Anemia Megaloblastica

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Flávia Fumero de Souza 
Anemia Megaloblástica 
As anemias megaloblásticas 
constituem um grupo de 
anemias macrocíticas cujo 
desenvolvimento ocorre 
devido à síntese ineficaz de 
DNA nas células precursoras 
hematopoéticas. 
Desta forma, ocorrem alterações morfológicas que 
culminam com apoptose intramedular. 
Isto acontece devido à deficiência de cobalamina (Vitamina 
B12,) e/ou folato (Vitamina B9.). 
A causa mais frequente é a deficiência de fator intrínseco 
nas secreções gástricas, devido à gastrite atrófica autoimune 
(anemia perniciosa). 
 
 
 
COBALAMINA – VITAMINA B12 
Fontes: carnes, vísceras, ovos, frutos do mar, leite e 
derivados, levedo de cerveja. 
Absorção : Ileal 
Dieta usual: 5-20 mcg/dia. 
Necessidade diária: 6-9 mcg/dia. 
Estoque total: 2-5 mg. 
Reserva: 2-5 anos. 
Absorção depende de: 
-dieta; 
- pepsina ácida do estômago; 
-proteases pancreáticas; - secreção de FI (células parietais e gástricas); 
 - receptores ileais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÁCIDO FÓLICO: 
 Fontes: leite e derivados, folhas verdes, vegetais com raízes, 
frutas (banana, melão, limão), grãos, germe de trigo, 
leveduras, cogumelos, proteína animal (fígado, rim), feijões. 
Absorção: Jejunal 
Necessidade diária 200-400 mcg/dia→ na gestação e 
lactação 500-800 mcg/dia. 
Depósito: 5-10mg. 
Reserva 3-6 meses. 
L-5- metil tetrahidrofolato (L-5-metil THF): É o produto ativo 
do ácido fólico. 
Metabolismo do ácido fólico: Ácido fólico é reduzido para 
di-hidrofolato (DHF) e depois para tetra-hidrofolato (THF) 
pela redutase (DHFR) e metabolizado via 
serina-hidroximetiltransferase e 5,10 
metilenitertahidrofilato redutase (MTHFR) em L-5-metil-THF. 
• Para a transformação final do DMHF é necessário a 
MTHR 
Deficiência de ácido metilmalônico e homocisteína podem 
aparecer na deficiência de cobalamina. 
FISIOPATOLOGIA: - 
Hematopoese se dá pela síntese de DNA, RNA e proteínas. 
- Na carência destas vitaminas (síntese de timidina), e 
consequente síntese de DNA, acarretam modificação no 
ciclo celular, retardo da multiplicação e defeito no reparo do 
DNA. 
-O RNA não precisa da síntese de timidina, não há redução 
da formação de proteínas citoplasmáticas e crescimento 
celular. 
- Devido à dissociação da maturação núcleo-citoplasmática, 
há um aumento de morte celular (hematopoiese ineficaz), 
com morte prematura por fagocitose ou apoptose das cel. 
Precursoras eritropoieticas→ Hemólise intramedular 
Resultado: anemia macrocítica, reticulócitos diminuídos, 
neutropenia com polisegmentação, plaquetopenia. 
CAUSAS CARÊNCIAIS: 
1. Menor ingestão dos nutrientes. 
2. Menor absorção intestinal. 
3. Defeitos do transporte ou metabolismo. 
4. Aumento da excreção ou das perdas. 
5. Aumento das necessidades fisiológicas ou patológicas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Astenia, fraqueza, dor precordial, palpitação, dispneia, 
palidez cutâneo mucosa, diarreia, glossite (língua careca, 
ardência, dor), icterícia (hemólise intramedular pela 
eritropoese ineficaz),hiperpigmentação da pele, cabelos 
grisalhos precoces, esterilidade, sintomas emocionais, 
alterações neurológicas, anemia, neutropenia e 
plaquetopenia 
Quadro neurológico: (exclusivo da deficiência de vitamina 
B,2): parestesias simétricas de extremidades ("em luva e 
bota"), distúrbios de marcha (ataxia), alterações de 
sensibilidade vibratória. Pode haver insônia, irritabilidade, 
Flavia Fumero de Souza 
lentificação cognitiva, distúrbios visuais por atrofia do nervo 
ótico, demência, depressão ou psicóticos. 
 Fraqueza, dor na língua e parestesia, são clássicos da 
deficiência de cobalamina. 
 Deficiência de folato, não causa comprometimento do 
sistema nervoso. 
 
