Distúrbios plaquetários.

TUT ORIA 2 - UC 1 7 Karolina Cabral Machado - P6 202 2.1 fonte: Cap. 61,62, 63, 65 (Zago), https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/1 14290/201409.pdf?sequence=1 TEMA: DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIO S 1- DEFINIR OS DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIOS E SEUS PRINCIP AIS TIPOS (CL ÍNICA); A hemostasia primária é aquela que depende do bom funcionamento das plaquetas e suas relações com o subendotélio e com fatores plasmáticos, como o fator de von Willebrand, que leva à formação do tampão plaquetário. As púrpuras, caracterizadas por petéquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe, sangramento de TGI, hematúria ou menorragia. Podem ser trombocitopênicas, causadas por redução do número de plaquetas. As lesões purpúricas são subdivididas pelo tamanho em petéquias ( 2mm) , púrpuras maculares (de 2mm a 2cm) , ou equimoses (> 1cm) . Meia vida das plaquetas ~7/10 dias. \u25cf Distúrbios quantitativos: A trombocitopenia induzida por drogas (TID) é de alta prevalência principalmente em pacientes hospitalizados. É necessário: 1) a trombocitopenia deve ter ocorrido após o início do tratamento com a droga; 2) não deve haver outra causa plausível; 3) a contagem de plaquetas deve retornar ao normal, ou pelo menos deve se elevar aos níveis basais, com a suspensão da droga; 4) o diagnóstico deve ser confirmado in vitro, na presença da droga. Exemplos de drogas que podem cursar com TID: aspirina, heparina, diuréticos tiazídicos, rifampicina, antibióticos beta-lactâmicos, entre outros. A púrpura pós-transfusional é uma intrigante forma de púrpura alo-imune , que ocorre em pacientes que desenvolveram um aloanticorpo contra o antígeno plaquetário comum , o PLA-1, que é parte da glicoproteína IIIa da membrana plaquetária. O quadro clínico é o desenvolvimento de trombocitopenia intensa , geralmente acompanhada de síndrome hemorrágica grave. O corticoide e a transfusão de plaquetas são ineficazes , mas a administração de imunoglobulina em alta dose e a plasmaférese são eficazes para elevar a contagem de plaquetas. A trombocitopenia pode ocorrer em associação a infecções especialmente em pacientes em UTI e no período neonatal. Pode haver tanto depressão do setor megacariocítico da medula óssea como aumento do consumo das plaquetas em processo de CIVD. A PTI secundária ao uso de heparina. Isso porque a heparina age contra o fator 4 plaquetário. Essa ligação ativa a agregação plaquetária que pode gerar oclusão em vasos com formação de trombos que consomem as plaquetas . É mais comum em pacientes em uso de heparina não fracionada. Deve-se suspender o uso da heparina . TUT ORIA 2 - UC 1 7 Karolina Cabral Machado - P6 202 2.1 A PTT (púrpura trombocitopênica trombótica) é caracterizada pela deficiência da molécula de ADAMTS-13 , importante para clivagem do FvW . As moléculas livres do FvW tendem a formar complexos que induzem a trombogênese , que consome plaquetas. O quadro clínico é formado por trombocitopenia, presença de esquizócitos (anemia hemolítica microangiopática), insuficiência renal não grave, sintomas neurológicos e febre. Apesar das alterações trombocitopênicas o T AP e o TTPa são normais , porque é distúrbio primário. O tratamento é feito com plasmaférese e não pode fazer transfusão de plaquetas! O hiperesplenismo, condição associada à esplenomegalia de qualquer natureza, leva à redução da contagem de plaquetas , pois o baço sequestra em sua circulação tanto plaquetas como leucócitos, causando trombocitopenia e leucopenia distributiva. O sangramento é raro nesses indivíduos e a resposta à transfusão de plaquetas é desanimadora, mas a trombocitopenia em geral resolve-se em poucas horas quando se realiza a esplenectomia. \u25cf Púrpuras vasculares: O quadro de púrpura pode estar associado às alterações relacionadas à integridade dos vasos , isto é, as púrpuras vasculares. Importante ressaltar que esses pacientes não possuem alteração da hemostasia que justifique o sangramento. Possuem prova do laço positiva, eventualmente. A púrpura de Henoch-Schönlein é uma doença caracterizada pelo aparecimento de lesões purpúricas sobrelevadas, avermelhadas , por vezes com