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2018 Estética facial E avaliação facial ii Prof.ª Sabrina Hochheim Copyright © UNIASSELVI 2018 Elaboração: Prof.ª Sabrina Hochheim Revisão, Diagramação e Produção: Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri UNIASSELVI – Indaial. Impresso por: H685e Hochheim, Sabrina Estética facial e avaliação facial II. / Sabrina Hochheim – Indaial: UNIASSELVI, 2018. 155 p.; il. ISBN 978-85-515-0210-5 1. Face – Cuidado e higiene – Brasil. II. Centro Universitário Leonardo Da Vinci. CDD 646.726 III aprEsEntação Olá, caro acadêmico! Seja muito bem-vindo à disciplina de Estética Facial e Avaliação Facial II. Esta disciplina tem por objetivo complementar e enriquecer todo o conhecimento adquirido na disciplina de Estética Facial e Avaliação Facial I. Desta maneira, você se tornará um profissional completo, íntegro, com conhecimentos valiosos sobre tudo o que diz respeito à estética facial. A face é o nosso verdadeiro cartão de visitas, por isso, é normal as pessoas se preocuparem tanto com a aparência. É através dela que nos relacionamos com o mundo e com nós mesmos! Faz bem cuidarmos da aparência, nos sentimos felizes e nossa autoestima se eleva, causando um estado de bem-estar geral. Por isso, futuro profissional esteta, esta disciplina o auxiliará a cuidar melhor do rosto de suas clientes ao saber como abordar os melhores tratamentos para as condições inestéticas que as deixam, muitas vezes, insatisfeitas. Você tem um papel essencial nesse processo. De maneira geral, neste livro, você irá aprender as diversas desordens pigmentares que afetam a pele e os tratamentos utilizados para tais condições. Irá estudar a acne, consequências e tratamentos. Irá aprender também os modernos tratamento utilizados em estética facial, como o microagulhamento, os lasers e a radiofrequência fracionada. Por fim, irá estudar os procedimentos estéticos minimamente invasivos, como a mesoterapia, os preenchimentos faciais e a toxina botulínica. Espero encontrá-lo animado no decorrer desta disciplina! Um abraço, Prof.ª Sabrina Hochheim IV Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novidades em nosso material. Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura. O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo. Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto em questão. Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa continuar seus estudos com um material de qualidade. Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes – ENADE. Bons estudos! NOTA V VI VII UNIDADE 1 – DISCROMIAS E ACNE ............................................................................................... 1 TÓPICO 1 – HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPOPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA ... 3 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 3 2 BIOQUÍMICA DA MELANOGÊNESE ............................................................................................ 3 2.1 LENTIGO SOLAR OU MELANOSE SOLAR .............................................................................. 5 2.2 MELASMA ........................................................................................................................................ 7 2.3 HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL ...................................................................................... 9 2.4 HIPERPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA ........................................................................ 13 2.5 HIPOPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA .......................................................................... 15 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 17 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 18 TÓPICO 2 – ATIVOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DOS DIVERSOS TIPOS DE HIPERPIGMENTAÇÃO....................................................................................... 19 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 19 2 PRINCÍPIOS ATIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DE HIPERPIGMENTAÇÃO .... 19 2.1 TRATAMENTOS E ATIVOS UTILIZADOS PARA HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL ....24 2.1.1 Ativos utilizados no tratamento da hipopigmentação pós-inflamatória ........................ 28 LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................... 29 RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 30 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 31 TÓPICO 3 – ACNE: GRAUS E ATIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO ............................ 33 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 33 2 ACNE VULGAR .................................................................................................................................... 33 2.1 ETIOPATOGENIA DA ACNE VULGAR ..................................................................................... 34 2.1.1 Hiperprodução de sebo glandular ....................................................................................... 34 2.1.2 Hiperqueratinização folicular ............................................................................................... 35 2.1.3 Colonização bacteriana folicular .......................................................................................... 36 3 LIBERAÇÃO DE MEDIADORES DA INFLAMAÇÃO NO FOLÍCULO E DERME ADJACENTE .......................................................................................................................................... 37 3.1 FUNDAMENTOS HORMONAIS DA ACNE .............................................................................. 38 4 A DIETA E A ACNE .............................................................................................................................. 39 4.1 FORMAS CLÍNICAS E GRAUS DE ACNE ................................................................................. 40 4.2 ACNE COMEDOGÊNICA OU GRAU I: ACNE NÃO INFLAMATÓRIA .............................. 41 4.3 ACNE PAPULOPUSTULOSA OU GRAU II: ACNE INFLAMATÓRIA .................................42 4.4 ACNE NÓDULO-ABSENDANTE OU GRAU III ....................................................................... 42 4.5 ACNE CONGLOBATA OU GRAU IV .......................................................................................... 43 4.6 ACNE FULMINANTE OU GRAU V ............................................................................................ 43 5 VARIANTES DA ACNE ...................................................................................................................... 44 6 TRATAMENTO DA ACNE ................................................................................................................. 45 6.1 TRATAMENTO ESTÉTICO E COSMECÊUTICO DA ACNE, ERUPÇÕES ACNEIFORMES E OLEOSIDADE .............................................................................................................................. 46 sumário VIII 6.2 MANCHAS E CICATRIZES DE ACNE ........................................................................................ 48 RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 50 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 51 UNIDADE 2 – RECURSOS ESTÉTICOS AVANÇADOS PARA TRATAMENTO DE CONDIÇÕES INESTÉTICAS..................................................................................... 53 TÓPICO 1 – MICROAGULHAMENTO: DIFERENTES USOS E ASSOCIAÇÃO DE ATIVOS ....55 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 55 2 CARACTERÍSTICAS DO EQUIPAMENTO DE MICROAGULHAMENTO .......................... 55 2.1 TÉCNICA DE APLICAÇÃO: TÉCNICA DE APLICAÇÃO DOS ROLLERS ....................... 56 2.2 TÉCNICA DE APLICAÇÃO DE DERMAPENS ......................................................................... 58 2.3 DERMAROLLER X DERMAPENS ............................................................................................... 59 2.4 BASES FISIOLÓGICAS DA TÉCNICA DE MICROAGULHAMENTO .................................. 61 2.5 ASSOCIAÇÃO DE ATIVOS EM MICROAGULHAMENTO .................................................... 63 2.6 MICROAGULHAMENTO PARA HIPERPIGMENTAÇÃO ..................................................... 63 2.7 MICROAGULHAMENTO PARA HIPERPIGMENTAÇÃO PERIOBITAL ............................. 64 2.8 MICROAGULHAMENTO PARA CICATRIZES ATRÓFICAS DE ACNE, RUGAS E REJUVENESCIMENTO FACIAL ................................................................................................... 64 2.9 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE MICROAGULHAMENTO .............................................................................................................. 67 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 69 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 70 TÓPICO 2 – FOTOTERAPIA: LASERS, LED E LIP .......................................................................... 71 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 71 2 ESPECTRO ELETROMAGNÉTICO ................................................................................................. 71 2.1 APARELHOS DE FOTOTERAPIA ................................................................................................ 