Manifestações hepáticas do HIV Aula

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Manifestações hepáticas do
HIV
Liana Vasco Mondlane
Abril/ 2021
Introdução
• O manejo das hepatopatias é um componente importante do cuidado
do paciente portador do HIV.
• TARV –reduziu a mortalidade associada às complicações da infecção
pelo HIV
• as hepatopatias -causa mais comum de morte
• Hepatites virais crônicas, toxicidade medicamentosa, abuso de álcool e
esteatohepatite não alcoólica são fatores importantes de doença
hepática nessa população.
Toxicidade hepática relacionada ao tratamento
antirretroviral 
• A toxicidade hepática é um dos efeitos adversos graves mais
comumente associados aos antirretrovirais.
• 10% das pessoas em TARV apresentam hepatotoxicidade grave.
• A apresentação clínica da hepatotoxicidade pode variar de elevação
assintomática de transaminases até falência hepática grave.
Classificação da gravidade de
hepatotoxicidade
Factores de risco (Hepatotoxicidade/TARV)
• Coinfecção com HBV ou HCV
• Presença de fibrose hepática avançada
• Elevação de AST e ALT pré-tratamento
• Abuso de álcool
• Idade avançada
• Sexo feminino
• Primeira exposição à TARV
• Tratamento concomitante para tuberculose
• Uso de cocaína
Patogenese da Hepatotoxicidade pelo TARV
 
• Há quatro mecanismos principais de lesão hepática associada aos
antirretrovirais:
• reações de hipersensibilidade,
• toxicidade direta do fármaco e/ou seu metabólito,
• toxicidade mitocondrial e
• síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIR).
 
Inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos(ITRN)
• São associados com toxicidade mitocondrial, em função de sua
capacidade de inibir a DNA polimerase gama.
• Estavudina, didanosina e zidovudina são os medicamentos mais
frequentemente implicados na esteatose hepática e acidose lática após
semanas ou meses do início da TARV.
• O uso prolongado de didanosina- doença hepática criptogênica e,
recentemente, a hipertensão portal não cirrótica e varizes de esôfago.
• Nos coinfectados HBV-HIV, a suspensão da lamivudina ou do
tenofovir ou a ocorrência de resistência a essas drogas pode levar à
reativação/exacerbação da hepatite B.
Inibidores de transcriptase reversa não
análogos de nucleosídeos(ITRNN) 
• Podem causar hepatotoxicidade por reação de hipersensibilidade ou
por toxicidade direta dos medicamentos.
• A nevirapina é o mais associado à hepatotoxicidade, na maioria das
vezes, por hipersensibilidade.
• O efavirenz - hepatotoxicidade por ação direta, porém menos
frequentemente.
• Etravirina- reações de hipersensibilidade - falência hepática.
 
Inibidores de protease (IP)
• Ocorre após semanas ou meses do início da medicação
• Tipranavir + ritonavir- hepatite e falência hepática
 
• Atazanavir e o indinavir causam comumente hiperbilirrubinemia
indireta, que não está associada com dano hepático e, normalmente,
não necessita descontinuação do tratamento.
 
Apresentação clínica e manejo da
hepatotoxicidade associada aos antirretrovirais
 
 
 
 
 
 
• Medidas de prevenção e monitoramento de SIR: (1) Rastreamento de
hepatites virais B e C antes do início de TARV; (2) Compor o esquema
antirretroviral com medicamentos ativos contra HBV nos coinfectados
HIV-HBV; (3) Na presença de coinfecção com hepatites virais,
monitorar provas de função hepática mensalmente durante os 3
primeiros meses.
 
 
Medicamentos Prescritos HIV + com potencial
hepatóxico
Ajuste do TARV na doença hepática
 
 
 
Doença hepática alcoólica
• O uso de álcool é mais frequente em pessoas que vivem com HIV que
na população geral.
• Abuso de álcool - esteatose hepática –(uso continuo)-esteato-hepatite-
fibrose hepática e cirrose hepática.
• A infecção pelo HIV pode exacerbar essa doença, uma vez que tanto o
vírus quanto o álcool atuam em alvos comuns, alterando a
permeabilidade intestinal e elevando os níveis séricos de
lipopolissacarídeos, o que determina um agravamento na progressão
da doença hepática.
• Investigar rotineiramente a quantidade e o padrão de ingestão de
álcool.
• Elevação da GGT e dos níveis de enzimas hepáticas; frequentemente,
Doença gordurosa não alcóolica do fígado 
• Caracterizada por gordura no tecido hepático (esteatose hepática),
inflamação hepática associada à presença de gordura (nonalcoholic
steatohepatitis - NASH ou esteatohepatite), cirrose hepática e
carcinoma hepatocelular.
• Etiologia:
• Distúrbios metabólicos (obesidade, diabetes mellitus, dislipidemias)
• Medicamentos (antibióticos, antirretrorvirais, glicocorticoides, estrógenos,
tamoxifeno)
• Hepatite crônica C (genótipo 3-Esteatose hepática)
• Nutrição parenteral.
• Pacientes infectados pelo HIV frequentemente apresentam distúrbios
metabólicos, tais como resistência à insulina e lipodistrofia, que são
habitualmente associados à presença de NASH.
Doença gordurosa não alcóolica do fígado
• Associada a maior risco de doença cardíaca e diminuição de sobrevida
na população geral.
• O diagnóstico definitivo - biópsia hepática.
• Suspeita clínica deve basear-se na presença de fatores preditivos
associados a exames de imagem sugestivos de infiltração gordurosa
hepática.
• Não há tratamento específico.
• Medidas gerais- modificação dos fatores de risco.
Hiperplasia nodular regenerativa
• Condição rara,
• Múltiplos e pequenos nódulos regenerativos no parênquima hepático.
• Em pacientes infectados pelo HIV – conhecida como doença hepática
criptogênica.
• Etiologia - pouco clara (o uso prolongado de ddI e trombofilia)
• A HNR deve ser considerada em portadores do HIV com hipertensão
portal de causa inaparente, especialmente naqueles em uso de ddI.
Obrigada