CÂNCER DE PRÓSTATA

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Mais de 90% das neoplasias da próstata são 
representadas pelos adenocarcinomas e o restante 
compreende casos de sarcomas, carcinoma 
epidermóide e carcinoma de células transacionais. 
Os adenocarcinomas localizam-se na zona 
periférica da glândula em cerca de 75% dos casos, 
na zona transicional em aproximadamente 25% 
dos pacientes e na zona central em menos de 5% 
dos casos. 
 
 
O câncer da próstata constitui a neoplasia mais 
frequente do homem, atingindo 1 em cada 6 
homens (18,7%) que forem acompanhados até o 
fim da vida e matando 1 em cada 33 indivíduos 
acometidos pelo doenças. 
A incidência do câncer da próstata varia 
geograficamente, com áreas de maior ou menor 
prevalência. O Canadá e os países escandinavos 
apresentam a maior incidência mundial de doença, 
ao passo que em países do Extremo Oriente a 
frequencia dos casos é de 6 a 25 vezes menor. 
 
O câncer de próstata apresenta duas 
características bem peculiares: 
• Sua incidência aumenta com a idade, 
atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 
anos (provavelmente não poupará nenhum 
homem que viver até 100 anos). 
 
 
 
 
• Câncer de próstata é encontrado em um 
número elevado de indivíduos, sem lhes 
causar qualquer mal. 
Por exemplo, o estudo da próstata em necropsias 
de homens com idade entre 60 e 70 anos que 
faleceram sem doença prostática aparente, revela 
focos neoplásicos em 24% deles. Contudo, apenas 
11% dos indivíduos dessa faixa etária apresentam, 
em vida, manifestações clínicas relacionadas com o 
câncer. Ou seja, 13% dos tumores nesse grupo têm 
caráter indolente, são assintomáticos e seus 
portadores morrem por outros motivos. 
 
 
HISTÓRIA FAMILIAR 
Os indivíduos com antecedentes familiares de 
câncer da próstata tem maior chance de 
desenvolver a doença. 
Os riscos aumentam: 
• 2x quando um parente de 1º grau (pai ou 
irmão) é acometido; 
• 3x quando dois parentes de 1º grau são 
acometidos; 
• 5x quando três parentes de 1º grau são 
acometidos. 
Nos casos hereditários, esse câncer manifesta-se 
mais precocemente, muitas vezes antes dos 50 
anos. 
RAÇA 
Indivíduos negros tem risco 80% maior de 
desenvolver câncer da próstata do que os brancos, 
ao passo que nos homens de raça amarela ou nos 
índios essa chance é 10 vezes menor. 
Em negros, além da maior prevalência, o câncer 
manifesta-se de forma mais avançada, discutindo-
se se esse fenômeno decorre de características 
intrínsecas mais agressivas da doença ou apenas de 
desigualdades sociais, por menos acesso desse 
grupo aos recursos de saúde pública, o que retarda 
o diagnóstico de câncer. 
 
 
A evolução dos pacientes com câncer de próstata é 
relativamente imprevisível, com casos de rápida 
disseminação da neoplasia antes mesmo de 
surgirem sintomas locais, e casos de evolução lenta 
e indolente, com lesões que permanecem 
estacionárias. 
Embora a progressão local da neoplasia tenha sido 
observada em 42 a 83% desses pacientes após um 
seguimento médio de cerca de 6 anos, apenas 6 a 
16% faleceram em decorrência da doença. 
 
