IMSD59 - Roteiro EF neurologico

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Roteiro de estudo: EF neurológico
EF NEUROLÓGICO
Introdução
O exame neurológico compreende a avaliação de várias estruturas e
funções, de cujas informações extraídas somam-se àquelas obtidas na
ectoscopia. Dentre estas, destacam-se:
(1) Pescoço e coluna cervical;
(2) Coluna lombossacra;
(3) Equilíbrio dinâmico (marcha);
(4) Equilíbrio estático;
(5) Motricidade espontânea;
(6) Força muscular;
(7) Tônus muscular;
(8) Coordenação;
(9) Reflexos;
(10) Sensibilidade;
(11) Nervos cranianos.
Pescoço e coluna cervical
Do ponto de vista neurológico, cumpre incluir os seguintes
exames:
(1) Limitação de movimentos → Pede-se ao paciente que
execute movimentos de extensão, flexão, rotação e
lateralização da cabeça. Em caso de dificuldade, assinalar a
graduação.
INDICA→ doenças osteoarticulares, musculares, meningites,
radiculopatias e hemorragia subaracnóidea.
(2) Rigidez de nuca (pesquisa de irritação meníngea) →
Decúbito dorsal, sem elevação da cabeça, pescoço ou
tronco;
O examinador coloca uma das mãos na região occipital e
suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente.
Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal, ou
seja, a nuca é livre. Caso contrário, fala-se em rigidez nucal.
INDICA→ meningite; hemorragia subaracnóidea.
(3) Prova de Brudzinski:
Com o paciente em decúbito dorsal e membros
estendidos, o examinador repousa uma das mãos sobre o
tórax do paciente e, com a outra colocada na região
occipital, executa uma flexão forçada da cabeça.
✔ A prova é positiva quando o paciente flete os membros
inferiores, mas há casos nos quais se observam flexão dos
joelhos e expressão fisionômica de sensação dolorosa.
Coluna lombossacra
Avalia-se os seguintes parâmetros:
Limitação de movimento → solicita-se ao paciente executar
movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna e
observa-se a eventual existência de limitação.
Provas de estiramento da raiz nervosa
(1) Prova de Lasègue:
Com o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores
estendidos, o examinador levanta um dos membros
inferiores estendidos.
✔ A prova é positiva quando o reclama de dor na face
posterior do membro examinado, logo no início da prova
(cerca de 30° de elevação).
(2) Prova de Kernig:
Com o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores
estendidos, o examinador deve fletir a coxa em ângulo
reto sobre o quadril e estender a perna.
✔ A prova é positiva quando o paciente sente dor ao longo
do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento,
assim como levanta o pescoço.
INDICA → meningite; hemorragia subaracnóidea; e
radiculopatia isquiática.
Equilíbrio dinâmico ou marcha
Marcha normal, marcha em linha reta com os olhos fechados,
marcha pé-ante-pé sem auxílio visual.
Distúrbio de marcha → DISBASIA
(1) Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: Ao andar, o
paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no
cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O
membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não
flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão,
descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o
passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma
foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam
hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular
cerebral (AVC).
(2) Marcha anserina ou do pato: paciente para caminhar
acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a
direita, ora para a esquerda, alternadamente. INDICA: perda
de força nos músculos pélvicos e nas coxas.
(3) Marcha parkinsoniana: O doente anda como um bloco,
enr�ecido, sem o movimento automático dos braços. A
cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são
miúdos e rápidos, dando a impressão de que o paciente
"corre atrás do seu centro de gravidade" e vai cair para a
frente.
(4) Marcha cerebelar: Ao caminhar, o paciente ziguezagueia
como um bêbado. INDICA: incoordenação de movimentos em
decorrência de lesões do cerebelo.
(5) Marcha tabética: Para se locomover, o paciente mantém o
olhar fixo no chão; os membros inferiores são levantados
abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão,
os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado.
(6) Marcha vestibular: O paciente com lesão vestibular
(labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como se
fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha
reta.
(7) Marcha de pequenos passos: É caracterizada pelo fato de o
paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os
pés. INDICA: paralisia pseudobulbar ou atrofia cortical da
senilidade.
(8) Marcha escarvante: Quando o doente tem paralisia do
movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca
com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta
acentuadamente o membro inferior.
(9) Marcha claudicante: Ao caminhar, o paciente manca para
um dos lados. INDICA: lesões do aparelho locomotor.
