TRAUMA DE ABDOME

Prévia do material em texto

Isabela Didier - 144		Prof. Fulano + MEDCURSO
TRAUMA DE ABDOME
INTRODUÇÃO
· Lesão não diagnosticada: causa de morte evitável
· Comportamento ao exame clínico:
· Álcool, outras drogas
· Lesões do cérebro e da medula
· Lesões de costelas. Coluna e pelve
ANATOMIA
	Externa
	Interna
	Abdome anterior
	Cavidade peritoneal
	Flancos
	Espaço retroperitoneal
	Dorso
	Pelve
ÓRGÃOS MAIS LESIONADOS
· Trauma fechado baço
· Trauma penetrante fogo = delgado/ branca = fígado
MECANISMO DE TRAUMA
Fechado
· Baço, fígado e vísceras ocas
· Compressão
· Esmagamento
· Cisalhamento
· Desaceleração (órgãos fixos)
· Depende:
· Velocidade
· Ponto de impacto
· Intrusão
· Dispositivos de segurança
· Posição
· Ejeção
Penetrante
· Arma branca, PAF
· Fígado, delgado e colo
· Laceração/ baixa energia
· Energia cinética/ alta energia
· Depende:
· Tipo de arma
· Distância
AVALIAÇÃO: EXAME FÍSICO
· Inspeção
· Percussão
· Palpação
· Ausculta
CASO CLÍNICO
· ASM, 40 anos.
· Ferimento por arma branca há 1h.
· PA: 100 x 60 mmHg hipotensão
· Laparotomia: hematoma retroperitoneal por lesão vascular
· Conduta: sutura vascular
AVALIAÇÃO: EXAME FÍSICO
· Exploração local do ferimento pelo cirurgião
· Dor à palpação da pelve
· TGU, períneo, reto, vagina e região glútea
MEDIDAS AUXILIARES
Sonda gástrica
· Alívio de distensão
· Descompressão do estômago antes da lavagem peritoneal disgnóstica
· Fraturas de base do crânio/face
· Pode reduzir vômitos/aspiração
Sonda vesical
· Monitorização do DU
· Descompressão da bexiga antes da lavagem peritoneal diagnóstica
· Diagnóstico
· Lesão de uretra
Estudos radiológicos
· Rotina
· Trauma fechado: tórax AP, pelve
· Ferimento penetrante: tórax AP, abdome com marcas radiopacas (sem houver estabilidade hemodinâmica)
· Exames contrastados
· Uretrografia
· Cistografia
· Tubo digestivo
· Urografia excretora
· Estudos especiais no trauma fechado
	
	LPD
	USG
	TC
	Tempo
	Rápida
	Rápido
	Demorado
	Transporte
	Não
	Não
	Necessário
	Sensibilidade
	Alta
	Alta?
	Alta
	Especificidade
	Baixa
	Intermediária
	Alta
	Indicação
	Todos os doentes
	Todos os doentes
	Hemodinamicamente normais
LPD: LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
· Indicação: trauma abdominal fechado
· Exame físico:
· Duvidoso: fratura de costela, pelve ou coluna
· Não confiável: TCE, TRM, droga, álcool
· Impraticável: anestesia
· Queda da PA inexplicável no politraumatizado
· Contraindicação absoluta: indicação de laparotomia
· Exame físico:
· Irritação peritoneal
· Evisceração
· Rx:
· Pneumoperitônio
· Enfisema retroperitoneal
· Ruptura de diafragma
INVESTIGAÇÃO
· TC com contraste
· Exige estabilidade hemodinâmica
· Avalia retroperitônio
· Gradua e localiza lesão
· Lesão diafragmática e de víscera oca não são bem vista
· Lavado peritoneal (LPD)
· Exame + sensível p/ encontrar sangue no abdome
· Botão anestésico cateter aspirado +: >-10ml de sangue ou resto alimentares
· - lava com solução cristaloide aquecida lavado + se hemácias >100.000/ leucócitos>500/ amilase>175/ bile.
