diretriz da HAS

Prévia do material em texto

1 FARMACOLOGIA ATD2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
DIRETRIZ BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO 
ARTERIAL 
Objetivo do tratamento 
medicamentoso 
A proteção cardiovascular (CV) consiste no 
objetivo principal do tratamento 
A redução da pressão arterial (PA) é a 
primeira meta para isso. 
Redução de PA sistólica de 10 mmHg e 
diastólica de 5 mmHg com fármacos é 
acompanhada da diminuição dos riscos de 
AVE (37%), doença arterial coronariana, 
insuficiência cardíaca. 
Os benefícios do medicamento são maiores 
quanto maior o risco CV. 
O tratamento adequado em indivíduos 
abaixo de 50 anos é fortemente 
recomendado. 
Princípios Gerais do Tratamento 
Medicamentoso 
Fármacos + modificações do estilo de vida 
para alcançar a meta pressórica 
As cinco principais classes de fármacos anti-
hipertensivos – diuréticos (DIU), 
bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), 
inibidores da enzima conversora de 
angiotensina (IECA), bloqueadores dos 
receptores da angiotensina II (BRA) e 
betabloqueadores (BB) demonstraram 
reduções significativas da PA comparadas 
com placebo, acompanhadas de diminuições 
consideráveis dos desfechos CV fatais e não 
fatais, benefício relacionado. 
Beta bloqueadores (BB): úteis no pós-infarto 
agudo do miocárdio (IAM) e angina do peito, 
IC com fração de ejeção reduzida, para o 
controle da frequência cardíaca (FC) e em 
mulheres com potencial de engravidar. 
Alfabloqueadores (simpatolíticos de ação 
central), os antagonistas da aldosterona e os 
vasodilatadores diretos, associam-se a maior 
taxa de eventos adversos e devem ser usadas 
quando não há controle da PA em uso de 
combinações utilizando-se as principais 
classes de fármacos já mencionadas. 
Características 
✓ capacidade de reduzir a morbidade e a 
mortalidade CV; 
✓ Ser eficaz por via oral; 
✓ Ser bem tolerado; 
✓ Ser administrado preferencialmente 
em dose única diária; 
✓ Poder ser usado em associação; 
✓ Ter controle de qualidade em sua 
produção. 
Além disso, recomenda-se: 
✓ Utilizar por um período mínimo de 
quatro semanas; 
✓ Não utilizar medicamentos 
manipulados; 
✓ O paciente deverá ser orientado sobre 
a importância do uso contínuo da 
medicação anti-hipertensiva, da 
eventual necessidade de ajuste de 
doses, da troca ou da associação de 
medicamentos e ainda do eventual 
aparecimento de efeitos adversos; 
✓ Não há evidências suficientes para a 
recomendação rotineira da 
administração noturna de fármacos 
 
 
 
2 FARMACOLOGIA ATD2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
anti hipertensivos, exceto em 
condições especiais. 
Esquemas Terapêuticos 
Pode ser iniciado com monoterapia ou com 
combinação de fármacos. Ênfase deve ser 
dada ao uso de combinação de fármacos 
como estratégia preferencial para a maioria 
dos pacientes hipertensos 
MONOTERAPIA 
Pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial 
para pacientes com HA estágio 1 com risco 
CV baixo ou com PA 130-139/85-89 mmHg 
de risco CV alto ou para indivíduos idosos 
e/ou frágeis. Nesses perfis de pacientes, a 
redução da PA desejada é pequena ou deve 
ser feita de maneira gradual, de modo a 
evitar eventos adversos. 
As classes de anti-hipertensivos consideradas 
preferenciais para o controle da PA em 
monoterapia inicial são: 
✓ DIU tiazídicos ou similares; 
✓ BCC; 
✓ IECA; 
✓ BRA 
COMBINAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
É a estratégia terapêutica preferencial para a 
maioria dos hipertensos, 
independentemente do estágio da HA e do 
risco CV associado. 
O início do tratamento deve ser feito com 
combinação dupla de medicamentos que 
tenham mecanismos de ação distintos, 
sendo exceção a essa regra a associação de 
DIU tiazídicos com poupadores de potássio. 
Caso a meta pressórica não seja alcançada, 
ajustes de doses e/ou a combinação tripla de 
fármacos estarão indicados. 
Na sequência, mais fármacos deverão ser 
acrescentados até ser alcançado o controle 
da PA. 
A combinação de fármacos pode reduzir 
potencialmente a ocorrência de efeitos 
colaterais, pelo uso de menor dose de cada 
um dos fármacos envolvidos na combinação 
ou pela capacidade que um dos fármacos 
pode ter de antagonizar os efeitos adversos 
do outro. 
As combinações em doses fixas e em 
comprimido único são preferenciais por se 
associarem a maior adesão ao tratamento e, 
por consequência, melhores resultados 
clínicos. 
Características Gerais das 
Diferentes Classes de 
medicamentos Anti-Hipertensivos 
DIURÉTICOS (DIU) 
Efeitos natriuréticos, com a diminuição do 
volume circulante e do volume extracelular. 
Os DIU reduzem a PA e diminuem a 
morbidade e a mortalidade CV. 
O efeito anti-hipertensivo não está 
diretamente ligado às doses utilizadas, porém 
os efeitos colaterais guardam relação com a 
dose e a potência da ação diurética. Deve-se 
dar preferência aos DIU tiazídicos 
(hidroclorotiazida) ou similares (clortalidona e 
indapamida) em doses baixas, pois são mais 
suaves e com maior tempo de ação, 
reservando-se os DIU de alça (furosemida e 
 
