Neoplasias pancreaticas

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Neoplasias císticas 
As neoplasias císticas são diversos tumores que vão 
desde os cistos benignos inofensivos a lesões que 
podem ser precursoras a invasivas, potencialmente 
letais, cancerígenos. As neoplasias serosas císticas são 
inteiramente benignas, enquanto outras, como 
neoplasias papilares intraductais mucinosas e 
neoplasias císticas mucinosas, são pré-cancerígenas. 
O sequenciamento recente de todo o exoma 
identificou alterações genéticas especificas para 
cada tipo de neoplasia cística. 
 
Neoplasias císticas serosas 
• As neoplasias císticas serosas são neoplasias 
multicisticas que geralmente ocorrem na cauda 
do pâncreas. 
• Se originam de células 
ductulares/centroacinares, ricas em glicogênio 
• Comprometem mais indivíduos do gênero 
feminino (70%), na sexta década de vida. 
• Os cistos são pequenos (1 a 3 mm), revestidos po 
células cubicas ricas em glicogênio, e contem um 
liquido fino, claro e cor de palha 
• Um terço dos pacientes não apresenta sintomas, 
e os demais têm dor abdominal 
• Relacionam-se com a inativação do gene 
supressor de tumor VHL 
• O prognostico é muito bom, com cura após 
ressecção cirúrgica. 
 
Neoplasias císticas mucinosas 
• Cerca de 95% das neoplasias císticas mucinosas 
surgem em mulheres 
• Podem ser precursoras de carcinomas invasivos 
• Geralmente surgem na causa do pâncreas e se 
apresentam como massas de crescimento lento 
e indolores 
• O oncogenes KRAS e os genes supressores de 
tumores TP53 e RNF43. 
• O prognostico depende do grau de displasia e de 
eventual invasão do parênquima adjacente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NIPMs) 
• São neoplasias produtoras de mucina que 
comprometem os grandes ductos do pâncreas 
• Ocorrem mais frequentemente em homens do 
que em mulheres 
• Envolvem a cabeça do pâncreas com mais 
frequência do que a cauda. 
• Mutações: oncogenes GNAS e JRAS e genes 
supressores TP53, SMAD4 e RNF43. 
• Podem progredir para um CA invasivo 
• Duas características são importantes na distinção 
entre NIPMs e as neoplasias císticas mucinosas: 
→ ausência do denso estroma “ovariano” visto em 
neoplasias císticas mucinosas. 
→ envolvimento de um ducto pancreático 
 
Morfologia 
Neoplasias císticas serosas 
A. Seção transversal de uma neoplasia cística 
serosa. Apenas uma borda fina de parênquima 
pancreático normal permanece. Os cistos são 
relativamente pequenos e contem liquido claro, 
cor de palha 
 
 
 
B. Os cistos são revestidos por epitélio cuboide sem 
atipia. 
 
Neoplasias 
 pancreáticas 
 
 
Neoplasias císticas mucinosas 
• Neoplasia cística mucinosa do pâncreas com 
displasia de baixo grau 
• A – Secção transversal de um cisto 
multinoculado mucinoso na causa do pâncreas. 
Os cistos são grandes e cheios de mucina 
espessa. 
 
 
 
• B – Os cistos são revestidos por epitélio colunar 
mucinoso, e um denso estroma “ovariano” é 
observado 
 
 
 
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (NIPMs) 
• A – seção transversal da cabeça do pâncreas, 
mostrando uma neoplasia papilarproeminente 
distendendo o ducto pancreático principal. 
 
 
 
• B – A neoplasia envolve o ducto pancreático 
principal (à esquerda) e se estende para dentro 
dos menores ductos (à direita) 
 
 
 
Adenocarcinoma de pâncreas 
Acredita-se que o CA de pâncreas invasivo surja a 
partir de lesões precursoras não invasivas bem 
definidas, em pequenos ductos, chamadas de 
neoplasia intraepitelial pancreática. O CA de 
pâncreas é uma doença de adultos mais velhos, e 
80% dos casos ocorrem em pessoas com idade 
entre 60 e 80 anos. Correspondendo a 90 a 95% de 
todos os tumores do órgão. 
 
