caso 3

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J.R.R. 78 anos, sexo masculino, buscou o serviço de urgência com queixa de dispneia intensa e ortopneia. Hipertenso, diabético, ex-fumante, nega alergia medicamentosa, afirma que houve sintomas semelhantes há dois meses, quando foi diagnóstico com problemas de coração (SIC). Durante a avaliação inicial, paciente se encontra consciente e orientado, ansioso e agitado. Ao exame respiratório, evidencia-se dispneia intensa, uso da musculatura acessória, expansibilidade bilateral diminuída, ruídos adventícios tipo estertores em ambas as bases pulmonares, saturação de oxigênio diminuída e presença de tosse com expectoração rosa. Durante a avaliação, paciente refere aumento da dispneia, com sensação de afogamento e desconforto severo quando posicionado no leito em semi-fowler. Ao exame cardiovascular, cliente hipertenso, taquicárdico, ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas cardíacas hipofonéticas, ingurgitamento da jugular, pulsos periféricos filiformes, tempo de enchimento capilar aumentado e presença de edema nos membros inferiores. Ao avaliar o sistema digestivo, verificou-se a presença de distensão abdominal, piparote positivo, ruídos hidroaéreos inaudíveis devido a ascite. Ao ser questionado sobre uso contínuo de medicamentos, a acompanhante relatou os seguintes fármacos :ácido acetilsalicílico 100 mg, captopril 5 mg, digoxina 0,25mg, sinvastatina 40 mg e atenolol 50 mg. Segue os sinais vitais: FC = 120bpm; PA = 150x90mmHg; FR = 30 IRpm; Tax.= 36,7°C; SaO2 = 84%. PONTOS DE DISCUSSÃO 1) Qual é o diagnóstico mais provável? Destaque os sinais e sintomas e aspectos dos exames que indicam este diagnóstico 2) A paciente teria indicação de iniciar oxigenoterapia? Por quê? 3) Associe a terapia farmacológica ao diagnóstico. Além da terapia medicamentosas, quais condutas devem ser preconizadas? 4) Construa um plano de cuidados de enfermagem para este paciente de acordo com a NANDA.