligada ao gerador backup) e
as saídas de gás apropriadas
• Conecte o circuito ventilatório ao ventilador
• Realize o teste pré-uso seguindo as orientações
da tela
• Ajuste a configuração inicial dos parâmetros
• Para ajuste na maioria dos ventiladores
• Selecione e pressione o parâmetro que
deseja ajustar
• Ajuste a nova configuração
• Confirme/aceite a mudança
• Se não houver a confirmação, o
ventilador voltará ao parâmetro antigo
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
FUNÇÕES BÁSICAS: SEGURANÇA
• Alarmes são importantes e devem ser utilizados
• Ajustes usuais
• Pressão baixa – muitas vezes pré-
determinado de fábrica (não é um ajuste
usual)
• PEEP baixa: 2-4 cmH2O abaixo da PEEP
ajustada
• Volume minuto
• Alarme superior: 2 vezes acima o
volume minuto atual
• Alarme inferior: metade do volume
corrente atual
• Frequência respiratória alta: 30-40
• Alarme de Pico de Pressão: 5-10 acima da
pressão de pico atual
• Volume corrente: raramente ajustado
FILTRAGEM DE GASES EXPIRADOS
• Configurações de vídeo
• Demonstração de filtro HEPA
• Discussão de riscos
Módulo 4 
Manejo Ventilatório
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
GAP: AVALIANDO A VENTILAÇÃO INVASIVA
G: Anormalidade na troca gasosa
• Na COVID-19 a insuficiência respiratória é
comumente hipoxêmica e não hipercápnica
• Piora da oxigenação: PaO2/FiO2 ou SpO2/FiO2 < 150
• VNI com FiO2 > 0,6 e sem conseguir manter a SpO2
> 90%
• Não responsivo a oxigenoterapia por CNAF
• Hipercapnia com acidose, pH < 7,30
• Aumento do trabalho respiratório, sugerindo
deterioração da função respiratória
A: Proteção de vias aéreas 
• Estado mental alterado atribuído a insuficiência
respiratória
• Disfunção neurológica
P: Toilet pulmonar 
• Aumento das secreções de vias aéreas
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
AJUSTES INICIAIS
Ajustes ventilatórios: Ventilação pulmonar protetora
• Modo ventilatório inicial: Assisto-controlado,
PRVC
• Volume corrente: 6 ml/kg de peso predito
(calculado pela altura e idade)
• Homem (Adap. para altura em cm)
50 + [0,91 x (Altura - 152,4 cm)]
• Mulher (Adap. para altura em cm)
45,5 + [0,91 x (Altura - 152,4 cm)
• PEEP 10 cmH2O – Monitorização
hemodinâmica do aumento da PEEP
• Frequência Respiratória: 20-25
• Considerar a frequência respiratória pré-
intubação do paciente
OBJETIVO: Limitar a hiperdistensão alveolar e
garantir adequada oxigenação e ventilação.
Hiperdistensão causa inflamação, disfunção de
órgãos, diminuição do retorno venoso, e piora da
SDRA
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
MANUTENÇÃO –OBJETIVOS DA TERAPIA
• Oxigenação
• PaO2 > 60% / SpO2 88-98%
• FiO2 para manter a SpO2 de 88-98%
• FiO2 < 0.6
• Tentar evitar 100% de oxigênio, que favorecem
a atelectasia deabsorção
• FiO2 de 0.7 a 0.9 pode não alterar
significativamente a oxigenação devido aos
elevados níveis de shunt
• Ventilação
• Volume corrente de 4-8 ml/kg de peso corporal
predito
• pH 7,25-7,42
• PaCO2 40-65 / CO2 exalado (ETCO2) 35-60
mmHg
• Mecânica Pulmonar
• Pressão de platô ≤ 30 cmH2O (reflete a
complacência do sistema respiratório)
• Pressão de pico inspiratório < 35 cmH2O
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
ANALGESIA E SEDAÇÃO
• Abordagem A1 – Analgesia primeiro, depois
adicionar a sedação
• Analgesia (fentanil, hidromorfina, morfina):
titular pela frequência respiratória, Escala RASS
ou score de dor
• Sedação (propofol, benzodiazepínico,
dexmedetomidina): titulado pelo RASS
• Medicação pode precisar de ajuste para
sincronia ventilatória
• Todos os pacientes que receberem bloqueadores
neuromusculares devem também receber
propofol ou benzodiazepínico para amnésia.
34
CATEGORIA DOS VENTILADORES
QUANDO SOLUCIONAR PROBLEMAS
Pressão de pico maior que 35 cmH2O
• Avaliar a necessidade de aspiração
• Checar a pressão de platô
• Checar posicionamento do tubo (profundo?) e
pressão do cuff (você ouve um vazamento?)
• Avaliar pneumotórax: Raio-X, ultrassom
Pressão de platô > 30 cmH2O
• Requer uma manobra de pausa inspiratória
• Reduzir o volume corrente 1ml/kg (mín. de 4 ml/kg)
• Considerar diurese
• Considerar paralisia
• Ajustar frequência respiratória menor (usualmente
2-6/min por mudança) para aumentar CO2
FiO2 > 0.6 com SpO2 < 88%
• Aumentar a PEEP ao nível indicado no gráfico:
monitore a pressão sanguínea a cada aumento de
PEEP
• Considerar posicionamento do paciente (prona,
por exemplo)
• Considerar diurese
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
QUANDO SOLUCIONAR PROBLEMAS
pH < 7,25
• Avaliar se a acidose é respiratória ou metabólica
• Ajustar aumento da frequência respiratória
(usualmente 2-6/min por mudança) para diminuir
CO2 (max 35/min)
• Para o aumentar a frequência respiratória acima
de 30, é necessário reduzir o a tempo inspiratório
para 0.8 para evitar a inversão da relação
inspiração:expiração
• Monitorar auto-peep
• Avaliar e tratar de anormalidades metabólicas
(checar anion gap e lactato)
pH > 7,42
• Ajustar frequência respiratória menor
(usualmente 2-6/min por mudança) para
aumentar a CO2
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
HIPOXEMIA REFRATÁRIA
• Pedir ajuda precocemente
• Considerar posicionamento em prona para
melhorar a incompatibilidade da relação V/Q
• Avaliar a função cardíaca (miocardite e
cardiomiopatia são relatadas)
• Considerar Óxido Nítrico para melhorar a
incompatibilidade da relação V/Q
• Considerar bloqueio neuromuscular
• Pacientes devem ser sedados com a
benzodiazepínicos ou propofol; analgésicos
não promovem amnésia na paralisia
• Considerar ECMO (oxigenação por membrana
extracorpórea)
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CATEGORIA DOS VENTILADORES
PEDIR AJUDA
• SpO2 menor que 88% com uma FiO2 de 1.0
(100%) por mais de 15 minutos apesar da
solução dos problemas
• pH menor que 7,25 por mais de 2 gasometrias
• pH menor que 7,1
• PaO2 menor que 40
• SpO2/FiO2 ou PaO2/FiO2 menor que 150 por 2
horas
• SpO2/FiO2 ou PaO2/FiO2 menor que 80
• Alarmes de alta prioridade não resolvidos por
mais de 2 minutos
• Ventilar manualmente até que a ajuda
chegue
• Alarmes de baixa prioridade não resolvidos por
mais de 15 minutos
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