Asma: uma doença inflamatória crônica

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Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
ASMA 
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada 
por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por 
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível 
espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se por 
episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no 
peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao 
despertar. Além disso, é uma patologia de etiologia 
desconhecida mas acredita-se que resulta de uma interação 
entre genética, exposição ambiental a alérgenos e 
irritantes, além de outros fatores específicos que levam ao 
desenvolvimento e à manutenção dos sintomas; ainda com 
presença de várias células e elementos celulares. Há vários 
episódios recorrentes de obstrução generalizada das vias 
aéreas – que se reverte espontaneamente ou com 
tratamento. A hiper-reatividade brônquica se expressa como 
uma resposta broncoconstritora exagerada a estímulos 
que, em situações normais, não causariam qualquer sintoma 
em indivíduos normais. 
 
Os pacientes asmáticos apresentam um tipo especial de 
inflamação das vias aéreas que os torna mais responsivos 
que os indivíduos normais a uma ampla variedade de 
estímulos desencadeantes; isso provoca estreitamento 
excessivo das vias aéreas, redução do fluxo ventilatório e 
sinais e sintomas como sibilos e dispneia. Em geral, o 
estreitamento das vias aéreas é reversível, mas alguns 
pacientes com asma crônica podem ter um componente de 
obstrução ventilatória irreversível. A asma é uma doença 
heterogênea com vários fenótipos reconhecidos, mas, até o 
momento, eles não correspondem bem aos mecanismos 
patogênicos conhecidos (endótipos) ou às respostas à 
terapia. 
A atopia é um importante fator predisponente identificável para o 
desenvolvimento da asma alérgica. Pode-se definir a atopia como uma 
característica herdada de um indivíduo em sintetizar a imunoglobulina do 
isotipo E (IgE) diante de alérgenos do meio ambiente. Essa produção de 
IgE pode ou não desencadear uma doença atópica (rinossinoconjuntivite 
alérgica, asma alérgica, dermatite atópica, alergia alimentar). 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ A asma é muito comum em todos os países, afetando, 
em média, 7-10% da população. Atinge cerca de 300 
milhões de pessoas ao redor do mundo. 
▪ Ela é discretamente mais frequente em crianças do 
sexo masculino (idade < 14 anos) e mulheres adultas. A 
maioria dos casos início antes dos 25 anos de idade – 
embora possa acometer qualquer faixa etária. 
▪ A asma pode começar em qualquer idade, com o pico 
de incidência ocorrendo aos 3 anos. Na infância, a asma 
é duas vezes mais comum no sexo masculino, mas a 
relação entre os dois sexos iguala-se na idade adulta. 
▪ A prevalência global da asma varia entre 1 a 18% da 
população em diferentes países e existem boas 
evidências de que esteja aumentando em alguns países 
e estabilizando-se em outros locais. A mortalidade 
anual por asma em todo o mundo foi estimada em 
250.000 casos. 
▪ O Brasil ocupa a 8ª posição em prevalência de asma. A 
prevalência varia de 4,7% a 30,5% - com média de 20% 
da população, segundo o estudo multicêntrico ISAAC, 
envolvendo 56 países. 
▪ No Brasil, existem cerca de 20 milhões de asmáticos. 
▪ Além disso, segundo o DataSUS, o Brasil teve 160 mil 
internações por asma em 2011, colocando a asma como 
quarta causa de internações. 
▪ Os meses de outono e inverno possuem taxas maiores 
de internação, o que destaca o caráter sazonal da 
doença. 
▪ Nos últimos 30 anos, a prevalência dessa doença 
aumentou nos países desenvolvidos, mas agora parece 
ter estabilizado com cerca de 10 a 12% dos adultos e 
15% das crianças afetados pela doença. Nos países em 
desenvolvimento, nos quais a prevalência de asma era 
muito menor, há um aumento da prevalência, que 
parece estar associado ao aumento da urbanização. 
▪ As prevalências de atopia e de outras doenças alérgicas 
também aumentaram no mesmo período, o que sugere 
que as razões desse aumento provavelmente sejam 
sistêmicas, em vez de limitadas aos pulmões. Nos países 
ricos, a maioria dos pacientes asmáticos é atópica e 
mostra sensibilização alérgica ao Dermatophagoides 
pteronyssinus da poeira doméstica e a outros alérgenos 
do ambiente, como pelos de animais e pólens. 
FATORES DE RISCO 
A asma é uma doença heterogênea com fatores genéticos e 
ambientais inter-relacionados. Vários fatores de risco que 
predispõem à asma foram identificados. Eles devem ser 
diferenciados dos desencadeadores, que são fatores 
ambientais que pioram a asma em pacientes com doença 
estabelecida. 
 
ATOPIA 
A atopia é o principal fator de risco para asma; os indivíduos 
não atópicos têm risco muito pequeno de desenvolver a 
doença. Os pacientes asmáticos frequentemente 
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apresentam outras doenças atópicas, sobretudo rinite 
alérgica (detectada em mais de 80% dos asmáticos) e 
dermatite (eczema) atópica. A atopia pode ser evidenciada 
em 40 a 50% das populações dos países desenvolvidos, mas 
apenas um percentual pequeno dos indivíduos atópicos 
desenvolve asma. Essa observação sugere que algum outro 
fator (ou fatores) ambiental ou genético predisponha ao 
desenvolvimento da asma em indivíduos atópicos. Os 
alérgenos que causam sensibilização em geral são proteínas 
com atividade de protease, e os mais comuns são derivados 
dos ácaros de poeira doméstica, dos pelos de gatos e cães, 
das baratas (nas cidades do interior), do pólen de gramíneas 
e árvores e dos roedores (nos profissionais que trabalham 
em laboratórios). A atopia é causada pela produção 
geneticamente determinada de anticorpos IgE específicos, 
e muitos pacientes têm história familiar de doenças 
alérgicas. 
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA 
A associação familiar da asma e um grau expressivo de 
concordância dessa doença entre gêmeos idênticos 
sugerem uma predisposição genética; contudo, ainda não 
está claro se os genes que predispõem à asma são 
semelhantes ou diferentes dos que predispõem à atopia. 
Hoje, parece provável que genes diferentes também possam 
contribuir especificamente para asma, e há evidências 
crescentes de que a gravidade da doença também seja 
determinada geneticamente. Triagens genéticas indicam 
que a asma é poligênica, ou seja, cada gene identificado 
produz um efeito pequeno que nem sempre se reproduz 
nas diferentes populações. Essa observação sugere que a 
interação de muitos genes seja importante e isso pode variar 
em diferentes populações. Os achados mais consistentes 
foram as associações com os polimorfismos dos genes do 
cromossomo 5q, inclusive das interleucinas (IL) 4, IL-5, IL-9 
e IL-13 das células T auxiliares tipo 2 (TH2), que estão 
associadas à atopia. Existem evidências crescentes de uma 
interação complexa entre os polimorfismos genéticos e os 
fatores ambientais, mas serão necessários estudos com 
grandes populações para elucidar as relações. Novos genes 
associados à asma, inclusive ADAM-33, DPP10 e ORMDL3, 
também foram identificados por clonagem posicional, mas 
sua função na patogênese da doença ainda é desconhecida. 
MECANISMOS EPIGENÉTICOS 
Há evidências crescentes de que mecanismos epigenéticos 
podem ser importantes, particularmente no 
desenvolvimento precoce da asma. Padrões de modificação 
da histona e metilação do DNA podem ser influenciados por 
dieta, exposição à fumaça de cigarro e poluição do ar, 
podendo afetar os genes envolvidos na patogênese da asma. 
Essas alterações epigenéticas podem ocorrer no feto como 
resultado de exposições ambientais maternas. 
INFECÇÕES 
Embora as infecções virais (em especial o rinovírus) sejam 
fatores desencadeantes comuns das exacerbações da asma, 
ainda não está claro se elas desempenham alguma função 
etiológica. Há alguma correlação entre infecção pelo vírus 
sincicial respiratório em lactentes e desenvolvimento de 
asma, mas é difícil determinar a patogênese específica 
porque tal infecção é muito comum nas crianças. Bactérias 
atípicas, como Mycoplasma e Chlamydophila,foram 
implicadas na patogênese da asma grave, mas até agora as 
evidências em favor de uma associação real não são muito 
convincentes. Morar em casas úmidas com exposição a 
mofo é atualmente reconhecido como fator de risco, e a 
remoção desses fatores pode melhorar a asma. Essa 
“hipótese da higiene” propõe que a raridade das infecções 
nos primeiros anos de vida preserve a reatividade das TH2 
ao nascer, enquanto a exposição aos agentes infecciosos e 
às endotoxinas provoque um desvio no sentido do 
predomínio da resposta imune TH1 protetora. Crianças 
criadas em áreas rurais expostas a níveis altos de 
endotoxinas têm menos tendência a desenvolver 
sensibilização alérgica do que crianças criadas em fazendas 
de gado leiteiro. Infecções por parasitas intestinais, como 
ancilóstomos, também podem estar associadas à diminuição 
do risco de desenvolver asma. Embora tenha suporte 
epidemiológico expressivo, essa hipótese não consegue 
explicar o aumento proporcional das doenças 
desencadeadas pelas células TH1 (inclusive diabetes) no 
mesmo período. 
 