 
 
3 FARMACOLOGIA ATD2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
bumetanida) às condições clínicas com 
retenção de sódio e água, como a 
insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dL ou 
o ritmo de filtração glomerular estimado ≤ 30 
mL/min/1,73m2) e situações de edema (IC, 
síndrome nefrítica). 
Os DIU poupadores de potássio 
(espironolactona e amilorida) costumam ser 
utilizados em associação aos tiazídicos ou 
DIU de alça. A espironolactona tem sido 
habitualmente utilizada como o quarto 
medicamento a ser associado aos pacientes 
com HA resistente e refratária. Há maior 
potência diurética da clortalidona com 
relação à hidroclorotiazida, quando 
comparadas dose a dose, e sua meia-vida 
mais prolongada credenciou-a a ser indicada 
como DIU preferencial em pacientes com HA 
resistente ou refratária. Isso porque a 
retenção de sódio e volume é um mecanismo 
importante na resistência ao tratamento. 
Por outro lado, como seria esperado pelo 
efeito diurético mais intenso, tais estudos 
registraram maior frequência de efeitos 
adversos da clortalidona, particularmente os 
distúrbios hidreletrolíticos e metabólicos. A 
indapamida, um tiazídico-símile, cujo uso tem 
crescido nos últimos anos, a exemplo da 
clortalidona, tem maior potência e efeito 
diurético mais prolongado e, como as 
medicações anteriores, apresenta 
comprovados efeito anti-hipertensivo e 
redução de eventos CV com bom perfil 
metabólico. 
Dessa forma, não há dados definitivos que 
sustentem a preferência pela clortalidona 
para o tratamento anti-hipertensivo do 
indivíduo com função renal normal, mas se 
pode utilizá-la quando se deseja maior efeito 
diurético, em especial na HA resistente, pois 
é mais potente que a hidroclorotiazida. 
EFEITOS ADVERSOS DOS DIURÉTICOS 
- Fraqueza, cãibras, hipovolemia e disfunção 
erétil. 
- A hipopotassemia é o efeito metabólico 
mais comum e, frequentemente 
acompanhada de hipomagnesemia, que 
podem provocar arritmias ventriculares, 
sobretudo a extrassistolia. A hipopotassemia 
também reduz a liberação de insulina, 
aumentando a intolerância à glicose e o risco 
de desenvolver diabetes melito tipo 2. 
- O aumento do ácido úrico é um efeito 
quase universal dos DIU, podendo precipitar 
crises de gota nos indivíduos com 
predisposição. 
A espironolactona pode causar ginecomastia 
e hiperpotassemia, sendo este distúrbio 
eletrolítico mais frequente em pacientes com 
déficit de função renal. 
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO 
(BCC) 
Esta classe de medicamentos bloqueia os 
canais de cálcio na membrana das células 
musculares lisas das arteríolas, reduz a 
disponibilidade de cálcio no interior das 
células dificultando a contração muscular e, 
consequentemente, diminui a RVP por 
vasodilatação. 
São classificados em dois tipos básicos: 
1) di-hidropiridínicos -> efeito 
vasodilatador predominante, com 
mínima interferênciana FC e na 
 
