Slides de Aula IV

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Profa. Dra. Tatiana Novato
UNIDADE IV
Avaliação Clínica
e Psicossocial
em Enfermagem
 Qualquer infecção que se manifeste durante ou após a internação relacionada à estadia no 
ambiente hospitalar ou procedimentos realizados.
 Uma das principais causas de morte entre as pessoas internadas.
 Bactérias multirresistentes: pior prognóstico, estadia aumentada, uso elevado de drogas.
Infecção relacionada à assistência à saúde
Fonte: 
https://www.gezondheid.be/index.
cfm?fuseaction=art&art_id=22406
Infecção relacionada à assistência à saúde
Ignaz Semmelweis
(1818-1865)
Fonte: 
https://aventurasnahistori
a.uol.com.br/noticias/repo
rtagem/ignaz-
semmelweis-o-medico-
que-revolucionou-
medicina-e-acabou-em-
uma-instituicao-
psiquiatrica.phtml
 Mãos – principal via de transmissão de microrganismos 
durante a assistência prestada aos pacientes.
 Microrganismos podem se transferir de uma superfície 
para a outra, por meio de contato direto (pele com pele),
ou indireto, por meio do contato com os objetos
e as superfícies contaminados.
 Higienização das mãos – procedimento mais importante
e menos dispendioso para evitar as infecções.
Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos
Fonte: 
http://residenciapediatrica.com.br/detalhes/45/
seguranca-do-paciente--adesao-a-
higienizacao-das-maos-pelos-profissionais-
de-saude--um-grande-desafio-institucional
Finalidades: 
 Remoção de sujidade, suor, oleosidade, pelos, células descamativas e da microbiota da pele, 
interrompendo a transmissão de infecções veiculadas ao contato, bem como a prevenção e a 
redução das infecções causadas pelas transmissões cruzadas (ANVISA, 2007). 
A garantia da prevenção da transmissão de microrganismos pelas mãos depende de três 
elementos essenciais:
1. Agente tópico com eficácia antimicrobiana;
2. Procedimento adequado ao utilizá-lo (com uma técnica adequada e no tempo preconizado); 
3. Adesão regular ao seu uso.
Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos
Fonte: http://residenciapediatrica.com.br/detalhes/45/seguranca-
do-paciente--adesao-a-higienizacao-das-maos-pelos-profissionais-
de-saude--um-grande-desafio-institucional
 Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalham em serviços de saúde, que 
mantêm um contato direto ou indireto com os pacientes, que atuam na manipulação de 
medicamentos, alimentos, e material estéril ou contaminado. Ainda, recomenda-se que os 
familiares, acompanhantes e visitantes higienizem as mãos antes e após o contato com o 
paciente, nos serviços de saúde.
Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos
Agentes:
 Água e sabão;
 Solução alcoólica;
 Solução degermante.
Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos
Fonte: https://openwho.org/courses/IPC-HH-pt?locale=pt-BR
 Higienização simples das mãos –
40 a 60 segundos.
 Higienização antisséptica das mãos –
40 a 60 segundos.
Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos
Fonte: Adaptado de: AGÊNCIA NACIONAL 
DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). 
Higienização das mãos em serviços de 
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 60-61.
1. Abra a torneira e molhe as mãos,
evitando encostar na pia.
2. Aplique, na palma da mão, uma quantidade
suficiente de sabonete líquido para cobrir
todas as superfícies das mãos (seguir a
quantidade recomendada pelo fabricante).
3. Ensaboe as palmas das
mãos, friccionando-as
entre si.
4. Esfregue a palma da mão direita
contra o dorso da mão esquerda
(e vice-versa) entrelaçando os dedos.
5. Entrelace os dedos
e friccione os espaços
interdigitais.
6. Esfregue o dorso dos dedos de uma
mão com a palma da mão oposta
(e vice-versa), segurando os dedos,
com um movimento de vaivém.
8. Friccione as polpas digitais e as
unhas da mão esquerda contra a palma
da mão direita, fechada em concha
(e vice-versa), fazendo um movimento circular.