ANEMIA PERNICIOSA: 
Doença de provável etiologia imune, onde há atrofia e 
inflamação da mucosa gástrica (gastrite atrófica), levando a 
ausência concomitante de fator intrínseco e da secreção de 
ácido clorídrico, com consequente má absorção de vitamina 
B12. 
 Déficit de vitamina B12 e aumento da homocisteína e 
ácido metilmalônico. 
CAUSAS CERÊNCIAIS DE VITAMINA B12: 
-Vegetarianos; 
-deficiência ou anormalidades de fator intrínseco); 
-Gatrectomia total ou parcial; 
-Insuficiência pancreática; 
-Fístulas, diverticulose, diminuição da motilidade intestinal; 
-Doença de Crohn, Doença celíaca; 
-Medicamentoso : Omeprazol, bloqueadores H2, colchicina, 
neomicina, AAS, metformina, etc. 
 
DEFICIÊNCIA DE FOLATO- VITAMINA B9 
- Dietas pobre em folato(“Pobreza financeira e cultural”) 
-idosos, dietas para emagrecer. 
-Doença celíaca, infiltrativa, ressecção jejunal. 
-Gravidez, lactação, anemias hemolíticas, doenças 
neoplásicas, inflamatórias, psoríase. 
-Doença hepática, alcoolismo. 
-Medicamentos : Hidantoína, barbituratos, carbamazepina, 
primidona, sulfas. 
-Sepse, AIDS, paciente de UTI. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 Anamnese e exame físico (esplenomegalia)-> palpação de 
baço→ Posição de Schuster 
 
 Hemograma: 
• VCM 100-150fL, macroovalócitos(macrocitica), 
anisopoiquilocitose 
• Reticulocitopenia 
• Neutrófilos com hipersegmentação 
• Leucopenia e plaquetopenia podem ocorrer 
 MO ↑eritroblastos, inversão relação G/E, presença de 
metamielócitos gigantes. 
• Hiperbilirrubinemia indireta, DHL↑ (hemólise 
intramedular). 
• Dosagem de B12, de ácido fólico, de homocisteína e 
ácido metil malônico. 
• 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
-Síndrome Mielodisplásica; 
-Anemia Aplástica; 
-Doenças Psiquiátricas / Neurologicas 
 
ÁCIDO METILMALÔNICO E HOMOCISTEÍNA: 
AMM Homocisteína Diagnóstico 
Aumentada Aumentada def. B12 
(COBALAMINA) 
Normal Aumentada def. ác. fólico 
Normal Normal não há def. 
 
OBS:É sabido após estudos que a suplementação de L-5-
metil THF, mascara menos que o ácido fólico os efeitos 
neurológicos da deficiência de B12. 
Dada à hipótese de ausência da redutase, ou seja, MTHFR, 
melhor suplementar gestantes e pacientes de anemias 
hemolíticas com metilfolato. 
 
TRATAMENTO: 
Primeiramente→ identificar a causa. 
• COBALAMINA (VIT B12) :1000 mcg/dia 7 dias ou 
1000mcg/sem/4sem, manter 1 a 2X por ano. 
• Metilcobalamina: 1000 mcg, SL, contínuo ou 2mg VO ao 
dia. 
• ÁCIDO FÓLICO: 1 a 5 mg/dia. 
• METILFOLATO: 800 mcg/dia 
dose de reposição SL, 400 mcg/dia 
dose de manutenção SL ou 1mg VO ao dia. 
 
Porque tomar pela forma sublingual (SL)? 
1- Absorção maisrápida. 
2- Em caso de gastrite atrófica, a deficiência de fator 
intrínseco seria superada. 
3- Nas gastrectomias e bariátricas a falta do “órgão” seria 
superada.