Pneumonia Adquirida na Comunidade

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Pneumonia é uma doença inflamatória aguda de causa infecciosa (vírus, bactérias ou fungos) que acomete 
os espaços aéreos. 
 A PAC é uma infecção aguda do parênquima pulmonar (alvéolos e/ou interstício) secundária a 
microrganismos inoculados fora do ambiente hospitalar ou de unidades de atenção à saúde ou que 
se manifesta em até 48 horas da internação 
 Representado por paciente SEM história de internação maior que 48h nos últimos 90 dias. 
 Pacientes SEM história de uso de ATB intravenoso, quimioterapia ou tratamento para úlcera de 
pressão nos últimos 30 dias. 
 Pacientes NÃO oriundos de unidades especiais de internação prolongada (ex.: asilos, home care). 
 Pacientes que NÂO se encontram sob tratamento em clínicas de diálise. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Incidência mundial de PAC: 8 a 15 casos por 1000 indivíduos/ano, 2ª causa de morte global 
• PAC é a segunda causa mais comum de hospitalização e a causa infecciosa de morte mais comum 
• No Brasil: até 2 milhões de casos por ano 
• Segundo o DATASUS: são a primeira causa de morte (dentre as doenças respiratórias), e a quinta causa 
entre brasileiros adultos 
• A incidência de PAC é maior no inverno e aumenta com surtos de influenza na comunidade 
FATORES DE RISCO 
• Extremos de idade 
• Alcoolismo 
• Tabagismo 
• Deficiência nutricional 
• Imunossupressão 
• Colonização da orofaringe 
• Micro e macroaspiração 
• Insuficiência cardíaca congestiva 
• Doença renal crônica 
• Diabetes mellitus 
• DPOC 
• Desnutrição 
• Neoplasias malignas 
• Fibrose cística
 
ETIOLOGIA 
 
 
FISIOPATOGENIA 
• Para que o processo pneumônico se desenvolva, O MICRORGANISMO DEVE ATINGIR O PARÊNQUIMA 
PULMONAR. 
• POSSIBILIDADES DE INOCULAÇÃO 
o Via aspirativa - S. pneumoniae ou H. influenzae 
o Via inalatória - Mycoplasma pneumoniae e Legionella sp. 
o Via hematogênica 
o Via contiguidade 
RESUMO 
− Passo 1: Chegada do patógeno no espaço alveolar. 
− Passo 2: Multiplicação descontrolada do patógeno. 
− Passo 3: Produção local de citocitas principalmente por macrófagos alveolares. 
− Passo 4: Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e introdução de citocinas na circulação 
sistêmica. 
− Passo 5: Geração do exsudato alveolar. 
 
Tradicionalmente, acredita-se que a PAC seja causada pela inalação ou aspiração de um patógeno respiratório 
para um alvéolo estéril. A resposta inflamatória local ao patógeno resulta em sinais e sintomas pulmonares, como 
tosse, produção de expectoração, dispneia, estertores crepitantes e hipoxemia. A liberação de citocinas na corrente 
sanguínea leva aos sinais ou sintomas sistêmicos de pneumonia, que geralmente incluem febre, fadiga, taquicardia 
e leucocitose. 
Com a descoberta do microbioma pulmonar, o modelo tradicional evoluiu. Quando um patógeno respiratório 
chega ao espaço alveolar, ele provavelmente precisa competir com os micróbios residentes para se replicar. Além 
disso, os micróbios residentes também podem modular a resposta imune do hospedeiro ao patógeno infectante. 
Hipoteticamente, a PAC também pode surgir da replicação descontrolada de micróbios que normalmente residem 
nos alvéolos. 
QUADRO CLÍNICO 
• SINAIS E SINTOMAS PULMONARES 
o Tosse (com ou sem produção de expectoração) 
o Dispneia 
o Dor torácica pleurítica 
o Exame Físico 
− Taquipneia 
− Pulso > 100 bpm 
−  da FR (25mpm) 
− FTV pode estar aumentado na palpação 
− Percussão fica maciça ou submaciça 
− Observam-se estertores crepitantes localizados ou sinais de síndrome de condensação pulmonar 
completa (menos frequente). 
− Presença de sopro tubário, quando há consolidação pulmonar. 
− Quando há derrame pleural associado, observa o MV e FTV diminuído, submacicez e 
egofonia. 
− Broncofonia/Egofonia/ Pectorilóquia afônica em casos de consolidação pulmonar 
• SINAIS E SINTOMAS SISTÊMICOS 
o Febre 
o Sudorese (noturna) 
o Mal estar 
o Calafrios 
o Confusão mental 
o Mialgias 
o Cefaleia 
o anorexia 
o Taquicardia, leucocitose com desvio para a esquerda ou leucopenia também são achados mediados 
pela resposta inflamatória sistêmica. 
o Os marcadores inflamatórios, como a velocidade de hemossedimentação (VHS), a proteína C reativa 
(PCR) e a procalcitonina podem aumentar, embora o último seja amplamente específico para infecções 
bacterianas. 
estão entre os sintomas mais comuns 
associados à PAC 
 
