1 - Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório Fisiopatologia da Broncoaspiração

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Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO
Sistema Respiratório
Todo o processo de troca de gases no corpo, chamaado de
respiração, ocorre em três etapas básicas: ventilação pulmonar,
respiração externa e respiração interna. Suas partes podem ser
classificadas de acordo com sua estrutura ou função.
Estruturalmente, o sistema respiratório é dividido em duas
partes: vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores.
Funcionalmente, o sistema respiratório é dividido em 2 regiões:
 Zona condutora: utilizada para a passagem do ar e se
estende do nariz até os brônquios. Consiste em uma série
de tubos e cavidades interligadas, tanto fora quanto
dentro dos pulmões, que tem a finalidade de filtrar,
aquecer e umedecer o ar inspirado. Órgãos envolvidos:
nariz, cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia, brônquios,
bronquíolos e bronquíolos terminais.
 Zona respiratória: localizada dentro dos pulmões, sendo
o local onde ocorrem as trocas gasosas entre o ar e o
sangue. Consiste em tecidos no interior dos pulmões nos
quais ocorre a hematose. Órgãos envolvidos: bronquíolos
respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e
alvéolos.
Anatomia das Vias Aéreas Superiores
As vias aéreas superiores são formadas pelo nariz, pela
cavidade nasal e pela faringe.
Nariz e cavidade nasal
O nariz é o órgão periférico do olfato que está situado acima do
palato duro. Inclui a parte externa do nariz e a cavidade
nasal, que é dividida em cavidades direita e esquerda pelo
septo nasal. Ele possui a função de auxiliar na respiração,
olfação, filtração de poeira e umidificação do ar, eliminação de
secreções dos seios paranasais e ductos lacrimonasais.
 PARTE EXTERNA DO NARIZ
É a parte visível que se projeta da face. O dorso do nariz
estende-se da raiz até o ápice. A face inferior do nariz é
perfurada por duas aberturas, as narinas, que são limitadas
lateralmente pelas asas do nariz. O vestíbulo do nariz possui
um número variável de pelos rígidos (vibrissas) que, como
geralmente estão úmidos, filtram partículas de poeira do ar que
entra na cavidade nasal.
O esqueleto de sustentação do nariz é formado por osso e
cartilagem hialina. A parte óssea consiste em ossos nasais, o
osso frontal e as maxilas. Já a parte cartilaginosa é formada
pela cartilagem do septo nasal, as cartilagens nasais acessórias
e as cartilagens alares.
 CAVIDADE NASAL
É um espaço na face anterior do crânio que se encontra
inferiormente ao osso nasal e superiormente à cavidade oral.
Posteriormente ela se comunica com a faringe pelos cóanos e a
sua entrada é anterior, através das narinas. A parte anterior da
cavidade logo no interior das narinas, é chamada de vestíbulo
do nariz.
Ductos dos seios paranasais (que drenam muco) e os ductos
lacrimonasais (que drenam lágrimas) também se abrem na
cavidade nasal.
A parede medial das cavidades nasais é formada pelo septo
nasal e as paredes laterais são irregulares em razão de 3
lâminas ósseas, as conchas nasais, que formam
protuberâncias que se projetam para dentro da cavidade nasal.
Temos conchas nasais superior, média e inferior. Elas
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delimitam espaços na cavidade nasal semelhantes a cavernas,
que são os meatos nasais. Assim, abaixo da concha nasal
inferior teremos o meato nasal inferior; abaixo da concha nasal
média temos o meato nasal médio; abaixo da concha nasal
superior temos o meato nasal superior. E acima da concha
nasal superior, temos o recesso esfenoetmoidal.
Túnicas mucosas revestem a cavidade nasal e suas conchas. O
arranjo das conchas e meatos aumenta a área de superfície da
cavidade nasal e evita a desidratação por aprisionamento de
gotículas de água durante a expiração.
Por outro lado, os seios paranasais são cavidades cheias de ar
presentes nos ossos frontal, maxila, esfenóide e etmóide que
possuem as funções de aumentar a ressonância da voz,
contribuir para secreção de muco, umidificar e aquecer o ar
inalado e reduzir o peso do crânio.
Faringe
 A faringe ou garganta é um tubo de aproximadamente
13cm de comprimento que começa nos cóanos e se
estende até a margem inferior da cartilagem cricóidea
anteriormente, e a margem inferior da vértebra C6
posteriormente. Ela se encontra discretamente posterior
às cavidades nasal e oral, superior à laringe.
 Considerada parte dos tratos respiratório e digestório,
sendo uma via comum para o ar e alimento e possui o
formato de cone invertido, sendo mais larga
superiormente e mais estreita inferiormente, onde se
torna contínua com o esôfago.
 Ela também fornece uma câmara de ressonância para os
sons da fala e abriga as tonsilas, que participam das
reações imunológicas contra invasores estranhos.
 Sua parede é constituída por músculos esqueléticos (que
encurtam e alargam a faringe durante a deglutição e a
fala) e é revestida por túnica mucosa.
 Ela é dividida em três porções: nasofaringe, orofaringe e
laringofaringe.