· Gestante ou fratura de pelve passar cateter por via aberta (não fazer punção)
· USG – “FAST”
· Focused assessment sonography for trauma
· Faz na sala de trauma
· Líquido na cavidade abdominal sangue ou urina
· Faz losango:
1. Subxifóide procura líquido de derrame pericárdico
2. Hepatorrenal
3. Esplenorrenal
4. Supla-púbica (não coloca pelve porque não consegue ver sangue causado por fratura de pelve) fazer antes do cateter, usar bexiga cheia p/ melhorar visualização.
· FAST estendido (E-FAST) pleura PTX (linha pleural não desliza) ou HTX (visualiza líquido)
· RUSH protocol rapid ultrasound in shock and hypotension: Locais de análise 
2. Apical 4 câmeras
3. Veia cava se colaba, determina grau de hipovolemia.
· Videolaparoscopia
· Exige estabilidade hemodinâmica
· Lesões penetrantes na transição toracoabdominal.
ESTUDOS ESPECIAIS NO TRAUMA FECHADO
· USG Abdome FAST (focused abdominal sonography on trauma)
· TC
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA EM ADULTOS
· Trauma fechado
· LPD ou FAST +
· Hipotensão, suspeita de lesão visceral
· Peritonite
· Ferimento penetrante
· Sangramento digestivo/genital
· Lesão peritoneal/retroperitoneal
· Peritonite
· Hipotensão
· Evisceração
· Trajeto peritoneal pó PAF
· Rx
· Pneumoperitônio
· Enfisema retroperitoneal
· Ruptura de diafragma
· Situações especiais
· TC: pneumoperitônio, lesão de vísceras? Líquido livre?
· Cistografia: ruptura de bexiga, lesão intraperitoneal
· Arteriografia: oclusão do pedículo retal
· TGI alto: ruptura duodenal
INDICAÇÃO DE LAPAROTOMIA
· Conceito “abdome cirúgico” não faz mais exame, já é indicado:
· Trauma penetrante choque, peritonite ou evisceração.
· Trauma contuso peritonite (dor à descompressão brusca), retropneumoperitônio ou pneumoperitônio.
· Abdome não cirúrgico? Glasgow ou alcoolizado e não consigo ver peritonite?
a. Trauma penetrante: Arma de fogo maioria laparotomia // Arma branca depende:
Arma branca abdome cirúrgico?
· Sim=laparotomia
· Não= exploração digital da ferida
	- não violou peritônio alta + avaliação de antitetânica
	+/duvidosa observar 24h/ exame físico seriado + hemograma de 8/8h:
· Sem alt reiniciar dieta + alta
· Alteração peritonite ou instabilidade hemodinâmica laparotomia // leucocitose ou diminuição de hb>3g/dl laparotomia ou considerar TC/LPD já que não tem instabilidade hemodinâmica
b. Trauma contuso: intenção de fazer TC
Hemodinâmica?
· Estabilidade FAST (opcional, segurança pacte pode instabilizar na TC) TC de abdome com contraste avaliar grau da lesão e dependendo determina indicação cirúrgica
· Instabilidade
· Politrauma FAST/LPD + (sangramento é da barriga) laparotomia.
· Não é politrauma só tem lesão no abdome “distensão ou escoriação” laparotomia
CONDUTA CONSERVADORA/NÃO CIRÚRGICA
· Não é abdome cirúrgico
· Estabilidade hemodinâmica
· Hospital terciário com cirurgião de plantão e TC + angiografia disponíveis
PROBLEMAS ESPECIAIS: TRAUMA FECHADO
· Diafragma
· Anormalidade na Rx de tórax
· Duodeno/delgado
· Enfisema retroperitoneal, contraste, sinal do cisnto de segurança, fratura de Chance, pneumoperitônio.
· Pâncreas
· Amilase? TC?