áreas de necrose isquêmica. Sua distribuição é também característica, ocorrendo sobretudo em membros inferiores , ascendendo progressivamente. O quadro pode se acompanhar de artralgia ou artrite mesmo, dores abdominais, cefaleia e hematúria. Ela atinge principalmente crianças. O hemograma e os testes da hemostasia são normais *não plaquetopenia. Doença típ ica pediátrica. T elangiectasia hemorrágica hereditária ou doença de Osler-Rendu-Weber é uma doença genética, de herança autossômica dominante, caracterizada por uma displasi a vascular sistêmica, com comprometimento cutâneo, mucoso e visceral. Observa-se aparecimento de telangiectasias na região perioral, mucosa nasal, língua e leito ungueal. A epistaxe recorrente e sangramento do TGI são achados frequentes, e costumam agravar-se com a idade. \u25cf Distúrbios funcionais da plaqueta : Estão relacionados ao seu mau funcionamento e não necessariamente à sua quantidade. Entre os defeitos genéticos destacam-se a trombastenia de Glanzmann, a púrpura da Bernard-Soulier , a doença do pool de armazenamento . O quadro clínico é semelhante ao das púrpuras trombocitopênicas, com sangramento de pele e mucosas , que se iniciam habitualmente na infância, com equimoses aos pequenos traumas, epistaxe recorrente, hemorragia TGI, menorragia ou sangramento após trauma ou cirurgia. Algumas doenças sistêmicas causam defeitos funcionais das plaquetas , como a CIVD, a circulação extracorpórea, a hepatopatia, doença aterosclerótica, anemia falciforme, hemangiomas, aneurisma de aorta e a uremia. Na púrpura de Bernard-Soulier os pacientes apresentam manifestação hemorrágica desde a infância , principalmente equimoses, epistaxe e sangramento a TUT ORIA 2 - UC 1 7 Karolina Cabral Machado - P6 202 2.1 pequenos traumas. O padrão de herança é autonômico recessivo , com grande frequência de consanguinidade . Há alteração do complexo GP Ib-IX-V , o que provoca defeito na adesão plaquetária. O paciente expressa aumento do TS, plaquetas grandes (megaplaquetas) e trombocitopenia. A síndrome da plaqueta cinzenta é caracterizada pela ausência de grânulos alfa em megacariócitos e plaquetas, daí sua aparência descolorida à microscopia ótica comum, dando distúrbio de secreção . A herança é autossômica e o quadro clínico é variável, podendo o indivíduo ser até assintomático ou só apresentar sangramento após trauma ou cirurgia. O paciente tem aumento do TS, plaquetas grandes e pouco coradas. A púrpura de Glanzmann é o defeito da glicoproteína IIb-IIIa, que é o receptor do fibrinogênio , o que provoca distúrbios de agregação. O quadro clínico é variável de acordo com o tipo da doença e o paciente tem aumento de TS. Pacientes do tipo I, o sangramento pode ser intenso, iniciando-se na infância e se tornando grave, especialmente na menarca, gera necessidade de supressão farmacológica da menstruação nessas pacientes. Geralmente crianças 2- COMPREENDER DA PTI: \u25cf CONCEITO E E PIDEMIOLOGIA: É uma doença hematológica frequente, que se caracteriza pela produção de autoanticorpos dirigidos contra proteínas da membrana plaquetária, principalmente os complexos GPIIb-IIIa, GPIb-IX e GPIa-IIa, o que leva à sensibilização das plaquetas que são fagocitadas por macrófagos do sistema macrofágico. O nome mais atual é trombocitopênica primária imune. PTI clássica ou autoimune crônica : - afeta pacientes entre a 3/4ª décadas de vida; - predominantemente do sexo feminino; - não está associada a infecção prévia; - apresenta curso crônico e geralmente benigno; PTI aguda: - maior incidência na infância; - afeta igualmente os sexos; - quase sempre é precedida de infecção viral ou vacinação; - tem curso limitado e não é recorrente; PTI associada a outras doenças: - geralmente de natureza autoimune ou neoplásica Na PTI aguda da infância , a incidência de remissão espontânea é frequente , e em muitos casos nenhum tratamento é indicado. Crianças com púrpura após infecção viral, com quadro hemorrágico brando , geralmente limitado a sangramento cutâneo sem envolvimento de mucosas, podem ser mantidas apenas em observação: na maioria das vezes o número de plaquetas eleva-se espontaneamente em 1-2 semanas, sem tratamento. Na criança a doença tem um caráter agudo e