Resumo Completo Pré-Natal de Risco Habitual e Alto Risco

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Saúde da Mulher II 
PRÉ-NATAL DE RISCO HABITUAL E DE 
ALTO RISCO 
Introdução: 
A realização do pré-natal é fundamental para 
a prevenção e/ou a detecção precoce de 
patologias tanto maternas quanto fetais, 
permitindo o desenvolvimento saudável do 
bebê e reduzindo os riscos para a gestante. 
Informações sobre as diferentes vivências 
que envolvem o período gestacional devem 
ser trocadas entre as mulheres e os 
profissionais de saúde. Essa possibilidade 
de intercâmbio de conhecimentos e 
experiências é considerada a melhor forma 
de promover a compreensão do processo de 
gestação. 
Os serviços de saúde devem fornecer: 
- A caderneta da gestante já devidamente 
identificada com o nome da mulher, além de 
orientações sobre o seu adequado 
preenchimento. 
- O calendário vacinal e as adequadas 
orientações quanto ao seu cumprimento. 
- A solicitação de exames de rotina. 
- As orientações sobre a participação da 
gestante em atividades educativas 
promovidas pelas equipes de saúde. 
- O agendamento das consultas médicas 
para o adequado acompanhamento pré-
natal e para a pesquisa de fatores de risco à 
gestação. 
Gestação de Alto Risco: 
Gestação na qual a vida ou a saúde da mãe 
e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm 
maior risco de complicações ou de 
desfechos negativos quando comparada à 
população geral. 
Não há um sistema de pontuação e tabelas 
para diferenciar as gestantes de alto risco 
das gestantes de risco habitual. Entretanto, 
existem fatores de risco conhecidos mais 
comuns na população geral que devem ser 
identificados nas gestantes, pois podem 
alertar a equipe de saúde no sentido de 
promoção de maior vigilância em relação ao 
eventual desenvolvimento de fator 
complicador. A assistência pré-natal 
caracteriza-se por avaliação dinâmica das 
situações de risco e prontidão para 
identificação de problemas de forma a poder 
atuar, dependendo do problema identificado, 
de modo a impedir resultados desfavoráveis. 
A ausência de acompanhamento pré-natal 
por si só já aumenta o risco para a gestante 
e/ou o recém-nascido. 
É importante destacar que uma gestação 
que está transcorrendo bem, sem 
intercorrências, pode se tornar de risco a 
qualquer momento, durante a evolução da 
gestação ou durante o trabalho de parto. 
Portanto, há necessidade de reclassificar o 
risco a cada consulta pré-natal e durante o 
trabalho de parto, visto que a intervenção 
adequada e precoce é capaz de reduzir a 
morbimortalidade materna e fetal. 
Existem muitos fatores geradores de risco 
gestacional, sendo que alguns deles já 
podem estar presentes previamente à 
gestação. Os fatores de risco gestacionais 
presentes anteriormente à gestação são: 
 
 
Os outros fatores de risco referem-se a 
condições ou complicações que podem 
surgir no decorrer da gestação 
 
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transformando-a em uma gestação de alto 
risco: 
 
Em resumo, os principais fatores que 
aumentam o risco obstétrico da gestante 
são: 
- Condições de saúde e/ou doença 
existentes previamente à gestação: 
→ HAS 
→ DM 
→ SOP 
→ Obesidade 
→ Doença renal 
→ Doença tireoidiana 
→ Doença autoimune 
→ Infertilidade 
→ HIV ou AIDS. 
- Idade: 
→ Adolescência 
OBS.: A adolescência em si não é fator de 
risco para a gestação. Há, entretanto, 
possibilidade de risco psicossocial associado 
à aceitação ou não da gravidez, com reflexos 
sobre a vida da gestante adolescente que 
podem se traduzir na adesão ou não ao 
recomendado durante o acompanhamento 
pré-natal e isso, por sua vez, implica em 
possível risco para a gestação. 
→ Idade > 35 anos. 
- Estilo de vida: 
→ Etilismo 
→ Tabagismo. 
 