(10) Marcha espástica ou em tesoura: Os dois membros
inferiores enr�ecidos e espásticos permanecem semifletidos,
os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da
outra quando o paciente tenta caminhar. INDICA: formas
espásticas da paralisia cerebral.
Equilíbrio estático
Solicita-se ao paciente continuar na posição vertical, com os pés
juntos, olhando para frente. Nessa postura, ele deve permanecer
alguns segundos. Em seguida, ordena-se a ele que feche as
pálpebras→ prova de Romberg.
✖ Prova de Romberg negativa→ nada se observa, ou apenas ligeiras
oscilações do corpo são notadas.
✔ Prova de Romberg positiva → paciente apresenta oscilações do
corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda.
TENDÊNCIA A QUEDA:
(1) Para qualquer lado e imediatamente após interromper a
visão, indicando lesão das vias de sensibilidade
proprioceptiva consciente.
(2) Sempre para o mesmo lado, após transcorrer pequeno
período de latência, traduzindo lesão do aparelho vestibular.
Paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou o faz com
dificuldade (distasia), alargando, então, sua base de sustentação
pelo afastamento dos pés para compensar a falta de equilíbrio.
INDICA: lesões cerebelares. Tais manifestações não se modificam
quando se interrompe o controle visual (prova de Romberg
negativa).
Motricidade voluntária - Espontânea
Solicita-se ao paciente executar uma série de movimentos,
especialmente dos membros, tais como: abrir e fechar a mão,
estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa,
fletir e estender a perna e o pé. Durante a execução desses
movimentos, é importante observar se eles são realizados em toda
a sua amplitude. Não o sendo, cumpre avaliar o grau e a sede da
limitação.
● Afastadas as condições locais extraneurológicas, as causas
de redução ou abolição do movimento voluntário são
representadas por lesão dos neurônios motores e/ou de suas
vias (sistema piramidal, colunas ventrais da medula e
nervos).
Força muscular
O paciente procura fazer os mesmos movimentos mencionados no
exame da motricidade espontânea, só que, desta vez, com
resistência aplicada pelo examinador. Esse exame é realizado
rotineiramente de modo global.
A manobra de Barré, o indivíduo, em decúbito ventral, mantém as
pernas fletidas sobre as coxas. O déficit da musculatura flexora da
perna leva a oscilações ou à queda da perna parética.
A manobra de Mingazzini é a manobra deficitária mais utilizada nos
membros inferiores. O indivíduo, em decúbito dorsal, mantém as
coxas fletidas, formando ângulo reto com o tronco, as pernas
fletidas sobre as coxas, horizontalmente, formando ângulo reto com
as coxas, e os pés formando ângulo reto com as pernas na vertical.
Normalmente, essa posição pode ser mantida por 2 minutos. Em
condições em que há déficit, ocorrem oscilações ou quedas
progressivas do pé, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas,
caracterizando déficits distais, proximais ou combinados.
Grau Características
Grau 0 Não se percebe nenhuma contração
Grau I Traço de contração sem produção de
movimento.
Grau II Contração fraca, produzindo movimento com a
eliminação da gravidade.
Grau III Realiza movimento contraa gravidade, porém
sem resistência adicional.
Grau IV Realiza movimento contra resistência externa
moderada e gravidade.
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/manobra_de_barre.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/manobra_de_mingazzini.htm
Grau V Força normal - capaz de superar maior grau de
resistência que o anterior.
Tônus muscular
O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que
estão submetidos os músculos, tanto em repouso (tônus de postura),
como em movimento (tônus de ação).
O exame do tônus é realizado com o paciente deitado e em
completo relaxamento muscular, obedecendo a uma sequência
lógica: (1) inspeção; (2) palpação das massas musculares; (3)
movimentos passivos; (4) balanço passivo.
(1) Inspeção → Verifica-se a existência ou não de achatamento
das massas musculares de encontro ao plano do leito.
(2) Palpação das massas musculares→ Averigua-se o grau de
consistência muscular, a qual se mostra aumentada nas
lesões motoras centrais e diminuída nas periféricas.
(3) Movimentação passiva → Imprimem-se movimentos
naturais de flexão e extensão nos membros e observa-se se
há resistência ou passividade além do normal; se há
hiperextensão das fibras musculares.
(4) Balanço passivo → O examinador, com as suas duas mãos,
segura e balança o antebraço ou a perna do paciente,
verificando se há balanço excessivo das mãos ou dos pés,
respectivamente.