autolimitada, normalmente associada a uma infecção prévia. Enquanto no adulto é uma doença crô nica. Crianças com quadro mais grave, com sangramento mucoso, o tratamento com corticoide deve ser instituído , mas somente após a realização do mielograma, com o objetivo de se afastar a possibilidade do diagnóstico de leucemia linfoide aguda. \u25cf FISIOP A TOLOGIA: A fisiopatologia da doença está relacionada à fagocitose das plaquetas recobertas pelo autoanticorpo , através de receptores para a fração constante da TUT ORIA 2 - UC 1 7 Karolina Cabral Machado - P6 202 2.1 molécula da imunoglobulina, presentes em macrófagos, especialmente no baço. Alguns pacientes apresentam também redução da produção de plaquetas pela medula óssea , presumivelmente pela ação dos autoanticorpos nos megacariócitos. \u25cf QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Na maioria das vezes, o quadro clínico consiste na instalação abrupta de sangramento cutâneo , com petéquias e equimoses, podendo se acompanhar de sangramento mucoso , com epistaxe, gengivorragia, menorragia, hematúria, sangramento em TGI e até e m SNC. O exame físico mostra apenas o quadro purpúrico. Esplenomegalia deve fazer pensar em outro diagnóstico, mas pode ser observada em crianças em associação ao quadro infeccioso que precede a PTI. O hemograma mostra intensa trombocitopenia (plaquetopenia), 5.000 /µL, com prolongamento do tempo de sangramento. Pode ocorrer leucocitose com neutrofilia com atipia linfocitária nos casos associados à infecção viral. O mielograma mostra a presença de número normal ou aumentado de megacariócitos. É importante para determinadas populações, na diagnóstico diferencial com doenças mielodisplásicas. É importante a pesquisa de infecção viral, especialmente HIV e hepatite C e de outros autoanticorpos, como anticardiolipina , são exames que completam o diagnóstico da doença. O diagnóstico de PTI é de exclusão das demais causas de trombocitopenia por consumo periférico das plaquetas , tais como hiperesplenismo, hepatopatia ou CIVD, condições estas de fácil reconhecimento pelo clínico, daí serem raras as situações de dúvida no diagnóstico. Pontos de pior prognóstico: idoso, plaquetas 15mil. \u25cf TRA T AMENTO: O tratamento inicial da PTI é a prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia. Não há vantagem clara na metilprednisolona ou dexametasona. A ação do corticoide é: 1) bloqueio da capacidade macrofágica (diminuindo a expressão dos receptores) do sistema reticuloendotelial; 2) redução da síntese do autoanticorpo; 3) aumento da produção de plaquetas na MO , provavelmente por interferir na ligação do anticorpo a megacariócitos. Há melhora do quadro hemorrágico, diminuição do tempo de sangramento , sendo mais lenta a elevação da contagem de plaquetas . A dose deve ser reduzida gradual e lentamente à medida que se obtém elevação da contagem de plaquetas. A resposta a esse tratamento ocorre dentro de 4 a 6 semanas. T ransfusão de concentrado de plaquetas só deve ser feito em condições de sangram entos graves!! TUT ORIA 2 - UC 1 7 Karolina Cabral Machado - P6 202 2.1 Os efeitos colaterais da corticoterapia incluem o ganho de peso, com facies cushingoide, o aparecimento de acne e de estrias, que podem ser problema estético grave, o aparecimento de DM, HAS, osteoporose, e em alguns pacientes, insôn ia e psicose. A dose preconizada de imunoglobulina EV varia de 400 a 1.000 mg/kg/dia durante 2 a 5 dias consecutivos. A resposta imediata é boa em 70 a 90% dos casos, mas também na maioria deles ela é transitória. Útil apenas no manejo do sangramento grave e na preparação do paciente para procedimentos cirúrgicos. O mecanismo de ação envolve: 1) bloqueio dos receptores para fração constante da molécula de imunoglobulina em macrófagos , com redução da destruição de plaquetas; 2) interação de anticorpos anti-idiotípicos presentes nas preparações de imunoglobulinas, que são obtidas de pool de até 15.000 doadores, com os autoanticorpos responsáveis pelo quadro de PTI, reduzindo sua síntese. A esplenectomia é a alternativa terapêutica reservada para pacientes refratários ao corticoide , isto é, que mantêm trombocitopenia 20.000/L com sangramento . Essa modalidade de