marcha do Idoso Funcionalidade e Envelhecimento

Prévia do material em texto

Perracini, Monica Rodrigues
Funcionalidade e envelhecimento / Monica Rodrigues Perracini, Claudia Marina Fló. - 2. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
560 p. : il. ; 24 cm.
Inclui índice
ISBN 9788527735889
Introdução
O envelhecimento é um processo natural associado a perdas progressivas da capacidade de adaptação e de reserva do organismo.1
Entre as várias perdas estão as limitações na marcha, o que pode tornar um indivíduo funcionalmente dependente, com menor qualidade de vida e risco aumentado de efeitos deletérios adversos na saúde (p. ex., doenças do coração, acidente vascular encefálico (AVE) diabetes tipo 2, demência, quedas, fraturas etc.).2 Vários estudos já demonstraram associação entre alterações da marcha e envelhecimento3-6, e, com o aumento da expectativa de vida, é importante compreender as mudanças que ocorrem na marcha para diminuir limitações na mobilidade e reduzir ou mesmo prevenir as quedas. Portanto, o objetivo deste capítulo será descrever as alterações da marcha associadas ao envelhecimento e a doenças crônicas degenerativas.
Definição
A marcha humana é definida como uma série de movimentos cíclicos que deslocam o corpo à frente. Caracteriza-se por uma busca contínua na direção do deslocamento do centro de massa no sentido de mantê-lo na base de suporte e evitar perda de equilíbrio. Essa busca é o resultado da complexa sincronia entre os sistemas motor, sensorial e cognitivo.7,8
Esse ciclo, denominado passada, caracteriza-se pelo contato do pé com o solo (0%) até o próximo contato do mesmo pé no solo (100%) e divide-se em duas fases, apoio e oscilação. A fase de apoio é a mais longa e corresponde a cerca de 60% do ciclo. Subdivide-se em contato do pé, descarga de peso, apoio médio, apoio terminal e pré-oscilação, e corresponde ao momento em que, por exemplo, o pé direito está em contato total com o solo (Figura 6.1).
Na fase de oscilação (em torno de 40% do ciclo), o mesmo pé direito permanece sem contato com o solo. Essa etapa divide-se em oscilação inicial, média e final. Durante as fases de apoio e oscilação ocorrem dois momentos de suporte duplo: quando há o contato inicial do pé com o solo (enquanto, no membro oposto, ocorre a pré-oscilação) e na pré-oscilação, com contato inicial do membro oposto. O período de apoio duplo é de 20%, ou seja, permanece-se em apoio unipodal por 80% do ciclo, levando o centro de massa à frente, mas mantendo-o dentro da base de suporte. A Figura 6.1 mostra uma representação esquemática do ciclo da marcha com as fases de apoio e oscilação e suas subfases.
Figura 6.1 Ciclo da marcha com suas fases e subfases.
O início da marcha é considerado um momento desestabilizador, pois depende da geração de equilíbrio e do momentum para deslocar o centro de massa para fora da base de suporte.9 Antes de o centro de massa ser deslocado a frente, para o membro que fará a oscilação, o centro de pressão é deslocado posterior e lateralmente sobre a perna de apoio. Esse deslocamento posterior do centro de pressão aumenta o componente anterior da força de reação de solo gerando um momentum anterior, necessário para deslocar o corpo à frente.9 Neste momento, os músculos sóleo e gastrocnêmio são inibidos, seguido da ativação do músculo tibial anterior. A ação do tibial anterior promove a flexão dorsal do tornozelo, contribuindo para o avanço do centro de pressão no membro que oscilará.10
De modo simultâneo, as articulações de quadril, joelho e tornozelo entram em flexão no membro oscilante em preparação para a retirada dos artelhos do chão e avanço do membro à frente. Nesta fase, o músculo sóleo volta a se ativar, os dedos são liberados do chão e o centro de massa se desloca anterior e medialmente.10 Portanto, a iniciação da marcha é governada por um programa motor que envolve inibição dos músculos sóleo e gastrocnêmio, seguida por ativação do músculo tibial anterior, tanto no membro oscilante como no membro de apoio.9
Alterações na iniciação da marcha em indivíduos idosos incluem atraso na inibição do músculo gastrocêmio, logo após a iniciação da marcha, sugerindo uma estratégia de segurança usada pelos idosos para reduzir a aceleração do deslocamento posterior do centro de pressão e, consequentemente, a aceleração anterior do centro de massa.11 Polcyn et al. observaram uma sequência de ativação motora diferente em idosos assintomáticos em relação a adultos jovens, caracterizada por ausência da inibição dos músculos sóleo e gastrocêmio antes da ativação do músculo tibial anterior.9 De acordo com os autores, a ausência da inibição dos músculos gastrocnêmio e sóleo pode estar relacionada à perda de células Betz no córtex motor, responsáveis pela inibição de músculos antigravitacionais.9 Do ponto de vista biomecânico, acredita-se que a atividade prolongada dos músculos sóleo e gastrocêmio diminui a capacidade do sistema de gerar momentum para deslocar o centro de pressão posteriormente. O resultado seria uma diminuição no componente anterior da força de reação do solo, reduzindo o deslocamento posterior e a aceleração anterior do centro de pressão; o objetivo desta estratégia é aumentar a estabilidade. A Figura 6.2 traz uma representação esquemática das diferenças no deslocamento do centro de pressão entre idosos e jovens.
Outra fase de instabilidade na marcha é a de impulsão, que ocorre durante o apoio terminal e a pré-oscilação, pois se acelera o corpo à frente e, ao mesmo tempo, transfere-se o peso para o membro oposto.12 Esta fase é caracterizada por contração concêntrica dos músculos flexores plantares gastrocnêmio e sóleo.13 Portanto, a marcha é um momento em que o corpo está em constante busca de equilíbrio. Qualquer distúrbio nesse mecanismo, seja de origem patológica ou relacionada à idade, causa limitações da marcha.
