Tutorial 5 - Síndrome Nefrótica

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Proteinúria 
Presença de proteína na urina → presença de espuma ou sedimentos → marcador sensível de lesão renal (ou até mesmo 
de doenças cardiovasculares) 
 
: 
Tipicamente alta (>3 g/dia) 
 Variável 
 
Glomerulosclerose segmentar focal; nefropatia membranosa e nefropatia diabética 
 Doenças de lesões mínimas e glomerulosclerose segmentar focal
: A membrana basal glomerular é a barreira contra moléculas grandes (ex: proteínas plasmáticas) → uma 
quantidade PEQUENA sempre passa pelos capilares para o filtrado glomerular → é degradada e reabsorvida pelos túbulos 
proximais e pouco excretada na urina 
↑ da permeabilidade capilar glomerular 
a proteínas 
Glomerulopatias primárias ou 
secundárias 
↓ da reabsorção tubular de proteínas 
do filtrado glomerular 
Doença tubular ou intersticial 
↑ produção de proteínas de baixo peso 
molecular 
Gamopatia monoclonal ou leucemia 
Alterações glomerulares que elevam a permeabilidade glomerular → quantidades aumentadas de proteínas 
plasmáticas passem para o filtrado. 
Doenças tubulointersticiais renais que impedem a reabsorção de proteínas pelo túbulo proximal, causando 
proteinúria → acompanhadas por outros defeitos da função tubular (p. ex., perda de bicarbonato, glicosúria, aminoacidúria) 
e por patologias glomerulares
Quantidades excessivas de pequenas proteínas plasmáticas excedem a capacidade de reabsorção dos 
túbulos proximais. 
 O fluxo renal sanguíneo aumentado (p. ex., devido a exercício, febre, insuficiência cardíaca de alto débito) 
entrega quantidades aumentadas de proteínas para os néfrons → aumento de proteínas na urina (geralmente < 1 g/dia) 
Reverte-se quando o fluxo sanguíneo renal volta ao normal. 
 É uma condição benigna (mais comum entre crianças e adolescentes) em que a proteinúria ocorre quando 
o paciente está em pé → a urina contém tipicamente mais proteínas durante as horas acordadas (quando as pessoas 
estão mais frequentemente na posição em pé) do que durante o sono. 
Não é detectada na 1ª urina da manhã, MAS na coletada durante o dia, sim 
 
 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-tubulointersticiais/vis%C3%A3o-geral-das-doen%C3%A7as-tubulointersticiais
 
0,15 a 2 g Glomerulopatias leves; proteinúria tubular e proteinúria por 
superprodução 
2,0 a 4,0 g Geralmente glomerular 
> 4 g Sempre glomerular 
 
 
 Alterações glomerulares mínimas 
 Glomerulonefrite membranosa idiopática 
 Glomeruloesclerose segmentar e focal 
 Glomerulonefrite membranoproliferativa 
 Nefropatia por IgA Nefropatia por ácido úrico 
 Nefrite intersticial aguda 
 Síndrome de Fanconi 
 Metais pesados 
 Doença Falciforme 
 AINEs 
 Antibióticos 
 Diabetes mellitus 
 Amiloidose 
 Pré-eclâmpsia 
 Infecção 
 Doenças do colágeno (ex. nefrite lúpica) 
 Câncer gastrointestinal e pulmonar, 
 Linfoma 
 Rejeição crônica a transplante renal 
 Heroína 
 AINEs 
 Penicilamina 
 Metais pesados 
 Sais de ouro 
 Lítio 
 Hemoglobinúria 
 Mioglobinúria 
 Mieloma múltiplo 
 Amiloidose 
Anamnese + exame físico + exames 
Avaliar a presença de sintomas de sobrecarga hídrica ou hipoalbuminemia (ou distensão abdominal) 
 Edema nos olhos e/ou nas pernas 
 Distensão abdominal 
 Espuma espessa na urina 
 Urina vermelha ou marrom (glomerulonefrite) 
 Dor óssea 
Perguntar ao paciente sobre condições existentes que possam causar proteinúria: doenças graves recentes 
(particularmente com febre), atividade física intensa, doença renal conhecida, diabetes, gestação, anemia falciforme, lúpus 
eritematoso sistêmico e câncer (mieloma) 
A tira reagente detecta primariamente albumina, hemograma completo, medição dos eletrólitos séricos, nitrogênio 
da ureia sanguínea, creatinina, nitrogênio e glicose; determinação da taxa de filtração glomerular, quantificação de proteína 
na urina
 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/diabetes-melito-e-dist%C3%BArbios-do-metabolismo-de-carboidratos/diabetes-melito-dm
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-falciforme
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-reum%C3%A1ticas-autoimunes/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-reum%C3%A1ticas-autoimunes/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
 