DIETA 
O papel dos fatores dietéticos é controverso. Estudos de 
observação mostraram que dietas pobres em antioxidantes 
(vitaminas A e C), magnésio, selênio e gorduras poli-
insaturadas ômega-3 (óleo de peixe), ou ricas em sódio e 
poli-insaturadas ômega-6, estavam associadas a risco mais 
alto de desenvolver asma. A deficiência de vitamina D 
também pode predispor ao desenvolvimento da doença. 
Entretanto, estudos de intervenção com suplementação 
dietética não confirmaram que os fatores dietéticos 
desempenhem papel importante. A obesidade também é 
um fator de risco independente para asma, principalmente 
entre as mulheres, mas os mecanismos ainda não foram 
esclarecidos. 
POLUIÇÃO DO AR 
Os poluentes do ar, inclusive dióxido de enxofre, ozônio e 
partículas emanadas do diesel, podem desencadear 
sintomas de asma, mas a participação dos diferentes 
poluentes do ar na etiologia da doença ainda não está clara. 
Há evidências crescentes de que a exposição à poluição do 
tráfego urbano está associada com aumento dos sintomas 
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de asma, com os principais culpados sendo as partículas de 
diesel e o dióxido de nitrogênio. A poluição do ar nos 
ambientes internos também é importante em razão da 
exposição aos óxidos de nitrogênio emanados dos fornos e 
da exposição passiva à fumaça de cigarro. Existem algumas 
evidências de que o tabagismo materno seja um fator de 
risco para asma, mas é difícil dissociar tal associação do risco 
aumentado de infecções respiratórias. 
ALÉRGENOS 
Os alérgenos inalados são desencadeantes comuns dos 
sintomas asmáticos e também foram implicados na 
sensibilização alérgica. A exposição aos ácaros da poeira 
doméstica nos primeiros anos da infância é um fator de risco 
para sensibilização alérgica e asma, mas o controle rigoroso 
dos alérgenos não mostrou qualquer efeito de redução do 
risco de desenvolver asma. A proliferação dos ácaros da 
poeira doméstica em casas mal ventiladas com aquecimento 
central e carpetes foi implicada na prevalência crescente de 
asma nos países desenvolvidos. Animais domésticos, 
principalmente gatos, também foram associados à 
sensibilização alérgica, mas a exposição a gatos nos 
primeiros anos de vida pode conferir proteção por indução 
de tolerância. 
EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL 
A asma ocupacional é relativamente comum e pode 
acometer até 10% dos adultos jovens. Existem descritos 
mais de 300 agentes sensibilizantes. Substâncias químicas 
como di-isocianato de tolueno e anidrido trimetílico podem 
causar sensibilização independente da atopia. Os indivíduos 
também podem ser expostos aos alérgenos nos locais de 
trabalho, inclusive alérgenos de pequenos animais de 
laboratório e amilase fúngica da farinha de trigo manuseada 
pelos padeiros. Trabalhadores da área da limpeza 
comumente desenvolvem asma ocupacional devido à 
exposição a aerossóis dos líquidos de limpeza. A asma 
ocupacional pode ser suspeitada quando a paciente 
melhora, nos finais de semana e nos feriados. 
OBESIDADE 
A asma ocorre com maior frequência em pessoas obesas 
(índice de massa corporal [IMC] > 30 kg/m2) e costuma ser 
mais difícil de controlar. Embora fatores mecânicos possam 
contribuir, também pode haver ligação com adipocinas pró-
inflamatórias e redução de adipocinas anti-inflamatórias 
que são liberadas das células adiposas. 
OUTROS FATORES 
Muitos outros fatores foram implicados na etiologia da 
asma, inclusive idade materna baixa, duração da 
amamentação ao peito, prematuridade e baixo peso ao 
nascer e inatividade física, mas não é provável que esses 
fatores contribuam para o aumento mundial recente da 
prevalência da asma. Também existe uma associação com a 
utilização de paracetamol na infância, que pode estar ligada 
ao aumento do estresse oxidativo. 
FATORES DESENCADEANTES 
Vários estímulos desencadeiam o estreitamento das vias 
aéreas, os sibilos e a dispneia dos pacientes asmáticos. 
Embora uma noção antiga sugerisse que tais estímulos 
deveriam ser evitados, isto é atualmente visto como 
evidência de controle inadequado da doença e indica a 
necessidade de intensificar o tratamento de controle 
(preventivo). 
 
ALÉRGENOS 
Os alérgenos inalados ativam os mastócitos, e a IgE ligada a 
essas células pode provocar diretamente a liberação 
imediata dos mediadores broncoconstritores, resultando 
na resposta inicial que é reversível pelos broncodilatadores. 
Em geral, a exposição experimental aos alérgenos é seguida 
de uma resposta tardia evidenciada por edema das vias 
aéreas e uma resposta inflamatória aguda com aumento 
dos eosinófilos e dos neutrófilos que não regridem por 
completo com broncodilatadores. Os alérgenos que mais 
desencadeiam asma são a espécie Dermatophagoides, e a 
exposição ambiental causa sintomas crônicos leves e 
persistentes. Outros alérgenos perenes são oriundos de 
gatos e outros animais domésticos, assim como de baratas. 
Outros alérgenos, como o pólen de gramíneas, a erva-de-
santiago (tasneiro), o pólen das árvores e os esporos dos 
fungos, são sazonais. Em geral, o pólen causa rinite alérgica 
em vez de asma, mas, durante as tempestades, os grãos de 
pólen rompem-se e as partículas liberadas podem 
desencadear exacerbações graves da asma (asma das 
tempestades). 
INFECÇÕES VIRAIS 
As infecções das vias aéreas superiores causadas por vírus 
como rinovírus, vírus sincicial respiratório e coronavírus 
estão entre os fatores desencadeantes mais comuns das 
exacerbações graves da asma, sendo que esses 
microrganismos podem invadir as células epiteliais das vias 
aéreas superiores e inferiores. O mecanismo pelo qual esses 
vírus provocam exacerbações não é bem entendido, mas há 
acentuação da inflamação das vias aéreas com quantidades 
aumentadas de eosinófilos e neutrófilos. Há evidências de 
produção reduzida de interferonas do tipo I pelas células 
epiteliais dos pacientes asmáticos, resultando no aumento 
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da suscetibilidade a essas infecções virais e em uma resposta 
inflamatória mais acentuada. 
AGENTES FARMACOLÓGICOS 
Vários fármacos podem desencadear asma. Os 
bloqueadores β-adrenérgicos muitas vezes pioram 
agudamente a asma e sua utilização pode ser fatal. Os 
mecanismos não estão claros, mas são mediados pela 
acentuação da broncoconstrição colinérgica. Todos os β-
bloqueadores devem ser evitados, e até mesmo os 
bloqueadores β2 seletivos ou a aplicação tópica (p. ex., 
colírio de timolol) podem ser perigosos. Em tese, os 
inibidores da enzima conversora da angiotensina são 
deletérios porque inibem a decomposição das cininas, que 
atuam como broncoconstritores; contudo, esses fármacos 
raramente agravam a asma, e a tosse característica não é 
mais comum nos asmáticos do que nos demais pacientes. O 
ácido acetilsalicílico pode agravar a asma de alguns 
pacientes (a asma sensível ao ácido acetilsalicílico está 
descrita adiante em “Considerações especiais”).EXERCÍCIO FÍSICO 
O exercício físico é um fator desencadeante comum da asma, 
principalmente nas crianças. O mecanismo está relacionado 
com hiperventilação, que aumenta a osmolalidade do 
líquido que recobre as vias aéreas e desencadeia a liberação 
dos mediadores dos mastócitos, resultando em 
broncoconstrição. A asma induzida por exercícios (AIE) em 
geral começa após o final dos exercícios e melhora de forma 
espontânea dentro de cerca de 30 minutos. A AIE piora em 
climas secos e frios em comparação com condições quentes 
e úmidas. Por essa razão, tal tipo de asma é mais comum 
com os esportes como corridas em campo aberto em dias 
frios, esqui em trilhas e hóquei no gelo do que com a 
natação. Ela pode ser evitada pela administração prévia de 
β2 -agonistas e de bloqueadores dos leucotrienos, porém é 
mais facilmente controlada pelo tratamento regular com CIs, 
que reduzem a quantidade de mastócitos superficiais 
necessária a essa resposta. 
FATORES FÍSICOS 
Ar frio e hiperventilação podem desencadear asma pelos 
mesmos mecanismos associados à prática de exercício. 
Crises de riso também podem desencadear a doença. Alguns 
pacientes referem agravamento da asma em clima quente e 
quando há alterações climáticas. Alguns asmáticos pioram 
quando são expostos a odores ou perfumes fortes, mas o 
mecanismo de tal resposta não está esclarecido. 
ALIMENTOS E DIETA 
Existem poucas evidências de que as reações alérgicas aos 
alimentos agravem os sintomas da asma, embora alguns 
pacientes acreditem que seus sintomas sejam 
desencadeados por determinados tipos de alimento. As 
dietas de exclusão geralmente são ineficazes para reduzir a 
frequência das crises de asma. Alguns alimentos como 
mariscos e nozes podem provocar reações anafiláticas que, 
em alguns casos, podem incluir sibilos. Os pacientes com 
asma induzida por ácido acetilsalicílico podem melhorar se 
evitarem salicilatos, mas isso é difícil de manter. Alguns 
aditivos alimentares podem desencadear asma. O 
metabissulfeto utilizado como conservante alimentar pode 
provocar a doença em razão da liberação do gás dióxido de 
enxofre no estômago. No passado, acreditava-se que a 
tartrazina utilizada para dar coloração amarela aos 
alimentos desencadeasse crises de asma, mas há poucas 
evidências convincentes quanto a isso. 
POLUIÇÃO DO AR 
Níveis ambientais elevados de dióxido de enxofre, ozônio, 
partículas de diesel e óxidos de nitrogênio estão associados 
ao aumento dos sintomas de asma. 
FATORES OCUPACIONAIS 
Várias substâncias encontradas no ambiente de trabalho 
podem atuar como agentes sensibilizantes, conforme 
mencionado antes, mas também podem funcionar como 
desencadeantes dos sintomas asmáticos. A asma 
ocupacional geralmente está associada ao aparecimento de 
sintomas no trabalho, com melhora nos finais de semana e 
nos feriados. Se houver remoção da exposição dentro dos 
primeiros 6 meses de manifestação dos sintomas, costuma 
haver recuperação completa. Os sintomas mais persistentes 
podem causar alterações irreversíveis das vias aéreas e, por 
essa razão, a detecção precoce e a evitação da exposição são 
medidas importantes. 
HORMÔNIOS 
Algumas mulheres têm agravamento pré-menstrual da 
asma, que, em alguns casos, pode ser muito grave. Os 
mecanismos não estão bem esclarecidos, mas se relacionam 
com a redução dos níveis de progesterona; nos casos 
graves, a asma pode melhorar com tratamento com doses 
altas de progesterona ou de fatores de liberação das 
gonadotrofinas. Tireotoxicose e hipotireoidismo podem 
piorar a asma, embora seus mecanismos sejam 
desconhecidos. 
RFLUXO GASTROESOFÁGICO 
O refluxo gastresofágico é comum nos pacientes asmáticos, 
uma vez que é acentuado pelos broncodilatadores. Embora 
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o refluxo de ácido possa provocar broncoconstrição reflexa, 
isso raramente causa sintomas asmáticos, e o tratamento 
antirrefluxo não consegue reduzir os sintomas da maioria 
dos pacientes. 
ESTRESSE 
Muitos pacientes asmáticos referem agravamento dos 
sintomas pelo estresse. Fatores psicológicos podem 
provocar broncoconstrição por ativação das vias reflexas 
colinérgicas. Paradoxalmente, o estresse muito grave (p. ex., 
perda de um ente querido por morte) não piora e pode até 
melhorar os sintomas de asma. 
FISIOPATOLOGIA 
Ainda não se sabe exatamente o que causa a asma, mas 
sabe-se que existem diversos fatores envolvidos na 
fisiopatologia da doença, como a hereditariedade – diversos 
genes são envolvidos na sua patogênese, embora não se 
tenha encontrado um que isoladamente precipite a doença 
– fatores ambientais e a obesidade. 
Hoje sabemos que o fenômeno fisiopatológico básico da 
asma é a inflamação crônica das vias aéreas inferiores. 
Todos os pacientes (sintomáticos ou não) apresentam uma 
reação inflamatória característica na parede brônquica, 
cuja intensidade pode variar ao longo do tempo (porém, 
sempre presente). Tanto a via aérea proximal (traqueia, 
brônquios fonte e lobares) quanto a distal (brônquios 
menores e bronquíolos) costumam ser afetadas. Os alvéolos, 
por outro lado, não apresentam tais alterações. 
 
