Resumo - Asma

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Thaís Ferreira .
MARC - 04/04/2022 Caso 8 - Asma
Fisiopatologia
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou
com tratamento, manifestando-se por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto
no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar.
A asma ocorre através da inflamação
crônica das vias aéreas inferiores onde
há uma reação inflamatória característica
na parede brônquica. Tanto a via aérea
proximal (traqueia, brônquios fonte e
lobares) quanto a distal (brônquios
menores e bronquíolos) costumam ser
afetadas. Essa inflamação é a causa da
hiper-reatividade brônquica estímulos
como infecções, contato com alérgenos,
mudanças climáticas, exercício físico,
agentes químicos,fármacos ou estresse
emocional podem desencadear um quadro
de obstrução aguda das vias aéreas
inferiores, chamado genericamente de
crise asmática.
Além do broncoespasmo são observados edema da mucosa e formação de tampões de
muco, contribuindo para a redução aguda no calibre da via aérea.
Fatores de risco
O principal fator de risco identificável para asma é a atopia: tendência (do sistema
imunológico) à formação preferencial de anticorpos da classe IgE contra antígenos comuns
no meio ambiente chamados genericamente de alérgenos.
Além disso, a genética, o tabagismo (ativo e passivo), obesidade e certos agentes
infecciosos (vírus sincicial respiratório, Mycoplasma, Chlamydophila).
Classificação
Ocorre de acordo com a etiologia. Sendo dividida em: asma extrínseca alérgica, asma
extrínseca não alérgica, asma criptogênica e asma induzida por aspirina.
Asma extrínseca alérgica: relacionada a alérgenos, agentes químicos e farmacológicos.
Alergia é um processo de resposta imunoinflamatória, de início rápido, a determinadas
substâncias antigênicas (geralmente proteicas) estranhas à composição molecular do
nosso organismo. O processo alérgico é caracteristicamente mediado por anticorpos do
tipo IgE que se encontram ligados à superfície dos mastócitos.
Pessoas predispostas aos aeroalérgenos têm mais chances de desenvolver esse tipo de
asma. Sendo eles:
- Ácaros: presentes na poeira doméstica em locais como tapetes, camas, sofás, almofadas,
estofados, colchões e travesseiros, alimentando-se de escamas e fungos da pele humana.
- Baratas: as baratas domésticas eliminam aeroalérgenos nas fezes. Os asmáticos
sensíveis a alérgenos de barata costumam ter asma mais grave e refratária.
- Cães e Gatos: a descamação destes animais elimina partículas alergênicas que
permanecem em suspensão por até 20 dias mesmo depois de retirado do animal. Todavia,
a maior fonte de alérgenos é a saliva dos animais que, ao se lamberem, transferem tais
substâncias para a pele e pelos. A urina e as fezes também contêm alérgenos.
- Fungos: os mofos ou bolores contêm esporos que são fontes de alérgenos. Certas
espécies proliferam em bibliotecas que contêm livros velhos.
- Grão de Pólen: esporo produzido pelas flores, o pólen é encontrado no solo de bosques e
fazendas. É uma rica fonte de alérgenos, incluindo os responsáveis pela clássica febre do
feno.
Asma extrínseca não alérgica: não envolve reação IgE mediada, mas sim uma irritação
direta da mucosa brônquica por substâncias tóxicas. Agentes químicos, geralmente
presentes nos processos industriais, são frequentes causadores desse tipo de asma.
Os agentes podem ser substâncias inorgânicas (isocianatos, resinas epóxi, sais de platina,
solda, glutaraldeído etc.) ou orgânicas (enzimas proteolíticas, poeira da madeira, farinha de
cereais, poeira de mamona, crustáceos etc.). Os agentes orgânicos geralmente apresentam
componente alérgico, enquanto as substâncias químicas são majoritariamente irritantes.
Existe uma característica clínica que ajuda a diferenciar entre os dois mecanismos: no
alérgico, observa-se um período de latência entre a exposição e o início dos sintomas,
intervalo esse inexistente na forma irritativa...
Asma criptogênica (intrínseca): Uma minoria dos pacientes asmáticos (aproximadamente
10%) apresentam uma resposta negativa a todos os testes cutâneos, com níveis séricos de
IgE normais, sendo denominados de asma criptogênica. Esse tipo é mais comum quando a
asma aparece na idade adulta. Parece haver uma hiperprodução local de IgE nas vias
aéreas além da participação de infecções virais prévias como agente causal.
Asma induzida por aspirina: desencadeada pelo uso de aspirina ou outros AINE não
seletivos, podendo persistir por vários anos mesmo após a suspensão dos mesmos. Seu
grande marco clínico é a associação da asma com rinite e pólipos nasais.
Repercussão funcional
A asma é uma doença episódica, marcada por períodos de exacerbação (crise) e remissão
(período normal). A exacerbação é caracterizada por um episódio agudo de obstrução
generalizada das vias aéreas inferiores. O principal componente desta obstrução é o
broncoespasmo ou broncoconstrição (contração da musculatura dos brônquios que
causa a dificuldade da passagem do ar pelas vias aéreas, o que compromete a respiração
do paciente), porém o edema e a formação de tampões mucosos também contribuem
para o processo obstrutivo agudo.