 NASOFARINGE: encontra-se posterior à cavidade nasal e
acima do pálato mole. O nariz abre-se para a nasofaringe
a partir de dois cóanos, e por meio deles a nasofaringe
recebe o ar da cavidade nasal. Há 5 aberturas em sua
parede: os 2 cóanos, 2 óstios que conduzem às tubas
auditivas e a abertura para a orofaringe. Sua parede
posterior também contém a tonsila faríngea. A
nasofaringe também troca pequenos volumes de ar com
as tubas auditivas para equalizar a pressão do ar entre a
orelha média e a atmosfera.
 OROFARINGE: tem função digestória e encontra-se
posterior à cavidade oral, se estendendo desde o pálato
mole até a margem superior da epiglote. Ela tem apenas
uma abertura para ela, a fauce, abertura da boca. A
orofaringe inclui a base da língua, o pálato mole, as
tonsilas e os arcos palatoglosso e palatofaríngeo. O pálato
mole forma a porção posterior do céu da boca. Já na
parede posterior da orofaringe temos dois pares de
tonsilas, as tonsilas palatinas e lingual, coleções de
tecido linfoide localizadas de cada lado da parte oral da
faringe no intervalo entre os arcos palatinos.
 LARINGOFARINGE ou HIPOFARINGE: encontra-se
posterior à laringe, estendendo-se da margem superior da
epiglote até a margem inferior da cartilagem cricóidea,
onde se estreita e se torna contínua com o esôfago.
Posteriormente ela mantém relação com os corpos das
vértebras C4 a C6.
Anatomia das Vias Aéreas INFERIORES
As vias aéreas inferiores são formadas pela laringe, traqueia, os
brônquios e os pulmões.
Laringe
 É uma pequena conexão entre a laringofaringe e a
traqueia. Encontra-se na linha média do pescoço
anteriormente ao esôfago e às vértebras cervicais C3 a C6.
 Órgão da produção da voz, nela encontram-se as pregas
vocais.
 A parte óssea da laringe é formada pelo osso hióide.
 A parte cartilagenosa é composta por 9 fragmentos de
cartilagens conectadas e unidas por membranas e
ligamentos. Três ocorrem isoladamente (cartilagem
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tireóidea, epiglote e cartilagem cricóidea) e três
ocorrem em pares (cartilagens aritenóidea, cuneiforme
e corniculada).
 A glote é a entrada da laringe. Sobre ela temos a
cartilagem epiglote que é mais fina e maleável que as
outras cartilagens. Ela não está presa a nenhuma
estrutura e se move para cima e para baixo durante a
deglutição. Com a entrada de um bolo alimentar, a faringe
e a laringe se movem para cima, o que faz com que a
epiglote se mova para baixo e cubra a glote, fechando-a. O
fechamento da laringe desta maneira durante a deglutição
desvia líquidos e alimentos para o esôfago e os mantêm
fora da laringe e das vias respiratórias. Quando pequenas
partículas de poeira, fumaça, alimentos ou líquidos
passam para a laringe, ocorre um reflexo de tosse,
geralmente expelindo o material.
 A cartilagem tireóidea é a maior cartilagem presente na
laringe. Também conhecida como pomo de Adão, é
encontrada tanto em homens quanto em mulheres, mas
geralmente é maior no sexo masculino em decorrência da
influência dos hormônios sexuais masculinos em seu
crescimento durante a puberdade. O ligamento que liga a
cartilagem tireóidea aoosso hioide é chamado membrana
tíreo-hióidea.
 A cartilagem cricóidea tem o formato de um anel e se liga
à cartilagem tireóidea pela membrana cricotireóidea.
Embora muito menor do que a cartilagem tireóidea, essa
é mais espessa e mais forte, e é o único anel de cartilagem
completo a circundar qualquer parte da via respiratória.
Entre ela e o primeiro anel da traqueia temos o
ligamento cricotraqueal. A cartilagem cricóidea é o
marco para fazer um acesso de emergência às vias
respiratórias chamado de traqueotomia.
 Embora seja conhecida mais frequentemente por seu
papel como o mecanismo fonador para produção de voz,
sua função mais importante é proteger as vias
respiratórias, sobretudo durante a deglutição, quando
serve como “esfíncter” ou “válvula” do sistema
respiratório inferior, mantendo assim a perviedade da via
respiratória.
 Das cartilagens pares, as cartilagens aritenóideas são as
mais importantes, porque influenciam as mudanças na
posição e na tensão das pregas vocais.
 A túnica mucosa da laringe forma dois pares de pregas:
um par superior chamado de pregas vestibulares
(cordas vocais falsas) e um par inferior chamado de
pregas vocais (cordas vocais verdadeiras). Embora as
pregas vestibulares não atuem na produção da voz, têm
outras funções importantes. Quando elas estão unidas,
atuam no prender a respiração contra a pressão na
cavidade torácica, como pode ocorrer quando uma pessoa
faz força para levantar um objeto pesado.
Traqueia
 É um tubo fibrocartilagenoso que serve de via para o ar.
Possui aproximadamente 12cm de comprimento e 2,5cm
de diâmetro.