 
 
4 FARMACOLOGIA ATD2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
função sistólica, sendo, por isso, mais 
frequentemente usados como 
medicamentos anti-hipertensivos. 
2) não di-hidropiridínicosb-> tem menor 
efeito vasodilatador e agem na 
musculatura e no sistema de 
condução cardíacos. Por isso, reduzem 
a FC, exercem efeitos antiarrítmicos e 
podem deprimir a função sistólica, 
principalmente nos pacientes que já 
tenham disfunção miocárdica, 
devendo ser evitados nessa condição. 
Convém dar preferência aos BCC de 
ação prolongada para evitar oscilações 
indesejáveis na FC e na PA. 
EFEITOS ADVERSOS 
O edema maleolar resulta da própria ação 
vasodilatadora (mais arterial que venosa), 
promovendo a transudação capilar. A cefaleia 
latejante e as tonturas são comuns. O rubor 
facial é mais comum com os BCC di-
hidropiridínicos de ação rápida. 
Os efeitos adversos costumam ser dose-
dependentes, podem causar intolerância aos 
BCC di-hidropiridínicos e, às vezes, resultam 
em resistência ao tratamento. Nesses casos, 
pode ser testada a utilização de BCC 
lipofílicos. 
A verapamila e o diltiazem podem agravar a 
IC, além de causar bradicardia e bloqueio 
atrioventricular. 
Observa-se a obstipação intestinal com a 
verapamila. 
 
 
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA 
DA ANGIOTENSINA (IECA) 
Ação principal a inibição da enzima 
conversora de angiotensina I, responsável a 
um só tempo pela transformação de 
angiotensina I em angiotensina II 
(vasoconstritora) e pela redução da 
degradação da bradicinina (vasodilatadora). 
EFEITOS ADVERSOS 
tosse seca seu principal efeito colateral, 
acometendo 5 a 20% dos usuários. 
Um fenômeno observado quando se 
administra a pacientes com insuficiência 
renal é a piora inicial da função renal, 
habitualmente discreta, provocada pela 
adaptação da hemodinâmica intraglomerular. 
Entretanto, essa piora inicial da função renal 
é um mecanismo protetor, pois evita a 
hiperfiltração glomerular e reduz a 
progressão da doença renal crônica. 
Se a perda da função renal for importante (> 
30%), deve-se retirar o medicamento e 
investigar a possibilidade de estenose 
bilateral das artérias renais ou estenose de 
artéria renal em rim único funcionante. 
Os IECA e outros bloqueadores do sistema 
podem provocar hiperpotassemia em 
pacientes com insuficiência renal, sobretudo 
nos diabéticos, e o uso é contraindicado na 
gravidez, pelo risco de complicações fetais. 
Por isso, seu emprego deve ser cauteloso e 
frequentemente monitorado em 
adolescentes e mulheres em idade fértil. 
 
 
 
 
5 FARMACOLOGIA ATD2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES AT1 
DA ANGIOTENSINA II (BRA) 
Os BRA antagonizam a ação da angiotensina 
II pelo bloqueio específico dos receptores 
AT1, responsáveis pelas ações próprias da 
angiotensina II (vasoconstrição, estímulo da 
proliferação celular e da liberação de 
aldosterona). 
EFEITOS ADVERSOS 
São incomuns os efeitos adversos 
relacionados com os BRA, sendo o exantema 
raramente observado. De forma semelhante 
aos IECA, os BRA podem promover a redução 
inicial da filtração glomerular por 
vasodilatação das arteríolas eferentes, 
diminuindo a pressão de filtração glomerular, 
mas esse efeito é nefroprotetor a longo 
prazo. 
Pelas mesmas razões dos IECA, podem causar 
hipercalemia, especialmente na presença de 
insuficiência renal, e são contraindicados na 
gravidez, devendo os mesmos cuidados ser 
tomados em mulheres em idade fértil. 
BETABLOQUEADORES (BB) 
Promovem a diminuição inicial do débito 
cardíaco e da secreção de renina, com a 
readaptação dos barorreceptores e 
diminuição das catecolaminas nas sinapses 
nervosas. 
Eles podem ser diferenciados em três 
categorias, de acordo com a seletividade 
para ligação aos receptores adrenérgicos: 
1) não seletivos – bloqueiam receptores 
adrenérgicos beta-1, encontrados 
principalmente no miocárdio, quanto os 
beta-2, encontrados no músculo liso, nos 
pulmões, nos vasos sanguíneos e em outros 
órgãos (propranolol, nadolol e pindolol, este 
último apresentando atividade 
simpatomimética intrínseca, agindo como um 
agonista adrenérgico parcial e produzindo 
menos bradicardia); 
2) cardiosseletivos – bloqueiam 
preferencialmente os receptores beta-1 
adrenérgicos (atenolol, metoprolol, 
bisoprolol e nebivolol, que é o mais 
cardiosseletivo); 
3) com ação vasodilatadora – manifesta-se 
por antagonismo ao receptor alfa-1 
periférico (carvedilol) e por produção de 
óxido nítrico (nebivolol). O propranolol 
mostra-se também útil em pacientes com 
tremor essencial, cefaleia de origem vascular 
e hipertensão portal. 
Os demais agentes anti-hipertensivos (DIU, 
BCC, IECA, BRA), os BB aumentam em 16% o 
risco de AVE. Quando comparados com 
placebo ou pacientes sem tratamento, os BB 
reduzem o AVE, mas apenas metade do que 
seria esperado para a redução pressórica 
observada. 
O atenolol, comparado com os demais anti-
hipertensivos, aumenta o risco de AVE e a 
mortalidade. Essa é a principal razão para tal 
diretriz recomendar os BB como medicação 
anti-hipertensiva inicial apenas nos casos em 
que têm indicação específica. 
EFEITOS ADVERSOS 
Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da 
condução atrioventricular, vasoconstrição 
 