 
Vários parâmetros podem ser utilizados para 
definir o prognostico de pacientes com 
adenocarcinoma da próstata. O estágio inicial do 
tumor, o seu grau histológico de diferenciação 
celular e as medidas do PSA no sangue 
representam os principais métodos de previsão 
prognostica. 
A extensão inicial da doença (estágio) relaciona-se 
com a sobrevida do paciente e na prática utiliza-se 
o clássico sistema TNM: 
• ESTÁGIO TX: tumor não pode ser acessado. 
• ESTÁGIO T0: sem evidência de tumor 
primário. 
• ESTÁGIO T1A – T1B: tumores não-
palpáveis, descobertos em cirurgia. 
• ESTÁGIO T1C: tumores não palpáveis, 
descobertos através do PSA ou em biópsia 
• ESTÁGIO T2A – T2B: tumor palpável em um 
lobo prostático 
• ESTÁGIO T2C: tumor palpável nos dois 
lobos prostáticos 
• ESTÁGIO T3: tumor palpável, atingindo 
tecidos vizinhos, extensão até a capsula 
• ESTÁGIO T4: tumor fixo com invasão da 
parede pélvica 
• ESTÁGIO N+: linfonodos acometidos 
• ESTÁGIO M+: metástases à distância 
 
O grau histológico dos adenocarcinomas da 
próstata constitui outro importante fator 
prognóstico, relacionando-se com o 
comportamento biológico do tumor e a sobrevida 
do paciente. 
Como os tumores da próstata são heterogêneos, 
com áreas de maior diferenciação, a graduação 
histológica da neoplasia é feita considerando-se as 
áreas de maior anaplasia. 
ESCORE DE GLEASON 
Sob o ponto de vista prático, o sistema de 
graduação mais utilizado é o proposto por Gleason, 
que valoriza principalmente o padrão glandular. 
Nesse sistema, os tumores são classificados em 
cinco graus, denominando-se grau 1 as lesões mais 
diferenciadas e grau 5 as mais indiferenciadas. 
O escore final é dado pela soma dos graus das duas 
áreas tumorais mais volumosas, o que faz com que 
as neoplasias mais diferenciadas (favoráveis) sejam 
classificadas como escore 2 (1+1) e as mais 
anaplásicas (agressivas) sejam caracterizadas como 
escore 10 (5+5). 
Nota 1: glândulas pequenas uniformes; 
Nota 2: estroma entre as glândulas; 
Nota 3: margens infiltravas distintas; 
Nota 4: massas irregulares de glând. neoplásicas; 
Nota 5: poucas glândulas formadas. 
O Gleason 6 (3+3) é considerado por alguns 
autores como pré-câncer e a conduta tende a ser 
menos agressiva. 
O Gleason 7 pode ser um 3+4 ou um 4+3, sendo 
este último pior grau (fácil de lembrar, uma vez que 
a primeira nota é atribuída a mais de 50% da 
amostra). 
A partir destas noções, é feita a classificação de 
risco do paciente: 
RISCO BAIXO: PSA < 10, Gleason 2 a 6 e estádio < 
ou = 2A. 
RISCO INTERMEDIÁRIO: PSA 10 – 20, Gleason 7, ou 
estádios T2B – T2C. 
RISCO ALTO: PSA > 20, ou Gleason 8 a 10, ou 
estádios T3A – T3B. 
RISCO MUITO ALTO: Estádios T3C – T4, ou qualquer 
T, N1. 
Pacientes de risco intermediário ou alto devem ser 
investigados com cintilografia óssea, para avaliar 
metástase óssea, radiografia (ou tomografia) de 
tórax para avaliar lesão pulmonar e tomografia de 
abdome/pelve para avaliar linfonodos e lesões à 
distância. 
Os pacientes de baixo risco só serão investigados 
em caso de suspeita clínica ou dor óssea. 
PSA 
Os níveis séricos de PSA elevam-se 
progressivamente à medida que aumenta a 
extensão e o estágio da neoplasia. 
Pacientes com tumores localizados costumam 
evidenciar níveis séricos inferiores a 10 ng/ml, nos 
casos de doença extra prostática restrita à região 
pélvica, esses níveis costumam se situar entre 20 e 
80 ng/ml e quando a neoplasia se dissemina, os 
valores de PSA ultrapassam 100 ng/ml. 
 