72 2.2 LASERS DE MÉDIA E ALTA POTÊNCIA ................................................................................... 74 2.3 INDICAÇÕES DO USO DE LASERS ............................................................................................ 76 2.4 CUIDADOS PRÁTICOS QUANTO À APLICAÇÃO DOS LASERS EM ESTÉTICA FACIAL .............................................................................................................................................. 79 3 LUZ INTENSA PULSADA (LIP) ...................................................................................................... 79 3.1 INDICAÇÃO DO USO DE LIP ...................................................................................................... 80 3.2 CUIDADOS PRÁTICOS QUANTO À APLICAÇÃO DE LIP ................................................... 80 3.3 EMISSÃO POR LUZ DE DIODO – LED ....................................................................................... 81 3.4 INDICAÇÕES DO USO DE LEDS ................................................................................................. 81 3.5 CUIDADOS PRÁTICOS QUANTO À APLICAÇÃO DE LEDS ............................................... 82 LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................... 83 RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 86 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 87 TÓPICO 3 – OUTROS RECURSOS ELETROTERÁPICOS AVANÇADOS UTILIZADOS EM ESTÉTICA FACIAL .................................................................................................. 89 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 89 2 ULTRASSOM FOCADO FACIAL – REJUVENESCIMENTO FACIAL .................................... 89 2.1 RADIOFREQUÊNCIA FRACIONADA MICROAGULHADA (RFFM) .................................. 92 2.2 CRIOFREQUÊNCIA FACIAL ....................................................................................................... 94 2.3 JATO DE PLASMA .......................................................................................................................... 95 2.4 JATO DE PLASMA X ELETROCAUTÉRIO ................................................................................. 96 RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 98 AUTOATIVIDADE ................................................................................................................................. 99 IX UNIDADE 3 – CONHECIMENTOS GERAIS SOBRE ESTÉTICA AVANÇADA BASEADA EM PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS .................................101 TÓPICO 1 – FUNDAMENTOS EM MESOTERAPIA E SKINBOOSTER ..................................103 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................103 2 PRINCÍPIOS DA TÉCNICA DE MESOTERAPIA .......................................................................103 3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA MESOTERAPIA ......................................................................106 3.1 MESOTERAPIA PARA REJUVENESCIMENTO FACIAL ......................................................107 3.2 MESOTERAPIA PARA CLAREAMENTO DE MANCHAS ...................................................108 3.3 CELULITE E GORDURA LOCALIZADA .................................................................................109 3.4 ESTRIAS ..........................................................................................................................................111 3.5 QUEDA CAPILAR .........................................................................................................................112 4 SKINBOOSTER ..................................................................................................................................1134.1 PROTOCOLOS ASSOCIADOS AO SKINBOOSTER ................................................................116 RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................117 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................118 TÓPICO 2 – TOXINA BOTULÍNICA ................................................................................................119 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................119 2 FUNDAMENTOS DA CONTRAÇÃO MUSCULAR ..................................................................119 3 TOXINA BOTULÍNICA (TB) ...........................................................................................................120 4 INDICAÇÕES DA TOXINA BOTULÍNICA .................................................................................122 5 PONTOS ANATÔMICOS DE APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA ...........................122 6 COMPLICAÇÕES DA APLICAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA .........................................127 7 CUIDADOS PÓS USO DA TOXINA BOTULÍNICA ..................................................................128 8 PROTOCOLOS ASSOCIADOS AO USO DA TOXINA BOTULÍNICA .................................129 RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................130 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................131 TÓPICO 3 – ENVELHECIMENTO FACIAL E PREENCHIMENTO FACIAL ...........................133 1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................133 2 ENVELHECIMENTO FACIAL .........................................................................................................133 3 PREENCHIMENTO FACIAL ...........................................................................................................135 3.1 INDICAÇÕES .................................................................................................................................135 3.2 TIPOS DE PREENCHEDORES ....................................................................................................136 3.2.1 Preenchedores permanentes ...............................................................................................136 3.2.2 Preenchedores semipermanentes .......................................................................................137 3.2.3 Preenchedores temporários .................................................................................................138 3.2.3.1 Complicações do preenchimento facial com ácido hialurônico ...............................141 4 FIOS DE SUSTENTAÇÃO ................................................................................................................143 LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................145 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................146 AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................147 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................149 X 1 UNIDADE 1 DISCROMIAS E ACNE OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM PLANO DE ESTUDOS A partir do estudo desta unidade, você será capaz de: • entender as hipercromias com um enfoque maior no melasma e olheiras melânicas; • utilizar os ativos para tratar melasma e olheiras melânicas; • compreender as causas da hiperpigmentação e hipopigmentação pós-infla- matória, os modos de prevenção e a forma de tratamento dessas condições • classificar os graus de acne graus e empregar corretamente os ativos nos casos de tratamento que são de competência do esteticista. Esta unidade está dividida em três tópicos. Ao final de cada um deles, você poderá dispor de atividades que o auxiliarão na fixação do conteúdo apresentado. TÓPICO 1 – HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPOPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA TÓPICO 2 – ATIVOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DOS DIVERSOS TIPOS DE HIPERCROMIAS TÓPICO 3 – ACNE: GRAUS E ATIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO 2 3 TÓPICO 1 UNIDADE 1 HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPOPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA 1 INTRODUÇÃO Caro acadêmico, neste primeiro tópico da Unidade 1 do Livro de Estética Facial II, falaremos sobre os diversos tipos de hipercromias existentes. Do lentigo solar e senil, passando pelo melasma e hiperpigmentação periorbital, a hiperpigmentação e hipopigmentação pós-inflamatória. Todas essas condições inestéticas têm em comum uma desordem da coloração da pele causada por um desequilíbrio entre a produção e deposição da melanina. As hipercromias estão entre as condições inestéticas que mais causam insatisfação entre o público que procura os centros de estética. Portanto, saber como conduzir os tratamentos de hipercromias é muito importante. Por isso, importa compreender todos os pilares que sustentam esta condição, os quais discutiremos ao longo desta unidade. Para começar, sugere-se que haja uma revisão de todo conteúdo sobre fisiologia normal da pele. Assim, você irá compreender melhor a fisiopatologia desses distúrbios, pois, a partir de agora, vamos adentrar diretamente na explicação bioquímica da melanogênese. 