o PAC também é a principal causa de sepse; assim, a apresentação inicial pode ser caracterizada por 
hipotensão, estado mental alterado e outros sinais de disfunção orgânica, como disfunção renal, 
disfunção hepática e / ou trombocitopenia 
 
 A doença se apresenta de forma hiperaguda (2-3 dias), com uma história de calafrios com tremores seguidos 
de febre alta (39-40°C), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta (esverdeada). 
DIAGNÓSTICO 
• TRÍADE PROPEDÊUTICA CLÁSSICA 
o Anamnese 
o Exame físico 
o Exame de imagem: Rx de tórax 
o Avaliação da gravidade 
RAIO X 
• A presença de opacidade na radiografia torácica é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de 
pneumonia. 
• Os padrões radiográficos podem ser classificados como pneumonia lobar, broncopneumonia e pneumonia 
intersticial. 
• OS ACHADOS RADIOGRÁFICOS DE PAC INCLUEM: 
o Consolidação lobar 
o Infiltrados intersticiais 
o Cavitações 
 
 
• A radiografia de tórax, em associação com a anamnese e o exame físico, faz parte da tríade propedêutica 
clássica para PAC, sendo recomendada sua realização de rotina, quando disponível, nas incidências 
AP e perfil. 
• Além da contribuição ao diagnóstico, a radiografia de tórax permite ainda avaliar a extensão das lesões, 
detectar complicações e auxiliar no diagnóstico diferencial. 
• O achado mais frequente na pneumonia bacteriana é o infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico 
o A presença de um infiltrado na radiografia simples de tórax é considerada o padrão ouro para o 
diagnóstico de pneumonia quando as características clínicas e microbiológicas são de suporte. 
USG DE TÓRAX 
• Apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de alterações 
parenquimatosas. 
• Os principais achados ultrassonográficos na PAC são: consolidações, padrão intersticial focal, lesões 
subpleurais e anormalidades na linha pleural. Adicionalmente, a UST apresenta alto rendimento na detecção 
de complicações como o derrame pleural, além de permitir a visualização de loculações na cavidade. 
 
