ENFERMAGEM EM HEMATOLOGIA, HEMOTERAPIA E TERAPIA DE SUPORTE

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1. 
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
ENFERMAGEM EM HEMATOLOGIA, HEMOTERAPIA E TERAPIA DE SUPORTE.
FRANCISCA DAS CHAGAS COSTA NASCIMENTO SOUZA
A IMPORTÂNCIA DA INSERÇÃO DO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM NA HEMOTERAPIA: UMA REVISÃO NARRATIVA
	
São Luís
2018
FRANCISCA DAS CHAGAS COSTA NASCIMENTO SOUZA
A IMPORTÂNCIA DA INSERÇÃO DO PROFISSIONAL DA ENFERMAGEM NA HEMOTERAPIA: UMA REVISÃO NARRATIVA
Monografia apresentada à Faculdade UnYLeYa como exigência parcial à obtenção do título de Especialista em Enfermagem em Hematologia, Hemoterapia e Terapia de Suporte.
 
 Nome do Orientador: Chennyfer Dobbins Abi Rached
	
São Luís
2018
Resumo
O processo terapêutico transfusional trata-se de uma prática médica que consiste na transferência do sangue ou de um de seus componentes de um indivíduo (doador) para outro (receptor). A Hemoterapia – como é conhecida essa prática – é, entretanto, uma atividade assistencial com altos riscos epidemiológicos, necessitando, portanto, de serviços assistenciais a fim de garantir a qualidade e segurança de todo o procedimento transfusional – onde se encontra inserido o profissional da enfermagem. Com o intuito de elucidar sobre a importância da enfermagem nos serviços hemoterápicos, foi realizada uma pesquisa bibliográfica, considerando a relevância do tema, onde foram utilizados materiais em diferentes plataformas, tais como artigos científicos, publicações de sites especializados no tema, livros e manuais do Ministério da Saúde. Percebeu-se que, com o tempo, o enfermeiro passou a ser considerado essencial e indispensável no ramo da hemoterapia, o que se tornou possível em virtude dos constantes processos evolutivos da profissão.
Palavras-chave: enfermagem; hemoterapia; transfusão; qualidade; segurança.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...............................................................................................................4
TEMA...............................................................................................................................6
PROBLEMA....................................................................................................................6
JUSTIFICATIVA............................................................................................................6
OBJETIVOS....................................................................................................................7
GERAL........................................................................................................................7
ESPECÍFICOS.............................................................................................................7
CAPÍTULO I – O SANGUE E OS HEMOCOMPONENTES.....................................8
CAPÍTULO II - O CICLO DO SANGUE E SUAS INTERCORRÊNCIAS E A IMPORTÂNCIA DA SEGURANÇA TRANSFUSIONAL........................................11
CAPÍTULO III - A INSERÇÃO DA ENFERMAGEM NA HEMOTERAPIA........21
METODOLOGIA..........................................................................................................41
CRONOGRAMA...........................................................................................................42
CONCLUSÃO................................................................................................................43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................44
INTRODUÇÃO
O processo terapêutico transfusional trata-se de uma prática médica que consiste na transferência do sangue ou de um de seus componentes de um indivíduo (doador) para outro (receptor). A Hemoterapia – como é conhecida essa prática – é, entretanto, uma atividade assistencial com altos riscos epidemiológicos, pois se sabe que o sangue, na condição de tecido vivo, é capaz de transmitir diversas doenças (MARTINS et al., 2015).
Nessa perspectiva se evidencia a importância da garantia da segurança e qualidade do sangue e hemocomponentes, que devem ser aplicados desde a captação de doadores até a sua administração ao paciente, e o acompanhamento de profissionais que estejam em constante atualização no tema. A Hemovigilância está inserida como uma das ações de Vigilância em Saúde desenvolvidas no Brasil que auxiliam na qualificação dos serviços hemoterápicos. Essa ação funciona como um sistema de avaliação e alerta, sendo responsável pelo recolhimento de informações sobre os efeitos indesejáveis da utilização de hemocomponentes, prevenindo seu aparecimento ou recorrência (BRASIL, 2007; PROIETTI; CIOFFI, 2008).
É fato que, no início da prática transfusional, pouca importância era depositada nos serviços prestados pelos profissionais da enfermagem. Contudo, com o passar do tempo, vieram as várias evoluções dessa terapêutica e, associado a isso, a necessidade da existência de uma prática assistencial hemoterápica. É exatamente nessa mudança em que se insere e se institui a importância da enfermagem na hemoterapia.
De acordo com Resolução 306 pelo COFEN, o profissional de enfermagem deverá acompanhar o paciente durante todo o processo da hemotransfusão, tornando possível a rápida detecção de intercorrências para que se opte pela intervenção mais adequada. O enfermeiro deve, portanto, estar apto a identificar qualquer alteração no quadro clínico do paciente durante e após o procedimento e durante a transfusão, devendo estar atento aos sinais vitais do paciente e o gotejamento do hemocomponente, evitando assim perda por administração incompleta do produto. E, para isso, requer uma capacitação adequada. Portanto, a inserção do conhecimento voltado para a área da Hemoterapia se faz extremamente importante, principalmente para contribuição de um serviço de qualidade e mais seguro. Sem essa formação, é impossível garantir a qualidade dos serviços prestados nos hospitais, pronto atendimento e unidades hemoterápicas (BRASIL, 2006)
Sendo assim, o enfermeiro é indispensável na garantia da proteção os doadores de sangue e os receptores de transfusão, determinando se o candidato está em boas condições de saúde e não é portador de doenças que possam ser transmitidas pelo sangue doado, mas também avalia se ele tem condições de tolerar a doação de sangue sem complicações importantes para si próprio (BRASIL, 2015).
Pensando na importância do profissional da enfermagem para o desenvolvimento seguro dos procedimentos hemoterápicos, procurou-se entender um pouco mais sobre o histórico da hemoterapia e da enfermagem, enfatizando a inserção desse profissional nessa subárea da hematologia e a forma como se deu a evolução desses dois objetos de estudo com o passar do tempo.
TEMA
A importância da inserção do profissional da enfermagem na hemoterapia: uma revisão narrativa.
PROBLEMA
De que forma o profissional da enfermagem pode intervir nos serviços de hemoterapia a fim de contribuir para a segurança e qualidade transfusional?
JUSTIFICATIVA	
O tema do presente trabalho versa sobre a importância que os serviços de assistência da enfermagem admitem na hemoterapia. O que impulsionou a realização do trabalho foi entender sobre o processo evolutivo do profissional da enfermagem nessa subárea da hematologia, apresentando conceitos e definições a fim de servir como alicerce para o desenvolvimento das pesquisas.
Os estudos apresentados foram fundamentados em artigos científicos, publicações específicas sobre a temática e livros – tanto em forma física como em plataformas da web.
Através da abordagem realizada nesse trabalho será possível elucidar a importância das intervenções do profissional da enfermagem na hemoterapia e como esse profissional contribui para a garantia da qualidade e segurança dos serviços hemoterápicos.
OBJETIVOS
- GERAL 
Entender sobre a importância do profissional da enfermagem na hemoterapia.
- ESPECÍFICOS 
· Analisar a evolução da hemoterapia;
· Analisar a evolução da enfermagem;
· Definir a importância do profissional da enfermagem durante o procedimento da hemotransfusão;
· Definiras intervenções da enfermagem nas intercorrências da hemoterapia;
· Elucidar a importância da enfermagem na garantia da segurança e qualidade nos serviços hemoterápicos.
CAPÍTULO I – O SANGUE E OS HEMOCOMPONENTES
O sangue é o meio líquido que flui pelo sistema circulatório entre os diversos órgãos, transportando nutrientes, hormônios, eletrólitos, água, resíduos do metabolismo celular e diversas outras substâncias. Esse tecido se caracteriza pelo fato de sua substância intercelular ser líquida, não possuindo fibras ou proteoglicanas. Suas funções básicas englobam o transporte de substâncias como nutrientes, gases respiratórios e excretas, além de proporcionar a defesa corporal, assegurando a “constância do meio” em que vivem as células, que é condição indispensável para a vida livre (SOUZA, ELIAS 2006).
O sangue é formado por uma parte líquida (o plasma, onde se dissolvem diversos elementos como proteínas, açúcares, sais, íons, etc.), e uma parte sólida, formada por células (as hemácias, que são células vermelhas e os leucócitos, células brancas) e plaquetas, que são fragmentos de uma célula chamada megacariócito.