- Condições de saúde e/ou doença iniciadas 
durante a gestação: 
→ Gestação múltipla (gemelaridade) 
→ DMG 
→ Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. 
Avaliação do Risco Obstétrico: 
O uso rotineiro dos recursos e rotinas 
dedicados à gestação de alto risco para 
gestantes de baixo risco não melhora a 
qualidade assistencial, nem seus resultados, 
e retarda o acesso das gestantes que deles 
necessitam. Por isso a importância da 
adequada classificação de risco para o 
devido encaminhamento. 
Em relação ao risco obstétrico determinado 
por fatores de risco e condições prévias à 
gestação, pode-se e deve-se identificar tais 
fatores de risco e promover ações com o 
objetivo de modificá-los e de controlar as 
condições geradoras de risco prévias à 
gestação, ainda durante o período pré-
concepcional, de forma a iniciar uma 
gravidez mais segura. 
Durante a gestação, a avaliação do risco 
obstétrico deve ser dinâmica, com 
reclassificação do risco a cada consulta pré-
natal e também durante a assistência ao 
parto, desde o momento em que a gestante 
chega à maternidade ou à emergência até o 
momento do parto ou do pós-parto 
(puerpério). 
Portanto, a gestante começa a realizar o pré-
natal na Unidade Básica de Saúde (UBS) 
após a confirmação da gravidez. A cada 
consulta, o risco gestacional deve ser 
reavaliado, classificando a gestação como 
de baixo risco (risco habitual) ou de alto 
risco. As gestantes de baixo risco realizam o 
pré-natal na Atenção Básica e as gestantes 
de alto risco realizam o pré-natal na Atenção 
Especializada. 
Após a confirmação da gravidez, a gestante 
deve iniciar os cuidados do pré-natal na 
Atenção Básica. Nesta fase inicial do pré-
natal, solicita-se exames, realiza-se testes 
rápidos para HIV, sífilis e hepatites virais, 
realiza-se o preenchimento inicial do cartão 
da gestante, etc. Após a realização da 
primeira consulta de pré-natal, por meio de 
anamnese e exame físico completos e 
 
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detalhados, e após os resultados dos 
exames inicias solicitados, classifica-se a 
gestação como de alto risco ou de risco 
habitual. As gestantes classificadas como de 
alto risco são encaminhadas para a Atenção 
Especializada para a avaliação do risco 
gestacional pelo médico do serviço de pré-
natal de alto risco. Se afastado o risco, a 
gestante retorna para a Atenção Básica, 
realizando o pré-natal de baixo risco. Se 
confirmado o risco, a gestante permanece no 
serviço e realiza o pré-natal de alto risco. 
O pré-natal de alto risco caracteriza-se por: 
- Atendimento no ambulatório de pré-natal de 
alto risco. 
- Manutenção do acompanhamento da 
equipe de saúde da área de abrangência 
(UBS do bairro na qual a gestante reside, por 
exemplo). 
- Monitorização dos retornos ao ambulatório 
de pré-natal de alto risco. 
- Visitas domiciliares mensais pelo agentes 
comunitários de saúde e pela equipe de 
saúde, se necessário. 
- Identificação do hospital de referência de 
alto risco para o parto. 
- Agendamento de consulta de puerpério 
(para a mãe e o RN) para a primeira semana 
após o parto. 
O pré-natal de risco habitual ou de baixo 
risco caracteriza-se por: 
- Atendimento no ambulatório de pré-natal de 
baixo risco pela equipe de saúde da área de 
abrangência. Idealmente, deve haver 
consultas alternadas com médico e 
enfermeiro. 
- Inclusão do companheiro da gestante nas 
consultas. 
- Monitorização dos retornos ao ambulatório 
de pré-natal de baixo risco. 
- Visitas domiciliares mensais pelo agentes 
comunitários de saúde e pela equipe de 
saúde, se necessário. 
- Identificação do hospital de referência de 
baixo risco para o parto. 
- Agendamento de consulta de puerpério 
(para a mãe e o RN) para a primeira semana 
após o parto. 
O pré-natal adequado para a identificação do 
risco obstétrico caracteriza-se por, no 
mínimo, 5 consultas, com acompanhamento 
alternado entre médico e enfermeiro. 
Sempre que possível, as consultas devem 
ser realizadas da seguinte forma: 
- Até a 28ª semana de gestação: 
mensalmente. 
- Da 28ª até a 36ª semana de gestação: 
quinzenalmente. 
- Da 36ª até a 41ª semana de gestação: 
semanalmente. 
OBS.: O acompanhamento pré-natal encerra 
apenas com o parto, não há alta do pré-natal! 
Ainda em relação ao pré-natal adequado 
para a identificação dorisco obstétrico, deve-
se destacar que, na primeira consulta, a 
anamnese deve ser detalhada, o exame 
físico deve ser completo e os primeiros 
exames de rotina já devem ser solicitados. 
Nas consultas subsequentes, a anamnese 
pode ser resumida de forma a avaliar as 
queixas mais comuns de cada trimestre da 
gestação, além de investigar possíveis sinais 
e sintomas que indiquem intercorrências 
clínicas e/ou obstétricas. A anamnese é 
fundamental para reavaliar o risco 
gestacional a cada consulta pré-natal. O 
exame físico deve ser direcionado, buscando 
sempre avaliar o bem-estar materno e fetal. 
Além disso, a cada consulta, deve-se avaliar 
os resultados dos exames complementares 
solicitados na consulta anterior. 
Os exames complementares que devem ser 
solicitados durante o pré-natal são: 
Período Exames 
1ª consulta ou 
1º trimestre 
Hemograma 
Tipagem sanguínea e fator Rh 
Coombs indireto (se for Rh negativo) 
Teste rápido para sífilis e/ou VDRL 
Teste rápido anti-HIV 
Toxoplasmose IgM e IgG 
Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
Glicemia de jejum 
EQU + urocultura 
Ultrassonografia obstétrica 
Citopatológico de colo de útero, se 
necessário 
Exame da secreção vaginal, se houver 
indicação clínica 
EPF, se houver indicação clínica 
 