Figura 6.2 Representação esquemática da diferença no deslocamento do centro de pressão entre jovens e adultos.
Efeitos do envelhecimento
Dados espaçotemporais, cinemáticos e cinéticos
Indivíduos idosos, com 60 anos ou mais, caminham com velocidade e comprimento do passo diminuídos e permanecem maior tempo na fase de apoio e duplo apoio em relação a indivíduos mais jovens.6,14,15 A Tabela 6.1 mostra a média e o desvio-padrão de dados espaçotemporais da marcha de uma amostra de 646 mulheres brasileiras, entre 18 e 89 anos de idade.
Observa-se que mulheres jovens e adultas caminham com velocidade média entre 139,3 e 133,3 cm/s; a partir dos 60 anos, já se observa uma diminuição mais acentuada na velocidade, sendo que a diferença realmente se sobressai a partir dos 70 anos. Novaes et al.16, em uma amostra de 36 mulheres e 43 homens, mostraram que a velocidade das mulheres entre 60 e 69 anos era de 107 cm/s (± 17 cm), e com idade ≥ 70 anos era de 102 cm/s (10 cm). Homens entre 60 e 69 anos apresentaram uma velocidade média da marcha de 126 cm/s (± 15 cm), e com idade ≥ 70 anos de 109 cm/s (± 18 cm).
O comprimento do passo foi de 62 (± 6) cm e 61 (± 5) cm nas mulheres com 60-69 anos e 70 anos e mais, respectivamente. (ver Tabela 6.1). Em outro estudo, homens entre 60 e 69 anos apresentaram comprimento do passo 14 cm maior que as mulheres da mesma idade (76 cm ± 6 cm), e 9 cm maior que o grupo de mulheres com idade ≥ 70 anos (70 cm ± 7 cm).16 Em 2011, Bohanon e Andrews17 publicaram uma metanálise com 41 estudos que mediam a velocidade da macha em homens e mulheres entre 20 e 99 anos de idade. A média da velocidade de mulheres entre 60 e 69 anos foi de 124,1 cm/s; entre 70 e 79 anos de 113,2 cm/s e entre 80 e 99 anos de 94,3 cm/s. Em homens, as médias foram de 133,9 cm/s, 126,2 cm/s e 96,8 cm/s nos grupos entre 60 e 69, 70 e 79 e 80 e 99 anos, respectivamente.
A idade crítica de maior declínio da velocidade, em uma amostra de 289 homens e 149 mulheres entre 19 e 102 anos, foi estimada aos 62 anos, sendo que a idade explicava apenas 31% da variação na velocidade.18 Em relação à amostra brasileira, representada na Tabela 6.1, a idade crítica foi estimada aos 71 anos de idade (artigo submetido), sendo que a idade explicou apenas 23% navariância da velocidade. De forma similar, Alcock et al.19 determinaram, em uma amostra de 39 mulheres idosas, que a idade explicava apenas 32% da variação na mudança da velocidade. Vários outros fatores contribuem para a diminuição da velocidade em indivíduos idosos. À medida que se envelhece, perde-se força e massa muscular. A porcentagem de perda de força muscular inicia na idade adulta, e a perda por década em homens e mulheres para os músculos do membro inferior varia de 11,2 a 16,7%.20 Portanto, aos poucos, perde-se a força necessária para deslocar o centro de massa para a frente e manter uma marcha funcional. Associado a isso, ocorrem perdas de amplitude de movimento, no controle postural dinâmico, e aumento do custo energético da marcha.21,22 Embora a idade seja um fator relevante no declínio da marcha, a extensão das perdas neurais e musculoesqueléticas que ocorrem no envelhecimento são importantes e devem ser consideradas e avaliadas.
Tabela 6.1 Média e desvio-padrão dos dados espaçotemporais da marcha de mulheres brasileiras entre 18 e 89 anos, divididas em cinco grupos, como mostra as idades máxima e mínima (n = 646).
	Variáveis
	Jovens
	Adultos
	Idosos
	
	18 a 26 anos (n = 154)
	36 a 56 anos (n = 151)
	60 a 69 anos (n = 136)
	70 a 79 anos (n = 171)
	80 a 89 anos (n = 32)
	Velocidade (cm/s)
	139,3
15,5
	133,3
15,6
	125,5
16,6
	118,1
18,8
	103,5
24,9
	Cadência (passos/min)
	116,1
7,3
	117
7,8
	117,9
8,6
	116,9
10,1
	111,9
12
	Tempo do passo (s)
	0,52
0,03
	0,51
0,03
	0,51
0,04
	0,52
0,05
	0,54
0,06
	Comprimento do passo (cm)
	71,9
5,6
	68
5,8
	63,2
5,8
	60,5
6,7
	54,9
9
	Base do suporte (cm)
	6,3
2,4
	7,7
2,2
	7,7
2,3
	7,7
2,5
	8,1
3,4
	Tempo de oscilação (s)
	0,43
0,03
	0,41
0,03
	0,41
0,03
	0,41
0,04
	0,43
0,05
	Tempo de apoio (s)
	0,61
0,04
	0,61
0,05
	0,61
0,05
	0,62
0,06
	0,65
0,08
	Tempo de apoio duplo (s)
	0,19
0,03
	0,20
0,04
	0,21
0,04
	0,21
0,05
	0,22
0,05
s: segundos; cm: centímetros; min: minutos.