 1.1 Hemocomponentes
Os hemocomponentes – ou componentes sanguíneos – são obtidos mediante duas centrifugações seriadas de rotações diferentes. A primeira centrifugação, denominada leve, tem como intuito a separação do sangue total em concentrado de hemácias e em plasma rico em plaquetas o qual é submetido a uma segunda centrifugação – em uma rotação maior que a primeira – a fim de se obter, separadamente, o plasma congelado e o concentrado de plaquetas. E, a partir desse plasma fresco congelado, é possível se obter o crioprecipitado (BRASIL, 2008).
 1.1.1 Sangue Total
É a bolsa de sangue coletada do doador (com aproximadamente 450 ml) antes de passar pelo processo do fracionamento, a partir do qual se obtém os componentes sanguíneos. Pode ser classificado em sangue fresco – até 8 horas em relação à coleta sem passar pelo processo de refrigeração – e sangue estocado – passado essas 8 horas, sendo necessário ser mantido não mais em temperatura ambiente, mas sim sobre refrigeração (2 - 6º C) (HEMOMINAS, 2014).
 1.1.2 Concentrado de Hemácias 
Componente obtido através do fracionamento da bolsa de sangue total, onde se há a retirada de 200 a 250 ml de plasma. No volume final dessa retirada – 250 a 300 ml – se tem predominantemente hemácias, sendo que leucócitos, plaquetas e plasma são encontrados em pequenas quantidades. Esse hemocomponente deve ser conservado em geladeira a uma temperatura que varia de 2 a 6 º C e tem sua validade entre 35 a 42 dias (dependendo do anticoagulante utilizado na bolsa). É utilizado em anemias agudas como as causadas por hemorragias que ocorrem, por exemplo, em acidentes ou cirurgias com grande perda de sangue (HEMOMINAS, 2014).
 1.1.3 Plasma fresco congelado
Representa a porção líquida do sangue (água, proteínas, íons e outros componentes) mantido a baixas temperaturas – inferior a -20º C -, que é obtida pela separação e congelamento do plasma, dentro do período de até oito horas após a coleta. É nesse hemocomponente que são encontrados os fatores da coagulação sanguínea em níveis hemostáticos. O volume médio de uma bolsa de plasma fresco congelado é em torno de 200 ml. Em relação à sua validade, quanto menor for a temperatura a qual é armazenado maior será sua durabilidade. E é devido a essas proteínas encontradas nesse componente sanguíneo que ele é indicado em casos de sangramento decorridos da deficiência desses fatores – quanto não há disponível o concentrado liofilizado específico – ou sangramentos antes de procedimentos invasivos. Ademais, também pode ser utilizado no tratamento da coagulação intravascular disseminada e sangramento por deficiência de fatores vitamina k dependentes (COLSAN, 2011).
 1.1.4 Concentrado de plaquetas
Hemocomponente que contém as plaquetas, células indispensáveis nos mecanismos de coagulação, impedindo o sangramento contínuo do paciente mediante a formação de um tampão nos vasos sanguíneos. Tem um volume final de aproximadamente 50 ml e sua conservação deve ser a tua temperatura entre 20-24ºC em agitação contínua. Já a sua validade, não deve ultrapassar 05 dias. A indicação de sua utilização está associada aos casos de alterações da função ou diminuição do número de plaquetas – a exemplo das leucemias (COLSAN, 2011; HEMOMINAS, 2014).
Esse hemocomponente pode ser obtido a partir de unidade individual de sangue total ou por aférese, coletadas de doador único. Sendo que, pela centrifugação do sangue total, pode ser obtido o concentrado de plaquetas por uma centrifugação de duas etapas (uma leve, onde se obtém o plasma rico em plaquetas; e uma de alta rotação, de onde se obtém o concentrado de plaquetas). Já o segundo método, consiste na extração do buffy coat (camada leucoplaquetária) mediante a utilização de extratores automatizados de plasma e com o uso de bolsas top and bottom (BRASIL,2009).
FIGURA 01. ESQUEMA DE BOLSA TOP AND BOTTOM PARA REMOÇÃO DA CAMADA LEUCOPLAQUETÁRIA
Fonte: ARANDA. Donnacíon de sangre: Introduccíon a las incumbências del Técnico em Hemoterapia.
 1.1.5. Crioprecipitado
O crioprecipitado (CRIO) é uma fonte concentrada de algumas proteínas plasmáticas que são insolúveis à temperatura de 1°C a 6°C. É obtido a partir do descongelamento de uma bolsa de plasma fresco a 4ºC, esse hemocomponente contém os fatores de coagulação XIII, VIII, Fator de Von Willebrand e fibrinogênio. Dessa forma, encontra-se indicado em casos de sangramento ativo ou preventivo causados por hipofibrinogenemia, deficiência dos fatores citados (quando não houver o concentrado liofilizado específico), doença de Von Willebrand e sangramento microvascular difuso com fibrinogênio < 100 mg. Deve ser mantido em temperaturas inferiores a -20ºC e sua validade pode variar de 01 a 02 anos (dependendo da temperatura na qual foi armazenado) (BRASIL, 2009).
 1.1.6 Plasma expansor
Também denominado de plasma comum, esse componente sanguíneo corresponde ao plasma que não foi congelado dentro das especificações técnicas recomendadas ou ainda o plasma fresco congelado que teve seu prazo de validade expirado. Apesar de não possuir indicação clínica e nem transfusionais, pode ser utilizado pela indústria para produção dos hemoderivados como: albumina, complexo protrombínico, complexo protrombínico ativado, fator IX da coagulação e fator VIII da coagulação (HEMOMINAS, 2014).
CAPÍTULO II – O CICLO DO SANGUE E SUAS INTERCORRÊNCIAS E A IMPORTÂNCIA DA SEGURANÇA TRANSFUSIONAL
O ciclo do sangue se inicia com o candidato à doação realizando sua identificação e registro no hemocentro. Após o cadastro inicial, o candidato é direcionado para a triagem clínica. É na triagem clínica que os candidatos à doação são classificados em aptos ou inaptos após passarem por uma entrevista que deve ser feita por um profissional da saúde de nível superior sob supervisão médica. O questionário é padronizado e é realizado em um local com privacidade. Na triagem clínica são abordados alguns fatores, tais como: histórico de saúde, avaliação comportamental, prática sexual, viagens, reclusão, uso de drogas, entre outros (BRASIL, 2007).
Se tido como apto, o doador é encaminhado para realizar a coleta do sangue que, por sua vez, pode ser realizada pela coleta convencional do sangue total ou por aférese. Essa etapa deve ser realizada por um profissional da saúde habilitado e supervisionada por um enfermeiro ou médico. E, nesse ambiente, deve haver uma sala própria para recuperação do doador – caso haja a ocorrência de alguma reação adversa (BRASIL, 2016).
Durante o processo da doação, o doador deve estar instalado confortavelmente e a bolsa a ser coletada deverá estar sob constante movimentação, permitindo uma correta homogeneização do sangue e o do anticoagulante contido na bolsa. Amostras de sangue do doador também são coletadas nesse momento a fim de serem realizados os testes imunohematológicos e sorológicos.
Aofinal da coleta a bolsa de sangue, que contém aproximadamente 450 ml de sangue total, é encaminhada para o processamento e o doador deverá ser hidratado oralmente, acompanhado de algum alimento para que possa ser dispensado. É no processamento dessas bolsas – mediante as centrifugações – que os hemocomponentes são obtidos para depois serem armazenados de maneira adequada.
Contudo, os hemocomponentes que foram processados só podem ser liberados para os fins transfusionais após a conclusão dos testes imunohematológicos e sorológicos aos quais foram submetidas as amostras de sangue do doador. Dentre esses testes citam-se: tipagem sanguínea ABO (direta e reversa); tipagem sanguínea RhD (pesquisa do D fraco, se necessário); pesquisa de anticorpos irregulares; testes para detecção de doença de Chagas, hepatites B e C, HIV/AIDS, HTLV I e II, sífilis e, em alguns casos, sorologia para citomegalovírus (BRASIL, 2007).
FIGURA 02. ESQUEMA DO CICLO DA DOAÇÃO DO SANGUE
Fonte: RUGUS, 2015[footnoteRef:1] [1: Disponível em: < http://www.transfusao.srv.br/home/> Acesso em março de 2018.
] 
 2.1 Segurança transfusional
O processo terapêutico transfusional ainda que seja considerado seguro, não é uma prática médica isenta de riscos epidemiológicos, pois se sabe que o sangue, na condição de tecido vivo, é capaz de transmitir diversas doenças (MARTINS et al., 2015).
Exalta-se, portanto, a importância da garantia da segurança e qualidade do sangue e hemocomponentes, que devem ser aplicados desde a captação de doadores até a sua administração ao paciente. A Hemovigilância, umas ferramentas utilizadas a fim de garantir a segurança do procedimento, está inserida como uma das ações de Vigilância em Saúde desenvolvidas no Brasil que auxiliam na qualificação dos serviços hemoterápicos (BRASIL, 2007; PROIETTI; CIOFFI, 2008).