A diminuição do tônus muscular - hipotonia - ou sua exacerbação -
hipertonia - devem ser descritas conforme seu grau e local de
ocorrência.
HIPOTONIA → observam-se achatamento das massas musculares no
plano do leito, consistência muscular diminuída, passividade
aumentada, extensibilidade aumentada.
HIPERTONIA → encontram-se consistência muscular aumentada,
passividade diminuída e extensibilidade aumentada.
● Hipertonia piramidal � comum na hemiplegia→
ELETIVA → alcança globalmente os músculos,
afetando, sobretudo, os músculos flexores dos
MMSS e extensores dos MMII.
ELÁSTICA → retorno de um segmento à posição
fletida após cessação de um movimento de
extensão.
● Hipertonia extrapiramidal � comum no
parkinsonismo � NÃO É ELETIVA → afeta
globalmente a musculatura agonista, sinergista e
antagonista.
PLÁSTICA → resistência constante à
movimentação passiva.
SINAL DA RODA DENTADA → movimento com
interrupções.
Coordenação
Execução dos movimentos → entram em jogo mecanismos
reguladores de sua direção, velocidade e medidas adequadas →
os torna econômicos, precisos e harmônicos → COORDENAÇÃO da
atividade motora.
● Depende de dois principais setores do sistema nervoso: o (1)
cerebelo (centro coordenador) e a (2) sensibilidade
proprioceptiva. À sensibilidade proprioceptiva cabe informar
continuamente ao centro coordenador as modificações de
posição dos vários segmentos corporais.
A perda de coordenação é denominada ataxia, a qual pode ser de
três tipos: cerebelar, sensorial e mista.
● Nas lesões da sensibilidade proprioceptiva, o paciente
utiliza a visão para fiscalizar os movimentos incoordenados.
Cerradas as pálpebras, acentua-se a ataxia. Tal fato não
ocorre nas lesões cerebelares.
PROVAS:
(1) Prova dedo-nariz → Com o membro superior estendido
lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta do nariz
com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes: primeiro,
com os olhos abertos e, depois, fechados. Paciente em pé ou
sentado.
(2) Prova calcanhar-joelho→ Na posição de decúbito dorsal, o
paciente é solicitado a tocar o joelho oposto com o
calcanhar do membro a ser examinado. A prova deve ser
realizada várias vezes, de início com os olhos abertos; depois,
fechados. Nos casos de discutível alteração, “sensibiliza-se"
a prova mediante o deslizamento do calcanhar pela crista
tibial, após tocar o joelho.
(a) DISMETRIA � quando o paciente não consegue
alcançar o alvo.
(3) Prova dos movimentos alternados → Determina-se ao
paciente que realize movimentos rápidos e alternados, tais
como: abrir e fechar a mão, movimento de supinação e
pronação, extensão e flexão dos pés→ DIADOCOCINESIA→
resultado pode ser (1) eudiadococinesia; (2)
disdiadococinesia; (3) adiadococinesia.
Reflexos
O reflexo é uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer
natureza. Para nosso estudo, têm interesse os reflexos motores, cuja
base anatomofuncional é o arco reflexo.
ARCO REFLEXO → constituído pelos seguintes elementos: (1) via
aferente; (2) centro reflexógeno; (3) via eferente; e (4) órgão efetor.
REFLEXOS SUPERFICIAIS: Nesta classe de reflexos, os estímulos são
realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contrações
musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares da região
excitada.
(1) Reflexo cutâneo-plantar: a excitação da planta do pé, em
sua margem interna preferencialmente, no sentido
póstero-anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos
artelhos. Denomina-se o reflexo como cutâneo-plantar em
flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente
deitado e relaxado, utilizando-se uma espátula ou um objeto
de ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na
extensão lenta do hálux, é mais facilmente obtido quando se
estimula a parte lateral da planta do pé e é indicativo de
lesão piramidal.
(2) Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação cutânea,
rápida, da parede abdominal, no sentido látero-medial,
provoca contração dos músculos abdominais ipsilaterais,
causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o
lado estimulado. Distinguem-se os reflexos
cutâneo-abdominais superior, médio e inferior, conforme a
região estimulada (altura das regiões epigástrica, umbilical e
hipogástrica, respectivamente). Esses reflexos são abolidos
na síndrome piramidal aguda.