 
TC DE TÓRAX 
• É o método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar, porém 
trata-se de um método de alto custo e alta exposição à radiação. 
• Trata-se de um exame útil principalmente nos casos em que a acurácia da radiografia de tórax e da UST é 
baixa, como em pacientes obesos, imunossuprimidos e indivíduos com alterações radiológicas prévias. 
LABORATORIAL 
• A recomendação das diretrizes é de que não sejam realizados exames laboratoriais em PAC que fará 
tratamento ambulatorial. 
• Para a maioria dos pacientes com PAC moderado admitidos na enfermaria médica geral, obtemos o 
seguinte: 
o Hemograma 
o Eletrólitos 
o Função renal e hepática 
o Saturação periférica da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) 
o Gasometria arterial (GA) na presença de SpO2 ≤ 90%, em ar ambiente ou casos graves de pneumonia 
o Proteína C-reativa 
o Procalcitonina 
o Hemoculturas 
o Amostras de escarro 
o Coloração de Gram 
o Teste de antígeno urinário para S. pneumoniae 
o Teste de Legionella spp 
o Teste SARS-CoV-2 
 Os exames são úteis na avaliação da gravidade ou influenciam na decisão da hospitalização por identificar 
doenças associadas. 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 
CURB-65 
• O escore CURB-65 pode auxiliar em: 
o Sugerir o local de tratamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. 
o Estimar a letalidade dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade 
C = confusão mental 
U = ureia elevada> 50 mg/dL 
R = frequência respiratória (FR) ≥ 30 ciclos/min 
B = pressão arterial (PAS < 90 mmHg e/ou pressão arterial diastólica PAD ≤ 60 mmHg) 
Idade ≥ 65 anos (conta como um 3° critério) 
 
 
CRB-65 
• A forma simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia 
• É útil em ambientes nos quais exames laboratoriais não estão disponíveis, como na atenção primária 
PSI (Pneumonia Severity Index) 
O PSI utiliza um escore de pontos com 20 variáveis incluindo fatores demográficos, comorbidades e achados 
laboratoriais, radiológicos e do exame físico. Estratifica o paciente em 5 categorias, sugerindo o melhor local de 
tratamento e estima sua mortalidade em 30 dias. Na prática, seu uso pode ser limitado pela dificuldade nos 
cálculos devido às muitas variáveis, mas já existem alguns aplicativos que podem facilitar a sua utilização. 
Critérios de Ewing 
Na presença de 1 critério maior ou 2 critérios menores, podemos considerar como PAC grave 
Critérios Maiores Critérios Menores 
Necessita de ventilação mecânica Múltiplas opacidades pulmonares 
Choque séptico Hipotensão arterial 
 Relação PO2/FiO2 < 250 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Os principais patógenos implicados na gênese tanto da PN quanto da PAVM são os Bastonetes Gram-
Negativos e os Cocos Gram-Positivos 
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM) OU ASSOCIADA AOS SERVIÇOES DE SAÚDE (PASS) 
• É o quadro de pneumonia que se instala de 48-72h após a intubação orotraqueal. 
• As pneumonias associadas aos cuidados de saúde ocorrem em pacientes que se encontram 
institucionalizados, que estiveram hospitalizados durante mais de 2 dias nos 90 dias precedentes, que 
têm contato frequente com instituições de saúde (p. ex. hemodiálise, tratamento de feridas, antibióticos 
intravenosos ou quimioterapia) ou que estão imunossuprimidos (Goldman-Cecil 2018). 
NOSOCOMIAL - ADQUIRIDA NO HOSPITAL 
o A pneumonia nosocomial surge, pelo menos, 48 horas depois da admissão hospitalar ou 
desenvolve-se pouco tempo após a alta hospitalar (Goldman-Cecil 2018). 
 