7. Esfregue o polegar direito, com o auxílio
da palma da mão esquerda (e vice-versa),
utilizando um movimento circular.
9. Esfregue o punho esquerdo, com o auxílio
da palma da mão direita (e vice-versa),
utilizando um movimento circular.
11. Seque as mãos com o papel-toalha
descartável, iniciando pelas mãos
e seguindo pelos punhos.
10. Enxágue as mãos, retirando os resíduos
de sabonete. Evite o contato direto das mãos
ensaboadas com a torneira.
 Fricção de antisséptico nas mãos
com solução alcoólica – 20 a 30 segundos.
Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos
Fonte: Adaptado de: AGÊNCIA NACIONAL 
DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). 
Higienização das mãos em serviços de 
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 62-63.
1. Aplicar, na palma da mão, uma quantidade
suficiente do produto para cobrir todas as
superfícies das mãos (seguir a quantidade
recomendada pelo fabricante).
2. Friccionar as palmas
das mãos entre si.
3. Friccionar a palma da mão direita
contra o dorso da mão esquerda,
entrelaçando os dedos e vice-versa.
4. Friccionar a palma das
mãos entre si com os
dedos entrelaçados.
5. Friccionar o dorso dos dedos
de uma mão com a palma da mão
oposta, segurando os dedos,
e vice-versa.
6. Friccionar o polegar direito,
com o auxílio da palma da mão
esquerda, utilizando um movimento
circular e vice-versa.
7. Friccionar as polpas digitais e as unhas
da mão esquerda contra a palma da
mão direita, fazendo um movimento
circular e vice-versa.
8. Friccionar os punhos com os
movimentos circulares.
9. Friccionar até secar.
Não utilizar o papel-toalha.
 Antissepsia cirúrgica ou 
preparo pré-operatório das 
mãos – 3 a 5 minutos.
Introdução às práticas de intervenção – Higienização das mãos
Fonte: Adaptado de: AGÊNCIA NACIONAL 
DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). 
Higienização das mãos em serviços de 
saúde. Brasília: Anvisa, 2007. p. 64-65.
1. Abrir a torneira, molhar as
mãos, os antebraços e os cotovelos.
2. Recolher, com as mãos em
concha, o antisséptico e espalhar
nas mãos, no antebraço e no cotovelo.
No caso de escova impregnada
com antisséptico, pressione a
parte da esponja contra a pele
e espalhe por todas as partes.
3. Limpar sob as unhas
com as cerdas da escova.
4. Friccionar as mãos, observando os
espaços interdigitais e o antebraço,
de três a cinco minutos, mantendo
as mãos acima dos cotovelos.
5. Enxaguar as mãos em água
corrente, no sentido das mãos
para os cotovelos, retirando todo o
resíduo do produto. Fechar a
torneira com o cotovelo, o joelho
ou os pés, se a torneira não
possuir um fotossensor.
6. Enxugar as mãos em toalhas
ou compressas estéreis, com
movimentos compressivos,
iniciando pelas mãos e seguindo
pelo antebraço e cotovelo,
atentando para utilizar as
diferentes dobras da toalha ou a
compressa para as regiões distintas.
Figura 16 – Escovação cirúrgica realizada após a lavagem simples das mãos.
 Florence Nightingale (1820-1910), no início da enfermagem moderna, já insistia na 
importância da higiene para a saúde, no uso de água, sabão e esfregaços.
 Necessidade humana básica.
 Privacidade.
 Avaliação e prescrição de enfermagem.
Higiene corporal
Autonomia:
Totalmente independente:
 Banho de aspersão em chuveiro.
Parcialmente independente:
 Banho de aspersão em chuveiro, deambulando
ou em cadeira higiênica com o auxílio da enfermagem.
Totalmente dependente/repouso absoluto:
 Banho de leito.
Bebês e crianças pequenas:
 Banho de imersão.
