Ficha de anamnese recursos manuais

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Estado civil: 
Em caso de emergência entrar em contato com: 
Antecedentes alérgicos:
Portador de marcapasso:
Telefone:
Ficha de Anamnese
Dados Pessoais
Nome: 
Sexo: Escolaridade
Ocupação:
Endereço: 
Telefone: E-mail:
Idade:
Reside com: 
Hábitos diários
Tratamento estético anterior: 
Utilização de cosméticos:
Usa lentes de contato:
Tabagismo: Idade: Quantidade de cigarros/ dia:
Ingere bebida alcoólica:
Qual:
Exposição ao sol:
Histórico clínico:
Tratamento médico atual: 
Larissa Gomes
( ) Sim ( ) Não Qual:
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
( ) Sim ( )Não
( ) Sim ( ) Não Frequência:
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3/4 vezes semana ( ) 1/2 vezes/ dia ( ) mais de 3 vezes dia
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas/noite
Ingestão de água (copos/dia): Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Alimentos de preferência : Pratica atividade física? : ( ) Sim ( ) Não
Que tipo: Qual frequência:
Uso de anticoncepcional: ( ) sim ( ) Não Qual :
Data do primeiro dia da ultima menstruação:
Gestações: ( ) sim ( ) Não Quantas: A quanto tempo:
( ) sim ( ) Não Medicamentos em uso: 
( ) sim ( ) Não Quais: 
( ) sim ( ) Não
Alterações cardíacas: ( ) sim ( ) Não Quais: 
Distúrbio renal:
Alterações psicológicas/ psiquiátricas:
Hipo/ hipertensão arterial :
Distúrbio circulatório: Qual:
Qual:
Distúrbio hormonal:
Distúrbio gastro-intestinal:
Epilepsia-convulsões:
Tratamento da medicina estética e cirúrgica
( ) sim ( ) Não
( ) sim ( ) Não
( ) sim ( ) Não
( ) sim ( ) Não Qual:
( ) sim ( ) Não Qual:
( ) sim ( ) Não Frequência:
( ) sim ( ) Não Quais:
Estresse: ( ) sim ( ) Não Obs:
Antecedentes oncológicos: ( ) sim ( ) Não Qual:
Diabetes: ( ) sim ( ) Não Tipo:
Algum tipo de doença: ( ) sim ( ) Não Qual:
Implante dentário: ( ) sim ( ) Não Qual:
Tratamento dermatológico/ estético: ( ) sim ( ) Não Qual:
Cirurgia plástica : ( ) sim ( ) Não Qual:
Cirurgia reparadora : ( ) sim ( ) Não Qual:
Queixa Principal:
História da moléstia atual (HMA):
Localização:
Temporalidade:
História da moléstia Pregressa(HMP):
Pressão arterial (mmHG):
Frequência respiratória (rpm):
Inspeção:
Frequência cardíaca (bpm): 
Exame físico
Presença de mais algum sintoma:
Tipo de dor:
Grau da dor:
Hora e posição:
Repouso ou movimento:
Pele:
Estrutura óssea:
Músculos e tendões:
Palpação:
Pele:
Estrutura óssea:
Músculos e tendões:
Teste de amplitude de movimento:
Prova de função muscular:
Reflexo:
Se sim, o que ele constatou?
Está em tratamento ou tomando algum medicamento relacionada a queixa principal?
Liberação miofascial:
Já sofreu acidente grave ou teve fratura no local?
Cirurgias:
Em caso de problema, passou por algum exame médico?
Data
Ausculta:
Qual tipo de massagem irá realizar:
Termo de responsabilidade:
Cidade
Larissa R Gomes 
Percussão:
Sons obtidos: Maciço ( ) Submaciço ( ) Timpânico
Resistência oferecida:
Informações gerais da massagem:
Relaxante ( ) Linfática ( ) Desportiva ( ) Clássica
Já se submeteu a alguma sessão de massagem anteriormente:
( ) sim ( ) Não
Qual motivo da visita ? Há quanto tempo está com problema? :
( ) sim ( ) Não
( ) sim ( ) Não
( ) sim ( ) Não
Eu , declaro ter sido informado (a) Claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, cotra-
indicações, principais efeitos contralaterais e advertência gerais, relacionados ao tratamento de . Comprometo-me seguir
todas as orientações e ao fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo
ao profissional a responsabilidade por informações omitidas;