Hipospádias Distais

Prévia do material em texto

HIPOSPÁDIAS DISTAIS: TIP 
vs INLAY 
CONGRESSO BRASILEIRO DE UROLOGIA PEDIÁTRICA – BRASÍLIA 2019 
LISIEUX EYER DE JESUS, HUAP/UFF-HFSE - RJ 
QUANDO? 
PORQUE? 
EM QUEM? 
NECESSÁRIO? 
PREMISSAS SNODGRASS: 
 A placa uretral não cicatriza, regenera 
 
 Nenhuma placa uretral é estreita demais 
 
 Os limites para fazer um TIP são determinados pela presença de curvatura 
após desenluvamento, não têm relação com as características da placa 
uretral virgem 
LEJ 2019 
Chukwubuike, 2019 
QUESTIONAMENTOS: 
 É comum fluxo anormal após neouretroplastia: FATO 
 O fluxo num tubo é diretamente proporcional ao raio (à quarta 
potência!!!) e ao diferencial de pressão entre as duas extremidades, e 
inversamente proporcional à extensão 
 O raio/diâmetro são determinantes muito importantes do fluxo, e se o tubo for 
estreito... 
 Edema vs estreitamento persistente 
 Quanto mais curto o tubo mais os problemas de estreitamento são atenuados 
(hipospádias distais “compensam”, mas há problemas?) 
 Elasticidade e complacência não estão nesta equação (e neouretras não têm 
“amortecedor” – esponjoso) 
2015 2017 
E SE..... 
Será que a 
placa ampliada 
funciona 
melhor? 
TRABALHOS EXPERIMENTAIS 
 SK MODELO EM COELHOS 
Sham, redução uretra + Duplay, TIP, TIP-G 
Fluxometria do pênis ex-vivo 
Histologia da placa uretral 
 
 Apenas a redução uretral tem fluxometria muito anormal, TIP=TIPG 
 Sham 3,4 ml/s 
 TIP 2,4 ml/s 
 TIPG 2,2 ml/s 
 Redução uretral 1,6 ml/s 
 A placa não mostra cicatriz (com 6 semanas....) 
 O enxerto mostra fibrose 
Leslie 2011 
TRABALHOS EXPERIMENTAIS 
 ENTÃO É A COMPLACÊNCIA/ ELASTICIDADE QUE SÃO PROBLEMA? 
 Mesmo modelo 
 Sem diferenças com relação aos testes de complacência/elasticidade 
 Sem diferença com relação à distribuição de fibras elásticas 
 Fibrose no leito do enxerto, fibrose na sutura ventral, sem fibrose dorsal em TIP 
Jesus 2013/2014 
O QUE TEMOS? 
 Cirurgias de hipospádias têm variações demais 
 Do doente 
 Das variáveis intercorrentes 
 Do cirurgião 
 Nenhum parâmetro em cirurgia de hipospádia tinha mais de 80% de concordância 
numa pesquisa com cirurgiões urológicos pediátricos (Steven 2013) 
ANALISAR RESULTADOS É 
DIFÍCIL 
O QUE TEMOS: INDICAÇÕES 
 Placa plana (Kolon 2000, Gundeti 2005, Asanuma 2007, Ferro 2010, 
Shinotakahara 2011) 
 Placa estreita (Kolon 2000) 
 Glande pequena (Gundeti 2005, Ferro 2010) 
 Defeito longo do esponjoso (Ferro 2010) 
 Uso sistemático (Silay 2012, Ahmed 2015, Gupta 2016) 
 Estudo randomizado TIP vs TIPG (Mouravas 2014) 
 Critérios pouco claros (Pan 2019) 
 