 Está localizada anteriormente ao esôfago e se estende
desde a laringe até a margem superior da vértebra T5,
onde se divide em brônquios primários direito e esquerdo
(carina).
 Os 16 a 20 anéis horizontais incompletos de cartilagem
hialina fornecem um suporte semirrígido para manter a
desobstrução de modo que a parede traqueal não colapse
para dentro (especialmente durante a inspiração)
obstruindo a passagem de ar. Esses anéis se assemelham
à letra C, e sua parte aberta está voltada posteriormente
em direção ao esôfago. Eles estão empilhados uns sobre
os outros, são ligados por tecido conjuntivo denso e são
“fechados” por uma membrana fibromuscular composta
pelo músculo traqueal e tecido conjuntivo elástico -
que possibilita que o diâmetro da traqueia mude
sutilmente durante a inspiração e a expiração; isso é
importante para manter o fluxo de ar eficiente.
Brônquios e árvore brônquica
 Ao nível da vértebra T5, a traqueia se divide em um
brônquio principal direito, que vai para o pulmão direito,
e um brônquio principal esquerdo, que vai para o pulmão
esquerdo. A bifurcação da traqueia é chamada de carina.
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 O brônquio principal direito é mais vertical, mais curto e
mais largo que o esquerdo. Como resultado, um objeto
aspirado tem maior probabilidade de entrar e se alojar no
brônquio principal direito do que no esquerdo.
 Tal como a traqueia, os brônquios principais contêm anéis
incompletos de cartilagem.
 Ao entrar nos pulmões, o brônquio principal se divide
formando brônquios menores – os brônquios lobares,
uma para cada lobo do pulmão. Os brônquios lobares
continuam ramificando-se, formando brônquios ainda
menores, chamados brônquios segmentares. Eles são
constantes tanto em origem quando em distribuição
(existem 10 brônquios segmentares em cada pulmão), que
em seguida se dividem em bronquíolos. Os bronquíolos
também se ramificam repetidamente e o menor dos
ramos ramifica-se em tubos ainda menores chamados
bronquíolos terminais. Os bronquíolos terminais
representam o fim da zona de condução do sistema
respiratório. Esta extensa ramificação da traqueia até os
bronquíolos terminais se assemelha a uma árvore
invertida e é comumente chamada árvore bronquial.
 À medida que a ramificação se torna mais extensa na
árvore bronquial, algumas mudanças estruturais podem
ser observadas como: (1) lâminas de cartilagem
gradualmente substituem os anéis incompletos de
cartilagem nos brônquios principais e por fim
desaparecem nos bronquíolos distais; (2) À medida que a
quantidade de cartilagem diminui, a quantidade de
músculo liso aumenta.
 Durante o exercício, a atividade simpática é aumentada e
a suprarrenal libera catecolaminas. Isso causa o
relaxamento do músculo liso nos bronquíolos, que dilata
as vias respiratórias. Como o ar chega aos alvéolos mais
rapidamente, a ventilação pulmonar melhora. A parte
parassimpática do SNA e os mediadores de reações
alérgicas, como a histamina, têm efeito oposto, causando
contração do músculo liso brônquico, o que resulta em
constrição dos brônquios distais.
Pulmões
 Os pulmões são órgãos essencialmente respiratórios,
separados um do outros pelo coração e por outras
estruturas do mediastino, encontrados em cada lado da
cavidade torácica em duas câmaras anatomicamente
distintas.
 Cada pulmão é fechado e protegido por uma túnica serosa
de camada dupla chamada pleura. A camada superficial, a
pleura parietal, reveste a parede da cavidade torácica; a
camada profunda, a pleura visceral, recobre os pulmões
propriamente ditos. Entre a pleura visceral e a pleura
parietal há um pequeno espaço, a cavidade pleural, que
contém um pequeno volume de líquido lubrificante que é
secretado pelas membranas. Este líquido pleural reduz o
atrito entre as membranas, o que lhes possibilita deslizar
facilmente uma sobre a outra durante a respiração.
 A pleura se estende de aproximadamente 5 cm abaixo da
base, da 6ª cartilagem costal anteriormente à 12ª costela
posteriormente. Assim, os pulmões não preenchem
completamente a cavidade pleural nesta área.
OBS1: A inflamação da membrana pleural, chamada de pleurite, pode em
seus estágios iniciais causar dor decorrente do atrito entre as camadas
parietal e visceral da pleura. Se a inflamação persistir, o líquido em
excesso se acumula no espaço pleural, em uma condição conhecida como
derrame pleural.
OBS2: A remoção do excesso de líquido na cavidade pleural pode ser feita
sem lesionar o tecido pulmonar por meio da inserção de uma agulha
anteriormente através do 7º espaço intercostal, em um procedimento
chamado de toracocentese.
OBS3: Em determinadas condições, as cavidades pleurais podem se encher
de ar (pneumotórax), sangue (hemotórax) ou pus. O ar nas cavidades
pleurais, mais comumente introduzido em uma abertura cirúrgica do
tórax ou como resultado de um ferimento por arma branca ou projétil de
arma de fogo, pode fazer com que os pulmões colapsem. Este colapso de
uma parte de um pulmão, ou raramente de um pulmão inteiro, é chamado
de atelectasia. O objetivo do tratamento é evacuar o ar (ou sangue) do
espaço pleural, o que possibilita a reinsuflação do pulmão. Um pequeno
pneumotórax pode ser reabsorvido espontaneamente, mas muitas vezes é
necessário inserir um dreno de tórax para ajudar na evacuação.