Além da Hemovigilância, é necessário ainda a realização de controles de qualidade internos (laboratoriais) e a existência do Comitê Transfusional, a fim de se aperfeiçoar os serviços hemoterápicos. A obrigatoriedade da existência desse Comitê se deu a partir da implementação da RDC 153 de 24 de junho de 2004. O Comitê Transfusional deve atuar considerando os seguintes aspectos do uso do sangue: prescrição, distribuição, manuseio, dispensação, administração, monitorização da resposta de paciente (ANVISA, 2004).
Contudo, ainda que haja a aplicação de todos os recursos disponíveis para a obtenção de hemocomponentes de excelente qualidade, a transfusão de um componente sanguíneo jamais está isenta de riscos. Isto porque pode ocasionar reações entre substâncias do doador e do receptor (desencadeando febre, reação alérgica e reações anafiláticas), e por conta de doenças transmitidas por transfusão, as quais mesmo com a grande evolução dos testes de triagem podem ainda ser transmitidas, persistindo o risco residual (COLSAN, 2011).
Bem se sabe que a triagem clínica – umas das importantes etapas da doação de sangue –, depende muito do olhar clínico do profissional, que deve ser qualificado para a realização da entrevista e análise com segurança, e da veracidade das respostas dos candidatos a doadores. Uma importante medida que foi instituída para aumento da segurança transfusional foi a criação do voto de autoexclusão, que surge como um meio que o doador tem de excluir o sangue doado, confidencialmente, considerando ter vivenciado situações de risco (CASTRO, 2009).
Através do voto de autoexclusão procura-se evitar a utilização de bolsas de doadores que, mesmo com sorologia negativa, possam estar em período de “janela imunológica” para doenças transmissíveis por transfusão como por exemplo a AIDS, hepatites entre outras. O serviço se tornou obrigatório a partir da publicação da RDC nº 343 de dezembro de 2002, oferecendo ao doador a oportunidade de se autoexcluir de forma confidencial (BRASIL, 2002).
Posteriormente, devem ser realizados os testes pré- transfusionais e os sorológicos. Os testes pré-transfusionais são constituídos de tipagem ABO direta e reversa e Rh(D) do receptor; pesquisa de anticorpos irregulares (Coombs Indireto) do receptor, para detectar a presença de anticorpo(s) contra antígeno(s) de hemácias que não o anti-A e anti-B e a prova de compatibilidade maior, onde é realizada uma prova de compatibilidade entre as hemácias do doador e o soro do receptor. Quanto aos testes sorológicos, alguns que são realizados pelos hemocentros são: para Doença de Chagas, HIV, sífilis, hepatites B e C e HTLV I e II. Bolsas que tiverem sorologia positiva para esses testes realizados devem ser expurgadas (BRASIL, 2008).
Outra medida que também tem grande influência na obtenção de um serviço transfusional mais seguro e que, por isso, merece ser destacada, é o preenchimento das solicitações transfusionais de maneira correta, contendo informações suficientes para uma correta identificação do receptor e sendo feita em requisição adequada e legível, diminuindo assim a ocorrência das reações transfusionais por erros técnicos e operacionais.
 2.2 Reações transfusionais
A transfusão sanguínea é considerada atualmente uma terapia muito segura, isso por consequência das medidas que são adotadas durante a seleção dos doadores, tais como adoção de métodos de processamento, controle de qualidade dos produtos finais. Não obstante, por sua natureza de produto humano e possibilidade transmissão de doenças, não está isenta de efeitos secundários (BARBOLLA, 2002).
A transfusão de algum componente sanguíneo leva a um risco de complicações por introdução de um tecido considerado estranho para o receptor, podendo apresentar uma série de efeitos adversos imediatos ou tardíos produzidos por mecanismos imunológicos ou não imunológicos (GODÍNEZ, 2003).
As reações transfusionais podem ir de leve a severa, portanto os seus manejos devem ser cautelosos. Uma importante medida a auxiliar na correta intervenção de uma reação transfusional é a adoção de protocolos que comtemplam a comunicação ao Banco para seu devido estudo, tratamento e desenvolvimento de uma profilaxia adequada. Esses protocolos são uma das importantes ferramentas utilizadas na hemovigilância (BARBOLLA, 2002; MARSIGLIA, 2011).
Abaixo tabelas que correlacionam os tipos de reação e suas principais causas:
Fonte: OLIVEIRA, 2003.
Fonte: OLIVEIRA, 2003.
 2.2.1 Reação hemolítica aguda
A reação hemolítica aguda ocasionada principalmente pela incompatibilidade do sistema ABO. Esse tipo de resposta ocorre por reações antígeno – anticorpo entre os anticorpos plasmáticos do receptor contra o antígeno eritrocitário do doador, ocasionando a destruição do glóbulo vermelho (CARDONA, 2001).
O quadro clínico é caracterizado por febre, dor no tórax (no local de infusão), dor lombar, náusea e vômito, hipotensão grave, e hemoglobinúria. Pode evoluir para insuficiência renal aguda (IRA) e morte devido a 3 fatores: vasoconstricção por liberação de catecolaminas, hipotensão sistêmica e formação de trombos intravasculares (OLIVEIRA, 2003).
O diagnóstico, além de clínico, baseia-se nos achados laboratoriais como, Coombs Direto positivo (realizado no banco de sangue), hemoglobinemia, queda da hemoglobina/hematócrito e, após algumas horas, elevação dos níveis de bilirrubina indireta (GODÍNEZ, 2003; OLIVEIRA, 2003).
A prevenção da reação hemolítica aguda consiste no cuidado da rotina em todas as etapas relacionadas à transfusão, desde a identificação correta da amostra pré-transfusional até a conferência da identificação da bolsa e do paciente, no momento da instalação do hemocomponente (OLIVEIRA, 2003).
 2.2.2 Reação Hemolítica Tardia
Se caracteriza pela apresentação da hemólise de forma extravascular. Sua taxa de incidência varia de 0,05 – 0,07% das transfusões. A fisiopatologia da reação consiste à produção de anticorpos antieritrocitários (outros antígenos de grupo sanguíneo que não ABO) após transfusão ou gestação prévias, onde haja exposição do paciente a antígenos que ele não possua (CARDONA, 2001; OLIVEIRA, 2003).
O quadro clínico é caracterizado pelaevolução com estado febril, icterícia e queda da hemoglobina ou aproveitamento transfusional, inadequado – anemia persistente. Tal tipo de reação deverá ser suspeitado sempre que ocorrer aproveitamento inadequado da transfusão ou febre sem causa aparente, mesmo na ausência de icterícia (CARDONA, 2001; OLIVEIRA, 2003).
 2.2.3 Reações alérgicas
A reação alérgica se apresenta entre 1% e 3% das reações transfusionais. Pode começar após infusão de poucos mililitros do componente, com sintomas sistêmicos discretos no início, podendo progredir com perda de consciência, choque, e, em casos raros, morte. O quadro clínico é normalmente acompanhado por pápulas pruriginosas e/ou vermelhidão da pele, e, em casos de evolução, o paciente pode apresentar de náuseas, vômitos, cólicas abdominais e diarreia – princípio de reação anafilática (GODÍNEZ, 2003).
Essa reação ocorre pela interação das proteínas plasmáticas do produto transfundido com antígenos do receptor. A determinação de IgA do paciente, quando possível, faz o diagnóstico da reação decorrente de anti-IgA. Se o nível de IgA for normal, outras causas estão envolvidas na gênese da reação (OLIVEIRA, 2003).
 2.2.4 Reação febril não hemolítica
É produzida pela interação entre anticorpo no plasma do receptor (paciente) e antígeno leucocitário ou plaquetário, presente no hemocomponente transfundido, ou pela liberação de citocinas acumuladas na bolsa durante sua estocagem. Caracteriza-se pelo aumento de mais de 1°C da temperatura corporal, acompanhada de tremor, que pode ser intenso e, em alguns casos, apresentar-se como única manifestação. Ocorre em 0,5 – 1,5% das transfusões, preferencialmente em pacientes politransfundidos (OLIVEIRA, 2003).
 2.2.5 TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury)
Ocorre devido à transfusão de anticorpos anti-HLA classe I e II presentes no plasma do doador e/ou antígenos específicos granulocíticos. Estes anticorpos ligam-se à antígenos dos leucócitos do receptor, desencadeando eventos imunológicos que aumentam a permeabilidade da microcirculação pulmonar e permitem a passagem de líquido para o alvéolo. Pode ser moderada a grave e geralmente desenvolve-se de 2 a 6 h após a transfusão. Quando grave, apresenta: dispneia intensa, hipoxemia, infiltrado pulmonar bilateral (pulmão branco), hipotensão e febre (HEMORIO, 2015).