· TGU
· Extravasamento de contraste, exclusão renal
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
A. Leão diafragmática
· Não é bem vista na TC, apenas se faz herniação (fígado protege no lado direito)
· Lesão na transição toracoabdominal: Linha intermamilar e rebordo costal / linha entre a ponta das escápulas e rebordo costal indicação de videolaparoscopia
B. Baço
· Quadro clínico sinal de kehr dor referida em ombro (semiologicamente significa hemoperitônio)
· Principal orgão afetado em trauma contuso
· Conduta cirúrgica TC com lesão grau IV (> 25% de desvascularização do baço) ou V (baço pulverizado ou lesão grave do hilo) ráfia ou esplenectomia parcial/total*
*Vacinar contra pneumococo, hemophilus e meningococo
· Dreno só com lesão de cauda de pâncreas
c. Fígado
· Estável hemodinamicamente conduta conservadora (e/ou com controle do sangramento com agioembolização)
· Conduta cirúrgica:
· Instabilidade hemodinâmica
· TC com lesão grau VI avulsão hepática
· Cirurgias lesão simples = compressão/ hemostáticos tópicos/ ráfia // lesões complexas = ressecção segmentar
· Se sangramento difuso Manobra de pringle clampear o ligamento hepatoduodenal (colédoco + aa hepática e veia porta) se não parou de sangrar? lesões de cava inferior (retro hepática) ou veias hepáticas
d. Duodeno
· Laceração retropneumoperitônio:
· Escoliose antálgica
· Dor lombar irradiando até região escrotal ou grandes lábios (ar vai dissecando)
· Crepitação ao toque retal
· Radiologia ar delineando rim
· Conduta Laparotomia (abdome cirúrgico)
· Contusão hematoma da parede duodenal (diminuição da luz)
· Obstrução gástrica náuseas, vômitos.
· Radiologia Rx contrastado mola em espiral ou empilhamento de moedas; em desuso TC é melhor exame, visualiza duodeno com parede espessada.
· Conduta Descompressão gástrica com nutrição parenteral total // sem melhora em 2 semanas laparotomia.
e. Pâncreas
· Lesão pancreática de qualquer tamanho tem nidcação cirúrgica
· Não tem lesão do ducto reparo + drenagem· Tem lesão do ducto:
· Corpo e cauda (esq da veia mesentérica superior) pancreatectomia distal + drenagem
· Cabeça (direita da ceia mesentérica superior) compartilha vascularização com duodeno
· Lesão simples drenagem +- reparo
· Grave ou junto com duodeno drenagem + duodenopancreatectomia.
f. Intestino delgado
· Quadro clínico sinal do cinto de segurança
· Cirurgias:
· Rafia primária lesão simples (<50% da circunferência)
· Ressecção + anastomose > 50% de circunferência (ráfia pode levar a estenose)
g. Intestino grosso
· Local + comum transverso
· Cirurgias:
· Rafia primária lesão simples (<50% da circunferência)
· Ressecção + anastomose + grave; > 50% de circunferência (ráfia pode levar a estenose)
· Maior chance de sutura dar problema é maior (maior pressão, bolo fecal formado)
· Ressecção + anastomose + Colostomia ou “controle de danos” 
· Instabilidade hemodinâmica (mais chance de isquemia)
· >4-6 concentrados de hemácias
· Tardia (>4-6h), contaminação com peritonite.
h. Reto
· Terço distal, faces lateral ou posterior fazer colostomia de proteção + drenagem pré-sacra
· Lesão de reto por empalamento:
· Proteção do pacte/ interrogar violência sexual
· Abdome cirúrgico? laparotomia
· Inicial sedação e tentativa de retirada
· Não resolveu anestesia e tentativa de retirada
· Não resolveu ou falta pedaço laparotomia
TRAUMA GÊNITO URINÁRIO
TRAUMA DE URETRA
· Uretra masculina
· Mecanismo de lesão:
· Uretra posterior (membranosa e porstática) fraturas e luxações de pelve
· Uretra anterior bulbar = queda a cavaleiro // peniana = penetrante, mordedura, fratura de corpo cavernoso.