ASPIRATIVA 
• Ocorre devido a aspirações repetidas de conteúdos orofaríngeos volumosos. 
• Manifestações Clínicas - Os pacientes com pneumonia aspirativa podem se apresentar de forma aguda 
devido à aspiração de alimentos ou devido aos efeitos irritantes agudos do ácido gástrico. Na maioria dos 
casos, contudo, deterioração clínica, dessaturação, febre, dispneia, expectoração purulenta e leucocitose 
desenvolvem-se ao longo de alguns dias. O exame físico revela geralmente desnutrição, achados de 
comorbidades crônicas, má dentição, sinais de doença pulmonar crônica e roncos grossos nos lobos 
inferiores ou nas regiões pendentes do pulmão. 
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 O diagnóstico diferencial de PAC inclui infecções do trato respiratório superior, traqueobronquite aguda, TEP 
(infarto pulmonar), neoplasia pulmonar (carcinoma brônquico, carcinoma brônquico, linfoma), atelectasia, 
bronquiectasias infectadas, aspiração de corpo estranho, edema pulmonar cardiogênico, micoses pulmonares, 
fratura de costela, contusão pulmonar, infecção subdiafragmática, hemorragia alveolar, vasculites pulmonares, 
pneumonia eosinofílica, pneumonite por hipersensibilidade, doença pulmonar induzida por drogas (sobretudo, 
metotrexate, amiodarona, nitrofurantoína e sais de ouro), pneumonite aspirativa (pneumonia lipoídica), 
proteinose alveolar, aspiração de suco gástrico, POC (pneumonia em organização criptogênica), 
pneumoconioses, pneumonite lúpica e doenças intersticiais. 
TRATAMENTO 
PACIENTE AMBULATORIAL PREVIAMENTE SADIO SEM TERAPIA PRÉVIA 
• MACROLÍDEO 
o Azitromicina 500 mg, VO, 1 x/d, 3 dias, ou azitromicina 500 mg, VO, no 1o dia; seguida de 250 mg, 
VO/d, 4 dias OU 
o Claritromicina 500 mg, VO, 12/12 h, 7 dias OU 
o Amoxicilina 500 mg, VO, 8/8 h, 7 dias 
TERAPIA RECENTE COM ANTIBIÓTICO PARA DOENÇAS ASSOCIADAS (DPOC, DM, ICC, 
NEOPLASIA) 
• FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA 
o Levofloxacino 500 mg/dia, 7dias OU 
o Moxifloxacino 400 mg/d, 5-7 dias OU 
o Gemifloxacino 320 mg, VO, 5 dias OU 
IMPOSSIBILIDADE DO USO DE FLUOROQUINOLONA/ALERGIA À PENICILINA 
• BETALACTÂMICO + MACROLÍDEO/AZTREONAM 
PACIENTE INTERNADO NA ENFERMARIA SEM TERAPIA PRÉVIA 
• FLUOROQUINOLONA RESPIRATÓRIA 
o Levofloxacino 500 mg/dia, 7dias 
o Moxifloxacino 400 mg/d, 5-7 dias 
 
o Gemifloxacino 320 mg, VO, 5 dias 
OU 
• MACROLIDEO + BETALACTÂMICO 
o Azitromicina + Cefotaxima 
o Claritromicina + Ceftriaxone 
o Eritromicina + Ampicilina – sulbactam 
PACIENTE INTERNADO EM UTI 
• BETALACTÂMICO + AZITROMICINA OU FLUOROQUINOLONA 
• Cefotamixima + Azitromicina ou Fluoroquinolona 
• Ceftriaxone + Azitromicina ou Fluoroquinolona 
• Ampicilina – sulbactam + Azitromicina ou Fluoroquinolona 
PREVENÇÃO 
• Cessação do Tabagismo 
• Cessação do Etilismo 
• Adequar o Status nutricional- pessoas magras, com menos proteínas 
• Evitar o contato com crianças 
• Má higiene oral 
• Vacinação 
COMPLICAÇÕES 
• Derrame pleural 
• Abscesso pulmonar 
• Pneumonia necrosante 
• Choque séptico 
• Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) 
• Colite do Clostridium difficile associada a antibiótico 
• Insuficiência cardíaca 
• Síndrome coronariana aguda 
• Arritmia cardíaca 
• Resistência bacteriana 
 O derrame pleural (DP) é o acúmulo de liquido de natureza e etiologia variadas no espaço 
pleural. 
 Os derrames pleurais podem ser constituídos de hidrotórax (DP), hemotórax, quilotórax e 
empiema. 
 
