Inseminação Intrauterina: Indicações e Procedimentos

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Inseminação intrauterina: Indicações e contraindicações
Preparo e avaliação seminal 
Inseminação intrauterina (IIU) 
Indicações gerais de TRA baixa complexidade – boa relação custo-efetividade 
Idade da mulher: até 35 anos
FSH basal < 10 UI/mL 
Duas tubas pérvias (permeáveis, sem obstrução) 
Processamento seminal prognóstico-5 milhões de espermatozoides móveis e direcionais
Tempo de infertilidade de até 3 anos (exceto para anovulação crônica)
Indicações específicas (IIU com estímulo ovariano- hMG ou FSH-r) 
Fator ovulatório
infertilidade sem causa aparente (ISCA)	
fator masculino leve
distúrbios de ereção e ejaculação que prejudiquem o coito 
fator cervical (qualidade do muco cervical/ anatomia colo cervical)
endometriose mínima e leve 
viroses crônicas em casais sorodiscordantes (hepatite B, hepatite C e HIV em um dos cônjuges) 
uso de sêmen criopreservado do cônjuge
uso de banco de sêmen 
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Contraindicações 
 idade > 37 anos 
 Tempo de infertilidade > 5 anos 
 Reserva ovariana baixa
Endometriose moderada a grave
* Casos devem ser avaliados um a um
Estímulo ovariano (para maturação final dos oócitos) 
A dose diária inicial de rFSH ou hMG (100 -50 UI, podendo ser reduzida de acordo com a resposta ovariana) 
Ou esquemas com fármacos estimuladores de ovulação (citrato de clomifeno, inibidores da aromatase)
Dose mantida até o primeiro controle de USGTV, que acontece no 5o ou no 6o 
 dia de estímulo. 
 Pode haver suplementação da fase lútea (Progesterona). 
Procedimentos 
IIU : entre 36 e 40 horas depois do término do estímulo ovariano. 
O homem deve estar presente para a coleta de sêmen cerca de 2 horas antes da IIU (tempo para preparo seminal) e não ter ejaculado 48h antes da coleta. 
Inseminação intrauterina (IIU) 
Visão geral da técnica 
Paciente em posição ginecológica
USTV: avaliação de endométrio, muco e folículos
Introdução do espéculo e posicionamento do colo uterino entre as valvas
Retirada do meio de cultura com spz selecionados – seringa de 3 ml
Adaptar a sonda uretral à seringa e injetar a amostra: próxima a extremidade da sonda
Injetar lentamente até esvaziar toda seringa 
(na posição vertical)
Retirar a seringa, fechar a extremidade da sonda e introduzir o restante dela na vagina
Manter o espéculo e a sonda por 15 minutos dentro da vagina.
Paciente confortável. 
USTV 48-72H: rotura folicular
Inseminação intrauterina (IIU) 
Resultados 
Tecnologias de baixa complexidade
3 primeiras tentativas
Maiores taxas cumulativas de gravidez
A partir do sexto ciclo 
N gestações mínimo 
3-4 ciclos tratamento bem sucedido 
TRA alta complexidade
IIU com EOC
 10 a 25% taxa de gestação por ciclo 
 Pacientes com 3 ciclos: 25 a 50% taxas de gestação 
Inseminação intrauterina (IIU) 
EOC- estímulo ovariano controlado 
 Projeto ALFA (Aliança de Laboratórios de Fertilização Assistida)
 Projeto BETA (democratização do acesso a TRA no país)
2012
Taxas de gravidez maiores com FSH 
Taxas de gravidez maiores com FSH 
Cantineau et al., 2007
Verhulst et al., 2006
Inseminação intrauterina (IIU) 
Resultados 
Preparo e avaliação seminal 
Importância 
Ensaio clínico: preparação do sêmen aumenta a probabilidade de concepção após IIU
 (grupo de casais com infertilidade masculina)
Uso de sêmen fresco não preparado associado a: 
 Doença inflamatória pélvica 
 endometrite 
 cervicite 
Vaginite 
 aborto, parto prematuro
 Malformações fetais 
 
 
Goldenberg, 1992
(Wang 1991; Yan 1998).
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Não é um teste de fertilidade!! 
Antes.... 
 Coleta do histórico do paciente
 Exame físico 
Objetivo do espermograma
Avaliação descritiva dos parâmetros do ejaculado, com ênfase:
 