(3) Reflexo cremastérico: a estimulação do terço superior da
face medial da coxa, estando o paciente em decúbito dorsal,
com os membros inferiores estendidos e em abdução,
desencadeia a contração do cremaster e elevação do
testículo ipsilateral.
(4) Reflexo anal: Contração do esfíncter anal externo em
resposta à estimulação cutânea da região perianal.
(5) Reflexo palmomentual: consiste de contração ipsilateral do
músculo mentual e oro-orbicular após estímulo cutâneo na
eminência tenar. Pode estar presente no envelhecimento
normal, e há maior valor diagnóstico se é unilateral.
(6) Reflexo córneopalpebral: consiste na oclusão de ambas as
pálpebras quando uma das córneas é ligeiramente
estimulada com uma mecha fina de algodão. A via aferente
do reflexo é o nervo trigêmeo ipsilateral à córnea estimulada,
e a via eferente é o nervo facial bilateral. A integração ocorre
na ponte.
REFLEXOS PROFUNDOS: O estímulo para avaliar os reflexos profundos
deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela percussão do
tendão, realizada com o auxílio do martelo neurológico.
O paciente deve manter os músculos bem relaxados e o
examinador deve comparar as respostas entre os dois hemicorpos.
Diz-se que há hiperreflexia, sinal característico das lesões
piramidais, quando a resposta esperada é obtida ao percutir-se um dos
pontos de exaltação. A hiporreflexia ou arreflexia é característica da
síndrome do neurônio motor inferior.
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/nervo_trigemeo.htm
https://www.medicinanet.com.br/pesquisas/nervo_facial.htm
GRADAÇÃO:
(1) Arreflexia ou reflexo abolido: O
(2) Hiporreflexia ou reflexo diminuído: -
(3) Normorreflexia ou reflexo normal: +
(4) Reflexo vivo: ++
(5) Hiper-reflexia ou reflexo exaltado:+++.
Sensibilidade
● A sensibilidade subjetiva compreende as queixas sensoriais
que o paciente relata durante a anamnese, ou seja, a dor e as
parestesias (dormência, formigamento).
● A sensibilidade objetiva, a rigor, não deixa de ser subjetiva,
já que depende da resposta do paciente aos estímulos
percebidos. É dita objetiva apenas porque, nesse caso, está
presente um estímulo aplicado pelo examinador.
● A sensibilidade especial corresponde aos sensórios.
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL:
● Para a sensibilidade tátil, utiliza-se o pedaço de algodão ou
o pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em
várias partes do corpo.● A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com
água gelada e outro com água quente, com que se tocam
pontos diversos do corpo, alternando-se os tubos.
● A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo,
capaz de provocar dor sem ferir o paciente. A agulha
hipodérmica é inadequada, sobretudo em mãos inábeis.
A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia;
sua abolição, anestesia; e seu aumento, hiperestesia. Tais
alterações estão na dependência da lesão das vias das várias
modalidades sensoriais.
SENSIBILIDADE PROFUNDA:
● A sensibilidade vibratória (palestesia) é pesquisada com o
diapasão de 128 vibrações por segundo, colocado em
saliências ósseas.
● A sensibilidade à pressão (barestesia) é verificada
mediante compressão digital ou manual em qualquer parte
do corpo, especialmente de massas musculares.
● A cinético-postural ou artrocinética (batiestesia) é
explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento do
corpo em várias direções (flexão, extensão). Em dado
momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição,
que deverá ser reconhecida pelo paciente. Para facilitar o
exame, elegem-se algumas partes do corpo, como o hálux, o
polegar, o pé ou a mão.
● A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada mediante
compressão moderada de massas musculares e tendões, o
que, normalmente, não desperta dor. Se o paciente acusar
dor, é sinal de que há neurites e miosites. De modo contrário,
os pacientes com tabes dorsalis não sentem dor quando se
faz compressão, mesmo forte, de órgãos habitualmente
muito dolorosos, como é o caso dos testículos.
ESTEREOGNOSIA: Em seguida ao exame da sensibilidade, avalia-se
o fenômeno estereognóstico, que significa a capacidade de reconhecer
um objeto com a mão sem o auxílio da visão.
Quando se perde essa função, diz-se astereognosia ou agnosia tátil,
indicativa de lesão do lobo parietal contralateral.
