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163 ANATOMIA DOS SISTEMAS Unidade II Comida é fundamental para a manutenção da vida. Ela provê os nutrientes principais que o corpo humano não pode gerar para si. A comida é usada em nível celular, em que os nutrientes são preciosos para as reações químicas que compreendem a síntese de enzimas, divisão e crescimento celular, reparos e a geração de energia térmica. A maioria dos alimentos que nós ingerimos, contudo, não é suficiente para o uso celular até que seja mecânica e quimicamente diminuída a formas que possibilitem ser absorvidas por meio da parede intestinal e passíveis de ser transportadas para as células pelo sangue. A comida ingerida não está tecnicamente no interior do nosso corpo até que seja absorvida; efetivamente, uma grande parte dessa comida não é digerida e passa pelo corpo como material supérfluo. A comida que ingerimos permanece especialmente na forma de macromoléculas, como as proteínas e os carboidratos complexos; nesse caso, nosso sistema digestório necessita secretar enzimas ricas para digerir a comida, produzindo moléculas que sejam pequenas o suficiente para serem absorvidas para o interior do corpo humano. Concomitantemente, todavia, essas enzimas não devem digerir as células do próprio canal alimentar (autodigestão). Outro desafio que o sistema digestório enfrenta diariamente é o balanço de massa, ou seja, contrabalançar a entrada com a saída de líquido. Os indivíduos ingerem aproximadamente 2 litros de líquido por dia. Ademais, as glândulas e as células exócrinas secretam aproximadamente 7 litros de enzimas, muco, eletrólitos e água na luz do canal alimentar. Esse volume de líquido secretado é o equivalente a um sexto do volume total de água do corpo (42 litros), ou mais do dobro do volume do plasma (3 litros), e necessita ser absorvido. Do contrário, o corpo desidrataria em passo acelerado. Habitualmente, a absorção é muito eficaz e somente cerca de 100 mililitros de líquido são inutilizados nas fezes. Porém, vômitos e diarreia (fezes demasiadamente aquosas) podem se tornar uma emergência quando as secreções do canal alimentar, que comumente seriam absorvidas, são desperdiçadas para o meio externo. Em casos graves, esse líquido inutilizado pode reduzir o volume do líquido extracelular a ponto de o sistema cardiovascular ser impossibilitado de conservar a pressão do sangue apropriada. Um desafio final para o sistema digestório é afastar agressores externos. De maneira oposta do que se concebe, a maior área de contato entre o meio interno e o mundo exterior está na luz do sistema digestório. Por conseguinte, o canal alimentar, com sua área de superfície total do tamanho aproximado de uma quadra de tênis, abarba diariamente a agitação entre a necessidade de absorver água e nutrientes e a necessidade de impedir que bactérias, vírus e outros patógenos adentrem o corpo. Para esse propósito, o epitélio transportador do canal alimentar é amparado por um conjunto de mecanismos fisiológicos de defesa, abrangendo muco, enzimas digestórias, ácido e a maior coletânea de tecido linfático do corpo humano, o tecido linfático agregado ao intestino. Aprecia-se que 80% de todos os linfócitos do corpo estejam localizados no intestino delgado. 164 Unidade II 5 SISTEMA DIGESTÓRIO: PARTE SUPRADIAFRAGMÁTICA O sistema digestório consiste de um canal alimentar ligado em níveis contínuos com um conjunto de órgãos anexos. O papel fundamental do sistema digestório é conseguir, a partir dos alimentos, as moléculas imprescindíveis para a manutenção, o crescimento e outras necessidades energéticas do corpo humano. Este sistema pode ser dividido em duas partes principais: supradiafragmática e infradiafragmática. A parte supradiafragmática do sistema digestório corresponde às estruturas anatômicas situadas acima do diafragma, enquanto em sua parte infradiafragmática encontraremos as estruturas anatômicas localizadas abaixo do diafragma. O canal alimentar, cujo comprimento medido no cadáver é de aproximadamente nove metros de extensão, é composto por um tubo oco, que se estende da boca ao ânus. As estruturas anatômicas do canal alimentar abrangem: a boca, a faringe, o esôfago, o estômago, o intestino delgado, o intestino grosso, o reto e o ânus. Já os órgãos anexos compreendem os dentes, a língua, as glândulas da boca, o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas. Para que possamos ter o bom emprego das substâncias alimentares, o sistema digestório deve processar várias ações que incidem em processos mecânicos e químicos da digestão. De tal modo, entre os processos envolvidos na digestão teremos a mastigação, a deglutição, o peristaltismo, a digestão, a absorção, o armazenamento e a eliminação dos resíduos. A mastigação (do grego mastichan, ranger os dentes) destina-se à desintegração parcial dos alimentos, que se executa na boca. Os movimentos mastigatórios reduzem o tamanho dos alimentos, misturando-os com a saliva. A deglutição (do latim deglutire, engolir) incide no transporte dos alimentos por meio da faringe para o esôfago, o que requer a participação de vários movimentos musculares, entre os quais enfatiza-se em relevância a ascensão da laringe, impossibilitando que substâncias nutritivas se encaminhem para as vias aéreas e de maneira oposta permanentemente abertas ao trânsito do ar. O peristaltismo (do grego peri, em torno; stellein, comprimir) consiste em contrações rítmicas semelhantes a ondas que movem o alimento através do canal alimentar. No estômago e no duodeno acontecerá a digestão, momento em que teremos o desdobramento das substâncias alimentares em suas moléculas mais simples. Por fim, a absorção, que se processa especialmente no restante do intestino delgado, enquanto o intestino grosso serve de receptáculo passageiro aos resíduos não aproveitáveis, até o momento de serem excluídos pela defecação. 5.1 A boca e os anexos A boca, também referida como cavidade oral, representa a porta de entrada do sistema digestório. Além da função mastigatória, participa ativamente na fonação, na sensação do paladar e como via aérea acessória. 165 ANATOMIA DOS SISTEMAS Do ponto de vista anatômico, a cavidade oral é delimitada anteriormente pelos lábios, lateralmente pelas bochechas, superiormente pelo palato, inferiormente pela língua e pelo soalho da boca, e posteriormente pelo istmo das fauces e por parte do palato mole. A mucosa que reveste a cavidade oral pode ser de três tipos: de revestimento, mastigatória e especializada. A mucosa de revestimento apresenta a sua distribuição em toda a região que não é sujeitada a um grande empenho durante a mastigação. É vista na bochecha, nos lábios, no soalho da boca, no palato mole, em parte do osso alveolar e na face inferior da língua. Já a mucosa mastigatória é espessada por uma camada de queratina e apresenta uma coloração menos intensa que a mucosa de revestimento. Está simbolizada pela gengiva e pelo revestimento do palato duro. Enfim, a mucosa especializada é a que forra o dorso da língua. O forramento dos dois terços anteriores possui papilas com papéis gustativos. No terço posterior se encontram nódulos linfáticos que desempenham a defesa contra agentes patogênicos. Para finalidades descritivas, a cavidade oral será subdividida em duas partes principais: a parte externa, o vestíbulo da boca; e a parte interna, a cavidade própria da boca. Lembrete O vestíbulo da boca é o espaço composto entre os lábios, as bochechas e os dentes em oclusão. Os lábios da boca, superior e inferior, de natureza muscular, são ricamente irrigados e guardam a entrada da cavidade oral. São formados por quatro camadas sobrepostas, intimamente relacionadas. A mais externa é composta por pele, onde encontraremos numerosos folículos pilosos e glândulas sudoríparas. Profundo a ela, teremos uma camada muscular formada em sua maior parte pelo músculo orbicular da boca. Em seguida observamos uma camada submucosa, abrangendo glândulas salivares menores, como as glândulas labiais, emtoda a sua extensão, cujos ductos de excreção abrem-se na mucosa labial. A camada mais interna é representada pelo tecido mucoso que forra os lábios. Observação A parte vermelha dos lábios, cuja coloração se deve ao rico leito vascular, é chamada de margem vermelha. Os dois lábios da boca se unem lateralmente ao nível do ângulo da boca. Nesse local, observa-se uma discreta depressão chamada de comissura dos lábios. A rima da boca é uma zona localizada entre o lábio superior e o lábio inferior que pode permanecer aberta ou fechada, quando os dois lábios estão em contato. 