 
No passado, a maioria dos pacientes com câncer da 
próstata apresentavam-se com neoplasia 
disseminada, mas, em decorrência dos programas 
de detecção precoce, esse fenômeno se modificou. 
Este é o grande pilar do rastreio: avaliar os 
pacientes de risco, assintomáticos, propiciando 
diagnostico precoce, com maior chance de cura. 
Atualmente, 64% dos novos casos evidenciam 
neoplasias localizadas, 13% têm doença regional e 
apenas 20% dos pacientes apresentam-se com 
tumor metastático. 
Nos pacientes com tumor confinado à próstata, a 
doença costuma ser assintomática. Por outro lado, 
mais de 90% dos pacientes com adenocarcinoma 
da próstata localmente avançado apresentam 
manifestações de obstrução infravesical. 
O aparecimento súbito de dificuldade urinária em 
um paciente com padrão miccional satisfatório é 
manifestação comum em câncer da próstata. Em 
casos de hiperplasia benigna, os sintomas 
obstrutivos urinários tendem a evoluir de forma 
lenta. 
Menos comumente, pacientes com câncer de 
próstata podem apresentar dores ósseas, uremia, 
anemia, perda de peso, adenopatia cervical ou 
inguinal, linfedema ou trombose venosa de 
membros inferiores e hemospermia, como 
primeira manifestação da doença. 
 
 
DETECÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO 
A detecção do câncer de próstata é feitapelo toque 
digital da glândula, pelas medidas do PSA e pela 
ultrassonografia trans-retal. 
TOQUE PROSTÁTICO 
O toque digital tem sensibilidade diagnóstica que 
varia de 40 a 80%, dependendo do tipo de paciente 
que está sendo avaliado. Nos casos iniciais e que, 
provavelmente, tem tumor de pequeno volume, 
são comuns os resultados falso-negativos. 
A avaliação da presença de um nódulo endurecido 
ou uma próstata de consistência fibrótica ou 
aderida aos tecidos adjacentes é suspeita de 
neoplasia, principalmente quando relacionada a 
um PSA suspeito. 
PSA 
O grande divisor de águas entre um diagnóstico 
precoce e o tardio foi a introdução do uso do PSA. 
As dosagens do PSA tem sensibilidade que varia 
entre 70 e 90%, um pouco maiores do que as do 
toque digital. Sob o ponto de vista prático, níveis 
séricos de PSA inferiores a 2,5 ng/ml em pacientes 
com toque prostático normal são acompanhados 
de risco desprezíveis de presença de câncer da 
próstata. 
Por outro lado, se os níveis de PSA situarem em: 
• entre 2,5 ng/ml e 10 ng/ml, o risco de 
câncer na próstata varia de 23 a 40%. 
• superam 10 ng/ml, o risco de câncer na 
próstata é de 55%. 
• Avaliação da velocidade de crescimento do PSA: 
o crescimento anual deve ser menor que 1,0ng/ml, 
sendo suspeito um crescimento maior que 0,75; 
• Densidade do PSA (PSA total / massa prostática): 
valor menor que 15% é sugestivo de hiperplasia; 
• Relação entre as isoformas do PSA (PSA livre / 
total): maior que 20% é sugestiva de hiperplasia, 
enquanto valor menor que 10% é suspeito para 
neoplasia. 
ULTRASSOM 
A realização rotineira de ultrassonografia trans-
retal (USTR) para rastrear câncer da próstata tem 
alguns inconvenientes. O método é invasivo, seus 
custos não são desprezíveis e resultados falso-
positivos e falso-negativos são observados em 50 e 
30% dos casos, respectivamente. 
Dessa forma, a USTR não costuma ser empregada 
sistematicamente nessa situação, sendo, contudo, 
indicada quando o toque digital ou as dosagens de 
PSA vem acompanhados de resultados incoerentes 
ou duvidosos. 
Sob o ponto de vista prático, o rastreamento do 
câncer da próstata deve ser feito por meio de 
avaliações anuais. Essa sistemática deve se iniciar 
aos 50 anos, devendo, contudo, ser antecipada 
para 40 anos nos pacientes de maior risco, 
incluindo-se aqui história familiar da doença em 
parentes de 1º grau e indivíduos da raça negra. 
ESTAGIAMENTO DA DOENÇA 
Além do toque retal, que permite avaliar 
localmente a extensão do tumor, o estagiamento é 
feito por meio de medidas da fostatase ácida, 
dosagem do antígeno prostático específico, 
cintilografia óssea e estudo de ressonância 
magnética da pelve e do retroperitônio. 
 