2 BIOQUÍMICA DA MELANOGÊNESE Os melanócitos são as células produtoras de melanina e estão localizados na camada mais profunda da epiderme – a camada basal. Dentro deles são encontradas todas as matérias-primas necessárias à produção da melanina, que se dá por uma série de reações bioquímicas chamadas de melanogênese. Tudo começa com o aminoácido tirosina, transformado em dopa, seguido da transformação em dopaquinona, ambas pela ação da enzima tirosinase. Depois, pela ação de outras enzimas e novamente da tirosinase, ocorre a formação de feomelanina ou eumelanina. Esses pigmentos são estocados nas organelas chamadas melanossomas, então transferidos e distribuídos dentre os queratinócitos (DRAELOS, 2010). UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 4 Os queratinoitos são as células da epiderme. Após produzida, a melanina é transferida dos melanócitos para os queratinócitos através das estruturas chamadas melanossomas. Por isso, dizemos que a melanina está localizada na epiderme. Se esta distribuição for ordenada, ou seja, cada parte da epiderme receber igual quantidade de melanina, temos os tons de pele uniformes e tão desejados. Porém, quando há alguma disfunção no sistema melânico, temos a distribuição desigual dos pigmentos, que podem ficar retidos na derme (DRAELOS, 2010; SMALL; HOANG; LINDER, 2014). Caro acadêmico, imagine, por exemplo, uma cicatriz resultante de uma lesão acneica. Esta cicatriz provavelmente impedirá uma distribuição uniforme da melanina, podendo causar uma discromia. Outra situação é quanto aos estímulos ao melanócito, que quando são muito agressivos, ou repetitivos, podem incitá-lo a aumentar a produção de melanina, causando uma hiperpigmentação. Alguns desses estímulos são: luz ultravioleta (UV), hormônios, inflamação, fármacos, gravidez, algumas doenças como hemocromatose e Doença de Addison, oua simples exposição ao calor (SMALL; HOANG; LINDER, 2014). Na Figura 1 você observará os diversos fatores que podem estimular o melanócito a aumentar a produção de melanina. Observe como os grânulos de melanina são transferidos para os queratinócitos. Na figura é representada uma produção aumentada, porém, com distribuição homogênea. FIGURA 1 – MELANÓCITOS, FATORES ESTIMULANTES DA PRODUÇÃO DE MELANINA E DISTRIBUIÇÃO DO PIGMENTO NA EPIDERME Luz UV Luz Visível Inflamações Fármacos Gravidez Doenças FONTE: A autora Existem muitos distúrbios dermatológicos que se manifestam como uma hiperpigmentação, por exemplo, o fotoenvelhecimento, o lentigo, o melasma e a olheira melânica. TÓPICO 1 | HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPO- PIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA 5 2.1 LENTIGO SOLAR OU MELANOSE SOLAR O lentigo é caracterizado por uma coleção de queratinócitos e corneócitos repletos de melanina formados pelos melanócitos estimulados pela radiação UV, podendo receber diversas classificações, inclusive ser maligno (SMALL; HOANG; LINDER, 2014). O lentigo solar geralmente possui lesões que se apresentam como máculas circunscritas, rodeadas de pele sadia, pequenas e pigmentadas que aparecem após a exposição à radiação UV natural ou artificial, especialmente em idosos. Eles tendem a estar localizados na face, colo, parte superior das costas e dorso das mãos. Eles são considerados marcadores de exposição solar cumulativa ou intermitente intensa. Consistem em hipermelanose e hiperproliferação de melanócitos funcionalmente ativos. Eles não exibem aumento da pigmentação após a exposição ao sol e tendem a persistir indefinidamente (DAYAN, 2008). FIGURA 2 – LENTIGO SOLAR LOCALIZADO NAS COSTAS FONTE: Mendez (2018, p. 14) Há pouco tempo, o lentigo solar era denominado lentigo senil, uma vez que ele surgia quase exclusivamente em pessoas idosas devido ao efeito cumulativo do sol em áreas mais expostas, como face e dorso das mãos. Atualmente, com a maior exposição solar da população em geral, o lentigo não é mais exclusividade de pessoas idosas, podendo ser encontrado em pessoas jovens. Por isso, passou- se a chamar lentigo solar. A principal forma de prevenir o aparecimento dessas manchas é utilizando luvas com fator de proteção enquanto dirige e o protetor solar, por exemplo. UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 6 FIGURA 3 – LENTIGO SOLAR EM DORSO DE MÃO DE PESSOA IDOSA FONTE: <http://www.dermatologia.net/cat-estetica/melanose-solar-mancha-senil/>. Acesso em: 1 ago. 2018. O lentigo solar não deve ser confundido com as efélides, popularmente chamadas de sardas. Histologicamente, as sardas se caracterizam pela hiperpigmentação da camada celular basal, com melanócitos grades e hiperativos, porém sem quantidade aumentada (COSTA, 2012; DAYAN, 2008). As sardas são comuns em indivíduos de fototipos baixos (I e II) e pessoas ruivas, aparecem logo nos primeiros anos de vida e tendem a escurecer no verão com o aumento da exposição solar, sofrendo com o efeito cumulativo da radiação solar ao longo dos anos. FIGURA 4 – EFÉLIDES OU SARDAS FONTE: <https://www.entrecoisas.com.br/2013/08/sardas-como-remover-e-clarear.html.>. Acesso em: 1 ago. 2018. TÓPICO 1 | HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPO- PIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA 7 2.2 MELASMA Vimos na seção Bioquímica da melanogênese como se dá a formação da melanina e a sua distribuição nos queratinócitos. Quaisquer distúrbios causados nesse sistema podem originar uma hiperpigmentação a qual pode resultar na formação do melasma. O melasma pode ocorrer tanto em homens como em mulheres, mas acomete mais as mulheres, principalmente as de fototipo mais alto – de IV a VI, na classificação de Fitzpatrick. A hiperpigmentação pode se desenvolver lenta e simetricamente, podendo perdurar durante anos e, geralmente o paciente nota uma melhora no inverno e uma piora no verão (GUPTA et al., 2006). O melasma tem diversas etiologias, as quais podem ser: genética (origem asiática e latina), desordens hormonais, estresse, exposição à radiação UV, uso de medicamentos, gravidez (chamado de cloasma), entre outros. Por isso, ao tratar o melasma, as causas e os hábitos do paciente devem ser bem esclarecidas, pois disso dependerá todo o sucesso do tratamento, do qual falaremos adiante (GUPTA et al., 2006; KIM et al., 2007). FIGURA 5 – LESÕES TÍPICAS DE MELASMA NA REGIÃO FRONTAL E MALAR DA FACE FONTE: SBD (2018, s.p.) O melasma pode ser classificado em três tipos principais de acordo com a profundidade do acúmulo de melanina: epidérmico, dérmico e misto. É importante conhecer os tipos de melasma e diferenciá-los com o auxílio da lâmpada de Wood ou com o dermatoscópio, pois isso irá direcionar o tratamento. Na lâmpada de Wood, manchas mais escuras e bem contrastadas geralmente indicam melasmas epidérmicos, ou seja, mais superficiais, enquanto manchas com menor contraste indicam melasmas dérmicos, ou seja, mais profundos, pois a luz UV emitida pelo aparelho não penetra tão profundamente na derme (KEDE; SABATOVICH, 2015; TAMLER et al., 2009). UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 8 O dermatoscópio é um aparelho óptico que permite o aumento de 6 a 400 vezes as estruturas da pele, gerando visualização direta e fidedigna das estruturas pigmentares. O aparelho evidencia predominantemente os grupos celulares mais pigmentados, dependendo da quantidade de pigmento e da sua profundidade. Pigmentos pretos mais escuros são evidenciados na camada córnea, passando para castanhos nas camadas mais profundas da epiderme e chegando ao azul ou cinza azulado na derme (TAMLER et al., 2009). Alguns estudos comparativos têm demonstrado melhor eficácia na análise das manchas utilizando o dermatoscópio em relação à lâmpada de Wood (HAMMERSCHMIDT et al., 2012; TAMLER et al., 2009). FIGURA 6 – A: DERMARTOSCÓPIO E B: LÂMPADA DE WOOD FONTE: A autora Caro acadêmico, a partir de agora falaremos do tratamento do melasma. Existe uma série de fatores a serem compreendidos ao se tratar o melasma. E eles começam antes de conhecer o mecanismo de ação dos ativos utilizados em tratamentos. É necessário, antes de tudo, compreender a fisiopatologia do melasma. Muito bem! Isto já estudamos anteriormente. Agora temos que compreender os fatores inerentes ao paciente. Deve-se conhecer o estilo de vida e hábitos destes pacientes, aplicando corretamente a ficha de anamnese. Temos que ter consciência que fazer um tratamento para melasma em pacientes que vivem à beira da praia ou da piscina, expondo-se ao sol e ao calor, é muito difícil. O resultado pode ser pior do que a queixa inicial. Além disso, o paciente deve ter a compreensão de que o melasma nunca irá desaparecer de sua vida, ele apenas será clareado e controlado. Outro fator é a paciência. Nada adianta realizar um tratamento agressivo que terá uma melhora imediata, mas que trará consequências piores a longo prazo. O melhor é um tratamento mais seguro e gradual. Todos esses pontos devem ser esclarecidos antes do início do tratamento. Assim, você constrói bases mais sólidas para um tratamento eficaz e seguro. TÓPICO 1 | HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPO- PIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA 9 FIGURA 7 – VARIÁVEIS DAS QUAIS DEPENDE O SUCESSO DO TRATAMENTO DO MELASMA Proteção contra luz UV Conhecimento sobre a melanogênese Sucesso do tratamento Combinar vários ativos com diferentes mecanismos de ação Respeitar a pele do paciente com um clareamento gradual Compreensão e paciência por parte do paciente FONTE: A autora 2.3 HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL A hiperpigmentação periorbital ou hiperpigmentação periocular épopularmente conhecida como olheira e é uma causa comum de insatisfação com a aparência. A hiperpigmentação periorbital é uma condição ainda mal definida que se apresenta como máculas pigmentadas marrom ou marrom-escuro, homogêneas, redondas ou semicirculares bilaterais na região periocular. Pode afetar o bem-estar emocional de um indivíduo e influenciar a qualidade de vida, pois contribui para uma aparência, cansada, envelhecida ou triste (SARKAR et al.; VRCEK; OZGUR; NAKRA, 2016). Múltiplos fatores podem estar implicados na hiperpigmentação periorbital, os quais podem ser congênitos ou adquiridos ao longo da vida. As causas mais comuns podem incluir melasma, nevos, exposição excessiva à luz ultravioleta, deposição de hemossiderina, alterações hormonais ou uma etiologia multifatorial. Inflamação de várias condições, incluindo atopia e dermatite de contato, medicamentos como contraceptivos orais ou certos tipos de colírios. UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 10 UNI A hemossiderina é um pigmento responsável pela coloração avermelhada das hemácias. Quando há rompimento das células sanguíneas, a hemossiderina se acumula no local e dá a coloração amarronzada ao tecido. Isso explica a coloração escura de alguns tipos de olheiras. Segundo Souza et al. (2011, p. 27), A cor da pele palpebral resulta da combinação de vários fatores, alguns de origem genética-racial (como a quantidade de pigmento de melanina), outros de origem individual ou regional e até de gênero, e o volume de sangue nos vasos [...]