166 Unidade II Observação A comissura dos lábios pode ter modificações, relacionadas com hipovitaminoses e com a redução da dimensão vertical da oclusão, chamada de queilite angular. A fenda labial, unilateral ou bilateral, é uma malformação congênita que afeta o lábio superior. Pode ser uma pequena fissura da margem livre do lábio, ou envolvê-lo totalmente até o nariz. Às vezes, estende-se intensamente e continua-se com fendas do palato, chamada de fissura labiopalatal. Uma doença grave que não muito ocasionalmente atinge o lábio, especialmente o inferior, e de indivíduos do sexo masculino, é o carcinoma, em geral causado por exposição exagerada ao sol. O limite lateral do lábio superior é composto pelo sulco nasolabial, que se estende desde a comissura dos lábios até a asa do nariz. Uma ligeira depressão vertical rasa, situada na linha mediana do lábio superior, e inferiormente ao septo do nariz, é chamada de filtro. Logo após o filtro, encontra-se o tubérculo, uma saliência volumosa de tamanho variável na margem vermelha. O lábio inferior é separado do mento pelo sulco labiomentual. Outro sulco, o labiomarginal, é uma ruga característica dos adultos que vai do ângulo da boca à base da mandíbula. A figura a seguir mostra estruturas anatômicas localizadas na boca. Lábio superior Filtro Margem vermelha Comissura dos lábios Zona vermelha Margem vermelha Tubérculo Lábio inferior Figura 133 – Detalhes do lábio na região oral A glândula parótida lança suas secreções salivares no vestíbulo da boca por meio de uma pequena abertura em frente ao segundo molar maxilar. Essa abertura apresenta uma elevação da mucosa e é chamada de ducto parotídeo ou ducto de Stenon. Quando ferida inadvertidamente pela oclusão dos 167 ANATOMIA DOS SISTEMAS dentes molares, inflama-se e incha. Diversas outras glândulas salivares menores têm nomes regionais, como as glândulas da bochecha e as labiais, e também lançam suas secreções no vestíbulo da boca por meio de aberturas microscópicas. Na maior parte dos indivíduos, são encontradas pequenas glândulas sebáceas, não funcionais, de coloração amarelada, que ficaram presas na mucosa durante o desenvolvimento e não apresentam patologia associada. Trata-se dos grânulos de Fordyce, considerados variações anatômicas, sendo também encontrados na mucosa da bochecha. No fórnice do vestíbulo, uma região no plano mediano do vestíbulo da boca, teremos a presença de duas pregas da mucosa, os frênulos do lábio superior e no inferior. Na região da bochecha, essas pregas chamam-se de frênulos laterais ou bridas. A estratigrafia da bochecha possui quatro camadas caracterizadas sobrepostas entre si. Externamente se depara uma camada delgada de pele e ricamente irrigada. Essa característica anatômica explica a mudança para uma cor avermelhada relativamente rápida da região, especialmente durante as atividades físicas, em temperaturas ambientais baixas e em modificações emocionais instantâneas, como quando o indivíduo fica encabulado. Sobreposta à camada cutânea está localizado o estrato formado por tecido celular subcutâneo, que possui quantidade alterável de tecido adiposo conforme a morfologia de cada indivíduo. Nas crianças e em indivíduos obesos, a quantidade de gordura subcutânea é mais vultosa. Um acúmulo específico de tecido adiposo dessa camada é o corpo adiposo da bochecha, ou corpo adiposo de Bichat. Essencialmente, apresenta a função de preenchimento dos tecidos, porém também exerce papel funcional durante os movimentos de sucção do recém-nascido. Subjacente ao plano subcutâneo está uma camada de tecido muscular recoberta pela sua fáscia. Essa camada é representada pelo músculo estriado esquelético, chamado de músculo bucinador. A ação do músculo bucinador é tracionar o ângulo da boca em sentido posterior, apertando a bochecha contra os arcos dentais. É, por isso, um músculo auxiliar aos músculos da mastigação, pois ajuda na mistura dos alimentos para imediata deglutição. Igualmente, age ainda no sopro e no movimento de sucção. Por fim, a camada mais interna da bochecha é forrada por tecido mucoso. A cavidade própria da boca é a parte da cavidade oral que se localiza internamente ao arco dental da maxila e da mandíbula, abrangendo a gengiva que os compreende. O limite anterolateral da cavidade própria da boca é composto pela superfície dos dentes e pela gengiva. Seu limite posterossuperior é composto pela parte vertical do palato mole e pelo pilar anterior das fauces, chamado de arco palatoglosso. Este arco abrange o músculo palatoglosso e a mucosa oral que a forra e se estende do palato mole até os lados da base da língua. Por fim, o seu limite superior é composto pelo palato duro, enquanto o seu limite inferior é a parte muscular da língua (figura a seguir). 168 Unidade II Dentes maxilares Dentes mandibulares Palatino Lingual Labial Bucal Cavidade própria da boca Figura 134 – A cavidade própria da boca A cavidade oral se comunica com a parte oral da faringe por meio do istmo das fauces. Limitada superiormente pelo palato mole, inferiormente pela raiz da língua e lateralmente pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo. Esses arcos delimitam de cada lado um espaço de formato triangular com base inferior chamada de fossa tonsilar. Na fossa tonsilar, é encontrada uma estrutura anatômica composta por tecido linfático chamada de tonsila palatina (figura a seguir). Palato duro Palato mole Fauces Túber Úvula Prega pterigomandibular Arco palatofaríngeo Tonsila palatina Arco palatoglosso Papila retromolar Parte oral da faringe Dorso da língua Figura 135 – A cavidade oral e a parte oral da faringe As tonsilas palatinas apresentam aspecto ovoide e diversas vezes podem alterar seu tamanho. Sua superfície possui formato granuloso com inúmeras invaginações que correspondem às criptas da tonsila. Com as tonsilas linguais, as tonsilas faríngeas e outros pequenos nódulos linfáticos que se juntam compõem o anel linfático da faringe, antigamente relatado como anel linfático de Waldeyer. Essas estruturas anatômicas funcionam como o primeiro obstáculo de defesa do corpo humano contra os agentes patogênicos que adentram as cavidades nasal e oral. 169 ANATOMIA DOS SISTEMAS O palato compõe o teto da cavidade oral, separando as duas cavidades: nasal e oral. O palato é formado pelo palato duro, ósseo e anterior; e pelo palato mole, muscular e posterior. As pregas palatinas encontradas no palato são estruturas anatômicas remanescentes nos seres humanos, porém em alguns animais inferiores desempenham papéis acessórios de mastigação e sensitivas especiais. No palato mole, depara-se uma saliência cônica e mediana, a úvula palatina. Observação A parte posterior do palato mole é sensível ao toque, e vômitos podem ser motivados por estimulação nessa área. O assoalho da boca está coberto por mucosa de revestimento; subjacentes à mucosa de revestimento, encontram-se relevantes estruturas anatômicas: a glândula sublingual, os ductos de excreção salivar das glândulas submandibular e sublingual, a artéria sublingual, a veia sublingual, o nervo lingual e o nervo hipoglosso. Superficialmente no assoalho da boca, vê-se na linha mediana uma prega fina que se estende até a face inferior da língua, chamada de frênulo da língua (figura a seguir). Quando o frênulo da língua é muito curto, ou sua inserção se faz próximo aoápice da língua, tem-se uma condição chamada anquiloglossia, vulgarmente conhecida como “língua presa”. Esse quadro clínico restringe espantosamente a movimentação da língua, trazendo muitas vezes dificuldades fonéticas. Carúncula sublingual Frênulo da lingua Prega sublingual Dentes anteriores da mandíbula Figura 136 – Detalhes do assoalho da cavidade oral Lateralmente, de cada lado do frênulo da língua, existe uma pequena papila designada de carúncula sublingual, onde se abrem o ducto submandibular, ou ducto de Wharton, e o ducto sublingual. O órgão mais notável no assoalho da boca