Doenças Glomerulares 
As DG são generalizadas ou focal e segmentar ou global → a formação de crescentes em qualquer forma de lesão glomerular 
está associada a um prognóstico grave 
A fibrose do tecido entre os túbulos e os glomérulos (fibrose intersticial) também constitui um sinal de prognóstico sombrio 
em qualquer doença glomerular. 
As manifestações da lesão glomerular incluem desde hematúria microscópica assintomática e albuminúria até o aparecimento 
abrupto de insuficiência renal oligúrica → alguns pacientes apresentam grande retenção de líquido (com edema periférico e 
periorbitário), enquanto outros manifestam apenas os sinais e os sintomas lentos e insidiosos da doença renal crônica 
Incomum Comum 
Tipicamente alta (>3 g/dia) Variável 
Poucas Proeminente 
Improváveis Prováveis 
 
Síndrome Nefrótica 
Albuminúria superior a 3 a 3,5 g/dia, acompanhada de hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. 
Na Inglaterra, os homens são responsáveis por cerca de 58% das internações → média de estadia hospitalar é de +/- 6 dias 
A retenção de sal e de volume pode ocorrer por meio de 2 mecanismos importantes e distintos 
 Hipoalbuminemia: Reduz a pressão oncótica do plasma → a depleção volêmica intravascular resultante leva à ativação do 
eixo renina-angiotensina-aldosterona → aumenta a retenção de sódio e fluido renal. 
 Pode ocorrer sem depender do sistema RAA 
Ganho de peso, edema periférico e edema periorbital, hipertensão, estado de 
hipercoagulabilidade → predispostos à trombose venosa profunda, embolia pulmonar e trombose da veia renal, níveis elevados 
de colesterol total e de lipoproteína de baixa densidade (LDL), e valores baixos ou normais de lipoproteína de alta densidade 
(HDL).
 O exame de urina mostra mais de 3+ de proteinúria e níveis variáveis de hematúria, dependendo da 
causa. A urina de 24 horas geralmente mostra 3 a 5 mg/kg/dia de proteinúria 
Triagem: Nível de glicemia em jejum e a determinação da hemoglobina glicosilada para o diabetes melito, teste do anticorpo 
antinuclear para doença do colágeno e nível de complemento sérico que permita o rastreamento de numerosas doenças 
mediadas por imunocomplexos 
É o mais comum em crianças → 5 a 10% dos casos de SN idiopática em adultos 
Também pode ocorrer em associação a medicamentos (AINES e lítio) ou a tumores (doença de Hodgkin). 
Edema periorbitário e periférico relacionado à proteinúria | hipertensão e hematúria microscópica, 
azotemia (discreta a moderada) → adultos 
 