. Devido aos efeitos vasoconstritores da nicotina, o fumo provoca uma aparência pálida da pele, aumentando o contraste com as olheiras; alcoolismo e privação de sono causam vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo palpebral; a respiração oral causa edema na mucosa nasal e paranasal, obstruindo a drenagem das veias palpebrais e levando a estase sanguínea e olheiras. As olheiras podem ser provenientes de uma série de fatores diferentes, ou da combinação entre eles. Com base nisso, Huang et al. (2013) propôs uma classificação da hiperpigmentação periorbital em quatro subtipos dependendo da etiologia: pigmentada, vascular, estrutural e mista. • Pigmentado (tipo P): aparece como tonalidade marrom infraorbital, algumas vezes associada a lesões pigmentadas, como lentigos solares, sardas, melasma ou nevo zigomático. • Vascular (tipo V): aparece como azul infra orbital, cor-de-rosa ou roxa com ou sem inchaço ou edema periorbitário. • Estrutural (tipo S): aparece como sombras estruturais formadas pelos contornos da superfície anatômica facial que desaparecem após a iluminação com a luz frontal. Pode ser misturado com bolsas palpebrais infra orbitais, sulcos infraorbitais, pálpebra caída, e perda de gordura ou volume de partes moles com proeminência óssea. • Misto (tipo M): Combina dois ou três da aparência citada anteriormente. TÓPICO 1 | HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPO- PIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA 11 FIGURA 8 – A. PACIENTE COM OLHEIRAS ESTRUTURAIS DEVIDO A SOMBREAMENTO E PROEMINÊNCIA ORBICULAR. B. PACIENTE COM OLHEIRAS ESTRUTURAIS COM BOLSAS INFRAORBITAIS ESCUROS DEVIDO AO SOMBREAMENTO. C. PACIENTE COM OLHEIRAS VASCULAR COM HIPEREMIA E DEPOSIÇÃO DE HEMOSSIDERINA. D. PACIENTE COM OLHEIRAS PIGMENTAR DEVIDO À DEPOSIÇÃO DE PIGMENTOS FONTE: Vrcek, Ozgur e Nakra (2016, p. 18) A localização superficial da vasculatura e a pele fina sobrejacente ao músculo orbicular do olho são outra causa comum de hiperpigmentação periorbital. Esta condição geralmente envolve as pálpebras inferiores inteiras com aparência violácea devido a vasos sanguíneos proeminentes cobertos por uma fina camada de pele, no aspecto interno da pálpebra, e é geralmente acentuada durante a menstruação. Quando a pálpebra inferior é esticada manualmente, a área escura se espalha sem branqueamento ou clareamento significativo e resulta em aprofundamento da cor violácea, que poderia ser usada como teste diagnóstico para confirmar a vascularização. FIGURA 9 – OLHEIRA HIPERPIGMENTADA COM VASOS SANGUÍNEOS SUPERFICIAIS E FINA CAMADA DE PELE INFRA ORBITAL FONTE: Tulio (2018, p. 45) UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 12 O primeiro passo para um tratamento eficaz da hiperpigmentação periorbital é a correta anamnese do paciente e a análise da etiologia da olheira. Às vezes, ela pode ser uma condição passageira, pois o edema infraorbital, a vascularização e a espessura da derme podem variar de tempos em tempos. O diagnóstico é baseado principalmente no exame clínico. É importante diferenciar a pele da pálpebra escura com o sombreamento devido aos sulcos de pele. O estiramento manual da pele da pálpebra inferior pode ajudar a diferenciar entre a pigmentação verdadeira e o efeito de sombreamento (SARKAR et al., 2016). Existe um espectro de intervenções que podem ser feitas para o tratamento das olheiras. Elas vão do simples disfarce e camuflagem, uso de cosmecêuticos, a técnicas minimamente invasivas como peelings superficiais e preenchedores de ácido hialurônicos, ou técnicas cirúrgicas (VRCEK; OZGUR; NAKRA, 2016). FIGURA 10 – TÉCNICA DE PREENCHIMENTO DE OLHEIRAS PERIORBITAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO E FOTO DE ANTES E DEPOIS FONTE: Machado (2015, s.p.) e Fit Body Pilates (2016, s.p.) Atualmente, no campo de atuação da estética, trataremos principalmente dos tipos de hiperpigmentação periorbital pigmentada e vascular, utilizando técnicas não invasivas como cosmecêuticos e peelings superficiais. Falaremos dos ativos utilizados para o tratamento das olheiras no Tópico 2, nesta unidade. TÓPICO 1 | HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPO- PIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA 13 2.4 HIPERPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA A hiperpigmentação pós-inflamatória (HPI) é o processo de escurecimento da pele em resposta à lesão. Esta lesão pode ser acne, queimadura solar, doenças de pele, dermatites, arranhões e outros procedimentos estéticos. Os melanócitos são considerados parte reacionais do sistema imunológico e a produção de melanina é a maneira como eles respondem a uma agressão (DRAELOS; THAMAN, 2006). Desta maneira, a HPI é caracterizada por uma hiperprodução de melanina nos melanócitos da camada basal da derme e consequente aumento de deposição nos queratinócitos da epiderme, causada quando há algum estímulo inflamatório endógeno ou exógeno (TAGLIOLATTO; MAZON, 2017). Dois processos principais explicam a HPI. O primeiro é o acúmulo de melanófagos na derme superior (Figura 11). Os macrófagos fagocitam os queratinócitos e os melanócitos carregados de melanina e permanecem na derme superior por algum tempo, causando uma mancha dérmica. FIGURA 11 – CORTE HISTOLÓGICO DA PELE OBSERVADO EM MICROSCÓPIO PARA VISUALIZAÇÃO DOS MELANÓFAGOS FONTE: Unicamp (2018, s.p.) Epiderme Melanófagos Derme UNI Melanófago é o nome dado aos macrófagos localizados na derme. Normalmente, os macrófagos são células encontradas na circulação sanguínea, sua função é a defesa inata do organismo. Eles fagocitam todo e qualquer corpo estranho que represente perigo ao organismo. Quando ocorre o acúmulo exacerbado de melanina na derme superior, estas células tendem a migrar ao local e fazer a fagocitose do pigmento, acumulando-se no local e causando uma mancha. UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 14 O outro processo envolve o desenvolvimento de uma cascata inflamatória epidérmica, resultando na oxidação do ácido araquidônico com liberação de prostaglandinas e leucotrienos. Esses mediadores inflamatórios levam ao estímulo dos melanócitos epidérmicos, que acarretam o aumento da síntese de melanina e transferência do pigmento aos queratinócitos circundantes. Em outras palavras, a hipermelanose epidérmica resulta do excesso deestimulação e subsequente transferência para os grânulos de melanina (TAGLIOLATTO; MAZON, 2017). FIGURA 12 – DESENVOLVIMENTO DA CASCATA INFLAMATÓRIA A PARTIR DE ESTÍMULOS INTERNOS OU EXTERNOS Leocotrienos Prostaglandinas Tromboxanos Lipoxigenase Cicloxigenase (COX) Ác. Aracdônico Fosfolipase A₂ Fosfolipídios da Membrana Mediadores Inflamatórios: Estimulam os melanócitos a produzir melanina Estímulo inflamatório externo ou interno FONTE: A autora Na classificação de Fitzpatrick, os fototipos I e II apresentam baixo risco de hiperpigmentação rebote, porém, em fototipos a partir do III é relativamente comum esse tipo de intercorrência (DRAELOS, 2010). UNI Existe um tipo de hiperpigmentação que ocorre após o uso de determinados produtos cosméticos ou óleos essenciais cítricos, ou após a exposição acidental ou descuidada a frutas cítricas. É uma melanose chamada popularmente de fitofotomelanose. Esse tipo de hiperpigmentação ocorre porque alguns extratos vegetais são ricos em substâncias (ex.: cumarinas) que em contato com a radiação UV se transformam em substâncias altamente reativas, desencadeando a reatividade dos melanócitos. TÓPICO 1 | HIPERCROMIAS: LENTIGO SOLAR, MELASMA, HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL, HIPERPIGMENTAÇÃO E HIPO- PIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA 15 2.5 HIPOPIGMENTAÇÃO PÓS-INFLAMATÓRIA A hipopigmentação inflamatória compartilha os mesmos gatilhos que a hiperpigmentação pós-inflamatória, porém, ao invés de uma hiperprodução de melanina, ocorre o oposto. Os mediadores inflamatórios, liberados após o processo inflamatório ser iniciado, induzem a ligação de