termo de Jato de Plasma (1)

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Procedimentos durante o tratamento 
 
1. Durante o tratamento, não poderá ser utilizado nenhum outro produto que não seja indicado pela 
esteticista. 
2. O início e o termino do tratamento será fotografado, se o cliente estiver de acordo, para 
comparação posterior. 
3. O número de aplicações dependerá da rapidez do resultado, podendo variar em cada indivíduo. 
4. A frequência das sessões poderá ser alterada se a pele não se apresentar integra para uma nova 
aplicação. 
5. Algumas vezes a primeira sessão produz pouco efeito. As sessões subsequentes poderão causar 
mais ardor e vermelhidão. 
6. É obrigatório o retorno semanal para as hidratações 
7. O procedimento não será realizado em mulheres grávidas, diabéticos, soro positivos e com 
tendência a queloides. 
8. Exposição solar somente após 2 meses ao termino do tratamento. 
 
Recomendações 
Ressaltamos que todas as reações se enquadra 
m em reações naturais de realizado na íntegra. tais como 
• Eritema acentuado que cessa em 2 a 4 dias 
• Edema 
• Descamação intensa 
• Prurido 
• Elevação da temperatura 
• Ardor e pinicação 
1. NÃO SE EXPOR AO SOL, O Sol potencializa a ação dos ácidos provoca manchas e irritações diversas 
ou aumenta a vermelhidão da pele. 
2. Obrigatório o uso de Filtro Solar de 2/2 horas 
3. hidratantes previamente indicado e não remover em hipótese alguma a pele esfoliada. 
4. Evitar fontes de calor 
5. Evitar que o shampoo e creme dental entrem em contato contínuo com a pele. 
6. Não fazer nenhum outro procedimento estético sem comunicar o profissional 
7. È normal a pele apresentar eritema (vermelhidão), inchaço, sensação de ressecamento, 
repuxamento, coceira, pinicamento, crostas e, posteriormente, uma leve descamação, parecendo com 
uma queimadura solar, antes da cicatrização. 
8. Se a pele apresentação qualquer reação fora do esperado, comunicar imediatamente o 
profissional responsável pelo tratamento 
9. Evitar banhos quentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 AVALIAÇÃO Data: ___/___/____ Ficha nº:__________ 
Nome: 
Endereço: Nº 
Bairro: Cidade: ES: CEP: 
Tel.Resid: Tel.Cel: 
Data de Nasc: ____/____/____ 
Idade: 
Estado Civil: 
Sexo: 
Profissão: 
E-mail: 
Indicação: 
ANAMNESE 
Medicamentos em uso: ( )sim ( )não Qual? 
Níveis Pressóricos: ( )elevada ( )normal ( )baixa Medicamento? 
Diabetes: ( )sim ( )não 
Gestante: ( )sim ( )não Tempo: 
Amamentando: ( )sim ( )não Tempo: 
Alergias: ( )sim ( )não A quê? 
Alergia a hidroquinona: ( )sim ( )não 
Doenças auto-imunes: ( )sim ( )não Qual? 
Alimentação: ( )controlada ( )irregular ( )normal ( )vegetariana 
Sono: ( )ótimo ( )bom ( )regular ( )insônia 
Fumo: ( )sim ( )não Há quanto tempo? 
Ingesta de água: ( )<1litro ( )1-2litros ( )2-3litros 
Exposição solar: ( )sim ( )não Duração: 
Usa lente de contato: ( )sim ( )não 
Portador de pinos ou placas: ( )sim ( )não Onde? 
Portador de marcapassos: ( )sim ( )não 
Funcionamento intestinal regular: ( )sim ( )não 
Usa ácido (s): ( )sim ( )não Qual (is)? 
Cirurgia anterior: 
Já teve herpes simples: ( )sim ( )não A quanto tempo? 
INSPEÇÃO/PALPAÇÃO Cor: ( ) Branca ( ) Morena ( ) Negra Biótipo: ( )Normal ( ) Mista ( ) 
Oleosa ( ) Seca 
Fototipo: ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V ( )VI 
Grau de hidratação: ( )hidratada ( )semi-hidratada ( )desidratada 
Textura da pele: ( )fina ( )áspera ( )normal ( )c/rugas ( )espessa ( )flácida 
Grau de envelhecimento: ( ) leve ( )moderado ( )avançado ( )severo (Glogau) 
Grau de envelhecimento: ( )I ( )II ( )III (Lapiere e Pierard) 
Rugas: ( )superficiais ( )médias ( )profundas Onde? 
Ptoses: ( )grau I ( )grau II ( )grau III 
 Manchas Pigmentares: 
 ( )acromia ( )hipercromia ( )hipocromia ( )cloasma ( )efélides 
Manchas Vasculares: 
 ( )cianose ( )eritema ( )hematoma ( )petéquias ( )telangiectasias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO 
 
Eu, _______________________________________, estou ciente e concordo em receber o 
tratamento. 
Foi-me explicado todo o processo deste tratamento, e tive oportunidade de realizar perguntas ao 
profissional. 
Estou ciente que poderá ocorrer um pequeno edema em minha face, a pele poderá apresentar 
eritema (vermelhidão), ressecamento, crostas e, posteriormente, uma leve descamação, parecendo 
com uma queimadura solar, antes da cicatrização. 
Estou ciente também de que há risco de desenvolvimento de alterações na cor da pele temporárias ou 
permanentes. 
Todas as orientações domiciliares me foram dadas como: não me expor ao sol, usar obrigatoriamente 
o filtro solar, evitar fontes de calor como secador de cabelo, forno e banho quente, bebidas e comidas 
quentes, não remover as escamações . 
O grau do resultado final do tratamento não pode ser previsto ou garantido pelo profissional. 
 
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha 
prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização, isentando neste ato os 
profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de minha culpa exclusiva. 
Registro também, que neste ato, recebi por escrito (doc.anexo), todas as instruções pós-evento que 
devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho ciência de que esta obrigação de 
resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina após o tratamento estético. 
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido 
tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. 
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique 
em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar 
me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. 
 
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu/minha 
esteticista. 
Nome do paciente ____________________________________________________________ 
R.G. do paciente: _______________________ 
Responsável legal: ___________________________________________________________ 
R.G. do responsável legal: _______________________ 
 _________________________________________ 
 Assinatura do paciente ou responsável legal 
 
 Profissional responsável________________________________________________________ 
 
 _________________________________________ 
 Assinatura do profissional 
 
 Data: ____/____/____ 
 
Prescrição para o cliente: 
MANHÃ: 
NOITE: 
CUIDADOS ESPECÍFICOS: 
Cosméticos em Marca: uso atual: ( )sabonetes _______________________ ( )emulsão 
de limpeza __________________ ( )loções _______________________ ( )hidratantes 
________________________ ( )filtro solar FPS ______________________ ( )máscaras 
________________________ ( )bases/pós ________________________ ( )maquiagens 
_____________________________________ ___