 Concentração; 
 Motilidade; 
 morfologia dos espermatozoides 
Procedimentos
 período de abstinência (ato sexual e masturbação) para análise: entre dois e sete dias. 
 Colhido preferencialmente no laboratório, com identificação da hora da coleta. 
 Não deixar em contato com altas temperaturas. 
 Avaliação mais fidedigna: 2 coletas de sêmen (intervalo de 15 dias). 
 Primeira análise: básica 
Segunda análise: se necessário exames complementares (testes de função espermática e processamento seminal prognóstico) 
 
Espermograma
Avaliação do sêmen 
 Exame macroscópico
 Após liquefação do sêmen em banho maria (37°C) durante 1h. 
Também pode ser executado logo após a coleta 
	Características 	 Valores/ aspecto
	Volume	Normal: ≥ 1,5 ml
	Coloração 	Aspecto normal: branco opalescente
Pode apresentar-se ligeiramente acinzentado ou translúcido 
 7 dias abstinência: coloração ligeiramente amarelada. 
	Cheiro 	Característico 
	pH	≥ 7,2
	Viscosidade 	Normal: sêmen goteja da pipeta
Levemente aumentada: filamento < 2 cm de altura 
 Aumentada: > 2cm 
Hiper aumentada: após 60 mim de liquefação o sêmen ainda tem consistência gelatinosa
	Consistência 	 Geralmente gelatinosa
Pode ser fluida, semi fluida ou grumosa. 
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Sêmen: cor branco opalescente
Caracteristicas físicas do esperma 
Espermograma sempre feito após 1h, imediatamente após a coleta . A taxa de mortalidade é muito grande desses gametas.
No ambiente fisiológico: viabilidade de 48h. 
Em meio enriquecido, tamponado, em condições ideais: sobrevida bem maior, principalmente os moveis progressivos. Na ICSI ou fertilização in vitro: 
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Espermograma
 Exame microscópico
Após liquefação do sêmen em banho maria (37°C) durante 1h. 
 
Contagem global dos espermatozoides (Concentração) 
Exame a fresco
Contagem global: observação de células normais e anormais. 
Utilização de sêmen puro (5 µl). 
Contagem: feita na câmara de Makler (ou Neubauer) 
 Aumento de 200 0u 400x 
Na câmara: 
 leitura de 2 fileiras x 1 milhão. 
 N baixo spz: leitura todas fileiras x 100 mil 
 Ausência de spz: centrifugação (20 min), contagem de spz do pellet. 
Valores de referência: ≥ 15 milhões espermatozoides/ml 
Espermograma
Avaliação do sêmen 
OBSERVAÇÃO: A recuperação de motilidade pode ser obtida com a
administração de hormônios.
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Parâmetros avaliados: 
Motilidade 
Exame a fresco:
Homogeneização do líquido seminal 
 Gota na lâmina, cobrir com lamínula
 Microscópio óptico (objetivas de 10x e 40x)
 Fixar a visão em um espermatozoide e observar seu movimento 
 Muito importante: SE examinar VÁRIOS campos sem espermatozoides, centrifugar a amostra. 
Tipos:
Motilidade progressiva: spz move-se ativamente, curso linear ou grande círculo.
 
Motilidade não progressiva: spz move-se, mas permanece no mesmo lugar.
Imóveis: espermatozoides não apresentam qualquer tipo de movimento. 
 Valor de referência: MP≥ 32% ; NP ≥ 40% 
.
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Avaliação do sêmen 
Espermograma
 Subdivisão dos grupos de espermatozoides progressivos
Grupo A (progressão linear rápida)- maior chance de fertilizar o óvulo (25% do total)
Grupo B (progressão linear lenta) - considerado bom. tipos A+B= 32% (móveis progressivos)
Obs: Grupo C ( motilidade não progressiva) – menores chances de fecundação. 
São considerados “espermatozoides móveis” o somatório dos grupos A, B e C (A+B+C), que devem totalizar cerca de 40% do total. 
Parâmetros avaliados: 
Motilidade 
Exame a fresco:
Homogeneização do líquido seminal 
 Gota na lâmina, cobrir com lamínula
 Microscópio óptico (objetivas de 10x e 40x)
 Fixar em um espermatozoide e obervar seu movimento 
 Muito importante: SE examinar VÁRIOS campos sem espermatozoides, centrifugar a amostra. 
 Exame microscópico
 Sobrevida em função do tempo: viabilidade dos espermatozoides em 24h
Processamento seminal 
Tubo colocado por 24h em temperatura ambiente
Amostra por banho maria a 37°C por 10 min. 
Após isso: avaliação da motilidade 
Resultados: percentual de espermatozoides móveis
Avaliação do sêmen 
Espermograma
 Exame microscópico
 
