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Morfofisiologia dos Órgãos da Audição e da Fala Professora Me. Gisele Signorini Zampieri Reitor Prof. Ms. Gilmar de Oliveira Diretor de Ensino Prof. Ms. Daniel de Lima Diretor Financeiro Prof. Eduardo Luiz Campano Santini Diretor Administrativo Prof. Ms. Renato Valença Correia Secretário Acadêmico Tiago Pereira da Silva Coord. de Ensino, Pesquisa e Extensão - CONPEX Prof. Dr. Hudson Sérgio de Souza Coordenação Adjunta de Ensino Profa. Dra. Nelma Sgarbosa Roman de Araújo Coordenação Adjunta de Pesquisa Prof. Dr. Flávio Ricardo Guilherme Coordenação Adjunta de Extensão Prof. Esp. Heider Jeferson Gonçalves Coordenador NEAD - Núcleo de Educação à Distância Prof. Me. Jorge Luiz Garcia Van Dal Web Designer Thiago Azenha Revisão Textual Beatriz Longen Rohling Carolayne Beatriz da Silva Cavalcante Geovane Vinícius da Broi Maciel Kauê Berto Projeto Gráfico, Design e Diagramação André Dudatt 2021 by Editora Edufatecie Copyright do Texto C 2021 Os autores Copyright C Edição 2021 Editora Edufatecie O conteúdo dos artigos e seus dados em sua forma, correçao e confiabilidade são de responsabilidade exclusiva dos autores e não representam necessariamente a posição oficial da Editora Edufatecie. Permi- tidoo download da obra e o compartilhamento desde que sejam atribuídos créditos aos autores, mas sem a possibilidade de alterá-la de nenhuma forma ou utilizá-la para fins comerciais. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - CIP Z26q Zampieri, Gisele Signorini Morfofisiologia dos órgãos da audição e da fala / Gisele Signorini Zampieri. Paranavaí: EduFatecie, 2022. 119 p. : il. Color. 1. Fala. 2. Fonoterapia. 3. Sistemas de processamento da fala. 4. Rinolalia. 5. Audição - Fisiologia. 6. Distúrbios da audição. I. Centro Universitário UniFatecie. II. Núcleo de Educação a Distância. III. Título. CDD : 23 ed. 612.2 Catalogação na publicação: Zineide Pereira dos Santos – CRB 9/1577 UNIFATECIE Unidade 1 Rua Getúlio Vargas, 333 Centro, Paranavaí, PR (44) 3045-9898 UNIFATECIE Unidade 2 Rua Cândido Bertier Fortes, 2178, Centro, Paranavaí, PR (44) 3045-9898 UNIFATECIE Unidade 3 Rodovia BR - 376, KM 102, nº 1000 - Chácara Jaraguá , Paranavaí, PR (44) 3045-9898 www.unifatecie.edu.br/site As imagens utilizadas neste livro foram obtidas a partir do site Shutterstock. AUTORA Professora Ma. Gisele Signorini Zampieri ● Bacharel em Fonoaudiologia – Unicesumar (2005) ● Mestre em Distúrbios da Comunicação – UTP – Universidade Tuiuti do Paraná (2010) ● Discente do Programa de Doutoramento em Ciências da Reabilitação UEL/ Unopar. ● Professora do Curso de Fonoaudiologia da UNINGÁ ● Professora de pós-graduação na Faculdade Cruzeiro do Oeste ● Professora de pós-graduação UNYLEYA EDITORA E CURSOS S/A Ampla experiência em fonoaudiologia clínica, atendendo principalmente na área de linguagem e fonoaudiologia Educacional, prestando assessoria educacional. CURRÍCULO LATTES: http://lattes.cnpq.br/4225776925071511 APRESENTAÇÃO DO MATERIAL A disciplina de Morfofisiologia dos Órgãos da Audição e da Fala é desafiadora, pois há muitos conceitos e processos a compreender, que exige dedicação e paciência. Considere essa apostila um parceiro nessa ambiciosa empreitada que é desvendar de forma integra-tiva o funcionamento dos órgãos relacionados a aquisição e desenvolvimento da fala, da linguagem e da audição de uma forma ampla. Essa apostila, portanto, pretende abordar uma visão integrativa da Fonoaudiologia, assinalando até onde for possível as mútuas interações entre o sistema fonoaudiológico e o organismo todo, tanto na pretensão de chegar a compreender a mesma função fonoau- diológica, sua real dimensão, como determinar o seu papel nas outras funções orgânicas, aparentemente distantes e alheias, mas que em efeito estariam formando um conjunto de funções e sistemas. Note que, no início de cada unidade sugerimos habilidades a serem desenvolvidas e apresentamos os conceitos que consideramos mais importantes, desta forma a apostila ficou dividida da seguinte forma: ● Unidade I – Anatomia, fisiologia e patologia do Sistema Respiratório; ● Unidade II – Anatomia, fisiologia e patologia do Sistema Fonatório; ● Unidade III – Anatomia, fisiologia e patologia do Sistema Articulatório e Ressonador; ● Unidade IV – Anatomia, fisiologia e patologia do Sistema Auditivo e Vestibular. Faça as atividades e teste seus conhecimentos, reveja os conceitos sempre que surgirem dúvidas. Temos certeza de que seus esforços serão recompensados. Os conheci- mentos que você irá adquirir ajudarão a ver relações entre fatos aparentemente desconexos e você estará caminhando na compreensão da gama de fenômenos fonoaudiológicos. SUMÁRIO UNIDADE I ...................................................................................................... 3 Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório UNIDADE II ................................................................................................... 23 Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório UNIDADE III .................................................................................................. 52 Anatomia e Fisiologia do Sistema Articulatório / de Ressonância UNIDADE IV .................................................................................................. 82 Anatomia , Fisiologia e Patologia do Sistema Auditivo / Vestibular 3 Plano de Estudo: ● Anatomia e Fisiologia do Sistema respiratório - Parte I; ● Anatomia e Fisiologia do Sistema respiratório - Parte II; ● Patologias Associadas ao sistema respiratório; ● Atuação fonoaudiológica. Objetivos da Aprendizagem ● Descrever a estrutura que dá suporte ao sistema respiratório; ● Discutir os músculos mediadores da inspiração e expiração; ● Definir os conceitos básicos envolvidos na respiração, incluindo, mas não apenas, o fluxo de ar, a lei de Boyle, recolhimento elástico, gravidade, pressão, torque e volume; UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório Professora Me. Gisele Signorini Zampieri 4UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório INTRODUÇÃO O Sistema Respiratório é o conjunto dos órgãos responsáveis pela absorção do oxigênio do ar pelo organismo e da eliminação do gás carbônico retirado das células. É ele quem fornece a energia para a produção da fala. O ar expirado é o motor para realizar a fonação das pregas vocais, produzindo, assim, um som que é modificado mais à frente, conforme passa pelo trato vocal, que cha- mamos de VOZ. Dito isso, esta unidade tem como finalidade apresentar uma discussão sobre a anatomia e fisiologia do sistema respiratório e correlacionar com a atuação fonoaudiológica. Portanto, a respiração, que é um elemento fundamental para a vida é também fundamental para que a nossa voz seja utilizada de forma correta, por isso compreender o seu funcionamento torna-se fundamental para a atuação do profissional em fonoaudiologia. 5UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório 1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO - PARTE I O Sistema Respiratório consiste no grupo de órgãos responsáveis pela absorção de oxigênio, para a oxigenação dos tecidos, e eliminação de gás carbônico, resultante de oxidações celulares (FULLER; PIMENTEL e PEREGOY, 2014). Para Fuller (2014), O Sistema Respiratório é constituído por: fossas nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. Consideramos também os músculos ventilatórios – o diafragma, músculo que separa a cavidade torácica da abdominal, e o centro de controle da respiração no encéfalo, Sistema Nervoso Central. FIGURA 1 – O SISTEMA RESPIRATÓRIO 6UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório 1.1 A caixa torácica e o esternoOs órgãos principais da respiração são os pulmões, os dois pulmões estão alojados dentro da caixa torácica, também chamada de cavidade torácica. A caixa torácica é com- posta por 12 pares de costelas organizadas verticalmente e as costelas mais superiores e mais inferiores são um pouco menores do que as costelas do meio da caixa torácica, isso dá a ela uma aparência de barril (DACILLO e SUSANIBAR 2013). Segundo Parker (2012) os anatomistas chamam as costelas individuais por núme- ros junto com a letra “C” para indicar “costela”. Por exemplo, o primeiro par de costelas tem o nome de CI e o último par de costelas tem o nome de CXII. FIGURA 2 – ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O esterno é um osso alongado que possui três partes. De superior para inferior, essas partes são o manúbrio, o corpo do esterno e o processo xifoide (ou ensiforme), os pontos de referência no manúbrio incluem a incisura jugular (ou supraesternal) e as incisuras claviculares. A incisura jugular está na superfície superior do manúbrio e pode ser sentida pressionando o osso na base da linha mediana do pescoço. As incisuras claviculares estão nas superfícies súperolaterais do manúbrio e são o ponto de articulação do esterno com as clavículas. O corpo do esterno é o ponto de articulação anterior para a maioria das costelas. O processo xifoide não possui uma articulação direta com nenhuma das costelas. É uma estrutura delicada que nunca deve ser pressionada durante uma ressuscitação artificial (HIXON; WEISMER e HOIT, 2008). 7UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório Se a pressão for colocada diretamente no processo xifoide ósseo, ele pode se rom- per do corpo do esterno e com o formato parecido com a ponta de uma lança, o processo xifoide poderia ser conduzido para o fígado, resultando em uma ruptura deste órgão vital que pode ser fatal. As costelas em si, na verdade, não entram em contato com o esterno, em vez disso, as articulações entre as costelas e o esterno são realizadas por uma série de cartilagens que se estendem das extremidades anteriores das costelas (DANGELO e FATTINI, 2002). FIGURA 3 – OSSO ESTERNO 8UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório 2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO - PARTE II Segundo Parker (2012) o Sistema Respiratório é constituído por: Vias respiratórias - por onde passa o oxigênio e os pulmões por onde se realiza as trocas gasosas. As vias respiratórias são compostas pelas: Fossas nasais, Faringe, Laringe, Tra- queia, Brônquios e os Bronquíolos (FREITAS, 2004). ● As fossas nasais: O Sistema Respiratório é constituído por: fossas nasais, farin- ge, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. Consideramos também os músculos ventilatórios – o diafragma, músculo que separa a cavidade torácica da abdominal, e o centro de controle da respiração no encéfalo, Sistema Nervoso Central. ● A Faringe: O Sistema Respiratório é constituído por: fossas nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. Consideramos também os músculos ventilatórios – o diafragma, músculo que separa a cavidade torácica da abdomi- nal, e o centro de controle da respiração no encéfalo, Sistema Nervoso Central. ● A laringe: O Sistema Respiratório é constituído por: fossas nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. Consideramos também os músculos ventilatórios – o diafragma, músculo que separa a cavidade torácica da abdomi- nal, e o centro de controle da respiração no encéfalo, Sistema Nervoso Central. ● A traqueia: O Sistema Respiratório é constituído por: fossas nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. Consideramos também os músculos ventilatórios – o diafragma, músculo que separa a cavidade torácica da abdomi- nal, e o centro de controle da respiração no encéfalo, Sistema Nervoso Central. 9UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório ● Os Brônquios e bronquíolos: O Sistema Respiratório é constituído por: fossas nasais, faringe, laringe, traqueia, brônquios e pulmões. Consideramos também os músculos ventilatórios – o diafragma, músculo que separa a cavidade torá- cica da abdominal, e o centro de controle da respiração no encéfalo, Sistema Nervoso Central. A função dessas estruturas é conduzir, aquecer, filtrar e umedecer o ar inspirado. Cada um dos órgãos do Sistema Respiratório ajuda a manter o equilíbrio do organismo (FREITAS, 2004). 2.1 Os pulmões São dois órgãos volumosos e esponjosos que contém ar em sua cavidade. Encon- tram-se na cavidade torácica e estão dispostos bilateralmente ao coração (SANTOS, 2014). Possuem um ápice (parte superior) e uma base (parte inferior), que se apoiam no músculo diafragma. Estão separados um do outro por um espaço denominado mediastino, em que se localizam o coração e os grandes vasos (SANTOS, 2014). O pulmão direito é dividido em três lobos e o esquerdo em dois. São revestidos por duas membranas, denominadas de pleura – a que envolve os pulmões é chamada de pleura visceral e a que envolve a cavidade torácica é chamada de pleura parietal. Entre as duas pleuras existem um espaço virtual denominado espaço pleural, que possui uma pequena quantidade de líquido, facilitando a expansão suave dos pulmões ao se encherem de ar na inspiração (SANTOS, 2014). 2.2 Fisiologia da Respiração Chamamos de respiração a retirada de oxigênio do ar atmosférico, seu transporte à célula, somada ao processo inverso – retirada de dióxido de carbono dessa mesma célula e seu transporte para a atmosfera (SANTOS, 2014). Segundo Santos (2014) a respiração está dividida em três partes: ● Ventilação pulmonar: o ar que chega aos pulmões já foi filtrado, as partículas menores ficam presas no muco, a rede vascular aquece esse ar, e as glândulas serosas umedecem o ar. ● Trocas gasosas: transferência de oxigênio e gás carbônico pela membrana alveolar. 10UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório FIGURA 4 – TROCAS GASOSAS Fonte: BIOLOGIA NET. Os movimentos respiratórios. Disponível em: https://www.biologianet.com/ anatomia-fisiologia-animal/os-movimentos-respiratorios.htm. Acesso em: 28 jan. 2022. ● Transporte de gases: o gás difunde-se do sangue para as células e das células para o sangue. Na inspiração, ocorre a expansão do tórax com diminuição da pressão dentro cavi- dade torácica, onde o ar penetra nos pulmões (SANTOS, 2014) Na expiração, a cavidade torácica diminui de volume, a pressão interior aumenta e o ar vai para o exterior (SANTOS, 2014). As células apresentam elevada pressão de CO2 e baixa pressão de O2. Nos ca- pilares sanguíneos, a pressão de O2 é elevada e a pressão de CO2 é baixa. Deste modo, o O2 difunde-se dos capilares sanguíneos para as células e o CO2 desloca-se em sentido contrário (GANONG, 1998). 2.3 Alvéolos pulmonares Os alvéolos pulmonares estão localizados no final dos bronquíolos, e tem como função deixar o pulmão com uma aparência esponjosa e por aumentar a superfície de contato desse órgão (DACILLO e SUSANIBAR, 2013). https://www.biologianet.com/anatomia-fisiologia-animal/os-movimentos-respiratorios.htm https://www.biologianet.com/anatomia-fisiologia-animal/os-movimentos-respiratorios.htm https://brasilescola.uol.com.br/biologia/pulmao.htm 11UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório Os alvéolos são revestidos por uma parede epitelial fina e, ao seu redor, está presente uma grande quantidade de capilares sanguíneos. Essa organização do alvéolo é fundamental para garantir que ocorra a difusão dos gases no momento da hematose (DACILLO e SUSANIBAR, 2013). Qual seria o volume-minuto de uma mulher adulta típica se ela fizesse 12 respira- ções por minuto com uma média de VC de 450 centímetros cúbicos (cc)? O corpo humano deve ter oxigênio para funcionar adequadamente. O ar que res- piramos, na verdade, contém relativamente pouco oxigênio – apenas em torno de 20% do ar atmosférico é oxigênio; os 80% restantes são nitrogênio, dióxido de carbono (0,04%)e outros elementos e componentes (DACILLO e SUSANIBAR, 2013). Embora apenas um quinto do ar seja oxigênio, é ainda mais do que suficiente para sustentar a vida, aliás, apenas 20% do oxigênio que os seres humanos inspiram é de fato consumido pelo corpo! O ar expirado é composto por aproximadamente 16% de oxigênio, 4% de dióxido de carbono e 75% de nitrogênio (DACILLO e SUSANIBAR, 2013). Observe que o dióxido de carbono que nós expiramos é 100 vezes maior do que o dióxido de carbono que inspiramos, com mais de 6 bilhões de pessoas na Terra respirando, nós geramos muito dióxido de carbono. Naturalmente, as plantas usam o dióxido de carbo- no como os seres humanos usam o oxigênio (DACILLO e SUSANIBAR, 2013). 12UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório 3. PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO SISTEMA RESPIRATÓRIO Os pulmões podem ser atacados por diversas doenças, as quais pode ser infec- ciosa ou alérgicas e apresentam uma grande influência no sistema circulatório, pois a má ventilação pulmonar afeta o transporte de oxigênio (GWALTNEY, 2014). 3.1 Doenças infecciosas do Sistema Respiratório Essas doenças são resultado de uma inflamação em determinados órgãos, elas são provocadas por microrganismos, tais como vírus, bactérias, entre outros parasitas (GWALTNEY, 2014). O processo infeccioso também pode ser desencadeado por substâncias tóxicas, como a fumaça tóxica do cigarro, é o que acontece no enfisema, doença degenerativa crônica, geralmente desencadeada pelo tabagismo (GWALTNEY, 2014). Dentre as mais conhecidas destacam-se: gripe, resfriado, tuberculose, pneumonia e enfisema pulmonar (GWALTNEY, 2014). 3.2 Doenças alérgicas dos Sistema Respiratório O autor Gwaltney (2014) afirma que o sistema respiratório é também atacado por doenças alérgicas, que resultam da hipersensibilidade do organismo a determinado agente: poeira, medicamentos, cosméticos, pólen etc. Como exemplo de doenças alérgicas, destacam-se: rinite, bronquite e asma. 13UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório Existe uma série de patologias que podem afetar o funcionamento respiratório por meio da obstrução, um fornecimento neural interrompido, um processo respiratório prejudicado ou um distúrbio musculoesquelético (GALVÃO, 2014). Algumas dessas patologias são específicas da respiração, enquanto outras afetam múltiplos sistemas corporais. Por exemplo, enfisema, tuberculose e pneumotórax afetam principalmente o funcionamento pulmonar. O enfisema é uma condição crônica associada ao fumo e outras toxinas ambientais. Sua patologia é caracterizada por um aumento dos alvéolos e resultante diminuição da elasticidade, com consequente diminuição da eficiência da troca sangue–oxigênio. Para o paciente, isso acarreta respiração com esforço, falta de ar e fadiga associada. A tuberculose é uma doença de infecção bacteriana com sintomas que incluem tosse forte, febre e dores no peito (GALVÃO, 2014). O pneumotórax se refere a uma coleção de ar ou gases na cavidade pleural, oca- sionando um colapso pulmonar em virtude de um trauma ou doença. Os sintomas do pneu- motórax também incluem falta de ar, dores no peito e fadiga, além de frequência cardíaca aumentada. Aliás, há uma ressalva de que qualquer distúrbio que afete o funcionamento pulmonar pode, muitas vezes, impactar a função cardíaca. Existe uma razão pela qual o sistema todo é chamado de sistema cardiopulmonar (GALVÃO, 2014). A circulação sanguínea pulmonar se refere aos vasos sanguíneos que recebem sangue desoxigenado do lado direito do coração, circulam-no pelos pulmões para se tornar oxigenado e devolvem o sangue para o lado esquerdo do coração (KERSTEN, 1989). FIGURA 5 – PATOLOGIAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1 - Obstruções1 - Obstruções i - Alergiasi - Alergias (a) Febre do feno (rinite alérgica) (b) Asma ii - Doenças (a) Fibrose cística (b) Fibrose intersticial (c) Fibrose pulmonar (d) Tuberculose (e) Doença pulmonar obstrutiva crônica 1. Bronquite crônica 2. Enfisema (f) Insuficiência cardíaca congestiva 1. Edema pulmonar 2. Síndrome da angústia respiratória do adulto (g) Pneumonia (h) Câncer de pulmão (i) Embolia pulmonar Fonte: Adaptado de FULLER; PIMENTEL e PEREGOY (2014) . 