 Os pulmões preenchem quase todo o tórax: se estendem
desde o diafragma até a região discretamente superior às
clavículas e encontra-se contra as costelas anterior e
posteriormente. O ápice dos pulmões encontra-se
superiormente ao terço médio das clavículas, e esta é a
única área em que ele pode ser palpado.
 A larga parte inferior do pulmão, a base, é côncava e se
encaixa sobre a zona convexa do diafragma. A parte
superior estreita do pulmão é o ápice. A superfície do
pulmão apoiada sobre as costelas, a face costal, coincide
com a curvatura arredondada das costelas.
 A face mediastinal (medial) de cada pulmão contém uma
região, o hilo do pulmão, por meio da qual os brônquios,
os vasos sanguíneos pulmonares, os vasos linfáticos e os
nervos entram e saem. Estas estruturas são mantidas
unidas pela pleura e tecido conjuntivo e constituem a raiz
do pulmão.
 Medialmente, o pulmão esquerdo também contém uma
concavidade, a incisura cardíaca, em que o vértice do
coração se encontra. Em razão do espaço ocupado pelo
coração, o pulmão esquerdo é aproximadamente 10%
menor do que o pulmão direito. Embora o pulmão direito
seja maisespesso e mais largo, é também um pouco mais
curto do que o pulmão esquerdo, porque o diafragma é
maior no lado direito, acomodando o fígado que se
encontra inferiormente a ele.
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 As fissuras dividem cada pulmão em lobos: no pulmão
direito temos a fissura oblíqua e horizontal, que o divide
em lobo superior, médio e inferior; já o pulmão esquerdo
tem apenas a fissura oblíqua, separando os lobos superior
e inferior.
 Cada lobo recebe seu próprio brônquio lobar. Assim, o
brônquio principal direito dá origem a três brônquios
lobares chamados brônquios lobares superior, médio e
inferior; o brônquio principal esquerdo dá origem aos
brônquios lobares superior e inferior.
 O segmento de tecido pulmonar que cada brônquio
segmentar supre é chamado segmento broncopulmonar.
Cada segmento tem muitos pequenos compartimentos,
chamados lóbulos; cada lóbulo é envolvido por tecido
conjuntivo elástico e contém um vaso linfático, uma
arteríola, uma vênula e uma ramificação de um
bronquíolo terminal.
 Os bronquíolos terminais subdividem-se em ramos
microscópicos chamados bronquíolos respiratórios, que
também possuem alguns alvéolos ramificando-se de suas
paredes. Os alvéolos participam das trocas gasosas;
portanto, os bronquíolos respiratórios iniciam a zona
respiratória do sistema respiratório.
 Os bronquíolos respiratórios por sua vez se subdividem
em vários (2 a 11) ductos alveolares.
 As vias respiratórias da traqueia aos ductos alveolares
contêm aproximadamente 25 ordens de ramificação; a
ramificação da traqueia em brônquios primários é
chamada de ramificação de 1ª ordem; aquela dos
brônquios principais em brônquios lobares é chamada
ramificação de 2ª ordem, e assim por diante até os
ductos alveolares.
Alvéolos Pulmonares
 Constituem a última porção da árvore brônquica e são
eles os responsáveis pela estrutura esponjosa do
parênquima pulmonar.
 Existem cerca de 300 a 500 milhões de alvéolos nos
pulmões, dispostos em torno dos ductos alveolares e sacos
alveolares (constituídos por 2 ou mais alvéolos).
 Os alvéolos são pequenos sacos abertos de um lado (onde
estão os capilares sanguíneos e as fibras reticulares). Essa
parede alveolar aberta é comum a dois alveólos adjacentes,
sendo chamada de parede ou septo interalveolar.
 O septo interalveolar é formado por 2 tipos principais de
células: os pneumócitos do tipo I (são células epiteliais
escamosas simples, mais numerosas, que formam um
revestimento quase contínuo da parede alveolar) e os
pneumócitos do tipo II (são células epiteliais cúbicas,
existem em menor número e são encontradas entre as
células alveolares do tipo I).
 Os pneumócitos do tipo I são os principais locais de trocas
gasosas. Já os pneumócitos do tipo II possuem superfícies
livres contendo microvilosidades e secretam líquido
alveolar, o que mantém úmida a superfície entre as
células e o ar.
 Incluído no líquido alveolar está o surfactante, uma
complexa mistura de fosfolipídios e lipoproteínas. O
surfactante reduz a tensão superficial do líquido alveolar,
o que diminui a tendência de colabamento dos alvéolos e,
assim, mantém a sua perviedade.
 Associados à parede alveolar estão os macrófagos
alveolares, que removem partículas finas de poeira e
outros detritos dos espaços alveolares. Também são
encontrados fibroblastos, que produzem fibras
reticulares (suporte estrutural) e elásticas (garantem a
distensão pulmonar) .