Vitalidade (teste de eosina-negrosina)- Relação entre o número de espermatozoidesvivos e mortos. 
 50 µl sêmen fresco misturado com 2 gotas de eosina e 3 gotas de negrosina. 
 Depois de homogeneizado, leitura da solução. Contagem de pelo menos 100 espermatozoides imóveis 
 Spz mortos: corados em rosa. 
Expressão dos resultados: % de SPZ vivos. Normal: vitalidade > 58%. 
Ex: contagem em quatro campos 
Total de espermatozoides: 130
Total de espermatozoides vivos: 94
Cálculo de vitalidade: 
130 .............100%
 94............. X%
X= 72 % de vivos
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Espermatozoides
A eosina é um corante supravital que não penetra em células com membrana plasmática intacta, mas, quando lesadas, estas são coradas em rosa. A nigrosina é responsável pelo contraste mais escuro de fundo da lâmina, o qual permite a visualização dos espermatozoides não corados. mortos---- membrana plasmática lesionada- permite a penetração do corante. 
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Morfologia 
Corantes: May-grunwald ou Instant prov (I, II e III)– lâmina fixada e corada
Exame microscópico
Add 20 µl de sêmen nas lâminas. Realizar esfregaço
 Imersão das lâminas nos corantes 
 Lavagem em água corrente 
 Secagem e leitura em objetiva de 1000x com óleo de imersão
 .Contagem de 100 espermatozoides em cada lâmina (total de 200 espermatozoides) 
identificar a existência ou não de formas anormais e células germinativas (espermatogênese). 
Normais: 
Acrossoma de 40 a 70% da cabeça, sem grandes vacúolos (relacionados a lesões na cromatina – redução sucesso TRA, abortos, malformação blastocisto)
Não mais que dois vacúolos pequenos 
Região pós-acrossômica sem vacúolos
Peça intermediária delgada e lisa, mesmo comprimento da cabeça. 
Flagelo: calibre constante, mais fino que a peça intermediária, ter 45 µm de comprimento.
Kruger: > 4% ---- normospérmico
 < 4%----- teraospérmico 
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Uma outra função do Complexo de Golgi é a formação do acrossomo.
O acrossomo é o resultado da fusão de vários lisossomos formando uma grande vesícula, que contem enzimas digestivas. 
 Corantes: panóptico- composto de corantes ácidos e básicos, assim todas as estruturas celulares podem ser coradas conforme sua afinidade;
O corante May Grunwald - Giemsa utilizado para coloração de células é uma mistura de corantes com características neutras, que coram os componentes nucleares e citoplasmáticos das células. 
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Morfologia 
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Morfologia- Defeitos 
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Morfologia- Defeitos 
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Morfologia 
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Considerações gerais 
 Ao iniciar o exame microscópico e observar a ausência ou pequena quantidade de células da espermiogênese deve-se proceder da maneira seguinte:
Centrifugar o plasma seminal durante 10 minutos, decantar o liquido sobrenadante e examinar.
Somente nestas condições pode-se dizer em ASPERMIA ou AZOOSPERMIA.
 A presença de flora bacteriana, piócitos, hemácias e células epiteliais devem ser mencionadas como observação no resultado do exame
Nomenclaturas 
Avaliação do sêmen 
Espermograma
Dura 1h para fazer o espermograma em temperatura ambiente. 
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Considerações gerais 
Nomenclaturas 
Avaliação do sêmen 
Espermograma
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Preparo do sêmen ou processamento seminal 
Objetivos 
Remover toxinas, contaminantes e outros elementos celulares do sêmen 
Selecionar espermatozoides com melhor morfologia e motilidade 
Melhorar a fertilização dos espermatozoides 
Como deve ficar a amostra seminal?
 Grande número de espermatozoides de boa qualidade 
 integridade e fisiologia da membrana espermática preservadas 
 Sem espermatozoides mortos
 sem microorganismos e outros tipos celulares
 
Principais técnicas 
Lavagem seminal (Sperm wash) 
migração ascendente (swim-up) 
 gradiente descontínuo de densidade 
Aí os espermatozoides estão em meio adequado, tamponado, com nutrientes. Ai eles tem uma durabilidade ,sobrevivência maior, e em estufa. 
Coleta de oócitos: 8h. FIV ou ICSI pode ser feita a tarde.
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Preparo do sêmen ou processamento seminal
 
