Câncer de próstata

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Mais de 95% dos CaPs são adenocarcinomas. A 
histologia dos restantes 5% é heterogênea, 
originando-se de células do estroma, epiteliais ou 
ectópicas. As variantes não adenocarcinoma 
podem ser categorizadas em dois grupos, com 
base na origem celular: epiteliais e não epiteliais. 
As variantes epiteliais compreendem carcinoma 
endometrioide, mucinoso, em anel de sinete, 
cístico adenoide, adenoescamoso, de células 
escamosas, de células transicionais, 
neuroendócrino e comedocarcinoma. As 
variantes não epiteliais incluem 
rabdomiossarcoma, leiomiossarcoma, 
osteossarcoma, angiossarcoma, carcinossarcoma, 
linfoma maligno e neoplasias metastáticas. 
 
SP2 – CÂNCER DE PRÓSTATA 
 
 
FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA DO CANCER DE PRÓSTATA: 
O câncer de próstata ( CaP) é o câncer não cutâneo mais comum detectado entre homens nos EUA. Mais 
de 200 mil casos são diagnosticados anualmente. Aproximadamente 30 mil homens morrem da doença 
por ano - mais do que qualquer outro tipo de tumor, exceto o câncer de pulmão. Entretanto, a mortalidade 
por CaP tem diminuído em cerca de 40% desde meados da década de 1990. Essa diminuição na 
mortalidade por câncer de próstata tem ocorrido à custa de taxas significativas de excesso de diagnóstico 
e tratamento desnecessário. 
De todos os cânceres, a prevalência de CaP é a que aumenta mais rapidamente com a idade. Os afro-
americanos têm um risco de CaP mais alto que os brancos; além disso, eles tendem a se apresentar com 
doença de risco mais alto. Uma história familiar positiva de CaP também aumenta o risco relativo para 
CaP. Estudos epidemiológicos têm mostrado que a incidência de CaP clinicamente significante é muito 
mais baixa em partes do mundo onde as pessoas ingerem uma dieta predominantemente baixa em 
gordura, baseada em vegetais. Além disso, estudos com migrantes demonstram que quando homens de 
um país de baixo risco se mudam para os EUA e passam a ingerir uma dieta ocidentalizada, suas taxas de 
CaP aumentam várias vezes e se aproximam das do país hospedeiro. A ingestão de gordura total, de 
gordura animal e de carne vermelha está associada a um risco aumentado de CaP, ao passo que a ingestão 
de peixe está associada a um risco diminuído. Além disso, tem sido de monstrado que a ingestão de 
licopeno, selênio, ácidos graxos, ômega-3 (peixe) e vitamina E é protetora, ao passo que vitamina D e 
cálcio aumentam o risco. 
O câncer de próstata é a neoplasia de órgão sólido mais prevalente em homens. No Brasil, a taxa de 
mortalidade bruta vem apresentando um ritmo acentuado de crescimento, com elevação percentual 
relativa de 139% nos últimos 20 anos. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de 
próstata é o mais frequente em todas as regiões do Brasil, sendo o 2° em taxas de mortalidade, ficando 
atrás apenas do câncer de pulmão. 
Os riscos aumentam 2,2 vezes quando um parente de 1º grau (pai ou irmão) é acometi do pelo problema, 
4,9 vezes quando 2 parentes de 1º grau são portadores do tumor, e 10,9 vezes quando 3 parentes de 1º 
grau têm a doença. 
PATOLOGIA DO CÂNCER DE PRÓSTATA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nesse contexto, a fisiopatologia do câncer de 
próstata pode ser classificada como um 
adenocarcinoma, ou câncer glandular, que inicia 
quando as células glandulares secretoras de sêmen 
da próstata sofrem mutações e se transformam em 
células cancerosas. A região da próstata em que o 
adenocarcinoma é mais comum é a zona periférica. 
Inicialmente, pequenos agrupamentos de células 
cancerosas se mantêm confinados às glândulas 
prostáticas normais, uma condição conhecida 
como carcinoma “in situ” ou neoplasia intra-
epitelial prostática (NIP ou PIN). 
As características citológicas do CaP incluem 
núcleos aumentados, hipercromáticos, com 
nucléolos proeminentes. O citoplasma 
frequentemente é abundante. 
 