Higiene corporal
Fonte: 
https://pt.dreamstime.com/perso
nagens-de-crian%C3%A7a-
tomando-banho-e-escovando-
as-ilustra%C3%A7%C3%B5es-
vetoras-dos-dentes-
crian%C3%A7as-envolvidas-no-
conceito-rotina-
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 Higiene facial (olhos, nariz, boca, ouvidos): para realizar a higiene da região da face, devemos 
umedecer uma toalha ou uma compressa não estéril, e passar com uma leve fricção no rosto e 
na região dos olhos do paciente. Caso seja necessária a limpeza de mucosa nasal ou ocular, 
deve-se usar uma solução fisiológicaa 0,9%, aplicada sobre uma gaze. 
 Higiene do couro cabeludo: deve ser feita com periodicidade variável, de acordo com as 
necessidades de cada paciente. 
 Higiene corporal: realizada no sentido céfalo-podálico,
com o produto saponáceo com pH neutro e água. Depois que
a pele tiver sido umidificada, aplica-se o sabão com a luva de
banho ou a compressa não estéril (POTTER; PERRY, 2009).
Higiene corporal
Fonte: https://pt.dreamstime.com/personagens-de-
crian%C3%A7a-tomando-banho-e-escovando-as-
ilustra%C3%A7%C3%B5es-vetoras-dos-dentes-
crian%C3%A7as-envolvidas-no-conceito-rotina-
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Infecções relacionadas à Assistência à Saúde são responsáveis por altos índices de 
mortalidade, pelo aumento de tempo de internação e pelos custos elevados. Qual medida 
simples e com baixo custo pode minimizar a ocorrência de infecções?
Interatividade
Infecções relacionadas à Assistência à Saúde são responsáveis por altos índices de 
mortalidade, pelo aumento de tempo de internação e pelos custos elevados. Qual medida 
simples e com baixo custo pode minimizar a ocorrência de infecções?
Higienização das mãos.
Resposta
 Dano localizado na pele e/ou nos tecidos moles subjacentes, geralmente, sobre uma 
proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico, ou a outro artefato.
 A lesão pode se apresentar em uma pele íntegra ou como úlcera aberta, e pode ser dolorosa. 
 A lesão ocorre como o resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação
com o cisalhamento. 
 Umidade, nutrição, perfusão, comorbidades e condição física. 
 Isquemia e necrose tecidual.
Prevenção de lesões por pressão
OSSO
CAPILARES
OSSO
CAPILARES
PELE
PELE
CAPILARES COM
EXCESSO DE
PRESSÃO SUPERFÍCIE DA CAMA/CADEIRA
CAPILARES SEM
PRESSÃO
Fonte: Adaptado de: 
http://eerp.usp.br/feri
dascronicas/cartilha_l
p.html
Prevenção de lesões por pressão
Fonte: 
http://eerp.usp.br/feridas
cronicas/cartilha_lp.html
Estágio 1:
 Eritema em pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão.
Classificação das lesões por pressão
Fonte: Adaptado de: COMISSÃO PERMANENTE DE 
PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). 
Segurança do paciente: prevenção de lesão por pressão 
(LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 5.
Estágio 2:
 Perda da pele em sua espessura parcial com a exposição da derme. O leito da ferida é 
viável, de coloração rosa ou vermelha, e úmido. O tecido adiposo e os tecidos profundos 
não são visíveis.
Classificação das lesões por pressão
Fonte: 
https://educapes.capes.gov.br/bitstream
/capes/598335/2/Cartilha%20de%20Ori
enta%C3%A7%C3%B5es%20sobre%2
0Preven%C3%A7%C3%A3o%20e%20
Tratamento%20de%20Les%C3%A3o%
20por%20Press%C3%A3o.pdf 
Estágio 3:
 Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível. Podem ocorrer 
descolamento e túneis. Não há a exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, 
cartilagem e/ou osso.