Esta inflamação, através de uma complexa rede de 
interações moleculares (envolvendo diversos tipos de 
célula), é a causa da hiper-reatividade brônquica. Desse 
modo, estímulos como infecções, contato com alérgenos, 
mudanças climáticas, exercício físico, agentes químicos, 
fármacos ou estresse emocional podem desencadear um 
quadro de obstrução aguda das vias aéreas inferiores, 
chamado genericamente de crise asmática. Vale ressaltar 
que, além do broncoespasmo (contração da musculatura 
brônquica), os seguintes eventos são observados: edema da 
mucosa e formação de tampões de muco, contribuindo para 
a redução aguda no calibre da via aérea. 
PATOGÊNESE 
A explicação mais aceita para a gênese da asma envolve um 
desequilíbrio imunológico relacionado à diferenciação dos 
linfócitos T-helper. Estes linfócitos podem se diferenciar em 
dois subtipos: Th1 e Th2. Os linfócitos Th1 participam da 
resposta protetora contra agentes infecciosos, enquanto os 
Th2 promovem um tipo especial de inflamação chamado 
inflamação alérgica, cuja função não é propriamente de 
“defesa”. Nos pacientes asmáticos, existe predomínio dos 
linfócitos Th2, os quais estimulam, pela secreção de 
citocinas específicas, os seguintes eventos secundários: (1) 
proliferação de mastócitos; (2) produção de IgE por 
linfócitos B; e (3) recrutamento de eosinófilos à mucosa 
respiratória. Os eosinófilos parecem ser os principais 
responsáveis pelas lesões estruturais encontradas na via 
aérea do asmático. Já os mastócitos seriam as células que 
sinalizam para o sistema imune a ocorrência de contato com 
os alérgenos (pela ligação do alérgeno às IgE presentes em 
sua superfície), promovendo a liberação de mediadores 
que, entre outras ações, induzem diretamente o 
broncoespasmo. 
A parede brônquica, torna-se cronicamente inflamada. Se o 
tratamento anti-inflamatório não for instituído, ocorrerão 
mudanças estruturais potencialmente irreversíveis que, em 
conjunto, são chamadas de remodelamento brônquico. 
Fazem parte desta condição: desnudamento epitelial, 
edema da mucosa e acúmulo de muco, espessamento da 
membrana basal, hipertrofia/hiperplasia das glândulas 
submucosas e da camada muscular e, fundamentalmente, 
infiltrado inflamatório com predomínio de eosinófilos. 
 
Como dissemos, diversas substâncias são liberadas na via 
aérea durante o processo asmático, e estas podem ser 
divididas em três grandes grupos: (1) mediadores pró-
inflamatórios; (2) fatores quimiotáticos para eosinófilos, 
neutrófilos e macrófagos; (3) citocinas, que são substâncias 
produzidas por leucócitos, endotélio ou mesmo pelas 
células epiteliais, capazes de estimular a atividade e 
proliferação das células inflamatórias. 
As substâncias pró-inflamatórias mais importantes na asma 
são: histamina, bradicinina, prostaglandinas, cisteinil-
leucotrienos e PAF (Fator de Ativação Plaquetário).Em 
graus variáveis, todas promovem vasodilatação e edema da 
mucosa, além de broncoconstrição. Os cisteinil-
leucotrienos ainda aumentam a produção de muco e 
reduzem a atividade ciliar. A cronicidade do processo 
resulta em alterações estruturais na mucosa brônquica que 
promovem a exposição de terminações nervosas vagais 
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(parassimpáticas), permitindo a ocorrência de uma resposta 
neurogênica direta que exacerba ainda mais o edema e o 
broncoespasmo. 
Dentre os fatores quimiotáxicos, merecem destaque o 
leucotrieno B4, a eotaxina e o RANTES, que atraem 
preferencialmente eosinófilos. As principais interleucinas na 
patogênese da asma são: IL-3, IL-4 e IL-5. Outros mediadores 
que atuam como “amplificadores” são: IL-1, IL-6, TNF-alfa e 
GM-CSF. Atualmente, quase todas essas substâncias vêm 
sendo estudadas como “alvos” em potencial para o 
desenvolvimento de novos fármacos contra a asma. 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA ASMA 
Alguns autores classificam a asma brônquica nos seguintes 
subtipos (considerando o provável mecanismo 
etiopatogênico): 
(1) asma extrínseca alérgica; (2) asma extrínseca não 
alérgica; (3) asma criptogênica (termo que corresponde à 
antiga “asma intrínseca”); e (4) asma induzida por aspirina. 
A asma extrínseca é definida como aquela que tem sua 
gênese relacionada a fatores externos, tais como 
alérgenos, agentes químicos ou fármacos. A asma 
criptogênica, como o nome indica, refere-se aos casos em 
que não se identifica o fator causal. O nome “intrínseca” foi 
abolido, uma vez que não se pode descartar o papel de 
fatores externos, como, por exemplo, as infecções virais. A 
asma induzida por aspirina será estudada como entidade 
separada, devido ao seu mecanismo fisiopatogênico 
peculiar. 
ASMA EXTRÍNSECA ALÉRGICA 
O fenômeno alérgico é o principal mecanismo 
etiopatogênico na maioria dos casos, sendo responsável por 
70% das asmas em indivíduos com menos de 30 anos de 
idade e 50% em pacientes com mais de 30 anos. No 
subgrupo infantil, na faixa etária entre 2-15 anos, quase 
todos os casos (90%) representam o tipo alérgico. Para 
compreendermos a etiopatogenia da asma, portanto, 
devemos ter alguns conceitos básicos sobre alergologia. 
 