 
O citoplasma é levemente corado de azul ou basofílico, o que pode ajudar no diagnóstico. O diagnóstico 
de CaP é realmente arquitetural. A camada de células basais está ausente no CaP, ao passo que está 
presente em glândulas normais, glândulas com HPB e nas lesões precursoras de CaP. Se o diagnóstico de 
CaP estiver em questão, a coloração imuno-histoquímica com queratina de alto peso molecular é útil, pois 
ela cora preferencialmente as células basais. As biópsias que permanecem equívocas devem ser coradas 
com marcadores novos, como AMACR ou EPCA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Acredita-se que a neoplasia intraepitelial prostática (PIN) e a proliferação acinar pequena atípica (ASAP) 
sejam lesões precursoras. Entretanto, o risco de CaP parece ser mais alto naqueles com a última 
histologia. 
A PIN de alto grau (HGPIN) caracteriza-se por proliferações celulares com duetos e glândulas 
preexistentes, com aumento nuclear e nucleolar semelhante ao câncer de próstata. Contudo, 
diferentemente do câncer, a HGPIN retém uma camada de células basais identificáveis por imuno-
histoquímica. Aproximadamente 60 a 70% dos casos de CaP originam-se na zona periférica, além de uma 
maioria ser multifocal. 
Rearranjos cromossômicos ou anormalidades de número de cópias em 8p, lOq, llq, 13q, 16q, 17p e 18q 
têm sido descritos no CaP. Alguns desses, como a perda específica em 8p23.2 e/ou ganho em 11q13.1, 
são preditivos de progressão do CaP. 
Eventos moleculares podem nem sempre ser espontâneos, e sim o produto de influências ambientais. Por 
exemplo, RNASEL, codificando uma ribonuclease induzível por interferon, e MSRl, codificando 
subunidades do receptor varredor de macrófagos, são genes candidatos da susceptibilidade herdada para 
CaP, inclusive câncer familiar. Lesões de atrofia inflamatória proliferativa contendo células inflamatórias 
ativadas e células epiteliais proliferativas parecem, provavelmente, ser precursoras de lesões de PIN e 
carcinomas prostáticos. 
Dois fatores de transcrição, ERG e EtVl, que tinham superexpressão no tecido do CaP. Além disso, 
TMPRSS2 era fundido a esses genes, sugerindo que a fusão fosse responsável pela superexpressão. 
A fusão TMPRSS2:ERG tem sido identificada em aproximadamente 50% dos tumores da próstata e, 
provavelmente, representa um evento molecular inicial na carcinogênese. Além do mais, essa fusão pode 
gerar um fenótipo distinto. 
Câncer grau primário 3 de Gleason (A), grau 4 (B) e grau 5 (C) - A: As glândulas estão bem 
desenvolvidas com variação em contorno e morfologia. As glândulas crescem em um padrão infiltrativo. 
Os aspectos nucleares de malignidade incluem discreto aumento nuclear, cromatina granulosa e 
nucléolos. B: As células malignas têm padrão de crescimento trabecular, granuloso e infiltrativo, 
formando ninhos sólidos pequenos e lúmens glandulares pequenos, abortivos. Os aspectos nucleares 
malignos incluem aumento nuclear acentuado e macronucléolos. C: Padrão de crescimento altamente 
infiltrativo com células isoladas e pequenos ninhos de células epiteliais malignas. Os aspectos 
citológicos incluem pleomorfismo nuclear acentuado e anisonucleose com contornos irregulares, 
disposição de cromatina irregular, grosseira e macronucléolos. 
Homens com uma história familiar de câncer de mama e/ ou ovário pode ser oferecido um teste genético 
preditivo para determinar se eles são ou não portadores das mutações específicas familiares BRCAl/2, 
quando eles estão em risco aumentado de cânceres de mama e de próstata. 
Os androgênios são de central importância. O câncer da próstata não se desenvolve em homens castrados 
antes da puberdade, o que indica que os androgênios de alguma forma proveem o “solo fértil” (o contexto 
celular) no qual o câncer prostático se desenvolve. Notavelmente, os tumores resistentes à terapia 
antiandrogênica frequentemente adquirem mutações que permitem que os receptores de androgênio 
ativem a expressão dos seus genes-alvo, mesmo na ausência de hormônios. Assim, os tumores que 
recorrem em face das terapias antiandrogênicas ainda dependem dos produtos do generegulados pelos 
receptores de androgênio para seu crescimento e sobrevivência. Entretanto, embora o câncer da próstata, 
como a próstata normal, dependa dos androgênios para sua sobrevivência, não há evidências de que os 
androgênios originem a carcinogênese. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO CÂNCER DE PRÓSTATA 
A grande maioria dos pacientes com CaP em estágio 
inicial é assintomática. A presença de sintomas 
frequentemente sugere doença avançada localmente ou 
metastática. Queixas miccionais obstrutivas ou 
irritativas podem resultar de crescimento local do 
tumor para dentro da uretra ou do colo vesical, ou de 
sua extensão direta para o trígono da bexiga. 
A doença metastática para os ossos pode causar dor 
óssea. Doença metastática para a coluna vertebral com invasão para a medula espinal pode estar associada 
a sintomas de compressão medular, inclusive parestesias e fraqueza das extremidades inferiores, e 
incontinência urinária ou fecal. Com a evolução da doença, sintomas decorrentes do crescimento local do 
tumor começam a surgir, como diminuição do jato, esforço miccional, hematúria e hemospermia. Dor 
óssea, compressão medular por lesão vertebral e fraturas patológicas são comuns na fase avançada da 
doença. 
 Micção frequente. 
 Fluxo urinário fraco ou interrompido. 
 Vontade de urinar frequentemente à noite (Nictúria). 
 Sangue na urina ou no sêmen. 
 Disfunção erétil. 
 Dor no quadril, costas, coxas, ombros ou outros ossos se a doença se disseminou. 
 Fraqueza ou dormência nas pernas ou pés. 
 
O CaP localmente avançado pode invadir o trígono vesical, resultando em obstrução ureteral. O 
comprometimento retal é raro, pois a fáscia de Denonvilliers representa uma barreira forte. (É 
digno de nota que essa barreira seja largamente de mão única, já que a invasão da próstata pelo 
câncer retal pode ser relativamente comum.) Metástases linfáticas são identificadas mais 
frequentemente nas cadeiras ganglionares do obturador, ilíaca externa e interna. Outros locais de 
envolvimento ganglionar incluem os linfonodos ilíacos comuns, pré-sacrais e periaórticos. 
O esqueleto axial é o local mais habitual de metástases distantes, com a coluna lombar. Os 
próximos locais mais comuns, em ordem decrescente, são a parte proximal do fêmur, a pelve, a 
coluna torácica, as costelas, o esterno, o crânio e o úmero. As lesões ósseas do CaP metastático 
geralmente são osteoblásticas. O comprometimento de ossos longos pode levar a fraturas 
patológicas. O envolvimento de corpos vertebrais, com massas tumorais significativas se 
estendendo para dentro do espaço epidural, pode resultar em compressão da medula. As metástases 
viscerais envolvem mais comumente o pulmão, o fígado e a glândula suprarrenal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA DE GLEASON E AVALIAÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA 
Esse médico percebeu que o câncer de próstata 
apresentava, ao microscópio, 5 padrões de 
crescimento: Gleason 1 representa as células 
cancerígenas mais diferenciadas, isto é, com 
menos alterações em relação ao tecido 
normal,Gleason 5, células menos diferenciadas, ou 
seja, com mais alterações em relação ao tecido 
normal. Resumindo, Gleason 1, células tumorais 
com menos alterações; Gleason 5, células tumorais 
com mais alterações. 
O patologista atribui dois graus distintos aos dois 
padrões de células cancerígenas predominantes na 
amostra de tecido da próstata. Eles determinam o 
primeiro número observando a área onde as células 
do câncer de próstata são mais proeminentes. O 
segundo número, ou grau secundário, está relacionado à área onde as células são quase tão proeminentes. 
Esses dois números somados produzem a pontuação total de Gleason, que é um número entre 2 e 10. Uma 
pontuação mais alta significa que o câncer tem maior probabilidade de se espalhar. 
Baixo risco 
De acordo com NCI, uma pontuação de Gleason de 6 ou inferior, um nível de PSA de 10 ng / ml ou 
menos e um estágio inicial do tumor coloca você na categoria de baixo risco. Juntos, esses fatores 
significam que é improvável que o câncer de próstata cresça ou se espalhe para outros tecidos ou órgãos 
por muitos anos. 
Alguns homens nesta categoria de risco monitoram o câncer de próstata com vigilância ativa. Eles fazem 
exames frequentes que podem incluir: DREs, Testes PSA, ultrassom ou outra imagem, biópsias 
adicionais. 
Risco médio 
Uma pontuação de Gleason de 7, um PSA entre 10 e 20 ng / ml e um estágio de tumor médio indicam 
risco médio. Isso significa que é improvável que o câncer de próstata cresça ou se espalhe por vários 
anos. Você e seu médico levarão em consideração sua idade e saúde geral ao avaliar as opções de 
tratamento, que podem incluir: cirurgia, radiação, medicamento ou combinação destes. 
Alto risco 
Uma pontuação de Gleason de 8 ou superior, acompanhada por um nível de PSA superior a 20 ng / ml e 
um estágio de tumor mais avançado, significa um alto risco de câncer em avanço. Em casos de alto risco, 
o tecido do câncer de próstata parece muito diferente do tecido normal. Essas células cancerosas às vezes 
são descritas como sendo "pouco diferenciadas". Alto risco significa que é provável que o câncer cresça 
ou se espalhe dentro de alguns anos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esta escala consiste em duas etapas, em que médico que analisa as lâminas dos tecidos obtidos na biópsia, 
microscopicamente. São elas: 
 Grau primário: seria a observação da maior parte do tumor – isto é, mais de 50% do tecido 
retirado e preparado histologicamente. 
 Grau secundário: corresponde a minoria do tecido, mas também é relevante para o 
conhecimento de células anormais e outras alterações possíveis. 
Cada grau recebe uma classificação de 1 a 5. Basicamente, cada um destes significaria: 
 Grau 1: próstata muito semelhante ao tecido normal. 
 Grau 2: semelhante a normalidade, porém, há aumento na quantidade de tecido. 
 Grau 3: as glândulas responsáveis pela secreção do líquido prostático ainda são visíveis, mas um 
pouco alteradas. Observa-se também, que elas estão invadindo tecidos e células com funções 
diferentes da de secreção. 
 Grau 4: o tecido está pouco reconhecível, e há invasão de estruturas vizinhas. 
 Grau 5: tecido irreconhecível. 
Depois disso, será feita a soma dos dois níveis, e finalmente, classifica-se a doença em escores – que 
variam de 2 a 10. Seria interpretado, mais ou menos da seguinte forma: 
 Escore 2 a 5: seria um paciente com tecido da próstata muito semelhante ao normal, ou ainda, 
com pouquíssimas alterações. Não é considerado câncer atualmente 
 Escore 6: seria um estado intermediário, marcado pela presença de invasões celulares e outros 
indícios de neoplasia. Este escore de Gleason seria o primeiro considerado câncer. 
 Escore 10: se trataria de uma próstata praticamente irreconhecível, com padrão anormal de 
células. Caracteriza um estágio grave da doença. 
 