leucócitos (células de defesa) aos melanócitos, os quais destroem o melanócito. Na área em que houve a destruição do melanócito não há mais produção de melanina, a qual se manifesta como uma área esbranquiçada na superfície epidérmica (DRAELOS, 2010). A hipopigmentação também pode ser resultado de traumas como cortes e queimaduras, principalmente, se houve o dano físico ao melanócito propriamente dito (DRAELOS; THAMAN, 2006). Caro acadêmico, por haver a destruição do melanócito, a hipopigmentação é uma situação de difícil tratamento, muitas vezes, irreversível, porém, assim como na HPI, peles muito claras que geralmente não se bronzeiam não respondem a lesões com problemas de pigmentação, sendo os problemas, na maioria das vezes, transitórios (DRAELOS; THAMAN, 2006). Outras causas de hipopigmentação são algumas doenças como o vitiligo, infecções fúngicas, pitiríase alba, leucodermia gutata por exposição excessiva ao sol, ressecamento excessivo e o uso inadvertido de produtos clareadores de manchas de pele que contém hidroquinona. FIGURA 13 – HIPOPIGMENTAÇÃO POR LESÃO AO MELANÓCITO APÓS PROCEDIMENTO DE REMOÇÃO DE PELOS COM LASER FONTE: Macedo e Monteiro (2008, p. 24) UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 16 FIGURA 14 – LEUCODERMIA GUTATA POR EXPOSIÇÃO EXCESSIVA AO SOL FONTE: Dermatologia.net (2018, s.p.) Caro acadêmico, como vimos, existem diversos tipos de discromias. Não devemos generalizar as discromias chamando todas de melasma, no caso das hipercromias, ou vitiligo, no caso das hipocromias. Isto é um grande erro. Ao nos depararmos com uma discromia, temos que fazer uma correta anamnese e correlacionar com a possível afecção para direcionar a um tratamento correto. Assim, a chance de sucesso do tratamento aumenta substancialmente. 17 Neste tópico, você aprendeu que: • Existem vários tipos de desordens de pigmentação da pele causadas por um desequilíbrio entre a produção e deposição da melanina. • O melanócito é a célula responsável pela produção da melanina e ele responde a diversos tipos de estímulos, aumentando ou diminuindo a produção de melanina. • Após ser produzida, a melanina é distribuída nos queratinócitos onde ela tem a função de proteção contra a radiação UV. • O lentigo solar é uma lesão hiperpigmentada benigna causada pelo excesso de exposição solar. • O melasma é uma hiperpigmentação que tem diversas etiologias que podem ser: genética, hormonal, stress, exposição à radiação UV, uso de medicamentos e gravidez, entre outras. • A hiperpigmentação periorbital, conhecida como olheira, pode ser pigmentar, vascular ou estrutural, e possui diferentes tratamentos para cada caso. • A hiperpigmentação e a hipopigmentação pós-inflamatória são causadas quando os mediadores inflamatórios causam distúrbios nos melanócitos que podem reagir de forma a aumentar ou diminuir a produção de melanina. RESUMO DO TÓPICO 1 18 1 A bioquímica da melanogênese é um processo complexo, pois ao mesmo tempo que é indispensável ao corpo humano, conferindo-lhe enorme proteção contra a radiação UV, também pode se transformar em um incômodo quando a produção de melanina é exacerbada. As hipercromias são causas comuns de queixas inestéticas em centros de estética. Neste contexto, analise as afirmativas a seguir, e assinale V para verdadeiras e F para falsas. ( ) O cloasma inicia-se durante a gravidez, pois, neste período, a gestante passa por constantes mudanças hormonais. Assim que ocorre o nascimento da criança deve-se iniciar o tratamento com peelings químicos. ( ) O lentigo solar ocorre somente em idosos, isso porque a pele é mais frágil e nessa idade os efeitos cumulativos da exposição solar que eles sofreram ao longo da vida, fica mais evidente. ( ) O melasma não é passível de ser eliminado. O paciente deve saber que pode clarear a mancha e evitar que ela reapareça de modo intenso novamente, mas não irá sumir completamente. ( ) A lâmpada de Wood é o aparelho mais confiável para verificar a profundidade de uma mancha. ( ) Existem alguns tipos de hiperpigmentação periorbital. As vasculares são de coloração mais arroxeada enquanto as pigmentares são mais amarronzadas. Agora, marque a alternativa que representa a sequência correta: a) ( ) V – V – F – V – F. b) ( ) F – F – V – F – V. c) ( ) V – F – V – F – V. d) ( ) F – F – F – V – F. e) ( ) V – V – V – F – V. AUTOATIVIDADE 19 TÓPICO 2 ATIVOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DOS DIVERSOS TIPOS DE HIPERPIGMENTAÇÃO UNIDADE 1 1 INTRODUÇÃO Caro acadêmico, no Tópico 2 da Unidade 1, do Livro de Estética Facial e Avaliação Facial II, iremos estudar os ativos utilizados para tratar os diversos tipos de hiperpigmentação estudadas no Tópico 1. Como você sabe, existem diversas modalidades de tratamento utilizadas com a finalidade de clarear manchas, procedimentos estéticos, uso de lasers, LEDs e luz intensa pulsada, uso de cosmecêuticos home-care, mesoterapia, procedimentos invasivos, entre outros. Nesse sentido, neste tópico, iremos nos aprofundar no mecanismo de ação dos ativos utilizados tanto de forma isolada, quanto combinados com equipamentos estéticos. Posteriormente, veremos alguns protocolos que podem ser associados para alcançar melhores resultados. 2 PRINCÍPIOS ATIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DE HIPERPIGMENTAÇÃO Caro acadêmico, para o tratamento de hiperpigmentação, no campo de atuação da estética, existem alguns tipos de tratamentos que se combinam no uso dos ativos com equipamentos, ou que apenas utilizam ativos de forma isolada. Os principais exemplos são: • Peelings microdermoabrasivos. • Peelings químicos. • Sistemas de permeação de ativos (iontoforese e microagulhamento). • Cosmecêuticos home-care. • Adjuvantes via oral. Os peelings microdermoabrasivos (peeling de diamante, peeling de cristal e peeling ultrassônico) e os peelings químicos foram detalhados no Livro de Estética Facial e Avaliação Facial I. Caso você queira relembrá-los, volte ao livro e leia-os novamente. Tanto os peelings microdermoabrasivos, quanto os químicos, são as principais estratégias utilizadas em cabine para o tratamento de hiperpigmentação. UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE20 FIGURA 15 – REPRESENTAÇÃO DO PEELING MICRODERMOABRASIVO DE CRISTAL E PEELING QUÍMICO FONTE: A autora Os sistemas de permeação de ativos, como o microagulhamento e a iontoforese, também são procedimentos que podem ser utilizados no clareamento de manchas, além de outras condições. Ambos auxiliam na potencialização dos efeitos dos ativos, já que a pele, por ser um órgão de defesa e barreira, tende a barrar a entrada de substâncias estranhas ao corpo, retendo-as principalmente na epiderme. Com o auxílio da iontoforese e do microagulhamento, podemos ver resultados mais rápidos e satisfatórios, pois esses procedimentos promovem a rápida permeação dos ativos pelo estrato córneo. Estes procedimentos serão detalhados na Unidade 2 deste livro. FIGURA 16 – REPRESENTAÇÃO DA TÉCNICA DE MICROAGULHAMENTO E IONTOFORESE PARA A PERMEAÇÃO DE ATIVOS FONTE: A autora A partir de agora detalharemos os ativos utilizados nos produtos em consultório e nos cosmecêuticos utilizados para tratamentos home-care. Eles diferirão entre si principalmente nas concentrações e no pH. Quando os ativos são utilizados em produtos home-care, eles precisam oferecer maior segurança ao usuário, pois serão utilizados sem supervisão do profissional esteta, e por isso suas concentrações são muito mais baixas e o pH tende a ser o mais próximo possível do pH fisiológico da pele. TÓPICO 2 | ATIVOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DOS DIVERSOS TIPOS DE HIPERPIGMENTAÇÃO 21 No Tópico 1, estudamos a bioquímica da melanogênese. Visto isso, podemos imaginar que existem vários pontos de ação em que os ativos cosmecêuticos podem adentrar nas rotas bioquímicas para realizar a ação de inibir, ou diminuir a formação de melanina, e assim contribuir para o clareamento da pele. Observe a figura a seguir: FIGURA 17 – MECANISMO DE AÇÃO DOS DIVERSOS DESPIGMENTANTES UTILIZADOS EM COSMECÊUTICOS Inibição da Transferência: Niacinamida (Vit. B3) Retinóides Esfoliação dos Queratinócitos: Retinóides Alfa-hidroxiácidos Microdermoabrasão Inibidores da Tirosinase: Ácido Kójico Ácido Fítico Ácido Azelaico, azeoglicina Hidroquinona Arbutin, Uva-ursi Vitamina C, zincoDentrito Melanossomos Melanócito Queratinócito Tirosinase L-tirosina L-DOPA dopaquinona T ir os in as e Cisteína TRP-I e TRP-2 Tirosinase Oxidação e Polimerização feomelanina eumelanina FONTE: Adaptado de Small, Hoang e Linder (2014) Em uma formulação cosmética, seja ela industrializada ou magistral, os ativos citados podem ser combinados entre si para potencializarem efeitos. Veja um exemplo de formulação magistral que pode ser utilizado na forma de home- care para tratamento de hipercromias. Repare como suas concentrações são baixas para garantir o nível de segurança do paciente. Além disso, o pH também deve ser regulado para ficar próximo ao pH da pele. FIGURA 18 – EXEMPLO DE FÓRMULA MAGISTRAL PARA TRATAMENTO DE HIPERCROMIAS FONTE: A autora UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 22 De maneira geral, podemos dizer que os ativos utilizados interferem em alguma das etapas da síntese de melanina, pois são: 1 – Inibidores da tirosinase. 2 – Antioxidantes que interagem com íons de cobre no sítio ativo da tirosinase e fazem redução da dopaquinona. 