tratamento é a que apresenta o melhor índice de resposta favorável. O efeito da esplenectomia é imediato e está relacionado à retirada do principal local de fagocitose das plaquetas sensibilizadas , e, secundariamente, existe também redução da produção do autoanticorpo. *Quais as consequências da esplenectomia? - incapacidade na remoção de bactérias e células revestidas por anticorpos da circulação, paciente fica um pouco mais imuno susceptível; - alterações na estrutura morfológica das hemácias e na concentração de plaquetas e leucócitos; Pacientes refratários ao corticosteroide e à esplenectomia e que continuam apresentando fenômenos hemorrágicos são difíceis de manejar . O uso de agonistas do receptor de trombopoetina , romiplostin (subcutâneo) e eltrombopag (VO), com o objetivo de aumentar a produção de plaquetas, garantindo contagem de plaquetas em níveis mais seguros. *Emergência: A mortalidade por PTI é 5% e se deve a sangramento, geralmente em SNC ou TGI, em paciente refratário ao tratamento com corticoide e à esplenectomia, com intensa trombocitopenia, com plaquetas 10.000/L. Esses pacientes devem ser tratados agressivamente: 1. Corticoide em alta dose; 2. De forma concomitante, deve ser administrada a imunoglobulina intravenosa , na dose de 0,5 a 1,0 g/kg/dia; 3. A transfusão de plaquetas deve ser feita, em vista da gravidade da situação, sabendo-se que a resposta é precária, além dos riscos de transmissão de doenças relacionadas à transfusão. Devem ser transfundidas em grande quantidade, de 6 a 8 unidades a cada 6h, no intuito de obter alguma elevação na contagem d e plaquetas; 4. A plasmaférese , com retirada de 3L de plasma, pode ser considerada em pacientes que não respondam ao tratamento acima ; \u25cf IMPORTÂNCIA DO COMPLEXO PROTROMBÍNICO (II, VII, IX, X); TUT ORIA 2 - UC 1 7 Karolina Cabral Machado - P6 202 2.1 4- EXPLICAR INFLUÊNCIA DOS FÁRMACOS NOS DISTÚRBIOS PLAQUETÁRIOS (AINES, ASS, VENENO DE RA TO); O mais frequente dos distúrbios plaquetários talvez sejam os defeitos induzidos por drogas, e a aspirina (AAS) é de longe a droga mais implicada. Seu efeito é bloquear a ação da ciclo-oxigenase , por acetilação irreversível de COX-1 , de modo que a plaqueta perde essa função, que só será recuperada com a reposição do pool circulante de plaquetas, dentro de 7 a 10 dias . Outras drogas como AINES (ibuprofeno, indometacina, diclofenaco e naproxeno) inibem a síntese de prostaglandinas, mas causam defeitos menos intensos na função plaquetária, e de forma reversível. Rodenticidas antagonistas da vitamina K: V arfarina e coumatetralil: com duração de ação curta. Supervarfarinas: são mais potentes e têm duração da ação mais prolongada. Encontrados como granulados, iscas, pellets, blocos parafinados, pó ou às vezes como sementes embebidas e m solução; Agem como antagonistas competitivos da vitamina K , interferindo na síntese dos fatores vitamina K dependentes: fatores II (protrombina), VII, IX e X. Pacientes geralmente são assintomáticos na exposição aguda , mesmo na ingestão intencional. Sangramentos e hematomas são observados após exposição em pacientes já com alterações de coagulograma ou em uso crônico de medicamentos com ação anticoagulante. Na intoxicação leve há distúrbios de coagulação detectados somente em exames laboratoriais. Na intoxicação grave hemorragias graves e choque hemorrágico. Nos casos graves com sangramentos pode ser necessária a reposição com hemoderivados: Sangue total, concentrado de hemácias ou principalmen te, PFC. *Efeito teratogênico: Síndrome varfarínica fetal e outras malformações d o SNC; Para tratamento: lavagem gástrica e carvão ativado devem ser realizados precocemente até 1h após ingestão de grandes quantidades. Em doses menores ingeridas acidentalmente por crianças, não é necessário lavagem gástrica, a administração de carvão ativado quando indicada pode ser feita por VO. O antídoto é a vitamina K, não utilizar vitamina K profilaticamente pois pode mascarar uma possível intoxicação . Chumbinho: É um produto ilegalmente utilizado como rodenticida, recebendo este nome devido ao seu aspecto granulado e acinzentado, composto geralmente pelo aldicarbe (T emik150®), podendo tam bém ser encontrado com outros