 
 
 
 
 
ANOTAÇÕES ESCALA DE GLEASON 
O escore de Gleason varia de 2 a 10, sendo que o patologista determina de 1 a 5 o grau histológico das duas áreas mais 
frequentes do tumor e soma os resultados. Quanto mais baixo o escore melhor será o prognóstico. 
Gleason de 2 a 4- existe cerca de 25% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em 
outros órgãos, afetando a sobrevida. 
Gleason de 5 a 7- existe cerca de 50% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em 
outros órgãos, afetando a sobrevida. 
Gleason de 8 a 10- existe cerca de 75% de chance de o câncer disseminar-se para fora da próstata em 10 anos, com dano em 
outros órgãos, afetando a sobrevida. 
ESCALA DE RISCO BASEADA EM GLEASON 
 ISUP 1 = Escore de Gleason (3 + 3) 
 ISUP 2 = Escore de Gleason (3 + 4) 
 ISUP 3 = Escore de Gleason (4 + 3) 
 ISUP 4 = Escore de Gleason (4 +4), (3 + 5) ou (5 + 3) 
 ISUP 5 = Escore de Gleason (4 +5), (5 + 4) ou (5 + 5) 
 
 
PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCEDO CÂNCER DE PRÓSTATA 
Atualmente a indicação para o rastreamento dos cânceres está restrita aos de mama, colo do útero e cólon 
e reto. Entretanto, exceto câncer de pulmão e esôfago, esses cânceres são passíveis de diagnóstico precoce 
mediante avaliação e encaminhamento oportunos após os primeiros sinais e sintomas. Assim, em 
consonância com as evidências científicas disponíveis e as recomendações da OMS, a organização de 
ações de rastreamento para o câncer da próstata não é recomendada. Entretanto, quando falamos de 
detecção precoce, refere-se a uma avaliação em indivíduos em particular, e não a uma política de 
investigação ativa de pacientes saudáveis. O câncer de próstata é uma doença que na fase inicial não 
apresenta sinais e sintomas. Sintomas urinários são mais relacionados ao crescimento benigno da próstata, 
em vez de doença maligna. Assim, tomar como base a investigação diagnóstica apenas pelos sintomas do 
paciente pode levar ao diagnóstico de lesões malignas apenas em estágios avançados. O exame de PSA, 
juntamente com o exame de toque retal, trouxe a possibilidade de diagnóstico de lesões malignas 
enquanto ainda localizadas na próstata, o que permite, na maioria das vezes, um tratamento curativo. 
TOQUE RETAL: 
A maioria dos cânceres de próstata estão localizados na zona periférica e 
pode ser detectado por meio do exame de toque com um volume ≥ 0,2 
ml, podendo-se perceber a presença de nódulos, endurecimentos e 
assimetrias. Cerca de 18% dos casos são detectados a partir de um exame 
de toque sugestivo de câncer, independentemente do valor do PSA. Um 
toque suspeito com um valor de PSA ≤ 2 ng/ml tem valor preditivo 
positivo de 5 a 30%. Um exame de toque anormal está associado a um 
risco aumentado de um grau ISUP mais alto e é uma indicação de 
biópsia. 
 