 Derrame ou efusão parapneumônica é o acúmulo de fluido pleural exsudativo, associado 
à pneumonia e ocorre quando a produção do líquido pleural excede a capacidade de 
drenagem linfática da pleura parietal. Esse aumento da produção se deve ao dano endotelial 
dos vasos do parênquima e da pleura. Há saída do líquido do espaço intravascular para o 
extravascular, aumentando a pressão do interstício pulmonar e direcionando o fluido para a 
cavidade pleural. 
 A medida que o derrame pleural evolui, é ativada uma cascata de coagulação que leva à 
diminuição da fibrinólise e deposição de fibrina, causando as loculações e espessamento 
pleural 
 A Sociedade Americana de Cirurgia Torácica definiu, em 1962, a evolução do derrame pleural 
parapneumônico em três fases distintas. 
o A primeira fase é a exsudativa, com duração de 24 a 72 horas - É o derrame não 
complicado, isto é, sem invasão bacteriana. A antibioticoterapia poderá ser eficaz e evitar 
a evolução para a fase seguinte. 
o A segunda fase é a fibrinopurulenta, com duração de 7 a 10 dias - ocorre a invasão 
bacteriana que caracteriza o derrame complicado. Por esse motivo, o pH e a glicose 
diminuem (atividade metabólica das bactérias) e a LDH eleva (necrose celular de bactérias 
e neutrófilos). Gram e cultura podem mostrar bactérias. Verifica-se intenso processo 
inflamatório, com formação de fibrinas e tendência a loculações. Antibioticoterapia apenas 
não é suficiente, é necessária também a drenagem ou a toracoscopia ou o debridamento 
químico com fibrinolíticos 
o A última fase é a de organização, com início após 2 a 4 semanas - Há migração de 
fibroblastos com formação de fibrose e encarceramento pulmonar. É o que se pretende 
evitar com a abordagem adequada nas fases anteriores. Se o derrame encontra-se nesta 
fase e o processo infeccioso não está controlado, provavelmente nem a drenagem nem o 
debridamento serão eficazes, necessitando-se de intervenção mais agressiva, como 
toracotomia e decorticação pulmonar. 
ETIOLOGIA 
Bactérias aeróbias gram-positivas são de longe os principais agentes isolados, sendo que as espécies 
estreptocócicas são as mais frequentes, seguidas pelas estafilocócicas. Bactérias aeróbias gram-negativas também 
podem ser uma causa comum de infecção pleural, apesar de ocorrerem mais frequentemente associados aos 
empiemas adquiridos em meio hospitalar. Neste grupoincluem-se o Haemophilus influenzae, Escherichia coli, 
Pseudomonas aeruginosa, e Klebsiella pneumoniae, para os quais parece haver maior susceptibilidade nos 
pacientes diabéticos. 
QUADRO CLÍNICO 
• Derrames pleurais podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas determinados pelo volume do 
derrame, pelo grau de inflamação pleural, pelas condições pulmonares subjacentes e pela natureza do 
processo original. 
• Os sintomas mais frequentes são a dispnéia e a dor torácica pleurítica (dor inspiratório-provocada). Às 
vezes, há apenas uma sensação de desconforto torácico e, menos frequentemente, tosse. 
 