Em relação à cinemática da marcha, indivíduos idosos tendem a aumentar a amplitude do movimento pélvico no plano sagital como estratégia para ganhar flexão (inclinação pélvica posterior) e extensão do quadril (inclinação pélvica anterior)23 para aumentar o comprimento do passo. A cinemática do quadril é caracterizada por diminuição no pico de extensão no final da fase de pré-oscilação e, no joelho, ocorre perda de flexão tanto na fase de resposta à carga como na oscilação média, e perda da segunda extensão na fase de apoio médio.24 Idosos também diminuem a amplitude de dorsiflexão do tornozelo na fase de apoio e de flexão plantar durante a fase de push-off.25 Alterações nos dados temporais e espaciais da marcha assim como na cinemática afetam as variáveis cinéticas. O momento de força e a potência são variáveis cinéticas que dependem da aceleração e da velocidade do movimento, respectivamente, para serem calculados. Portanto, as variáveis da marcha são fortemente correlacionadas.26 Isso significa que mudanças na velocidade da marcha afetam o comprimento do passo e o tempo de suporte duplo; mudanças no comprimento do passo resultam nas mesmas perdas. Andar devagar com menor comprimento do passo resulta em ficar mais tempo em duplo apoio e menos tempo em apoio unipodal. Diminuição na velocidade leva a perdas de amplitude de movimento e diminuição nas potências do quadril, joelho e tornozelo.25
A diminuição da velocidade da marcha em idosos pode ser uma adaptação decorrente do medo de cair ou, a hipótese mais aceita, adaptações relacionadas ao avanço da idade.6,27 Maki27 ressalta que essas adaptações são também estratégias que o idoso adota para aumentar a estabilidade por causa do medo que ele tem de cair. Diminuir o comprimento do passo minimiza a velocidade e o deslocamento do centro de massa, facilitando a retomada do equilíbrio na presença de algum distúrbio durante a marcha.27 O autor demonstrou que a diminuição de 20 cm no comprimento do passo, 20 cm/s na velocidade e o aumento de 5,5% no tempo de duplo apoio dobram as chances de o indivíduo ter medo de quedas. Entretanto, estudos mostram uma associação entre medo de quedas e aumento da variabilidade da marcha, a qual apresenta forte associação com quedas.3 Portanto, qual o mecanismo por trás dessas mudanças?
Existem evidências na literatura de que essas mudanças são adaptações neuromusculares decorrentes do envelhecimento, como: perda de força muscular e de amplitude de movimento, descondicionamento cardiovascular, redução da função vestibular, perda de acuidade visual, entre outras.24,28-30 Por exemplo, perda de força muscular nos flexores plantares leva à diminuição da potência destes na fase de push-off, fase importante para liberar o pé do chão e empurrar o corpo à frente. O resultado seria um push-off precoce, diminuindo o comprimento da fase de apoio e, consequentemente, do passo, diminuindo a amplitude de extensão do quadril na fase de apoio terminal e de dorsiflexão de tornozelo no início da fase de oscilação. A compensação neuromuscular é o aumento da atividade extensora dos músculos do quadril e joelho na fase inicial de apoio para manter a estabilidade do tronco; e na fase de pré-oscilação, aumento da atividade dos músculos flexores do quadril, para ajudar a liberar o pé do chão e mover o corpo à frente.24,28,29,31
Vários estudos observaram diminuição na força de flexores plantares em idosos quando comparados a jovens.29,31-35 Judge et al.24 conduziram um estudo para determinar a relação entre diminuição do comprimento do passo e dados cinéticos em um grupo de idosos entre 70 e 90 anos e de adultos entre 18 e 42 anos. Os participantes idosos andaram mais devagar, 103 cm/s, comparados com 116 cm/s em relação aos adultos, entretanto, a cadência dos indivíduos idosos foi maior que a dos adultos – 116 passos/min comparados com 110 passos/min, respectivamente. O comprimento do passo foi significativamente menor no grupo de idosos, 65 cm versus 74 cm nos adultos (dado normalizado pelo comprimento do membro inferior), e o pico de potência dos flexores plantares foi a única variável cinética diferente entre os grupos. Idosos desenvolveram um pico de potência 17% menor que os adultos na fase de apoio. Quando os dados foram ajustados pelo comprimento do passo, idosos geraram um pico flexor de quadril 16% maior que os adultos. A análise de regressão mostrou que o pico de potência dos flexores plantares explicava 52% da variância no comprimento do passo; quando adicionada a idade, a explicação aumentava para 70%.
Os dados desse estudo suportam que a potência dos flexores plantares é a variável cinética mais importante para predizer diminuição do comprimento do passo em indivíduos idosos, e a compensação neuromuscular desta perda é o aumento da potência de extensores do quadril24 e joelho.34 Por outro lado, Kerrigan et al.29 mostraram que, independentemente da velocidade da marcha, idosos não têm aumento do momento de força dos flexores do quadril, mesmo apresentando menor potência nos flexores plantares na fase de propulsão. Outro fato observado foi a diminuição na amplitude de extensão de quadril na fase final de apoio, que, de acordo com os autores, parece ser resultado de contratura dos flexores do quadril, impedindo que idosos sejam capazes de aumentar o comprimento do passo, mesmo com marcha em velocidades mais altas. Embora a compensação neuromuscular seja a hipótese mais aceita, como descrito anteriormente, existem vários estudos que apresentam dados controversos.28,31,32,34,35
Em relação à cadência, poucos estudos mostraram uma tendência de aumento do número de passos por minuto à medida que se envelhece.4,26,28 Kirkwood et al.26 demonstraram que a média da cadência em idosos entre 65 e 85 anos de idade era de 120,3 passos/min, seguida de 117,6 passos/min em adultos entre 36 e 56 anos e de 116,1 passos/min em jovens entre 18 e 26 anos; as diferenças foram significativas entre idosos e adultos e idosos e jovens.26 Entretanto, vale ressaltar que jovens e adultos espontaneamente diminuem o comprimento do passoem situações de instabilidade, por exemplo, quando caminham sobre um terreno escorregadio.36 Espy et al.36 demonstraram que, na presença de risco iminente de quedas, adultos e jovens diminuem o comprimento do passo e aumentam sua frequência, ou seja, aumentam a cadência para manter uma velocidade mais alta. Estes fatores associados – diminuição do comprimento do passo e aumento da velocidade com aumento da frequência de passos – resultaram em aumento da estabilidade na presença de uma situação de risco.36 A estabilidade foi associada ao menor deslocamento vertical e lateral do centro de massa36,37, isto é, estratégias que aumentam a estabilidade na presença de condições de risco de queda. O mais intrigante é que, nos estudos em que idosos são solicitados a andar com velocidade aumentada ou a equiparar a velocidade à de adultos jovens, eles são capazes de ajustar e fazem isso aumentando a frequência do número de passos, e não o comprimento do passo.24,31 Entretanto, na marcha espontânea, na presença de risco real de quedas, os idosos são incapazes de adotar esta mesma estratégia. Diminuir o comprimento do passo é importante para atenuar o risco de quedas, mas sem o aumento da velocidade, esse efeito é neutralizado.36 Fica a dúvida sobre o motivo de idosos conseguirem aumentar a frequência de passos quando solicitados, mas serem incapazes de modular a velocidade em situações de risco iminente. Mais estudos são necessários para elucidar os fatores biomecânicos, neurais e musculoesqueléticos que levam à alteração da marcha com o avanço da idade.