3 – Atuantes na interação entre o melanócito e o queratinócito. 4 – Esfoliantes epidérmicos. 5 – Inibição dos fatores de estimulação dos melanócitos. Os quatro primeiros itens foram representados na Figura 15. Quanto ao item 5, pergunta-se: como fazer a inibição dos fatores de estimulação dos melanócitos? Lembre-se da Figura 1, do Tópico 1, a radiação UV é o principal fator estimulador do melanócitos. É também o fator mais fácil de controlar, pois a aplicação e uso correto do protetor solar garante uma ótima proteção contra incidência da radiação solar. A partir do estudo sobre protetores solares orgânicos (químicos) e inorgânicos (físicos) no Livro de Estética Facial e Avaliação Facial I, lembremos que os filtros inorgânicos são aqueles que garantem um amplo espectro de proteção solar (UVA e UVB) e são menos alergênicos, portanto, constituem a forma mais segura de fotoproteção. Nesse sentido, o profissional de estética deve sempre recomendar os protetores solares inorgânicos, com alto teor de dióxido de titânio e óxido de zinco, para sua clientela. FIGURA 19 – MECANISMO DE AÇÃO DOS FILTROS ORGÂNICOS E INORGÂNICOS Camada de protetor solar Pele FONTE: A autora TÓPICO 2 | ATIVOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DOS DIVERSOS TIPOS DE HIPERPIGMENTAÇÃO 23 Existem outros fatores que são capazes de estimular os melanócitos, como os fatores hormonais, a gravidez, os medicamentos, algumas doenças e as inflamações. Nesses casos, temos que pensar de maneira coerente. Se o cliente está fazendo o uso de algum medicamento, ou está com alguma desordem hormonal, nada adianta tratar as manchas se a causa raiz do problema continuar a existir. Para tanto, primeiramente este paciente necessitará de ajuda médica especializada para controlar a doença de base, depois ele tratará as manchas residuais. Quando o melasma é resultante da gestação (cloasma), ele pode regredir espontaneamente depois de alguns meses depois do nascimento, e o tratamento pode ser dispensável, no entanto, existem casos em que o distúrbio persiste indefinidamente. O melasma associado à gravidez pode ser causado por um aumento dos hormônios da placenta, do ovário e da hipófise. O melasma também tem sido atribuído a uma elevação do hormônio estimulador de melanócito, estrogênio e progesterona, levando ao aumento da melanogênese (GUPTA et al., 2006). É necessário lidar com outro fator estimulador dos melanócitos, os mediadores inflamatórios. Para tanto, agora estudaremos os ativos anti- inflamatórios e calmantes da pele, importantes adjuvantes no controle da hiperpigmentação da pele. Esses ativos podem ser combinados em formulações home-care para tratamentos de hiperpigmentação. Vejamos agora alguns ativos anti-inflamatórios segundo Alonso (2016): • Alcaçuz: é uma planta da qual se obtém a glicirrizina, que apresenta potentes atividades anti-inflamatórias, comparáveis a de alguns corticoides (os mais potentes anti-inflamatórios existentes na medicina). Em formulações, podem ser encontrados com o nome de licorice. Alguns componentes do extrato de alcaçuz também demonstraram efeito inibidor da tirosinase. • Extrato de camomila: rico em alfa-bisabolol e matricina que, em conjunto com os flavonoides, exercem atividade anti-inflamatória através da inibição da enzima ciclo-oxigenase, inibindo toda a cascata inflamatória e libração de citocina inflamatória na pele. • Chá-verde: o extrato de chá-verde é rico em polifenóis e flavonoides como as catequinas, quercetina, rutina, entre outros. Ensaios clínicos demonstram que tanto a ingestão, quanto a aplicação tópica de chá-verde melhora a irritação e restitui a integridade cutânea em peles irritadas. • Arnica montana: é uma planta rica em lactonas sesquiterpênicas, mais especificamente a helenalina. Esse tipo de composto possui atividade anti- inflamatória comprovada, pois consegue diminuir a quantidade de interleucinas inflamatórias, suprimir a formação de metaloproteinases e possui capacidade de inibir a enzima ciclo-oxigenase. Caro acadêmico, os ativos citados para tratar praticamente todos os tipos de hiperpigmentação de uma maneira segura e eficaz. Com certeza, este tema não se esgota aqui, pois diariamente a indústria cosmética pesquisa e lança no mercado novos ativos com a finalidade de clareamento das manchas de pele. UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 24 2.1 TRATAMENTOS E ATIVOS UTILIZADOS PARA HIPERPIGMENTAÇÃO PERIORBITAL a) Peelings O peeling químico pode ser utilizado de forma isolado ou combinado com outras técnicas no tratamento de olheiras. Estamodalidade é eficaz porque trata as irregularidades pigmentares na pele, bem como as rugosidades. Uma vez que o colágeno da pele é melhorado após o peeling e também pode ajudar a camuflar o orbicular subjacente e a vasculatura, o que pode contribuir para as olheiras. Os peelings de ácido tricloroacético (TCA) estão disponíveis em uma variedade de concentrações e podem ser usadas para obter tratamentos mais profundos. Os peelings mais superficiais, com concentrações menores, removem a melanina do estrato córneo e da epiderme, enquanto os peelings mais profundos modulam o conteúdo de melanina na derme. Os peelings de TCA são um meio eficaz de tratar olheiras em pacientes com o fototipo de I a III de Fitzpatrick. Os peelings químicos em indivíduos mais pigmentados devem ser realizados com cautela, pois estão em risco de complicações pigmentares (VRCEK; OZGUR; NAKRA, 2016). Leia a seguir parte do experimento que comparou o uso de carboxiterapia, mesoterapia e peeling químico feito por Ahmed, Mohammed e Mohammad (2018, p. 12). Quinze pacientes do sexo feminino foram tratadas com peeling químico (TCA a 3,75% e Ácido Lático a 15%) uma vez por semana durante 5 semanas. O peeling era feito com uma base em gel. Os pacientes foram solicitados a fechar os olhos, e um pano desengordurante umedecido com álcool foi usado para remover quaisquer impurezas e excesso de óleo da superfície da pálpebra. Quatro camadas de peeling foram aplicadas em cada área periorbital; a primeira camada de peeling foi aplicada na área de pigmentação intensa e, em seguida, as áreas circundantes foram tratadas. A duração da primeira, segunda e terceira camadas de peeling foi de 1-2 min e a quarta camada foi aplicada durante cerca de 5 minutos. O tempo total para uma sessão variou de 9 a 12 minutos. Em seguida, o peeling foi neutralizado com um lenço umedecido com solução de arginina a 12%, e o paciente lavou a área tratada com água. As pacientes foram aconselhadas a evitar a exposição à luz solar por 24 horas, mas se exposta à luz direta, foi recomendado o uso do protetor solar e óculos de sol. A cor da pigmentação após o tratamento foi avaliada de acordo com um escore de melhora. O nível de satisfação do paciente também foi avaliado. Nesse estudo, 60% dos pacientes tiveram uma melhora avaliada entre moderada a excelente, e o índice de satisfação dos pacientes 53,4%. Demonstrando, assim, que os peelings são uma forma de tratamento eficaz para as olheiras. TÓPICO 2 | ATIVOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DOS DIVERSOS TIPOS DE HIPERPIGMENTAÇÃO 25 FIGURA 20 – DEMONSTRAÇÃO DA APLICAÇÃO DO PEELINGS DE TCA A 3,75% E ÁCIDO LÁTICO 15% EM OLHEIRAS Fonte: Carney et al. (2017, p. 47) Peeling de Ácido Tioglicóglico 10%: o ácido tioglicólico possui peso molecular de 92,12 (intermediário entre os ácidos tricloroacético, 163,4 e o glicólico 76,05 respectivamente, portanto, possui uma permeação intermediária entre os dois). Topicamente, é utilizado na abordagem de hipercromias com deposição de hemossiderina. É um ácido que possui afinidade com o ferro, portanto, é eficaz nos casos de hipercromias. Pode ser utilizado na concentração de 5% a 12%. Sua aplicação cutânea causa leve desconforto, frosting grau II, associado a discreto eritema, com leve ou transitória descamação e rara sensibilização (COSTA et al., 2010). b) Ácido tranexâmico É um inibidor da plasmina normalmente usado como agente hemostático (promove a coagulação sanguínea em casos de hemorragias). Descobriu-se que também pode ser utilizado como um agente clareador sistêmico da pele para tratar o melasma. Isso porque a plasmina é uma protease que aumenta a liberação intracelular do ácido araquidônico, também eleva o hormônio estimulador alfa- melanócito (α-MSH). Tanto o ácido araquidônico, quanto o α-MSH podem ativar a síntese de melanina pelos melanócitos. O ácido tranexâmico, por meio de sua atividade antiplasmina pode reduzir a formação de melanina. Por isso, o ácido tranexâmico é utilizado com sucesso em casos de tratamento de olheiras vasculares que misturam componentes pigmentares, e no tratamento de hiperpigmentação em geral. No entanto, não é seguro utilizá-lo por um longo período, tendo em vista sua propriedade anti-hemorrágica. As concentrações tópicas usuais giram em torno de 2% (KIM et al., 2016). c) Peptídeos Os peptídeos (pequenas sequências de aminoácidos) são componentes cada vez mais comuns do arsenal contra as olheiras. Em geral, essas moléculas atuam dentro da matriz extracelular (MEC) na pele para promover a formação de colágeno. UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 26 Os peptídios cosmecêuticos são classificados em peptídios sinalizadores, peptídios inibidores da enzima e peptídios transportadores. Os