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A Fisiologia da Respiração
O processo de troca gasosa no corpo, chamado de respiração,
tem três passos básicos:
1. A ventilação pulmonar, ou respiração, é a inspiração e
expiração do ar e envolve a troca de ar entre a atmosfera
e os alvéolos dos pulmões.
2. A respiração externa ou hematose é a troca de gases
entre os alvéolos dos pulmões e o sangue nos capilares
pulmonares através da membrana respiratória. Neste
processo, o sangue capilar pulmonar ganha O2 e perde
CO2.
3. A respiração tecidual é a troca de gases entre o sangue
nos capilares sistêmicos e as células teciduais. Nesta etapa,
o sangue perde O2 e ganha CO2. Dentro das células, as
reações metabólicas que consomem O2 e liberam CO2
durante a produção de ATP são denominadas respiração
celular.
Ventilação Pulmonar
Na ventilação pulmonar, o ar flui entre a atmosfera e os
alvéolos dos pulmões em decorrência das diferenças de
pressão alternadas produzidas pelo aumento do tamanho dos
pulmões através da contração e relaxamento dos músculos
respiratórios. Essa condição é determinada pela Lei de Boyle,
afinal, esta lei diz que a pressão de um gás em um recipiente é
inversamente proporcional ao volume do recipiente.
 Assim, para que a inspiração ocorra, os pulmões precisam
se expandir, o que aumenta o volume pulmonar e, assim,
diminui a pressão nos pulmões para níveis inferiores aos
da pressão atmosférica. O primeiro passo na expansão
dos pulmões durante a inspiração tranquila normal
envolve a contração dos músculos inspiratórios, o
diafragma e os músculos intercostais externos.
 A contração do diafragma faz com que ele se achate,
abaixando sua cúpula e aumentando o diâmetro da
cavidade tóracica. Essa contração produzida pelo
diafragma é responsável por 75% do ar que entra nos
pulmões durante a respiração. Na inspiração tranquila
normal, o diafragma desce aproximadamente 1 cm,
produzindo uma diferença de pressão de 1 a 3 mmHg
(tendo em média 758 mmHg) e a inspiração de
aproximadamente 500 mL de ar. No respiração forçada, o
diafragma pode descer 10 cm, o que produz uma
diferença de pressão de 100 mmHg e a inspiração de 2 a 3
L de ar.
 Os outros 25% do ar que entra é decorrente da contração
dos músculos intercostais externos, que quando se
contraem, elevam as costelas, aumentando o diâmetro
anteroposterior e lateral da cavidade torácica.
 Durante inspirações tranquilas, a pressão entre as pleuras
na cavidade pleural, a chamada pressão intrapleural
(intratorácica), é sempre subatmosférica. Pouco antes da
inspiração, ela mede aproximadamente 756 mmHg a uma
pressão atmosférica de 760 mmHg. À medida que o
diafragma e os músculos intercostais externos se
contraem e a cavidade torácica se expande. Conforme ela
se expande, a pleura parietal que reveste a cavidade é
puxada para fora, e a pleura visceral e os pulmões são
puxados com ela. Então o volume da cavidade pleural
também cresce e faz com que a pressão intrapleural
diminua para aproximadamente 754 mmHg.
 Durante inspirações profundas e forçadas, os músculos
acessórios da inspiração também atuam no aumento do
tamanho da cavidade torácica. Entre eles estão o s
músculos esternocleidomastóideos, que elevam o esterno;
os músculos escalenos, que elevam as duas primeiras
costelas; e o músculo peitoral menor, que eleva as costelas
3 a 5. Eles são chamados assim porque têm pouca
contribuição durante a inspiração tranquila normal, mas
durante o exercício ou ventilação forçada podem se
contrair vigorosamente.
 Como a inspiração envolve o mecanismo de contração
muscular, o processo de inspiração é dito ativo.
 Já a expiração, ao contrário da inspiração, é um processo
passivo, pois não há contrações musculares envolvidas.
Em vez disso, a expiração resulta da retração elástica da
parede torácica e dos pulmões, sendo que ambos têm uma
tendência natural de retornar à posição inicial depois de
terem sido distendidos.
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 A expiração também é decorrente de um gradiente de
pressão, mas nesse caso é no sentido oposto: a pressão
nos pulmões é maior do que a pressão atmosférica.
 A expiração começa quando a musculatura inspiratória
relaxa. À medida que o diafragma relaxa, sua cúpula se
move superiormente, graças a sua elasticidade. Conforme
os músculos intercostais externos relaxam, as costelas são
deprimidas. Estes movimentos reduzem os diâmetros
vertical, lateral e anteroposterior da cavidade torácica, o
que diminui o volume do pulmão e a pressão alveolar
aumenta para aproximadamente 762 mmHg.
 Durante a respiração forçada, duranteum exercício por
exemplo, os músculos expiratórios - abdominais e
intercostais internos - se contraem, o que aumenta a
pressão nas regiões abdominal e torácica. A contração dos
músculos abdominais move as costelas inferiores para
baixo e comprime as vísceras abdominais, forçando assim
o diafragma superiormente.