 
O posicionamento correto do paciente, 
lubrificação abundante e introdução digital suave são as condições 
fundamentais para o toque retal. 
As posições do paciente para este exame são as seguintes: Sims, 
genupeitoral ou decúbito supino. 
Deve-se usar dedeira ou luva, comuns ou descartáveis. 
Antes do exame, solicita-se ao paciente urinar, esvaziando a bexiga 
o máximo que puder. Se possível, o médico observa o jato urinário. 
Logo em seguida, palpa-se e percute-se a bexiga para verificar se 
existe urina residual aumentada. Antes de realizar o toque retal, é 
necessário inspecionar cuidadosamente a região anoperineal, 
examinando-se a pele em volta do ânus em busca de sinais inflamatórios, alterações provocadas pelo ato 
de coçar, fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas e abscessos. A inspeção do orifício anal pode revelar a 
presença de mamilos hemorroidários. 
O paciente deve ser devidamente esclarecido sobre o que será feito, devendo-se dizer a ele que, durante o 
exame, poderá ter a sensação de estar evacuando. 
O médico coloca-se ao seu lado esquerdo e pede-lhe que relaxe o máximo possível. 
Expõe-se o ânus com o dedo indicador e polegar da mão esquerda, coloca-se a polpa do indicador direito 
sobre a margem anal e faz-se uma compressão continuada e firme para baixo, com o intuito de relaxar o 
esfíncter externo. Em seguida, introduz-se o dedo, lenta e suavemente, por meio de movimentos 
rotatórios. A introdução digital tem que ser feita com delicadeza e suavidade para que não haja dor. 
Quando não se consegue introduzir o dedo devido a dor intensa ou espasticidade esfincteriana, é 
necessário considerar a possibilidade de criptite ou fissura anal. Observa-se o tônus esfincteriano anal. 
Um esfíncter anal relaxado, principalmente quando associado a redundância e relaxamento retal, é 
encontrado nas enfermidades do sistema nervoso central com disfunção neurológica da bexiga, ou quando 
o paciente realiza coito anal. 
As características semiológicas a analisar são o tamanho, a consistência, a superfície, os contornos, o 
sulco mediano e a mobilidade da próstata. 
A próstata normal é palpável na parede anterior do reto como uma estrutura em formato de coração 
(pirâmide invertida, maçã, pera), com a base voltada para cima e o vértice para baixo. Seus lobos laterais 
são separados por um sulco mediano (encaixe, septo vertical ou sulco interlobular). Em condições 
normais, a próstata tem o tamanho de uma castanha grande, é regular, simétrica, depressível, apresenta 
superfície lisa, consistência elástica, lembrando borracha, contornos precisos e é discretamente móvel. 
As seguintes afecções podem ser diagnosticadas pelo toque retal: fissura anal, fístula anorretal, cisto e 
fístula pilonidal, hemorroidas internas, relaxamento esfincteriano (senilidade, tabes dorsalis, lesões 
medulares), estenoses retais (congênita, linfogranulomatosa, inguinal, senil), abscesso anorretal, pólipos, 
neoplasias benignas, neoplasias malignas, ânus imperfurado, extensão de neoplasias malignas da uretra 
bulbomembranosa, enfermidades prostáticas, enfermidades das vesículas seminais e enfermidades das 
glândulas de Cowper. 
PSA: 
PSA é uma protease da serina na família da calicreína humana (hK) produzida por tecidos prostáticos 
benignos e malignos. Ele circula no soro nas formas não complexada (livre ou não ligado) ou complexada 
(ligado). O PSA é usado tanto como uma ferramenta diagnóstica (rastreamento) quanto como um meio de 
estratificar o risco de CaPs conhecidos. 
O exame de PSA é um maior preditor de câncer que o exame de toque. Quando o paciente apresentar um 
PSA elevado deve-se repetir o teste em algumas semanas. Se o PSA repetido estiver dentro dos valores 
normais esperados para a idade e não for aumentado mais de 0,75 ng/ml em comparação com o valor do 
ano anterior, nenhuma avaliação adicional será necessária naquele momento, a menos que haja um nódulo 
palpável, endurecido e assimétrico no exame de toque. Os valores médios de PSA por faixa etária são: 
O PSA é especifico para a próstata, não para o 
câncer de próstata. Outras condições prevalentes, 
como HPB e prostatite - assim como 
instrumentação uretral e agravos perineais - 
podem elevar o PSA, produzindo resultados falso-
positivos. 
 
 
 
 
O PSA trouxe uma possibilidade da detecção laboratorial 
precoce e tem grande especificidade (94%) quando apresenta 
valores acima de 4 ng/ml, porém baixa sensibilidade e 
muitos exames falso-negativos. Ou seja, o PSA se 
correlaciona com o câncer de próstata de forma progressiva e 
quanto maior o seu valor diagnóstico, maior o risco de 
câncer assim como de doenças mais agressivas. 
Um PSA "normal" tem sido defmido tradicionalmente como < 4 ng/mL, e o valor preditivo positivo de 
um PSA sérico entre 4 e 10 ng/mL é de aproximadamente 20 a 30%. Para níveis acima de 10 ng/mL, o 
valor preditivo positivo aumenta de 42 a 71,4%. 
De maior importância, os resultados do Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), que incluíram biópsia 
independentemente do nível de PSA - evitando, assim, o viés de averiguação que, caso contrário, 
confunde praticamente todos os outros estudos de PSA -, demonstraram que não há um nível de PSA 
abaixo do qual o risco de CaP caia a zero. O PSA é antes um indicativo de um contínuo de risco - quanto 
mais alto o nível, maior o risco. Portanto, as estratégias atuais de rastreamento e detecção do CaP 
incluem, além do PSA, outros fatores de risco, como história familiar, raça, idade e outros. 
O uso de medicamentos como os inibidores da 5 alfa-redutase (inclusive a formulação de 1 mg de 
finasterida comercializada para alopecia) deve ser averiguado, pois esses medicamentos podem baixar o 
PSA artificialmente em aproximadamente 50%. Tem-se notado algo interessante - os níveis séricos de 
PSA estão diminuídos em homens com índices altos de massa corporal em comparação com homens de 
peso normal, provavelmente como um resultado de hemodiluição. 
Em geral, sua meta comum tem sido diminuir o número de resultados falso-positivos do teste, 
aumentando, assim, sua especificidade e o valor preditivopositivo, levando a menos biópsias 
desnecessárias, custos mais baixos e redução da morbidade da detecção do câncer. Tentativas para refinar 
o PSA têm incluído a velocidade do PSA (PSAV), cinética do PSA (padronização dos níveis em relação 
ao tamanho da próstata) e isoformas do PSA (formas livres do PSA vs. formas moleculares ligadas à 
proteína). 
 Cinética do PSA: PSAV refere-se à velocidade de modificação do PSA sérico; seu inverso, o tempo 
de duplicação do PSA (PSADT), indica a quantidade de tempo necessária para que o PSA duplique. 
O uso da velocidade de crescimento ou duplicação do PSA é mais utilizada para acompanhamento de 
um câncer já diagnosticado, do que para uma avaliação inicial. Essa velocidade é influenciada pelo 
crescimento benigno da próstata.Um estudo retrospectivo tem mostrado que homens com CaP têm 
uma elevação mais rápida do PSA sérico. Pacientes cujo PSA sérico aumenta em 0,75 ng/mL por ano 
parecem estar em risco aumentado de estar portando um câncer. Contudo, a PSAV deve ser 
interpretada com cuidado. Uma PSAV elevada só deve ser considerada significativa quando várias 
dosagens de PSA sérico são realizadas pelo mesmo laboratório ao longo de um período de pelo 
menos 18 meses. Aumentos muito rápidos do PSA podem ser indicativos de prostatite (sintomática 
ou não) em vez de câncer. 
 
