Manejo de prolapso uterino e vaginal em vacas

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Manejo uterino e vaginal
Em vacas com prolapso
Acadêmico: Flávia Tolfo
Miesner D. Matt & Anderson E. David
Prolapso em vacas é um tema histórico
Bastante discutido na literatura e textos científicos veterinários
Uma condição rotineira e facilmente reconhecida pelo MV, mas que muitas vezes não é reparada
Estudo do manejo apropriado para cada caso faz toda diferença
Introdução
Prolapso Uterino
Quando espontâneo é uma complicação pós-parto
Se requer atenção imediata
Quase sempre dentro de 12 – 24h pós-parto
O que ocasionalmente não ocorre
Pode haver retardamento da ocorrência para dias após o parto e complicada pela involução cervical parcial criando dificuldade adicional na recolocação do útero.
Ocorrência mais em gado leiteiro do que em gado de corte.
A diminuição do tônus miometrial predispõe a ocorrência.
Levando a fatores de risco de hipocalcemia e distocia, causando fadiga miometrial e trauma.
A retirada manual do bezerro e as membranas fetais retidas, podem iniciar a eversão uterina dos cornos, ocasionando prolapso uterino completo após o parto.
Considerado condição de emergência.
Evitando a chance de ruptura da artéria uterina ou avulsão ilíaca interna levando a hemorragia fatal
Sem uma intervenção por vezes imediata, o prognóstico para vida é grave
Assim se faz necessária a comunicação com o cliente para facilitar a reposição, antes que ocorra acúmulo de edema excessivo, contaminação, trauma de mucosa e fechamento cervical.
Prognóstico
Depende de intervenção oportuna, paridade, viabilidade do bezerro e ausência de doença metabólica ou musculoesquelética secundária.
Um estudo de uma grande clínica de laticínios na Califórnia sugeriu uma incidência de menos de 0,1% (200 de 220 mil vacas) e uma sobrevida pós incidente de 2 semanas de 72,4%.
Prognóstico
Um questionário feito no Reino Unido, referente a 90 casos de prolapso uterino, durante 3 anos, encontrou apenas 1 vaca com prolapso pela segunda vez.
No mesmo estudo, a sobrevivência foi de aproximadamente 80% com mortalidade de 20% resultante de choque por evisceração; perda de sangue; síndrome da vaca refratária e eutanásia humana.
Estudos mais antigos consideram que vacas de corte primíparas e multíparas após prolapso uterino, tem menores índices de prenhes.
Variando entre 33 – 66%
Prognóstico de vida positivo havendo reconhecimento, intervenção cirúrgica e tratamento de complicações secundárias.
Cabe ao tutor decidir se rentável ou não
Prognóstico
Recolocação do Útero
De fácil identificação
Grande massa avermelhada de útero evertido.
Expondo placentomas e possíveis membranas fetais anexadas.
Útero prolapsado, logo após parto vaginal assistido
Deve começar com a contenção e avaliação do paciente.
Se tem presença de doença metabólica ou musculoesquelética
Conter o animal e limpar do endométrio exposto.
Limpeza com soluções hipertônicas, devem ser enfatizadas como tratamento prioritário.
Tratamento
São utilizados vários métodos de contenção de corda, para manter o decúbito
No caso animais retráteis, a contenção química pode ser indicada.
Os anestésicos peridurais caudais evitam o esforço e facilitam a recolocação do útero.
Em volumes mais altos, fornecem um método de contenção por meio de paralisia muscular posterior.
Tratamento
Ao posicionar o prolapso devemos tomar cuidado com a posição da uretra para que haja micção, resultando conforto ao animal
Nesse momento já inspecionar bexiga (evisceração)
Podendo vísceras intestinais e bexiga estarem contidos no útero prolapsado
Tratamento
Aplicação tópica de agentes osmóticos.
Sais e açucares, provaram serem eficazes na redução e prevenção do edema.
Massagem manual durante a reposição, pomada com propriedades lubrificantes e emolientes, é uma alternativa eficaz.
Manter o útero elevado do chão durante a limpeza para não contaminar.