Dados relativos a adaptações da idade em relação à base de suporte são bem controversos.26,38 É de senso comum que uma base mais larga aumenta a estabilidade; entretanto, na marcha, isso ocorreria apenas na fase de duplo apoio.27 Aumento da base de suporte na fase de oscilação deslocaria o centro de massa mais lateralmente, implicando no aumento da demanda muscular, e possivelmente levando à perda da estabilidade.26 Mais estudos também são necessários para determinar os efeitos da idade na base de suporte de idosos durante a marcha.
Importância da velocidade da marcha
A velocidade da marcha é um importante recurso de avaliação clínica do idoso.2,39 Pelo fato de a marcha envolver múltiplos sistemas do corpo, a diminuição na velocidade da marcha – considerada < 100 cm/s – reflete o estado funcional e de saúde do idoso e está associada a fatores de risco como incapacidade, deficiência cognitiva, institucionalização, quedas e mortalidade.40,41 Em uma amostra brasileira de 137 homens e 248 mulheres, entre 65 e 92 anos, com velocidade média mínima da marcha de 110 cm/s e máxima de 139 cm/s, Ruggero et al.42 mostraram que a chance de idosos acima de 75 anos de idade caminharem com velocidade de marcha usual diminuída estava associada a baixo nível de atividade física, história de incontinência urinária, AVE, diabetes e alta preocupação com quedas. Em 2010, van Kan et al.41 conduziram uma revisão sistemática envolvendo 27 estudos de alta qualidade metodológica, que apresentavam em comum características na medida da velocidade da marcha e dos participantes, como: marcha com velocidade autosselecionada e medida em no máximo 4 metros, participantes independentes no início do estudo e avaliação de medidas clínicas e de saúde de forma longitudinal. Os resultados mostraram que a velocidade da marcha autosselecionada é forte preditora de efeitos adversos na saúde do idoso. Os estudos também demonstraram que a distância de 4 metros é suficiente e confiável para medir a velocidade autosselecionada e que o ponto de corte de 0,8 m/s na velocidade é mais sensível aos efeitos deletérios da saúde.41 A velocidade da marcha é uma medida simples e fácil de ser obtida em casa, no ambiente clínico e hospitalar; portanto, deve ser usada como instrumento de avaliação em idosos. A Tabela 6.2 apresenta um resumo dos resultados da revisão sistemática, mostrando a associação encontrada entre a velocidade da marcha e o estado funcional e de saúde do idoso.
O envelhecimento fisiológico é responsável por uma perda anual de 1,2% na velocidade19, e queda de 10 cm/s é considerada uma mudança clínica significativa na velocidade (teste de 4 metros).43,44 Por outro lado, ganhos de 10 cm/s na velocidade decorrentes de intervenções já demonstraram redução de 17,7% no risco absoluto de mortes43-45, além de diminuir em 7% o risco de quedas.46 Portanto, o teste da velocidade da marcha é recomendado como medida de desfecho em estudos de intervenção e na avaliação clínica do indivíduo idoso.44,45
Queda e medo de quedas
A queda pode ser definida como um evento inesperado no qual o indivíduo vai de encontro ao chão ou a um nível mais baixo em relação a sua posição inicial.48 A prevalência de quedas no Brasil em idosos residentes na comunidade é em torno de 30 a 35% por ano.49,50 As quedas são de origem multifatorial e agravadas com o avanço da idade, sendo os principais fatores de risco: sexo feminino, idade avançada, polifarmácia, uso de substâncias psicotrópicas, história prévia de quedas, deficiência visual, declínio cognitivo e fatores ambientais como pisos escorregadios, móveis em locais inadequados e tapetes.51,52 Quanto maior o número de fatores de risco presentes, maior a chance de o idoso cair.53
Tabela 6.2 Pontos de corte, com base na velocidade autosselecionada para risco de efeitos adversos na saúde de idosos.