 2.2.6 Contaminação Bacteriana
Essa reação é causada pela transfusão de hemocomponentes com contaminação bacteriana. Essa contaminação pode ocorre por manter os hemocomponentes armazenados sob temperatura não adequada ou quando se excede o tempo adequado para a realização da transfusão. A taxa de reações adversas, decorrentes de contaminação, é estimada em 1 para cada 1700 unidades de plaquetas e 1 a cada 500000 unidades de hemácias (CARDONA, 2001; OLIVEIRA, 2003).
As reações se caracterizam por febre (> 39° C ou aumento de 2° C em relação à temperatura pré- transfusional), calafrios intensos, tremores, taquicardia (> 120/min ou aumento de 40/min), aumento ou queda de 30mmHg na pressão arterial sistólica, podendo o paciente desenvolver ainda náuseas, vômitos, dor lombar e respiração encurtada (OLIVEIRA, 2003).
 2.2.7 Doença Do Enxerto Versus Hospedeiro Pós-Transfusional (DEVH-PT)
A doença enxerto contra hospedeiro transfusional (DECHT) é síndrome rara e geralmente fatal. Seu quadro clínico é acompanhado por febre, eritema cutâneo, náuseas, vômitos, diarreia, hepatite e pancitopenia refratária. Pode ocorrer em pacientes com imunossupressão severa e em pacientes imunocompetentes após a transfusão de hemocomponente celular de doador homozigoto para proteínas HLA às quais o receptor é heterozigoto (OLIVEIRA, 1999).
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e exame histopatológico da pele. O desconhecimento da síndrome, o retardo no diagnóstico, o curso rápido e a ausência de resposta ao tratamento estão relacionados à má evolução dos pacientes, portanto mais de 90% dos pacientes evoluem ao óbito. A melhor forma de abordagem da DECHT é a prevenção através da irradiação gama dos hemocomponentes. A dose necessária para completa inativação dos linfócitos T é de 2500 cGy (OLIVEIRA, 1999).
 2.2.8 Complicações Infecciosas
As taxas das reações ocorridas por complicação bacteriana diminuíram drasticamente, isso devido aos procedimentos utilizados para caracterizar os patógenos transmitidos por transfusão, caracterização da dinâmica das infecções, implementação de critérios mais rígidos na seleção de doadores e aumento da sensibilidade dos métodos laboratoriais para screening – já que, atualmente, os hemocomponentes só são liberados para transfusão após os estudos de sorologia e VDRL serem negativados. Os principais patógenos envolvidos são os vírus das Hepatites B e C, HIV 1 e 2, HTLV I e II (sendo só tipo I associado a desenvolvimento de doença clínica), Citomegalovírus, Parvovírus, os parasitas relacionados a Doença de Chagas, Malária, Babesiose e Sífilis (GODÍNEZ, 2003; OLIVEIRA, 2003).
CAPÍTULO III: A INSERÇÃO DA ENFERMAGEM NA HEMOTERAPIA
 3.1 Hemoterapia no mundo
A importância do sangue na história da medicina sempre foi algo que mereceu bastante destaque, principalmente, a uma primeira instância, devido às várias representatividades atribuídas a ele – tais como fluído vital, fonte da juventude, curas das formas física e espiritual, etc. O uso do sangue para fins terapêuticos começou a ser empregado há muitos séculos. Acredita-se que a primeira transfusão a se ter registro foi realizada no ano de 1492, onde foi coletado sangue de três jovens a fim de curar o Papa Inocêncio VII de sua doença renal crônica. Na ocasião, o sangue não foi transfundido na veia, e sim tomado. Os quatro vieram a óbito (HEMOMINAS, 2011; BRASIL, 2013; FLORIZANO, 2007; FERREIRA, 2008).
Os primeiros procedimentos realizados eram feitos com sangue de animais. Foi a partir do século XVII que passou a ser utilizado o sangue humano, contudo, grande parte das transfusões não trazia benefícios para o doente, isso porque ainda não havia o conhecimento da existência dos grupos sanguíneos e da compatibilidade entre esses. Uma importante contribuição para a evolução da transfusão como terapia, foi a descrição da circulação sanguínea e do funcionamento do coração, por Harvey, médico inglês, possibilitando assim o uso de injeções intravenosas de medicamentos bem como de sangue, na veia dos pacientes (HEMOMINAS, 2011; BRASIL 2013; FLORIZIANO, 2007).
A descrição da circulação sanguínea por Willian Harvey foi o estopim para a realização de novos experimentos e estudos sobre a prática da transfusão sanguínea. Outras descobertas de grande importância foi a dos antígenos eritrocitários humanos (ABO) em 1900 por Karl Landsteiner e em 1914 a descoberta do Fator Rh. Foi a partir desse momento que começou a se atentar para a compatibilidade nas transfusões, além disso, foi possível descobrir os anticoagulantes e conservantes do sangue, o que contribuiu significativamente com os avanços nas técnicas, equipamentos e procedimentos ligados a transfusão do sangue (HEMOMINAS, 2011; HEMOPI, 2012).
 O advento dessas evoluções foi de extrema importância para que surgissem os bancos de sangue durante a primeira guerra mundial, em 1914. A guerra serviu de motivo para as primeiras campanhas de doação na Europa e de constantes aprimoramentos nas técnicas de transfusão. Durante a segunda guerra mundial as técnicas de preservação, juntamente às de transfusão, do sangue foram desenvolvidas, levando ao estabelecimento um sistema difundido de banco de sangue, pois o desenvolvimento de novos produtos anticoagulantes, como o ácido cítrico e destrose (ACD), por Loutit e Mollinson, em 1943, e de frascos de vidro específicos, possibilitou os bancos de sangue de enviarem sangue, colhido na América e na Europa, para abastecer os hospitais de campanha durante a II Guerra Mundial (BRASIL, 2013 ;FLORIZIANO, 2007; VIEIRA, 2012; HARMENING, 2006).
Novos estudos e evoluções foram ocorrendo com o passar do tempo. Técnicas de fracionamento plasmáticoforam desenvolvidas, houve o surgimento das bolsas plásticas específicas, em substituição aos frascos de vidro, processadores celulares para aférese, novos produtos e soluções de preservação, novas técnicas de compatibilidade, o lançamento no mercado de máquinas fracionadoras do sangue, o surgimento da hemoterapia seletiva etc. (BRASIL, 2013).
Os serviços de transfusão de sangue passaram a serem considerados uma prática fundamental para salvar vidas, o que culminou no surgimento e a organização de sistemas de doação de sangue nos países desenvolvidos, habituados à prática da doação como esforço de guerra, baseada na doação altruísta e não remunerada, ainda fruto da solidariedade e da benevolência dos cidadãos (BRASIL, 2013)
 3.2 Hemoterapia no Brasil
Ao contrário da Europa, o sistema transfusional brasileiro baseava-se na doação remunerada, onde os doadores dos bancos de sangue públicos e privados recebiam pagamento. Após o término da Segunda Guerra Mundial, com os progressos científicos e o crescimento da demanda por transfusões de sangue, surgiram os primeiros bancos de sangue privados, um serviço especializado que dispunha de um médico transfusionista e de um corpo de doadores universais (indivíduos do grupo sanguíneo O), que eram selecionados e examinados para comprovação de suas boas condições de saúde (FERREIRA, 2012; HEMOMINAS, 2014).
Na década de 40, a Hemoterapia brasileira começou a se caracterizar como uma especialidade médica, e diversos bancos de sangue foram inaugurados, proporcionando oportunidades de comércio e lucratividade. Dois dos primeiros bancos de sangue a se terem registro no Brasil são o Banco de Sangue no Instituto Fernandes Figueira, inaugurado no dia 07 de dezembro de 1942, no Rio de Janeiro, e o Banco de Sangue da Santa Casa, fundado por Guido Bornancini, Heitor Cirne Lima e Rabelo Antoniacci no ano de 1942, em Porto Alegre (FERREIRA, 2012; JUNQUEIRA et. al, 2005).
Em 1949 foi realizado o 1° Congresso Paulista de Hemoterapia, presidido por Carlos da Silva Lacaz, que congregou profissionais de vários estados da Federação, os quais, no ano seguinte, fundaram a, além de, ainda nesse ano, ser criada a Associação de Doadores Voluntários de Sangue do Rio de Janeiro (BRASIL, 2013)
Nos anos 50, além da fundação da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH), houve a promulgação da lei nº 1075, de 27 de março de 1950, que dispõe sobre a Doação Voluntária de Sangue, onde se concedia o abono de um dia de trabalho no intuito de incentivar a doação voluntária. Essa, até então, havia sido a primeira tentativa do governo com a finalidade de controlar e organizar o sistema transfusional brasileiro (BRASIL, 2013).