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2º trimestre 
TOTG (entre 24ª e 28ª semana de 
gestação) 
Coombs indireto (se for Rh negativo) 
3º trimestre 
Hemograma 
Glicemia de jejum 
Coombs indireto (se for Rh negativo) 
Anti-HIV 
VDRL 
Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
Toxoplasmose IgM e IgG, se IgG não 
reagente no 1º trimestre 
EQU + urocultura 
Bacterioscopia da secreção vaginal (a 
partir de 37 semanas de gestação) 
PCR para SARS-CoV-2 (COVID-19) 
 
Durante a gestação, há importante aumento 
do volume do plasma sanguíneo, assim 
como do número de hemácias. Entretanto, o 
aumento do volume plasmático é superior ao 
aumento da massa eritrocitária, resultando 
na redução da concentração de hemoglobina 
em média 2 pontos, principalmente durante o 
final do 2º trimestre e o 3º trimestre de 
gestação. Entretanto, a anemia na gestação, 
segundo a OMS, é definida como valores de 
hemoglobina < 11 g/dL e de hematócrito < 
33%. 
A urocultura é realizada com o objetivo de 
identificar bacteriúria assintomática e 
prevenir pielonefrite durante a gestação. 
A sorologia para hepatite C não é realizada 
de rotina durante a gestação. A sorologia do 
anti-HCV deve ser solicitada apenas para 
gestantes com fatores de risco, como 
infecção por HIV, uso de drogas ilícitas, 
história de transfusão sanguínea ou 
transplante antes de 1993, mulheres 
submetidas à hemodiálise, mulheres com 
aumento dos níveis plasmáticos de TGO e 
TGP sem outra causa clínica evidente e 
profissionais da saúde com história de 
acidente com material biológico. 
O rastreamento para doenças da tireoide, 
principalmente de hipotireoidismo, não é 
solicitado de rotina durante a gestação. A 
dosagem do TSH deve ser realizada apenas 
em situações de risco, como DM, áreas com 
deficiência de iodo, história familiar ou 
pessoal de hipotireoidismo, abortos de 
repetição, obesidade e radiação prévia em 
cabeça e pescoço. 
A ultrassonografia obstétrica deve ser 
realizada no 1º trimestre de gestação. Ela 
permite avaliar de forma relativamente 
precisa a idade gestacional, rastrear 
aneuploidias, por meio da avaliação da 
transluscência nucal, e gestações 
gemelares. Na gestação de baixo risco, não 
há indicação de realização de novas 
ultrassonografias obstétricas durante o pré-
natal. Na gestação de alto risco, entretanto, 
há indicação de realização de 
ultrassonografia obstétrica morfológica e de 
ecocardiografia fetal. 
Os fatores de risco gestacionais que 
permitem a realização do pré-natal pela 
equipe de Atenção Básica são: 
- Idade materna > 15 anos e < 35 anos. 
- Gestantes que realizam esforço físico 
excessivo, apresentam carga de trabalho 
extensa, exposição a agentes físicos, 
químicos e biológicos e estresse. 
- Situação familiar insegura e não aceitação 
da gravidez, principalmente em 
adolescentes. 
- Situação conjugal insegura. 
- Baixa escolaridade. 
- Condições ambientais desfavoráveis. 
- Altura < 1,45 m. 
- IMC indicando baixo peso, sobrepeso ou 
obesidade. 
- História de RN com restrição de 
crescimento, pré-termo ou com 
malformação. 
- História de macrossomia fetal. 
- História de síndromes hipertensivas e/ou 
hemorrágicas. 
- Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos. 