 Outros três fatores fatores afetam a taxa de fluxo de ar e a
facilidade da ventilação pulmonar: a tensão superficial do
líquido alveolar, a complacência dos pulmões e a
resistência das vias respiratórias.
TENSÃO SUPERFICIAL DO LÍQUIDO ALVEOLAR: Uma fina
camada de líquido alveolar reveste os alvéolos e exerce uma
tensão superficial, que faz com que os alvéolos assumam o
menor diâmetro possível sem colabar. O surfactante presente
no líquido alveolar reduz essa tensão superficial abaixo da
tensão superficial da água pura. Assim, durante a respiração, a
tensão superficial deve ser ultrapassada para expandir os
pulmões adequadamente a cada inspiração. A tensão superficial
é também responsável por 2/3 da retração elástica pulmonar,
o que diminui o tamanho dos alvéolos durante a expiração.
COMPLACÊNCIA DOS PULMÕES: A complacência se refere a
quanto esforço é necessário para distender os pulmões e a
parede torácica. Uma complacência alta significa que os
pulmões e a parede torácica se expandem facilmente, enquanto
uma complacência baixa significa que eles resistem à expansão.
Os pulmões normalmente têm complacência alta e se
expandem facilmente porque as fibras elásticas do tecido
pulmonar são facilmente distendidas e o surfactante no líquido
alveolar reduz a tensão superficial. A redução dessa
complacência é uma característica comum em algumas
condições pulmonares como tuberculose, edema ou enfisema
pulmonar.
RESISTÊNCIA DAS VIAS RESPIRATÓRIAS: A velocidade do
fluxo de ar pelas vias respiratórias depende da diferença de
pressão e da resistência. As paredes das vias respiratórias,
especialmente os bronquíolos, oferecem alguma resistência ao
fluxo normal de ar para dentro e para fora dos pulmões. Vias
respiratórias mais calibrosas têm menor resistência. Portanto,
à medida que os pulmões se expandem durante a inspiração, os
bronquíolos se ampliam porque suas paredes são puxadas para
fora também. Com isso, a resistência diminui. Já na expiração,
a resistência aumenta conforme o diâmetro dos bronquíolos
diminui.
O processo de Hematose
A troca de O2 e CO2 entre os alvéolos nos pulmões e o sangue
se dá por difusão passiva que é regida pelo comportamento
dos gases, como descrito por duas leis dos gases: a lei de Dalton
e a lei de Henry.
 LEI DE DALTON: cada gás em uma mistura de gases
exerce a sua própria pressão como se não houvesse outros
gases na mesma mistura. A sua pressão então é descrita
como pressão parcial (ex: PO2, PCO2). Assim, cada tipo
de gás se difunde através da membrana da área em que
sua pressão parcial é maior para a área em que sua
pressão parcial é menor. Quanto maior a diferença na
pressão parcial, mais rápida será a velocidade de difusão.
 LEI DE HENRY: o volume de um gás que se dissolve em
um líquido é proporcional à pressão parcial do gás e à sua
solubilidade. Nos líquidos corporais, a capacidade de um
gás de ficar em solução é maior quando a sua pressão
parcial é maior e quando ele tem elevada solubilidade em
água. Em comparação ao oxigênio, muito mais CO2 está
dissolvido no plasma sanguíneo, porque a solubilidade do
CO2 é 24x maior do que a do O2. Mesmo que o ar que
respiramos contenha principalmente N2, este gás não tem
qualquer efeito sobre as funções corporais, pois sua
pressão ao nível do mar e sua solubilidade é muito baixa.
A hematose, ou seja, a difusão de gases dos alvéolos para o
sangue, acontece através das paredes alveolares e capilares,
que juntos formam a membrana respiratória. Estendendo-se
do alvéolo ao plasma sanguíneo, a membrana respiratória é
composta por quatro camadas:
Parede Alveolar (camada de pneumócitos tipo I e II)
Membrana Basal Epitelial
Membrana Basal Capilar
Endotélio Capilar
 Apesar de ter várias camadas, a membrana respiratória é
muita fina, visando facilitar a rápida difusão dos gases.
 A hematose converte o sangue venoso (rico em CO2) que
vem do lado direito do coração em sangue oxigenado (rico
em O2) que vai para o lado esquerdo do coração.
 Embora este processo geralmente seja chamado de “troca”
gasosa, cada gás se difunde independentemente da área
em que sua pressão parcial é maior para a área em que
sua pressão parcial é menor.
 Assim, o O2 se difunde do ar alveolar, onde sua pressão
parcial é de 105 mmHg, para o sangue desoxigenado nos
capilares pulmonares, onde a PO2 é de apenas 40 mmHg
em uma pessoa em repouso (durante o exercício, ela será
ainda menor, porque as fibras musculares em contração
estão usando mais O2). A difusão continua até essas
pressões parciais se coincidirem. Contudo, como o sangue
Cecília Gabrielle Lima Matos - 3º PERÍODO
que sai dos capilares pulmonares próximos dos alvéolos
se mistura com um pequeno volume de sangue que fluiu
pelas partes condutoras do sistema respiratório, onde não
podem ocorrer trocas gasosas, a PO2 do sangue nas veias
pulmonares é discretamente menor (aproximadamente
100 mmHg).