A maioria dos asmáticos possui asma persistente e permanece com obstrução das vias
aéreas mesmo na ausência de sintomas, já o restante não apresenta obstrução nesse
intervalo.
Consequências
- Alteração dos volumes e fluxos pulmonares,devido a obstrução da via aérea.
- Aumento do volume residual e capacidade residual funcional devido ao "aprisionamento''
do ar.
- Alteração da gasometria arterial.
- Aumento da eliminação de CO2, provocando hipocapnia e alcalose respiratória devido à
taquipneia e à hiperventilação.
- Hipoxemia nos casos mais graves devido a diminuição da relação ventilação/perfusão.
- Fadiga respiratória e insuficiência ventilatória aguda em crises muito graves.
OBS: VR está relacionado ao que permanece no pulmão após expiração forçada e CRF
está relacionado ao volume que permanece após uma expiração espontânea.
Quadro clínico
Episódios limitados de DISPNEIA, TOSSE e SIBILÂNCIA – a tríade clássica. Além disso,
sensação de aperto no peito ou desconforto torácico também são relatados.Os sintomas
são mais intensos à noite ou nas primeiras horas da manhã.
Tosse asmática: alguns pacientes manifestam-se apenas com crises de tosse seca ou
mucóide que nesse caso está relacionada à hiper-reatividade das vias aéreas mais
proximais, ricas em receptores da tosse.
Achados no exame físico:
- Presença de sibilo na ausculta pulmonar. Quando não há, temos a chamada asma oculta.
- Taquipneia (geralmente > 25 ipm)
Valores normais da frequência respiratória:
● < 2 meses = até 60 rpm
● 2 meses a 1 anos = até 50 rpm
● 1 a 5 anos = até 40 rpm
● 5 a 8 anos = até 30 rpm
● adultos = 12 a 20 rpm
- Sinais de esforço respiratório: tiragem intercostal (retração
da musculatura entre as costelas durante a inspiração), tiragem
supraclavicular, batimento de asa do nariz, respiração
abdominal. Esses sinais são nítidos na fase expiratória.
- Na crise asmática grave há presença de hipoxemia associada
cianose central (lábios e lobo da orelha)
- Na crise grave o paciente pode apresentar pulso paradoxal
(redução exagerada na pressão sistólica durante a inspiração) e
assumir a famosa posição de tripé
Diagnóstico
O diagnóstico da asma é feito basicamente por critérios clínicos obtidos durante a
anamnese e o exame físico. Alguns exames são solicitados para a confirmação e para
descartar outras patologias.
Exames laboratoriais: fora da crise podem mostrar eosinofilia e aumento da IgE sérica total.
Dependendo do caso, solicita-se a dosagem de IgE contra antígenos específicos, para
determinação de alergia a estes.
Radiografia de Tórax: pode ser solicitada, visando basicamente afastar complicações
(pneumonia, pneumotórax). No asmático leve, a radiografia étotalmente normal. No
asmático moderado a grave, podemos observar sinais de hiperinsuflação pulmonar (padrão
semelhante à DPOC).
Exame de Escarro: pode revelar alterações bastante sugestivas: cristais de Charcot-Lei den
(precipitados cristalinos, contendo eosinófilos degenerados); espirais de Curschmann
(cilindros de muco formados nos bronquíolos, envoltos por fibrilas em forma de espiral);
corpúsculos de Creola (aglomerados de células epiteliais descamadas).
Provas de Função Pulmonar (PFP): fundamental na asma, não só para confirmar o
diagnóstico, mas também para estratificar a gravidade da obstrução brônquica e a resposta
à terapia. Constitui-se de quatro elementos principais: espirometria; cálculo dos volumes
pulmonares; capacidade de difusão de monóxido de carbono (CO) e gasometria arterial.
1. Espirometria: o paciente faz uma inspiração profunda máxima e depois expira de forma
forçada todo o ar possível. Os fluxos e volumes de ar expirados são mensurados no
aparelho e comparados com valores estabelecidos para o sexo, peso, altura e idade. Os
principais parâ metros analisados na espirometria são:
- VEF1,0: este é o volume expiratório forçado no primeiro segundo. Está reduzido na crise
asmática. Seu aumento após a prova broncodilatadora é um critério diagnóstico de asma
doença. Asma leve: > 80% do previsto, Asma moderada: 60-80% do previsto, Asma
grave: < 60% do previsto.
- CVF: Capacidade Vital Forçada. É o total de ar que sai dos pulmões após uma inspiração
profunda seguida de uma expiração forçada. Na asma moderada a grave pode haver
aprisionamento de ar nos pulmões, devido à obstrução significativa das vias aéreas.
- VEF1,0 / CVF: este índice (também chamado de Índice de Tiffeneau) está reduzido na
asma, sendo o parâmetro definidor de uma doença obstrutiva.
