Hepatopatia crônica - Hepatite alcoólica

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⇒ As hepatites são processos inflamatórios que ocorrem no fígado, podem ser secundários a infecções
virais, drogas e outras patologias.
⇒ O processo inflamatório, contínuo, pode causar necrose hepatocelular (caracterizada laboratorialmente
por elevação de enzimas hepáticas). Em suas formas graves pode evoluir com disfunção hepática, que
pode ser fulminante.
###As aminotransferases aumentam quando a membrana do hepatócito é lesada, porém seu
aumento não tem relação direta com extensão da lesão.
⇒ As hepatites virais agudas são a principal causa infecciosa de hepatite aguda, em particular as hepatites
A e E.
⇒ Toxinas e medicações podem potencialmente causar hepatites graves e fulminantes. # o medicamento
mais conhecido por esse risco é o paracetamol (quando ingestão excede 4g/dia no adulto).
⇒ A hepatite isquêmica costuma ocorrer como consequência de insuficiência cardíaca ou sepse e cursa
com elevações dramáticas dos níveis de transaminases.
⇒ Outras causas de elevação importante dos níveis de transaminases⇒ biliar aguda, doença de Wilson e
síndrome de Budd-Chiari aguda.
⇒ Cerca de 90-100% dos alcoólicos desenvolvem doença gordurosa. Destes, 10-35% desenvolvem
hepatite alcoólica, enquanto somente 8-20% dos alcoólicos crônicos têm cirrose.
Causas de elevação das transaminases Causas extra-hepáticas de elevação de transaminases
Causas de acentuada elevação das transaminases
=========>A hepatite crônica ⇒ Conjunto de distúrbios hepáticos com causas e gravidade variáveis na
qual a inflamação e a necrose do fígado permanecem presentes por pelo menos 6 meses. Nas suas
formas mais graves pode ocorrer processo de fibrose e organização arquitetural, que se avançadas podem
resultar em cirrose.
⇒ Várias categorias de hepatite crônica são conhecidas⇒ hepatite viral crônica, hepatite crônica induzida
por medicamentos e hepatite crônica autoimune , doença de Wilson, doença hepática gordurosa não
alcoólica e lesão hepática alcoólica.
Doença hepática alcoólica (dha)
⇒ O principal determinante do surgimento de DHA é a quantidade de álcool ingerida. Em homens, as
formas graves da doença em geral só aparecem quando o consumo é > 80 g/dia por mais de 10 anos, ao
passo que, nas mulheres, este limiar é um pouco mais baixo: > 30-40 g/dia por mais de 10 anos.
⇒ Diversos outros fatores modulam o risco de DHA. As hepatites virais crônicas (B e C), presença de
obesidade e outras hepatopatias (ex.: hemocromatose), representam os principais amplificadores do risco.
#Desnutrição e fatores genéticos como polimorfismos nos genes do PNPLA-3 (palatin-like
phospholipase domain-containing protein 3), TNF-alfa, citocromo P450 e glutation S-transferase também
parecem exacerbar o risco, facilitando a ocorrência de DHA.
⇒ Quando nenhum fator adjuvante está presente, a chance de cirrose alcoólica é significativamente
reduzida, mesmo em pacientes que bebem muito: algo em torno de 5% apenas.
⇒ Fisiopato do dano hepático exercido pelo álcool⇒ O excesso de etanol absorvido pela circulação porta
é metabolizado predominantemente na região centrolobular do lóbulo hepático (onde tem maior
concentração de álcool-desidrogenase) ⇒ Durante a metabolização o oxigênio acaba sendo muito
consumido, causando assim hipóxia centrolobular ⇒ hipóxia prejudica o funcionamento das mitocôndrias,
bloqueando a oxidação dos ácidos graxos (que por isso se acumulam no interior da célula na forma de
gotículas de gordura).
⇒ O principal metabólito do etanol é o acetaldeído ⇒ Tal molécula após ser formada se
liga covalentemente a diversas proteínas teciduais, criando “neoantígenos” ⇒ Ocorre resposta autoimune
que desencadeia processo necro inflamatório no parênquima hepático.
⇒ O acetaldeído também é diretamente tóxico, promovendo peroxidação das membranas
celulares e necrose hepatocitária.
⇒ consumo de álcool também causa aumento de permeabilidade da mucosa intestinal⇒
ocasiona aumento da absorção de toxinas bacterianas como o lipopolissacarídeo (LPS ou “endotoxina”) ⇒
Essa translocação de LPS para o fígado através da veia porta estimula as células de Kupffer a produzirem
citocinas como o TNF-alfa, contribuindo para o processo inflamatório.
# A persistência ou recorrência desses insultos podem ativar as células estreladas (que começam
a produzir colágeno) e culminar em fibrose e desestruturação do parênquima hepático = cirrose.
⇒ Evolução da DHA é dividida em 3 etapas. #Histologicamente, os três predominam na região central
(perivenular) do lóbulo hepático, o que ajuda a diferenciar a DHA de outras hepatopatias crônicas.