FOSFATASE ÁCIDA 
Os níveis séricos de fosfatase ácida costumam ser 
normais quando o câncer está confinado a 
glândula, mas apresentam-se elevados em 30% dos 
casos com extensão periprostática do tumor e em 
70% dos pacientes com câncer metastático. 
PSA 
Os níveis de PSA no sangue são proporcionais à 
extensão da doença a níveis acima de 50-60 ng/ml 
indicam doença extraprostática. 
CINTILOGRAFIA ÓSSEA 
O mapeamento do ósseo com fosfato de tecnécio 
constitui forma relativamente precisa de se 
identificar metástases ósseas em câncer da 
próstata. As lesões surgem, geralmente, sob forma 
de áreas hipercaptantes múltiplas, assimétricas 
acometendo principalmente coluna, pelve, 
costelas, escapula, crânio e fêmur. 
Esse exame apresenta-se alterado em cerca de 
70% dos casos com metástases ósseas. Por outro 
lado, resultados falso-positivos são observados em 
até 30% dos estudos e devem-se principalmente à 
presença de processos degenerativos articulares 
benignos, fraturas antigas, doenças ósseas 
metabólicas ou doença óssea de Paget. Nas lesões 
de natureza duvidosa, deve-se avaliar o local 
alterado com estudo por ressonância magnética, 
que define precisamente a natureza do quadro. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Esse estudo serve para estagiar localmente a 
doença, mas pode falhar em 20 a 30% dos casos. 
Por isso, seus resultados devem ser confrontados 
com os outros dados disponíveis, para serem 
corretamente valorizados. 
A ressonância informa a classificação de PIRADS, 
indicando suspeita de neoplasia para PIRADS 
maiores que 3, sendo o PIRADS-3 um grau 
intermediário de suspeita. 
Um PIRADS maior ou igual a 3 neste contexto já 
indica biópsia prostática. Em caso de PSA e “toque” 
muito suspeitos, pode ser realizada biópsia 
prostática sem realização de RNM inicialmente. 
 
BIÓPSIA PROSTÁTICA 
principalmente obtida guiada por ultrassonografia 
transretal e possui um considerável risco de 
complicações, principalmente a infecção, que pode 
ser grave e levar inclusive à morte. 
Portanto, a indicação do procedimento deve ser 
muito clara. O exame histopatológico da peça 
indicará o Gleason (e o ISUP). 
CIRURGIA 
A indicação cirúrgica depende da avaliação de 
imagem (extensão e invasão do tumor, por 
exemplo), mas também depende da idade do 
paciente, expectativa de vida, interesse sexual, 
aspectos socioeconômicos e possibilidade de 
entendimento, adesão ao tratamento e 
acompanhamento pós-operatório. 
Idealmente, são cirúrgicos os tumores até T2 
(alguns T3), em pacientes com expectativa de vida 
maior que 10 anos. 
Embora a cirurgia e a radioterapia possuam riscos 
de complicação, como disfunção erétil e 
incontinência urinária, o tratamento de tumores 
iniciais com diagnóstico precoce possui alto 
potencial curativo. 
 