- FEF 25-75%: Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% do ar expirado, está bastante
reduzido na asma e é o primeiro que se altera.
Critérios:
- Prova broncodilatadora positiva (CRITÉRIO PRINCIPAL): espirometria mostrando
aumento do VEF1,0 ≥ 200 ml (valor absoluto) e ≥ 12% do valor pré-broncodilatação ou ≥
200 ml (valor absoluto) e ≥ 7% do valor previsto.
- PEF (Peak Flow) com variação ≥ 60 l/min (valor absoluto) ou ≥ 20% em relação ao basal
após inalação de um broncodilatador. Uma variação ≥ 20% num período de 2-3 semanas,
considerando múltiplas medidas matinais realizadas pelo próprio paciente, também sugere
asma.
Diagnóstico diferencial
Alguns achados atípicos sugerem possibilidade de diagnóstico diferencial, como:
- Estridor: discinesia de cordas vocais.
- Expectoração crônica ou infecções de repetição: possibilidade de bronquiectasias, fibrose
cística, discinesia ciliar.
- Hipocratismo digital: carcinoma brônquico, fibrose cística, doença pulmonar intersticial
Tratamento
A classificação é feita de
acordo com os níveis de
controle da doença e deve ser
avaliada a cada consulta após
o início do tratamento. Na
avaliação são abordadas
manifestações sintomáticas e
os fatores de risco para futuras
exacerbações.
- Asma Controlada: paciente
que apresenta função
pulmonar normal, sem
limitação de
suas atividades diárias, sem
sintomas noturnos e sintomas
diurnos menos de duas vezes
por semana.
- Asma Parcialmente
Controlada: paciente que
apresenta sintomas diurnos ou
uso de
broncodilatador de curta ação
mais de duas vezes por
semana, qualquer limitação
funcional ou qualquer sintoma
noturno.
- Asma não controlada: paciente
com três ou mais parâmetros de
‘asma parcialmente
controlada’
Riscos futuros:
Fatores de risco modificáveis: uso inadequado do corticoide inalatório, VEF1 baixo
(especialmente inferior a 60% do previsto), problemas psicológicos e socioeconômicos,
exposição a agentes desencadeantes (fumaça de cigarro, aeroalérgenos), comorbidades
(obesidade, rinite alérgica, doença do refluxo gastroesofágico), entre outros.
Fatores de risco independentes para pior prognóstico: história de ventilação mecânica
ou internação em UTI devido à asma e mais de uma exacerbação grave no último ano.
Fatores de risco para desenvolver limitação de fluxo aéreo: não utilizar corticóide
inalatório quando indicado, exposição a agentes desencadeadores, valores baixos de VEF1,
hipersecreção crônica.
Conduta na crise asmática
Crise grave ou muito grave: encaminhar paciente para a emergência ou chamar o SAMU.
Os sinais de gravidade são cianose, sudorese, exaustão, confusão mental, dispneia
importante, dificuldade de fala, uso de musculatura acessória, murmúrio vesicular
diminuído, frequência respiratória aumentada (FR > 30/min), taquicardia ou bradicardia,
saturação de oxigênio inferior a 90% em ar ambiente, pico de fluxo expiratório menor ou
igual a 50% do previsto.
Crise leve a moderada: paciente que não apresenta dispneia ou tem sintomas leves,
consegue completar frases ao falar, não utiliza a musculatura acessória para respirar ou a
utiliza levemente, sibilos localizados ou difusos com murmúrio vesicular normal, frequência
respiratória normal ou aumentada (sem utilizar musculatura acessória), frequência cardíaca
até 120 (para adultos), saturação de oxigênio em ar ambiente entre 90 a 95% e pico de
fluxo expiratório maior que 50% do previsto.
Orientações
Plano de ação
O paciente com asma deve receber um plano de ação por escrito durante a sua consulta
médica. Nesse documento devem constar: sinais e sintomas de alarme, o planejamento
para o tratamento medicamentoso da crise aguda, onde e quando procurar atendimento
médico.
Técnica inalatória
A revisão do uso correto de dispositivos inalatórios deve ser realizada sempre que as
medicações forem prescritas, preferencialmente com uso supervisionado.
Inalador pressurizado multidose (‘bombinha’):
O paciente deve ser orientado a seguir os seguintes passos:
1) Agitar o frasco.
2) Colocar o frasco no espaçador.
3) Esvaziar os pulmões.
4) Colocar o bocal do espaçador entre os lábios.
5) Apertar o dispositivo, enchendo o espaçador com o gás que contém o medicamento.
6) Inalar lenta e profundamente, prendendo a respiração por 10 segundos.
Quando encaminhar para o pneumologista:
- Asma de difícil controle (paciente que necessita tratamento clínico em estágio 5); ou
- Asma grave (paciente que necessita manter tratamento em Estágio 4 e 5 por mais de 6
meses
para controle); ou
- Pacientes com indicadores de fatalidade; ou
- Asma lábil (crises que iniciam abruptamente e de forma grave, principalmente quando o
paciente não consegue reconhecer sintomas iniciais da crise).