Em geral, existe na natureza uma série de substâncias 
suspensas no ar que, ao serem inaladas, têm grande 
propensão a desencadear o processo alérgico nas vias 
aéreas de pessoas predispostas – são os aeroalérgenos. 
Quase todas são glicoproteínas de baixo peso molecular e 
diâmetro entre 5-60 µm. 
As principais fontes de aeroalérgenos são: 
▪ Ácaros: são minúsculos aracnídeos (0,3 mm) que vivem 
em “ninhos” formados em tapetes, camas, sofás, 
almofadas, estofados, colchões e travesseiros, 
alimentando-se de escamas e fungos da pele humana. 
São elementos comuns da poeira doméstica. Os 
principais são o Dermatophagoides pteronyssinus, 
Dermatophagoides farinae e a Blomia tropicalis. Os 
alérgenos provenientes dos ácaros estão entre os 
principais agentes relacionados à asma e à rinite 
alérgica. 
▪ Baratas: as baratas domésticas eliminam aeroalérgenos 
nas fezes. Estes insetos se proliferam com muita 
facilidade em ambientes quentes, úmidos e sujos. Os 
asmáticos sensíveis a alérgenos de barata costumam ter 
asma mais grave e refratária. 
▪ Cães e Gatos: a descamação destes animais elimina 
partículas alergênicas que permanecem em suspensão 
por até 20 dias mesmo depois de retirado do animal. 
Todavia, a maior fonte de alérgenos é a saliva dos 
animais que, ao se lamberem, transferem tais 
substâncias para a pele e pelos. A urina e as fezes 
também contêm alérgenos. 
▪ Fungos: os mofos ou bolores contêm esporos que são 
fontes de alérgenos. Tais fungos vivem na natureza e 
costumam se proliferar em algumas estações do ano, 
como o outono. Certas espécies proliferam em 
bibliotecas que contêm livros velhos. 
▪ Grão de Pólen: esporo produzido pelas flores, o pólen é 
encontrado no solo de bosques e fazendas. É uma rica 
fonte de alérgenos, incluindo os responsáveis pela 
clássica febre do feno. São importantes na etiologia da 
asma em países de clima temperado. 
EVENTOS CELULARES QUE ACONTECEM NUMA 
REAÇÃO ALÉRGICA 
A reação alérgica é uma resposta imunológica, também 
conhecida como reação de hipersensibilidade tipo I, ou 
hipersensibilidade IgE-mediada. Para a sua ocorrência, é 
preciso que haja uma sensibilização prévia ao antígeno 
específico (alérgeno). No indivíduo sensibilizado, novos 
contatos com o antígeno desencadeiam a reação. A resposta 
costuma se manifestar nos primeiros 10min após o contato, 
durando < 2h. Porém, em alguns casos, há também uma 
resposta tardia e prolongada, iniciando-se em 3-4h e 
durando > 24h. Agora vamos descrever como ocorrem: (1) a 
sensibilização; (2) a resposta imediata; e (3) a resposta 
tardia. 
▪ Sensibilização: o antígeno é fagocitado pela célula 
dendrítica (célula de Langerhans) – chamada de “célula 
apresentadora” – presente no epitélio da mucosa 
brônquica. Esta célula processa e expressa o antígeno 
em sua membrana plasmática, ligando-o ao complexo 
MHC classe II. O reconhecimento do conjunto antígeno-
MHC pelo linfócito T-helper (CD4) do tipo Th2 dá início 
ao processo de ativação imunológica. Esta célula produz 
interleucinas (IL-4 e IL-5) que estimulam a formação de 
linfócitos B produtores de IgE, a imunoglobulina 
envolvida na alergia. A IL-4 estimula ainda a proliferação 
e diferenciação de mastócitos, e a IL-5 estimula a 
proliferação e diferenciação de eosinófilos. As 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
moléculas de IgE secretadas pelo linfócito B se ligam à 
membrana plasmática do mastócito e do basófilo. 
Mastócitos e basófilos tornam-se, portanto, 
sensibilizados, isto é, revestidos de IgE específica contra 
o alérgeno em sua superfície. 
▪ Resposta Imediata: na presença de mastócitos 
sensibilizados (na via aérea), a reexposição ao antígeno 
promove a resposta imediata. O antígeno se liga à IgE 
presente na superfície dos mastócitos, promovendo a 
degranulação e liberação de mediadores: histamina, 
leucotrienos, bradicinina etc. Estes mediadores 
induzem diretamente três eventos: (1) 
broncoconstrição; (2) vasodilatação, levando ao 
edema da mucosa; (3) produção de muco (células 
caliciformes e glândulas submucosas). Há também 
ativação de terminações nervosas vagais, com 
liberação reflexa de acetilcolina, o que contribui para a 
broncoconstrição e o edema. Eosinófilos, são 
recrutados por ação quimiotáxica de mediadores 
mastocitários, tornando-se as principais células 
inflamatórias neste momento. Secretam substâncias 
com ação lesiva celular, como a proteína básica 
principal e a proteína eosinofílica catiônica, além de 
“mais” mediadores inflamatórios e quimiotáxicos. 
▪ Resposta Tardia: os mastócitos e eosinófilos (bem como 
células endoteliais e epiteliais), quando ativados, 
também liberam mediadores quimiotáxicos para 
neutrófilos, monócitos e linfócitos. Após 3-4h, esses 
outros leucócitos se acumulam na mucosa brônquica, 
junto aos eosinófilos, e secretam mediadores que 
contribuem para a persistência da atividade 
inflamatória e broncoconstrição, além de induzir a 
degeneração das células epiteliais, que descamam para 
o lúmen brônquico. Os eosinófilos continuam sendo as 
células inflamatórias mais numerosas neste momento, 
porém já podemos dizer que a reação inflamatória 
tornou-se crônica (linfócitos e monócitos). 
 
ASMA EXTRÍNSECA NÃO ALÉRGICA 
A asma extrínseca não alérgica NÃO envolve reação IgE 
mediada, mas sim uma irritação direta da mucosa brônquica 
por substâncias tóxicas. Agentes químicos, geralmente 
presentes nos processos industriais, são frequentes 
causadores desse tipo de asma. 
Definimos ASMA OCUPACIONAL como a asma causada por 
contato com agentes presentes apenas no ambiente de 
trabalho, podendo ser tanto de origem alérgica quanto 
irritativa. É responsável por cerca de 10% dos casos de asma 
em adultos. Os agentes podem ser substâncias inorgânicas 
(isocianatos,resinas epóxi, sais de platina, solda, 
glutaraldeído etc.) ou orgânicas (enzimas proteolíticas, 
poeira da madeira, farinha de cereais, poeira de mamona, 
crustáceos etc.). Os agentes orgânicos geralmente 
apresentam componente alérgico, enquanto as substâncias 
químicas são majoritariamente irritantes. Existe uma 
característica clínica que ajuda a diferenciar entre os dois 
mecanismos: no alérgico, observa-se um período de latência 
entre a exposição e o início dos sintomas, intervalo esse 
inexistente na forma irritativa. 
 
Nem sempre, porém, a asma extrínseca não alérgica está 
relacionada à asma ocupacional. Alguns agentes químicos 
podem estar presentes no cotidiano das pessoas, dentro de 
suas próprias casas. Os principais exemplos são os sulfitos 
(metabissulfito de potássio, bissulfito de sódio), presentes 
em determinados conservantes de alimentos (saladas, 
frutas, batatas, frutos do mar e vinho) e em alguns 
remédios. Por fim, elementos da poluição atmosférica 
podem contribuir para o desencadeamento da crise 
asmática, porém, a princípio, não participam da gênese da 
diátese asmática. Os exemplos são: ozônio, dióxido de 
nitrogênio e dióxido de enxofre. As infecções virais, o ar 
frio, a hiperventilação, os fumos, o exercício físico e o 
estresse emocional podem também desencadear 
exacerbações, contudo, igualmente não participam da 
gênese da doença. 
ASMA CRIPTOGÊNICA (“INTRÍNSECA”) 
Uma minoria dos pacientes asmáticos (aproximadamente 
10%) apresentam uma resposta negativa a todos os testes 
cutâneos, com níveis séricos de IgE normais, sendo 
denominados de asma criptogênica. Esse tipo é mais comum 
quando a asma aparece na idade adulta. A etiopatogenia 
não é bem conhecida, porém a imunopatologia de biópsias 
brônquicas e análises do escarro são semelhantes à asma 
atópica, inclusive com infiltrado eosinofílico. Parece haver 
uma hiperprodução local de IgE nas vias aéreas. A 
participação de infecções virais prévias como agente causal 
também já foi sugerida, mas nunca confirmada. 
ASMA INDUZIDA POR ASPIRINA (AIA) 
A asma induzida por aspirina responde por 2-3% dos casos 
de asma em adultos. É desencadeada pelo uso de aspirina 
ou outros AINE não seletivos, podendo persistir por vários 
anos mesmo após a suspensão dos mesmos. Alguns 
pacientes já eram asmáticos previamente, apenas 
apresentando um componente associado de AIA. Seu grande 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
marco clínico é a associação da asma com rinite e pólipos 
nasais. Acredita-se que um dos mecanismos 
etiopatogênicos seja o seguinte: com a inibição da ciclo-
oxigenase-1 (COX-1) pela aspirina (ou AINE), o ácido 
aracdônico passa a ser preferencialmente metabolizado 
pela lipo-oxigenase, a enzima que gera leucotrienos – 
mediadores de grande importância na reação inflamatória 
da asma (responsáveis por broncoconstrição, edema, 
aumento de muco e atração de eosinófilos para a via aérea). 
Mas por que somente algumas pessoas desenvolvem o 
quadro? Simples: genética. Estudos recentes demonstraram 
a existência de mutações na lipo-oxigenase que exageram a 
síntese de leucotrienos quando a COX-1 é inibida pela 
aspirina ou outros AINE. Vale dizer que os inibidores 
seletivos da COX-2 (Coxibs) não se associam a AIA e podem 
ser usados nestes pacientes. 
REPERCUSSÃO FUNCIONAL 
A asma é uma doença episódica, marcada por períodos de 
exacerbação e remissão. A exacerbação é a própria crise 
asmática, caracterizada por um episódio agudo de obstrução 
generalizada das vias aéreas inferiores. O principal 
componente desta obstrução é o broncoespasmo ou 
broncoconstrição, porém o edema e a formação de tampões 
mucosos também contribuem para o processo obstrutivo 
agudo. 
A maioria dos asmáticos (60%) possui asma “persistente” e 
permanece com obstrução das vias aéreas no período 
intercrítico (mesmo na ausência de sintomas). O restante 
dos casos – asma “intermitente” – não apresenta obstrução 
nesse intervalo. 
A obstrução das vias aéreas altera os volumes e fluxos 
pulmonares, podendo ser facilmente mensurada através da 
espirometria. O volume residual (aquele que permanece no 
pulmão após uma expiração forçada) e a capacidade 
residual funcional (volume que permanece após uma 
expiração espontânea) estão caracteristicamente 
aumentados, em função do “aprisionamento” de ar (air 
trapping). Na expiração, a pressão intratorácica elevada 
agrava o estreitamento das vias aéreas mais distais, 
impedindo a saída de parte do ar que foi inspirado. Durante 
a crise, o volume residual pode aumentar em até 400%. 
A gasometria arterial comumente está alterada. Devido à 
taquipneia e à hiperventilação, a eliminação de CO2 
aumenta, provocando hipocapnia e alcalose respiratória – 
esta é a alteração mais frequente. Nos casos mais graves, a 
obstrução brônquica reduz a relação V/Q 
(ventilação/perfusão) em múltiplas unidades alveolares, 
gerando hipoxemia. Quanto mais grave a crise, pior a 
hipoxemia. Na crise muito grave, a obstrução é tamanha 
que o trabalho da musculatura respiratória é maior que o 
suportável pelo paciente, culminando em fadiga respiratória 
e insuficiência ventilatória aguda (hipercápnica). Uma pCO2 
em níveis normais já é preocupante, pois mostra a 
incapacidade do paciente em manter um trabalho 
respiratório elevado (sinal precoce de fadiga). Ocorre em 
10% das crises asmáticas e é o principal mecanismo de óbito 
na “asma fatal”. 
QUADRO CLÍNICO 
SINTOMAS CLÁSSICOS 
Classicamente, a asma se manifesta com episódios limitados 
de DISPNEIA, TOSSE e SIBILÂNCIA – a tríade clássica. 
Eventualmente os pacientes referem sensação de aperto no 
peito ou desconforto torácico. Os sintomas são mais 
intensos à noite ou nas primeiras horas da manhã. 
Os indivíduos que apresentam episódios desta tríade têm 
asma brônquica até prova em contrário. 
Caracteristicamente, os sintomas são desencadeados por 
um dos seguintes fatores: exposição a alérgenos, infecção 
viral respiratória, mudança climática (ar frio), fumos, 
exercício físico, fármacos e estresse emocional. 
 