 Densidade do PSA: Os níveis de PSA estão elevados em média 0,12 ng/mL por grama de tecido de 
HPB. Assim, pacientes com glândulas aumentadas devido a HPB podem ter níveis de PSA elevados. 
A razão de PSA para volume da glândula é denominada densidade do PSA. Alguns pesquisadores 
defendem a biópsia de próstata somente se a densidade do PSA exceder O, 1 ou 0,15, enquanto 
outros não têm achado útil. Problemas com essa abordagem incluem os fatos de que (1) as razões 
epitélio-estroma variam de glândula para glândula e somente o epitélio produz PSA, e (2) erros no 
cálculo do volume prostático baseado em USTR podem se aproximar de 25%. O valor preditivo 
positivo da densidade do PSA é levemente mais alto que o uso de um nível de PSA > 4 ng/mL em 
várias séries (30-40% vs. 20-30%). O outro problema importante com a duplicação do PSA (PSAD) 
é que ele ainda requer USTR, que embora seja um procedimento de risco mais baixo que a biópsia, 
ainda é invasivo e desconfortável. Assim, a PSAD pode ser mais útil em situações nas quais o 
volume da próstata já é conhecido (p. ex., elevação do PSA depois de uma biópsia prévia negativa). 
 
 Formas moleculares do PSA: Aproximadamente 90% do PSA sérico são ligados à alfa1 -
antiquimiotripsina (ACT), e quantidades menores são livres ou ligadas a alfa2-macroglobulinas. 
Estudos iniciais sugerem que pacientes com CaP demonstram uma porcentagem mais baixa de PSA 
livre do que pacientes com doença benigna. Um grande estudo multicêntrico tem relatado que em 
homens com um TR normal e um nível de PSA total entre 4 e 10 ng/mL, um ponto de corte de 25% 
de PSA livre detectaria 95% dos cânceres, e evitaria 20% de biópsias desnecessárias. Tem sido 
mostrado que um painel sérico adicionando PSA livre, PSA intacto e hK2 ao PSA total melhora a 
acurácia preditiva para o diagnóstico de CaP entre homens com um PSA > 3. 
 
 
 PCA 3: O antígeno 3 do câncer de próstata (PCA3) é um RNAm não codificador, específico da 
próstata, que está superexpresso na maioria dos CaPs, com uma expressão 66 vezes maior que o 
observado no tecido adjacente não canceroso. O PCA3 
prediz a presença de câncer em uma situação de biópsia 
com uma acurácia de 74,6%. O PCA3 pode ser 
particularmente útil na avaliação de homens com uma 
biópsia prévia negativa e um PSA em elevação. O 
PCA3 é um gene hiperexpresso no câncer de próstata e 
o RNA mensageiro (RNAm) desse gene pode ser 
dosado na urina após massagem prostática. A avaliação 
é feita por meio do resultado da relação do RNAm do 
PCA3 e do PSA encontrados na urina. 
 
DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA 
O diagnóstico de câncer de próstata definitivo requer um diagnóstico 
tecidual. Para partir para a biópsia, os resultados dos testes de PSA e/ou 
de toque retal devem estar alterados. Deve-se realizar a biópsia, após uma 
decisão compartilhada, se: expectativa de vida é de, pelo menos, 10 anos 
(alguns atribuem uma expectativa de vida para biópsia de, pelo menos, 5 
anos) ou o PSA está elevado acima da faixa normal da faixa etária do 
paciente ou o PSA aumentou mais de 0,75 ng/ ml ao longo de um ano ou 
anormalidade palpável em exame de toque. Para o diagnóstico utiliza-se a 
biópsia transretal da próstata guiada por ultrassonografia, que permite a 
obtenção de, pelo menos, 12 fragmentos submetidos a exame 
anatomopatológico. A partir desse exame será determinado o grau histológico, 
o qual será importante na especificação do Escore de Gleason, estadiamento e 
prognóstico do câncer. 
Para o exame anatomopatológico, normalmente utiliza-se uma orientação por 
imagem, como a ultrassonografia transretal (TRUSG) ou RM. A biópsia por 
TRUSG é a mais comumente realizada. Assim, posiciona-se o paciente em 
decúbito lateral com joelho e quadril fletidos à 90° e o transdutor lubrificado é 
inserido no reto. A próstata é visualizada e seu volume é determinado. Uma agulha de biópsia é avançada 
no reto adjacente ao transdutor e guiada para a próstata para obter amostras do núcleo, uma de cada vez. 
Acredita-se que a partir de 75 anos os pacientes não 
devem ser submetidos a detecção precoce, já que não se 
beneficiarão das intervenções. O exame de toque retal 
adiciona sensibilidade ao uso do PSA e deve ser 
oferecido aos pacientes acima de 40 anos. A biópsia 
transretal da próstata será solicita com base no valor do 
PSA, alterações nodulares de endurecimento no exame 
do toque retal ou alterações em ambos. 
As amostras são rotuladas uma de cada vez de acordo com a localização da extração antes de serem 
enviadas para análise. 
A biópsia de próstata é guiada pela USTR usando-se um dispositivo de biópsia carregado com mola 
acoplado à sonda de imagem. Biópsias são colhidas por meio da zona periférica da próstata, com 
amostras adicionais opcionais de quaisquer áreas anormais no TR e/ ou na USTR. Tradicionalmente, seis 
biópsias (sextante) eram colhidas ao longo de uma linha parassagital entre a margem lateral e a linha 
média da próstata, no ápice, meio da glândula e na base, bilateralmente. Contudo, vários pesquisadores 
têm mostrado que o aumento do número(> 10) e a realização de biópsias da zona periférica direcionadas 
mais lateralmente aumentam as taxas de detecção em 14 a 20% sobre a técnica de sextante mais 
tradicional. Embora um número pequeno de CaPs se origine na zona de transição, biópsias específicas 
dessa zona acrescentam pouco às taxas de detecção geral do câncer quando se realiza uma biópsia de 
padrão estendido. Alguns profissionais acrescentam biópsias da comissura anterior, um local 
relativamente frequente de cânceres inicialmente não detectados, achados na segunda biópsia ou na 
subsequente. 
A biópsia de próstata geralmente é realizada usando-se anestesia local e profilaxia antibiótica pré-
procedimento (habitualmente uma fluoroquinolona). O uso de anestesia local, ou aplicada topicamente ao 
longo da parede retal anterior, ou injetada na próstata ou adjacente a ela, ou uma combinação das duas, 
diminui a dor associada ao procedimento. Hematospermia, hematoquezia e hematúria são comuns, 
ocorrendo em aproximadamente 40 a 50% dos pacientes. Com a prevalência crescente de bactérias 
resistentes aos antibióticos, as taxas de sepse têm aumentado, apesar da profilaxia-padrão, os pacientes 
são aconselhados a retornar imediatamente ao departamento de emergência caso ocorra febre alta após o 
procedimento. 
Os esquemas de saturação consistem em 20 ou mais fragmentos, com ênfase em amostras da zona 
periférica. Um dos esquemas de saturação mais comuns envolve retirar dois fragmentos da base lateral, 
três fragmentos do meioda lateral, três fragmentos do ápice (incluindo o ápice anterior), um fragmento 
parassagital médio e um fragmento parassagital da base. 
O ensaio Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) possibilita que se analisem 
prospectivamente tanto as taxas de detecção de câncer como a qualidade dos cânceres em uma situação de 
biópsia de repetição. Deve-se lembrar que os critérios de entrada para esse ensaio exigiam uma biópsia 
negativa anterior (no mínimo uma biópsia de sextante negativa) dentro de 6 meses da inscrição. 
Azotemia pode resultar de obstrução ureteral bilateral, ou por extensão direta para o trígono, ou por 
adenopatia retroperitoneal. Anemia pode estar presente na doença metastática. A fosfatase alcalina pode 
estar elevada na presença de metástases ósseas. A fosfatase ácida sérica pode estar elevada caso a doença 
se localize fora dos limites da próstata. 
 
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA 
O estadiamento TNM é uma forma de identificar o estágio do câncer com base no tumor (T), 
acometimento linfonodal (N) e metástases à distância (M). 
O estadiamento T do TNM ainda é dividido em estadiamento clínico e patológico. O clínico é baseado no 
exame físico (toque retal), biópsia guiada por ultrassonografia transretal (TRRE) ou em exames de 
imagem, particularmente a varredura óssea e a ressonância magnética. É de grande importância na 
avaliação do risco da doença, assim como na recomendação do tratamento. O estadiamento patológico T é 
feito com base no exame histológico da amostra de ressecção cirúrgica após prostatectomia radical. 
Pacientes não submetidos a essa intervenção não terão um estadiamento patológico definido e as decisões 
de tratamento serão baseadas no estágio clínico. O estadiamento clínico pode subestimar ou superestimar 
a extensão da doença quando comparado com os resultados baseados no exame patológico de uma 
amostra de ressecção. 
 Estadiamento clínico T 
Esse estadiamento fornece a base para decisões iniciais sobre extensão das opções de avaliação e 
tratamento. É classificado em: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estadiamento patológico T 
É uma avaliação mais precisa da extensão da doença em pacientes submetidos à prostatectomia radical. É 
classificado em: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A oitava edição (2017) do manual da American 
Joint Committee on Cancer (AJCC), combina 
informações sobre a extensão do tumor (T), número 
de linfonodos acometidos (N), presença de 
metástases à distância (M), com nível sérico do PSA 
e o grupo histológico do tumor primário para 
classificação desses pacientes em grupos 
prognósticos de acordo com o risco de recorrência. 
 
 Estadiamento N: 
Determinação do acometimento linfonodal. Classificado em 
três tipos: 
 
 Estadiamento M: 
Determinação de metástases à distância. Classificado em: 
 
 
 
 
 Grupo histológico: 
É a partir desse grau que se determina o escore de Gleason. Baseia-se nas características arquitetônicas e 
de diferenciação das células do câncer, comparando às células prostáticas normais. O objetivo dessa 
classificação é informar sobre a provável taxa de crescimento e tendência a disseminação. Um grau 
histológico mais alto fala mais a favor de uma doença não confinada ao órgão. O grau histológico varia de 
1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menos agressiva. 
Grau 1 - As células são, geralmente, uniformes e pequenas e formam glândulas regulares, com pouca 
variação de tamanho e forma, com bordos bem definidos, densamente agrupadas, distribuídas 
homogeneamente e com muito pouco estroma em si. 
Grau 2 - As células variam mais em tamanho e forma e as glândulas, ainda uniformes, mostram-se 
frouxamente agrupadas e com bordos irregulares. 
Grau 3 - As células variam ainda mais em tamanho e forma, constituindo glândulas muito pequenas, 
uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas e anarquicamente espalhadas pelo estroma. Podem 
formar também massas fusiformes ou papilíferas, com bordas lisas. 
Grau 4 - Muitas das células estão fusionadas em grandes massas amorfas ou formando glândulas 
irregulares, que são distribuídas anarquicamente, exibindo infiltração irregular e invadindo tecidos 
adjacentes. As glândulas podem apresentar, ainda, células pálidas e grandes, com padrão hipernefroide. 
Grau 5 - Tumor anaplásico. A maioria das células estão agrupadas em grandes massas que invadem os 
órgãos e tecidos vizinhos. As massas de células podem exibir necrose central. Muitas vezes, a 
diferenciação glandular pode não existir: padrão de crescimento infiltrativos do tipo células soltas. 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DE RISCO 
 
TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA 
As opções básicas relacionadas ao tratamento de adenocarcinoma, o tipo mais comum, corresponde à 
vigilância ativa, radioterapia por feixe externo (EBRT) com ou sem braquiterapia, prostatectomia radical 
e terapias hormonais adjuvantes. 
As recomendações gerais para tratamento determinam que uma expectativa de vida de, pelo menos, 10 
anos deve ser garantida com a intervenção. Caso a expectativa seja < 10 anos, a conduta é de espera 
vigilante, acompanhando a progressão da doença e fornecendo tratamento paliativo para as queixas do 
paciente, a fim de promover uma melhor qualidade de vida para esse. Quando a expectativa de vida com 
o tratamento seja ≥ 10 anos, o tratamento vai se basear no risco do paciente. 
 VIGILÂNCIA ATIVA: 
A vigilância ativa visa evitar tratamento desnecessário em homens com câncer de próstata clinicamente 
localizado que não necessitam de tratamento imediato, mas, ao mesmo tempo, atingem o momento 
Na vigilância, homens com câncer muito bem caracterizado, 
em estágio inicial, e de grau baixo a intermediário, são 
acompanhados muito cuidadosamente com avaliações 
seriadas de TR e PSA, e biópsias de seguimento guiadas por 
USTR para garantir a estabilidade do tumor. Os cânceres 
geralmente são tratados ao primeiro sinal de progressão 
subclínica. 
Embora entre 20 e 41 % dos homens nesses regimes possam 
precisar de tratamento com 3a 5 anos de seguimento, o 
tratamento na progressão parece ser tão efetivo como teria 
sido se administrado por ocasião do diagnóstico para a 
maioria dos pacientes. 
correto para o tratamento curativo naqueles que eventualmente o fazem. Os pacientes permanecem sob 
vigilância rigorosa por meio de programas de vigilância estruturados com acompanhamento regular. O 
PSA deve ser acompanhando a cada 6 meses, o toque retal a cada 12 meses e RM e biópsias a cada 2 a 5 
anos. 
A espera vigilante refere-se ao tratamento conservador de pacientes considerados inadequados para o 
tratamento curativo desde o início, e os pacientes são vigiados pelo desenvolvimento de progressão local 
ou sistêmica com queixas (iminentes) relacionadas a doenças, em que estágio são tratados paliativamente 
de acordo com seus sintomas. 
 
 
 
 Prostatectomia radical (PR) 
O objetivo dessa intervenção é a erradicação do câncer e, sempre que possível, preservar a função dos 
órgãos pélvicos. O procedimento envolve a remoção de toda a próstata com sua cápsula intacta e 
vesículas seminais, seguida pela realização de anastomose vesicouretral. Para essa intervenção 
antibióticos profiláticos devem ser usados. A prostatectomia pode ser realizada por abordagens abertas, 
laparoscópicas ou assistidas por robôs (RARP). Caso a linfadenectomia seja necessária durante a PR 
perineal, ela deve ser feita por meio de uma abordagem retropúbica aberta separada (RRP) ou 
laparoscópica. 
Durante a prostatectomia, a preservação dos feixes vasculonervosos com ramos nervosos parassimpáticos 
do plexo pélvico pode poupar a função erétil. Apesar da idade, a função pré-operatória é o preditor mais 
importante da função erétil pós-operatória, poupar feixe vasculonervoso também foi associada a melhores 
resultados de continência e, portanto, ainda pode ser relevante para homens com função erétildeficiente. 
As formas mais agressivas de câncer de próstata podem se espalhar diretamente para as vesículas 
seminais, assim, tradicionalmente, são removidas intactas, junto com a próstata. O maior risco desse 
procedimento é que os nervos cavernosos passam pelas pontas das vesículas seminais e uma dissecção 
indiscriminada pode levar a uma disfunção erétil. Assim, em casos de baixo risco de envolvimento das 
vesículas seminais, pode-se realizar a dissecção da estrutura com preservação das pontas. Quanto à 
técnica de anastomose vesicouretral, após a remoção da próstata, o colo da bexiga é anastomosado na 
uretra membranosa. O objetivo é criar uma anastomose precisamente alinhada, estanque, livre de tensão e 
livre de estenoses que preserve a integridade do mecanismo do esfíncter intrínseco. 
Durante a PR, rotineiramente coloca-se um cateter urinário por, cerca de, 1 semana de pós-operatório, a 
fim de permitir o repouso da bexiga e a drenagem da urina enquanto a anastomose vesico-uretral se 
estabelece. 
 Radioterapia (RT): 
A radioterapia com intensidade modulada (IMRT), com ou sem radioterapia guiada por imagem (IGRT) é 
o padrão ouro de terapia de radiação com feixes externos (EBRT). A radioterapia por feixe externo com 
arco volumétrico (VMAT) possui como vantagem acima do IMRT o menor tempo de tratamento, 
geralmente de 2 a 3 minutos. A radioterapia quando combinada com a terapia de privação androgênica 
mostrou uma superioridade quando comparada com a RT isolada. Para riscos intermediários é ideal uma 
curta duração de cerca de 6 meses, enquanto uma longa de cerca de 3 anos é necessária para pacientes de 
alto risco. 
A braquiterapia de baixa dose é uma radioterapia que utiliza sementes radioativas permanentemente 
implantadas na próstata e as doses de radiação são administradas durante semanas e meses. Há também a 
braquiterapia de alta dose, em que são introduzidas temporariamente na próstata e são administradas 
doses de radiações em minutos. A braquiterapia pode ser realizada em monoterapia em pacientes de baixo 
e médio risco de forma isolada. 
Os efeitos colaterais mais comuns da radioterapia são efeitos gastrointestinais e urinários, incluindo 
disúria, frequência urinária, retenção urinária, hematúria, diarreia, sangramento retal e proctite. Além 
disso, efeitos colaterais gerais como fadiga também são comuns. 
 Terapia hormonal: 
A privação androgênica pode ser alcançada suprimindo a secreção de andrógenos testiculares ou inibindo 
a ação de andrógenos circulantes no nível dos seus receptores. Assim diferentes tipos de terapias 
hormonais são possíveis, dentre elas, a castração por terapia com testosterona, terapia com estrogênios, 
agonistas ou antagonistas do hormônio liberador de hormônio luteinizante, orquiectomia bilateral. 
A descrição do complexo venoso dorsal e da anatomia do ápice da próstata levou a modificações na técnica 
operatória, conduzindo à redução da perda sanguínea na operação. Além disso, a melhora da visualização 
tornou possível uma dissecção apical mais precisa, permitindo melhor preservação do esfincter urinário 
externo e resultando em melhora da incontinência. A descrição do percurso dos nervos cavernosos 
possibilitou modificações adicionais da técnica cirúrgica - as assim chamadas técnicas poupadoras de 
nervos - em casos apropriados, resultando em melhor preservação da função erétil a longo prazo. A 
dissecção de linfonodos, antes feita de rotina, pode ser realizada somente naqueles com risco significativo 
de metástases para gânglios linfáticos. 
O prognóstico de pacientes tratados por PR correlaciona-se com o grau anatomopatológico e com o estágio 
da peça operatória, e pela resposta do PSA. O PSA deve cair a níveis não detectáveis dentro de 6 semanas 
da cirurgia, na maioria dos casos. Metástases distantes ocorrem em cerca de 85% dos pacientes com 
linfonodos positivos; alguns homens com envolvimento ganglionar micrometastático limitado podem ser 
curados por PR e linfadenectomia, mas todos os homens com comprometimento ganglionar devem fazer 
terapia adjuvante de privação de androgênios. 
A perda de sangue é mais comum na abordagem retropúbica do que na perineal, porque, na primeira, o 
complexo venoso dorsal deve ser seccionado. 
As complicações perioperatórias incluem trombose venosa profunda, embolia pulmonar, formação de 
linfocele e infecção da ferida. Complicações tardias incluem incontinência urinária e impotência. 
A preservação da potência varia em função da idade, da função sexual pré-operatória e da preservação de 
um ou ambos os feixes neurovasculares. Se houver extensão extracapsular, a preservação do feixe 
neurovascular pode aumentar a probabilidade de que o tumor recorra. 
 Terapia em investigação: 
Outras terapias que não a PR, RT e terapia hormonal estão são desenvolvidas, dentre elas a ultrassom 
focalizada e, principalmente, a crioterapia. A crioterapia é uma intervenção que utiliza técnicas de 
congelamento para induzir a morte celular por desidratação, resultando em desnaturação proteica, ruptura 
direta da membrana celulares por cristais de gelo e estase vascular e microtrombos, resultando em 
estagnação da microcirculação com apoptose isquêmica consecutiva. É garantida a partir da introdução de 
agulhas criogênicas com colocação de termossensores no nível do esfíncter externo e da parede retal e 
inserção de um aquecedor uretral. Uma temperatura de -40°C na glândula e no feixe vasculonervoso. Os 
principais efeitos adversos da crioterapia são disfunção erétil (18%), incontinência urinária (2-20%), dor e 
sangramento retal (3%) e formação de fístulas retouretral (0-6%). 
 
TRATAMENTO DIRECIONADO 
 Baixo risco: 
O principal risco para homens com doença de baixo risco é o excesso de tratamento e, portanto, a 
vigilância ativa deve ser considerada para esses pacientes. 
 Os estudos apontam para um benefício maior para ISUP grau 1, T1c ou T2a clínico e PSA < 10 
ng/ml. 
 Para ISUP grau 2 favorável (PSA < 10 ng/ml) essa conduta também pode ser considerada, 
devendo dentro de 6 a 12 meses, obrigatoriamente, realizar nova biópsia. 
 Essa conduta não deve ser adotada para ISUP grau 3 a 5, carcinoma ductal predominante, 
carcinoma sarcomatoide, carcinoma de pequenas células e em invasão perineal. 
Como alternativa para a vigilância ativa, a cirurgia e a radioterapia são intervenções adequadas para esses 
pacientes que não se enquadraram, promovendo uma prevenção da progressão da doença em detrimento 
do risco de toxicidade. A braquiterapia em baixa dose é o tratamento radioterápico mais indicado, sem 
ressecção transuretral anterior da próstata, além disso, o uso de radioterapia com intensidade modulada, 
sem terapia de privação de androgênio. A dissecção de linfonodos pélvicos não é indicada para esses 
pacientes. Terapias alternativas também podem ser recomendadas, como a crioterapia e ultrassom 
focalizado, quando em um cenário de estudo bem projetado. 
 
 
As técnicas tradicionais de radioterapia com feixe externo (XRT) permitem a administração segura de 
6.500-7.000 cGy à próstata. As técnicas-padrão de XRT dependem dos pontos de referência ósseos para 
definir as fronteiras do tratamento ou de um único corte de TC para definir o volume do alvo. Essas 
técnicas-padrão de XRT geralmente envolvem o uso de campos abertos quadrados ou retangulares e são 
caracterizados pelo uso de campos de reforço relativamente pequenos. 
Em adição ao uso de escalonamento de doses e melhor alvejamento do tumor, vários pesquisadores têm 
mostrado que os resultados da radioterapia podem ser melhorados com o uso de privação de androgênios 
neoadjuvante, concomitante e adjuvante. O uso de privação de androgênios neoadjuvante e concomitante 
de curta duração (3-4 meses) é recomendado para aqueles com doença de risco intermediário, ao passo que 
aqueles com doença de alto risco devem sofrer privação de androgênios neoadjuvante, concomitante eadjuvante de longa duração (24 meses) 
BRAQUITERAPIA: Os implantes podem ser permanentes (iodo-125 ou paládio-103), em que as sementes 
são colocadas na próstata e a dose de radiação é administrada ao longo do tempo; ou temporários, em que 
as sementes são postas dentro de cateteres ocos, e tanto as sementes (irídio-192) como os cateteres são 
removidos depois de um período curto de hospitalização e exposição à radiação. Os implantes permanentes 
têm uma velocidade de dose mais baixa, mas uma dose total administrada mais alta, em comparação com 
os implantes temporários, que têm uma velocidade de dose mais alta, mas administram uma dose total mais 
baixa. Ao contrário da radioterapia com feixe externo, a privação de androgênios não parece melhorar os 
desfechos de homens com doença intermediária que são tratados com braquiterapia. A privação de 
androgênios é usada frequentemente para diminuir a próstata antes da braquiterapia, a fim de facilitar a 
colocação das sementes. 
 
 Risco intermediário: 
A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) sustenta que a recomendação que podem ser 
elegíveis para vigilância ativa pacientes com ISUP grau 2 com < 10% de células com padrão Gleason 4. 
Para pacientes com maior expectativa de vida, deve-se ter muito cuidado para a adoção dessa estratégia, 
sem contar que nas biópsias sistemáticas podem ser perdidos pequenos focos de câncer de Gleason 4, 
devendo-se adotar biópsias direcionadas ou RM multiparamétricas. 
As principais intervenções para esses pacientes são intervenção cirúrgica e tratamento radioterápico. A 
prostatectomia radical deve ser oferecida para esses pacientes com risco intermediário e com expectativa 
de vida > 10 anos. A cirurgia poupadora de nervos deve ser oferecida para pacientes com baixo risco de 
doença extracapsular. A linfadenectomia é recomendada quando o risco estimado de linfonodos positivos 
exceder 5 %. Quanto ao tratamento radioterápico, braquiterapia de altas doses, sem ressecção transuretral 
anterior da próstata ou EBRT com terapia neoadjuvante de privação androgênica (ADT) de curto prazo (4 
a 6 meses). Em pacientes que não querem se submeter à ADT, utilizar dose escalonada de EBRT ou 
combinação com braquiterapia. Outras opções terapêuticas como terapia ablativa da glândula inteira por 
meio crioterapia ou ultrassom focalizada de alta intensidade, quando em um cenário de estudo bem 
projetado também pode ser utilizadas. Não oferecer ADT em monoterapia para homens assintomáticos de 
risco intermediário que não possam receber tratamento local. 
 Alto risco com doença localizada: 
Não há um consenso sobre o tratamento ideal de homens com câncer de próstata de alto risco. São 
pacientes que apresentam risco aumentado de falha do PSA, necessidade de terapia secundária, 
progressão metastática e morte por câncer de próstata. No entanto, nem todos esses pacientes apresentam 
prognóstico uniformemente ruim após a prostatectomia radical. Quando gerenciado com intenção não 
curativa esses pacientes podem apresentar expectativa de vida de 10 e 15 anos de, respectivamente, cerca 
de 30 e 35%. 
Desde que o tumor não esteja fixo à parede pélvica ou não haja invasão do esfíncter uretral e seja de 
baixo volume, a prostatectomia radical é uma opção razoável. A dissecção linfonodal deve ser sempre 
realizada, já que o risco estimado de linfonodo positivo é > 5%. O tratamento radioterápico EBRT deve 
ser utilizado em pacientes com doença localizada de alto risco em combinação com terapia de privação 
androgênica de longo prazo 2 a 3 anos. Outra opção radioterápica com evidência mais fraca é a utilização 
de EBRT com braquiterapia (em dose alta ou baixa) em combinação com ADT de longo prazo (2 a 3 
anos). Opções fora da cirurgia e da radioterapia não devem ser oferecidas a esses pacientes de alto risco. 
 Alto risco com doença avançada: 
Nenhum tratamento padrão pode ser definido na ausência de evidências de alto nível, entretanto um 
tratamento local combinado com um sistêmico fornece melhor resultado, desde que o paciente esteja 
pronto e apto o suficiente para receber os dois. A prostatectomia radical deve ser oferecida para pacientes 
com T3b- -T4 N0 ou qualquer N1. Deve ser realizada junto a PR uma dissecção linfonodal. Quanto aos 
tratamentos radioterápicos deve ser oferecido em combinação com ADT de longo prazo, por, pelo menos, 
2 anos. As terapias alternativas como ADT em monoterapia só deve ser oferecida para pacientes que não 
desejem ou não possam receber tratamento local.