é a língua. Ela é a mais evidente das estruturas anatômicas da cavidade oral e está relacionada à fonação, à mastigação, à deglutição, à gustação e à própria articulação das palavras. A língua ocupa quase todo o espaço da cavidade própria da boca, quando 170 Unidade II os dentes estão em oclusão. Composta essencialmente por um tecido muscular esquelético que lhe concede extraordinária mobilidade. Possui um corpo, um ápice, uma raiz, duas margens, além de uma face superior e uma face inferior. A extremidade anterior do corpo da língua é o ápice. A parte lateral da língua representa a sua margem. A face superior da língua corresponde ao seu dorso (figura a seguir). Margem da língua Dorso da língua Corpo da língua Raiz da língua Papilas folhadas Lábio superior Figura 137 – Detalhes da língua em vista lateral O dorso da língua tem seus dois terços anteriores separados do terço posterior pelo sulco terminal, que apresenta o formato de “V”, de abertura anterior e vértice mediano, coincidindo com o forame cego. Todas as estruturas anatômicas anteriormente localizadas a essa linha situam-se na cavidade oral, e todas as estruturas anatômicas posteriores, na faringe. O terço posterior, que é a raiz da língua, é vertical e volta-se para a faringe. A sua mucosa cobre massas de tecido linfoide que constituem relevos superficiais. Ao seu conjunto se chama de tonsila lingual. A mucosa cobre também as pequenas glândulas linguais. A base da língua une-se à epiglote por três pregas mucosas, uma mediana e duas laterais. Cada prega glossoepiglótica lateral restringe, com a prega glossoepiglótica mediana, uma depressão chamada de valécula epiglótica. Os dois terços anteriores do dorso da língua possuem uma mucosa rugosa em virtude da presença das papilas linguais. As papilas linguais podem ser divididas em: papilas circunvaladas, papilas filiformes, papilas fungiformes e papilas folhadas. Anteriormente e ao longo do sulco terminal há uma cadeia de 7 a 14 papilas circunvaladas. As papilas circunvaladas apresentam corpúsculos gustativos e acolhem os ductos das glândulas serosas de von Ebner, um dos poucos grupos de glândulas salivares menores acessórias que têm denominação. As papilas filiformes são as mais numerosas e conferem à mucosa do dorso da língua um aspecto de “veludo”. São as únicas papilas linguais que não possuem receptores gustativos, porém possuem corpúsculos do tato. 171 ANATOMIA DOS SISTEMAS As papilas fungiformes estão dispostas entre as papilas filiformes, surgindo em número muito menor em comparação a elas. Devem o seu nome ao aspecto de “cogumelo” que adquirem. São encontradas especialmente no ápice e nos lados do dorso da língua. Nos indivíduos vivos podem ser distinguidas como pontos vermelhos luminosos. A margem posterolateral dos dois terços anteriores da língua apresenta sulcos verticais chamados de papilas folhadas, cujos corpúsculos gustativos sofrem degeneração após alguns anos de vida. Observação A língua saburrosa pode acontecer devido ao fumo, às infecções respiratórias, às infecções bucais e à febre. A higienização da língua é muito relevante e previne, entre outros fatores, a halitose. O câncer de língua é o mais frequente da cavidade oral. Aproximadamente 95% dos casos de cânceres situados na língua e no soalho da boca são carcinomas de células escamosas e estão correlacionados com uma longa história de utilização de álcool e de tabaco. A figura a seguir mostra estruturas anatômicas encontradas na língua. Tonsila lingual Papilas circunvaladas Papilas filiformes Ápice da língua Epiglote Tonsila palatina Forame cego Sulco terminal Sulco mediano da língua Papilas fungiformes Figura 138 – Detalhes do corpo e da raiz da língua Os dentes são órgãos mineralizados, resistentes, esbranquiçados e implantados nos arcos dentais da maxila e da mandíbula, que exercem os seguintes papéis: • Preensão das substâncias alimentares conseguida pela ação conjunta dos dentes incisivos e dos lábios. • Incisão dos alimentos, ou o ato de cortá-los em partículas menores. 172 Unidade II • Dilaceração dos alimentos, ou o ato de rasgar e reduzir as substâncias alimentares a partículas menos compactas. • Trituração, ou o ato de moer os alimentos. • Articulação das palavras ou fala. Conforme o tipo de dentes e o número de dentições, o ser humano é um mamífero heterodonte, por apresentar dentes de formas distintas, possibilitando a realização de papéis distintos para cada dente ou grupo de dentes. Sob esse aspecto, os dentes são divididos em: incisivos (do latim incidire, cortar), os que seccionam o alimento; caninos, que têm por finalidade dilacerar os alimentos; pré-molares, que esmagam os alimentos como se fossem prensas; e, por fim, os molares, que trituram as substâncias mastigadas. Lembrete Os dentes são classificados como incisivos, caninos, pré-molares e molares. Ainda, o ser humano é considerado um animal difiodonte, quer dizer, habitualmente, apresenta dois conjuntos de dentes que se desenvolvem ao longo da vida de um indivíduo. Os seres humanos possuem dentes decíduos e permanentes. Os dentes decíduos são pouco calcificados em relação aos dentes permanentes e, como tais, são brancos como o leite. Os dentes permanentes, com maior índice de sais calcários, são brancos puxados para o amarelo. É a dentina que atribui a cor ao dente; o esmalte é praticamente incolor e transparente. Do ponto de vista puramente descritivo, o dente apresenta uma parte visível e funcional na mastigação, a coroa do dente. O dente não é um órgão compacto. Em seu interior há uma cavidade que reproduz, em linhas gerais, a sua morfologia exterior. É a cavidade pulpar, a qual possui duas partes: a cavidade da coroa e o canal da raiz do dente. Nenhum dente está presente na cavidade oral no nascimento. A primeira série de dentes compõe a dentição decídua. Estes dentes surgem nos primeiros dois anos, aproximadamente na seguinte ordem: incisivos inferiores (6 a 7 meses de idade); incisivos superiores (7 a 9 meses de idade); caninos (16 a 18 meses de idade); molares, primeiro (12 a 24 meses de idade) e segundo (20 a 24 meses de idade). Dessa forma, os dentes decíduos são em número de 20. A segunda série de dentes compõe a dentição permanente. Os dentes permanentes fazem a sua erupção entre os 6 e os 13 anos de idade, com exceção do terceiro molar. Os dentes permanentes realizam a sua erupção aproximadamente na seguinte ordem: incisivos (6 a 9 anos de idade); caninos (9 a 12 anos de idade); pré-molares, primeiro (10 a 12 anos de idade) e segundo (11 a 12 anos de idade); molares, primeiro (6 a 7 anos de idade), segundo (11 a 13 anos de idade) e terceiro (18 a 21 anos de idade). 173 ANATOMIA DOS SISTEMAS Observação Eventualmente, com essa idade, os indivíduos tornam-se mais ajuizados, daí o nome popular para os terceiros molares. Dessa forma, os dentes permanentes são em número de 32. O termo dentição mista é utilizado para se referir ao período no qual, ao mesmo tempo, permanecem os dentes decíduos e os permanentes na cavidade oral. As glândulas da boca liberam uma secreção chamada saliva na cavidade oral. Comumente, é secretada tão somente uma quantidade satisfatória de saliva para manter as túnicas mucosas da boca e da faringe umedecidas e para limpar a boca e os dentes. Quando a comida adentra a boca, a secreção desaliva a lava e a lubrifica, dissolvendo-o e começando a decomposição química da comida. A glândula parótida (figura a seguir) é a mais volumosa entre as glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual). Ela está localizada na região lateral da face, no leito parotídeo. Como a glândula é acomodada no interior de um espaço irregular, ela também possui uma forma irregular. A parte superficial da glândula estende-se superiormente sobre o principal músculo da mastigação, onde uma parte acessória da glândula pode ser independente da estrutura principal. Ducto parotídeo M. bucinador Glândula salivar parótida M. masseter Glândula salivar submandibular Figura 139 – Glândula parótida e as suas relações anatômicas Emergindo da parte anterior da área mais superficial da glândula, localizamos o ducto parotídeo ou ducto de Stenon, que prossegue anteriormente, passando superficialmente ao músculo masseter em seu percurso em direção ao vestíbulo da boca. Ele libera a secreção salivar na papila do ducto parotídeo, ao nível do segundo dente molar maxilar. 