Obs.: Toda a sintomatologia dos asmáticos resulta da obstrução 
das vias aéreas. As vias aéreas de grande calibre tendem a 
aumentar a sua resistência rapidamente quando estimuladas, 
mas seu efeito pode ser revertido com rapidez, enquanto a reação 
das vias aéreas de pequeno calibre tende a ser mais lenta e 
persistente.8 Isso pode explicar a pobre correlação entre os 
sintomas de asma e o grau de obstrução das vias aéreas 
observado em alguns pacientes que subestimam a gravidade de 
sua doença. 
OUTROS SINTOMAS 
Em algumas situações, nem todos os sintomas da doença 
estão presentes: 
▪ Tosse variante de asma 
Alguns pacientes manifestam-se apenas com crises de tosse 
seca ou mucoide. Eles apresentam tosse noturna e 
normalmente são usuários crônicos de drogas 
antitussígenas. Na investigação de toda tosse crônica 
inexplicada deve ser pesquisada a presença de asma. 
Quando não há sibilos no exame físico, temos a chamada 
asma oculta. A tosse, na asma, está relacionada à hiper-
reatividade das vias aéreas mais proximais, ricas em 
receptores da tosse. 
▪ Broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) 
O diagnóstico é feito por meio da história clínica e do teste 
de função pulmonar. Ocorre mais freqüentemente quando o 
paciente inala o ar frio e seco. A obstrução da via aérea 
costuma iniciar logo após o exercício, atingindo seu pico 
entre 5 e 10 minutos, após o que há remissão espontânea do 
broncoespasmo, com melhora total da função pulmonar em 
torno de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asma 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
precipitada pelo exercício apresentam os mesmos sintomas 
observados em crises desencadeadas por outros estímulos 
▪ Rinite alérgica e dermatite atópica 
São condições bastante associadas à asma alérgica e devem 
ser questionadas na anamnese de todos os pacientes 
asmáticos. 
ASMA SAZONAL X PERENE 
Quando os episódios de crise asmática ocorrem apenas em 
determinadasestações do ano, está caracterizada a ASMA 
SAZONAL. Tais pacientes geralmente apresentam asma 
extrínseca alérgica, sendo os episódios relacionados a 
determinados alérgenos que aparecem naquelas épocas, 
como o pólen durante a primavera de países temperados, e 
os fungos nas estações úmidas. A asma alérgica relacionada 
a antígenos presentes durante todo o ano é denominada 
ASMA PERENE (ex.: ácaros, animais domésticos etc.). 
EXAME FÍSICO 
Na crise asmática há taquipneia (geralmente > 25 ipm), com 
tempo expiratório prolongado em relação ao tempo 
inspiratório, o que caracteriza a dispneia por obstrução de 
vias aéreas. Nos casos mais graves, podemos observar sinais 
de esforço ventilatório: tiragem intercostal, tiragem 
supraclavicular, batimento de asa do nariz, respiração 
abdominal. O esforço é nitidamente maior na fase 
expiratória! Na crise asmática grave, que cursa com 
hipoxemia, podemos observar cianose do tipo central 
(lábios, lobo da orelha). 
▪ Ausculta respiratória 
A ausculta respiratória revela o sinal clássico da asma: os 
sibilos. Os sibilos podem ser apenas expiratórios e 
geralmente são difusos. Quando a obstrução brônquica é 
mais intensa, auscultam-se sibilos também na fase 
inspiratória. Na crise asmática MUITO grave pode-se não 
auscultar sibilos, devido ao fluxo aéreo extremamente baixo. 
Neste caso, há uma redução generalizada do murmúrio 
vesicular associada a importante esforço ventilatório. 
Roncos também podem ser auscultados, especialmente 
quando as vias aéreas estão cheias de muco. 
▪ Crise grave 
Na crise grave, o paciente pode ainda apresentar pulso 
paradoxal (redução exagerada na pressão sistólica durante a 
inspiração) e assumir a famosa posição de tripé (posição 
sentada com os braços estendidos suportando o tórax, a fim 
de melhorar a mecânica da musculatura acessória). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Várias doenças podem confundir o diagnóstico de asma e 
algumas situações são específicas para determinadas faixas 
etárias: anel vascular, fístula traqueoesofágica, apnéia 
obstrutiva do sono, incoordenação da deglutição, 
aspergilose broncopulmonar alérgica, infecções virais e 
bacterianas, bronquiectasias, insuficiência cardíaca, bron 
quiolites, massas hipofaríngeas, carcinoma brônquico, 
massas mediastinais, discinesia da laringe, obstrução alta 
das vias aéreas, disfunção das cordas vocais, obstrução 
mecânica das vias aéreas, doença respiratória crônica da 
prematuridade, refluxo gastresofágico, doença pulmonar 
obstrutiva crônica (DPOC), síndrome de Löeffler, embolia 
pulmonar, síndrome de hiperventilação, fibrose cística, 
alveolite alérgica extrínsica ou pneumonite por 
hipersensibilidade. Em resumo, os principais diagnósticos 
diferenciais da asma brônquica são: 
 Insuficiência cardíaca; 
 Tromboembolismo pulmonar; 
 Obstrução da laringe ou traqueia; 
 Traqueomalácia; 
 Corpo estranho; 
 Esofagite de refluxo. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de asma requer histórico ou presença de 
sintomas respiratórios consistentes com asma associado a 
limitação variável do fluxo de ar expiratório. 
Preferencialmente, o diagnóstico deve ser feito antes de dar 
início ao tratamento, uma vez que o diagnóstico se torna 
mais difícil após o tratamento ter sido estabelecido. 
 
▪ História clínica 
O histórico de sintomas respiratórios pode incluir tosse, 
opressão torácica, dispneia e sibilos. Pacientes com asma 
geralmente têm mais de um desses sintomas, embora não 
necessariamente todos tenham todos esses sintomas 
clássicos. 
Obs.: O diagnóstico de asma brônquica é facilmente suspeitado 
pela clínica. No entanto, recomenda-se que um método 
complementar que demonstre e quantifique a presença de 
obstrução reversível das vias aéreas seja sempre utilizado para 
confirmação. 
EXAMES COMPLEMENTARES INESPECÍFICOS 
▪ Diagnóstico de alergia 
É importante devido à grande associação entre asma e 
doenças alérgicas, especialmente rinite alérgica, e pela 
possibilidade da identificação de fatores de risco para a 
asma. Os teste cutâneos com alérgenos são simples, de baixo 
custo comparados à medida da IgE específica no sangue, de 
rápida execução e alta sensibilidade. 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
▪ Radiografia de Tórax 
A Radiografia de Tórax pode ser solicitada, visando 
basicamente afastar complicações (pneumonia, 
pneumotórax). No asmático leve, a radiografia é totalmente 
normal. No asmático moderado a grave, podemos observar 
sinais de hiperinsuflação pulmonar (padrão semelhante à 
DPOC). 
▪ Exame de Escarro 
O Exame de Escarro pode revelar alterações bastante 
sugestivas: 
 Cristais de Charcot-Leiden (precipitados cristalinos, 
contendo eosinófilos degenerados) 
 Espirais de Curschmann (cilindros de muco formados 
nos bronquíolos, envoltos por fibrilas em forma de 
espiral) 
 Corpúsculos de Creola (aglomerados de células 
epiteliais descamadas). 
PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR (PFP) 
Exame fundamental na asma, não só para confirmar o 
diagnóstico, mas também para estratificar a gravidade da 
obstrução brônquica e a resposta à terapia. Constitui-se de 
quatro elementos principais: espirometria; cálculo dos 
volumes pulmonares; capacidade de difusão de monóxido 
de carbono (CO); gasometria arterial. 
ESPIROMETRIA 
Esta parte do exame é a mais importante no que concerne à 
asma. O paciente faz uma inspiração profunda máxima e 
depois expira de forma forçada todo o ar possível. Os fluxos 
e volumes de ar expirados são mensurados no aparelho e 
comparados com valores estabelecidos para o sexo, peso, 
altura e idade. Os principais parâmetros analisados na 
espirometria são: 
▪ VEF1,0 
Este é o volume expiratório forçado no primeiro segundo. 
Está caracteristicamente reduzido na crise asmática e 
frequentemente no período intercrítico. Seu aumento após 
a prova broncodilatadora é um critério diagnóstico de 
asma. Pode ser utilizado para quantificar a gravidade da 
doença. (1) asma leve: VEF1,0 > 80% do previsto; (2) asma 
moderada: VEF1,0 60- -80% do previsto; (3) asma grave: 
VEF1,0 < 60% do previsto. O VEF1,0 de um adulto de 70 kg 
deve estar em torno de 2 litros. 
 