Fatores de risco 
• Tabagismo (dobra o risco) 
• A pancreatite crônica e o diabetes melito 
• Mutações no BRCA2 – 10% dos casos de CA 
(judeus) 
• Mutações germinativas em CDKN2A – CA 
familiar, aumentando a incidência de 
melanoma. 
Patogenia 
• As alterações genéticas e epigenéticas 
identificadas nas NIPANS são semelhantes 
aquelas presentes nos canceres invasivos. 
• NIPANS são frequentemente encontradas no 
parênquima pancreático adjacente aos 
carcinomas infiltrativos 
• NIPANS precedem o desenvolvimento de CA 
invasivo em cobaias geneticamente modificadas 
para CA de pâncreas 
• Relatos de casos isolados documentaram que 
alguns indivíduos com NIPANS posteriormente 
desenvolvem CA de pâncreas invasivo. 
• MUTACAO EM STK11 – inibidor da tripsina 
• MUTACAO EM PRSS1 – tornam a tripsina resistente 
à autoinativacao, anulando um importante 
mecanismo feedback negativo 
• MUTACAO EM CDKN2A – gene supressor tumoral 
responsável por codificar a proteína p16, 
importante função na regulação do ciclo celular. 
 
Modelo para progressão da neoplasia 
intraepitelial pancreática (NIPAN) 
Modelo para a progressão de ductos normais 
(extrema esquerda) através de NIpans (centro) para 
carcinoma invasivo (extrema direita). Postula-se que o 
encurtamento dos telômeros e as mutações do 
oncogene KRAS ocorram no início, que a inativação do 
gene de supressão tumoral CDKN2A que codifica o 
regulador do ciclo celular p16 sta ocorra em lesões de 
grau intermediário e que a inativação dos genes de 
supressão tumoral TP53, SMAD4 e BRCA2 ocorra em 
lesões de grau superior (NIpan-3). É importante 
observar que, enquanto há uma sequência temporal 
geral de mudanças, o acúmulo de mutações múltiplas 
é mais importante do que sua ocorrência em uma 
ordem específica. 
 
 
modelo de progressão do câncer pancreático. Postula-se que o 
encurtamento do telômero e mutações no oncogene K-RAS ocorram em 
estágios iniciais, que a inativação do gene supressor de tumor p16 ocorra 
nos estágios intermediários e que a inativação dos genes supressores de 
tumor TP53, SMAD4 e BRCA2 ocorra em estágios mais avançados. Note-se 
que, embora haja uma sequência temporal geral de alterações, o acúmulo 
de múltiplas mutações é mais importante do que a sua ocorrência em uma 
ordem específica. NIPan: neoplasia intraepitelial pancreática. Os números 
que acompanham a sigla na imagem se referem aos graus de NIPans. 
 
 
 
Alterações moleculares somáticas no 
adenocarcinoma pancreático invasivo 
 
Vários genes são somaticamente mutantes ou 
epigeneticamente silenciados em cada carcinoma do 
pâncreas, de acordo com a sua evolução gradual de 
lesões precursoras, e os padrões de alterações 
genéticas em carcinomas do pâncreas, como grupo, 
diferem daqueles observados em outras doenças 
malignas. 
• Gene KRAS (cromossomo 12p) é o oncogenes 
mais frequentemente alterado no CA de 
pâncreas, com mutações pontuais ativadoras 
presentes em 90 a 95% dos casos. 
• Gene CDKN2A (cromossomo 9p) é inativado em 
95% dos CA, tornando-se o gene supressor de 
tumor mais frequentemente inativado nessas 
neoplasias. 
• A inativação do gene supressor tumoral TP53 
(cromossomo 17p) ocorre em 70% a 75% dos 
canceres. 
 