ingredientes ativos como carbofurano ou inseticidas organofosforados. T em ação rápida e alta letalidade. Inibe a ação da acetilcolinesterase (AChE) , enzima que hidrolisa a acetilcolina em colina e acetato. TUT ORIA 2 - UC 1 7 Karolina Cabral Machado - P6 202 2.1 5- ESTUDAR AS INDICAÇÕES DOS HEMOCOMPONENTES E SUAS COMPLICAÇÕES DE USO; \u25cf Indicações: 1- Concentrado de hemácias: - anemia sintomática (angina) ou comorbidade; - Hb - choque hemorrágico (perda volêmica > 30% = classe III e classe IV); - Pré op. Hb 7 ou Hb 8 + possibilidade de perda de sangue ( >1L); *1 bolsa aumenta 1g/dL na Hb e 3% no Hematócrito; 2- Plasma fresco congelado (PFC): - fatores de coagulação ; - coagulopatia (hepatopata sangrando, uso de cumarínico); - grande validade; *15-20mL/Kg: aumento de 2% nos fatores de coagulação; 3- Crioprecipitado: - precipitado do PFC; - reposição de fibrinogênio, fator VIII, FvW , fator XIII; - bom para repor fibrinogênio quando não separado, bom pro paciente em CIVD! *1 bolsa para cada 5Kg/ aumenta 70-100mL/dL de fibrinogênio; 4- Concentrado de plaquetas (CP): *1 bolsa para 10Kg: aumento de 30mil (após 1h) / 5-10mil (após 24h) plaquetas; Na PTI a transfusão de CP é restrita a situações de sangramentos graves que coloquem em risco a vida dos pacientes. Sangramento relacionado à ação excessiva da W arfarina, evidenciada por alargamento do TP padronizado pelo INR pode ser corrigido por uma série de medidas como a suspensão do anticoagulante, administração oral ou parenteral da vitamina K e transfusão de PFC ou de Complexo Protrombínico (Concentrado de Fatores II, VII, IX e X), de acordo com a gravidade do quadro apresentado pelo paciente. TUT ORIA 2 - UC 1 7 Karolina Cabral Machado - P6 202 2.1 \u25cf Principais reações: Imediata T ardia > 24h. Imunes: Mediadas por anticorpos pré-formados no soro do receptor e do doador . Não imunes: Mediadas por fatores químicos ou físicos relacionados ao hemocomponente ou seus aditivos (anticoagulantes). IMUNES: *Reação febril não hemolítica (RFNH) : mais comum! Seu mecanismo é a presença de anticorpos anti-HLA no soro do receptor que "atacam" os leucócitos do doador , levando à liberação de citocinas pirogênicas. *Reação hemolítica transfusional aguda: É causada pela presença de aloanticorpos pré-formados no soro do receptor que "atacam" as hemácias transfundidas, promovendo hemólise intravascular . A forma mais comum é a incompatibilidade ABO . O quadro clínico é marcado pela ocorrência (minutos após o início da transfusão ) de desconforto na região do acesso venoso, febre com calafrios, taquipneia, taquicardia, hipotensão arterial, dor no peito, nos flancos e urina "escura". Laboratorialmente, observam-se marcadores de hemólise. Além de interromper a hemotransfusão, é preciso hiper-hidratar o paciente, "forçando" sua diurese, no sentido de evitar necrose tubular aguda. *Injúria pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI): É a principal causa de morte relacionada à hemotransfusão. Seu mecanismo é a presença de anticorpos anti-HLA no soro do doador que "atacam" os leucócitos do receptor , promovendo sua agregação e degranulação no interior do leito vascular pulmonar , o que aumenta a permeabilidade dos capilares alveolares causando edema agudo de pulmão não cardiogênico. NÃO IMUNES: *Sobrecarga circulatória associada à transfusão (T ACO) : É o principal diagnóstico diferencial da TRALI, sendo que aqui existe aumento nas pressões de enchimento do coração esquerdo. Os hemocomponentes são excelentes expansores volêmicos , logo, em indivíduos com função cardíaca limítrofe, uma infusão rápida demais (ou em grande quantidade) pode levar à congestão circulatória . O quadro clínico é marcado por dispneia, hipoxemia e infiltrados bilaterais no RX de tórax, além de hipertensão arterial. O tratamento envolve a suspensão temporária da transfusão associada à diureticoterapia. *Hipotermia: A infusão IV "às pressas", principalmente quando em grande quantidade, como numa hemotransfusão maciça (troca da volemia por concentrados de hemácias, pode reduzir a temperatura central do corpo de forma súbita, afetando, por exemplo, o funcionamento do nó SA.

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