▪ Pico de Fluxo Expiratório (PFE) 
Este é o fluxo expiratório máximo. Pode ser utilizado nas 
consultas para quantificar a gravidade da doença, com 
valores percentuais semelhantes ao VEF1,0. Asma leve: > 
80% do previsto; asma moderada: entre 60-80% do previsto; 
asma grave: < 60% do previsto. Existe um aparelho de uso 
caseiro (portátil) para medir o PFE (peak flow), que deveria 
ser adquirido por todos os asmáticos, no intuito de orientar 
a terapêutica. A medida do peak flow durante o dia 
demonstrando uma variação no grau de obstrução pode ser 
usada tanto no diagnóstico quanto na determinação da 
gravidade da asma. 
▪ CVF 
Capacidade Vital Forçada. É o total de ar que sai dos pulmões 
após uma inspiração profunda seguida de uma expiração 
forçada. Na asma moderada a grave pode haver 
aprisionamento de ar nos pulmões, devido à obstrução 
significativa das vias aéreas. Na expiração forçada, a pressão 
intratorácica no asmático fica bastante positiva, colabando 
algumas vias aéreas terminais, impedindo assim a saída de 
parte do ar que normalmente seria expirado. Portanto, 
nesses pacientes, a CVF encontrar-se-á reduzida. 
▪ VEF1,0 / CVF 
Este índice (também chamado de Índice de Tiffenau) está 
reduzido na asma, sendo o parâmetro definidor de uma 
doença obstrutiva. O VEF1,0 pode estar reduzido nas 
doenças pulmonares restritivas; porém, nestas patologias, a 
CVF reduz-se proporcionalmente ao VEF1,0, não ocorrendo 
alteração do índice. Já nas doenças obstrutivas (ex.: asma, 
DPOC), o VEF1,0 se reduz muito mais que a CVF. Na asma, 
por definição, é < 75% (adultos) ou < 86% (crianças). 
▪ FEF 25-75% 
Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% do ar expirado. 
Neste momento da expiração forçada, o ar está vindo das 
vias aéreas mais distais, que são as mais acometidas na asma 
e na DPOC, portanto, o FEF 25-75% está bastante reduzidonessas patologias. Este é o exame funcional mais sensível (o 
primeiro que se altera e o último a normalizar) para 
diagnóstico de asma e DPOC. 
Obs.: A capacidade de difusão do CO está normal na asma, 
estando caracteristicamente reduzida na DPOC do tipo enfisema 
pulmonar, devido à perda estrutural de área de troca gasosa. A 
gasometria arterial, como já assinalado, está alterada apenas na 
crise asmática. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE ASMA 
1- Prova broncodilatadora positiva (CRITÉRIO PRINCIPAL): 
espirometria mostrando aumento do VEF1,0 ≥ 200 ml 
(valor absoluto) e ≥ 12% do valor pré-broncodilatação 
ou ≥ 200 ml (valor absoluto) e ≥ 7% do valor previsto. 
2- Na presença de VEF1,0 normal no período intercrítico, 
pode-se recorrer ao Teste Provocativo, que expõe o 
paciente a baixas concentrações de agentes 
broncoconstritores pela via inalatória (metacolina, 
histamina ou carbacol). A queda ≥ 20% no VEF1,0 
significa um teste provocativo positivo, denotando 
hiper-responsividade brônquica, diagnóstico de asma. 
Na asma induzida pelo exercício, espera-se uma queda 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
de mais de 10-15% do VEF1,0 após a realização de um 
protocolo de atividade física. 
3- PEF (Peak Flow) com variação ≥ 60 l/min (valor absoluto) 
ou ≥ 20% em relação ao basal após inalação de um 
broncodilatador. Uma variação ≥ 20% num período de 
2-3 semanas, considerando múltiplas medidas matinais 
realizadas pelo próprio paciente, também sugere asma. 
Se o peak flow for medido 2x ao dia (manhã/noite), 
basta uma variação ≥ 10% entre as medidas para se 
considerar o diagnóstico. 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA ASMA 
CLASSIFICAÇÃO ANTIGA 
Antigamente, classificava-se a asma somente em função dos 
sintomas e alterações funcionais observados antes do início 
do tratamento, conforme a Tabela abaixo. 
 
A conduta terapêutica inicial se pautava nesta classificação, 
de acordo com a Tabela abaixo. 
 
Obs.: A classificação quanto à gravidade sempre foi motivo de 
controvérsia... A razão é que, para estabelecer a verdadeira 
gravidade da asma, além de quantificar as manifestações 
clinicofuncionais, é preciso determinar também a resposta ao 
tratamento, isto é, se a doença pode ou não ser facilmente 
controlada com as medicações... Por exemplo: imagine dois 
pacientes virgens de tratamento com sintomas asmáticos 
semelhantes, classificados num primeiro momento como “asma 
persistente grave”. Viu-se que não era incomum que um deles 
apresentasse adequado controle clínico com baixas doses de 
corticoide inalatório, ao passo que o outro poderia se mostrar 
refratário até mesmo à associação de corticoide inalatório em 
altas doses + agonistas beta-2 de longa ação + corticoide oral... E 
agora, quem tem a asma mais grave??? A classificação antiga, na 
realidade, não consegue responder corretamente a este quesito! 
CLASSIFICAÇÃO ATUAL 
Atualmente se recomenda classificar a asma de acordo com 
o nível de controle. O termo “controle” refere-se ao grau de 
supressão das manifestações clínicas da doença, DE FORMA 
ESPONTÂNEA (paciente virgem de tratamento) OU EM 
RESPOSTA À TERAPIA, e abrange duas esferas principais: (1) 
controle das manifestações clínicas atuais; (2) controle dos 
riscos futuros. 
As manifestações clínicas atuais referem-se ao 
comportamento da doença nas últimas quatro semanas, o 
que permite estabelecer três diferentes níveis de controle: 
asma controlada, asma parcialmente controlada e asma 
não controlada. O controle dos riscos futuros refere-se à 
redução das chances de exacerbação, perda acelerada da 
função pulmonar e efeitos colaterais do tratamento (tabela 
abaixo). Os riscos futuros estão diretamente relacionados ao 
grau de controle das manifestações clínicas atuais, sendo 
bastante reduzidos quando o paciente consegue manter a 
“asma controlada” em longo prazo e com baixas doses de 
medicação. 
 
Obs.: O controle da asma expressa o grau de supressão das 
manifestações clínicas da doença, sendo variável em dias ou 
semanas por influência da adesão ao tratamento e exposição a 
fatores desencadeantes. Já a gravidade é uma característica 
intrínseca da doença, relacionando-se com a intensidade do 
tratamento necessário para se obter o controle. 
Asma na infância? 
Cerca de 50% das crianças apresentam pelo menos um 
episódio de sibilância durante a infância. A confirmação do 
diagnóstico de asma em menores de cinco anos de idade é 
dificultada pela impossibilidade de se obterem medidas 
confiáveis de obstrução ao fluxo aéreo, uma vez que, em 
geral, a realização de espirometria não é factível (exame que 
demanda plena compreensão e colaboração do paciente)... 
O fato é que crianças com sibilância recorrente nem sempre 
serão portadoras de asma, pois nem sempre existirá um 
processo inflamatório CRÔNICO em suas vias aéreas 
inferiores! Tais episódios às vezes podem ser explicados por 
outros mecanismos (ex.: infecções recorrentes, corpo 
estranho, broncoaspiração etc.)... Então, como confirmar a 
suspeita diagnóstica de asma em menores de cinco anos? 
Temos que pesquisar alguns fatores... Os mais associados a 
um diagnóstico real de asma na criança com sibilância 
recorrente que, portanto, nos ajudam a predizer a 
persistência dos sintomas numa idade mais avançada e a 
necessidade de tratamento de controle, são: (1) diagnóstico 
de rinite e/ ou eczema nos três primeiros anos de vida; (2) 
pai ou mãe com asma; (3) sibilância na ausência de resfriado; 
e (4) eosinofilia periférica > 3% na ausência de parasitose 
intestinal. 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da asma fundamenta-se no controle da 
inflamação, broncoconstrição e hiper-responsividade da via 
aérea, principalmente por meio de medicamentos 
antiinflamatórios e de broncodilatadores, e tem como 
objetivos manter o paciente assintomático e exercendo suas 
atividades normalmente, utilizando a menor dose possível 
de medicação, bem como prevenir o remodelamento da via 
aérea e a perda irreverssível da função pulmonar e diminuir 
as exacerbações e hospitalizações, além de prevenir a morte. 
O tratamento deve incluir medidas farmacológicas e 
nãofarmacológicas e deve basear-se no diagnóstico da 
gravidade da asma, o que pode ser facilmente aferido pela 
avaliação dos sintomas e da disfunção ventilatória. 
RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE 
Antes de iniciarmos a abordagem do tratamento da asma, 
convém pontuar que o GINA 2019 (Global Initiative for 
Asthma 2019), a principal diretriz internacional sobre o 
assunto, atualizou as recomendações de tratamento. É 
altamente recomendado que o paciente com asma seja 
reavaliado periodicamente, e que tenha um “plano de ação” 
para quando houver exacerbação. Esse plano de ação deve 
conter: 
 Os medicamentos em uso 
 Como e quando aumentar a dose dos medicamentos, 
bem como quando iniciar uso de corticoesteroide oral. 
Pode ser necessário 
 aumentar a dose do medicamento inalatório de alívio, 
do medicamento de controle ou iniciar corticoesteroide; 
 Como procurar ajuda médica se sintomas piorarem ou 
não responderem à terapia. 
 
MANEJO DA CRISE 
Segundo o GINA 2019, exacerbação de asma é um episódio 
caracterizado por um aumento progressivo nos sinais e 
sintomas: tosse, sibilos, sensação de aperto no peito e 
dispneia, com risco de causar insuficiência respiratória. 
Toda exacerbação de asma requer uma revisão no 
tratamento habitual daquele paciente, e pode acontecer 
também como a primeira apresentação de asma. Dessa 
forma, os principais fármacos utilizados são: 
 