• Os derrames volumosos ocupam espaço no tórax, comprimem o pulmão e alteram a mecânica respiratória, 
produzindo dispneia. 
• Nos derrames inflamatórios, principalmente nos de natureza infecciosa, pode haver febre. 
• No empiema pulmonar o quadro pode ser de toxemia. 
DIAGNÓSTICO 
• EXAME FÍSICO: submacicez à percussão, redução do frêmito toracovocal à palpação e redução do 
murmúrio vesicular à ausculta. 
o Como não existe um achado clínico patognomônico de derrame pleural, a sua presença deve ser 
considerada em todo paciente com pneumonia e, principalmente, se houver falha de resposta ao 
tratamento adequado dentro de 48 a 72 horas, com persistência da febre, taquipneia ou instabilidade 
clínica 
• IMAGENS 
o Qualquer derrame pleural significativo (acima de 10 mm de espessamento em decúbito lateral (ou > 5 
cm no recesso costofrênico posterior), demonstrado pelo radiograma de tórax ou loculado) deve ser 
puncionado (toracocentese diagnóstica), preferencialmente antes de iniciar-se a antibioticoterapia, com 
o objetivo de se descartar empiema ou derrame pleural complicado. Pacientes com PAC e derrame 
pleural, em geral, devem ser hospitalizados para monitorar a evolução. 
o RX de tórax - O velamento do seio costofrênico é um dos achados mais frequentes. 
o USG de tórax - é extremamente útil, pois além de estimar o volume do líquido, evidencia se há ou não 
sinais de organização. Detecta a partir de 5 a 50mL de fluido, com sensibilidade igual a 100% para 
derrames acima de 100mL. 
o TC de tórax - deve ser indicada em casos selecionados, visto que a dose de radiação ionizante recebida 
durante o exame é acumulativa e pode favorecer o aparecimento de neoplasias, principalmente da 
tireoide, em adultos jovens. 
− As principais indicações de TCT consistem em: diferenciar derrame e espessamento pleural, 
identificar massa na pleura ou alterações no parênquima (abscesso, pneumonia necrosante) e 
diferenciar piopneumotórax e abscesso. 
• TORACOCENTESE 
o É um método propedêutico, podendo ser também terapêutico, e deve ser realizada quando o volume do 
derrame permitir, exceto em derrame pleural causado por insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou 
hipoalbuminemia sem repercussão no padrão respiratório. 
o Utilizam-se como critério radiológico para indicar a toracocentese: derrame maior que 10mm; a 
radiografia em decúbito lateral do lado acometido; ou, mais comumente, evidência de derrame livre 
puncionável à ultrassonografia de tórax. 
o Nos derrames pequenos, preferencialmente, a punção deve ser guiada por ultrassom. 
o Deve-se evitar a drenagem rápida de grandes volumes, pelo risco do edema pulmonar de reexpansão, 
limitando-se o volume aspirado a 10 a 20 mL/kg 
o Realizada a toracocentese, devem ser solicitados os seguintes exames de rotina no líquido pleural: 
dosagem de proteínas, LDH, pH, glicose, citologia, citometria, Gram, cultura e pesquisa de antígenos 
bacterianos. 
 
 
CRITÉRIOS DE LIGHT 
Proteína pleural/sérica > 0,5 
LDH pleural/sérica > 0,6 
LDH pleural> 200 U/l (> 2/3 do limite superior do LDH sérico) 
TRATAMENTO (TORACOCENTESE) 
• Uma proporção considerável dos pacientes com pneumonia desenvolve derrame parapneumônico, se a 
antibioticoterapia apropriada for prescrita o mais cedo possível, o líquido desaparecerá. 
• Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia empírica intravenosa com base nas diretrizes 
locais de microbiologia para cobrir os prováveis organismos causadores, tanto aeróbios como 
anaeróbios. Os resultados da cultura do líquido pleural orientarão o uso dos antibióticos. 
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA INTRAVENOSA + TORACOCENTESE TERAPÊUTICA + 
FISIOTERAPIA DERRAME GRANDE E SINTOMÁTICO + OXIGÊNIO 
EM CASO EMPIEMA ASSOCIA A TORACOTOMIA COM TUBO 
• Se o líquido apresenta pH < 7, um nível de glicose < 2,2mmol/L e um conteúdo de lactato desidrogenase 
(LDH) > 1.000U, ou quando se visualizam ou são cultivadas bactérias, o líquido deve ser drenado; em geral, 
é necessário um dreno de tórax. 
 
REFERÊNCIAS 
1. Goldman, Lee. Goldman-Cecil Medicina. Disponível em: Minha Biblioteca, (25ª edição). Grupo GEN, 
2018. 
2. Barreto, Sérgio Saldanha M. Pneumologia. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo A, 2011. 
3. V.Courtney Broaddus. Murray & Nadel Tratado de Medicina Respiratória. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (6ª edição). Grupo GEN, 2017. 
4. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults 
A presença de um ou mais critérios 
caracteriza EXSUDATO 
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults