9 - Anemias macrociticas (Anemia Megaloblastica)

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Relembrando as Anemias Macrocíticas 
Introdução 
- A anemia é considera macrocítica quando VCM > 100 fl
- A hipótese diagnóstica mais comum é anemia megaloblástica
- Deve-se fazer dosagem de B12 e ácido fólico, pois a carência desses componentes 
é a principal causa de anemia megaloblástica. 
Causas 
- Anemia megaloblástica (deficiência de ferro e/ou ácido fólico) 
- Mielodisplasia
- Aplasia de medula
- Doença hepática
- Quimioterapia
- Hipotireoidismo
- Reticulocitose (pseudo-macrocitose):
• Quando há excesso de reticulócitos, por serem maiores que a hemácia, o VCM 
acaba aumentando, ainda que a o número de hemácias esteja baixo. Assim, 
reticulocitose causa pseudomacrocitose. Isso é comum em anemias hemolíticas.
Anemia Megaloblástica 
- Quanto maior o VCM, maior a chance de ser megaloblástica (VCM partir de 115 ou 
maior é provável ser macrocítica do tipo megaloblástica)
- Avaliação:
• Dosagem de B12 e ácido fólico
• Mielograma
- Deficiência de folato: desnutrição ou consumo excessivo
- Deficiência de B12: anemia perciniosa ou defeito na absorção.
- Anemia Perniciosa: 
• Causa autoimune (produz auto anticorpo anti-célula parietal)
• Há atrofia gástrica, pela agressão à parede parietal causando gastrite atrófica
• Como há morte de célula parietal, ocorre deficiência do fator intrínseco, 
fundamental para absorção de B12
• Quadro hematológico: anemia macrocítica
• Quadro neurológico: neuropatia periférica (B12 é fundamental para a mielinização 
neuronal)
• Quadro gastro-intestinal: glossite
- Deficiência de Folato:
• Causas: 
• Desnutrição
• Demanda aumentada (gestação e hemólise)
• Má absorção como na doença celíaca
• Drogas anticonvulsivantes e pirimetamina.
• Quadro hematológico é idêntico ao da deficiência de B12
• Quadro neurológico é AUSENTE
• Quadro gastro-intestinal é mais intenso
Anemia Megaloblástica 
Definição 
- É a principal causa das anemias macrocíticas. 
- Pode ser consequente da deficiência de Vitamina B12 e/ou de Ácido Fólico. 
- Tanto a B12, quanto o ácido fólico, são fundamentais para a síntese do DNA, então 
na falta delas, ocorre erro na duplicação celular. 
- As células que mais sofrem com essa síntese errônea de DNA são as células de 
multiplicação rápida como: células da MO (ex: células hematopoéticas) e células do 
epitélio gastro intestinal.
Vitamina B12 
- Fonte e Reserva:
• A única fonte de B12 são os alimentos de origem animal, como carne e leite.
• A necessidade diária de B12 é de 2,5mcg. 
• Em uma dieta normal, ocorre a ingestão de 5 a 30 mcg / dia.
• A B12 possui grandes reservas no fígado por até 5 anos.
- Absorção:
• Processo:
• Na dieta, são ingeridos folato e B12. 
• As células parietais do estômago produzem o fator intrínseco, o qual se liga a 
vitamina B12.
• Ligados, a vitamina B12 + fator intrínseco percorrem o intestino delgado. 
• Apenas no íleo terminal ocorre a absorção da B12.
• O folato consegue ser absorvido já no jejuno proximal.
• Folato e B12 depois de absorvidos, vão ao sistema porta e são redistribuídos ao 
organismo.
• Agressões às células parietais do estômago, como em gastrites atróficas auto 
imune, onde não há produção de fator intrínseco, deixam a B12 inabsorvível.
• Doenças do Íleo terminal, como linfomas ou doenças inflamatórias crônicas, 
também podem provocar deficiência de B12.
• Resumindo:
• No Estômago → depende do fator intrínseco
• Duodeno → ligação FI com vitamina B12
• Íleo terminal → absorção
• Transcobalamina II
- Anemia Perniciosa:
• É a anemia megaloblástica causada por gastrite atrófica
- Causas de Deficiência de Vit B12:
• Ingestão inadequada é rara (porém é comum em veganos)
• Má absorção é bastante frequente:
• deficiência de fator intrínseco, por gastrite atrófica, resultando em anemia 
perniciosa
• gastrectomia (cirurgia bariátrica e retirada de tumor)
• doenças do íleo terminal
• síndrome da alça cega
• doença de Chron
Ácido Fólico (Folato) 
- É outra vitamina do complexo B
- Possui como fontes vegetais e frutas cruas secas. 
- Possui necessidade diária de 100mcg.
- As reservas hepáticas são pequenas, com 2 a 4 meses de duração. 
- Sua absorção ocorre em duodeno e jejuno proximal.
- Obs: Em casos de neoplasias, onde ocorre intensa multiplicação celular, são usados 
medicamentos anti-fólicos (ex: metrotexato), tal o papel que o ácido fólico tem na 
multiplicação celular.
- Metabolismo do ácido fólico:
- Causas de deficiência de ácido fólico:
• Deficiência de ingestão (é bastante comum, diferente da deficiência de B12)
• Aumento da demanda como gestação, já que a reserva hepática é reduzida
• Doenças hematológicas e malignas
• Má absorção por doenças intestinais
Deficiência combinada de vit B12 e Ácido fólico 
- É bastante raro
- Causas:
• Drogas
• Quimioterapia
• Drogas como Pirimetamina e Anti convulsivantes
Consequências da deficiência de Vit B12 e Ácido fólico 
- Anemia megaloblástica
- Alteração do epitélio e de mucosas
- Esterilidade
- Alteração na síntese de osteoblastos
- Neuropatia (exclusiva da deficiência de B12)
Eritropoese Ineficaz 
- A MO produz hemácias a partir dos eritroblastos, porém tudo que é fabricado passa 
por um “controle de qualidade”, o qual elimina as células imperfeitas.
- De 10 a 15% de tudo que é produzido pela MO, é destruído dentro da própria medula 
por esse controle.
- Quando ocorre deficiência de B12 e Folato, o controle de qualidade destrói 90% 
do que é produzido pela MO
- Assim, essa destruição excessiva de células na medula óssea é nomeada 
Eritropoese Ineficaz.
- Obs:
• Quando a destruição é no sangue, é nomeado de Hemólise
• A hemólise provoca: aumento da bilirrubina indireta, provocando icterícia, e eleva 
a desidrogenase láctica.
• Quando a destruição ocorre dentro da MO, é chamado de Eritropoese Ineficaz.
Quadro Clínico da Anemia Megaloblástica 
- Quadro clínico da doença de base: desnutrição, gastrite e diarreia crônica
- Anemia macrocítica
- Icterícia discreta
- Queilite angular
- Macrocitose VCM >100
- Macro-ovalócitos
- Alteração gastrointestinal, glossite, anorexia e diarreia
- Quadro neurológico quando deficiência de vitamina B12:
• Ocorre desmielinização, sendo mais frequente nos Tratos Posterior e Lateral da 
medula espinhal.
• Os sintomas são: Parestesia de extremidades, Alteração da sensibilidade 
proprioceptiva e incoordenação.
Condições associadas a anemia perniciosa (gastrite atrófica) 
- Sexo feminino
- Vitiligo
- Olhos claros
- Hipotireoidismo
- Cabelos brancos precocemente 
- Tireoidite de Hashimoto
- Histórico familiar 
- Doença de Addison
- Grupo sanguíneo A 
- Hipoparatireoidismo
- Doença de Graves 
- Câncer gástrico

- OBS:
• A gastrite atrófica pode evoluir para câncer
• Por isso, o paciente com anemia perniciosa deve tomar B12 permanentemente e 
realizar endoscopia regular.
Diagnóstico Laboratorial 
- Redução dos níveis séricos de B12
- Redução dos níveis séricos de folato
- Medula óssea hipercelular e com alterações megaloblásticas (os blastos, como 
eritroblasto, mieloblasto ficam grandes)
- Neutrófilos hipersegmentados e polilobulados.
Diagnóstico Diferencial 
- Definir qual é a deficiência (folato ou vitamina B12)
- Administrar ácido fólico para o paciente com deficiência de vitamina B12 agrava o 
quadro neurológico, o qual é irreversível.
- Na dúvida, deve-se administrar tanto vitamina B12 e ácido fólico.
- Diferenciar de outras anemias macrocíticas como: 
• Anemia Hemolítica
• Doença Hepática
• Hipotireoidismo
• Aplasia de MO
• Mielodisplasia (anomalia pseudo de Pelger Huet – neutrófilo com apenas uma 
segmentação).
- Quanto maior for o VCM, maior é a chance de ser anemia megaloblástica 
Outras causas de Macrocitose 
- Alcoolismo 
- Antiretrovirais
- Doença hepática 
- Uso de eritropoetina
- Hipotireoidismo (mixedema) 
- Extremos de idade: RN e idosos
- R e t i c u l o c i t o s e , c o m a a n e m i a 
hemolítica 
- Mieloma múltiplo
-Quimioterapia 
- Mielodisplasia
- Aplasia de medula óssea 
- Gestação

Sistematizando o diagnóstico 
Tratamento 
- Tratar a causa base como desnutrição e retirada de medicamentos causadores
- Reposição de vitamina B12:
• IM 1000mcg/dia por 2 a 3 semanas (deve ser IM, pois sem o fator intrínseco na há 
absorção VO)
• Depois a cada 3 meses a mesma dose.
• Uso profilático de B12 em casos de gastrectomia e ressecção de íleo
• O tratamento com injeções de B12 possui resposta bastante rápida, com aumento 
de reticulócitos e normalização da produção de células pela medula óssea.
- Reposição de ácido fólico: 
• VO 1 a 5 mg/dia por 4 meses
• Uso profilático de ácido fólico na gravidez, anemias hemolíticas, indivíduos que 
fazem diálise e prematuros.
• No tratamento de toxoplasmose utiliza-se pirimetamina, que é um medicamento 
anti-fólico. Nesse doentes suplementar com ácido folínico, que é um metabólico do 
ácido fólico não influenciado para pirimetamina 
- Suplementação de Potássio: 
• Principalmente nas primeiras duas semanas de tratamento
- Transfusão:
• É bastante rara já que o paciente tem melhora rápida. 
• É feita em raros casos de idosos com risco de Coranêmico (que é a insuficiência 
cardíaca decorrente da anemia)