Tratamento
Avaliar endométrio exposto quanto a rasgos e perfurações e repare neste momento, se possível.
Se o reparo não for possível, como no caso de necrose grave ou lacerações circunferenciais, a amputação do útero deve ser considerada.
Envolver o útero exposto, em um plástico ou pano umedecido durante a compressão, para evitar traumas e contaminação.
Para reduzir o trauma de manuseio e manter as mãos aquecidas durante o tempo frio, as luvas podem ser usadas ao amassar e massagear o útero durante a substituição.
Tratamento
Luvas de cozinha para proteger a mucosa uterina de traumas durante a técnica
Começar reduzindo o prolapso na base e continue até o ápice.
Avaliar a redução completa e infundir passivamente fluido quente no útero para reduzir completamente os cornos uterinos invertidos.
Remover o excesso de fluido infundido por sondagem para fora do útero após a infusão.
Administrar ocitocina (20-40 UI, por via intramuscular) para aumentar a involução uterina.
Tratamento
Padrão simples e contínuo para aposição de tensão mínima, fio categute nº 2 ou nº 3. Nas áreas amplas e irradiadas de tecido
Posicionamento da vaca pode facilitar a recolocação.
Sendo o melhor posicionamento em decúbito esternal.
A aplicação de suturas de retenção fica a critério do MV, mas geralmente não é necessária. 
Suturas de retenção vaginal podem estimular esforço adicional pela vaca
Procedimento de Reparo Útero Prolapsado
Amputação do Útero Prolapsado
Principais causas: parto extenso, trauma ambiental, atraso no tratamento
Os ligamentos largos uterinos, vasculatura do trato reprodutivo, vísceras abdominais e bexiga podem estar contidos no prolapso
A parede uterina próxima deve ser incisada cuidadosamente e o prolapso interno avaliado quanto a vísceras e vasculatura contidas. As vísceras devem ser repelidas para o abdome.
Visualize e ligue grandes artérias e veias uterinas , sutura de categute ou fita umbilical umedecida.
O cirurgião pode optar por ligadura com suturas transfixantes, usando fita umbilical ou retirar o útero, recolocando o coto no canal pélvico. 
Outra técnica é uma série de suturas de esmagamento interrompidas com categute para hemostasia da superfície de corte, seguida de padrão aposicional continua para fechar o lúmen.
Menos usada, ligar circunferencialmente o útero prolapsado perto da vulva com sutura larga (fita umbilical) e deixar que o útero se desprenda a sutura. Ele deve se desprender dentro de 1 semana a 10 dias.
Amputação do Útero Prolapsado
Prolapso Uterino Iatrogênico
Uma técnica para tentar reparar a ruptura uterina é exteriorizar manualmente o útero para obter acesso visual da área traumatizada.
 O colo do útero deve estar adequadamente relaxado para que o procedimento seja bem sucedido, e é limitado às primeiras horas (máximo 12 horas) após o parto.
O reparo deve ser realizado o mais rápido possível para evitar o acúmulo de edema excessivo.
Fármacos agonistas adrenérgicos são usados para relaxar o útero para procedimentos
Facilitam a manipulação fetal durante o parto vaginal assistido e proporcionam uma exteriorização mais completa do útero durante a cesariana.
Exemplos dessas drogas são clenbuterol, isoxsuprina, ritodrina e epinefrina. 
Prolapso Uterino Iatrogênico
Uma dose intravenosa de 10 mL de epinefrina 1:1000 é diluída e administrada.Uma diluição com 250 mL de solução salina estéril administrada em bolus durante 10 minutos.
Conforme o progresso é feito, o cirurgião pode avançar a mão cranialmente em direção ao ápice do cornouterino até que o útero seja exteriorizado.
A dificuldade nesse procedimento surge quando o peso do útero impede a exposição, ele é feito com mais sucesso antes da anestesia peridural caudal, permitindo que a vaca ajude a expulsão através da prensa abdominal.
Prolapso Uterino Iatrogênico
Prolapso Vaginal
O prolapso vaginal é um problema comum em ruminantes, em pequenos ruminantes ocorre com mais freqüencia em cabras raças leiteiras. 