Lavagem seminal (Sperm wash) 
 Adição de meio de cultura ao sêmen e posterior centrifugação. 
 Técnica mais rápida 
 Não indicada: com a centrifugação todos os espermatozoides (viáveis ou não), células germinativas, debris e leucócitos ficam retidos no precipitado. 
Migração ascendente (Swim-up)
Sêmen depositado sobre o meio de cultura 
Espermatozoides selecionados através de velocidade de progressão direcional: spz nadam contra a gravidade- ascendem do fundo do tubo para as porções superiores do meio de cultura. Capacidade do espermatozoide nadar para a superfície. 
Amostra final: limpa, com espermatozoides de excelente motilidade 
Recuperação de 20% dos espermatozoides móveis da amostra inicial
Contraindicações: casos de oligozooespermia severa, teratozoospermia e astenozoospermia. 
Aí os espermatozoides estão em meio adequado, tamponado, com nutrientes. Ai eles tem uma durabilidade ,sobrevivência maior, e em estufa. 
Coleta de oócitos: 8h. FIV ou ICSI pode ser feita a tarde.
Astenozoospermia: diminuição de espermatozoides moveis. 
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Preparo do sêmen ou processamento seminal
 
Migração ascendente (Swim-up)
1-Distribuição uniforme do sêmen nos tubos 
2-Adição de meio de cultura (1 ml) mistura e centrifugação-3
4-Retirada do sobrenadante
Fica apenas o Pellet
5-Adição meio de cultura (1ml): derramar pela parede do tubo – sem mistura
5-Incubação em banho maria 37°C, inclinação de 45 °
6-Após 60 min: retirada do sobrenadante, transfere tubo fundo redondo 
Contagem de espermatozoides
Cálculo da concentração de spz e grau de motilidade (câmara de Makler)
Tubos estéreis
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Preparo do sêmen ou processamento seminal
 
Gradiente descontínuo de densidade
 Utilização da força centrífuga (do centro para fora do rotor da centrífuga) no sêmen para separar os melhores espermatozoides. 
 Amostra seminal colocada em um tubo com diferentes gradientes de densidades. 
 Tubo submetido a rotações em centrífuga por cerca de 10 minutos. 
Como os espermatozoides são separados? 
Espermatozoides anormais, imaturos, com baixa motilidade: parte superior (sobrenadante), junto com leucócitos, células germinativas, debris, bactérias. Maior densidade. 
 Espermatozoides normais, maduros, alta motilidade: parte inferior (pellet). Menor densidade.
Técnica mais utilizada atualmente: consegue selecionar um número maior de espermatozoides móveis. 
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Preparo do sêmen ou processamento seminal
 
Gradiente descontínuo de densidade
Leitura em câmara de Makler: concentração, motilidade, grau espermático 
Preparo de meios de cultura de 90% e 45% 
Amostras ≥ 1 milhão de spz- 0,5 ml meio de > densidade, 0,5meio de < densidade : duas interfaces
Adição do volume de sêmen. 
Volumes ≥ 5ml são divididos em 2 tubos
Amostra centrifugada
(1800 rpm, 20min.)
Retirada do pellet do fundo do tubo com pipeta
Pellet colocado em outro tubo, 
ressuspenso com meio de cultura
(1 a 3 ml) e centrifugado (10 min)
Retirada do sobrenadante, add meio de cultivo, homogeneização, nova leitura
Meio 90%- 9 ml de sperm grad e 1ml de Gmops plus 
Meio 45%- 4,5 ml de sperm grad + 5,5 ml Gmops plus
Meio HTF modificado ( 5-10% HSA ou Gmops plus)
1
1
2
2
3
4
5
Percoll: meio clássico para centrifugação de células em gradiente de densidade
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Preparo do sêmen ou processamento seminal
 
Resultados
Gradiente X Swim-up 
Swim-up: 14-30% gravidez clínica. Gradiente: 24% 
Resultado inconclusivo 
Boomsma et al; 2019
6 estudos randomizados controlados: 485 casais. 
Ongoing pregnancy-confirmada mais de 20 semanas de gestação 
Gravidez clinica- confirmação por exame de ultrassom
Gravidez química- laboratorial, B-hCG positivo, mas a gravidez não evolui por problemas de implantação. 
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Preparo do sêmen ou processamento seminal
 
Resultados
 Sperm wash X Gradiente 
Resultado inconclusivo 
Sperm Wash: 13% gravidez clínica. Gradiente: 8-46% 
Boomsma et al; 2019
6 estudos randomizados controlados: 485 casais. 
29Preparo do sêmen ou processamento seminal
 
Resultados
 Sperm wash X Swim-up 
Resultado inconclusivo 
Sperm Wash: 38% gravidez clínica. Gradiente: 9-41% 
Boomsma et al; 2019
6 estudos randomizados controlados: 485 casais. 
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