Em outubro de 1964, por determinação do então presidente da República, marechal Humberto de Alencar Castelo Branco, institui-se no Ministério da Saúde a Comissão Nacional de Hemoterapia (CNH) que estabelece a Política Nacional de Sangue. A Comissão, extinta em 1976, deveria organizar a distribuição do sangue, a doação voluntária, a proteção ao doador e ao receptor, o disciplinamento da atividade industrial, o incentivo à pesquisa e o estímulo à formação de recursos humanos, agindo, portanto, como um grupo de trabalho para o estudo e a regulação disciplinadora da Hemoterapia no Brasil. (HEMOMINAS, 2014; JUNQUEIRA et.al, 2005). 
No Brasil, a história do voluntariado na doação de sangue teve um importante nome como pioneira: Leonora Carlota Osório. Carlota Osório se filiou à organização Cruz Vermelha, de onde vem os primeiros registros de atividades voluntárias, por volta do ano de 1939Foi ela a responsável pela fundação da Associação Brasileira de Doadores Voluntários de Sangue (ABDVS) na década de 60, com o intuito de combater o comércio de sangue e divulgar a doação voluntária (FERREIRA, 2012).
Ainda que a legislação e normatização da hemoterapia no Brasil fosse considerada adequada entre os anos de 1964 e 1979, necessitava de uma rígida fiscalização das atividades hemoterápicas e de uma política de sangue consistente. Isso porque o sistema era desorganizado, onde nem sempre os cuidados com a saúde dos doadores eram prioritários (JUNQUEIRA et.al, 2005; FERREIRA, 2012).
Dessa forma, entre as décadas de 70 e início da de 80, o Governo Federal começou a implantar o Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados (Pró-Sangue), estimulando a criação de hemocentros estaduais. Logo em seguida, em novembro de 1977, foi inaugurado o Centro de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (HEMOPE), primeiro hemocentro do Brasil, construído com recursos dos Governos Estadual e Federal, e do Governo Francês, tendo como diretriz a doação voluntária não remunerada de sangue e medidas para segurança de doadores e receptores (FERREIRA, 2012).
Com o fortalecimento da rede brasileira de hemocentros ocorrido na década de 90, o governo implanta o Sistema Brasileiro de Hemovigilância. Iniciado na área de Sangue, outros Tecidos, Células da Anvisa – Agência de Vigilância Sanitária, com a proposta de alcançar todos os serviços de hemoterapia e de saúde que realizam transfusão e procedimentos integrantes do processo do ciclo de sangue no país (JUNQUEIRA et.al, 2005; FERREIRA, 2012).
Foi a partir do ano de 2002, com a criação da regulamentação do artigo 199 da constituição de 1988, que ficou proibida a doação remunerada de sangue. Essa regulamentação dispunha sobre a participação da iniciativa privada no sistema de saúde e comercialização de sangue, entre outros (FERREIRA, 2012; JUNQUEIRA et.al, 2005).
 3.3 Hemoterapia na atualidade
Desde quando começou a ser utilizada com fins terapêuticos, ocorreu uma série de avanços na prática da transfusão sanguínea. Muitos deles estão diretamente associados aos desenvolvimentos científicos e tecnológicos, outros às melhorias no sistema utilizado para a gestão, contribuindo assim para modernização da hemoterapia.
Dentre alguns avanços no quesito qualidade, gerenciamento e segurança do sangue transfundido, se tem a Implementação e aperfeiçoamento dos Programas de Avaliação Externa da Qualidade de Laboratório na realização de testes de sorologia e imunohematologia.
A implementação de um Programa de Avaliação Externa da Qualidade (AEQ/Anvisa/MS) foi uma das estratégias delineadas pelo Ministério da Saúde/Anvisa no contexto do PBQP (Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade). Esse programa tem como maior objetivo a garantia dos resultados obtidos nos serviços de hemoterapia do país, contribuindo, consequentemente, para o aumento da segurança transfusional e para o incentivo à qualidade dos serviços hemoterápicos em território nacional (ANVISA, 2003).
De acordo com a ANVISA,
O AEQ consiste em uma avaliação interlaboratorial, por meio de testes de proficiência, cuja adesão é voluntária e gratuita, sendo garantida a imparcialidade, a independência e a confidencialidade quanto à identificação dos participantes, seus procedimentos e resultados. Os participantes, por sua vez, recebem relatórios de desempenho individuais e globais e podem avaliar sua própria prática (ANVISA, 2003).
O AEQ funciona, portanto, como um instrumento com foco educacional e não-punitivo, que permite a comparação de resultados entre laboratórios hemoterápicos, a identificação de problemas e pode subsidiar ações corretivas e preventivas em um processo de aperfeiçoamento contínuo (ANVISA, 2003).
Outro importante avanço foi a implantação do Teste do Ácido Nucléico (NAT) brasileiro para HIV, HCV e HBV. O NAT é uma tecnologia de amplificação de ácidos nucleicos, implantada para triagem laboratorial de amostras de sangue de candidatos à doação. Mediante essa técnica é possível realizar a amplificação e detecção do material genético do Vírus da Imunodeficiência Humana HIV e do Vírus da Hepatite C HCV, entre outros. O principal propósito dos testes desenvolvidos é a identificação dos ácidos ribonucleicos (RNA) desses vírus passíveis de transmissão transfusional, possibilitando sua detecção previamente aos testes sorológicos convencionais, diminuindo, por consequência, o período determinadocomo janela imunológica. O NAT, portanto, em conjunto com os testes sorológicos, quando realizado nos serviços de hemoterapia, confere a segurança transfusional e qualidade (BRASIL, 2013; SCHUELER, 2014).
O processo de implantação do NAT passou a ser obrigatório após a assinatura da portaria n° 79, de 31 de janeiro de 2003, pelo ministro da saúde. Desde 2004, o projeto para desenvolvimento de Testes de Ácidos Nucleicos (NAT) para a triagem de bolsas de sangue em Serviços de Hemoterapia é desenvolvido por um consórcio público formado pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos BioManguinhos/Fiocruz, sob direção nacional da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde. (BRASIL, 2013).
A constante atualização do Guia de orientação ao uso racional do sangue e hemocomponentes somada à revisão contínua do marco normativo e regulamentos técnicos da hemoterapia e à organização de rede de colaboração na atenção hemoterápica para grandes eventos, são avanços que merecem destaque também.
Quanto às questões terapêuticas, citam-se os seguintes progressos: incorporação do Fator VIII recombinante para o atendimento de 70% da hemofilia; a consolidação da política de atenção da Doença Falciforme; a implantação do Sistema Hemovida Web Hemoglobobinopatias e a organização do grupo técnico para discussão de ações para a atenção às Talassemia.
 3.4 Desafios da Hemoterapia para os próximos anos
Os desafios serão muitos a serem enfrentados no desenvolvimento da prática hemoterápica. Um dos principais é manter o estoque de bolsas de sangues nos hemocentros. Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil, apenas 1,8% da população doa sangue. Essa taxa, apesar de estar dentro dos parâmetros (pelos menos 1%), ainda está aquém da meta estabelecida pela dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) – 3% de população doadora (VERDÉLIO, 2017).
O Ministério da Saúde afirma que desses 1,8% de doadores, 75% são população de baixa renda, onde mais da metade dessa percentagem possui renda de até 03 salários-mínimos. A faixa etária mais representativa (70%) fica compreendida entre 26 e 45 anos e os homens representam 78% das doações (ABBS, 2013).
GRÁFICO 01. DADOS DA DOAÇÃO DE SANGUE NO BRASIL
Fonte: Adaptada de ABBS, 2013.
De acordo com Maria Angélica de Camargo Soares, hematologista da Universidade de São Paulo (Unifesp), para que os estoques de bolsa de sangue não ficassem zerados e os hemocentros não tivessem que trabalhar no limite, seria necessário que se alcançasse pelo menos 6 milhões de doações por ano. Portanto, é necessário que algumas medidas sejam tomadas, tais como:
I. Estabelecimento de diretrizes para a promoção da doação voluntária de sangue (política pública);
II. Financiamento das ações de promoção e captação de doadores não remunerados;
III. Promover ações que reduzam a necessidade da doação por reposição (atualmente estimada em 35%);
IV. Ampliação da doação de sangue em regiões de maior complexidade hospitalar;
V. Humanização do processo de captação para abordagem à populações vulneráveis não doadoras de sangue (SANTOS, 2015).
Existem ainda os desafios relacionados às questões terapêuticas de algumas desordens do sangue, como as coagulopatias, a doença falciforme e as talassemias. Em relação às coagulopatias os desafios a serem encontrados são:
1. Manutenção da disponibilidade de fármacos pró-coagulantes;
2. Promoção do consumo de fatores de coagulação;
3. Ampliação de cobertura do Fator VIII recombinante para a hemofilia A;
4. Incorporação de fármacos para atenção às coagulopatias;
5. Ampliação da assistência aos pacientes hematológicos mediante a instauração de estabelecimento de linhas de cuidado e estruturação de redes de atenção; estruturação de linhas de tratamento osteo-articulares e implantação da radiosinoviortese para hemofilia;
Em relação à doença falciforme, se ambiciona que haja a incorporação do TMO e da eritropoietina na lista do SUS e produção nacional da Hidroxiuréia. Já quanto às talassemias, é necessário haver o desenvolvimento nas definições das linhas de cuidados.