Nervos cranianos
Os 12 nervos cranianos têm origem no tronco encefálico ou se dirigem
para ele, com exceção dos dois primeiros, que, por sinal, não têm
características morfológicas de nervo, e sim de tecido cerebral e do
ramo externo do XI, cuja origem se encontra na medula cervical.
12 pares cranianos
(1) Nervo olfatório;
(2) Nervo óptico;
(3) Nervo oculomotor;
(4) Nervo troclear;
(5) Nervo trigêmio;
(6) Nervo abducente;
(7) Nervo facial;
(8) Nervo vestibulococlear;
(9) Nervo glossofaríngeo;
(10) Nervo vago;
(11) Nervo acessório;
(12) Nervo hipoglosso;
NERVO OLFATÓRIO (I) → O olfato é pesquisado com auxílio de
recipientes pequenos contendo café, baunilha, limão, canela ou outros
odores suaves. Aproxima-se um dos recipientes de uma das narinas
(antes tapa-se narina oposta) e depois da outra narina. Repete-se a
operação algumas vezes até ter certeza do olfato de ambas as narinas
do paciente.
ANOSMIA é o termo usado para a perda do olfato. PAROSMIA é o termo
usado para a percepção alterada do olfato (dizer que a baunilha tem
cheiro desagradável, por exemplo).
NERVO ÓPTICO (II):
(1) Acuidade visual → Pede-se ao paciente que diga o que vê
na sala de exame (na parede, na mesa) ou leia alguma coisa.
Examina-se cada olho em separado. Havendo diminuição da
acuidade, fala-se em ambliopia; quando abolida, constitui-se
em amaurose. Ambas podem ser uni ou bilaterais.
(2) Campo visual → Sentado, o paciente fixa um ponto na face
do examinador, postado à sua frente. O examinador desloca
um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá
até que ponto está "percebendo" o objeto nas várias
posições. Cada olho é examinado separadamente. A isso se
denomina avaliação do campo visual ou campimetria.
Também é possível sinalizar com os dedos determinados
números e pedir ao paciente para informar qual o número
sinalizado.
(3) Fundoscopia →Com o oftalmoscópio, o fundo de olho
torna-se perfeitamente visível.
NERVO OCULOMOTOR (III), TROCLEAR (IV) e ABDUCENTE (VI): Esses três
nervos são examinados em conjunto, pois inervam os vários músculos
que têm por função a motilidade dos globos oculares.
O exame é feito em cada olho separadamente e, depois,
simultaneamente, da seguinte maneira: estando o paciente com a
cabeça imóvel, o examinador solicita a ele que desloque os olhos nos
sentidos horizontal e vertical. No exame simultâneo, acrescenta-se a
prova da convergência ocular, que é feita aproximando
gradativamente um objeto dos olhos do paciente.
MOTILIDADE EXTRÍNSECA: A posição do globo ocular é dada pelo
funcionamento harmônico dos vários músculos. Caso haja predomínio
de um deles (por paresia ou paralisia de seu antagonista), ocorre o que
se chama ESTRABISMO. Na presença de estrabismo, pelo menos na fase
inicial, o paciente reclama de visão dupla ou diplopia.
MOTILIDADE INTRÍNSECA: Dinamicamente, a pupila é examinada por
meio de um feixe luminoso (lanterna de bolso) e pela convergência
ocular. Em ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para
um ponto mais distante. O examinador incide o feixe de luz em uma
pupila e observa a resposta nos dois lados. Chama-se reflexo
fotomotor direto a contração da pupila na qual se fez o estímulo, e de
reflexo fotomotor consensual a contração da pupila oposta. Em
seguida, aproxima-se dos olhos um objeto, e as pupilas se contrairão
normalmente - é o reflexo da acomodação. Os reflexos podem estar
normais, diminuídos ou abolidos.
NERVO TRIGÊMEO (V):
(1) Raízes motoras → A sensibilidade superficial da face é
testada como foi explicado no exame de sensibilidade. Não
esquecer que o trigêmeo, também, leva à sensibilidade da
boca, língua até os pilares amigdalianos. A sensibilidade
profunda vibratória da face não é pesquisada, pois este
estímulo entrará no SNC, através do VIII nervo (acústico).
● A mastigação é testada, solicitando-se ao paciente para
prender um abaixador de língua entre os dentes molares de
um lado e do outro. No lado parético,o examinador retirará o
abaixador de língua com maior facilidade.
● Ao abrir a boca, o examinador observará desvio de
mandíbula. Quando um dos nervos trigêmeos está deficiente,
a mandíbula se desviará para este lado.