 Enquanto isso, o CO2 está se difundindo no sentido
oposto. A PCO2 do sangue venoso é de 45 mmHg em uma
pessoa em repouso, e a PCO2 do ar alveolar é de 40
mmHg. Em decorrência dessa diferença na PCO2, o
dióxido de carbono se difunde para os alvéolos até essas
pressões parciais se coincidirem.
A taxa de trocas gasosas pulmonar depende de 4 fatores:
 DIFERENÇA DE PRESSÃO PARCIAL DOS GASES: a taxa
de difusão é mais lenta quando a diferença é menor e é
mais rápida quando a diferença é maior. As diferenças
entre a PO2 e a PCO2 no ar alveolar versus no sangue
pulmonar aumentam durante o exercício. As pressões
parciais de O2 e CO2 no ar alveolar também dependem da
taxa de fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões.
Com o aumento da altitude, por exemplo, a pressão
atmosférica total diminui, assim como acontece com a
pressão parcial. Assim, a ventilação é desacelerada,
diminuindo também o volume de O2 e CO2 que pode ser
trocado entre o ar alveolar e o sangue.
 ÁREA DE SUPERFÍCIE DISPONÍVEL PARA AS TROCAS
GASOSAS: a área de superfície dos alvéolos é enorme
(aproximadamente 70 m2). Qualquer distúrbio pulmonar
que diminua a área de superfície funcional das
membranas respiratórias reduz as trocas gasosas
pulmonares e a FR.
 DISTÂNCIA DE DIFUSÃO: A membrana respiratória é
muito fina, de modo que a difusão ocorre rapidamente.
Além disso, os capilares são tão estreitos que os
eritrócitos precisam passar por eles em fila indiana, o que
minimiza a distância de difusão do espaço do ar alveolar
para a hemoglobina no interior dos eritrócitos. O acúmulo
de líquido intersticial entre os alvéolos, como ocorre no
edema pulmonar, diminui a taxa de trocas gasosas,
porque aumenta a distância de difusão.
 PESO MOLECULAR E SOLUBILIDADE DOS GASES:
Como o peso molecular do O2 é inferior ao do CO2,
espera-se que ele se difunda pela membrana respiratória
aproximadamente 1,2x mais rápido. No entanto, a
solubilidade do CO2 em líquidos é aproximadamente 24x
maior do que a do O2. Considerando isso, a difusão
líquida do CO2 para fora ocorre 20x mais rapidamente do
que a difusão líquida do O2 para dentro.
A Fisiopatologia da broncoaspiração
A broncoaspiração se trata da entrada de substâncias estranhas
como secreção orofaríngea (saliva), gástrica, sangue, líquidos
e/ou alimentos para as vias aéreas inferiores, podendo causar
tosse, falta de ar, asfixia e até pneumonia.
O risco de se desenvolver pneumonia é 4x maior nesses
pacientes que passam pelo processo de broncoaspiração. Isso se
dá pois à medida que bactérias e outros microrganismos se
tornam parte do infiltrado no tecido pulmonar, o efeito
resultante é a inflamação nos pulmões e nos brônquios. Nesse
contexto, a pneumonia associada a ventilação mecânica em
decorrência da broncoaspiração merece destaque.
Além disso, a broncoaspiração pode causar Síndrome da
AngústiaRespiratória Aguda (SARA), exacerbação da asma e
lesão pulmonar aguda, resultando em morbidade e mortalidade
significativas.
A incidência da broncoaspiração não é clara e o diagnóstico é
difícil sem o auxílio de procedimentos dispendiosos. Logo, ela
pode não ser apontada como causa primária do óbito nos
certificados e os dados de notificação podem não refletir a
realidade. Embora a aspiração de grandes volumes ocorra
ocasionalmente, as clinicamente silenciosas (pequenos volumes)
são mais comuns.
Fatores de risco
Nesse cenário, pacientes disfágicos, ou seja, com algum
histórico de alteração no processo da deglutição ou em
qualquer parte do trato digestivo, surgem como um dos
principais alertas. Neles, a passagem inadequada de alimentos
ou de conteúdo gástrico que podem seguir o percurso errado,
parando nos pulmões, leva a episódios de broncoaspiração
mais graves.
Mas em geral, se tratam de pacientes:
 Submetidos a qualquer procedimento oral, esofágico ou
nas vias aéreas;
 Acometidos por doenças pulmonares, neurológicas ou
neoplásicas;
 Com rebaixamento do nível de consciência;
 Com alterações na deglutição;
 Com doença do refluxo gastroesofágico diagnosticado;
 Com nutrição enteral;
 Com motilidade gastrointestinal diminuída;
 Com higiene oral prejudicada;
 Em uso de medicamentos sedativos, opioides ou
bloqueadores neuromusculares;
 Submetidos a cirurgias buco maxilar, cabeça e pescoço;
 Com complicações da anestesia;
 Idade avançada
 Crianças menores de 1 ano (sufocação);
 Gravemente enfermos e ventilados mecanicamente.