1 ⇒ Esteatose Hepática ⇒ Devido à hipóxia
celular gerada na metabolização do etanol, os ácidos
graxos não conseguem ser oxidados pelas mitocôndrias e
acabam se acumulando no citoplasma do hepatócito,
onde formam gotículas de gordura. A esteatose hepática
induzida pelo álcool é prontamente reversível com a
cessação do etilismo.
2 ⇒ Esteato-Hepatite ⇒ Presença de esteatose
com necrose hepatocitária e infiltração do parênquima por
leucócitos.
##Alterações notadas na biópsia hepática:
1- Necrose Hepatocitária;
2- Infiltrado Neutrofílico;
3- Distribuição Perivenular (central) do Infiltrado;
4- Corpúsculos de Mallory.*
3 ⇒ Cirrose Hepática: Assim como acontece em outras formas de cirrose, na etiologia alcoólica a
deposição de colágeno no parênquima hepático é mediada pelas células estreladas perissinusoidais, ou
células de Ito, que fisiologicamente servem como armazenadoras de vitamina A, mas, quando o fígado é
exposto a insultos necro inflamatórios persistentes ou repetitivos, podem ser ativadas e conduzir à
“cirrotização”. ##No começo o processo é potencialmente reversível, porém, nos indivíduos que mantém
uma ingesta etílica elevada a evolução para fibrose panlobular é normalmente definitiva.
Manifestações Clínicas
⇒ A esteatose hepática “pura” costuma ser assintomática, com o paciente apresentando apenas
hepatomegalia ao exame físico. Alguns portadores de esteatose muito intensa referem desconforto no
quadrante superior direito do abdome, além de náuseas e discreta icterícia.
⇒ Na esteato-hepatite alcoólica podemos encontrar diversos sinais e sintomas ⇒ Anorexia,
hepatomegalia dolorosa, febre e icterícia acentuada (síndrome clássica). ### também pode se apresentar
assintomática, tendo como alterações apenas alterações laboratoriais sugestivas.
⇒ Na esteato-hepatite alcoólica, a elevação das aminotransferases é a regra :
● Relação AST/ALT > 2
● AST dificilmente ultrapassa 300 U/l em valores absolutos.
● Fosfatase alcalina e gama-GT também aumentam na hepatite alcoólica, mas nunca > 3x o
LSN.
● Entre 60-90% dos casos cursam com hiperbilirrubinemia direta ⇒ níveis > 10 mg/dl indicam
hepatite alcoólica “grave”.
● Mesmo sem ter cirrose pode haver prolongamento do TAP (> 5 segundos acima do controle)
e hipoalbuminemia severa (< 2,5 g/dl) ⇒ tais achados denotam “gravidade”.
● No hemograma, é comum leucocitose com desvio à esquerda.
● 10% dos portadores de hepatite alcoólica também apresentam plaquetopenia (efeito
mielotóxico do álcool e/ou a um hiperesplenismo secundário à hipertensão porta
“transitória”).
● Anemia macrocítica é comum (mielotoxicidade do etanol + carência de folato associada).
###Casos graves de hepatite alcoólica aguda são mais propensos a desenvolver infecções
bacterianas intercorrentes (pneumonia, ITU, bacteremia), e a falência hepática fulminante pode ser a
primeira manifestação em alguns doentes.
⇒ Na cirrose alcoólica ⇒ manifestações clínicas inerentes a
qualquer quadro de cirrose ⇒ icterícia, encefalopatia,
hipoalbuminemia, coagulopatia, ginecomastia, aranhas
vasculares, hipertensão portal (esplenomegalia, ascite,
varizes esofagogástricas).
#contratura palmar de Dupuytren ⇒ lesão
independente do dano hepático, porém clássica do
alcoolismo.
⇒ Biópsia Hepática ⇒ Não é obrigatória para estabelecer o
diagnóstico de DHA em nenhuma de suas formas. A história
e o exame físico, em associação aos achados laboratoriais
característicos, costumam permitir um diagnóstico
essencialmente “clínico”, emparticular quando outras
etiologias de doença hepática puderem ser afastadas.
#### Devemos indicar a biópsia hepática quando ⇒ há dúvida diagnóstica ou quando necessário
para descartar a coexistência de outros processos patológicos ou avaliação acurada do prognóstico.
Tratamento
⇒ O primeiro passo é a abstinência alcoólica.
# Alguns medicamentos podem ser utilizados para diminuir a “vontade” por álcool:
⇒ Naltrexone (atua como um antagonista competitivo dos receptores opióides), sua
administração reduziria o consumo de álcool através do bloqueio pós-sináptico dos receptores opióides m,
d e k nas vias mesolímbicas.
⇒ Acamprosato (inibe a atividade excitatória glutamatérgica) ⇒ modula a atividade
dopaminérgica no núcleo accumbens, reduzindo o reforço positivo relacionado ao consumo de etanol.
