Termo preenchimento

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Termo de Consentimento
Preenchimento Facial 
Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________ 
Descrição e Indicações do Procedimento: 
O preenchimento é uma técnica que detém comprovação científica, realizada exclusivamente por profissionais habilitados, e consiste na aplicação intradérmica de substância de material compatível no tecido subcutâneo, indicado para remodelar formas e contornos do rosto e dos lábios, oferecer volume para regiões alteradas com o processo de envelhecimento ou preencher sulcos e rugas estáticas. Os resultados serão vistos no dia da aplicação. A duração total dos efeitos do preenchimento é em média de 6 a 18 meses. 
 
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções: 
Mesmo com objetivos estéticos, o preenchimento é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu estado de saúde atual e histórico médico. 
O tratamento é passível de reações adversas como dor no local de aplicação, hematoma, inchaço, vermelhidão ou edema. 
Após aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Portanto é necessário aplicar filtro solar FPS 30 de 3 em 3 horas, enquanto houver hematomas. A exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recémaplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade. 
Caso esteja em tratamento com drogas como cimetidina ou betabloqueadores e inflamação nos locais de aplicação não devem ser submetidos à aplicação de preenchimento. 
 
Cuidados pós aplicação: 
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento, que é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico. Ao persistirem os sintomas, é necessário consultar o profissional. 
 
Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades 
A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima descritas. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente. 
 
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral 
Autorizo o registro das minhas fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos propostos neste termo. 
 
Data: _____/_____/_____ 
 
 
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 Dra.Isabella Crema
 CRO 125457 Assinatura do(a) paciente