- Nuliparidade ou multiparidade (≥ 5 partos). 
- Cirurgia uterina anterior. 
- Três ou mais cesáreas. 
- Ganho de peso inadequado na gestação 
atual. 
- Infecção urinária na gravidez atual. 
- Anemia na gestação atual. 
Os fatores de risco gestacionais que 
indicam o encaminhamento da gestante 
para a realização do pré-natal na Atenção 
Especializada são: 
 
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- Cardiopatias. 
- Pneumopatias graves (incluindo asma). 
- Nefropatias graves, como IRC e transplante 
renal. 
- Endocrinopatias, principalmente DM, 
hipotireoidismo e hipertireoidismo. 
- Doenças hematológicas (incluindo doença 
falciforme e talassemias). 
- Hipertensão arterial gestacional ou HAS 
prévia à gestação. 
- Doenças neurológicas, como epilepsia. 
- Doenças psiquiátricas que necessitam de 
acompanhamento. 
Os fatores de risco gestacionais que podem 
indicar o encaminhamento da gestante para 
a realização do pré-natal na Atenção 
Especializada são: 
- Doenças autoimunes, como LES. 
- Alterações genéticas maternas. 
- História de TVP ou embolia pulmonar. 
- Ginecopatias, como malformações 
uterinas, miomas uterinos, tumores anexiais, 
etc. 
- Doenças infecciosas, como hepatites virais, 
toxoplasmose, HIV, sífilis terciária e outras 
DSTs. 
- Tuberculose. 
- Hanseníase. 
- Uso de drogas lícitas ou ilícitas. 
- Qualquer doença clínica que necessite de 
acompanhamento especializado. 
- História de morte intrauterina ou perinatal 
em gestação anterior, principalmente se for 
de causa desconhecida. 
- História prévia de doença hipertensiva da 
gestação, com desfecho obstétrico ou 
perinatal negativo, como interrupção 
prematura da gestação, morte fetal 
intrauterina, eclâmpsia, Síndrome Hellp, 
internação da mãe em UTI. 
- História de abortamento. 
- Esterilidade ou infertilidade. 
- Restrição de crescimento intrauterino na 
gestação atual. 
- Polidrâmnio ou oligodrâmnio na gravidez 
atual. 
- Gemelaridade na gestação atual. 
- Malformações fetais ou arritmia fetal. 
- Distúrbios hipertensivos na gestação atual 
(HAS prévia, HAS gestacional, etc). 
- ITU de repetição ou 2 ou mais episódios de 
pielonefrite. 
- Anemia grave ou não responsiva ao 
tratamento com sulfato ferroso após 30-60 
dias. 
- Infecção por CMV ou rubéola adquiridas na 
gestação atual. 
- Proteinúria. 
- DMG. 
- Desnutrição materna grave. 
- Obesidade mórbida. 
- NIC III. 
- Alta suspeita clínica de câncer de mama ou 
mamografia ≥ BI-RADS 3. 
- Adolescente com fatores de risco 
psicossociais. 
Os fatores de risco gestacionais que 
indicam o encaminhamento da gestante à 
urgência ou emergência obstétrica são: 
- Síndromes hemorrágicas. 
- Suspeita de pré-eclâmpsia: PA > 140/90 
mmHg medida após, no mínimo, 5 minutos 
de repouso, na posição sentada, podendo 
estar associada a edema e proteinúria. 
- Eclâmpsia: crises convulsivas em pacientes 
com pré-eclâmpsia. 
- Amniorrexe prematura: perda de líquido 
amniótico via vaginal. 
- Anemia grave (hemoglobina < 8 g/dL). 
- Trabalho de parto. 
- Idade gestacional ≥ 41 semanas. 
- Hipertermia (temperatura axilar ≥ 37,8ºC) 
na ausência de sinais ou sintomas clínicos 
de IVAS. 
- Suspeita ou diagnóstico de abdome agudo. 
 