Classificação das lesões por pressão
Fonte: Adaptado de: COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE 
ATENÇÃO À SAÚDE (CPPAS). Segurança do paciente: prevenção de lesão por 
(LP). Protocolo de Atenção à Saúde. Brasília, 2018. p. 7.
Estágio 4:
 Perda da pele em sua espessura total, e perda tissular com a exposição ou palpação direta
da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Descolamento e/ou túneis 
ocorrem, frequentemente.
Classificação das lesões por pressão
Fonte: Adaptado de: https://www.mdsaude.com/dermatologia/escaras/
Músculo
Osso
Úlcera de pressão estágio IV.
Perda total da espessura da pele
com a exposição dos tecidos profundos
 Lesão por pressão não classificável.
Classificação das lesões por pressão
Fonte: 
https://isgh.org.br/intranet/images/Dctos/PDF/ISGH/PROTOCOLOS/ISGH
_PROTOCLO_PREVENO_DE_LESES_DE_PELE_2018.pdf
Lesão por pressão tissular profunda:
 Descoloração vermelho-escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece. 
Pele intacta ou não, com a área localizada e persistente de descoloração vermelho-escura, 
marrom ou púrpura, que não embranquece, ou separação epidérmica que mostra a lesão 
com o leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento.
Classificação das lesões por pressão
Fonte: NPIAP (2019, p. 
198). Disponível em: 
https://preventpele.com.br
/prevencao-de-lesao-por-
pressao/
 Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico – lesão com o padrão ou a forma
do dispositivo.
Lesão em membranas mucosas:
 A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada 
quando há um histórico de uso de dispositivos médicos no 
local do dano.
Classificação das lesões por pressão
Fonte: NPIAP (2019, p. 199). 
Disponível em: 
https://preventpele.com.br/prevencao-
de-lesao-por-pressao/
Em qual estágio podemos classificar uma lesão por pressão que caracteriza-se por hiperemia 
que não embranquece com a retirada da pressão?
Interatividade
Em qual estágio podemos classificar uma lesão por pressão que caracteriza-se por hiperemia 
que não embranquece com a retirada da pressão?
Lesão por Pressão Estágio 1.
Resposta
 Intensidade da pressão;
 Duração da pressão;
 Umidade;
 Incontinência urinária/fecal;
 Cisalhamento;
 Déficit nutricional;
 Tabagismo;
 Comorbidades;
 Medicamentos sedativos.
Lesões por pressão – Fatores
 Risco brando: 15 a 16.
 Risco moderado: 12 a 14.
 Risco severo: abaixo de 11.
Escala de Braden
Pontuação
1 2 3 4
F
a
to
re
s
d
e
 r
is
c
o
Percepção
sensorial
Totalmente
limitado
Muito
limitado
Levemente
limitado
Nenhuma
limitação
Umidade
Completamente
molhado
Muito
molhado
Ocasionalmente
molhado
Raramente
molhado
Atividade Acamado
Confinado
à cadeira
Anda
ocasionalmente
Anda
frequentemente
Mobilidade Totalmente
Bastante
limitado
Levemente
limitado
Não apresenta
limitações
Nutrição Muito pobre
Provavelmente
inadequada
Adequada Excelente
Fricção e
Cisalhamento
Problema
Problema
potencial
Nenhum
problema
-
 Avaliação rotineira/inspeção da pele.
 Hidratação da pele.
 Mudança de decúbito a cada 2 horas.
 Não massagear as áreas de proeminências ósseas.
 Uso de colchões especiais e coxins.
 Posicionar o paciente no leito, de forma correta.
 Identificar e tratar as causas de umidades.
 Realizar a higiene íntima após cada troca de fralda.
 Incentivar o uso de comadre/papagaio.
 Manter as roupas de cama sempre secas e sem dobras.
Prevenção das lesões por pressão
Tecido:
Avaliação das lesões por pressão
Granulação Epitelização
Necrose e esfacelo
Fonte: 
https://www.estomapl
ast.com.br
/2018/07/12/feridas-
parte-3/
Avaliação das lesões por pressão
Odor
Margens:
 Irregular;
 Regular.