BETA-2-AGONISTAS DE CURTA AÇÃO 
Primeira escolha no tratamento da crise asmática, atua por 
estímulo aos receptores β2 da musculatura lisa brônquica, 
levando à broncodilatação de início imediato. Agem 
também, em menor grau, inibindo o edema e a formação de 
muco. Como existem receptores β2 em outras células 
(inclusive no coração), efeitos colaterais são comuns 
(taquicardia, tremor muscular), principalmente se a 
administraçãofor oral ou parenteral. Portanto, prefere-se a 
via inalatória, pois com ela se atingem altas concentrações 
nas vias aéreas, com mínimos níveis plasmáticos, devido à 
pequena absorção. Existem três estratégias para ministrar 
uma droga inalatória: (1) nebulização; (2) jato de aerossol 
com dose fixa ou dosimetrada (MDI – Metered Dose 
Inhaling); (3) inalação de pó seco (DPI – Dry Powder 
Inhaling), também chamado de turbohaler. A duração do 
efeito desses fármacos (independente da apresentação) é de 
3-6 horas. 
 Nebulização 
Algumas gotas do fármaco são adicionadas a 3-5 ml de soro 
fisiológico. A administração deve ser feita com uma máscara 
ligada à fonte de oxigênio com fluxo de 6-8 L/ min. O 
aparelho deve produzir gotas de tamanho adequado (5-15 
µm), de forma a atingir as vias aéreas inferiores. Alguns 
nebulizadores tornam- -se ineficientes com o uso, por não 
mais produzirem gotas no tamanho correto. Se o aparelho 
estiver sem problemas, a nebulização é um excelente 
método de administração inalatória e, às vezes, o único 
método possível no caso de crianças < 5 anos e pessoas que 
não conseguem utilizar os outros instrumentos de forma 
adequada. 
 MDI – Aerossol Dosimetrado 
Existem dispositivos capazes de expelir jatos contendo doses 
fixas do fármaco. O beta-2-agonista fica em suspensão num 
pequeno recipiente contendo gases propelentes na forma 
líquida (clorofluormetano, triclorofluormetano). Quando o 
paciente dispara o dispositivo, os gases se dispersam sob alta 
pressão, expelindo o jato de aerossol (puff). Para otimizar a 
inalação do fármaco, torna-se necessária uma câmara 
espaçadora, na qual o aerossol se concentra. O paciente faz 
uma inspiração súbita e profunda e, em seguida, prende o ar 
por 5-10 segundos antes de expirar. Este tipo de dispositivo 
exige uma coordenação mínima entre o ato do disparo e a 
inalação. 
 DPI – Inalador de Pó Seco (Turbohaler, Aerolizer, Diskus, 
Pulvinal) 
O beta-2-agonista está na forma de pó. Quando o paciente 
encosta a boca no dispositivo e inspira, desencadeia a 
formação do aerossol, que então é inalado. Este método é 
mais confiável do que os dois primeiros. 
Obs.: Os β-2-agonistas de curta ação existentes no mercado 
brasileiro são: 
 Salbutamol (ou Albuterol); 
 Fenoterol; 
 Terbutalina. 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
ANTICOLINÉRGICO (BROMETO DE IPRATRÓPIO) 
O brometo de ipratrópio é um fármaco anticolinérgico 
ministrado por via inalatória (nebulização ou MDI), com 
propriedades broncodilatadoras. O mecanismo é a inibição 
dos receptores muscarínicos da acetilcolina liberada pelas 
terminações axonais livres hiperativadas na asma. 
Entretanto, estas drogas são menos eficazes e demoram 
mais para agir (30-60min), quando comparadas aos beta-2-
agonistas. Podem, contudo, ser associadas aos β-2-agonistas 
para efeito aditivo nos casos de crise asmática moderada/ 
grave ou pouco responsiva à terapia inicial. O brometo de 
ipratrópio é o fármaco de escolha para tratar a crise 
precipitada por betabloqueadores. 
 
CORTICOSTEROIDES SISTÊMICOS 
Os corticoides, em doses farmacológicas, inibem uma série 
de processos imunológicos e inflamatórios. Entre eles, a 
formação de citocinas e interleucinas, especialmente pelos 
linfócitos T e eosinófilos. A lipocortina, proteína produzida 
pela ação glicocorticoide, inibe diretamente o metabolismo 
do ácido aracdônico, bloqueando a fosfolipase A2. Com isso, 
a produção de leucotrienos e prostaglandinas é bloqueada... 
A prednisona, por via oral (1-2 mg/ kg/dia, dose máx. 60 mg), 
tem mostrado excelente ação no tratamento agudo da 
asma, com eficácia equivalente a dos corticoides venosos 
(ex.: metilprednisolona), mesmo nas crises graves, sendo a 
droga de escolha. Desse modo, não se justifica um atraso na 
medicação devido à dificuldade de obtenção de acesso 
venoso... O efeito, no entanto, demora entre 4-6h para 
começar, pois o mecanismo de ação envolve transcrição 
gênica. 
▪ Tempo de uso 
Os corticoides sistêmicos devem ser mantidos por 7-10 dias, 
não havendo necessidade de suspensão paulatina (pode 
suspender abruptamente). O risco de insuficiência adrenal 
geralmente só ocorre após o uso contínuo por > 3 semanas... 
Evidências recentes sugerem que os corticoides inalatórios, 
quando utilizados em doses altas (4x a dose basal, por alguns 
dias), podem ser efetivos no tratamento da crise asmática 
desde que iniciados precocemente. 
ESTRATÉGIA NA CRISE ASMÁTICA 
A maioria das crises asmáticas pode ser abordada pelo 
próprio paciente. Para tanto, ele deve ser instruído a 
reconhecer o início da crise, utilizar corretamente a 
medicação e reconhecer a eficácia ou não da terapia. O 
fluxômetro portátil (medidor de PFE) é extremamente útil 
nesse sentido. Clinicamente, estagiamos a crise asmática em 
leve/moderada, grave e muito grave (insuficiência 
respiratória). Os principais critérios de gravidade são: 
dificuldade de falar, taquipneia > 30 irpm, taquicardia > 110 
bpm, uso da musculatura acessória (esforço ventilatório), 
cianose central e a presença de pulso paradoxal (queda da 
PA sistólica na inspiração) 
 
Além disso, o Consenso Americano de Asma propõe um 
esquema mais simplificado para avaliação de gravidade da 
crise asmática: 
 
Obs.: O sinal de maior gravidade é a queda do nível de consciência 
– sonolência, desorientação, torpor – denotando hipercapnia e 
acidose respiratória aguda por fadiga, ou mesmo hipoxemia 
grave. Esses pacientes devem ser imediatamente intubados e 
colocados em ventilação mecânica! 
Nos pacientes sem indicação inicial de suporte respiratório 
invasivo, os sedativos e analgésicos opioides são 
contraindicados, por serem potencialmente depressores do 
sensório e do drive respiratório. 
OXIGENOTERAPIA E OUTRAS MEDIDAS 
A oxigenoterapia e a oximetria de pulso estão indicadas em 
todos os pacientes com crise moderada a grave. Nos 
pacientes com insuficiência respiratória iminente, pode-se 
fazer uso de beta-2-agonista intravenoso, especialmente em 
crianças (devido às consequências menos deletérias da 
taquicardia). Adrenalina subcutânea também pode ser feita 
neste subgrupo ou nos adultos que apresentam outros 
indícios de anafilaxia ou angioedema... Metilxantinas 
(aminofilina e teofilina) não devem ser empregadas como 
tratamento inicial da crise asmática, porém, representam 
uma opção nos quadros graves e refratários. Outra terapia 
“alternativa” é o sulfato de magnésio por via intravenosa ou 
inalatória. Os pacientes em ventilação mecânica podem se 
beneficiar de anestésicos broncodilatadores como o 
halotano. 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
Obs.: Crise Asmática na Gestante: O tratamento da crise asmática 
em gestantes é basicamente idêntico ao já descrito. As únicas 
diferenças são as contraindicações relativas do brometo de 
ipratrópio e dos beta- -2-agonistas DURANTE o trabalho de parto 
(o primeiro pode causar taquicardia fetal, e os últimos podem 
inibir as contrações uterinas). A hipoxemia na gestante pode levar 
ao sofrimento fetal, devendo ser tratada de forma mais agressiva. 
MANEJO DE CONTROLE 
Primeiramente, precisamos saber que o tratamento da 
asma a longo prazo é baseado nos Steps. O que são esses 
steps? São “etapas” nas quais os pacientes asmáticos são 
classificados. Elas indicam a gravidade da doença e irão guiar 
o tratamento. Existem as etapas de 1 a 5. Via de regra, asma 
leve é aquela que, para um bom controle, precisa de baixa 
intensidade de tratamento (etapa 2); asma moderada é 
necessita de intensidade intermediária de tratamento 
(etapa 3); e asma grave, de alta intensidade (etapas 4 e 5). 
 
Obs.: Se um paciente está com sintomas intensos, iniciamos o 
tratamento com base em uma das etapas e, após reavaliação em 
2 a 3 meses, decidimos se reduzimos a dose para a de uma etapa 
abaixo. 
ETAPA 1 
Nessa etapa, o paciente não vai precisar tomar remédio todo 
dia. Utilizaremos apenas medicação de demanda, dessa 
forma: 
 Corticoide inalatório em dose baixa+ β2-agonista de 
longa duração de demanda 
 Outra opção é corticoide inalatório em dose baixa + β2-
agonista de curta duração de demanda. 
Obs.: Existia desde 2014 a opção de utilizar corticoide inalatório 
em doses baixas diariamente, mas o GINA 2019 passou a não mais 
recomendar seu uso devido à baixa aderência de uso diário em 
pacientes com poucos sintomas. 
ETAPA 2 
 Corticoide inalatório em doses baixas diário (padrão 
ouro) ou; 
 Corticoide inalatório em doses baixas + β2-agonista de 
longa duração de demanda também é uma 
possibilidade. 
Obs.: Outras opções são: uso isolado de anti-leucotrienos diário, 
embora menos efetivo que corticoide inalatório, ou corticoide 
inalatório em doses baixas + β2-agonista curta duração de 
demanda. 
ETAPA 3 
Corticoide inalatório dose baixa + β2-agonista de longa 
duração diários; 
Ou seja, a partir da etapa 3, não tem para onde ir: o 
paciente vai precisar entrar com medicação diária 
necessariamente, não apenas de demanda. 
Outras opções incluem: corticoide inalatório dose moderada 
diário, ou corticoide inalatório dose baixa + anti-leucotrienos 
diários ou corticoide inalatório dose baixa + imunoterapia 
sublingual diários com em pacientes com rinite e alergia a 
ácaros. 
ETAPA 4 
Corticoide inalatório dose moderada + β2-agonista de 
longa duração diários 
Outras opções: corticoide inalatório dose alta diário, ou 
corticoide inalatório dose alta + anti-leucotrienos, ou 
corticoide inalatório em dose alta + tiotrópio diários ou 
corticoide inalatório dose alta + imunoterapia sublingual em 
pacientes com rinite e alergia a ácaros. 
ETAPA 5 
Corticoide inalatório em dose alta + β2-agonista de longa 
duração diários; 
Outras opções incluem: associar tiotrópio ou anti-IgE se 
asma alérgica (omalizumabe – anticorpo específico contra 
IgE) ou anti IL-5 se asma eosinofílica (mepolizumabe) ou 
corticoide oral dose baixa diário (mais barato, mas inúmeros 
efeitos adversos). 
Obs.: Pacientes na etapa 5 devem ser encaminhados para 
avaliação mais detalhada. 
REAVALIAÇÃO 
Reavaliaremos o paciente após 2 a 3 meses do início do 
tratamento – checar sintomas, exacerbações, efeitos 
colaterais e satisfação do paciente – e consideraremos 
reduzir para a terapia da etapa logo abaixo (step down) após 
3 meses de sintomas controlados. 
 
 
 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
LISTA DE FÁRMACOS UTILIZADOS NA TERAPIA DE 
MANUTENÇÃO 
CORTICOSTEROIDES INALATÓRIOS 
São as drogas de escolha no tratamento de manutenção da 
asma! Os corticosteroides são potentes anti-inflamatórios e 
imunomoduladores, porém, em níveis plasmáticos altos e 
por tempo prolongado (provenientes da terapia sistêmica 
contínua) promovem uma série de efeitos adversos 
(osteoporose, miopatia, hipertensão, diabetes, úlcera 
péptica, imunodepressão, edema e catarata). Entretanto, se 
a administração for inalatória, conseguem-se concentrações 
eficazes nas vias aéreas sem aumentar demais os níveis 
plasmáticos. Em doses baixas ou moderadas, os únicos 
efeitos adversos relatados são locais: candidíase oral e 
disfonia. A candidíase oral pode ser prevenida pelo uso do 
espaçador e pela lavagem bucal (retirar partículas grandes 
que se precipitam na cavidade oral). Em crianças, doses 
elevadas de corticoide inalatório aumentam o risco de 
catarata. 
 
Obs.: Os principais corticoides inalatórios no mercado são: (1) 
propionato de beclometasona; (2) triancinolona; (3) fluticasona; 
(4) flunisolida; (5) budesonida; e (6) mometasona. Os quatro 
últimos são considerados de última geração, por terem meia-vida 
mais longa. 
BETA-2-AGONISTAS DE AÇÃO PROLONGADA (LABA) 
Existem dois β-2-agonistas de ação prolongada que podem 
ser ministrados por via inalatória, sob a forma de aerossol 
MDI ou DPI: o salmeterol e o formoterol. Tais drogas têm se 
mostrado eficazes na terapia de manutenção da asma 
quando associadas aos corticoides inalatórios. O fármaco 
permanece ligado ao receptor β2 por até 12h e, além de 
broncodilatar de forma prolongada, possui propriedades 
imunomoduladoras e anti-inflamatórias leves. O formoterol 
tem início de ação mais rápido. 
XANTINAS 
As xantinas são drogas bastante antigas utilizadas no 
tratamento da asma. Derivam de alcaloides presentes em 
uma série de espécies de plantas (são “parentes” da cafeína). 
Nas últimas décadas seu papel no tratamento da asma tem 
sido questionado... Pensou-se, durante muito tempo, que a 
principal ação das xantinas fosse o efeito broncodilatador. 
Na verdade, nas doses convencionais não tóxicas, o efeito 
broncodilatador é discreto! Existem outros efeitos mais 
significativos que beneficiam os pacientes com asma, como 
os efeitos imunomodulador e estimulador do movimento 
ciliar, bem como o efeito analéptico respiratório (maior 
contratilidade diafragmática). 
ESTABILIZADORES DE MEMBRANA DE MASTÓCITO 
Dois agentes – o cromoglicato de sódio (cromolim sódico) e 
o nedocromil sódico – são alternativas na terapia de 
manutenção da asma, principalmente a asma induzida por 
exercício. Podem ser associados aos corticoides inalatórios, 
geralmente na contraindicação ou intolerância ao beta-2-
agonistas de longa duração. O mecanismo de ação é pouco 
conhecido, mas sabe-se que inibem a degranulação 
mastocitária pela estabilização dos canais de cloreto da 
membrana. Estão disponíveis na forma inalatória 
(nebulização ou aerossol MDI). Sua grande limitação é a 
meia-vida curta, devendo ser administrados de 6/6h. Podem 
também ser usados como profilaxia imediata da asma 
induzida por exercício ou após exposição aguda a um 
alérgeno conhecido, embora os beta-2-agonistas de curta 
ação sejam a droga de escolha nestas situações. A aplicação 
deve ser feita 30 minutos antes do exercício ou exposição 
alergênica. 
 
ANTAGONISTAS DOS LEUCOTRIENOS 
Os leucotrienos têm papel fundamental na patogênese da 
asma, através de três ações distintas: (1) efeito 
broncoconstritor; (2) dano microvascular; e (3) inflamação 
eosinofílica. Os antagonistas de leucotrienos são drogas 
aprovadas para o tratamento da asma como medicação 
substituta aos beta-2-agonistas de longa duração e como 
droga adicional ao uso de corticoides inalatórios e agonistas 
beta-2 em asmas mal controladas. Podem também ser 
usados como monoterapia, especialmente nos casos de 
asma induzida por aspirina. Seus resultados são melhores e 
mais consistentes que os do cromoglicato e do nedocromil, 
embora inferiores aos corticoides inalatórios e aos LABA. 
Dispomos de três medicações nesta classe: montelucaste, 
zafirulcaste e zileuton. Têm posologia cômoda (1x ou 2x ao 
dia), porém ainda são bastante caros. 
CORTICOSTEROIDES SISTÊMICOS 
Os corticoides sistêmicos acabam sendo ministrados em 
pacientes com asma grave ou refratária. Os corticoides 
sistêmicos, como vimos, também são muito usados para 
tratar a crise. A regra é: sempre tentar reduzir a dose ao 
máximo, passando para dias alternados e, se possível, 
retirar. As drogas empregadas são prednisona ou 
prednisolona. 
 Maria Eduarda de Souza – DOR TORÁCICA 
 
IMUNOSSUPRESSORES 
Metotrexate, ciclosporina, azatioprina e ouro já foram 
testados como drogas poupadoras de corticoides nas asmas 
graves, porém, até o momento, não mostraram benefícios 
consistentes a longo prazo. 
ANTICORPOS MONOCLONAIS 
O omalizumabe (Xolair) é um anticorpo monoclonal que 
neutraliza as IgE circulantes, impedindo a ligação destas com 
seu receptor de alta afinidade. Tem sido usado em pacientes 
> 12 anos com asma alérgica de difícil controle. Seu custo é 
elevado, e só está indicado na vigência de altos níveis de IgE 
e história marcante de alergia. A via de administração é 
subcutânea. 
 
IMUNOTERAPIA 
A imunoterapia baseia-se na dessensibilização do paciente 
alérgico a um determinado alérgeno específico. Está 
indicada principalmente na asma que não responde 
adequadamente à terapia farmacológica e ao controle 
ambiental, desde que o alérgeno, evidentemente, tenha sido 
identificado por testes cutâneos. 
SITUAÇÕESESPECIAIS 
ASMA OCUPACIONAL 
 Pode corresponder a até 10% dos casos de asma iniciada na 
vida adulta. O objetivo do tratamento é identificar a causa e 
removê-la, o que pode significar recomendar ao paciente 
uma modificação de sua atividade profissional, o que deve 
ocorrer preferencialmente nos primeiros 12 meses após o 
início dos sintomas. 
ASMA INDUZIDA POR MEDICAMENTOS 
Até 28% dos asmáticos adultos podem ter crises 
desencadeadas pela ingestão de aspirina ou outro 
antiinflamatório não-esteróide, independentemente da 
dose ingerida. As bases do tratamento são as mesmas já 
descritas, mas o uso de antagonistas dos leucotrienos pode 
ser particularmenmte útil. Dessensibilização pode ser 
utilizada nas situações nas quais o uso dessas drogas é 
imprescindível. β-bloqueadores administrados por via oral 
ou tópica (ocular) podem exacerbar a asma. 
 
 
ASMA NA GRAVIDEZ 
Várias modificações fisiológicas que ocorrem na gravidez 
podem melhorar ou piorar a asma. Em cerca de um terço das 
vezes há piora do controle da asma, o que tem sido 
associado a complicações materno-fetais, tais como 
hiperemese, hipertensão, pré-eclâmpsia, hemorragia 
vaginal, menor crescimento fetal, prematuridade e mesmo 
maior mortalidade perinatal.34 O tratamento e controle 
adequado da asma elimina o risco de complicações 
relacionadas à doença.37 Não há associação demonstrada 
do uso de β2-agonistas, corticosteróides ou teofilina com 
mal-formações ou efeitos adversos perinatais e o mesmo 
plano de tratamento deve ser implementado. Considerando 
que as informações de segurança são limitadas, não se 
recomenda iniciar com antagonistas dos receptores dos 
leucotrienos durante a gestação. 
ASMA E CIRURGIA 
A presença de asma significa maior risco de complicações 
pulmonares pós-operatórias e broncoespasmo. Pacientes 
com valores de VEF1 menores do que 80% do seu melhor 
resultado podem receber curso breve de corticóide oral. 
Asma induzida pelo exercício: Cerca de metade dos 
asmáticos têm broncoconstrição induzida pelo exercício e 
esse fator desencadeante pode induzir à taquifilaxia, ou seja, 
a manutenção do exercício não causa broncoespasmo. O 
tratamento em nada difere das medidas já descritas, mas, 
até que o controle da asma seja obtido, a prevenção pode 
ser feita pelo uso de β2-agonistas de curta ação, 15 a 30 
minutos antes do exercício. 
 
FONTES 
 III Consenso Brasileiro Sobre o Manejo da Asma - SBP 
 Clínica Médica USP, volume 2: doenças 
cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e 
terapia intensiva. 
 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e 
Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012 
 IV Diretrizes Brasileiras para Manejo da Asma. Jonral 
Brasileiro Pneumologia 
 
 
 
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/cons_asma_2002_s03.pdf
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/cons_asma_2002_s03.pdf