· Quadro clínico:
· Sangue no meato/introito vaginal
· Uretrorragia (diferente de hematúria)
· Equimose perineal e de bolsa escrotal
· Bexigoma
· Fratura instável de pelve
· Investigação uretrografia retrógrada
· Conduta Lesão de uretra identificada: não passar cateter vesical cistostomia
TRAUMA DE BEXIGA
· Mecanismos de lesão:
· Intraperitoneal aumento súbito da pressão intra-abdominal (trauma contuso ex. bexiga cheia e cinto de segurança)
· Extraperitoneal fraturas e luxações de pelve
· Quadro clínico:
· Hematúria macroscópica
· Dor e distensão abdominal “bexigoma”
· Incapacidade de urinar
· Fratura de pelve
· Investigação cistografia retrógrada não vê cúpula da bexiga = trauma intraperitoneal // vê a cúpula = trauma extraperitoneal
· Conduta:
· Intraperitoneal ou lesão do colo vesical ou fragmentos ósseos na parede vesical ou aprisionamento da parede laparotomia com rafia da lesão
· Extraperitoneal cateterismo vesical pó 14 dias
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
HEMATOMA RETROPERITONEAL
· Conteúdos + conduta
· Zona 1 aorta e cava
· Contuso explorar
· Zona 2 rins e adrenais
· Contuso não explorar (exceto expandindo)
· Zona3 vasculatura pélvica
· Contuso Não explorar (exceto expandindo ou exsanguinando)
· Trauma penetrante independente da zona explorar sempre
SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
· Pressão intra abdominal (PIA) normal 5-7mmhg
· Hipertensão >12mmhg
· Sd compartimental abdominal (SCA) PIA>=21mmhg + lesão de órgãos +- Pressão de perfusão abdomina (PAM-PIA) <60
· Consequências:
Diminui:
· DC e retorno venoso
· Complacência pulmonar
· Fluxo sanguíneo visceral
· Filtração glomerular
Aumenta:
· FC e PVC
· Pressão da AA pulmonar e pressão de pico
· Pressão interpleural
· Resistência vascular sistêmica
· Hipertensão abdominal grau III (21-25)
· Posição supina
· Reposição volêmica cuidadosa
· Drenagem de coleções intra abdominais, parencentese
· Sem melhora/ abdome tenso/ insuf respiratória ou renal/ TCE grave/ Aumento da PIC descompressão
· Hipertensão abdominal grau IV >25
· Descompressão
CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS
· Evita a “tríade mortal”
· Qto menos pacte de barriga aberta, melhor exposta a hipotermia coagulopatia e acidose
· Cirurgia inicial breve
· Reanimação em UTI (48-72h) atb, ventilação, sangue
· Reoperação planejada
FRATURA PÉLVICA
· Forças de grande intensidade
· Lesões associadas
· Sangramento pélvico
· Extremidades ósseas
· Musculaturas
· Veias/artérias
· Mecanismo
· Compressão ântero-posterior
· Compressão lateral
· Cisalhamento vertical
· Classificação
· Expostas
· Fechadas
· Avaliação
· Inspeção
· Palpação da próstata
· Anel pélvico
· Assimetria no tamanho dos MMII, rotação externa
· Dor à palpação da bacia
· Rx em AP
· Tratamento
· Reanimar transferir, se necessário com PASG determinar a presença de sangramento intraperitoneal cirurgia controle da hemorragia e/ou fixação possível arteriografia
Fratura pélvica:
· Epidemiologia
· Compressão lateral diminui luz do anel pélvico sangra menos // é a mais comum
· Fratura em livro aberto sangra mais // é a mais cobrada
· Choque hipovolêmico hemorrágico causado por fratura de pelve plexo venoso posterior ou ramos da Aa ilíaca interna
· Conduta
· Pelve instável “amarração da pelve” com lençol ao nível do grande trocânter do fêmur
· Sangramento vai cair no retroperitônio // se sangue dentro da cavidade peritoneal, provavelmente sangramento abdominal.
· Sangramento retroperitoneal expansivo ou pulsátil tem que acessar
· Imagem de sangue intraperitoneal? (FAST/USG do trauma)
S abdome laparotomia
N pelve tamponamento pré-peritoneal (incisão baixa e compressas) que resolve na maioria das vezes por ser mais comum sangramento venoso sem melhora (sangramento arterial) angiografia
· Pós-estabilização tto cirúrgico definitivo
· REBOA cateterismo da femoral coloca balão na zona III (abaixo da emergência das renais) da aorta e diminui fluxo de sangue e permite tratar com mais calma.
RESUMO
· ABCDE: estabelecer funções vitais/ prioridades
· Determinar o mecanismo
· Realizar exame físico/repetição em intervalos regulares
· Procedimentos diagnósticos conforme a necessidade
· Alto índice de suspeição: lesões ocultas
· Reconhecimento precoce/ indicações laparotomia