⇒ Suporte nutricional atua positivamente nas alterações hepáticas ⇒ Aporte calórico (40 kcal/kg de
peso/dia) a fim de evitar complicações potencialmente fatais, como hipoglicemia, cetoacidose alcoólica e
catabolismo muscular esquelético acelerado, garantindo também uma reposição proteica vigorosa (1,5 a 2
g/kg de peso/dia), além de repor micronutrientes (ácido fólico, tiamina, zinco etc) conforme a necessidade.
⇒ Em caso de Encefalopatia e/ou um índice de função discriminante de Maddrey (calculado a partir do
TAP e bilirrubinas totais) > ou = 32 ⇒ paciente se beneficia do uso de corticoterapia por um mês (com
redução da mortalidade em curto prazo).
##prednisolona 32 mg/dia VO (ou doses equivalentes de outras formulações de
glicocorticoide). A prednisolona é preferida em relação à tradicional prednisona porque esta última requer
conversão hepática à prednisolona.
###Os critérios de exclusão incluem sangramento gastrintestinal ativo, insuficiência renal ou
pancreatite.
###As mulheres com encefalopatia devido à hepatite alcoólica grave podem ser
particularmente candidatas apropriadas aos glicocorticóides.
###O Índice de Função Discriminante de Maddrey (IFD) foi especificamente validado na
literatura para avaliar a probabilidade de óbito num paciente com hepatite alcoólica. Valores maiores ou
iguais a 32 identificam pacientes onde o risco da doença supera o risco do tratamento, servindo, portanto,
como “ponto de corte” para indicar a corticoterapia.
Sua fórmula é:
###Se houver alguma contraindicação ao corticoide, a
droga de escolha passa a ser a pentoxifilina (400 mg VO 3x dia durante um mês), que também reduz a
mortalidade em curto prazo, principalmente por reduzir a ocorrência de síndrome hepatorrenal.
⇒ Importante identificar e tratar adequadamente as possíveis complicações como ascite, encefalopatia
hepática, síndrome hepatorrenal, peritonite bacteriana espontânea.
Prognóstico
⇒ A escala MELD ou Modelo para Doença Hepática Terminal, é um sistema de pontuação para avaliar a
gravidade da doença hepática crônica. Para sua pontuação utiliza os valores do paciente de bilirrubina
sérica, creatinina sérica e índice internacional normalizado (INR) para predizer sobrevida. Este sistema
também é utilizado para priorizar a alocação dos pacientes para transplantes hepáticos.
## MELD = 3,78[Ln bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11,2[Ln INR] + 9,57[Ln creatinina
sérica (mg/dL)] + 6,43
Obs: Ln = Logaritmo natural
⇒ Classificação de Child-Pugh ⇒ é usada para avaliar o prognóstico da doença hepática crônica,
principalmente da cirrose. ### (classificação mostra o estagio da doença hepática).
⇒ A pontuação emprega cinco critérios
clínicos para a doença hepática. Cada
critério é pontuado entre 1-3, com 3
indicando a condição mais severa.
⇒ A doença hepática crônica é
classificada em Child-Pugh classes A a C.
⇒ Curto Prazo. A mortalidade em curto prazo num quadro de hepatite alcoólica gira em torno de 34% em
poucos meses (20% no primeiro mês). Os principais fatores de mau prognóstico são:
1.Idade avançada;
2.Bilirrubina > 10 mg/dl;
3.Coagulopatia;
4.Encefalopatia hepática;
5.Azotemia;
6.Grau de leucocitose;
7.Coexistência de infecção/sepse;
8.Não responsividade ao corticoide;
9.Escassez de esteatose na biópsia;
10. Reversão do fluxo portal na USG com Doppler.
A falta de resposta após sete dias de tratamento com glicocorticóide indica péssimo prognóstico. Vários
escores foram validados com o intuito de estimar a probabilidade de resposta ao tratamento: (1) escore de
Lille; (2) escore de Glasgow para hepatite alcoólica; (3) “ABIC” (Age, Bilirrubin, INR, Creatinine); (4) o
próprio MELD. O surgimento de injúria renal aguda num paciente com hepatite alcoólica tem sido
considerado o melhor preditor isolado da chance de óbito nos próximos 90 dias.
⇒ Longo Prazo. Pacientes que se recuperam de um episódio de hepatite alcoólica aguda têm chance de
óbito nos próximos três anos até 10x maior do que a população geral de mesma faixa etária. O risco
persiste após esse período, e depois de cinco anos, inclusive, a mortalidade pode chegar a 85%.
A chance de hepatocarcinoma está aumentada em portadores de cirrose alcoólica, sendo ainda maior
naqueles que possuem extensos depósitos de ferro na biópsia hepática (ex.: coexistência de
hemocromatose, com mutações no gene C282Y). O risco de neoplasias extra-hepáticas após o transplante
ortotópico de fígado é maior em alcoolistas em comparação com outros pacientes: os motivos são: (1) o
álcool também lesa outros órgãos; (2) com frequência esses indivíduos também são fumantes.