ICTERÍCIA NEONATAL

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ICTERÍCIA NEONATAL
É o achado mais frequente no RN, que tem causas múltiplas e acomete cerca de 60% dos que nascem a termo e 80% dos que nascem pré-termo. Fatores como alimentação precoce e eliminação de mecônio são alguns que previnem o aparecimento da icterícia, que pode ser fisiológica ou patológica, as custas de bilirrubina direta (mais comum) ou indireta. 
Quando determina que a causa é por BD, temos que avaliar se é intra-hepática ou extra-hepática, porque as causas são diferentes. A hiperbilirrubinemia direta extra-hepática é causada por colestase, que pode ser por atresia de vias biliares (tto imediato por risco de perda do fígado) ou por cisto de colédoco. Todas as outras causas são de natureza intra-hepática: infecciosa (sepse ou TORCHS*) ou metabólica/genética (fibrose cística, tirosinemia, galactosemia, etc). 
*TORCHS: toxoplasmose congênita, rubéola, CMV, herpes vírus e sífilis. 
Já a causada por BI para ser determinada precisa fazer o teste de coombs direto no RN. Os testes geralmente indicam hemólise. Se for positivo, a causa é isoimunização seja por ABO, Rh ou outros. Se o teste der negativo, o hemograma é importante p/ guiar porque pode ser com Hb normal/baixa ou policitemia. 
É importante identificar as causas patológicas porque a impregnação da bilirrubina indireta causa neurotoxicidade nos núcleos da base - kernicterus/encefalopatia bilirrubínica. O principal fator de risco é a prematuridade pela maior fragilidade da BHE. 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
A bilirrubina indireta (↑tóxica) é um metabólito da hemoglobina, que chega ao fígado ligada a albumina, onde é captada e conjugada nos hepatócitos pela glicuronil transferase, tornando-se bilirrubina direta p/ ser excretada pelo intestino. 
O período neonatal é o período em que há as maiores chances de picos de bilirrubina, já que nesse momento são normais níveis de Hb até 20 e Ht até 60%. Somado a isso, o sistema de captação e conjugação ainda são muito imaturos, principalmente frente a uma alta demanda. 
A excreção da bilirrubina fetal é feita através da placenta, que é uma membrana lipofílica, assim como a BI. Com o nascimento, o bebê tem que fazer isso sozinho, e acaba não conseguindo tão rapidamente. 
Então nesse cenário temos: sangue - produção exagerada; fígado - ainda imaturo, funções prejudicadas; intestino - ciclo entero-hepático aumentado, então não elimina. 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA - início após 36h. pico em 5-7 dias e fim em 10 dias. 
Teremos o aumento de BI por conta da circulação êntero-hepática de bilirrubina que apresenta a deficiência transitória da enzima glicuronil transferase + maior aporte de substrato. O RN costuma se apresentar saudável, sem evidência de hemólise → não haverá reticulocitose, não tende a haver anemia e os níveis de bilirrubina não tendem a serem elevados. 
Causas: 
· Menor vida média das hemácias
· Baixas concentrações de ligandinas - (captação e conjugação da bilirrubina a nível de hepatócito
· Maior reabsorção intestinal de bilirrubina
· Aleitamento materno insuficiente
Sendo fisiológica e até um certo limite não tratamos. 
Investigar quando? 
Icterícia clínica precoce (< 24 horas de vida)
[ ] sérica de bilirrubina aumentando mais de 5 mg/dia
Nível elevado (depende de muitos fatores individuais)
Icterícia persistente (mais de 1 semana em RN de termo ou 2 semanas em prematuros)
Alteração clínica
História familiar de anemia hemolítica 
Colestase )(80% da BT e/ou > 2 mg por 2 semanas)
INVESTIGAR
Bilirrubina totais e frações: fisiológica ou hemolítica x colestática. 
Tipagem sanguínea e Coombs direto: incompatibilidade ABO/Rh. 
Ht ou Hb: se normal indica icterícia do aleitamento, leite materno, hipotireoidismo congênito ou deficiência enzimática; se alto é policitemia; se baixo é hemólise.
Contagem de reticulócitos: diferenciar hemólise contínua (aumento) x hemorragia fechada (diminui). 
Hematoscopia: diagnóstico da doença hemolítica específica - esferocitose/ deficiência de G6PD
Importante: primeira hipótese sempre deve ser doença hemolítica. 
Obs.: anemia falciforme é uma anemia hemolítica, porém só começa a se manifestar a partir dos 6 meses. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Zonas de Kramer: evolução crânio-caudal. As zonas representam as + do exame físico, que na avaliação da icterícia variam de +1/+5. 
Sempre que um RN estiver ictérico, sua bilirrubina indireta está pelo menos 5 mg. É feita uma estimativa a partir das zonas: 
DETERMINANTES 
· Idade: a icterícia fisiológica aparece entre 36-48h, tem seu pico em 7 dias e desaparece em torno do 9º dia. Quando o RN apresenta icterícia nas primeiras 24h deve-se investigar sempre a causa
· Exames básicos do RN: tipo sanguíneo, fator Rh, coombs direto, Ht, BD, BI. Se houver suspeita de patologia acrescentar hemograma com contagem de reticulócitos (o normal é 0,5-1,5%)
· Causa
· Aumento > 5mg/dia 
· Presença de fatores de risco importantes na decisão do tto: prematuridade, muito ou extremo baixo peso, hemólise, asfixia grave (APGAR <3/<6), acidose (pH < 7,15 na primeira hora), hipoalbuminemia (ptn total <4 ou albumina < 2,5), hipoxemia (PaO2 < 40 mmHg), desidratação ou hiperosmolaridade (afetam a BHE → facilitam passagem de bilirrubina p SNC → kernicterus)
DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE ABO 
É o tipo de doença hemolítica mais frequente e benigna. Acontece quando o RN é A ou B e a mãe do grupo O → formação de Ac pela mãe contra o tipo sanguíneo do feto → IgG anti-A/B atacando e destruindo as hemácias fetais → hemólise → ↑bilirrubina indireta. 