	Direção > risco
	Velocidade da marcha (cm/s)
	Efeitos adversos na saúde do idoso
	
	> 130
	Extremamente saudável
	
	> 100
	População idosa saudável; baixo risco de efeitos deletérios na saúde e melhor sobrevida40,47
	
	< 105
	Declínio cognitivo dentro de 5 anos
	
	< 100
	Morte e hospitalização dentro de 1 ano
	
	< 80
	Perda de mobilidade e incapacidade nas AVD em 2 anos
Morte em 2 a 3,8 anos
	
	< 70
	Morte, hospitalização, institucionalização e quedas
	
	< 60
	Declínio funcional ou cognitivo, institucionalização e morte
	
	< 42
	Dependência funcional e incapacidade grave de andar
	
	< 20
	Extremamente frágil
	
	< 0,15
	Institucionalização, identifica idosos altamente dependentes
AVD: atividade de vida diária. Adaptada de Van Kan et al., 2010.41
A maioria dos estudos define como caidor ou caidor recorrente o indivíduo que sofreu duas ou mais quedas no último ano; e como não caidor ou caidor não recorrente quem, também nos últimos 12 meses, sofreu apenas uma queda ou não teve nenhuma.14,54,55 Estudos que investigaram alterações da marcha em idosos com e sem história de quedas trazem resultados controversos.27,31,46,56,57 Hausdorff et al.56 demonstraram que a velocidade da marcha, o tempo da passada e o tempo de oscilação são similares entre idosos comunitários caidores e não caidores. De modo similar, em um estudo prospectivo de base populacional com 411 indivíduos idosos, observou-se que nenhum parâmetro espaçotemporal da marcha estava significativamente associado com risco de uma única queda.56 Por outro lado, Verghese et al.46, em uma coorte envolvendo 597 idosos, encontraram que a fase de oscilação, a fase de duplo apoio e a velocidade da marcha são capazes de predizer risco de quedas. Os autores determinaram que uma diminuição de 10 cm/s na velocidade aumenta o risco de queda em 7% e que idosos com velocidade da marcha menor ou igual a 70 cm/s têm 1,5 chance a mais de cair em comparação com os idosos com velocidade normal (maior que 100 cm/s).46
Além disso, a literatura suporta que o fator independente preditivo de quedas em idosos é a variabilidade ou flutuações que ocorrem nos dados temporais e espaciais da marcha durante as passadas.27 A variabilidade é calculada dividindo-se o desvio-padrão de cada medida individual pela média do grupo, seguida da multiplicação por 100; portanto, é uma medida expressa em porcentagem e denominada coeficiente de variação.57 Em relação aos dados temporais, estudos mostram que idosos caidores apresentam maior variabilidade no tempo da fase de apoio, oscilação e passada.58,59
O comprimento do passo e da passada também apresentam maior variabilidadeem idosos caidores em relação a não caidores. A Figura 6.3 mostra como idosas entre 65 e 89 anos de idade (n = 305), divididas em quatro grupos de acordo com a idade, se comportam em relação às variáveis da marcha. A interpretação do gráfico biplot consiste em observar a posição das variáveis, representadas por vetores, em relação às componentes principais 1 e 2, a direção dos vetores, podendo ser negativa ou positiva em relação aos eixos x e y, e a proximidade e projeção dos grupos (linha perpendicular até o vetor) em relação a cada um dos vetores.
Figura 6.3 Análise do componente principal associado ao biplot, mostrando a proximidade do grupo de idosos (≥ 80 anos) das variáveis de variabilidade, bem como a projeção desse grupo com velocidade menor que os demais e bem abaixo da média.
O ponto de encontro de todos os vetores corresponde à média de cada variável. Por exemplo, quando se projeta o grupo de idosos entre 65 e 69 anos de idade no vetor da variável velocidade, observa-se que a velocidade da marcha deste grupo é acima da média e maior que a velocidade dos demais grupos. De forma similar, o grupo de idosos com idade ≥ 80 anos apresenta velocidade, comprimento do passo e cadência bem abaixo da média e apresenta alta variabilidade, demonstrada pela proximidade deste grupo com as variáveis de variabilidade da marcha. De acordo com Brach et al., idosos caidores que deambulam com velocidade ≤ 100 cm/s demonstram maior variabilidade nas variáveis da marcha que idosos não caidores, e que a variabilidade extrema está correlacionada com quedas.60 A diminuição da velocidade da marcha leva ao aumento da variabilidade da passada tanto em jovens como em idosos.61 Como idosos naturalmente andam com velocidade da marcha diminuída, outros fatores como perda de amplitude de movimento articular e força muscular também são responsáveis pelo aumento da variabilidade na marcha de indivíduos idosos.61,62 Intervenções focadas no ganho de força e amplitude de movimento são importantes e mostraram redução no risco de quedas em indivíduos idosos.63,64
As quedas em idosos têm como consequências a ocorrência de fraturas, declínio funcional, piora do estado geral de saúde e restrição de atividades, bem como aumento do risco de institucionalização e de morte.50 Associadas às consequências físicas, as quedas podem gerar o medo de cair; mesmo idosos que nunca sofreram quedas podem temê-las.65,66 A prevalência do medo de cair em idosos residentes na comunidade varia de 29 a 92% entre idosos caidores, e de 12 a 65% entre aqueles sem história de quedas.66,67 Além disso, é significativamente maior nas mulheres em comparação aos homens e tem como principal consequência a restrição da mobilidade e déficits no equilíbro.66,68,69
O medo de quedas pode ser definido como a baixa autoeficácia ou confiança em evitar quedas durante a execução de tarefas de vida diária.70 Uma das escalas mais usadas para determinar a autoeficácia em evitar quedas é a Falls Efficacy Scale – International (FES-I Brazil), traduzida, adaptada e validada para o português em 2009 por Carmargos et al.71 A FES-I apresenta questões sobre a preocupação do indivíduo com a possibilidade de cair ao realizar 16 ações que incluem atividades básicas e instrumentais de vida diária, além de atividades externas ao domicílio e de participação social. Cada item do questionário apresenta quatro possibilidades de resposta, com escores variando de 1 (nem um pouco preocupado) a 4 (extremamente preocupado). O escore total é calculado pela soma dos valores obtidos em cada item e pode variar de 16 a 64; quanto maior o escore, menor é a autoeficácia para quedas.71
O medo de cair leva à restrição de atividades e, por consequência, ao descondicionamento físico, à perda de força muscular e à diminuição do controle postural.72 Além disso, estudos vêm mostrando que o medo de cair está associado a diversos desfechos adversos, como piora da qualidade de vida, aumento do uso de medicação, ansiedade e depressão, diminuição da mobilidade, anormalidades da marcha e equilíbrio, declínio funcional, restrição da participação social e institucionalização.66,73 Em relação à marcha, indivíduos com baixa autoeficácia adotam um padrão cauteloso, com diminuição da velocidade e comprimento do passo, aumento da base de suporte e de suporte duplo.27,74,75 Entretanto, como discutido previamente, essas mudanças na marcha podem estar associadas ao processo de envelhecimento. Delbaere et al. determinaram que a causa primária da redução da velocidade da marcha em idosos são as limitações físicas. Além disso, as estratégias adotadas para uma marcha cautelosa podem, na verdade, estar contribuindo para uma maior instabilidade.72 Latt et al. mostraram que a redução no comprimento da passada leva a instabilidades na cabeça e na pelve nas direções vertical e anteroposterior, afetando a estabilidade da marcha.76 Além disso a literatura suporta que redução da velocidade da marcha aumenta a variabilidade e, consequentemente, o risco de quedas.3,27 A Figura 6.3 mostra que quanto menor a velocidade do grupo, maior a proximidade deste com as variáveis de variabilidade da marcha, ou seja, andar lentamente na verdade parece não ser uma estratégia para ganho de equilíbrio, e sim o resultado de várias mudanças decorrentes do envelhecimento.