Morfologia 
• Aproximadamente 60% dos CA de pâncreas 
surgem na cabeça da glândula, 15% no corpo e 5% 
na causa, sendo que em 20% a neoplasia envolve 
difusamente toda a glândula. Os carcinomas do 
pâncreas são geralmente rígidos, branco-
acizentados, estrelados e com massas mal 
definidas. 
• A maioria dos carcinomas da cabeça do 
pâncreas obstrui o ducto biliar comum distal à 
medida que este avança pela cabeça do 
pâncreas. Como consequência, há uma marcada 
distensão da arvore biliar em cerca de 505 nos 
pacientes com carcinoma da cabeça do 
pâncreas, sendo que a maioria deles desenvolve 
icterícia. 
• Em marcado contraste, os carcinomas do corpo e 
cauda do pâncreas não interferem sobre as vias 
biliares, permanecendo despercebidos durante 
algum tempo. Podem ser muito volumosos e a 
maioria se encontra amplamente disseminada 
no momento em que é descoberta. 
• Microscopicamente, não há diferença entre os 
carcinomas da cabeça, corpo e cauda do 
pâncreas. A aparência é geralmente de um 
adenocarcinoma moderadamente a pouco 
diferenciado, formando estruturas tubulares 
abortivas ou um aglomeradode células, e 
demonstrando um padrão de crescimento 
agressivo e profundamente Infiltrativo. 
 
 
Figura 1. Corte transversal da cabeça do pâncreas e do ducto biliar comum 
exibindo massa mal definida na substância pancreática (cabeças de seta) 
e a coloração verde resultante da obstrução do ducto e da retenção total 
do fluxo biliar 
 
 
Figura 2. Glândulas irregulares estão presentes no estroma 
densamente fibroso, no pâncreas; algumas células inflamatórias 
também estão presentes. 
Características do adenocarcinoma pancreático 
• Os CA de cabeça de pâncreas invadem ducto 
biliar → icterícia (distensão da arvore biliar) 
• Produzem intensa resposta desmoplásica 
• Podem invadir baço, suprarrenais, coluna 
vertebral, cólon transverso e estomago. 
• Envolvimento de linfonodos peri pancreáticos, 
gástricos, mesentéricos, etc. 
• Metástase para fígado e pulmões 
• São altamente invasivos 
 
Aspectos clínicos 
• Permanecem silenciosos ate a invasão de 
estruturas adjacentes. 
• Principal sintoma: DOR 
• Icterícia obstrutiva 
• Perda ponderal 
• Anorexia 
• Fraqueza 
• Tromboflebite migratória (Síndrome de 
Trousseau) – tromboses que aparecem e 
desaparecem espontaneamente 
• Curso breve e progressivo 
• Cerca de 20% dos tumores não são ressecáveis 
ao diagnóstico 
 
Diagnostico 
• TC 
• US endoscópica 
 
Triagem 
• Antígeno carcinoembrionário 
• Antígeno CA 19.-9 
 
Prognostico 
• Estagio do CA: TNM 
• Grau do tumor: diferenciação 
• Extensão da ressecção: extensão da ressecção e 
se todo o tumor foi removido ou não 
• CA pancreático ressecável versus irressecável 
Ressecável - Se o câncer está apenas no pâncreas 
(ou se espalhou um pouco além dele) e o cirurgião 
acredita que todo o tumor pode ser removido, ele é 
considerado de ressecável. 
Limite ressecável - Refere-se a alguns tipos de câncer 
que podem ter atingido os vasos sanguíneos 
próximos, mas que os médicos acreditam que ainda 
podem ser removidos completamente com cirurgia. 
Irressecável - Esses cânceres não podem ser 
removidos inteiramente por cirurgia. 
Localmente avançado - Se o câncer ainda não se 
espalhou para órgãos distantes, mas ainda não pode 
ser removido completamente com cirurgia, é 
denominado localmente avançado. 
Metastático - Se o câncer se espalhou para órgãos 
distantes, é chamado de metastático (Estágio IV). 
 
Resumo 
O câncer pancreático provavelmente surge de lesões 
precursoras 
não invasivas (mais comumente chamadas NIPans) 
e se desenvolve pelo acúmulo progressivo de 
mutações 
características dos oncogenes (p. ex., KRAS) e genes 
supressores 
de tumor (p. ex. CKDN2A/p16, TP53 e SMAD4). 
• Tipicamente, essas neoplasias são adenocarcinomas 
ductais 
que produzem intensa resposta desmoplásica. 
• A maioria dos cânceres pancreáticos é 
diagnosticada em 
estágio avançado, o que justifica a alta taxa de 
mortalidade. 
• A icterícia obstrutiva é uma característica do 
carcinoma da 
cabeça do pâncreas. Muitos pacientes também 
enfrentam 
dor debilitante. 
 
 
 
Referencias 
 Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas das 
Doenças, 8ª ed., Elsevier/Medicina Nacionais, Rio de 
Janeiro, 2010.