 3.5 Enfermagem no mundo
O profissional da enfermagem assume um papel de extrema importância dentro do contexto da saúde. E, com o passar do tempo, esse profissional, tem admitido um desempenho cada vez mais decisivo e proativo no que se refere à identificação das necessidades de cuidado da população, bem como na promoção e proteção da saúde dos indivíduos em suas diferentes dimensões.
De acordo com Lima:
Enfermagem é uma ciência humana de pessoas e de experiências com campo de conhecimento, fundamentações e práticas do cuidar dos seres humanos que abrangem do estado de saúde aos estados de doença, mediada por transações pessoais, profissionais, científicas, estéticas, éticas e políticas (LIMA,1994).
A origem da profissão se deu a partir do desenvolvimento e evolução das práticas de saúde no decorrer dos períodos históricos. Em um primeiro instante, a prestação de assistência era realizada mediante práticas de saúde instintivas. Somente após a evolução do conhecimento que o saber deixou de ser empírico para se tornar científico (MACIEL,2010).
Os primeiros estudos relacionados com a História da Enfermagem, surgem a partir da segunda década do século XIX, com historiadores anglo-saxões. A maior parte desses, foram elaborados nos países onde ocorreu a Reforma Protestante, provavelmente face à crítica situação dos hospitais, na época (PADILHA, 2006).
Ainda no período medieval, as ordens monásticas criaram os primeiros hospitais. As cruzadas trouxeram resultados significativos para a enfermagem, como a fundação de hospitais para o atendimento dos peregrinos e o surgimento de ordens militares de enfermagem, as quais vieram reforçar os ideais de ordem, disciplina e obediência daquela prática. Contudo, inicialmente a assistência era destinada ao conforto espiritual e não para a cura. Somente no final da Idade média é que foram criados códigos sanitários visando a melhoria nas condições de higiene das cidades (CAVALCANTI, 2015; MACIEL, 2010).
As práticas de saúde medievais focalizavam a influência dos fatores socioeconômicos e políticos do medieval e da sociedade feudal nas práticas de saúde e as relações destas com o Cristianismo. Essa época corresponde ao aparecimento da Enfermagem como prática leiga, desenvolvida por religiosos e abrange o período medieval compreendido entre séculos V e XIII. Dessa forma, não era considerada uma prática profissional, mas sim de sacerdócio. Esse período deixou como legado alguns valores que foram, aos poucos, legitimados a aceitos pela sociedade como características inerentes à Enfermagem. (MACIEL, 2010).
As práticas de saúde só passam a ter conotação de prática profissional, a partir do período pós-monástico, onde foi evidenciada a evolução das ações de saúde e, em especial, do exercício da Enfermagem no contexto dos movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante. Corresponde ao período que vai do final do século XIII ao início do século XVI. Esse período se caracteriza pela retomada da ciência, o progresso social e intelectual da Renascença e a evolução das universidades, contudo, não constituíram fatores determinantes para o desenvolvimento da Enfermagem (GOMES, 2004).
Um nome bastante representativo para o desenvolvimento da Enfermagem foi o de Florence Nightingale, considerada como fundadora da enfermagem moderna. Foi durante uma de suas viagens culturais, quando visitou Kaiserswerth, na Alemanha, que conheceu o trabalho exercido pela Ordem das Diaconisas, da Igreja Luterana. A partir de então passou a dedicar sua vida à enfermagem, assim, inicia seu treinamento em Kaiserswerth (CAVALCANTI, 2015).
No ano de 1854, Florence seguiu para a Guerra da Criméia, instalando em dois hospitais o seu serviço, onde prestou atendimento a quatro mil feridos, os quais ela cuidava durante a noite com o auxílio de uma lamparina - o que conferiu a ela o tratamento de “Dama da Lamparina). Devido ao reconhecimento de seus esforços, foi nomeada superintendente do grupo de enfermeiras quefoi enviado para prestar assistência em saúde aos feridos de guerra (CAVALCANTI, 2015; MACIEL, 2010).
Dentre seus feitos, está a implantação das medidas de higiene ambiental, enfermarias arejadas, roupas de cama e pessoais lavadas e melhor alimentação hospitalar, criação de espaços para atividades e leitura. Florence foi responsável por lançar as bases da enfermagem moderna. Foi ainda pioneira na criação de métodos e normas aos cuidados com o doente e o ambiente. Suas anotações serviram de base para a enfermagem profissional com a criação da escola de enfermagem no hospital Saint Thomas, em Londres. E, em 1860, fundou a primeira escola de enfermagem do mundo (CAVALCANTI, 2015; MACIEL, 2010).
 3.6 Desenvolvimento da Enfermagem no Brasil
Com a descoberta do Brasil e sua tentativa de colonização, houve os primeiros ensaios de abertura das Santas Casas. Essas casas incluíam hospitais e recolhimento para os mais pobres e órfãos. A primeira casa de misericórdia foi inaugurada, dentro dos padrões de Portugal, no ano de 1543. Nessa época, os jesuítas tiveram grande atuação na fundação, direção e manutenção das obras de assistência (CAVALCANTI, 2015; PAIXÃO, 1979).
 Em seguida, ainda no século XVI, surgiram outras casas de misericórdia, como as do Rio de Janeiro, Vitória, Olinda e Ilhéus. Mais tarde Porto Alegre e Curitiba, esta inaugurada em 1880, com a presença de D. Pedro II e Dona Tereza Cristina. No que diz respeito à saúde do nosso povo, merece destaque o Padre José de Anchieta. Ele não se limitou ao ensino de ciências e catequeses; foi além: atendia aos necessitados do povo, exercendo atividades de médico e enfermeiro. Em seus escritos encontramos estudos de valor sobre o Brasil, seus primitivos habitantes, clima e as doenças mais comuns (UNIFAP, 2015).
Uma personalidade de extrema importância para a instauração da primeira escola de enfermagem de alto padrão foi Ana Justina Ferreira, que mais tarde casou-se com o oficial da armada Isidoro Antônio Néri, passando a admitir o nome Ana Néri. No ano de 1865, o Brasil entrou em guerra com o Paraguai e Ana Néri, sem hesitar, solicitou ao Presidente da Província que pudesse servir ao exército oferecendo seus serviços voluntários nos cuidados dos feridos (PAIXÃO, 1979).
No final do século XIX, no Rio de Janeiro, surgia primeira escola de enfermagem do Brasil, inicialmente denominada Escola Alfredo Pinto. Logo depois, no ano de 1922, foi fundada no país a primeira escola de enfermagem baseada nos princípios nightingalianos, que, em 1926, recebeu o nome de Escola Ana Nery em homenagem à incansável dedicação de Ana Néri. Essa escola representou um importante marco na profissionalização da enfermagem (MACIEL, 2010).
Diante da história e do desenvolvimento da enfermagem no Brasil, houve a necessidade de se criarem leis que regulamentassem a nova profissão. Uma lei que merece destaque é a de número 7.498 de 1986, que dispõe sobre o exercício profissional e as atividades privativas da profissão enfermagem. As garantias dessa profissão explícitas no artigo 11 da referida lei são:
I. Direção do órgão de enfermagem da estrutura básica da instituição de saúde pública e privada e chefia de serviço e de unidade de enfermagem;
II. Organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desse serviço;
III. Planejamento, organização, coordenação, execução e avaliações dos serviços de assistência de enfermagem;
IV. Consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de enfermagem;
V. Consulta de enfermagem;
VI. Prescrição da assistência;
VII. Cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
VIII. Cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.
Desde então, a enfermagem vem conquistando seu espaço e ampliando o seu reconhecimento junto à sociedade. Atualmente, a prática dessa profissão possui bases científicas com constantes evoluções e disseminações de informações e pesquisa, o que contribui para a indução de reflexões sobre as diversas formas de atuação do enfermeiro nos mais variados níveis e áreas de atenção à saúde (MACIEL, 2010).