Déficit cognitivo
A marcha é considerada uma tarefa motora automática, mas requer informações do sistema cognitivo.77 O andar requer ações que envolvem tanto o destino como o melhor caminho para alcançá-lo, a interação espaçovisual com o ambiente e a presença de obstáculos. Ou seja, a segurança da marcha depende de um sistema cognitivo intacto, caso contrário, o risco de quedas aumenta.78 O envolvimento cognitivo torna-se mais aparente quando, durante a marcha, o indivíduo presta atenção na colocação do pé, ao andar e conversar ao mesmo tempo ou quando precisa atravessar a rua. Para testar a habilidade, o idoso é solicitado a andar e realizar uma outra tarefa simultaneamente. Em idosos com comprometimento cognitivo, esta habilidade de dupla tarefa é limitada sobretudo pelo declínio de recursos centrais, secundário à presença de doenças e, em muitos casos, pelo tipo de medicação em uso.77 Nestes casos, a marcha torna-se mais insegura e o risco de quedas aumenta. Idosos com comprometimento cognitivo apresentam incidência anual de quedas duas vezes maior que a de idosos sem esse tipo de comprometimento.78 Além disso, a prevenção de quedas em idosos com comprometimento cognitivo é desafiadora, já que esses indivíduos apresentam uma série de fatores de risco relacionados à ocorrência de quedas, como dificuldade de orientação e atenção, ansiedade, hipotensão postural sintomática, aumento da oscilação postural e uso de antidepressivos.78
Alguns estudos investigaram as alterações na marcha em praticantes com alterações cognitivas, especialmente alterações de função executiva, medidas pelo teste Trail Making Test.79,80 Os idosos deambularam em um circuito de 7 metros contendo obstáculos e tarefas. Os resultados mostraram que os idosos com mais dificuldades nas tarefas executivas andaram com velocidade da marcha diminuída e cometeram mais erros na execução de tarefas, principalmente em tarefas mais complexas.79,80 Deficiências na função executiva reduzem a habilidade de planejar estratégias motoras, como pular obstáculos, realizar tarefas físicas ou evitar quedas.79
Em uma revisão sistemática realizada por Chan et al.81, conclui-se que o exercício físico reduz o risco de quedas em idosos com comprometimento cognitivo, Reduz as quedas em 42%. Os programas de exercícios físicos em todos os ensaios clínicos randomizados incluídos na revisão eram compostos de treinamento de equilíbrio e de força. Além disso, alguns estudos implementaram treinamento de flexibilidade, marcha, coordenação e exercícios envolvendo funções executivas. Evidências sugerem que o exercício tem efeito sobre o desempenho cognitivo, mais especificamente sobre as funções executivas, podendo contribuir para a redução da ocorrênciade quedas em idosos com déficit cognitivo.82
Alterações da marcha no diabetes tipo 2
As doenças crônico-degenerativas impactam significativamente a saúde e a qualidade de vida dos idosos, além dos custos envolvidos, por serem doenças de longo prazo. Dentre as mais estudadas em relação às consequências na marcha estão o AVE83-85, a doença de Parkinson86-88, o diabetes melito tipo 289, o glaucoma90 e a osteoartrite.25,91-95 A literatura é vasta em estudos sobre os desvios da marcha em pacientes com essas doenças, portanto, o foco desta seção será nas alterações da marcha na presença do diabetes tipo 2.
O diabetes tipo 2 afeta cerca de 90 a 95% dos pacientes diabéticos e engloba indivíduos que apresentam resistência à insulina e, geralmente, deficiência relativa de insulina.96 A marcha do indivíduo idoso com diabetes é caracterizada por diminuição da velocidade, do comprimento do passo e aumento do tempo de apoio, cadência e base de suporte.97,98 Em indivíduos diabéticos com neuropatia periférica, foi encontrada uma marcha com perda de amplitude de movimento de tornozelo, diminuição do pico do momento de força e potência de flexão plantar na fase de push-off, resultando em diminuição do comprimento do passo e da velocidade.99,100 Essas alterações estão ligadas a diferentes fatores, mas a condição de saúde, determinada pelo número de doenças crônicas, medicamentos e diminuição da força muscular explicam grande proporção das alterações da marcha no idoso com diabetes.101 Entretanto, diferenças na velocidade da marcha, na força muscular e na potência dos flexores plantares em indivíduos com e sem diabetes independem da presença de neuropatias ou doença arterial periférica, sugerindo um efeito direto do diabetes no desempenho funcional do indivíduo.97,102
A diminuição da força muscular, ou sarcopenia, é um processo normal do envelhecimento; mas diabéticos perdem força de maneira mais acelerada que indivíduos não diabéticos da mesma idade.103 Entre as várias causas está o acúmulo de gordura no tecido muscular e um controle glicêmico precário.104,105 Como a sarcopenia é um componente importante da fragilidade, diabéticos tornam-se frágeis mais rapidamente. A prevalência de fragilidade em diabéticos acima de 65 anos é de 11,9% comparada a 8% em não diabéticos106; é também maior em idosos entre 80 e 90 anos com diabetes, em comparação aos diabéticos entre 60 e 69 anos.107 Um estudo populacional recente demonstrou que a fragilidade passa as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares como fator de risco para incapacidades e morte em indivíduos com diabetes tipo 2.108 Portanto, a avaliação da fragilidade em indivíduos diabéticos é importante e recomendada.
Considerações finais
A marcha é essencial para manter a mobilidade e a independência funcional. É uma tarefa motora complexa que se aprende nos primeiros anos de vida, mas que começa a dar sinais de alterações devido ao processo natural do envelhecimento ou quando associada a doenças neurológicas e outras condições crônico-degenerativas. As alterações da marcha no idoso são resultado de uma combinação de fatores; além da idade, ocorrem limitações musculoesqueléticas, neurais e sensoriais que contribuem para os distúrbios no padrão da marcha. O resultado é uma marcha com velocidade e comprimento do passo diminuídos, com perdas de amplitude de movimento das articulações do membro inferior, assim como perdas de força e potência. Independentemente do mecanismo responsável, essas alterações tendem a aumentar a variabilidade na marcha do idoso, sendo uma das consequências o risco aumentado de quedas.
Neste capítulo, abordaram-se as alterações na marcha que decorrem do envelhecimento e de fatores como quedas, medo de quedas, alterações cognitivas e presença de doenças como o diabetes tipo 2. Os dados fornecidos mostram que medidas simples, como a velocidade da marcha, informam os riscos e os efeitos deletérios à saúde do idoso. Portanto, servem de base para o desenvolvimento de avaliações e tratamentos focados na melhora da marcha do indivíduo idoso, principalmente com o objetivo de diminuir a perda da funcionalidade e o risco de quedas.
Referências bibliográficas
1.Alexander N. Gait disorders in older adults. Clin Geriatr. 1999;7:73-81.
2.Studenski S, Perera S, Patel K et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA. 2011;305:50-8.
3.Kirkwood RN, Gomes HA, Sampaio RF et al. Spatiotemporal and variability gait data in community-dwelling elderly women from Brazil. Brazilian J Phys Ther. 2016;20:258-66.
4.Hollman JH, McDade EM, Petersen RC. Normative spatiotemporal gait parameters in older adults. Gait Posture. 2011;34:111-8.
5.Hageman PA, Blanke DJ. Comparison of gait of young women and elderly women. Phys Ther. 1986;66:1382-7.
6.McGibbon CA. Toward a better understanding of gait changes with age and disablement: neuromuscular adaptation. Exerc Sport Sci Rev. 2003;31:102-8.
7.Aboutorabi A, Arazpour M, Bahramizadeh M et al. The effect of aging on gait parameters in able-bodied older subjects: a literature review. Aging Clin Exp Res. 2016;28:393-405.
8.Hausdorff JM, Yogev G, Springer S et al. Walking is more like catching than tapping: gait in the elderly as a complex cognitive task. Exp Brain Res. 2005;164:541-8.
9.Polcyn AF, Lipsitz LA, Kerrigan DC et al. Age-related changes in the initiation of gait: degradation of central mechanisms for momentum generation. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1582-9.
10.Mickelborough J, Van Der Linden ML, Tallis RC et al. Muscle activity during gait initiation in normal elderly people. Gait Posture. 2004;19:50-7.
11.Halliday SE, Winter DA, Frank JS et al. The initiation of gait in young, elderly, and Parkinson’s disease subjects. Gait Posture. 1998;8:8-14.
12.Neptune RR, Kautz SA, Zajac FE. Contributions of the individual ankle plantar flexors to support, forward progression and swing initiation during walking. J Biomech. 2001;34:1387-98.
13.Khanmohammadi R, Talebian S, Hadian MR et al. Preparatory postural adjustments during gait initiation in healthy younger and older adults: neurophysiological and biomechanical aspects. Brain Res. 2015;1629:240-9.
14.Moreira BS, Sampaio RF, Kirkwood RN. Spatiotemporal gait parameters and recurrent falls in community-dwelling elderly women: a prospective study. Brazilian J Phys Ther. 2015;19:61-9.
15.Schloemer SA, Thompson JA, Silder A et al. Age-related differences in gait kinematics, kinetics, and muscle function: a principal component analysis. Ann Biomed Eng. 2017;45:695-710.
16.Novaes RD, Miranda AS, Dourado VZ. Usual gait speed assessment in middle-aged and elderly Brazilian subjects. Rev Bras Fisioter. 2011;15:117-22.
17.Bohannon RW, Williams Andrews A. Normal walking speed: a descriptive meta-analysis. Physiotherapy. 2011;97:182-9.
18.Himann JE, Cunningham DA, Rechnitzer PA et al. Age-related changes in speed of walking. Med Sci Sports Exerc. 1988;20:161-6.
19.Alcock L, Vanicek N, O’Brien TD. Alterations in gait speed and age do not fully explain the changes in gait mechanics associated with healthy older women. Gait Posture. 2013;37:586-92.
20.Hughes VA. Longitudinal muscle strength changes in older adults: influence of muscle mass, physical activity, and health. J Gerontol Biol Sci Am. 2001;56:209-17.
21.Laroche DP, Millett ED, Kralian RJ. Low strength is related to diminished ground reaction forces and walking performance in older women. Gait Posture. 2011;33:668-72.
22.Wert DM, Brach J, Perera S et al. Gait biomechanics, spatial and temporal characteristics, and the energy cost of walking in older adults with impaired mobility. Phys Ther. 2010;90(7):977-85.
23.Judge JO, Ounpuu S, Davis RB. Effects of age on the biomechanics and physiology of gait. Clin Geriatr Med. 1996;12:659-78.
24.Judge JO, Davis RB, Ounpuu S. Step length reductions in advanced age: the role of ankle and hip kinetics. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1996;51:M303-12.
25.Kirkwood RN, Gomes HA, Sampaio RF et al. Análise biomecânica das articulações durante a marcha em participantes idosos. Acta Ortopédica Bras. 2005;5:271.26.Kirkwood RN, Brandon SCE, Moreira BS et al. Searching for stability as we age: the PCAS-Biplot approach. Int J Stat Med Res. 2013;2:255-62.