174 Unidade II Observação A caxumba, uma infecção viral que causa inflamação aguda e aumento do volume da glândula parótida, comprime a inervação local e produz muita dor à medida que a glândula é pressionada durante a mastigação. Em algumas condições, pode acontecer orquite (inflamação dos testículos), pancreatite e encefalite. Felizmente, essa situação foi quase completamente erradicada como resultado da vacinação. As glândulas submandibulares estão situadas no assoalho da boca. Seus ductos, os ductos submandibulares, passam sob a túnica mucosa em ambos os lados da linha média do assoalho da boca e adentram a cavidade própria da boca, lateralmente ao frênulo da língua. As glândulas sublinguais estão abaixo da língua e superiormente às glândulas submandibulares. Seus ductos, os ductos sublinguais menores, abrem-se no assoalho da boca na cavidade própria. 5.2 A faringe Faringe é um tubo fibromuscular situado atrás das cavidades oral, nasal e laríngea. Representa o extremo superior dos tubos respiratório e digestório, e se comunica inferiormente com o esôfago. Ela transporta os alimentos ao esôfago e o ar à laringe. Anatomicamente, a faringe é dividida em três partes: nasal, oral e laríngea. Com aproximadamente 15 centímetros de comprimento nos homens e 13 centímetros de comprimento nas mulheres, com largura máxima de 3,5 centímetros até reduzir junto ao esôfago, com diâmetro de 1,5 centímetros, estende-se desde a base do crânio até a borda inferior da cartilagem cricóidea, adiante, e a borda inferior de C6, por detrás. A parte nasal da faringe apresenta função respiratória. É a parte mais superior da faringe, comunicando-se com a cavidade nasal, por meio dos cóanos. No teto da parte nasal da faringe depara-se, especialmente em indivíduos jovens, uma massa de tecido linfático chamado de tonsila faríngea. A adenoide é um processo inflamatório da tonsila faríngea que pode motivar a obstrução dos cóanos, fazendo com que o indivíduo se torne um respirador bucal. Em situações extremas, esses indivíduos adquirem uma expressão facial característica, designada de fácies adenoide, caracterizada pela boca aberta, a língua protraída e a expressão facial abobalhada. A tonsila faríngea atrofia-se após a puberdade. Nas paredes laterais da parte nasal da faringe há uma abertura em fenda designada de óstio faríngeo da tuba auditiva. O óstio faríngeo da tuba auditiva representa a desembocadura da tuba auditiva na parte nasal da faringe. A tuba auditiva comunica a parte nasal da faringe com a orelha média, sendo a responsável por nivelar a pressão do ar existente na orelha média com a pressão atmosférica. 175 ANATOMIA DOS SISTEMAS O óstio faríngeo da tuba auditiva é delimitado superior e posteriormente por um relevo em formato de “meia-lua”, composto pela cartilagem da tuba auditiva, designada como toro tubário. A parte oral da faringe é uma estrutura relativamente simples, compondo-se na câmara que conduz à parte laríngea da faringe. A parte oral da faringe se estende do palato mole à margem superior da epiglote, que está posicionada na altura do hioide. A parte oral da faringe contém a tonsila palatina. As tonsilas palatinas de uma criança são maiores do que as dos adultos. As tonsilas palatinas são suscetíveis à infecção porque tendem a acumular sobras de comida nas criptas tonsilares. A parte laríngea consiste na parte mais inferior da faringe. Estende-se desde a margem superior da cartilagem epiglótica da laringe até a margem inferior da cartilagem cricóidea. Localiza-se posteriormente à laringe e prolonga-se diretamente pelo esôfago. Anteriormente, comunica-se com a cavidade da laringe por meio do ádito da laringe. A parte laríngea da faringe, especificamente os recessos piriformes, é um local frequente de impacto de objetos pontudos, como os ossos de aves ou as espinhas de peixes. A presença de material estranho nessa região gera um quadro de asfixia e o indivíduo fica inapto para retirar o objeto; cautelas devem ser adotadas em manuseio no recesso piriforme, pois na parte profunda da mucosa dessa região se encontra o ramo interno do nervo laríngeo superior, que pode ser lesado. A figura a seguir mostra estruturas anatômicas da região da cabeça e do pescoço. Canal medular Seio frontal Seio esfenoidal Cavidade nasal Cavidade oral Língua Mandíbula Parte nasal da faringe Parte laríngea da faringe Laringe Parte oral da faringe Epiglote Esôfago Disco intervertebral Corpo da vértebra cervical Figura 140 – Vista medial da cabeça e do pescoço com plano de secção sagital Lembrete A faringe está situada entre a cavidade própria da boca e o esôfago. 176 Unidade II 5.3 O esôfago Funcionalmente, é o segmento mais simples do canal alimentar. Sua única finalidade é o transporte de materiais líquidos ou sólidos da faringe para o estômago. Seu comprimento alcança, no ser humano adulto, aproximadamente 25 centímetros, e se considerada a distância entre os dentes incisivos e o estômago, tem-se aproximadamente 40 centímetros antes de o alimento adentrar essa víscera do sistema digestório. O esôfago apresenta três partes: a parte cervical, que, no adulto, apresenta aproximadamente oito centímetros de comprimento; a parte torácica, com aproximadamente 16 centímetros no adulto; e a parte abdominal, em média, com um a três centímetros. No ser humano, o terço superior do esôfago é constituído de músculo estriado esquelético e os dois terços inferiores do esôfago são constituídos de músculos lisos. Observação O esôfago se estende da faringe até o estômago. Os estreitamentos esofágicos são causados pelas suas relações sintópicas. O primeiro estreitamento é observado na transição entre a faringe e o esôfago, ao nível da margem inferior da cartilagem cricóidea, o estreitamento cricóide, e compõe o esfíncter esofágico superior. O segundo e o terceiro estreitamentos são observados quando o esôfago é cruzado pela aorta, o estreitamento aórtico, e pelo brônquio principal esquerdo, o estreitamento brônquico sua esqueletopia corresponde a T5. Seu quarto estreitamento é observado próximo a três centímetros de sua terminação na cárdia do estômago, o estreitamento cárdico. Este estreitamento é dado pela contração das fibras musculares lisas do órgão, não sendo originado de sua relação com o diafragma, ainda que alguns autores o denominem estreitamento diafragmático. A deglutição, ou ato de engolir, é o complexo ato mecânico e fisiológico de mover a comida, ou o líquido, da cavidade oral para o estômago. A primeira fase da deglutição é voluntária e vem após a mastigação, caso exista comida envolvida no processo. Durante essa primeira fase, a boca está fechada e a respiração é cessada provisoriamente. O bolo alimentar é formado quando a língua é erguida contra as pregas palatinas transversas, ou as pregas rugosas do palato duro. A segunda fase da deglutição é a passagemdo bolo alimentar para a faringe. Os episódios dessa segunda fase são involuntários e ocorrem por estimulação dos receptores sensitivos situados na abertura da parte oral da faringe. A pressão da língua contra as pregas palatinas transversas fecha a parte nasal da faringe em relação à cavidade oral, gera uma pressão e força o bolo alimentar para o interior da parte oral da faringe. O palato mole e a úvula palatina são erguidos para fechar a parte nasal da faringe quando o bolo alimentar passa. O osso hioide e a laringe também são erguidos. A elevação da laringe contra a epiglote fecha a glote de maneira que seja menos provável que o alimento ou o líquido possam adentrar a traqueia. A imediata contração dos músculos constritores da faringe desloca o bolo alimentar da faringe para o esôfago. A segunda fase é terminada em menos de um segundo ou menos. A terceira fase da deglutição, a entrada e a passagem do alimento pelo esôfago, também é involuntária. O bolo alimentar é movido pelo esôfago por meio de ondas peristálticas. No caso de líquidos, o processo inteiro da deglutição se executa em pouco mais do que um segundo; para um bolo alimentar típico, o tempo varia de cinco a oito segundos. 