peptídeos sinalizadores como o palmitoil pentapeptídeo-4 estimulam a MEC que modula a atividade dos fibroblastos para aumentar a produção de colágeno e fibronectina tipo I e III, também aumentam a proliferação de elastina, proteoglicanos, glicosaminoglicanos e fibronectina – que são os blocos de construção de uma pele firme. Os peptídeos inibidores da enzima bloqueiam principalmente a formação e a atividade da proteinase, incluindo as metaloproteinases da matriz, auxiliando, assim, na manutenção de uma MEC robusta na pele. A principal função dos peptídeos transportadores é fornecer cofatores enzimáticos, como o cobre e o manganês, que são críticos na cicatrização de feridas e nas propriedades regenerativas da pele após danos solares. Um dos peptídeos transportadores mais comumente usados é o glicil-L-histidil-L-lisina, que estabiliza e fornece cobre para uso em processos enzimáticos (VRCEK; OZGUR; NAKRA, 2016). Os peptídeos melhoram a qualidade e o turgor da pele, sendo benéfico para olheiras e para o rejuvenescimento em geral. Vejamos alguns exemplos de ativos com nome comercial que utilizam os peptídeos como maneira de diminuir as olheiras. • Haloxyl®: é uma substância ativa que se mostrou eficaz em um estudo realizado em 22 pacientes que aplicaram um gel contendo 2% de haloxidil em torno de um olho por 56 dias. Os participantes foram avaliados mais tarde, analisando imagens de um software especializado que mediu a tonalidade das olheiras. O haloxidil é composto de crisina, N-hidroxisuccinimida e matricinas – peptídeos liberados pela proteólise das macromoléculas da matriz extracelular. Os componentes da medicação parecem agir sinergicamente na redução dos círculos oculares escuros. As matricinas estimulam a síntese dos componentes da matriz extracelular, reforçando o tônus palpebral, enquanto a crisina e a N-hidroxisuccinimida atuam como bilirrubina e quelantes de ferro, respectivamente, reduzindo a pigmentação local (SOUZA et al., 2011). • Eyeseryl®: é um tetrapeptídeo indicado para a redução de bolsas decorrentes de acúmulo de líquidos, pois possui propriedades descongestionante e antiedematosa. Entre suas outras características, o ativo tem efeito drenante, aumenta a elasticidade e a suavidade cutânea, e possui rápida ação antibolsas. d) Cafeína Quando usada topicamente pode apresentar vantagens no tratamento de olheiras que resultam da vascularização subcutânea, telangiectasias e edema devido a vasos sanguíneos enfraquecidos. Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, demonstrou a capacidade de um gel com base em cafeína penetrar na pele da pálpebra inferior e diminuir o edema e a pigmentação da pálpebra inferior (VRCEK; OZGUR; NAKRA, 2016). Vejamos um exemplo de ativo comercial que utiliza a cafeína em sua composição: TÓPICO 2 | ATIVOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DOS DIVERSOS TIPOS DE HIPERPIGMENTAÇÃO 27 • Coffee Skin®: rico em ácido ferúlico e carcinina, que confere proteção ao DNA, ação anti-inflamatória, antiedema, e melhora a microcirculação superficial e a drenagem de líquidos. Utilizadona dosagem de: 3%-8% (DERMAGE, 2018). e) Saponinas e flavonoides As saponinas são uma classe de metabólitos secundários produzidas pelas plantas. O seu uso na medicina popular é milenar para tratamento de problemas circulatórios. As saponinas podem ser extraídas e concentradas, ou utilizadas em conjunto com outros metabólitos secundários de plantas como os flavonoides, na forma de extratos das plantas que os originam. Sua ação reduz a permeabilidade vascular, aumenta a resistência do vaso sanguíneo, melhora o retorno venoso e diminui o edema. Vejamos um exemplo deste tipo de ativo: • Bioskinup Contour®: é um ativo composto de extratos concentrados de Pfaffia sp. (Pfaffia), Ptychopetalum olacoides (Marapuama) e Lilium candidum (Lírio Branco), que possuem propriedades anti-inflamatórias, antioxidantes e lipolíticas. Entre os benefícios de Bioskinup Contour há o tratamento de bolsas e olheiras com a redução de até 38,6% no acúmulo de gordura e regulação dos principais mediadores inflamatórios que causam fragilidade dos vasos e circulação, com a formação das olheiras. Há ainda o aumento da produção de colágeno e elastina, com a restauração da parede vascular, o que também estimula a firmeza da pele dessa área. Apresenta uma atividade na redução na formação de bolsas de gordura sob os olhos, contribuindo para a melhora do fluxo sanguíneo local, além de um excepcional efeito anti-inflamatório, com a redução da vasodilatação anormal dos vasos sanguíneos periféricos e do extravasamento de líquidos responsáveis pela alteração da coloração e formação do edema da região periorbital. UNI O caso da vitamina K em cosméticos compostos de vitamina K atuam na coagulação do sangue. Há dados que mostram efeitos na diminuição de hematomas, juntamente a especulação sobre o uso deles na melhora de outros problemas de pele, como as olheiras (DRAELOS, 2010). No entanto, devido a relatos de dermatoses alérgicas relacionadas à vitamina K e à dermatite de contato alérgica no local de aplicação, a ANVISA determinou a retirada de vitamina K de todos os cosméticos. Isso porque a vitamina K, muitas vezes, é a única opção terapêutica para pessoas que sofrem de disfunções hepáticas e possuem problemas de coagulação. Logo, se essas pessoas desenvolveram alergias por causa do uso de cosméticos com vitamina K, não haverá opção medicamentosa viável, caso seja necessário. UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 28 As olheiras, muitas vezes, são condições passageiras que acometem o indivíduo durante um período de tempo e depois podem se autorresolver; porém, podem, outras vezes, apresentar um caráter crônico ao longo da vida. Infelizmente, não existe um tratamento milagroso para esta condição. É necessário também que mudanças no hábito de vida sejam feitas. A alimentação saudável, evitar o tabagismo, prática de exercícios físicos, um sono relaxante etc. são ótimas saídas para quem sofre desta condição inestética. Além disso, o uso de cosmecêuticos para a área dos olhos e a massagem são ótimos aliados. 2.1.1 Ativos utilizados no tratamento da hipopigmentação pós-inflamatória Como mencionado, a hipopigmentação pós-inflamatória é uma condição difícil de ser tratada. Os cientistas buscam desenvolver ativos que possam amenizar esta situação, visto que a presença de manchas hipopigmentadas gera muito desconforto para os portadores. Entre as opções descobertas até hoje, um ativo que vem demonstrando sucesso terapêutico é o ativo chamado quelina. A quelina faz parte da família dos psoralenos, é extraída da planta Ammi majus L. e Ammi visnaga Lam., e atualmente é usada para o tratamento do vitiligo. Este ativo, quando utilizado junto a fotoestimulação UVA, é capaz de promover a estimulação do melanócito afetado, trazendo uma repigmentação para epiderme (LEEUW et al., 2003). FIGURA 21 – DEMONSTRAÇÃO DE REPIGMENTAÇÃO PROMOVIDA PELO ATIVO QUELINA FONTE: Leeuw et al. (2003, p. 23) Existem ainda outros medicamentos utilizados para tratar o vitiligo, os mais utilizados são os corticoides. TÓPICO 2 | ATIVOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DOS DIVERSOS TIPOS DE HIPERPIGMENTAÇÃO 29 LEITURA COMPLEMENTAR TREATMENT OF MELASMA WITH PYCNOGENOL (Tratamento do Melasma com Picnogenol) Melasma (ou cloasma) é um distúrbio comum de hiperpigmentação cutânea que afeta predominantemente as áreas expostas ao sol em mulheres. A patogênese do melasma não é totalmente compreendida e os tratamentos são frequentemente decepcionantes e frequentemente associados a efeitos colaterais. Pycnogenol é um extrato padronizado da casca do pinheiro-bravo (Pinus pinaster), um antioxidante potente e conhecido. Estudos in vitro mostram que o Pycnogenol é várias vezes mais potente que a vitamina E e a vitamina C. Além disso, recicla a vitamina C, regenera a vitamina E e aumenta o sistema enzimático antioxidante endógeno. Pycnogenol protege contra a radiação ultravioleta (UV). Por isso, sua eficácia no tratamento do melasma foi investigada. Trinta mulheres com melasma completaram um ensaio clínico de 30 dias em que tomaram um comprimido de Pycnogenol de 25 mg com as refeições três vezes por dia, isto é, 75 mg de Pycnogenol por dia. Essas pacientes foram avaliadas clinicamente por parâmetros como, índice de área de melasma, índice de intensidade pigmentar e por exames rotineiros de sangue e urina. Após um tratamento de 30 dias, a área média de melasma dos pacientes diminuiu em 25,86 +/- 20,39 mm e a intensidade pigmentar média diminuiu em 0,47 +/- 0,51 unidades. A taxa efetiva geral foi de 80%. Nenhum efeito colateral foi observado. Os resultados dos parâmetros do teste de sangue e urina no início e no dia 30 estavam dentro da faixa normal. Além disso, vários outros sintomas associados, como fadiga, constipação, dores no corpo e ansiedade também foram melhorados. Para concluir, o Pycnogenol mostrou ser terapeuticamente eficaz e seguro em pacientes que sofrem de melasma. FONTE: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12237816>. Acesso em: 6 ago. 2018. 