Os fatores alimentícios que podem estar relacionados ao prolapso vaginal: 
 -forragem de baixa qualidade;
 - hipocalcemia; 
 - alimentos com alto teor estrogênico
 - leguminosas 
 - farelo de soja 
 - superlotação.
Fatores de risco individuais para animais incluem:
Obesidade;
tosse crônica;
esforço crônico para urinar ou defecar;
corte de cauda excessivamente curto em ovelhas. 
O prolapso vaginal pode ser descrito usando uma escala de grau de I a IV.
Prolapso Vaginal
I - Prolapso intermitente de vagina; mais comumente ao deitar.
II - Prolapso contínuo de vagina - bexiga urinária retroflexionada.
III - Prolapso contínuo de vagina, bexiga urinária e colo do útero (externo). Ficando visível.
IV - Infecção ou necrose da parede vaginal. 
  a - Subagudo tal que a substituição em abóbada vaginal é possível. 
  b - Crônica com fibrose tal que a vagina não pode ser substituída.
Prolapso Vaginal
Prolapso Vaginal gau III (massa oval dorsal) com eversão da bexiga urinária (massa ventral)
Prolapso Vaginal Agudo
Algumas técnicas foram descritas para o tratamento do prolapso vaginal agudo, incluindo sutura de Buhners, suturas de cadarço, stents paravaginais, sutura de Caslik.
Todas essas técnicas são usadas para manter a posição da vagina cranial à vulva.
A colocação das suturas muito superficialmente resulta em suporte insuficiente dos tecidos vaginais e esforço persistente ou recorrente. O esforço persistente e o prolapso recorrente resultam em laceração da vulva.
Resultado de esforço persistente contra suturas de retenção
Prolapso Vaginal Crônico
Embora a sutura de Buhner e outros métodos de fixação proporcionem alívio temporário do prolapso vaginal, o prolapso vaginal crônico requer técnicas mais invasivas para estabilizar a vagina.
As técnicas de botão de Johnson e sutura de Minchev são apropriadas para prolapso vaginal
Essas técnicas são traumáticas e podem resultar em ruptura da vagina no abdome devido ao esforço crônico após a cirurgia ou podem causar danos ao nervo ciático ou à artéria pudenda interna se essas estruturas não forem evitadas. 
A cervicopexia é apropriada para o prolapso vaginal transvaginal e oferece a abordagem cirúrgica mais fácil e menos invasiva e é receptiva às condições de campo.
As desvantagens da cervicopexia incluem:
  Risco aumentado de aprisionamento da uretra;
  Risco aumentado de sepse do abdome ou do colo do útero; 
  Risco aumentado de comprometimento do lúmen do colo do útero.
Prolapso Vaginal Crônico
A vaginoplastia e a ressecção vaginal são eficazes na eliminação do prolapso vagina.
Esta técnica é feita com o animal em pé com anestesia peridural.
Após a cirurgia, o animal deve descansar por 30 dias antes da inseminação ou da atividade de reprodução ser retomada.
Prolapso Vaginal Crônico
Existe uma grande preocupação prolapsos vaginais pois existe herdabilidade e é orientado o descarte desses animais.
As complicações dos tratamentos cirúrgicos para prolapso vaginal incluem recorrência; deiscência; hemorragia; abscesso; danos a estruturas vitais (uretra, nervo ciático, artéria pudenda); e peritonite.
Prolapso Vaginal Crônico
Conclusão
O prolapso uterino é uma complicação pós-parto comumente encontrada, com incidência de ocorrência em populações de bovinos.
Ocasionalmente, a intervenção cirúrgica para reparo de laceração ou amputação completa do útero pode ser indicada.
Deve-se ter cuidado para recolocação do útero de forma suave e completa.
O prolapso vaginal pode ser agudo ou crônico e ocorrer tanto no pré-parto quanto no pós-parto.
Animais que sofrem de prolapso vaginal pré-parto devem ser selecionados para descarte após o desmame da prole atual.
Cada caso deve ser avaliado individualmente e graduado com base na duração e complicações.
Conclusão
Obrigado!