 
 
6 FARMACOLOGIA ATD2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
periférica, insônia, pesadelos, depressão, 
astenia e disfunção sexual. 
Os BB são contraindicados em pacientes com 
asma, doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC) e bloqueio atrioventricular de 
segundo e terceiro graus. 
Podem acarretar intolerância à glicose, 
induzir ao aparecimento de novos casos de 
diabetes melito, hipertrigliceridemia, 
elevação do colesterol-LDL e redução do 
colesterol-HDL. 
O impacto sobre o metabolismo da glicose é 
potencializado quando são utilizados em 
combinação com DIU. 
Os BB de terceira geração (carvedilol e 
nebivolol) têm impacto neutro ou até podem 
melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, 
possivelmente pelo efeito vasodilatador, com 
diminuição da resistência à insulina e melhora 
da captação de glicose pelos tecidos 
periféricos. 
Estudos com o nebivolol também têm 
encontrado menor disfunção sexual, 
possivelmente em decorrência do efeito 
sobre a síntese de óxido nítrico endotelial. 
SIMPATOLÍTICOS DE AÇÃO CENTRAL 
Agem por meio do estímulo dos receptores 
alfa-2 que estão envolvidos nos mecanismos 
simpatoinibitórios. 
Os efeitos bem definidos dessa classe são: 
diminuição da atividade simpática e do 
reflexo dos barorreceptores, o que contribui 
para a bradicardia relativa e a hipotensão 
notada na posição ortostática; discreta 
diminuição na RVP e no débito cardíaco; 
redução nos níveis plasmáticos de renina; e 
retenção de fluidos. 
São representantes desse grupo: metildopa, 
clonidina e o inibidor dos receptores 
imidazolínicos rilmenidina. 
A clonidina age também nos receptores alfa-2 
pré sinápticos, que impedem a liberação de 
norepinefrina. Esta se acumula na terminação 
nervosa e, ao ser interrompida 
abruptamente, pode provocar crise 
adrenérgica. O uso da clonidina pode ser 
favorável em situações de HA associada a 
síndrome das pernas inquietas. 
A rilmenidina, apesar de apresentar algum 
agonismo aos receptores alfa-2 centrais, 
exibe maior afinidade com os sítios de ligação 
dos receptores imidazolínicos do subtipo I, 
característica que confere menos efeitos 
indesejáveis que a clonidina. 
Os medicamentos dessa classe não 
apresentam efeitos metabólicos e não 
interferem na resistência periférica à 
insulina nem no perfil lipídico. 
A metildopa encontra sua principal indicação 
na HA durante a gestação, pois é usada por 
um curto período da vida, com grande 
experiência clínica em sua utilização nesse 
tempo, e apresenta o melhor perfil de 
segurançapara a gestante e para o feto. 
EFEITOS ADVERSOS 
A metildopa pode provocar reações 
autoimunes, como febre, anemia hemolítica, 
galactorreia e disfunção hepática, que, na 
maioria dos casos, desaparecem com a 
interrupção do uso. No desenvolvimento de 
 
 
 
7 FARMACOLOGIA ATD2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
uma reação adversa, a metildopa pode ser 
substituída por outro alfa-agonista central. 
A clonidina apresenta risco do efeito rebote 
com a descontinuação, especialmente 
quando associada aos betabloqueadores, e 
pode ser perigosa em situações pré- 
operatórias. A retirada gradual em duas a 
quatro semanas evita o efeito rebote. 
Os medicamentos dessa classe apresentam 
reações adversas decorrentes da ação 
central, como sonolência, sedação, boca seca, 
fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil. 
ALFABLOQUEADORES 
Agem como antagonistas competitivos dos 
receptores alfa-1 pós-sinápticos, reduzindo a 
RVP sem mudanças no débito cardíaco. 
Promovem maior redução pressórica quando 
na posição ortostática e na taquicardia 
reflexa. Por isso, é comum a hipotensão 
postural, comumente descrita na primeira 
dose. O efeito hipotensor mostra-se discreto 
como monoterapia, sendo a preferência pelo 
uso associado. 
Apresentam contribuição favorável e 
discreta no metabolismo lipídico e glicídico. 
Os representantes dessa classe utilizados 
como medicamentos anti-hipertensivos são a 
doxazosina e a prazosina. 
Uma ação coadjuvante benéfica dos 
bloqueadores alfa1 é o relaxamento da 
musculatura do assoalho prostático, a qual 
favorece o esvaziamento da bexiga nos 
pacientes com hiperplasia prostática benigna 
(HPB). Por isso, alguns alfa-bloqueadores são 
também utilizados em homens com HPB, em 
particular a doxazosina, a tansulosina, a 
alfuzosina e a silodosina. 
EFEITOS ADVERSOS 
Podem provocar hipotensão sintomática na 
primeira dose. O fenômeno de tolerância é 
frequente, necessitando aumento da dose 
para manter o efeito anti-hipertensivo 
(taquifilaxia). 
A incontinência urinária em mulheres pode 
ser causada pelo uso de alfabloqueadores. 
VASODILATADORES DIRETOS 
Os medicamentos dessa classe, ativos por via 
oral, são a hidralazina e o minoxidil. 
Atuam diretamente, relaxando a 
musculatura lisa arterial, levando à redução 
da RVP. 
- Ao bloquear canais de cálcio, cálcio não 
entra e vasodilata. 
- Quando ocorre hiperpolarização (perda de 
muito potássio), também não contrai → 
vasodilata 
EFEITOS ADVERSOS 
Hidralazina → cefaleia pulsátil severa, 
hipotensão ortostática, taquicardia, tontura, 
rubor, síncope, carcinogenicidade. 
Os vasodilatadores podem provocar retenção 
de sódio e água, com o aumento do volume 
circulante e da taquicardia reflexa. 
Minoxidil → hirsutismo, que ocorre em 
aproximadamente 80% dos pacientes. 
 
 
 
8 FARMACOLOGIA ATD2 
ISABELLA S S BORGES TXXII-B 
Nipride (NO) -> para crise hipertensiva. É um 
vasodilatador arterial venoso, diminui a pré e 
pós carga 
Nitroglicerina -> também é usada para crises 
hipertensivas. Cefaleia, hipotensão e 
taquicardia reflexas são efeitos colaterais que 
podem acontecer. 
INIBIDORES DIRETOS DA RENINA 
O alisquireno, único representante da classe 
disponível comercialmente, promove a 
inibição direta da ação da renina com a 
consequente diminuição da formação de 
angiotensina II. 
EFEITOS ADVERSOS 
Apresentam boa tolerabilidade. Seu uso é 
contraindicado na gravidez pelas mesmas 
razões dos IECA e BRA. 
ASSOCIAÇÕES DE FÁRMACOS ANTI-
HIPERTENSIVOS 
A terapia anti-hipertensiva inicial com 
combinação de fármacos parece estar 
associada à redução do risco CV quando 
comparada com o tradicional início do 
tratamento com monoterapia. 
Observou-se uma redução no risco do de 
IAM, AVE, internação por angina instável, 
cirurgia de revascularização miocárdica e 
ressuscitação cardiopulmonar a favor do 
grupo benazeprilaanlodipino.