Pele perilesão.
Fonte: 
https://www.coloplast.com.br/global/brasil/w
ound/cpwsc_guia_pu_a5_d7.pdf
Exsudato:
 Seroso;
 Hemático;
 Sero-hemático;
 Purulento.
As lesões por pressão podem ser evitadas com alguns cuidados de enfermagem. Para que 
esses cuidados sejam executados, é necessário que o enfermeiro avalie o risco de lesão por 
pressão, de acordo com as características clínicas do paciente. Qual é a escala mais utilizada 
que, na prática, pode ser utilizada nesta avaliação?
Interatividade
As lesões por pressão podem ser evitadas com alguns cuidados de enfermagem. Para que 
esses cuidados sejam executados, é necessário que o enfermeiro avalie o risco de lesão por 
pressão, de acordo com as características clínicas do paciente. Qual é a escala mais utilizada 
que, na prática, pode ser utilizada nesta avaliação?
Escala de Braden.
Resposta
Limpeza da lesão por pressão:
 Remoção de tecidos inviáveis, exsudato, resíduos de agentes tópicos e microrganismos 
existentes, que retardam o processo de cicatrização. A técnica de limpeza ideal para a ferida 
é aquela que respeita o tecido de granulação, preserva o potencial de recuperação, e 
minimiza o risco de trauma e/ou infecção.
1. Técnica simples: 
 Uso de soro fisiológico 0,9% morno, em jato, irrigando a ferida 
ou o polihexametileno-biguanidas(PHMB). A temperatura, em 
torno de 37 ºC, favorece o nível de oxigenação no tecido e 
aumenta a atividade dos neutrófilos, que têm como função 
fagocitar as bactérias. Seringa de 20 ml conectada à agulha 
30x70 ou 30x80 (agulha 18 ou 21), em uma distância, em
torno de 10 cm.
Tratamento das lesões por pressão
2. Técnica mecânica:
 Realizada com o auxílio de instrumental ou gaze, e soro fisiológico 0,9%. Remove da ferida o 
tecido desvitalizado, reduz a contaminação bacteriana e promove um meio adequado para
a cicatrização. 
3. Desbridamento: 
 Remoção de tecidos desvitalizados por meio de procedimentos mecânicos ou químicos 
necessários para a(o): redução da carga microbiana; controle do exsudato; correção da 
disfunção celular; remoção do tecido desvitalizado; viabilização do processo de cicatrização.
Tratamento das lesões por pressão
Tratamento das lesões por pressão
 Controle de infecção.
 Manutenção da umidade.
 Cuidado com as margens.
Coberturas:
 Hidrocoloides;
 Alginatos;
 Hidrogéis;
 AGE;
 Hidrofibra com prata.
Desbridamento:
 Cirúrgico (cauteloso);
 Mecânico;
 Enzimático;
 Autolítico.
Curativo ideal:
 Promover e manter a umidade gradual; 
 Permitir as trocas gasosas de oxigênio, dióxido de carbono e vapor de água; 
 Fornecer o isolamento térmico; 
 Ser impermeável;
 Estar isento de partículas contaminantes; 
 Não ser aderente; 
 Ser aceito pelo paciente;
 Ser absorvente (quando necessário);
 Permitir o monitoramento da ferida;
 Oferecer a proteção mecânica.
Tratamento das lesões por pressão
Atenção, alunos(as):
 No chat, elabore uma prescrição de enfermagem para evitar uma lesão por pressão do Sr. 
Almir, 86 anos, portador de Alzheimer em fase avançada, acamado, confuso e emagrecido. 
Recusa-se a comer ou beber água, faz uso de fraldas por incontinência urinária e fecal.
Orientação para a atividade do chat
 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Higienização das mãos em 
serviços de saúde. Brasília: Anvisa, 2007.
 POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução Maria Inês Corrêa 
Nascimento et al. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
Referências
ATÉ A PRÓXIMA!