30 RESUMO DO TÓPICO 2 Neste tópico, você viu que: • Existem diversos métodos para tratar os casos de hiperpigmentação, que vão de métodos superficiais a métodos invasivos. • Os ativos utilizados para tratar as hipercromias agem em diferentes etapas da melanogênese, e para melhores resultados eles podem ser combinados entre si. • Os ativos podem ser combinados com técnicas de cabine para potencializar seus efeitos, como técnicas de peeling, microagulhamento e iontoforese. • Existem ativos específicos para tratar com eficácia alguns tipos de olheiras, como o ácido tioglicólico, ácido tranexâmico, os peptídeos, o haloxyl, entre outros. • A hipopigmentação é uma condição de difícil tratamento, e até o momento, poucos ativos são utilizados na prática, entre eles está o ativo chamado Quelina. 31 1 A indústria cosmética realiza pesquisas para que possa lançar no mercado ativos mais eficazes e seguros no tratamento das diversas condições inestéticas. As hipercromias são muito estudadas porque há vários meios de interferir na diminuição da melanogênese. Nesse contexto, analise as afirmativas a seguir e marque as verdadeiras com V e as falsas com F: ( ) O ácido glicólico tem a função queratolítica, ou seja, diminui a coesão entre os queratinócitos e permite a entrada de agentes despigmentantes. ( ) A Vitamina B3 exerce a função clareadora, pois é inibidora da enzima tirosinase. ( ) O ácido fítico e o ácido kójico exercem ação clareadora, pois são inibidores da enzima tirosinase. ( ) Os peelings dermoabrasivos são uma forma de afinamento da pele e podem ser utilizados no preparo da pele para receber um peeling químico. Mas os dois nunca devem ser feitos no mesmo dia. ( ) O arbutin e a hidroquinona têm mecanismos de ação muito parecidos, porém, o arbutin é muitomais seguro do que a hidroquinona. Agora, assinale a sequência correta: a) ( ) V – F – F – F – V. b) ( ) F – F – F – F – V. c) ( ) F – F – F – V – V. d) ( ) V – F – V – V – V. e) ( ) V – F – F – V – V. 2 A hiperpigmentação periorbital, popularmente conhecida como olheira, pode trazer incômodo e problemas de auto estima para os seus portadores. De origem etiológica distinta, o seu tratamento pode variar conforme a causa. Faça uma lista dos possíveis tratamentos para: a) Olheiras hiperpigmentadas: _________________________________________ b) Olheiras vasculares: ________________________________________________ c) Olheiras estruturais: ________________________________________________ AUTOATIVIDADE 32 33 TÓPICO 3 ACNE: GRAUS E ATIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO UNIDADE 1 1 INTRODUÇÃO Chegamos ao Tópico 3 da Unidade 1, do Livro de Estética Facial e Avaliação Facial II. A partir de agora, estudaremos a respeito da acne. Primeiramente, é preciso relembrar a fisiopatologia da acne, enfatizando os seus graus. Depois iremos delinear quais os graus de acne que entram no campo de atuação do profissional esteta e, por fim, falaremos dos principais ativos utilizados no tratamento contra a acne. 2 ACNE VULGAR A acne vulgar, chamada simplesmente de acne, é uma doença inflamatória crônica que acomete a unidade pilossebácea (Figura 22). Em geral, surge na puberdade, tanto em homens quanto em mulheres, e corresponde a uma queixa dermatológica muito frequente. É considerada uma doença psicossocial porque a gravidade está relacionada com a diminuição das atividades sociais e do rendimento escolar, podendo ocasionar inclusive o aumento do desemprego (KEDE; SABATOVICH, 2015; LYON; SILVA, 2014). A acne é uma afecção que deve ser levada a sério, pois ela pode ter consequências agudas, com evolução para uma infecção sistêmica, como outras a longo prazo. Caso não seja tratada, a acne causa a formação de cicatrizes que perduram por toda a vida, remetendo sempre àquela fase da vida que trouxe sofrimento e que continuará a incomodar por tempo indeterminado. 34 UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE FIGURA 22 – UNIDADE PILOSSEBÁCEA – ONDE SURGE A ACNE Pêlo Sebo Canal folicular Folículo piloso Superfície da pele Células descamativas Glândulas sebáceas FONTE: A autora 2.1 ETIOPATOGENIA DA ACNE VULGAR Os fatores implicados na etiopatogenia da acne vulgar são: 1. hiperprodução de sebo glandular; 2. hiperqueratinização folicular; 3. colonização bacteriana folicular; 4. liberação de mediadores da inflamação no folículo e derme adjacente. A acne é influenciada geneticamente no que diz respeito ao tamanho da glândula sebácea, à quantidade de sebo produzida, à queratinização anômala do ducto folicular, e à produção hormonal, mas não à colonização por microrganismos (COSTA; CRISTINA; GOLDSCHMIDT, 2008; LYON; SILVA, 2014). 2.1.1 Hiperprodução de sebo glandular O sebo constitui, juntamente aos lipídios da queratinização, o filme lipídico da superfície cutânea. A composição do sebo em um indivíduo normal é basicamente formada por triglicérides e ácidos graxos livres, 26% de ésteres de cera, 12% de escaleno, 3% de ésteres de colesterol e 1,5% de colesterol. O sebo de indivíduos acneicos é alterado, em comparação ao de indivíduos normais. Em ambos os grupos, a proporção de ácidos graxos livres, escaleno, colesterol e seus ésteres é similar. No entanto, a proporção de triglicérides nos acneicos é de 46%-52%, contra 60%-68% nos não acneicos, e a de ésteres de cera é maior entre os acneicos, 20%-26%, em relação aos não acneicos 9%-12% (COSTA; CRISTINA; GOLDSCHMIDT, 2008). TÓPICO 3 | ACNE: GRAUS E ATIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO 35 Acredita-se que os ácidos graxos livres, ao acumular no infundíbulo glandular por período longo têm a capacidade de irritar o epitélio, acarretando, assim, hiperqueratinização (estágio inicial da comedogênese) e, por fim, a inflamação com liberação de citocinas inflamatórias (IL-1) (KEDE; SABATOVICH, 2015). Alguns estudos comprovam que a diminuição de ácido linoleico (um tipo de ácido graxo livre) na composição lipídica pode favorecer a comedogênese e a queratinização, diminuir a barreira epidérmica, facilitar a permeação de mediadores inflamatória e a instalação de microrganismos (KEDE; SABATOVICH, 2015). Portanto, a manutenção da barreira hidrolipídica em perfeito equilíbrio é ideal para a manutenção da saúde da pele em geral. 2.1.2 Hiperqueratinização folicular A hiperqueratinização folicular é decorrente da hiperproliferação dos queratinócitos e/ou separação inadequada dos corneócitos ductais. Essa hiperqueratinização irá obstruir o orifício folicular levando à formação do comedão. A princípio, ocorre a formação do comedão fechado, ou cravo branco, que depois evolui para o comedão aberto, ou cravo preto (LYON; SILVA, 2014). FIGURA 23 – REPRESENTAÇÃO DA HIPERQUERATINIZAÇÃO QUE CAUSA A OBSTRUÇÃO DO ORIFÍCIO FOLICULAR LEVANDO A FORMAÇÃO DO COMEDÃO FONTE: A autora Uma das explicações para que a hiperqueratinização ocorra, é justamente a diminuição do ácido linoleico. Ele é necessário para a síntese de ácidos graxos de cadeia longa e cuja deficiência acarreta descamação. Por ser um ácido graxo essencial, o ácido linoleico tem importante papel na manutenção da função de barreira epidérmica. Como mencionado, a alteração na barreira epidérmica facilita a penetração na derme por microrganismos e mediadores pró-inflamatórios, promovendo infecção e inflamação (COSTA; CRISTINA; GOLDSCHMIDT, 2008). Com base em pesquisas, as aplicações tópicas ou sistêmicas, a base de ácidos graxos essenciais, são úteis no tratamento da acne. Com isso, os tratamentos de acne com suplementos nutracêuticos podem ser potencializados. Comedão aberto Comedão fechado Área onde ocorre a hiperqueratinização 36 UNIDADE 1 | DISCROMIAS E ACNE 2.1.3 Colonização bacteriana folicular A flora bacteriana residente normal da pele é constituída de diversas espécies de bactérias, entre elas: P. acnes, P. granulosum, P. parvum, Sthaphylococcus aureus, S. epidermidis, entre outros espécimes (LYON; SILVA, 2014). O P. acnes é uma bactéria gram-positiva, anaeróbia, do gênero Corynebacterium e é o principal microrganismo envolvido na etiopatogenia da acne vulgar. Quando há hiperprodução sebácea pela glândula, há proliferação dessa bactéria, favorecendo o aparecimento da acne, principalmente na face e tronco, onde a sua colonização é em maior quantidade. O P. acnes contribui de forma significativa no desenvolvimento da inflamação na acne porque os leucócitos presentes na glândula sebácea fazem a fagocitose bacteriana, acarretando na liberação de enzimas hidrolíticas intracelulares. Além disso, os anticorpos específicos contra o P. acnes, presentes nos microcomedões, interagem com esses leucócitos, causando a liberação das proteases hidrolíticas que atuam na parede epitelial, fragilizando-a e levando à saída de substâncias irritantes para a derme subjacente, desencadeando o processo inflamatório local (Figura 22) (COSTA; CRISTINA; GOLDSCHMIDT, 2008). Um fator facilitador para a sobrevivência do P. acnes na glândula sebácea é que ele fabrica suas próprias enzimas lipases e fosfatases, que lhe permitem metabolizar os lipídios da glândula e participar do processo de ruptura do folículo, o que piora ainda mais o desenvolvimento da inflamação que se propaga para a derme adjacente (KEDE; SABATOVICH, 2015). FIGURA 24 – INFILTRADO LEUCOCITÁRIO NO FOLÍCULO PILOSSEBÁCEO ROMPIDO PELAS ENZIMAS PROTEOLÍCAS COM CONSEQUENTE EXTRAVASAMENTO PARA DERME ADJACENTE Leucócitos Ruptura da unidade pilossebácea FONTE: Eucerin (2018, s.p.) TÓPICO 3 | ACNE: GRAUS E ATIVOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO 37 3 LIBERAÇÃO DE MEDIADORES DA INFLAMAÇÃO
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