O papel da enfermagem em hemoterapia era irrelevante no passado e os serviços prestados eram realizados por técnicos de laboratórios. Nas últimas décadas, principalmente a partir dos anos 90, houve profundas mudanças em relação à prática assistencial hemoterápica. A presença do profissional com conhecimento específico na área de atuação tornou-se fundamental. A enfermagem não ficou alheia a essa mudança e passou a desenvolver atividades em várias áreas: triagem clínica e acompanhamento do doador; gestão na qualidade dos serviços; sistematização da assistência em serviços de enfermagem; coleta de sangue; procedimento transfusional de hemocomponentes e aplicação de hemoderivados. A enfermagem passou a representar, portanto, um diferencial no cuidado prestado ao ser humano/usuário/doador, onde a ética, o respeito, a qualidade no atendimento, caracterizam este setor da saúde (ARRUDA, 2007; FLORIZANO, 2007).
Com base em documentação do COFEN (1997), que dispõe sobre a atuação dos profissionais de enfermagem em hemoterapia, os serviços de hemoterapias/hemocentros abriram mais um espaço de atuação para os enfermeiros, sendo que podem atuar em várias áreas, dentre as quais:
1. Triagem clínica do candidato à doação;
2. Supervisão da equipe da coleta;
3. Assistência ao doador com reação adversa (moderada à grave);
4. Assistência ao doador que apresenta resultados de exames alterados;
5. Assistência ambulatorial a pacientes que necessitam de cuidados hemoterápicos e hematológicos;
6. Participação na equipe multidisciplinar em programas especiais (pacientes hemofílicos e hemoglobinopatias);
7. Atividades administrativas;
8. Gerência de Vigilância do sangue e hemoderivados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Programa de qualidade Total.
 3.7 Papel do enfermeiro na triagem clínica
A triagem clínica é uma das várias áreas nas quais o profissional da enfermagem pode atuar. Segundo Arruda (2004), a habilidade de comunicação, utilizada na educação e no cuidado prestado ao doador, é um instrumento para promoção da saúde e é um dos aspectos importantes no cuidado prestado pelo triagista, além de competências relacionadas à ética e ao seu comprometimento com a função que desempenha. A comunicação, entre o profissional e o doador, no momento da triagem clínica, possibilita contextualizar o assistir–cuidar enquanto momento de educação em saúde, voltado também à promoção da cidadania. É importante que o enfermeiro responsável pela triagem desenvolva valores humanísticos, tal como a amabilidade, o respeito, o afeto, a capacidade de considerar a diversidade e a individualidade do ser humano/doador (ARRUDA, 2007).
Em face ao doador de sangue, o enfermeiro triagista deve desempenhar algumas competências interpessoais. Deve ser capaz de, por meio da relação, da comunicação e da interação com o doador, envolvê-lo no contexto da doação de sangue, fornecendo-lhe por um lado, a orientação dos cuidados em relação à doação e pós-doação, e por outro, desenvolver um processo educativo comprometido com a socialização do saber com o doador, buscando respostas aos problemas e desejos, no sentido de favorecer a melhoria da qualidade de vida e de saúde e promover a fidelização do doador por meio da conscientização deste (XAVIER 2002). 
É nessa etapa que o enfermeiro atenta na identificação de candidatos que possuem comportamento de risco para os agentes infecciosos, ainda que não produzam os anticorpos detectados na triagem. O nome do período que o nosso organismo leva para responder à presença de agentes infecciosos com anticorpos, em níveis detectáveis pelos testes de triagem sanguínea é chamada de janela imunológica. 
Sendo assim, o enfermeiro é indispensável na garantia da proteção os doadores de sangue e os receptores de transfusão, determinando se o candidato está em boas condiçõesde saúde e não é portador de doenças que possam ser transmitidas pelo sangue doado, mas também avalia se ele tem condições de tolerar a doação de sangue sem complicações importantes para si próprio (BRASIL, 2015).
 3.8 Assistência da enfermagem durante a hemotransfusão
O profissional da enfermagem deve dar todo o suporte para o receptor, devendo estar atento para a checagem dos dados do mesmo e para o tempo de exposição do hemoterápico após a retirada do banco de sangue – não deve ultrapassar 30 minutos (BONEARES et.al, 2008; BRUNNER & SUDDARTH, 2002).
Se houver um atraso inesperado com o início da transfusão, é necessário devolver o sangue ao refrigerador aprovado pelo banco de sangue o mais cedo possível. A maioria dos hospitais tem uma política de que o produto do sangue será descartado e desperdiçado se houver atraso maior que 30 minutos no retorno do sangue. É importante frisar que o sangue não pode ser armazenado no refrigerador de medicação na sua unidade. O sangue só pode ser armazenado em refrigeradores monitorados continuamente pelo departamento de banco de sangue do hospital (TURNEY, 2005).
Durante toda a transfusão, o paciente deve ser observado frequentemente, isso porque existem muitas reações sanguíneas que ocorrem dentro dos 15 a 20 minutos iniciais de transfusão. O profissional da enfermagem deve avaliar e monitorar os dados vitais a cada 5 minutos, durante os primeiros 15 minutos, comparando com os obtidos antes da transfusão. Outro importante cuidado dentro desses 15 minutos iniciais é a observação do gotejamento. Os sinais vitais alterados ou outras reações, como calafrio, dor lombar, cefaleiaexantema cutâneo, náuseas ou vômitos são indicações precoces de uma reação transfusional, portanto devem ser imediatamente observadas para que sejam tomadas as medidas cabíveis (BONEARES et.al, 2008; CRAVEN & HIRNLE, 2006). 
 3.9 Cuidados da enfermagem após a hemotransfusão
É imprescindível a verificação dos sinais vitais do paciente ao término da transfusão, bem como a lavagem do equipo com solução salina normal 0,9% de cloreto de sódio, pois as soluções de dextrose podem lisar os glóbulos vermelhos e diminuir a sobrevivência de RBC. O cálcio contido na solução Ringer Lactato também merece atenção, já que pode ocasionar coagulação (TURNEY, 2005; PHILLIPS, 2001). 
Assim como ocorre durante o processo da hemotransfusão, após o procedimento, o enfermeiro deve observar o paciente com o intuito de identificar e intervir caso haja alguma reação transfusional após o término. 
Todos os fatos relacionados à hemotransfusão devem ser registrados com exatidão no prontuário do paciente. Os registros devem incluir dados referentes ao acesso venoso, sinais vitais antes, durante e após a transfusão, nome do profissional que iniciou e terminou a transfusão, horário do início da administração do hemoterápico, taxa de infusão durante os 15 minutos iniciais, horário de conclusão da transfusão e volume do hemoterápico transfundido (TURNEY, 2005; NETTINA, 2007).
 3.10 Intervenção da enfermagem em reações transfusionais
Como já foi exposto, durante uma hemotransfusão é possível que ocorram alguns incidentes transfusionais. Esses incidentes, conhecidos como reações transfusionais, tratam-se de qualquer intercorrência que ocorra como consequência de uma transfusão sanguínea, onde há de ser considerado tanto o momento da transfusão, como o pós-transfusão (SESA, 2013).
Dentro do quesito categorização das reações transfusionais, considera-se que essas recebem classificações em relação ao tempo de ocorrência (imediata ou tardia); status imunológico (imunes ou não-imunes) e gravidade (leve, moderada, grave e óbito). E é importante destacar que para cada categoria há intervenções adequadas a serem tomadas pela equipe da enfermagem.
A enfermagem deve agir rapidamente em caso de uma reação transfusional, e este pronto atendimento pode garantir a manutenção da vida do receptor, pois, tais reações ameaçam diretamente a vida do paciente submetido a hemotransfusão (BONEARES et.al, 2008). 
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), existem alguns cuidados básicos que devem ser tomados pela equipe da enfermagem diante de uma reação transfusional são:
1. Suspender a transfusão imediatamente; 
2. Comunicar ao médico responsável, imediatamente; 
3. Manter o acesso venoso permeável, com soro fisiológico 0,9%; 
4. Verificar e anotar os sinais vitais; 
5. Providenciar medicamento, em caso de urgência;
6. Examinar todas as etiquetas e rótulos;
7. Encaminhar a bolsa do hemoterápico e o equipo ao banco de sangue; 
8. Registrar o incidente no livro de ocorrência da enfermagem e preencher documentação; 
9. Providenciar coleta de amostra sanguínea do paciente, para cultura, tipagem sanguínea e prova cruzada (BRASIL, 2007). 
Já quando categorizadas, as intervenções precisam ser mais específicas, abaixo uma tabela correlacionando as medidas a serem tomadas pelo profissional da enfermagem:
TABELA 03. INTERVENÇÕES DA ENFERMAGEM NAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
	TIPOS DE REAÇÕES
	INTERVENÇÕES DA ENFERMAGEM
	Reação hemolítica aguda
	Interromper a transfusão imediatamente; hidratar com solução salina normal; manter as vias aéreas livres.