 
 
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- Suspeita ou diagnóstico de pielonefrite ou 
outra infecção que necessite de internação 
hospitalar. 
- Suspeita de TVP. 
- Investigação de prurido e icterícia. 
- Vômitos incoercíveis e não responsivos ao 
tratamento.- Vômitos de causa desconhecida no 3º 
trimestre. 
- Restrição de crescimento intrauterino. 
- Oligodrâmnio. 
Ao chegar ao serviço de urgência e 
emergência, a gestante deve ser avaliada e 
seu risco estratificado em vermelho 
(emergência), amarelo (urgência), verde 
(pouco urgente) e azul (não urgente). As 
principais situações clínicas que envolvem 
cada classificação de risco são: 
- Emergência (Vermelho): 
→ Perda de consciência. 
→ Convulsão. 
→ Visão turva, escotomas, dor epigástrica, 
náuseas e vômitos, cefaleia de forte 
intensidade e PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 
mmHg. 
→ Trabalho de parto. 
→ Ausência de movimentos fetais há mais de 
12 horas, se idade gestacional > 22 
semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Perda de líquido amniótico ou líquido 
amniótico de coloração verde. 
→ Sangramento intenso durante gestação 
ou puerpério. 
→ HIV e perda de líquido amniótico. 
→ Dor abdominal de forte intensidade. 
→ PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg 
com proteinúria +++. 
→ PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg. 
→ Glicemia capilar ≥ 300 mg/dL ou ≤ 60 
mg/dL. 
→ FR ≥ 24 irpm e temperatura axilar ≥ 38ºC 
e FC ≥ 120 bpm. 
→ Alterações na ultrassonografia com risco 
de óbito fetal. 
- Urgência (Amarelo): 
→ Uso de álcool ou drogas em grande 
quantidade nas últimas 24 horas. 
→ Perda de consciência ≤ 4 horas. 
→ Sangramento leve a moderado no 1º 
trimestre de gestação. 
→ Puérpera apresentando hiperemia, calor, 
secreção purulenta ou deiscência do sítio 
cirúrgico. 
→ Alterações na ultrassonografia sem risco 
de óbito fetal. 
→ Puérpera apresentando lóquios fétidos. 
 
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→ PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg. 
- Pouco urgente (Verde): 
→ Queixas genitais (ardência, prurido, 
corrimento, vesículas e/ou úlceras). 
→ Doenças sistêmicas assintomáticas no 
momento atual. 
→ Idade gestacional ≥ 41 semanas. 
- Não urgente (Azul): 
→ Exames ultrassonográficos normais sem 
outras queixas. 
→ Paciente em busca de consulta obstétrica 
de rotina. 
→ Puérperas com queixas mamárias sem 
sinais de inflamação (mastite). 
OBS.: As situações de risco classificadas 
como pouco urgentes ou não urgentes 
podem ser resolvidas a nível de Atenção 
Primária.