Pacientes idosos tendem a aspirar devido a condições
associadas ao envelhecimento que alteram o nível de
consciência, uso de sedativos, distúrbios neurológicos, fraqueza
e outros distúrbios, como empiema pulmonar. Na população
pediátrica, as causas de disfagia que podem causar aspiração
broncopulmonar incluem: paralisia cerebral; lesão cerebral
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adquirida ou traumática; outras doenças neuromusculares;
malformações craniofaciais; malformações das vias aéreas;
doença cardíaca congênita; doença gastrointestinal; lesões por
ingestão; e nascimento prematuro.
Manifestações Clínicas
A ocorrência de aspiração pode desencadear uma série de
sinais clínicos, incluindo a tosse, desconforto respiratório
(dispneia), taquipnéia em repouso, sibilos bilaterais na ausculta
pulmonar , redução da oxigenação arterial (queda de saturação)
e, em alguns casos, asfixia. Contudo, alguns episódios de
aspiração não acarretam alterações perceptíveis durante
avaliação clínica, sendo esta denominada aspiração silenciosa.
Prevenção
 Ofertar alimentos em ritmo e velocidade confortáveis e
seguros.
 Evitar distrações enquanto se alimenta (conversar,
assistir TV, rádio ou permanecer em ambiente
barulhento).
 Manter a prótese dentária bem adaptada, se houver.
 Identificar consistências alimentares que possam ser de
difícil deglutição e procurar a equipe de saúde para que as
adaptações necessárias sejam feitas.
 Manter a cabeceira da cama elevada acima de 30° para
que o paciente não engasgue, até mesmo com a saliva.
 Ao oferecer dieta por via oral ou sonda, o paciente deverá
permanecer sentado ou com a cama elevada a > 60° ou
pelo menos 30-45°. Após a dieta, deve-se esperar 1 hora
para abaixar a cabeceira da cama novamente.
 A escovação dos dentes e da língua deve ocorrer mesmo
que o paciente não se alimente por via oral. Esse processo
ajuda a reduzir os microrganismos presentes na boca,
minimizando o risco de pneumonia em casos de
broncoaspiração.
 Para pacientes em jejum ou que recebem a dieta por
sonda, a escovação deve ocorrer pelo menos 3x ao dia.
 Para pacientes que se alimentam por via oral, a escovação
deve acontecer sempre após as refeições.
 Implementar as principais medidas de prevenção de
pneumonia associada a ventilação mecânica.
O QUE NÃO FAZER EM CASO DE BRONCOASPIRAÇÃO?
 Deitar a pessoa engasgada. A primeira ação deve ser
chamar ajuda.
 Não coloque a mão ou o dedo em forma de pinça na boca
do engasgado, na tentativa de retirar o alimento, pois há
risco de obstruir ainda mais a via aérea.
 Não provoque o vômito, pois a obstrução é da via aérea,
não da via digestiva.
 Não dê líquidos ao engasgado, ele não conseguirá engolir
e poderá piorar o quadro.
Diagnóstico
Para conferir o diagnóstico, dependemos de:
 História clínica: conversa com o paciente e com a sua
família;
 Exame físico: analisa a orofaringe, vendo como está a
movimentação e a deglutição;
Sugerem a ocorrência de broncoaspiração:
 Visualização de conteúdo gástrico na orofaringe durante o
processo de intubação orotraqueal;
 Hipoxemia durante a ventilação mecânica, apesar do
correto posicionamento do tubo;
 Aumento da pressão inspiratória durante a anestesia
geral;
 Dispneia, broncoespasmo e hiperventilação no pós-
operatório.
Se necessário:
 Videoendoscopia da deglutição: é um exame que avalia
as fases oral e faríngea da deglutição em pacientes com
disfagia. O médico introduz um endoscópio que através
do nariz do paciente que apresenta uma micro câmera
que possibilita a visualização da laringe, faringe e entrada
do esôfago. Ela é realizada simultaneamente ao consumo
de variados alimentos, sendo possível diagnosticar a
dinâmica da deglutição. O aparelho permite que o médico
visualize o percurso dos alimentos, verificando se a
comida ultrapassa corretamente o esfíncter do esôfago,
que é o destino natural, antes de chegar ao estômago ou
tem trajeto anômalo.
 Videodeglutograma: é um exame de raio-x dinâmico, no
qual o médico faz o paciente engolir alimentos com
diferentes texturas à frente da máquina de Raios X. Esses
alimentos estão misturados ao contraste com um líquido
radiopaco para avaliar a função de deglutição e as
estruturas anatômicas do trato digestivo. O teste é
realizada com líquidos quentes, mornos e frios, além de
sólidos.
 Broncoscopia ou endoscopia respiratória: é um exame
que em alguns casos pode necessitar de anestesia geral, e
permite a visualização das vias aéreas e de toda árvore
traqueobronquica principal. Dependendo da doença, a
broncoscopia permite a realização de biópsias do pulmão
e coleta de secreção que são enviados para análise
laboratorial.
 RX de tórax: pode ser realizada precocemente, porém,
em 25% dos casos, os sinais de broncoaspiração não
serão evidentes.