Tto: fototerapia e/ou exsanguíneo-transfusão. Tem bom prognóstico se o tto for precoce. 
DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE RH 
Acontece quando o fator Rh da mãe é negativo e do filho é positivo, porém só acontece a partir da segunda gestação se ela não teve nenhum aborto prévio ou foi sensibilizada via transfusão. O sistema imune da mãe reconhece o fator +, produz Ac anti-D, que ultrapassa a placenta e destrói as hemácias fetais. 
Com o rompimento da hemácia, é liberada eritropoetina → reticulócitos aumentam significativamente na tentativa de induzir produção medular de eritrócitos.
O diagnóstico é feito no pré natal pelo coombs indireto. As formas clínicas são: 
· Anêmica (icterícia + distúrbio da coagulação + hepatoesplenomegalia)
· Ictérica (igual a anêmica - distúrbio da coagulação)
· Hidrópica (anemia intensa + anasarca) - não é compatível com a vida 
Quando houver suspeita no RN, pedir: tipagem sanguínea, fator Rh, BT e frações, Ht, reticulócitos e coombs direto. 
Para a mãe, pedir: tipagem sanguínea, fator Rh e coombs indireto. 
Tto: fototerapia e/ou exsanguíneo-transfusão.
FOTOTERAPIA: fotoisomerização estrutural
O objetivo é transformar a BI em uma substância hidrossolúvel (lumirrubina) que possa ser eliminada pelas fezes através de luz azul. O máximo de área corporal deve ser exposta para acelerar o tto. 
A pele funciona como um filtro, então a bilirrubina que está circulando no sangue vai impregnar a pele. Quando sofre a ação da luz da fototerapia, geram-se isômeros que são facilmente hidrossolúveis e eliminados pelas vias urinárias. Isso permite que a pele filtre mais bilirrubina indireta circulante, uma vez que é essa bilirrubina que pode se impregnar no tecido nervoso causando o Kernicterus. 
A indicação p/ o tto depende do tempo de vida e do nível de BT em RN a termo saudável: 
· 24h - 10 mg/dL
· 48h - 13 mg/dL 
· 72h - 15 mg/dL 
· 96h - 16 mg/dL
· 5-7 dias - 17 mg/dL 
Efeito adverso mais significativo: diarréia. 
EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO
Opção terapêutica mais extrema, quando o bebê não está melhorando e temos o risco eminente da encefalopatia bilirrubínica. O objetivo é corrigir a anemia grave, remover anticorpos que estão circulantes e corrigir hiperbilirrubinemia. Não costuma precisar fazer mais de uma vez para retirar o bebê dessa condição. 
Atualmente é muito rara de ser feita por ter muitos efeitos colaterais: alteração no metabolismo da glicose, alterações térmicas, hemólise, distúrbios eletrolíticos, etc. 
Técnica: cateterismo da veia umbilical onde o sangue domesmo será “trocado” por um sangue total fresco (no máximo 4 dias) e compatível com o fator Rh. Em seguida, a troca será feita por diluição e mantendo a volemia (que representa 8% do peso corporal). As possíveis complicações do procedimento incluem embolia, trombose, arritmia, distúrbios metabólicos, sepse, plaquetopenia, etc. 
Indicações: 
· IMEDIATA: sangue do cordão c/ Hb < 13 ou BI > 3, coombs direto positivo, óbito de RN anterior e hidropsia 
· < 24h: procedimento já realizado no primeiro filho, BI aumentando > 0,5 mg/hora e BI > 12/24h 
· > 24h: BI aumentando 0,5 mg/hora e BI > 20 
Pode ser citratado ou heparinizado. O citratado tende a aumentar o sódio e dextrose, quelantes de cálcio e magnésio. Há uma certa preferencia pelo sangue citratado CPD. O heparinizado não altera glicose, pH, mas costuma aumentar ácidos graxos livres. O seu uso é nas 24h após colheita. 
KERNICTERUS
Acontece quando há altos níveis de bilirrubina indireta livre no plasma e é mais grave se houver hipoalbuminemia associada, pois 1g de albumina se liga em até 8 mg de BI. Pode ser assintomático no periodo neonatal, se manifestando anos mais tarde c/ um quadro de comprometimento neurológico ou intelectual por impregnação nos núcleos da base (putâmen, globo pálido, caudado). 
Clinicamente é uma doença c/ estágios: 
1. Diminuição do reflexo de moro, tônus e sucção 
2. Opistótono (espasmo da coluna vertebral - todo o corpo se flexiona), convulsão, febre e hipertonia
3. Melhora do quadro e diminuição da espasticidade após 1 semana
4. Sequelas como paralisia cerebral, espasticidade, atetose, surdez.