 
Ao se planejar o tratamento do câncer da próstata, 
deve-se levar principalmente em consideração a 
extensão, o grau histológico do tumor e as 
condições gerais do paciente. Os tumores 
localizados inteiramente dentro da glândula 
(estágios T1 e T2) são mais bem controlados 
através de cirurgia ou radioterapia. 
Quando o câncer atinge os envoltórios da próstata 
(estágio T3), costuma-se indicar tratamento 
radioterápico associado à terapêutica hormonal 
anti-androgênica. Finalmente, quando o tumor se 
estende para outros órgãos (estágios T1 – T3, N+, 
M+), a doença é tratada com castração ou 
hormônios anti-androgênicos. 
A a estratégia de tratamento dos casos de câncer 
da próstata deve levar em conta a perspectiva de 
vida do paciente. O tratamento conservador (por 
exemplo, observação clínica ou tratamento 
hormonal) está justificado nos casos com 
perspectiva de sobrevida menor que 10 anos, quer 
pela idade avançada do paciente, quer pela 
existência de doenças complexas associadas. 
Quando as condições gerais e a idade prenunciam 
chances razoáveis de sobrevida de mais de 10 anos, 
o tratamento curativo radical deve ser adotado. 
TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO 
Cirurgiões e radioterapeutas proclamam que a 
cirurgia radial e a radioterapia, respectivamente, 
representam a maneira ideal de se tratar tais casos, 
referindo índices de sobrevida de 10 anos entre 60 
e 95%. 
Existe, atualmente, um consenso de que a cura do 
câncer localizado da próstata só poderá ocorrer se 
os níveis de PSA no sangue caírem para valores 
abaixo de 0,4 ng/ml após o tratamento. Enquanto 
esse fenômeno é observado em 90% dos pacientes 
submetidos a prostatectomia radical, ele ocorre 
em apenas 40% dos casos tratados com 
radioterapia. 
Apesar dos benefícios terapêuticos da cirurgia 
radical e da radioterapia, esses métodos têm 
inconvenientes que devem ser levados em conta 
na escolha do tratamento. 
Pacientes submetidos à cirurgia tem maior chance 
de desenvolver impotência sexual e incontinência 
urinária após o tratamento, ao passo que a 
radioterapia associa-se a maiores riscos de proctite 
e retite actínica. Por isso, a participação dos 
pacientes na escolha do tratamento é 
absolutamente desejáveis e a eles cabe a decisão 
final sobre o método que maus se adapta aos seus 
sentimentos. 
 
* chances de sobrevida e incidência de efeitos colateraisapós cirurgia radical 
e após radioterapia em pacientes com câncer da próstata. * 
TRATAMENTO DO CÂNCER DISSEMINADO 
A próstata normal e as neoplasias da próstata 
sofrem influências hormonais, em função da 
presença em seu aparato celular de mecanismos 
sensíveis a ação da testosterona. 
Por ação da 5-alfa-redutase, a testosterona é 
transformada no citoplasma das células prostáticas 
em di-hidrotestosterona (DHTA), que se liga a um 
receptor e é transportada ao núcleo celular, onde 
favorece a síntese de RNA e DNA. Isso estimula a 
função e a proliferação das células prostáticas, ao 
passo que a redução dos níveis de testosterona 
inibe seu metabolismo e sua divisão. 
Sob o ponto de vista clínico, a supressão da 
atividade androgênica controla de forma objetiva 
quadros de doença metastática e pode ser 
realizada de diferentes formas: 
• orquiectomia bilateral 
• supressão da liberação hipofisária de LH e 
FSH, que é feita com a administração de 
estrógenos ou de análogos do LHRH 
• bloqueio da ação periférica da 
testosterona, que é obtida com agentes 
não-esteroidais (finasterida, flutamida, 
nilutamina, bicalutamina) 
• adrenalectomia, já que hormônios da 
adrenal são responsáveis por 10% da 
atividade androgênica do plasma. 
Embora se atribua a essas modalidades a eficiência 
terapêutica equivalente, a vivência clínica tem 
indicado que a orquiectomia e a estrogenoterapia 
representam as alternativas mais eficazes nesses 
casos. Os análogos do LHRH e os anti-androgênicos 
periféricos apresentam uma eficiência um pouco 
menor sob o ponto de vista clínicos. 
 
Na prática, 90% dos pacientes respondem bem ao 
tratamento anti-androgênicos e esse efeito 
perdura, na média, por 3 ou 4 anos. Depois disso, a 
doença tende a recrudescer, mas pode ainda ser 
controlada por alguns anos recorrendo-se a 
mudanças entre as modalidades de tratamento 
endócrino ou instituindo-se quimioterapia 
citotóxica, baseada, principalmente, no emprego 
de mitoxantrona ou docetaxel.