Ferro 2009: 8% dos 
casos primários 
para TIP (grupo 
pioneiro: Spagnoli 
1998) 
O QUE TEMOS: QUALIDADE DOS 
DADOS 
 Poucos dados em literatura: 
 Em torno de 500 pacientes relatados 
 Coortes pouco uniformes 
 “Contaminação” com casos proximais: 0 a 66% 
(66% Kolon 2000, 32% Asanuma 2007, 48% Shimotakahara 2011, 0% Silay 2012, 13% Mouravas 
2014, 2% Ahmed 2015, 2% Gupta 2016, 14% Pan 2019) 
 Metodologias de estudo: 
 Coorte retrospectiva descritiva (Kolon 2000, Pan 2019, Ahmed 2015, Gupta 2016) 
 Coorte prospectiva descritiva (Silay 2012, Asanuma 2007) 
 Estudo comparativo retrospectivo vs TIP (Shimotakahara 2011) 
 Estudo comparativo prospectivo randomizado, vs TIP (Mouravas 2014) 
Silay 2012 
 TIPG em hipospádias distais, prospectivo, uso sistemático 
 102 pacientes, média 7 anos idade, follow up médio 2 anos 
 Cateter 1-2 d, adrenalina intraop, enxerto “suficiente para cobrir” 
 RESULTADOS: 
10% fístulas, nenhuma estenose, fluxometrias normais (1 semana e 6 
meses) 
Mouravas 2014 
 Comparativo prospectivo randomizado 
 23 TIP vs 24 TIPG, média 3 anos idade, 13% proximais, follow up > 2 anos 
 Cateter 7d (+ cistostomia), adrenalina per-op, sem testosterona pré-op, 
enxerto 8-12 mm largura 
 Avaliação clínica + calibração uretral sistemática 
TIP (%) TIPG (%) 
COMPLICAÇÕES 30 8,3 
FÍSTULAS 8,7 4,2 
ESTENOSES (< 8Fr) 17,4 0 
DEISCÊNCIA 
GLANDAR 
4,4 4,2 
Piplani 2017 
 Estudo de avaliação fluxometria, TIP (n=17) e TIPG (n=5) 
 Sem detalhamento de escolhas técnicas 
Piplani 2017 
TÉCNICA FLUXOMETRIA PRE OP FLUXOMETRIA PÓS OP 
TIP NORMAL (5/17 – 29%) 
ANORMAL (12/17 – 71%) 
NORMAL (2/17 – 12%) 
ANORMAL (15/17 – 88%) 
TIPG NORMAL (2/5) 
ANORMAL (3/5) 
NORMAL (3/5) 
ANORMAL (2/5) 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
normal
pre op
normal
pós op
anormal
pre op
anormal
pós op
TIP 
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
normal
pre op
normal
pós op
anormal
pre op
anormal
pós op
TIPG 
Piplani 2017 
TIP 
jato adequado pré op
jato razoável pre op
jato fino pre op
TIP 
jato adequado pós op
jato razoável pós op
jato fino pós op
TIPG 
jato adequado pré op
jato razoável pre op
jato fino pre op
TIPG 
jato adequado pós op
jato razoável pós op
jato fino pós op
“PARECE” QUE TIPG TEM 
RESULTADOS SUPERIORES 
AO TIP 
INCISION 
PROPORÇÃO DE ÁREA CRUENTA É MAIOR NAS 
PLACAS ESTREITAS 
LARGURA DA PLACA 
PRÉ INCISÃO/ 
LARGURA DA PLACA 
PÓS INCISÃO 
> 0,5 (PLACAS 
LARGAS, ÁREA 
CRUENTA < METADE 
DA CIRCUNFERÊNCIA) 
TIP 
< 0,5 (PLACAS 
ESTREITAS, ÁREA 
CRUENTA < METADE 
DA CIRCUNFERÊNCIA) 
TIPG 
Abbas & Salle, 2018 
MAS “QUALIDADE”, 
“GLANDE INADEQUADA”, 
PLACA “RASA” NÃO ESTÃO 
BEM DEFINIDOS.... 
That´s all folks!