● O reflexo córneo-palpebral (referência é dada pelo V nervo)
será examinado tocando-se o limbo corneano (parte colorida
do globo ocular) com um filete de algodão. A resposta
(fechamento das pálpebras) é função do nervo facial; para
facilitar esta pesquisa, solicita-se ao paciente para olhar
para cima e para o lado oposto ao olho examinado.
● O reflexo esternutatório é pesquisado, colocando-se um
filete de algodão nas narinas de um lado e, a seguir ao outro,
o que provocará fuga e desconforto para o paciente, se a
sensibilidade das cavidades nasais (V nervo) estiver
preservada.
NERVO FACIAL (VII):
Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao paciente enrugar a
testa, franzir os supercílios, fechar as pálpebras, mostrar os dentes,
abrir a boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma ou músculo
cutilar do pescoço.
Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia (o olho permanece
sempre aberto); ausência do ato de piscar; epífora (lacrimejamento );
desvio da boca para o lado normal, sobretudo quando se pede ao
paciente que mostre os dentes ou abra amplamente a boca, e
incapacidade para contrair o platisma, assobiar e manter a boca
inflada. A paralisia da face se chama prosopoplegia e, quando bilateral,
fala-se em diplegia facial.
NERVO VESTIBULOCOCLEAR (VIII):
A raiz coclear é avaliada pelos seguintes dados e manobras:
● Diminuição gradativa da intensidade da voz natural
● Voz cochichada
● Atrito suave das polpas digitais próximo ao ouvido
● PROVA DE RINNE, que consiste em aplicar o diapasão na
região mastóide. Quando o paciente deixar de ouvir a
vibração, coloca-se o aparelho próximo ao conduto auditivo.
Em condições normais, o paciente acusa a percepção do som
(Rinne positivo). Transmissão óssea mais prolongada que a
aérea (Rinne negativo) significa deficiência auditiva de
condução.
NERVO GLOSSOFARÍNGEO (IX) E NERVO VAGO (X):
● Os nervos glossofaríngeo e vago podem ser examinados
juntos. Os pacientes comlesões nestes nervos queixam-se
em geral de dificuldade para deglutir (disfagia)
principalmente alimentos líquidos com engasgos e/ou refluxo
para as cavidades nasais e dificuldade para falar (disartria)
com voz bitonal ou anasalada.
● O exame de sensibilidade gustativa foi explicado no VII nervo
craniano.
● O exame da motricidade do palato mole e da úvula é feito
solicitando-se para o paciente abrir a boca, estando sentado,
e depois de visualizar as partes a serem examinadas pede-se
para o mesmo falar Ah! ou Eh! e manter esta vocalização por
alguns segundos. Observa-se neste momento a contração da
musculatura do palato. Quando os nervos de um lado estão
paralisados, somente o palato do lado oposto subirá
desviando a úvula para este lado, do lado lesado o palato
ficará hipotônico e abaixado, (sinal da cortina). Se os nervos
dos dois lados estiverem lesados o som sairá anasalado, a
úvula e o palato não subirão.
● A sensibilidade da faringe é testada com um abaixador de
língua, tocando os pilares amigdalianos de um lado,
perguntando-se ao paciente se sentiu e, depois do outro,
repetindo-se a mesma pergunta. Muitas vezes essa pergunta
é desnecessária pois surge o reflexo do vômito que
confirmará a presença da sensibilidade.
● Outros tipos de sensibilidade como a dolorosa e a térmica
não são, de rotina, examinados nesta região.
NERVO ACESSÓRIO (XI):
A lesão do acessório por traumatismo, esclerose lateral amiotrófica ou
siringomielia tem como consequência atrofia desses músculos,
deficiência na elevação do ombro (trapézio) e na rotação da cabeça
para o lado oposto (esternocleidomastóideo) do músculo
comprometido.
NERVO HIPOGLOSSO (XII):
A inervação motora da língua é testada observando o trofismo e os
desvios da língua. Quando a língua é colocada para fora da boca ela
desviará para o lado paralisado. Quando a língua é puxada para o fundo
da boca ela é desviada para o lado são. A seguir solicita-se ao paciente
para, com a língua fora da boca, dobrá-la para cima, para baixo, para os
lados. Na paralisia da hemilíngua direita o paciente não conseguirá
dobrá-lo para o lado esquerdo. Quando houver deficiência bilateral
haverá paresia ou plegia de todos os movimentos