Não há sedimento urinário ativo com cilindros hemáticos → os níveis de proteínas do sistema complemento e os resultados 
dos exames sorológicos são normais 
A histopatologia normalmente não revela qualquer anormalidade glomerular à 
microscopia óptica 
Acúmulo de gotículas de lipídios nos túbulos. | Não há deposito imune. 
Na microscopia eletrônica, a MBG apresenta-se normal, e observa-se o apagamento ou “fusão” dos 
processos podocitários ao longo de praticamente toda a alça capilar 
Esquemas de terapia com prednisona administrada diariamente ou em dias alternados em até 6 meses 
(reavaliação bimestral)
Excelente em termos de função renal 
A maioria dos pacientes que têm um declínio na função renal tem glomerulosclerose segmentar e focal ao fazer biópsia 
> 50% dos pacientes sofrem recaídas → 10 a 20% podem se tornar dependentes de esteroides 
20 a 25% dos adultos com SNI → As incidências vêm aumentado em todas as raças, mas principalmente em afro-americanos→ genes alelos para a cadeia pesada de miosina 9 (MYH9) e apolipoproteína L1. 
Pode ser idiopática ou secundária a diversas causas (abuso de heroína, infecção por HIV, anemia falciforme, obesidade, refluxo 
vesicoureteral e rim único) 
pode ocorrer em vários membros da família devido a defeitos genéticos em componentes da célula epitelial visceral: um 
padrão recessivo autossômico causado por mutações na podocina da proteína estrutural 
Proteinúria assintomática ou edema (<1g até 30g/dia), hipertensão, hematúria microscópica e TFG 
diminuída
Na microscopia apenas alguns glomérulos exibem áreas de fibrose segmentar 
Na imunofluorescência → presença de depósitos de imunoglobulina M (IgM) e C3 retidos nas 
áreas de esclerose glomerular. 
A microscopia eletrônica não revela nenhum depósito → apenas o apagamento dos processos 
podocitários das células epiteliais viscerais. 
As variações histopatológicas de GESF estão associadas a diferenças prognósticas, clínicas e epidemiológicas → a variante 
de “lesão de ponta” tem um curso relativamente benigno, enquanto a variante colapsante progride mais rapidamente para a 
falência renal. 
Corticosteroides como terapia inicial por no máximo 3 a 4 meses com redução lenta nos próximos 3 a 6 
meses
A evolução da GESF não tratada consiste em proteinúria progressiva e declínio da TFG → aqueles que 
apresentam SN persistente têm risco maior de progressão.
É a causa mais comum de síndrome nefrótica idiopática em pacientes brancos → também ocorre em associação a infecções 
(sífilis, hepatites B e C), aos lúpus eritematoso sistêmico a medicações (sais de ouro, AINES) e a determinados tumores (sólidos 
e linfomas). 
 
É o padrão mais comum da síndrome nefrótica associada a estados de hipercoagulabilidade e à trombose da veia renal 
Proteinúria, edema, hipertensão e hematúria microscópica → função renal e TFG normaos no 
exame inicial 
O aparecimento súbito de dor nos flancos, a deterioração aguda da função renal ou o aparecimento de sintomas pulmonares 
em um paciente com nefropatia membranosa devem levar a uma investigação de trombose da veia renal e de embolia 
pulmonar 
As alças capilares glomerulares aparecem espessadas, mas não há proliferação celular 
A imunofluorescência e a microscopia eletrônica revelam depósitos imunes subepiteliais densos ao longo 
de toda a extensão das alças capilares glomerulares 
Por ser uma doença em que 40% dos pacientes têm remissão de forma espontânea, o tratamento é feito 
com base em drogas anti-proteinúria (IECA e BRA), mas nos pacientes sintomáticos é possível usar ciclosporina ou corticoide 
em associação com ciclosfofamida oral 
A taxa de sobrevida renal é superior a 75% em 10 anos e que a taxa de remissão espontânea varia entre 20 
e 30% → Os pacientes mais velhos, homens ou que apresentam proteinúria persistente grave são mais suscetíveis ao 
desenvolvimento de insuficiência renal e, consequentemente, são mais beneficiados pelo tratamento.
A GNMP tipo I é uma doença primária incomum observada em pequena porcentagem de resultados de biópsias renais. 
A GNMP tipo II, ou doença de depósito denso, é um distúrbio ainda menos comum e está associada a uma ativação sistêmica 
descontrolada da via alternativa do sistema complemento. 
Proteinúria ou síndrome nefrótica 
Níveis séricos intermitentemente baixos de proteínas do sistema complemento são observados na 
GNMP do tipo I, enquanto o nível de C3 está geralmente reduzido na doença de depósito denso → 
biópsia renal 
Baseia-se em corticosteroides e algumas medicações imunossupressoras + agentes anticoagulantes e 
antiplaquetário 
Proliferação celular no mesângio dos glomérulos, e representa 5-10% de todas as causas de SNI → Doença de Berger 
O comprometimento glomerular é quase sempre uniforme, apesar de haver alguma acentuação segmentar de 
hipercelularidade. 
Na forma idiopática, a proliferação mesangial está associada a depósitos esparsos de IgM e C3 
É a causa mais comum de proteinúria isolada (proteinúria com o restante do sedimento urinário normal) → 30-70% dos 
casos. 
SN insidiosa, com proteinúria maciça + hematúria 
microscópica
Prednisona e Ciclofosfamida 
 