177 ANATOMIA DOS SISTEMAS No contexto de uma incompetência do esfíncter inferior do esôfago, acontece refluxo de suco gástrico para o esôfago. Isso pode gerar a inflamação do esôfago em virtude da presença nociva de ácido clorídrico no suco gástrico. Tal esofagite de refluxo pode gerar dores, azia ou queimação que, comumente, depende da postura do paciente, ocorrendo, especialmente, quando ele está deitado. Sob o ponto de vista terapêutico, em casos leves de refluxos, são tomadas as medidas gerais, como a eliminação de alimentos desencadeadores e a redução de peso. Na esofagite de refluxo, medicamentos antiácidos são imprescindíveis. Saiba mais Se o esfíncter do esôfago inferior não se fechar satisfatoriamente após a comida ter adentrado o estômago, o conteúdo deste poderá voltar (refluxo) para a parte inferior do esôfago. Isso poderá causar consequências desagradáveis. Leia sobre o assunto: TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Sistema digestório. In: ___. Princípios de anatomia e fisiologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2016. p. 908. Lembrete Uma parte do sistema digestório está localizada acima do diafragma. É a parte supradiafragmática. Ela compreende a boca e os anexos, a faringe e a maior parte do esôfago. 6 SISTEMA DIGESTÓRIO: PARTE INFRADIAFRAGMÁTICA 6.1 O estômago Localizado no abdome, logo abaixo do diafragma, anteriormente ao pâncreas, superiormente ao duodeno e à esquerda do fígado, é moderadamente coberto pelas costelas. O estômago está situado no quadrante superior esquerdo do abdome ou, ainda, na região do hipocôndrio esquerdo. Ele apresenta o formato de J, sendo o segmento mais dilatado do canal alimentar; em virtude de a comida ficar nele por algum tempo, carece de ser um reservatório entre o esôfago e o intestino delgado. O estômago é dividido anatomicamente em quatro regiões principais: o cárdia, o fundo gástrico, o corpo gástrico e a parte pilórica. O cárdia recebe a parte final do esôfago e contorna o óstio cárdico do estômago, que tem como papel controlar a passagem da comida e impedir o refluxo (figura a seguir). 178 Unidade II Esôfago parte cervical Esôfago parte torácica Esôfago parte abdominal Estômago – cárdia Estômago – canal pilórico Estômago – antro pilórico Estômago – fundo gástrico Estômago – corpo gástrico Figura 141 – Vista anterior do estômago e do esôfago O fundo gástrico, apesar do nome, localiza-se no alto, acima do ponto onde se realiza a união do esôfago com o estômago. Esta parte está comumente dilatada por ar, tornando-se responsável pelo som timpânico na realização de exames clínicos e complementares, como a percussão desta região, e também visível em radiografias, como uma área escura acima da sombra clara da substância de contraste ingerida. Observação As úlceras e os tumores modificam a morfologia normal da mucosa do estômago, o que pode ser observado em radiografias e endoscopias. O corpo gástrico representa aproximadamente dois terços do volume total, localizando-se entre o fundo gástrico e o antro pilórico, que contém as glândulas gástricas propriamente ditas. A parte pilórica é a região afunilada de “saída” do estômago; sua parte larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico, sua parte estreita terminal. Para evitar que o quimo alimentar passe ao intestino delgado inoportunamente, o estômago é beneficiado por uma poderosa válvula muscular, um esfíncter chamado piloro (sendo o seu orifício de saída do estômago chamado de óstio pilórico). O piloro é um adensamento proeminente da lâmina circular de músculo liso. O estômago possui ainda duas curvaturas: a curvatura maior do estômago (convexa) e a curvatura menor do estômago (côncava). A incisura angular é uma depressão na parte inferior da curvatura menor que sugere a união do corpo do estômago e da parte pilórica do estômago. As relações do estômago são variáveis (figura a seguir), porque a posição do órgão se altera com a fase fisiológica, com a postura do indivíduo e com os fatores gerais de variação anatômica. As relações anteriores incluem as que se observam com o diafragma, o fígado, a parede anterior do abdome, o colo transverso e a cavidade peritoneal. As relações posteriores se fazem com o diafragma, a glândula adrenal esquerda, o pâncreas, parte do rim esquerdo e o mesocolo transverso. 179 ANATOMIA DOS SISTEMAS Fígado Vesícula biliar Intestino grosso: colo transverso Intestino grosso: colo ascendente Intestino grosso: colo descendente Estômago Intestino delgado Figura 142 – Vista anterior do esôfago e do estômago Do ponto de vista fisiológico, o estômago está dividido em parte digestória e parte egestória: a primeira para a digestão, e a segunda, representada, especialmente, pela região do antro pilórico, para a propulsão do conteúdo para o intestino delgado. 6.2 O intestino delgado A principal parte da digestão acontece no intestino delgado, que se estende da união gastroduodenal, ou seja, do piloro, até a união ileocecal, que se liga com o intestino grosso (figura a seguir). O intestino delgado é um órgão imprescindível à vida. Os essenciais episódios da digestão e da absorção acontecem no intestino delgado. Deste modo, a sua estrutura é especialmente harmonizada para esse papel. Sua extensão proporciona grande área de superfície para a digestão e a absorção, sendo ainda muito elevada pelas suas pregas circulares, vilosidades e microvilosidades. Colo transverso Colo ascendente Colo descendente Colo sigmoide RetoCeco Íleo Jejuno Figura 143 – Vista anterior dos intestinos O intestino delgado extraído possui aproximadamente sete metros de comprimento, podendo variar entre cinco e oito metros. Ele apresenta três partes: duodeno, jejuno e íleo. 180 Unidade II O duodeno é a primeira parte do intestino delgado, a mais curta (25 centímetros) e a mais larga. É a única parte do intestino delgado que é fixa, pois é quase completamente retroperitoneal. A parte pilórica do estômago despeja-se no duodeno, sendo a “aceitação” duodenal controlada pelo piloro. O duodeno não apresenta o mesentério, com exceção dos dois centímetros iniciais. Forma uma letra C em torno da cabeça do pâncreas. Inicia-se no piloro e acaba na junção duodenojejunal, que adquire a forma de um ângulo agudo, a flexura duodenojejunal. A mucosa duodenal tem pregas circulares de mucosa, as válvulas de Kerckring, com exceção do bulbo duodenal, cuja mucosa é lisa. O duodeno é dividido em quatro partes: a superior (primeira parte, com aproximadamente cinco centímetros); a descendente (segunda parte, que varia de sete a dez centímetros de comprimento); a horizontal (terceira parte, que varia de seis a oito centímetros de comprimento); e a ascendente (quarta parte, com aproximadamente cinco centímetros). A parte superiordo duodeno origina-se do piloro e estende-se até a vesícula biliar. Seus primeiros dois centímetros, chamados de bulbo ou ampola do duodeno, são móveis em virtude de estarem fixados por mesentério; o remanente é fixo, pois é retroperitoneal. As principais relações da parte superior do duodeno são: anterior (vesícula biliar e lobo quadrado do fígado) e posterior (ducto colédoco, pâncreas e veia porta). A parte descendente do duodeno se curva em torno da cabeça do pâncreas. Os ductos colédoco e pancreático principal se juntam para compor a ampola hepatopancreática, ou ampola de Vater, que se abre na parede posteromedial da segunda parte do duodeno, no alto de uma eminência, chamada papila maior do duodeno. A ampola hepatopancreática regula a entrada de bile e de suco pancreático por meio de um dispositivo muscular esfinctérico que circunda a ampola na sua parte final chamado esfíncter da ampola hepatopancreática, ou esfíncter de Oddi. O ducto pancreático acessório, quando há, desemboca na papila menor do duodeno, localizada superiormente (aproximadamente dois centímetros) à papila maior do duodeno. Esta parte é totalmente retroperitoneal. As principais relações da parte descendente do duodeno são: anterior (colo transverso e alças do intestino delgado) e posterior (rim direito, ureter direito e músculo psoas maior) A parte inferior ou horizontal do duodeno passa sobre a veia cava inferior e a parte abdominal da aorta. As principais relações da parte horizontal do duodeno são: anterior (vasos mesentéricos superiores e alças intestinais), posterior (músculo psoas maior direito, veia cava inferior, parte abdominal da aorta e ureter direito) e superior (pâncreas e vasos mesentéricos superiores). A parte ascendente do duodeno atinge a margem inferior do pâncreas e ali ela se curva anteriormente para se conectar ao jejuno na junção duodenojejunal, sustentada pela fixação do músculo suspensor do duodeno ou ligamento de Treitz, o qual alarga o ângulo da flexura duodenojejunal, promovendo a movimentação do conteúdo intestinal. As principais relações da parte horizontal do duodeno são: anterior (alças do duodeno), posterior (músculo psoas maior esquerdo e margem esquerda da parede abdominal da aorta), medial e superior (pâncreas). 181 ANATOMIA DOS SISTEMAS O jejuno e o íleo são as duas últimas partes do intestino delgado. Elas compõem um tubo longo e torcido, constituindo as alças intestinais, que são excessivamente móveis, pois estão envolvidas por pregas de peritônio, chamado de mesentério. É dificílimo distinguir o jejuno do íleo no ponto de transição, todavia existem algumas características inerentes a cada um. Juntos, o jejuno e o íleo medem 6 a 7 metros de comprimento, sendo o jejuno os dois quintos proximais e o íleo, os três quintos distais. A maior parte do jejuno localiza-se no quadrante superior esquerdo, enquanto a maior parte do íleo se localiza no quadrante inferior direito. O jejuno começa na flexura duodenojejunal, e o íleo acaba na papila ileal. Os dois se prendem à parede posterior do abdome pelo mesentério. Nessa região se encontram muitas vilosidades intestinais, daí deduzimos que em tal localidade ocorrerá a maior quantidade de absorção dos nutrientes. As massas de tecido linfoide são numerosas no íleo. Portanto, ocorre a absorção de água dos detritos indigeríveis do quimo líquido, transformando-o em fezes semissólidas que são transitoriamente contidas até que aconteça a defecação. O quadro a seguir mostra algumas características peculiares ao jejuno e ao íleo. Quadro 8 – Características distintivas entre o jejuno e o íleo no corpo vivo Característica Jejuno Íleo Cor Vermelho-vivo Rosa-claro Calibre 2-4 centímetros 2-3 centímetros Parede Espessa e pesada Fina e leve Vascularização Maior Menor Gordura do mesentério Menor Maior Pregas circulares Grandes, altas e bem próximas Baixas e esparsas, ausentes na parte distal Tecido linfoide Poucas Muitas Adaptado de Moore (2014). 6.3 O intestino grosso Absorve a água com tanta agilidade que, aproximadamente em 14 horas, o conteúdo alimentar assume a firmeza característica do bolo fecal. Mede aproximadamente 6,5 centímetros de diâmetro e 1,5 metros de comprimento. Ele se expande do íleo até o reto e está preso à parede posterior do abdome por meio do mesocolo. O intestino grosso possui algumas características próprias em relação ao intestino delgado, como o calibre (maior), o comprimento (menor), as tênias do colo, as saculações do colo, os sulcos paracólicos, as pregas semilunares e os apêndices omentais do colo. 182 Unidade II As tênias do colo consistem no resultado de um condensamento da musculatura longitudinal da parede do intestino grosso em três faixas. Elas começam no ponto de implantação do apêndice vermiforme, no ceco, e percorrem ao longo de todo o colo até a parte proximal do reto, onde deixam de existir. São três os tipos de tênias do colo: a tênia livre, a tênia omental e a tênia mesocólica. As saculações do colo são curvaturas ampulares separadas por sulcos transversais. Os apêndices omentais do colo são pequenos pêndulos de cor amarela formados por tecido conjuntivo farto em gordura. Surgem especialmente no colo sigmoide. Anatomicamente, o intestino grosso é dividido em ceco, apêndice vermiforme, colo ascendente, colo transverso, colo descendente e colo sigmoide (figura a seguir). Colo ascendente Ceco Colo descendente Apêndice vermiforme Colo transverso Mesentério Intestino delgado Figura 144 – Vista anterior do intestino grosso O ceco é a primeira parte do intestino grosso (figura a seguir), inferiormente a sua junção com o íleo. O ceco está quase completamente envolvido pelo peritônio, proporcionando-lhe a autonomia de movimentação. Todavia, o ceco não apresenta mesentério. Comumente, o ceco está fixo à parede lateral do abdome por uma ou mais pregas cecais do peritônio. A entrada do íleo no ceco produz os lábios ileocólico (superior) e ileocecal (inferior) no óstio ileal, que compõem a papila ileal. As pregas deparam-se lateralmente, constituindo o frênulo do óstio ileal. Assim, os dois lábios formam a válvula íleo-cólico-cecal, que impossibilita e/ou restringe o refluxo do material oriundo do intestino delgado (mecanismo de um esfíncter ineficiente). Ceco Apêndice vermiforme Colo ascendente Íleo Mesentério Figura 145 – Vista anterior dos intestinos 183 ANATOMIA DOS SISTEMAS No fundo do ceco, encontramos o apêndice vermiforme. Consiste em um divertículo intestinal cego, que mede aproximadamente entre 6 e 10 centímetros de comprimento. Ele apresenta massas de tecido linfoide. O apêndice vermiforme tem origem na parede posteromedial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. Apresenta um mesentério triangular curto, o mesoapêndice, que se alarga entre o apêndice e o ceco. A posição do apêndice vermiforme é inconstante; contudo, em geral, é retrocecal. A melhor forma de encontrá-lo é seguir uma das tênias do colo, uma vez que ele está fixado no ceco em um ponto de convergência das tênias. O colo ascendente é a segunda parte do intestino grosso, sendo a continuação do ceco. Expande-se desde a junção ileocecal até a flexura direita do colo, anteriormente ao rim direito e em contato com o lobo direito do fígado. Está revestido por peritônio anteriormente e nas suas laterais, sendo, desta maneira, praticamente imóvel. Localizado posteriormente ao omento maior, é uma parte retroperitoneal. Entre o contorno lateral do colo ascendente e a parede abdominal, situa-se um sulco vertical profundo coberto por peritônio parietal, o sulco paracólico direito. O colo transverso é a terceira parte do intestino grosso, mais longa (cerca de 45 centímetros) e com maior mobilidade das partes encontradas no intestino grosso. Ele cruza o abdome a partir da flexura direita até a flexura esquerda do colo, onde se curva inferiormente para tornar-se colo descendente. A flexura esquerda do colo é habitualmente mais superior, mais aguda e commenor mobilidade do que a flexura direita do colo. Possui relações excessivamente alteráveis. Uma ampla prega peritoneal, o mesocolo transverso, concede extraordinária movimentação ao colo transverso. Sua parte superior está livre ou fundida com o omento maior. O colo descendente passa retroperitonealmente a partir da flexura esquerda do colo para a fossa ilíaca esquerda, onde ele é sucessivo com o colo sigmoide. O sulco paracólico esquerdo se localiza entre o seu contorno lateral e a parede abdominal. Passa anteriormente à margem lateral do rim esquerdo. O colo sigmoide é a quarta parte do intestino grosso, distinto pela sua alça longa em forma de S, de comprimento variável (em média 40 centímetros). O colo sigmoide é conduzido ao plano sagital mediano, de tal forma que junta o colo descendente ao reto. A terminação das tênias do colo, aproximadamente a 15 centímetros do ânus, sugere a junção retossigmoide. Ele é muito móvel, em razão de um mesossigmoide. Seus apêndices omentais são longos. 6.4 O mesentério A primeira citação abertamente conhecida do mesentério foi realizada por Leonardo da Vinci em uma de suas descrições sobre a anatomia humana, no começo do século XVI (figura a seguir). 184 Unidade II Figura 146 – O mesentério, segundo Leonardo da Vinci Depois de detalhar as suas características anatômicas e funcionais, o mesentério passa a ter sua denominação como a de um órgão. Consequentemente, o mesentério deve ser submetido ao mesmo foco de investigação que é aplicado a outros órgãos e sistemas. Ao compreendermos seus papéis, será possível identificar as anomalias e estabelecer quando existe uma doença, ou seja, quando o órgão passa a exercer as suas funções de maneira inadequada. De tal modo, os achados das investigações científicas sobre o mesentério serão viáveis na exploração de sua ação na patologia humana. 6.5 O reto e o ânus O reto recebe esse nome por ser quase retilíneo. Ao perfurar o diafragma pélvico (músculos levantadores do ânus), passa a ser chamado de canal anal. A parte mais dilatada do reto, a ampola do reto, é prontamente superior ao diafragma pélvico. As principais relações do reto são: • anterior, no sexo feminino (alças intestinais, útero e vagina); • anterior, no sexo masculino (alças intestinais, bexiga urinária, glândulas seminais, próstata, ureteres e ductos deferentes); • posterior, ambos os sexos (artérias glúteas superior e inferior, plexo sacral, músculos piriforme e coccígeo); • laterais, ambos os sexos (tecido adiposo). 185 ANATOMIA DOS SISTEMAS Observação Na região do reto, o peritônio compõe as escavações retovesical, no sexo masculino, e retouterina ou fundo de saco de Douglas, no feminino. O canal anal se expande do diafragma pélvico até o ânus (limite real: linha pectínea, internamente). Ele possui pregas cutâneas. A mucosa na parte superior é idêntica à do reto, enquanto na parte inferior é revestido por pele, pois elas têm origens embriológicas distintas. Na junção desses dois tipos de revestimento, vê-se a base de 5 a 10 pregas verticais da mucosa (as colunas anais ou de Morgagni), que abrange ramos terminais dos vasos retais superiores. As extremidades inferiores das colunas agrupam-se por uma prega da mucosa em formato de “pente”, chamadas de válvulas anais. Entre as bases das colunas ligadas pelas válvulas estão pequenas bolsas, os chamados seios anais, nos quais se acendem os ductos de glândulas rudimentares, que liberam um muco que auxilia na defecação. O limite inferior das válvulas, idênticos a um “pente”, forma a linha pectínea, que sugere a junção da parte superior com a parte inferior do canal anal. Embora bastante curto, aproximadamente 3 cm de comprimento, é relevante por ter algumas formações eficazes para o funcionamento intestinal, das quais mencionamos os esfíncteres anais. O esfíncter anal interno é o mais profundo e deriva de um adensamento de fibras musculares lisas circulares, sendo, por conseguinte, involuntário. O esfíncter anal externo é formado por fibras musculares estriadas que se dispõem circularmente em torno do esfíncter anal interno, sendo este voluntário. Apresenta duas partes: a subcutânea, superficial; e a profunda. Todavia, elas são indistinguíveis. A alça do músculo puborretal também desempenha alguma atividade esfincteriana sobre o canal anal. Ambos os esfíncteres devem relaxar antes que a evacuação possa acontecer. A figura a seguir mostra as imagens do reto e do ânus. Reto Canal anal Coluna anal M. esfíncter interno do ânus (involuntário) Ânus M. esfíncter externo do ânus (voluntário) Figura 147 – Reto e ânus 186 Unidade II Os principais papéis do intestino grosso são: • absorção de água e de determinados eletrólitos; • produção de certas vitaminas pelas bactérias intestinais; • armazenamento provisório dos detritos (fezes); • eliminação de detritos do corpo. 6.6 O fígado A maior glândula do corpo humano, e também a mais vultosa víscera abdominal. Sua situação é na região superior do abdome, logo abaixo do diafragma; a maior parte ocupa o hipocôndrio direito e o epigástrio. Pesa aproximadamente 1,5 quilogramas e responde por aproximadamente 2,5% da massa corporal do adulto. É uma víscera friável (por ter pouco tecido conjuntivo) e regenerativo. Um terço do fígado é autossuficiente para manter o papel hepático normal, portanto há elevada margem de confiabilidade. Todos os nutrientes, com exceção dos lipídios absorvidos pelo canal alimentar, são primeiramente conduzidos para o fígado pelo sistema porta-hepático. O fígado armazena o glicogênio e secreta a bile ininterruptamente, a qual é armazenada na vesícula biliar. Portanto as vias bilíferas extra-hepáticas são compostas pelos ductos hepáticos, pela vesícula biliar, pelo ducto cístico e pelo ducto colédoco. O fígado possui duas faces: a diafragmática e a visceral, separadas pela margem inferior do fígado (figura a seguir). A face diafragmática é convexa e lisa, relacionando-se com a cúpula diafragmática. O fígado é dividido em lobos. A face diafragmática tem um lobo direito do fígado e um lobo esquerdo do fígado, sendo o direito pelo menos duas vezes maior que o esquerdo. A divisão dos lobos é organizada pelo ligamento falciforme do fígado. Na margem livre desse ligamento, encontramos um cordão fibroso, resquício da obliteração da veia umbilical, chamado de ligamento redondo do fígado. Diafragma Lobo direito do fígado Lobo esquerdo do fígado Ligamento redondo do fígado Estômago Figura 148 – Vista anterior do fígado 187 ANATOMIA DOS SISTEMAS Os lobos hepáticos estão unidos superiormente ao diafragma pelos ligamentos coronário e triangulares, direito e esquerdo. Os dois últimos são compostos lateralmente pela fusão das duas lâminas do ligamento coronário. A área entre as reflexões das lâminas anterior e posterior do ligamento coronário é chamada de área nua do fígado, deposta de peritônio. A face visceral é desigualmente côncava pela vista de impressões viscerais (figura a seguir). Ela é subdividida em quatro lobos: o lobo direito do fígado, o lobo esquerdo do fígado, o lobo quadrado e o lobo caudado pela presença de depressões em sua área central, que no conjunto formam um “H”, chamado de hilo do fígado. Lobo esquerdo do fígado Lobo hepático quadrado Lobo hepático caudado Lobo direito do fígado Veia cava interior Vesícula biliar interior Figura 149 – Vista visceral do fígado Pelo hilo do fígado, adentram ou saem estruturas anatômicas vasculares, como a veia porta, a artéria própria do fígado e os vasos linfáticos; estruturas anatômicas nervosas, como o plexo nervoso do fígado; e os ductos hepáticos. Observação Entre o lobo caudado e o lobo direito do fígado há um sulco que aloja a veia cava inferior. De tal forma, recomenda-se que a aferição da pressão arterial em gestantes, especialmente no último trimestre, seja realizada em decúbito lateral esquerdo. Entre o lobo quadrado e o lobo direito do fígado há uma depressão, chamadade fossa da vesícula biliar, que aloja a vesícula biliar. As principais relações anatômicas do fígado são: • A face visceral do fígado está em contato com diversos órgãos: – lobo esquerdo do fígado: parte abdominal do esôfago, estômago e omento menor; – lobo quadrado: parte superior do duodeno; – lobo direito do fígado: rim direito e a flexura do colo direita. 188 Unidade II • Relações peritoneais, com o omento menor: – por meio dos ligamentos hepatoduodenal e hepatogástrico. Os principais papéis do fígado são: • secreta a bile, que ajuda na digestão e absorção dos lipídios; por conseguinte, a bile “quebra” moléculas de “gordura”; • produção de proteínas; • metabolismo intermediário dos carboidratos, lipídios e proteínas; • desintoxicação, como fármacos e hormônios; • armazenagem de micronutrientes, como ferro, cobre, vitaminas; • ativação da vitamina D; • hematocitopoiese em fetos. 6.7 A vesícula biliar O papel digestivo do fígado é produzir a bile, que atuará no duodeno. Entretanto, a bile é armazenada na vesícula biliar, que a concentra por meio da absorção de água e sais minerais. A vesícula biliar secreta a bile quando os lipídios adentram o duodeno, pois os lipídios excitam o duodeno a liberar a enzima colecistoquinina, a qual incita a contração da vesícula biliar. A vesícula biliar possui aproximadamente de 7 a 10 centímetros de comprimento. A relação da vesícula biliar com o duodeno é tão forte que a parte superior do duodeno comumente é “marcada” com bile no cadáver. Anatomicamente, a vesícula biliar é dividida em três partes: fundo da vesícula biliar, corpo da vesícula biliar e colo da vesícula biliar. Ela apresenta a capacidade para até 50 mililitros de bile. 6.8 Os ductos extra‑hepáticos Os ductos extra-hepáticos levam a bile do fígado para o duodeno. O ducto cístico, com aproximadamente 4 centímetros de comprimento, liga a vesícula biliar ao ducto hepático comum, constituindo o ducto colédoco, com aproximadamente entre 5 e 15 centímetros, que transporta a bile para o duodeno. O ducto coledoco encontra o ducto pancreático principal e se junta a essa estrutura para constituir a ampola hepatopancreática ou de Vater. A extremidade distal desta ampola ascende-se na parte descendente do duodeno por meio da papila maior do duodeno. 