	Reação hemolítica tardia
	Semelhante à da reação hemolítica aguda, adicionando a obtenção dos espécimes pré-transfusionais no banco de sangue e, quando solicitado, repor o sangue perdido com uma transfusão adicional.
	Reação anafilática
	Semelhante à da reação hemolítica aguda, com adição da administração de esteroides e epinefrina quando solicitado.
	Infecção bacteriana
	Semelhante à da reação hemolítica aguda, adicionando a utilização de antibióticos de amplo espectro conforme solicitado; notificar o banco de sangue e o laboratório; realizar culturas bacterianas para testes.
Fonte: Tabela adaptada de Bielefeldt, 2009.
 3.11 A importância dos serviços da Enfermagem na garantia da gestão de qualidade e segurança dos serviços hemoterápicos
Muito se ouve e se reporta sobre a importância da Enfermagem na área da triagem clínica de uma doação. Sabe-se que são importantes na coleta e registros dados pré-transfusionais, sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura), data e hora de início da transfusão, via de acesso (periférico, central, port cath), local do acesso, dispositivo utilizado (único, compartilhado), orientação do paciente ou responsável sobre o procedimento e campo para observações.
Contudo, a atuação dos profissionais de enfermagem na área da Hemoterapia não se limita a isso. Eles são imprescindíveis para a garantia da segurança transfusional e a gestão da qualidade dos procedimentos envolvidos. No que diz a respeito às competências e atribuições do enfermeiro nesse ramo, no Brasil, essas são regidas e regulamentadas pela Resolução 306/2006 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que estabelece como responsabilidades desse profissional planejamento, execução, coordenação, supervisão e avaliação de procedimentos de hemoterapia nas unidades de saúde. Além dessas atribuições, o enfermeiro deve também participar de programas de avaliação do doador e do receptor junto à equipe multiprofissional e de captação de doadores, além de contribuir com as pesquisas relacionadas à hemoterapia e à hematologia (BRASIL, 2006).
O profissional da enfermagem deve estar capacitado a fim de atuar nesse ramo, conhecendo as principais indicações da transfusão de sangue, checando dados importantes a fim de prevenir a ocorrência de erros, orientar os familiares e os pacientes sobre a transfusão, atuar no atendimento das reações transfusionais e registrar todo o processo. 
Umas das atuações indispensáveis do enfermeiro na Hemoterapia é a tomada de ações adequadas quando ocorrem reações transfusionais, exigindo atos imediatos e estabelecimento de prioridades, para que sejam minimizados os danos e desconforto causados pela reação. Uma importante função dos profissionais de enfermagem capacitados para tal ramo é a detecção precoce detais reações, sendo necessário o acompanhamento do paciente durante o período de transfusão para que estejam aptos a tomar as medidas cabíveis para cada um dos tipos de reações (SILVA, 2008).
Ações como a dupla checagem, ou seja, conferência do hemocomponente correto para o paciente correto pelo técnico da agência transfusional e pelo técnico da equipe de enfermagem, também são de extrema importância para a garantia de um serviço hemoterápico mais seguro e de qualidade. Esse procedimento de conferência dos dados feita por mais de um técnico, sendo uma por vez e, em momentos distintos, comparando os dados, tende a minimizar os riscos de erros, aumentando a segurança transfusional (MATTIA, 2016).
Anotações de Enfermagem também são importantes para a garantia de uma gestão de qualidade nos serviços transfusionais. Essas anotações devem conter informações como os cuidados prestados, o número de bolsas do hemocomponente transfundido e a data em que a transfusão foi realizada. E no prontuário do receptor devem ter, além da data e horário da transfusão e da identificação das bolsas dos hemocomponentes, a aferição dos sinais vitais (SSVV) no início e término, identificação do profissional que a realizou e o registro das reações adversas, quando existentes (MATTIA, 2016; SILVA, 2008).
A importância do registro dessas informações relacionadas à transfusão de sangue se dá devido a possibilidade da verificação da transfusão (se ocorreu ou não de acordo com as normas vigentes). Além de ser um respaldo legal sobre a qualidade da assistência prestada ao paciente. 
 3.12 A importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem(SAE) nos serviços de Hemoterapia
Para entender sobre a atuação do enfermeiro na sistematização da assistência de enfermagem (SAE), é necessário atentar antes para algumas definições. A SAE trata-se de uma metodologia científica utilizada na prática assistencial, que confere maior segurança aos pacientes, melhora da qualidade da assistência e maior autonomia aos profissionais de enfermagem (SANTANA et.al, 2013).
Essa metodologia funciona como uma ferramenta que favorece a melhora da prática assistencial com base no conhecimento, no pensamento e na tomada de decisão clínica com o suporte de evidências científicas, obtidas a partir da avaliação dos dados subjetivos e objetivos do indivíduo/da família/da comunidade e, para ser instituída, necessita da implantação do processo de enfermagem (SALVADOR et.al, 2015).
De acordo com o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resolução n. 358/2009, o Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. Segundo o artigo 2º dessa resolução, esse processo encontra-se dividido em cinco etapas:
I – Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença.
II – Diagnóstico de Enfermagem – processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.
III – Planejamento de Enfermagem – determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.
IV – Implementação – realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
V – Avaliação de Enfermagem – processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença, para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
 (COFEN, Artigo 2º Resolução n. 358/2009)
O processo de hemotransfusão tem seu início na solicitação médica dos hemocomponentes e compreendem etapas que vão desde a captação sanguínea do doador até a assistência pós-transfusional, envolvendo a atuação de diversos profissionais de saúde. Os cuidados de enfermagem são essenciais para a segurança e a qualidade na transfusão de sangue e a certificação de que o hemocomponente está sendo administrado no paciente correto é uma dessas importantes etapas. Os sinais vitais como pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura e frequência respiratória devem ser verificados e registrados em documento próprio antes, durante e após a transfusão de sangue, bem como o horário de início e término da transfusão. O acesso venoso de escolha é determinante para o fluxo efetivo do hemocomponente respeitando o tempo limite para a infusão de cada componente (MATTIA, 2014).
O enfermeiro tem a função de avaliar todo o processo da transfusão, explicar ao paciente e acompanhante sobre a realização do procedimento, participar da administração ou supervisionar a equipe, estando atento para a prevenção de qualquer intercorrência. 
Percebe-se, portanto, que o desenvolvimento de cuidados de enfermagem é fundamental para a realização correta da hemotransfusão e o cuidado realizado de forma individualizada qualifica a assistência da hemoterapia por permitir uma atenção direcionada às reais necessidades do paciente.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado através de uma pesquisa bibliográfica, considerando a relevância do tema, buscando entender a importância do profissional da enfermagem na hemoterapia. Durante a pesquisa, procuraram-se registros que elucidassem os caminhos percorridos pela enfermagem no seu processo evolutivo dentro dessa subárea da hematologia, abordando o contexto histórico de cada um.
O desenvolvimento da pesquisa bibliográfica foi elaborado a partir dos registros, análise e organização dos dados bibliográficos. Como ferramenta de alicerce para elaboração, foram utilizados materiais em diferentes plataformas, tais como artigos científicos, publicações de sites especializados no tema, livros e manuais do Ministério da Saúde. O estudo metodológico trata-se, portanto, de um estudo de revisão narrativa da literatura científica. 
CRONOGRAMA
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2017
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	Jul
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	Dez
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CONCLUSÃO
O profissional da enfermagem admitiu, com o passar do tempo, papel de destaque no ramo da hemoterapia juntamente a outros profissionais que compõem a equipe multidisciplinar. Essa valorização, contudo, se deu a partir de um processo lento, no qual a capacitação e qualificação profissional foram requisitos indispensáveis.
O enfermeiro que atua na hemoterapia exerce importantes atividades em quase todo o ciclo do sangue, sendo requisitados nas etapas de captação, entrevista, triagem clínica, coleta e transfusão. Ademais o enfermeiro qualificado em hemoterapia também pode participar ativamente na hemovigilância, garantindo a segurança e qualidade dos procedimentos hemoterápicos. 
Contudo, a importância do enfermeiro na hemoterapia vai muitoalém da garantia da segurança e da qualidade dos serviços transfusionais, pois requer também a humanização desse profissional, realçando assim na ação do cuidar a valorização da comunicação com o paciente. A existência do relacionamento humano associada ao padrão ético e conhecimento da enfermagem, tornam possível a realização das intervenções e escolhas mais adequadas nas intercorrências hemoterápicas.
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