 
 
Sempre que se faz necessário elucidar a natureza e a magnitude de lesões renais, assim como na orientação do nefrologista 
para a terapêutica e o prognóstico da enfermidade renal. 
Biopsias seriadas podem caracterizar a história natural da nefropatia. 
 Síndrome nefrótica 
 Colagenoses (lúpuseritematosodisseminado) 
 Doença tubulointersticial de Início agudo 
 Proteinúria de origem desconhecida 
 Hematúria de origem desconhecida 
 Transplante renal 
 Pesquisa 
 Glomerulopatia de início agudo, com ousem progressão rápida 
 Doença túbulo intersticial de progressão lenta 
 Doença vascular de início agudo 
 Nefropatia da gravidez 
 Nefropatia gotosa 
 Nefropatia diabética 
 Fase final de nefropatia 
 Lesão policística 
 Nefropatia infecciosa 
 Síndrome hepatorrenal 
 
Pacientes com nefropatia diabética, quando há apenas 1 rim, um distúrbio da coagulação sanguínea 
(contraindicação absoluta) ou hipertensão arterial grave → aumentam o risco de sangramento renal pós-biopsia. 
Rins pequenos e contraídos raramente são biopsiados → o aspecto histológico demonstra graus variados de esclerose → 
sem que se possa discernir a enfermidade básica → aspecto geralmente encontrado nas fases terminais da insuficiência renal 
crônica 
 
 
 
 
 
 
 
Corticoides/Glicocorticoides 
Anti-inflamatório e imunossupressor → derivado sintético do cortisol → não atua apenas onde há problema, e podem alterar 
o funcionamento de todo o organismo. 
Hidrocortisona Prednisona Dexametasona 
Cortisona Prednisolona Betametasona 
 
Usados em via oral, parenteral, intra ou periarticular, intramuscular, endovenosa ou tópica → a oral é a melhor pois a melhor 
absorção ocorre na porção proximal do jejuno 
 Biotransformação ocorre no fígado e a eliminação é via renal 
 São fármacos capazes de atravessar a barreia placentária → é possível usar GC sintéticos para prevenir a virilização 
(características masculinas exageradas) em fetos femininos portadores de hiperplasia adrenal congênita e induzir maturação 
pulmonar em pacientes pré-maturos. 
O cortisol é produzido nas glândulas suprarrenais e é liberado pela manhã 
(a produção é quase nula durante a noite → médicos orientam tomar pela 
manhã para “imitar” o mecanismo natural) → tem a função de ajudar o 
organismo a controlar o estresse, reduzir inflamações, contribuir para o 
funcionamento do sistema imune e manter os níveis de açúcar no sangue 
e a pressão arterial constantes 
Diminuição/inibição da síntese de citocinas Inibição da síntese proteica 
Síntese de proteínas anti-inflamatórias Diminuição da formação óssea 
Diminuição dos metabólicos do AA Catabolismo proteico 
 
 
Redução da permeabilidade 
capilar 
Aumento da reabsorção de cálcio para o sangue 
Hiperglicemia 
Lipólise 
Gliconeogênese hepática 
Inibição da marginalização e 
migração de leucócitos
Hipertrofia do tecido adiposo central 
Menor necessidade de glicose na periferia 
Inibição de ácidos graxos de cadeia longa 
Osteoporose; úlcera peptídica; pancreatite; 
candidíase; Infecções em geral; Distúrbios eletrolíticos (ex: hipercalemia); 
aterosclerose acelerada; Deposição de tecido adiposo; dislipidemia; Catarata; 
Acne, Psicose
Conjunto de sinais e sintomas que ocorre com 
pacientes em uso prolongado de corticoides. 
 
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