2. Patologias musculoesqueléticas2. Patologias musculoesqueléticas i. Distrofia muscular ii. Escoliose iii. Cifose 3. Etiologias neurológicas3. Etiologias neurológicas i. Miasteria grave ii. Escoliose lateral amiotrófica iii. Síndrome pós-poliomielite iv. Esclerose múltipla v. Doença de Parkinson vi. Distonia vii. Tremor viii. Acidente vascular encefálico ix. Lesão da medula espinal 4. Trauma4. Trauma i. Pneumotórax ii. Trauma laríngeo 14UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório 3.3 Traqueostomia e Ventilação Mecânica Indivíduos com uma variedade de patologias respiratórias que acarretam obstru- ção de via aérea e/ou fraqueza muscular podem depender de vias aéreas artificiais e/ou ventiladores para alcançar suas necessidades respiratórias. Algumas etiologias associadas a esses grupos de pacientes: acidente vascular encefálico (AVE), trauma laríngeo ou torá- cico, e doenças pulmonares, cardiopulmonares e neurodegenerativas. Geralmente, esses pacientes se apresentam em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), tanto no estágio agudo do trauma, como em estágios terminais da doença progressiva (GANONG, 1998). A traqueotomia frequentemente segue-se à intubação endotraqueal oral/nasal. Uma traqueotomia se refere à incisão cirúrgica feita ao redor do segundo ou terceiro anel traqueal, enquanto uma traqueostomia se refere à abertura feita pela incisão. Essa abertura também é chamada de estoma. Além disso, um tubo de traqueostomia é uma via aérea curta, artificial, que é inserida na traqueia pelo estoma durante a cirurgia. Esse tubo permite a passagem do ar direto para as vias respiratórias inferiores, contornando a obstrução da via aérea superior decorrente do trauma, doença ou cirurgia (GANONG, 1998). O tubo de traqueostomia é inserido abaixo do espaço subglótico diretamente na traqueia e, assim, está abaixo das pregas vocais verdadeiras. Isso tem implicações impor- tantes nas possibilidades de produção de voz (GANONG, 1998). FIGURA 6 - INTUBAÇÃO Fonte: FULLER; PIMENTEL e PEREGOY (2014). 15UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório 4. ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA O Sistema Respiratório pode ser pensado como a fonte de energia para a produção da fala, é por meio do ar expirado que a energia é gerada para realizar a fonação das pre- gas vocais, produzindo, assim, um tom complexo que é modificado mais à frente, conforme passa pelo trato vocal. Por sua vez, o Sistema Fonatório é responsável por produzir o tom de voz que é modificado pelos processos de articulação e ressonância para produzir sons da fala, como as consoantes e as vogais. O resultado final dessas atividades é a produção da fala (FULLER; PIMENTEL e PEREGOY, 2014). Os pulmões nem sempre são completamente preenchidos por ar, nem são comple- tamente esvaziados. Na verdade, em repouso, quando o indivíduo está entre respirações, por volta de 40% dos pulmões estão preenchidos por ar, a pessoa não pode forçar para fora todo o ar dos pulmões, nem geralmente inspira o mais profundamente que poderia conseguir durante a respiração vegetativa tranquila. Como tal, os pulmões possuem certos volumes. (FULLER, PIMENTEL e PEREGOY, 2014). O volume pulmonar é uma unidade discreta que é independente de todos os outros volumes. Em outras palavras, os volumes não se sobrepõem. O volume corrente (VC) é o ar normalmente trocado durante o ciclo respiratório completo (i. e., uma inspiração seguida por uma expiração). Em um homem adulto típico, o VC é aproximadamente de 600 centímetros cúbicos (cc) ou mililitros (mL), e em mulheres adultas o VC é aproximadamente 450 cc (FULLER; PIMENTEL e PEREGOY, 2014). 16UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório Os pulmões possuem volumes que seestendem para além de uma inspiração corrente normal e uma expiração corrente normal. Essas são chamadas de Volume de Reserva Inspiratório (VRI) e Volume de Reserva Expiratório (VRE), respectivamente. Um adulto típico possui um VRI de aproximadamente 2.500 cc e um VRE de aproximadamente 1.000 cc. Você pode atingir seu VRI fazendo uma inspiração corrente normal, parando, e então engolindo o máximo de ar adicional que você conseguir. O VRI será a quantidade de ar adicional que você engoliu. Da mesma forma, você pode acessar o seu VRE fazendo uma expiração corrente normal, parando, e então forçando para fora todo o ar que você conseguir. O ar adicional que você forçou para fora (antes de você começar a chiar e tossir!) é o VRE. (FULLER; PIMENTEL e PEREGOY, 2014). Todas as capacidades pulmonares são importantes de um ponto de vista clínico, mas a CV (capacidade volumétrica) é provavelmente a de maior interesse clínico para o fonoaudiólogo porque ela inclui VC, VRI e VRE – todos os volumes que podem estar em jogo durante a atividade vocal. Pode-se determinar a CV esperada para um determinado indivíduo usando uma fórmula matemática. Para homens adultos, a CV esperada pode ser determinada pela multiplicação da idade da pessoa por 0,112, subtraindo desse número 27,63 e, então, multiplicando o resultado pela altura daquela pessoa (em centímetros, ou cm). para mulheres adultas, deve-se multiplicar a idade do indivíduo por 0,101, subtrair desse número 21,78 e, então, multiplicar o resultado pela altura do indivíduo (em cm). A CV é tipicamente usada como um indicador geral da capacidade do indivíduo de fornecer suporte respiratório para atividade vocal. Em alguns casos, pessoas com distúrbios de voz ou problemas neuromotores exibirão uma capacidade reduzida de fornecer suporte respiratório adequado para a fala. Nesses casos, a CV pode ser consideravelmente menor do que o terapeuta poderia esperar. Um instrumento chamado espirômetro é usado para medir a CV, e existem normas para dar ao terapeuta uma ideia da quantidade de CV que uma pessoa deveria ser capaz de gerar. Embora esteja além do escopo de discussão deste livro, existem outros instrumentos que usamos para estudar a respiração. Estes incluem, mas não estão limitados a eles, o pneumotacômetro e o pletismógrafo. uma discussão mais aprofundada da instrumentação e seu uso no estudo da fisiologia respiratória pode ser encontrada em Hixon, Weismer e Hoit (2008). Quando um indiv duo usa o fluxo de ar para atividade vocal, o Sistema Respiratório passa por mudanças fisiológicas distintas. Essas mudanças afetam a mecânica e o tempo do ciclo respiratório. A diferença principal entre a respiração vegetativa e o uso do fluxo de ar para atividade vocal é a introdução do sistema fonatório na equação. As pregas vocais permanecem abduzidas (i. e., separadas) durante a respiração vegetativa, mas elas são aduzidas (i. e., se juntam) durante a atividade vocal (HIXON; WEISMER e HOIT, 2008). 17UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório A fonação contínua e estável é definida como a sustentação da fonação com pe- quena variação de pitch ou intensidade. Um exemplo disso seria sustentar um som de vogal ou uma única nota musical. O falante inspira o ar e depois realiza fonação contínua até ficar sem fôlego. Durante a atividade vocal, o ar expirado é usado para gerar a vibração das pregas vocais. Pelo fato de o ar inspirado não estar envolvido na fonação, a mecânica da inspiração não se modifica consideravelmente em relação àquilo que se observaria durante a respiração vegetativa tranquila. Os mesmos fenômenos que explicam a respiração vege- tativa ainda se aplicam. Para inspirar o ar, o indivíduo apenas contrai o diafragma, músculos intercostais externos e, possivelmente, alguns músculos secundários da inspiração. Os intercostais internos e músculos da parede abdominal se contraem para enrijecer a caixa torácica, de forma que os espaços intercostais não sejam sugados pela pressão negativa. O resultado final dessa atividade muscular é a expansão do tórax. Em virtude da ligação pleural, os pulmões se expandem também (HIXON; WEISMER e HOIT, 2008). A pressão pulmonar diminui em relação à pressão atmosférica por causa do au- mento do volume dentro dos alvéolos. O ar entra nos pulmões para equalizar a queda de pressão. Embora a mecânica inspiratória básica seja a mesma tanto para a atividade vocal contínua como para a respiração vegetativa, uma diferença observável é que o VRI provavelmente será chamado para entrar em jogo durante a atividade vocal contínua. Em outras palavras, o falante fará uma respiração mais profunda do que ele normalmente faria durante a respiração vegetativa. Se o falante é solicitado a sustentar a fonação contínua até que fique sem fôlego, então o VRE também será acessado. Isso necessitará de uma mudança na mecânica expiratória também (FRANZÃO, 2014). Qualquer doença ou distúrbio neuromuscular que afete o mecanismo de frenagem dos músculos intercostais externos terá um efeito concomitante no tempo de fonação, ou seja, uma capacidade do indivíduo de manter a vibração de prega vocal por mais de alguns segundos. O indivíduo pode não ser capaz de falar além de algumas palavras antes de ficar sem fôlego (FRANZÃO 2014). 18UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório SAIBA MAIS Um bebê que nasce prematuramente tende a ter pulmões subdesenvolvidos. por exem- plo, as células tipo II podem não estar completamente desenvolvidas, levando a uma redução na produção de surfactante pulmonar, ocasionando um aumento na tensão superficial dentro dos alvéolos. O bebê pode mostrar sinais de desconforto respiratório e pode receber um ventilador mecânico até que os pulmões se desenvolvam mais com- pletamente para permitir que ele respire de forma independente. Semelhantemente, o subdesenvolvimento das células fagocíticas pode deixar o bebê suscetível a processos inflamatórios, como a pneumonia bacteriana ou viral. Fonte: Fuller, Pimentel e Peregoy, 2014. REFLITA Qualquer doença ou distúrbio neuromuscular que afete o mecanismo de frenagem dos músculos intercostais externos terá um efeito concomitante no tempo de fonação, ou seja, uma capacidade do indivíduo de manter a vibração de prega vocal por mais de alguns segundos. O indivíduo pode não ser capaz de falar além de algumas palavras antes de ficar sem fôlego. Fonte: Fuller, Pimentel e Peregoy, 2014. 19UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta unidade forneceu uma descrição e discussão aprofundada da anatomia e da fisiologia do sistema respiratório, pontuando que, o sistema respiratório é a fonte de ener- gia para a atividade vocal e sem o suporte respiratório adequado, os seres humanos não estariam aptos a gerar um tom vocal, ou seja, eles não teriam voz. De fato, existem muitas condições patológicas que podem resultar em um suporte respiratório insuficiente para a fala e, conforme esperado, indivíduos apresentando qualquer uma dessas patologias também terão problemas de voz. Apresentou-se também uma série de patologias respiratórias que podem afetar a respiração durante a fala e o possível papel do fonoaudiólogo. Quando uma doença ou um trauma interrompe a capacidade de respirar, a fonte de energia para a voz e, na verdade, toda a fala é restringida. As dificuldades podem variar, desde a total incapacidade de usar a respiração para a fala, como em pacientes intubados, até o impacto principal na capacidade de coordenar e controlar a corrente de ar para o uso mais eficiente para a fala, conforme observado em pacientes com disartria atáxica. Pelo fato de que a respiração serve como a principal base da fala, o entendimento das diversas patologias e de seu impacto no fornecimento de ar prepara o profissional fonoaudiólogo para focar o manejo respiratório em uma situação de equipee para alcançar o melhor resultado possível para a fala. 20UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório LEITURA COMPLEMENTAR Nessa primeira Unidade, falamos sobre o sistema respiratório o texto sugerido traz a atuação da fonoaudiologia no Covid, tema super atual e de extrema importância para a atuação do futuro profissional. Covid – 19 – Fonoaudiologia em emergências e catástrofes A pandemia provocada pelo COVID-19 levou a Fonoaudiologia a enfrentar desafios inéditos. Esta carta relata a forma que determinado grupo de professores, alunos e fonoau- diólogos da linha de frente reagiram frente à nova demanda assistencial (ANDRADE, LIMA, MEDEIROS e SASSI, 2020) As emergências e/ou catástrofes podem ser definidas como “um evento natural, ou provocado pelo homem, que envolve um grande número de vítimas e gera danos às pessoas, estruturas e/ou ambiente”. No início de dezembro de 2019, foi detectada a ocor- rência de casos de infecções de vias respiratórias, muitos deles com pneumonia, na região Sudeste da China, na cidade de Wuhan, Província de Hubei (WU e MCGOOGAN, 2020). Em seguida, foi identificado o agente etiológico, mais tarde nomeado SARS-CoV2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (ZHU et al., 2019)). Este novo betacoronavírus, com ancestral em morcegos, causa doença respiratória que pode levar à morte, denomina- da COVID-19 (Coronavirus Disease) pela Organização Mundial da Saúde. Diante da rápida disseminação do SARS-CoV-2 (ZHU et al., 2019) e da significativa mortalidade por COVID-19, especialmente em pacientes de mais idade, foi imperativo o desenvolvimento de estratégias para estudo do vírus e da doença. Na maioria dos estados brasileiros, os hospitais de médio e grande porte formaram grupos multiprofissionais que pudessem dar respostas rápidas e guiar as estratégias de vigilância, diagnóstico, tratamen- to e prevenção da COVID-19. Como integrantes da Divisão de Fonoaudiologia de um hospital público de grande porte em São Paulo, Capital, tivemos a oportunidade de desenvolver um projeto para o gerenciamento da pandemia, que envolveu pacientes, alunos e profissionais da nossa área. Link: https://www.scielo.br/j/acr/a/bDmdg67NK5ngzLvzy7zfnjv/?lang=pt Este segundo texto traz a atuação da fonoaudiologia na Esclerose Lateral Amiotró- fica (ELA) uma doença neurodegenerativa de grande relevância para nossa profissão. https://www.scielo.br/j/acr/a/bDmdg67NK5ngzLvzy7zfnjv/?lang=pt 21UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório Alterações da fonação e deglutição na Esclerose Lateral Amiotrófica Para Pontes et al. (2010) a esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença neurodegenerativa progressiva do sistema nervoso central, que evolui causando atrofia progressiva da musculatura respiratória e dos membros além de sintomas de origem bulbar como disartria e disfagia, resultando em morte ou ventilação mecânica permanente. Objetivo: Apresentar as principais alterações da fonação e da deglutição na ELA, disponíveis na literatura vigente. Método. Neste estudo de revisão da literatura, foi rea- lizada uma busca nas principais bases de dados LILACS e SciELO, com as seguintes palavras-chave: esclerose amiotrófica lateral, disfagia, disfonia, disartria, fonoterapia, no período compreendido entre 1977 e 2006. Resultados. A aplicação de diferentes manobras fonoaudiológicas mostrou ser importante para a reabilitação de pacientes com ELA. O fo- noaudiólogo instrui o paciente como preservar e/ou minimizar os problemas de deglutição e fonação, na medida em que a doença progride. Conclusão: A detecção precoce desses distúrbios permite aos fonoaudiólogos avaliar objetivamente os prejuízos funcionais e tra- çar metas realistas de reabilitação. Os resultados atentam para o desenvolvimento de um protocolo de pesquisa da ELA do ponto de vista fonoaudiológico, devido à escassez de material encontrado (PONTES et al., 2010). Link: https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8505 Fonte: PONTES, R. T.; ORSINI, M.; FREITAS, M. R. de; ANTONIOLI, R. de S.; NASCIMENTO, O. J. (2010). Alterações da fonação e deglutição na Esclerose Lateral Amiotrófica: Revisão de Literatura. Revista Neu- rociências, 18(1), 69–73. Disponível em: https://doi.org/10.34024/rnc.2010.v18.8505. Acesso em: 25 jan. 2022. https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/8505 https://doi.org/10.34024/rnc.2010.v18.8505 22UNIDADE I Anatomia e Fisiologia do Sistema Respiratório MATERIAL COMPLEMENTAR LIVRO Título: Conhecimentos essenciais para entender bem a Respiração Oral Autores: Lilian Huberman Krakauer; Renata C. Di Francesco; Irene Queiroz Marchesan. Editora: Pulso. Sinopse: Organizado por uma otorrinolaringologista e duas fonoau- diólogas, o livro “Respiração Oral” reúne textos de profissionais da área da saúde de diversas especialidades. Em três partes, Lílian Krakauer, Renata Di Francesco e Irene Marchesan apresentam as causas, conseqüências e soluções da respiração oral. FILME / VÍDEO Título: A teoria de tudo – A extraordinária história de Jane e Stephen Hawking Ano: 2014. Sinopse: Baseado na biografia de Stephen Hawking, o filme mos- tra como o jovem astrofísico (Eddie Redmayne) fez descobertas importantes sobre o tempo, além de retratar o seu romance com a aluna de Cambridge Jane Wide (Felicity Jones) e a descoberta de uma doença motora degenerativa quando tinha apenas 21 anos. 23 UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório Professora Me. Gisele Signorini Zampieri Plano de Estudo: ● Anatomia e fisiologia do sistema fonatório; ● Patologias associadas ao sistema fonatório; ● Atuação fonoaudiológica. Objetivos da Aprendizagem: ● Conceituar e contextualizar partes anatômicas do sistema fonatório; ● Compreender as funções do sistema fonatório; ● Estabelecer a importância do funcionamento e a atuação fonoaudiológica. 24UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório INTRODUÇÃO O sistema fonatório é responsável pela geração do tom de voz. Em outras palavras, ele é o sistema pelo qual os seres humanos geram a voz. Um sinal acústico é produzido pela vibração das pregas vocais. Esse sinal é então modificado e transformado à medida que passa pelo trato vo- cal em direção à parte de fora dos lábios. O processo de modificação e transformação é realizado pelo sistema articulatório/de ressonância. Por hora, você aprenderá a apreciar a beleza e sofisticação do mecanismo vocal humano. 25UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA FONATÓRIO Nesse capítulo iremos abordar o sistema fonatório, para tanto segue a belíssima definição de Seara (2011): Fonador quer dizer aquele que produz voz. A fala é o resultado da articulação desse som. E os órgãos que utilizamos para produzir os sons da fala não têm como função principal a articulação dos sons. Eles servem primeiramente para respirar, mastigar, engolir, cheirar (SEARA, 2011 p. 17). Para o autor Seara (2011, p. 17) “é a partir desses atos, já se pode ter ideia de quais são os órgãos envolvidos na fala. O conjunto desses órgãos é chamado de aparelho fonador”. Vejamos uma ilustração do aparato que é utilizado para a fala na Figura 1. FIGURA 1 – ÓRGÃOS DO APARELHO FONADOR Fonte: Parker (2007). 26UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório Através da Figura 1, vemos o aparelho fonador dividido nas regiões subglótica e supraglótica. Essa divisão acontece a partir da glote, em função de ser acima dela que se encontram as cavidades responsáveis pelas ressonâncias vocais. A glote é o espaço entre as pregas vocais localizadas na laringe. Abaixo da glote, encontram-se a traqueia, dois pulmões e o diafragma, responsáveis pelo suprimento da fonte de energia que gera os sons da fala. Para o autor Seara (2011 p. 17) “O diafragma constitui-se em uma estrutura em forma de abóbada que separa a cavidadetorácica da abdominal”. Para o autor ainda, acima do diafragma, estão dois pulmões que acompanham os movimentos da caixa torácica. Quando ela se expande, os pulmões fazem o mesmo, enchendo-se de ar — a inspiração. No movimento contrário, de saída de ar — a expiração — o ar pulmonar nunca é totalmente expelido. Sua capacidade pulmonar em silêncio ou repouso varia de 40 a 60%. “A traqueia é um tubo de estrutura fibrocartilaginosa que vai da cavidade torácica à laringe” (SEARA, 2011 p. 17). As cavidades faríngea, oral e nasal localizam-se acima da glote, local. Sendo que a cavidade faríngea é constituída da faringe, que é dividida em três porções: nasofaringe, orofaringe, laringofaringe. O tamanho dessa cavidade pode ser modificado a partir do le- vantamento ou abaixamento da laringe. Já falando da cavidade oral, ela é composta pela boca, na qual estão localizados a língua, o palato duro e mole (ou véu palatino), a úvula, os alvéolos, os dentes e os lábios. (SEARA, 2011) As narinas encontram-se na cavidade nasal. E os órgãos articuladores envolvidos na produção da fala dividem-se em ativos e passivos, os articuladores ativos, aqueles que se movimentam para a realização dos diferentes sons da fala, são constituídos: pela língua (que se divide em ápice (ponta), lâmina e dorso) e lábio inferior, que alteram a cavidade oral; pelo véu do palato, que é responsável pela abertura e fechamento da cavidade nasal; e pelas pregas vocais. Os articuladores passivos compreendem o lábio superior, os dentes superiores, os alvéolos (região crespa, logo atrás dos dentes superiores), o palato duro (região central do céu da boca) e o palato mole (final do céu da boca) (SEARA, 2011). FIGURA 2 – ESQUEMA DETALHADO DOS ÓRGÃOS ARTICULATÓRIOS ATIVOS E PASSIVOS DO APARELHO FONADOR HUMANO Fonte: Parker (2007). 27UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 1.1 A estrutura do Sistema Fonatório A base ou estrutura do sistema fonatório inclui o osso hioide e a laringe. O osso hioide pode ser pensado como o limite superior do sistema fonatório. A laringe é uma es- trutura musculocartilaginosa que reside inferiormente ao osso hioide e está ligada a ele por membranas. A traqueia está imediatamente inferior à laringe e também está ligada a ela por uma membrana ou ligamento. A Figura 3 fornece uma ilustração do sistema fonatório (PARKER, 2007). FIGURA 3 - O SISTEMA FONATÓRIO, INCLUINDO A LARINGE, O OSSO HIOIDE E OUTRAS ESTRUTURAS ASSOCIADAS Fonte: Moore, Dalley e Agur (2009). 1.2 O osso hioide O osso hioide pode ser visto na Figura 3 e é ainda ilustrado com mais detalhes na Figura 4. Ele está localizado na região superior do pescoço, aproximadamente no nível da terceira vértebra cervical (C3) e está imediatamente superior à laringe. Mediante inspeção, o hioide tem um formato parecido com uma ferradura ou um U, com a extremidade aberta virada posteriormente (i. e., em direção ao esôfago). Um fato interessante sobre o osso hioide é que ele não se articula com qualquer outro osso, mas está suspenso pelos ligamentos esti- lo-hióideos que vêm dos processos estiloides dos ossos temporais do crânio. Tecnicamente, embora o osso hioide e a laringe estejam ligados, o hioide não é considerado um componente integral da laringe. Em vez disso, o hioide é considerado parte do complexo da língua, servin- do como ponto de ligação de diversos músculos da língua vindos de cima (PARKER, 2007). 28UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório Os músculos não fazem ligação com o osso hioide apenas por cima, mas também por baixo. Como tal, o osso hioide está literalmente suspenso por um total de 22 ou 23 pares de músculos. Conforme ilustrado na Figura 4, o osso hioide consiste em um corpo, dois cornos maiores e dois cornos menores. O corpo tem uma superfície anterior convexa e uma superfície posterior côncava. Os dois cornos maiores se projetam em direção posterior e ligeiramente superior, cada um ligado a uma borda lateral do corpo. Os cornos menores emergem superiormente da junção do corpo e dos cornos maiores. Eles se assemelham a chifres. Ambos os cornos maiores e menores, assim como o corpo do hioide, são o ponto de origem e inserção de músculos (PARKER, 2007). FIGURA 4 - VISTAS ANTEROLATERAL E ANTEROSSUPERIOR DO OSSO HIOIDE, COM PONTOS DE REFERÊNCIA SELECIONADOS Fonte: Moore, Dalley e Agur (2009). 29UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA FONATÓRIO A laringe humana é uma estrutura musculocartilaginosa complexa encontrada na região anterior do pescoço, aproximadamente no nível da terceira vértebra cervical (C3) à C6. Para a maioria das pessoas (em especial homens), a laringe pode estar localizada muito próxima à protuberância que se estende para fora no pescoço, chamada de proeminência laríngea. Na realidade, a proeminência laríngea é um ponto de referência na maior de todas as cartilagens que compõem a laringe (OKUNO, 1982). É composta por um total de nove cartilagens juntamente com suas membranas de ligação e ligamentos. Embora existam nove cartilagens no total, apenas seis possuem nomes distintos, sendo três delas pareadas. As três cartilagens que não são pareadas são a tireóidea, a cricóidea e a epiglótica. As três cartilagens pareadas são as aritenóideas, as cuneiformes e as corniculadas. A tireóidea, a cricóidea e as aritenóideas são todas classificadas como cartilagem hialina, que possui uma tendência a se ossificar na idade avançada. As cartilagens restantes (i. e., epiglóticas, cuneiformes e corniculadas) são classificadas como cartilagem elástica. Nos parágrafos seguintes, uma descrição mais detalhada será fornecida para cada cartilagem, junto com as membranas de ligação que merecem destaque (OKUNO, 1982). A laringe está especialmente adaptada para agir como um vibrador. Conceitual- mente, dizemos que ela é um tubo com as funções de respiração, fonação e proteção das vias aéreas. No adulto, possui cerca de 5 cm de comprimento, no sexo masculino,- sendo um pouco menor na mulher. A produção do som se origina na laringe como um tom fundamental que é então modificado por várias cavidades de ressonância acima e abaixo da laringe (OKUNO, 1982). 30UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório O som é finalmente convertido em fala por ação da faringe, da língua, do palato, dos lábios e das estruturas relacionadas. A frequência fundamental do som é produzida por vibrações das chamadas cordas vocais, que na realidade são pregas vocais, situadas ao longo das paredes laterais da laringe, estiradas e posicionadas por vários músculos específicos, no limite da própria laringe (OKUNO, 1982). 2.1 A vibração das pregas vocais As pregas vocais vibram entre si como resultado da passagem do fluxo de ar que vem de baixo, expirado pelos pulmões com o auxílio de alguns músculos torácicos. Elas são constituídas por muitas pequenas tiras de músculos, controladas separadamente por fibras nervosas diferentes. As tiras de músculos próximas às extremidades das pregas vo- cais podem contrair-se separadamente daquelas próximas à parede da laringe e de outras porções individuais destes músculos (OKUNO, 1982). Essas contrações controlam o formato das pregas vocais, se grossas ou finas, e também ajudam a controlar a tensão das pregas durante os diferentes tipos de fonação. As pregas vocais não vibram na mesma direção do fluxo de ar. Ao contrário disso, elas vibram lateralmente. A causa da vibração é a seguinte: quando as pregas vocais são aproximadas e o ar é expirado, a pressão do ar, proveniente de baixo, primeira empurra e separa-as, o que permite o fluxo rápido de ar entre as suas margens. A seguir, o fluxo rápido de ar cria, imediatamente, um vácuo parcial entre elas, que tende a aproximá-las novamente. Isso faz parar o fluxo de ar e surge uma certa pressão por meio das pregas, que se abremnovamente, persistindo, assim, em um padrão de vibração (OKUNO, 1982). A área em contato das duas pregas vocais varia de acordo com a entonação, em tons baixos, a área em contato é grande. Elevando-se o tom, a prega torna-se mais fina (delgada) e a área de contato é menor (OKUNO, 1982). 2.2 Articulação e ressonância Os três órgãos principais da articulação são os lábios, a língua e o palato mole. O fonema, por sua vez, é amplificado pelas cavidades de ressonância. A ressonância é a capacidade de um objeto vibrar com a mesma frequência de um outro corpo vibrante que se encontra nas proximidades. Este é um fenômeno que pode ocorrer com praticamente qualquer sistema físico. Os órgãos ressonadores incluem a boca, o nariz, com os seios nasais associados, a faringe e até mesmo a própria cavidade torácica. Sua função é percebida pela mudança na qualidade da voz quando uma pessoa está com um resfriado intenso que bloqueia as passagens de ar para esses ressonadores (FULLER, 2014). 31UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 2.3 Fisiologia do sistema fonatório A estrutura principal do sistema fonatório, a laringe, realiza duas funções principais ou biológicas. Primeiro, ela atua como um mecanismo de proteção para a passagem respiratória inferior. A laringe previne que objetos estranhos entrem na traqueia, brônquios e pulmões. Se por acaso um objeto estranho entrasse na laringe, o contato com as pregas vocais geraria um reflexo de tosse para expelir a matéria estranha. Isso acontece principalmente durante o processo de deglutição. Quando a comida ou bebida deglutida (chamada de bolo) se apro- xima da laringe, a epiglote e as pregas ariepiglóticas contraem o ádito da laringe para que o bolo não possa entrar na laringe. O bolo, então, passa pela laringe posteriormente e entra no esôfago. Qualquer pessoa que alguma vez aspirou por acidente, a água engolida certamente pode relembrar a tosse violenta que isso provocou! (FULLER, 2014). A segunda função biológica da laringe é servir como uma válvula durante a fixação torácica (também conhecida como manobra de Valsalva). Durante esse procedimento, o ar expirado é preso abaixo das pregas vocais aduzidas, gerando aumento da pressão ab- dominal e/ou torácica. A pressão aumentada é usada por uma pessoa que esteja tentando levantar um objeto pesado, ou por uma pessoa que esteja se esforçando para esvaziar sua bexiga ou o reto, ou por uma mulher para dar à luz (FULLER, 2014). O objetivo não biológico ou secundário da laringe é servir como a fonte sonora da voz humana. Ela realiza esse objetivo oferecendo resistência variável ao fluxo de ar que vem dos pulmões como ar expirado. À medida que o ar expirado passa forçosamente pelas pregas vocais aduzidas, ele as coloca em vibração. A vibração das pregas vocais é a fonte sonora da voz. É para essa função específica da laringe que o restante deste capítulo será dedicado. Antes de entrar em uma discussão aprofundada de como o mecanismo vocal funciona, você deve se familiarizar com diversos conceitos básicos relacionados à produção de voz (FULLER, 2014). 2.4 Conceitos básicos O som é produzido por uma alteração variável da pressão entre moléculas dentro de um meio; na maioria dos casos, o meio é o ar. Quando um objeto é colocado em mo- vimento, diz-se que ele vibra (uma vibração completa de ida e volta é chamada de ciclo). A alteração das moléculas de ar transfere energia, o que é chamado de energia acústica. A energia acústica se propaga da fonte de pressão alterada de molécula de ar para a molécula de ar em uma onda longitudinal, para o mecanismo de audição de um animal ou ser humano, onde ele é percebido (FULLER, 2014). 32UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório Esses sinais são chamados de tom puro; ou seja, cada sinal apresentado é uma frequência única, individual e discreta. A frequência é o número de ciclos de vibração com- pletos que ocorrem em um segundo (assim, Ciclos por Segundo ou cps). Por exemplo, um objeto (como um diapasão) que produz um tom puro de 512 cps está completando 512 vibrações de ida e volta de suas pontas em um segundo. Em outras palavras, as pontas vibrantes do diapasão geram 512 alterações de pressão por segundo (FULLER, 2014). O som não apenas tem uma frequência, mas também intensidade. A intensidade é a magnitude de energia carregada ao longo da onda sonora e é medida em uma unidade conhecida como decibel (dB) (FULLER, 2014). Frequência e intensidade são medidas físicas, ou seja, elas são constantes e não se modificam em virtude das percepções dos seres humanos. Na ciência da fala, usamos a medida de Hertz (Hz) para representar o número de ciclos por segundo, portanto, um objeto que vibra em 1.000 cps é medido como 1.000 Hz (FULLER, 2014). Os seres humanos, contudo, percebem a frequência como pitch. O pitch é a per- cepção subjetiva da frequência e pode mudar dependendo das percepções das pessoas. Um som que é percebido como baixo quanto ao pitch tem uma fonte que está vibrando em uma taxa mais lenta do que a fonte de um som percebido como de alto pitch. De forma semelhante, a intensidade é uma medida física de nível de pressão sonora que tem um correlato perceptual – loudness (FULLER, 2014). Existem relativamente poucas coisas em nosso mundo que produzem tons puros. Os sons, em sua maioria, são tons complexos. Os tons complexos são sons que resultam de dois ou mais tons puros misturados. Por meio de um processo conhecido como análise de Fourier, um tom complexo pode ser analisado em seus componentes de tons puros junto com suas intensidades individuais (FULLER, 2014). O tom de voz (i. e., o som gerado pela vibração das pregas vocais) é um tom complexo que é composto de muitas frequências; em outras palavras, ele inclui uma vasta gama de frequências (FULLER, 2014). A frequência mais baixa nesse tom complexo é chamada de Frequência Funda- mental (abreviada como F0). Embora o tom de voz seja um tom complexo, geralmente nos referimos a ele em termos de sua frequência fundamental em vez de sua gama de frequências. O homem adulto comum tem uma frequência fundamental de aproximada- mente 125 Hz, a mulher adulta comum tem uma frequência fundamental superior a 200 Hz, e crianças (independentemente do sexo) têm uma frequência fundamental superior a 300 Hz (FULLER, 2014). 33UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório Diz-se que o tom de voz é rico em harmônicos. Os harmônicos são gerados por muitos modos diferentes de vibração das pregas vocais. A frequência fundamental é gerada pela vibração de toda a extensão das pregas vocais. No entanto, não apenas toda a ex- tensão das pregas vocais vibra, mas seções ao longo da extensão da prega vocal vibram, gerando, literalmente, “vibrações dentro de vibrações”. Por exemplo, as duas metades de cada prega vocal também vibram, e a frequência de vibração de cada uma dessas metades é duas vezes a fundamental (FULLER, 2014). A relação entre frequência e extensão é inversa. À medida que a extensão fica cada vez menor, a frequência fica cada vez maior. Portanto, como há duas metades iguais em vez de um inteiro, cada metade vibra com o dobro da velocidade que o comprimento todo. Esse é o segundo harmônico (o primeiro harmônico está associado ao comprimento total das pregas vocais, i. e., a frequência fundamental). Não apenas cada metade das pregas vocais vibra, mas cada terço, quarto, quinto, sexto, sétimo, oitavo, etc., também vibra em um modo diferente que é um múltiplo da frequência fundamental. Esses seriam o terceiro, quarto, quinto, sexto, sétimo, oitavo, etc., harmônicos (FULLER, 2014). Como um exemplo, se a frequência fundamental é de 100 Hz, os harmônicos são 100 Hz (primeiro), 200 Hz (segundo), 300 Hz (terceiro), 400 Hz (quarto), 500 Hz (quinto), 600 Hz (sexto), 700 Hz (sétimo), 800 Hz (oitavo), e assim por diante.O tom de voz do ser humano, em média, pode se estender em até 20 ou mais harmônicos, embora provavel- mente nem todos eles sejam percebidos. Com cada harmônico sucessivo, a intensidade vocal tende a diminuir em uma taxa de cerca de 12 dB por oitava até que os harmônicos de alta frequência estejam literalmente imperceptíveis (FULLER, 2014). Na música, você pode reconhecer o termo oitava como uma série de oito notas musicais. Na ciência da fala, uma oitava é definida como uma duplicação de frequências sucessivas, geralmente em relação à frequência fundamental. No exemplo acima, a pri- meira oitava seria 100–200 Hz (200 Hz representa a duplicação da frequência fundamental de 100 Hz). A segunda oitava seria 201–400 Hz (400 Hz sendo a duplicação de 200 Hz), a terceira oitava seria de 401–800 Hz (800 Hz sendo a duplicação de 400 Hz), e a quarta oitava seria 801–1.600 Hz (1.600 Hz sendo a duplicação de 800 Hz) (FULLER, 2014). Embora as pregas vocais possam gerar um grande número de harmônicos (e, portanto, oitavas), a intensidade vocal diminui em uma taxa de 12 dB por oitava. Como as frequências mais altas são praticamente imperceptíveis, o ser humano comum tem um alcance vocal eficaz de aproximadamente duas a duas oitavas e meia. Por comparação, alguns seres humanos têm um alcance vocal levemente maior (FULLER, 2014). 34UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 2.5 Pressão subglótica A vibração de prega vocal exige um esforço coordenado entre a liberação da corren- te de ar expirada dos pulmões e a adução das pregas vocais. À medida que o ar expirado sobe dos pulmões e se aproxima da laringe, as pregas vocais são aduzidas. A adução das pregas vocais gera uma obstrução ao ar expirado, de forma que ele fica preso abaixo das pregas vocais dentro do espaço subglótico (FULLER, 2014). Conforme o ar expirado continua a crescer abaixo das pregas vocais, ele gera certa quantidade de pressão contra as superfícies inferiores das pregas vocais. Isso é conhecido como pressão subglótica (FULLER, 2014). 35UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 3. PATOLOGIAS ASSOCIADAS AO SISTEMA FONATÓRIO Essa unidade fará uma introdução aos distúrbios de voz e será apresentada com base nos fundamentos anatômicos e fisiológicos. O objetivo é relacionar parâmetros de voz clinicamente relevantes à estrutura e função (i. e., anatomia e fisiologia) da laringe, de uma forma que fará sentido quando o fonoaudiólogo clínico, como o terapeuta da voz, se depa- rar com a responsabilidade de avaliar e oferecer opções de remediação aos pacientes que apresentam problemas associados à voz. Os clínicos aprendem a anatomia da produção de fala com o objetivo de relacionar a estrutura à função, conforme exigido para entender adequadamente o que eles estão escutando e como administrar melhor a produção de voz para um resultado de comunicação mais positivo (BEHLAU, 2004). Os distúrbios de voz podem ser vistos de diversas perspectivas diferentes, pois os fonoaudiólogos procuram entendê-los melhor, avaliá-los e tratá-los de forma eficaz. Na discussão seguinte, os distúrbios de voz serão discutidos a partir das perspectivas das causas, prevalência, duração e período de vida, depois seguidos por uma introdução à voz que se foca nos parâmetros que a definem como normal, excepcional ou alterada. Etiologia (BEHLAU, 2004). Distúrbios de voz são frequentemente discutidos a partir de uma perspectiva etio- lógica, uma perspectiva com a pretensão de ajudar o terapeuta a entender melhor a causa ou as causas do problema (BEHLAU, 2004). 36UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório Os distúrbios de voz estão categorizados como psicogênico (i. e., funcional) ou orgâ- nico na sua origem. Distúrbios de voz psicogênicos podem ainda ser diferenciados como sub- sequente ou um sintoma de distúrbios de personalidade e ajustamento; por exemplo, estresse, ansiedade ou condições de saúde mental. Distúrbios de voz psicogênicos também podem ser associados ao tipo de personalidade e/ou maus hábitos vocais. Na verdade, os maus hábitos vocais são mais provavelmente um fator nos distúrbios de voz psicogênicos (BEHLAU, 2004). O abuso vocal, de uma forma ou de outra, é a principal causa dos distúrbios de voz. De forma contrária, distúrbios de voz orgânicos são vistos como uma consequência de lesões de massa ou condições neurológicas. Um distúrbio de voz é orgânico se for causado por doença estrutural (i. e., anatômica) ou fisiológica, tanto uma doença da própria laringe como doença sistêmica remota que alteram a estrutura ou função laríngea (ARONSON, 1990). Aronson continua a identificar distúrbios congênitos, inflamação, tumores, distúr- bios endócrinos, trauma e doença neurológica como categorias de etiologias orgânicas com consequências vocais. Curiosamente, etiologias psicogênicas podem resultar em pa- tologias orgânicas, deixando, assim, nebulosa a dicotomia etiológica psicogênica-orgânica. Por exemplo, abuso vocal é aceito como a base etiológica para o desenvolvimento de nódulos vocais. Em geral, concorda-se que os nódulos – claramente lesões de massa – são uma consequência do abuso vocal, que deve ser tratado clinicamente para aliviar o distúrbio de voz (ARONSON, 1990). Embora de natureza orgânica, os nódulos vocais, pólipos e úlceras de contato são muitas vezes discutidos como patologias secundárias consequentes do comportamento abu- sivo e, assim, são geralmente classificados como de origem psicogênica (ARONSON, 1990). No entanto, fatores causais alternativos sugerem que tanto a causa psicogênica quanto a orgânica podem acarretar a mesma patologia. As úlceras de contato podem ser decorrentes de comportamentos abusivos, mas elas também podem resultar de doença do refluxo gastroesofágico. Pannbacker (1992) observou a dificuldade em se fazer distin- ção entre problemas de voz psicogênicos e orgânicos. Em essência, existem elementos psicogênicos frequentes associados às etiologias orgânicas e etiologias psicogênicas que resultam em fatores orgânicos. A tese de Pannbacker (1992) é de que as etiologias dos distúrbios de voz podem ser vistas em um continuum que vai desde o psicogênico em uma extremidade ao orgâ- nico na outra. 37UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 3.1 Prevalência Outra perspectiva a partir da qual os distúrbios de voz podem ser vistos é a da pre- valência. Alguns problemas de voz ocorrem de forma muito mais frequente do que outros (BEHLAU, 2004). Encontrou-se que 6% das crianças em idade escolar apresentavam vozes cronicamen- te roucas (BAYNES, 1966), e 80% desses 6% apresentavam nódulos vocais (WILSON, 1990). Nenhum outro problema de voz se aproximará da prevalência da rouquidão asso- ciada ao nódulo vocal, sendo um foco de preocupação para fonoaudiólogos que trabalham em ambiente escolar (BEHLAU, 2004). Entender as bases anatômicas e fisiológicas da qualidade vocal associada a nódulos é importante se o terapeuta tiver que lidar de forma eficaz com a avaliação e manejo deles. Os nódulos vocais podem ser considerados significativos por causa da frequência com que ocorrem. Comparativamente, o papiloma é um exemplo de uma condição que afeta a voz, e ocorre com muito menos frequência do que os nódulos vocais, mas não é menos importante para que o terapeuta entenda as consequências anatômicas e fisiológicas dessas lesões de massa e o seu papel no manejo de uma criança com papiloma (BEHLAU, 2004). 3.2 Duração Alguns distúrbios de voz se apresentam de forma temporária, geralmente como uma consequência de abuso ou algum processo de doença tratável e de curta duração. O edema das pregas vocais pode acarretar uma qualidade vocal caracterizada por soprosidade e tensão, semelhante aos nódulos vocais, tornando difícil identificar a causa da disfonia com base somente em parâmetros perceptuais (BEHLAU,2004). A natureza anatômica, seja do edema de um lado ou de nódulos vocais de outro, é diferente, e as consequências fisiológicas destas condições também podem ser, mas a voz resultante pode ser bastante semelhante, variando de soprosidade e tensão leve até afonia. Isso é um exemplo da falta de relação direta entre o modo como uma voz soa e a presença de uma patologia específica (BEHLAU, 2004). A respeito da duração, a disfonia associada ao edema pode durar apenas algumas horas ou por volta de um dia, mas características vocais semelhantes, que resultam da presença de nódulos, podem exigir meses de manejo do abuso vocal para eliminá-las (BEHLAU, 2004). Outros distúrbios de voz podem durar por um período bastante longo ou ser per- manentes. A disfonia espástica é uma condição progressiva e, muitas vezes, permanente (BEHLAU, 2004). 38UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório Embora o alívio sintomático seja possível, na grande maioria dos casos, os pacien- tes devem lidar com o distúrbio pelo resto de suas vidas. A perda de voz em um laringec- tomizado é claramente permanente. Uma vez que a laringe é removida, o paciente nunca mais fará a fonação da forma natural como antes da cirurgia. Existem, claro, diversas fontes sonoras/fonatórias alternativas que permitirão que o laringectomizado fale, mas a fonação de prega vocal natural é permanentemente perdida. (BEHLAU, 2004) 3.3 Período de vida Por fim, ver e entender os distúrbios de voz pelo período de vida também exige um entendimento das condições anatômicas e fisiológicas que resultam em diferenças vocais perceptíveis. Os nódulos vocais frequentemente decorrem do grito ou berro que as crianças produzem, e o papiloma, quando ocorre, em geral é encontrado em pré-ado- lescentes (BEHLAU, 2004). A presbilaringe dos pacientes mais idosos resulta em características vocais para as quais deve haver explicações estruturais e fisiológicas – explicações inerentes ao processo de envelhecimento e não tipicamente associadas à primeira e segunda infância, ou mesmo à idade adulta jovem (BEHLAU, 2004). Deve-se observar, no entanto, que, seguindo sua revisão, Boone et al. (2010) concluí- ram que as características vocais dos idosos são mais uma função de processos de doença do que deterioração fisiológica. Em resumo, independentemente da perspectiva, quando se tratam dos distúrbios de voz, é imprescindível estar apto a relacionar a estrutura e função do mecanismo de produção de voz aos parâmetros afetados de voz (BEHLAU, 2004). O terapeuta da voz sempre estará mais bem preparado para entender o distúrbio, avaliar e monitorar a voz, bem como fornecer terapia e orientação adequada se ele/ela for capaz de relacionar as consequências perceptuais da condição (i. e., a voz) à estrutura e funcionamento do mecanismo (BEHLAU, 2004). 39UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 4. ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA Os parâmetros subjetivos da voz – pitch, loudness, qualidade e flexibilidade – são as características perceptíveis da voz que a definem tanto como normal (i. e., agradável ao ouvido, não chamando atenção indevida ou negativa ao falante e não interferindo na comunicação) quanto como anormal ou alterada (i. e., disfônica) (BEHLAU, 2004). Os fonoaudiólogos se deparam com a responsabilidade de descrever e documentar vozes em termos desses parâmetros. Quando um terapeuta é capaz de fazer isso de forma eficiente, o problema de voz será bem entendido, trazendo direções adequadas para a terapia, e o tratamento provavelmente será eficaz (BEHLAU, 2004). 4.1 Pitch O pitch foi definido como o correlato subjetivo da frequência. O pitch é principal- mente dependente do tom laríngeo básico, ou da voz fundamental – a frequência na qual as pregas vocais se abrem e se fecham (ou liberam sopros de ar subglótico) por segundo (BEHLAU, 2004). Estudantes têm documentado o pitch habitual da voz de sujeitos de idades varia- das. Assim, há evidência empírica da frequência fundamental habitual como dependente da idade (BEHLAU, 2004). Existe variação individual no comprimento da prega vocal de pessoa para pessoa, assim como diferença significativa no comprimento das pregas vocais entre homens e mulheres adultos (BEHLAU, 2004). 40UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório A diferença no pitch habitual entre homens e mulheres é evidente em adultos, mas não em crianças. Em geral, existe quase uma oitava de diferença no pitch habitual entre mulheres e homens adultos, e as mulheres são capazes de alcançar frequências significativamente mais altas na extremidade superior da sua tessitura vocal do que os homens (BEHLAU, 2004). Por sua vez, homens adultos são capazes de produzir frequências mais baixas na extremidade inferior da sua tessitura vocal do que mulheres adultas. Essas diferenças relacio- nadas ao sexo são explicáveis e compreensíveis quando você considera a variação anatômica entre falantes mulheres e homens adultos, como o tamanho total da laringe, grau do ângulo da tireoide e comprimento e massa de prega vocal. Portanto, de uma perspectiva clínica, o pitch normal pode ser definido como um pitch que é adequado para a idade e o sexo (PINHO, 2003). Contrariamente, o pitch alterado ocorre quando o falante perde a identidade etária ou sexual. Por exemplo, uma mulher adulta perde a sua identidade etária se ela atende ao telefone e lhe perguntam se é possível falar com a sua mãe, porque a pessoa que está ligando assume pela voz dela que é uma criança (PINHO, 2003). Um dos distúrbios de pitch mais interessante, dramático e tratável é a puberfonia, uma condição na qual um pitch alto inadequado – muitas vezes falsete – é usado por homens no final da adolescência ou início da idade adulta. A puberfonia tem a capacidade de afetar a identidade sexual e certamente chama a atenção indevida e negativa para o falante (PINHO, 2003). Contudo, vozes com pitch um tanto alto, não tão dramático como a puberfonia, pode causar preocupação por parte do falante, e, ocasionalmente, por parte do empregador, e pode ter implicações para o falante ser contratado ou promovido (PINHO, 2003). Deve-se observar, no entanto, que muitos terapeutas continuam cautelosos sobre realizar a mudança dramática de pitch em pacientes (apesar da puberfonia) pelo que pode ser chamado de razões “sociais” (PINHO, 2003). O conceito de que existe um pitch habitual que é o melhor, e alguns ainda diriam mais saudável, para cada um de nós é discutido com frequência na literatura. Nosso pitch mais natural é chamado de pitch ideal e acredita-se ser o mesmo no qual nosso mecanismo de produção de fonação é o mais eficiente. A ideia de que existe um pitch que é mais natural para as características anatômicas e fisiológicas da nossa laringe está arraigada entre os terapeutas da voz, mesmo quando eles discordam sobre como estabelecer o pitch ideal e podem ser relutantes em facilitar a mudança para o pitch ideal como objetivo terapêutico. Pode ser melhor pensar no pitch ideal como o equivalente ao pitch habitual para a grande maioria de falantes não abusivos saudáveis (PINHO, 2003). 41UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório A nossa discussão do pitch como um parâmetro crítico de produção de voz não estaria completa sem a consideração dos registros vocais. O termo registro vocal se refere às tessituras vocais e tipos de fonação, ou meios nos quais as pregas vocais funcionam. Os registros vocais são eventos laríngeos que podem ser identificados nas bases físicas, acústicas e perceptuais e nos fazem lembrar da incrível adaptabilidade e flexibilidade da anatomia laríngea. Esses registros são variações de frequências vocais que se sobrepõem, mas são perceptivelmente distintas. O registro vocal que mais usamos é chamado de registro modal e é importante porque está associado ao padrão vibratóriomais comum das pregas vocais. Do ponto de vista fisiológico, quando fazemos a fonação na nossa faixa média ou voz normal, nossas pregas vocais apresentam uma extremidade superior e inferior que vibra ao longo de todo o seu comprimento anteroposterior (PINHO, 2003). À medida que o pitch aumenta, as pregas vocais são cada vez mais esticadas e sua espessura é diminuída. No registro modal, a faixa de frequência é de uma oitava e meia ou mais e é possível uma faixa de intensidade ampla (de 40 a 110 dB). A qualidade do registro modal é considerada rica, agradável e macia. A vibração de prega vocal normal é complexa; à medida que os sopros de ar são liberados pela glote, o músculo tireoaritenóideo e as camadas de revestimento das pregas vocais vibram de forma diferenciada (PINHO, 2003). Por outro lado, no registro de pulso, a fonação é caracterizada pela ocorrência irregular de frequência baixa em rajadas. As pregas vocais são espessas, curtas e firme- mente comprimidas. Os sopros de ar podem ser percebidos de forma individual e, assim, a fonação é chamada de som crepitante (glottal ou vocal fry), soando semelhante ao som de bacon fritando. No registro de pulso, a intensidade vocal é limitada e as frequências estão em uma faixa de 3 a 50 Hz. Na outra extremidade da faixa fonatória humana, as frequências mais altas são produzidas no registro elevado ou faixa de falsete (PINHO, 2003). Nesse modo de fonação, as pregas vocais se enrijecem em uma borda única, fina, tensionada e apenas as margens livres vibram. A vibração ocorre principalmente na área da junção dos terços anterior e médio do comprimento da prega vocal. O movimento de prega vocal é descrito como uma abertura e fechamento simples sem efeitos de fase ou onda mucosa. A voz resultante é de alto pitch com faixa de intensidade restrita e, talvez, qualidade soprosa (PINHO, 2003). 42UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório 4.2 Loudness A loudness da voz está diretamente relacionada à pressão do ar subglótico e não é dependente da massa e da elasticidade das pregas vocais como o pitch. Para manter um nível constante de loudness, é preciso ser capaz de manter a pressão do ar constante abaixo da glote. Manter a pressão subglótica constante enquanto diminui constantemente o volume de ar subglótico é uma capacidade fisiológica possível e notável para a maioria das pessoas com um sistema respiratório e fonatório saudável (PINHO, 2003). O relaxamento controlado dos músculos da inspiração, incluindo o diafragma e os intercostais, e o suporte dos músculos abdominais são fundamentais para a manutenção da pressão do ar subglótico constante (PINHO, 2003). Clinicamente, a loudness é julgada com base na sua adequação para situações sociais ou ambientais. Por exemplo, em conversa entre duas pessoas na qual uma delas chama a atenção para si própria por falar com uma voz muito alta para a situação, ela pode ser percebida como possuidora de um problema de loudness de voz. Por outro lado, um professor com uma fala tão baixa que os alunos têm dificuldade para escutar suas aulas, tem uma voz que não é alta o suficiente para a demanda da sala de aula (PINHO, 2003). A capacidade de manter o controle da loudness pode estar comprometida em con- dições neurológicas ou em pacientes com doenças neurológicas degenerativas. No entanto, de forma mais frequente, a loudness vocal inadequada para a situação social ou ambiental é dependente da condição da audição. Uma pessoa com perda auditiva sensório-neural prova- velmente falará com uma voz que é considerada muito alta para a situação (PINHO, 2003). Em virtude da incapacidade dessa pessoa de monitorar a loudness da sua própria fala por meio do sistema auditivo, ela pode falar com uma voz que é mais alta do que a situação exige. De forma contrária, uma pessoa que está passando por uma perda auditiva condutiva pode falar com uma voz mais baixa – considerada não muito alta o suficiente para a situação (PINHO, 2003). A perda auditiva condutiva diminui a percepção da pessoa quanto ao ruído am- biente, fazendo com que sua voz pareça mais alta para si mesma do que ela realmente é. Nesse caso, o falante tem uma tendência de reduzir a loudness da sua voz para compensar a loudness aumentada que ele percebe. Independentemente de a perda ser sensório-neu- ral ou condutiva, a perda auditiva compromete a capacidade do falante de monitorar sua voz e o parâmetro da loudness vocal é afetado. Deve-se observar que em nenhum dos casos anteriores a anatomia ou fisiologia do mecanismo de produção de voz está afetada. A anatomia e a fisiologia também não estão afetadas quando a diminuição da loudness 43UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório vocal é atribuída à depressão psicológica ou a um estado psicológico de excitação (talvez maníaco), sendo ambos possíveis. Por fim, deve-se observar que a loudness vocal pode ser atribuída a influências ambientais e culturais – por exemplo, famílias ou culturas que falam de forma mais baixa, tranquila, contra famílias ou culturas que falam mais alto, mais agressivas verbalmente (PINHO, 2003). Mais uma vez, porém, quaisquer diferenças perceptíveis na loudness vocal que possam ser atribuídas às diferenças ambientais e culturais não são dependentes de fatores anatômicos ou fisiológicos (PINHO, 2003). 4.3 Qualidade A qualidade vocal, semelhante ao parâmetro de pitch e diferente da loudness, é muito mais dependente de fatores laríngeos anatômicos e/ou fisiológicos. O principal problema em lidar clinicamente com a qualidade vocal é a terminologia descritiva. “Rouca”, “áspera”, “soprosa”, “tensa”, “estridente”, e outros termos têm sido usados para descrever a qualidade vocal (PINHO, 2003). O terapeuta deve fazer as seguintes perguntas: (1) Quais termos são mais relevantes no diagnóstico da disfonia? (2) Quais termos auxiliam o terapeuta a relacionar a estrutura à função? E (3) Quais termos ajudam o terapeuta a planejar melhor uma condução eficaz? Wilson (1990) sugeriu que muito pode ser entendido e comunicado sobre a disfonia usando os termos “soprosidade” e “tensão” como descritores de qualidade. Baseado na experiência didática e clínica, a soprosidade e a tensão são termos descritivos de qualidade vocal que se relacionam bem à teoria mioelástica-aerodinâmica da fonação, e ao manejo relevante da disfonia. A soprosidade se relaciona diretamente com a ineficiência fonatória. Quando as pregas vocais não estão vibrando de forma normal ou não conseguem se aduzir adequada- mente, elas se tornam ineficientes e mais ar escapa do que deveria em condições fonatórias normais (WILSON, 1990). A turbulência de ar excessivo é percebida como uma qualidade vocal soprosa. Na disfonia flácida, por exemplo, as pregas vocais não se aproximam normalmente. 44UNIDADE II Anatomia, Fisiologia e Patologia do Sistema Fonatório O resultado é uma qualidade de voz soprosa, frequentemente descrita como fraca, pois pode ser difícil para o falante produzir uma voz alta por causa da capacidade reduzida de aumentar a pressão de ar subglótico. Com mais frequência, uma prega vocal esquerda é flácida e não se move para a linha média para se aproximar à prega não afetada e, assim, não há tensão percebida na voz. Nesse ponto, é importante lembrar que a paralisia flácida está associada ao neurônio motor inferior e/ou danos ao nervo periférico. Para ilustrar isso, considere o nervo vago (nervo craniano X). Os ramos importantes do nervo vago para a produção de fala são: Ramo Faríngeo, Ramo Superior do Nervo Laríngeo (NLS) e Ramo Recorrente do Nervo Laríngeo (NLR). Cada um desses ramos é pareado, o que fornece inervação bilateral ao véu palatino e músculos intrínsecos da laringe. Os ramos faríngeos do nervo vago fornecem inervação motora ao palato mole. Os NLSs servem os músculos cricotireóideos e os NLRs inervam todos os outros
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