189 ANATOMIA DOS SISTEMAS 6.9 O pâncreas Produz, por meio de uma secreção exócrina, o suco pancreático, que adentra o duodeno através dos ductos pancreáticos principal e acessório. Ele, em média, forma diariamente 1.200 a 1.500 mililitros desse suco. A secreção endócrina produz o glucagon e a insulina. Esses hormônios chegam à corrente sanguínea e atingem determinados tecidos-alvo. O comprimento do pâncreas varia de 12 a 15 centímetros; seu peso, na mulher, é de 15 gramas, e no homem, de 16 gramas. Anatomicamente, ele é dividido em três partes: cabeça do pâncreas, corpo do pâncreas e cauda do pâncreas. Lembrete O pâncreas é uma glândula mista, pois é exócrino e endócrino. Os principais papéis do pâncreas são: • dissolver carboidrato, pela enzima amilase pancreática; • dissolver proteínas, pelas enzimas tripsina, quimotripsina, carboxipeptidase e elastase; • dissolver triglicerídeos nos adultos, pela enzima lipase pancreática; • dissolver ácidos nucleicos, pelas enzimas ribonuclease e desoxirribonuclease. 6.10 O baço O baço (figura a seguir), embora seja um órgão linfoide, é descrito com o sistema digestório, porque: a) desenvolve-se no mesogástrico dorsal; b) seu sangue venoso é drenado para a veia porta; c) trata-se de um órgão visceral abdominal topograficamente relacionado com diversos órgãos digestórios. Pâncreas Baço Figura 150 – Pâncreas e baço O baço está localizado na região do hipocôndrio esquerdo, entre o fundo do estômago e o diafragma, onde recebe a proteção das costelas falsas propriamente ditas (9º e 10º pares) e da costela flutuante (11º par). Ele é macio, de consistência muito friável, altamente vascularizado e de uma coloração púrpura escura. O tamanho e o peso do baço se alteram muito no adulto possui aproximadamente 12 centímetros de comprimento, 7 centímetros de largura e 3 centímetros de espessura. O seu peso é cerca de 150 gramas. 190 Unidade II Observação O baço não é palpável pelo exame físico no indivíduo normal. 6.11 O peritônio O peritônio é uma dupla membrana serosa e transparente (parietal e visceral). A cavidade peritoneal é um espaço virtual com espessura capilar, localizado entre as duas membranas do peritônio. Observação Os mesos são pregas de peritônio que ligam o órgão à parede abdominal. Os omentos são pregas de peritônio que ligam os órgãos a outros órgãos. Resumo Vimos nesta unidade que o sistema digestório consiste em um canal alimentar e órgãos digestórios anexos. A boca é a primeira parte do canal alimentar. A cavidade oral é composta por bochechas, lábios, palato duro e palato mole. O palato duro e o palato mole formam o teto da cavidade oral. A língua e os dentes estão contidos na cavidade oral. A língua ajuda no processamento mecânico e na movimentação da comida, sendo responsável também pela análise sensitiva da comida. O dorso e o corpo da língua são recobertos com papilas. Existem quatro tipos de dentes, cada um com papéis específicos, sendo eles os incisivos, os caninos, os pré-molares e os molares. As glândulas da boca são divididas em glândulas salivares maiores, por exemplo, as glândulas parótidas, as glândulas submandibulares e as glândulas sublinguais; e glândulas salivares menores, como as glândulas labiais. A faringe é uma estrutura anatômica que pertence aos sistemas respiratório e digestório. O esôfago é um tubo muscular oco que conduz alimentos sólidos e líquidos para o estômago. A deglutição acontece em três fases e envolve estruturas da cavidade oral, da faringe e do esôfago. O estômago consiste em: cárdia, fundo, corpo e região pilórica. Possui as curvaturas maior e menor, e apresenta o esfíncter pilórico na sua união com o duodeno. O intestino delgado inclui as seguintes partes: duodeno, jejuno e íleo. O intestino grosso é dividido em ceco e colos. O ceco recebe e armazena materiais oriundos do íleo. O apêndice vermiforme é um divertículo do ceco. O colo possui diâmetro maior e paredes mais delgadas em relação ao 191 ANATOMIA DOS SISTEMAS intestino delgado. Tem as bolsas chamadas saculações do colo, as tênias do colo e os apêndices omentais. O colo é subdividido em quatro regiões: o colo ascendente, o colo transverso, o colo descendente e o colo sigmoide. A parte final do canal alimentar é o reto. O reto continua-se com o canal anal, que termina no ânus. O músculo esfíncter interno do ânus e o músculo esfíncter externo do ânus controlam a passagem das fezes através do ânus. O fígado desempenha papéis de regulação metabólica e hematológica, além de produzir a bile. Ele é dividido em lobos direito, esquerdo, quadrado e caudado. A artéria hepática própria e a veia porta do fígado realizam o suprimento sanguíneo ao fígado. As veias hepáticas drenam sangue do fígado e realizam o retorno do sangue à circulação sistêmica por meio da veia cava inferior. A vesícula biliar armazena e concentra bile; libera a bile no duodeno por meio dos ductos cístico e colédoco. O pâncreas é uma glândula mista, ou seja, exócrina e endócrina. Ele é dividido em três partes: cabeça, corpo e cauda do pâncreas. O ducto pancreático acessório (se presente) e o ducto pancreático atravessam a parede do duodeno e liberam suco pancreático na papila menor do duodeno e na papila maior do duodeno, concomitantemente. Exercícios Questão 1. (UFSC 2011) A figura a seguir mostra o aparelho digestório humano. 192 Unidade II Com respeito a este aparelho, assinale a(s) proposição(ões) correta(s): I – A estrutura A indica uma região comum aos aparelhos digestório e respiratório. II – Os alimentos e os líquidos que entram pela boca são levados ao estômago pela estrutura B pela ação da gravidade. III – O órgão indicadoem D produz algumas substâncias que são lançadas diretamente no duodeno e outras que são lançadas diretamente na corrente sanguínea. IV – Nas paredes do intestino delgado temos a presença das vilosidades e, nestas, as células epiteliais se apresentam com microvilosidades para aumentar a área de absorção. Está correto o que se afirma em: A) Apenas as afirmativas I e II estão corretas. B) As afirmativas I, II, III e IV estão corretas. C) Apenas as afirmativas I, III e IV estão corretas. D) Apenas a afirmativa II está correta. E) Apenas a afirmativa III está correta. Resposta correta: alternativa C. Análise das afirmativas I – Afirmativa correta. Justificativa: a estrutura A representa a faringe (popularmente conhecida como garganta), órgão comum aos aparelhos digestório e respiratório, com passagem de alimento e ar, respectivamente. II – Afirmativa incorreta. Justificativa: a estrutura B é o esôfago, responsável pela passagem de alimentos através de movimentos peristálticos, até chegarem no estômago para o processo digestivo. III – Afirmativa correta. Justificativa: D indica o pâncreas, que produz o suco pancreático (tripsina, quimiotripsina, lipase), com enzimas que são lançadas no duodeno para finalizar a digestão do quimo e realizar sua absorção. 193 ANATOMIA DOS SISTEMAS IV – Afirmativa correta. Justificativa: o intestino delgado se divide em duodeno, onde ocorre a maior absorção, jejuno e íleo, dotados de microvilosidades que aumentam a área de absorção do quimo alimentar. Questão 2. O alimento, quando ingerido, passa por uma série de estruturas que têm a função de transformar as macromoléculas em micromoléculas a fim de serem absorvidas e utilizadas pelas células. Assinale a alternativa correta em relação ao sistema digestório: A) O alimento passa por três processos, de ingestão, digestão e absorção, sendo que este último processo ocorre exclusivamente no intestino grosso. B) A boca, que faz a ingestão do alimento, apresenta uma importante ação na digestão dos lipídios através da ação da saliva. C) O esôfago é um tubo localizado posteriormente à traqueia e conduz o alimento até o estômago. É constituído exclusivamente de músculo estriado esquelético e apresenta peristaltismo. D) O duodeno é a primeira porção do intestino delgado e é nesta estrutura que acontece a maior parte da digestão. E) No estômago, observam-se dois esfíncteres que atuam na entrada e saída do alimento deste órgão, sendo o piloro o esfíncter entre o esôfago e o estômago e a cárdia presente entre o estômago e o duodeno. Resolução desta questão na plataforma.
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