27.Maki BE. Gait changes in older adults: predictors of falls or indicators of fear. J Am Geriatr Soc. 1997;45:313-20.
28.DeVita P, Hortobagyi T. Age causes a redistribution of joint torques and powers during gait. J Appl Physiol. 2000;88:1804-11.
29.Kerrigan DC, Todd MK, Della Croce U et al. Biomechanical gait alterations independent of speed in the healthy elderly: evidence for specific limiting impairments. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:317-22.
30.Neptune RR, Kautz SA, Zajac FE. Contributions of the individual ankle plantar flexors to support, forward progression and swing initiation during walking. J Biomech. 2001;34:1387-98.
31.Monaco V, Rinaldi LA, Macrì G et al. During walking elders increase efforts at proximal joints and keep low kinetics at the ankle. Clin Biomech. 2009;24:493-8.
32.Silder A, Heiderscheit B, Thelen DG. Active and passive contributions to joint kinetics during walking in older adults. J Biomech. 2008;41:1520-7.
33.McGibbon CA, Krebs DE. Effects of age and functional limitation on leg joint power and work during stance phase of gait. J Rehabil Res Dev. 1999;36:173-82.
34.Cofré LE, Lythgo N, Morgan D et al. Aging modifies joint power and work when gait speeds are matched. Gait Posture. 2011;33:484-9.
35.Riley PO, Dellacroce U, Kerrigan DC. Effect of age on lower extremity joint moment contributions to gait speed. Gait Posture. 2001;14:264-70.
36.Espy DD, Yang F, Bhatt T et al. Independent influence of gait speed and step length on stability and fall risk. Gait Posture. 2010;32:378-82.
37.Staszkiewicz R, Ruchlewicz T, Forczek W et al. The impact of changes in gait speed and step frequency on the extent of the center of mass displacements. Acta Bioeng Biomech Orig Pap. 2010;12(3):13-20.
38.Beauchet O, Allali G, Annweiler C et al. Gait variability among healthy adults: low and high stride-to-stride variability are both a reflection of gait stability. Gerontology. 2009;55:702-6.
39.Middleton A, Fritz SL, Lusardi M. Walking speed: the functional vital sign predictive capabilities of walking speed responsiveness of walking speed. J Aging Phys Act. 2015;23:314-22.
40.Cesari M, Kritchevsky SB, Penninx BW et al. Prognostic value of usual gait speed in well-functioning older people-results from the Health, Aging and Body Composition Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1675-80.
41.van Kan AG, Rolland Y, Andrieu S et al. Gait speed at usual pace as a predictor of adverse outcomes in community-dwelling older people an International Academy on Nutrition and Aging (IANA) task force. J Nutr Heal Aging. 2010;13:881-9.
42.Ruggero CR, Bilton TL, Teixeira LF et al. Gait speed correlates in a multiracial population of community-dwelling older adults living in Brazil: a cross-sectional population-based study. BMC Public Health. 2013;13:182.
43.Purser JL, Weinberger M, Cohen HJ et al. Walking speed predicts health status and hospital costs for frail elderly male veterans. J Rehabil Res Dev. 2005;42:535-46.
44.Hardy SE, Perera S, Roumani YF et al. Improvement in usual gait speed predicts better survival in older adults. J Am Geriatr Soc. 2001;55:1727-34.
45.Perera S, Studenski S, Chandler JM et al. Magnitude and patterns of decline in health and function in 1 year affect subsequent 5-year survival. J Gerontol Sci. 2005;60A:894-900.
46.Verghese J, Holtzer R, Lipton RB et al. Quantitative gait markers and incident fall risk in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64:896-901.
47.Bohannon RW. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age Ageing. 1997;26:15-9.
48.Lamb SE, Jørstad-Stein EC, Hauer K et al. Development of a common outcome data set for fall injury prevention trials: the Prevention of Falls Network Europe consensus. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1618-22.
49.Siqueira FV, Facchini LA, Silveira DS et al. Prevalence of falls in elderly in Brazil: a countrywide analysis. Cad Saúde Pública. 2011;27:1819-26.
50.Perracini MR, Ramos LR. Fall-related factors in a cohort of elderly community residents. Rev Saúde Pública. 2002;36:709-16.
51.Prato, SCF, Andrade SM, Cabrera MAS et al. Frequency and factors associated with falls in adults aged 55 years or more. Rev Saúde Pública. 2017;51:1-10.
52.Coimbra AMV, Ricci NA, Coimbra IB et al.. Falls in the elderly of the Family Health Program. Arch Gerontol Geriatr. 2010;51:317-22.
53.Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: ‘It’s always a trade-off’. JAMA. 2010;303:258-66.
54.Hausdorff JM, Peng CK, Goldberger AL et al. Gait unsteadiness and fall risk in two affective disorders: a preliminary study. BMC Psychiatry. 2004;4:39.
55.Masud T, Morris R. Epidemiology of falls. Age Aging. 2001;4:3-7.
56.Hausdorff JM, Rios DA, Edelberg HK. Gait variability and fall risk in community-living older adults: a 1-year prospective study. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1050-6.
57.Mortaza N, Abu Osman NA, Mehdikhani N. Are the spatio-temporal parameters of gait capable of distinguishing a faller from a non-faller elderly? Eur J Phys Rehabil Med. 2014;50:677-91.
58.Heitmann D K, Gossman MR, Shaddeau SA et al. Balance performance and step width in noninstitutionalized, elderly, female fallers and nonfallers. Phys Ther. 1989;69:923-31.
59.Mbourou GA, Lajoie Y, Teasdale N. Step length variability at gait initiation in elderly fallers and non-fallers, and young adults. Gerontology. 2003;49:21-6.
60.Brach J, Berlin J, VanSwearingen JM, Newman A et al. Too much or too little step width variability is associated with a fall history in older persons who walk at or near normal gait speed. J Neuroeng Rehabil. 2005;2:1-8.
61.Kang HG, Dingwell JB. Separating the effects of age and walking speed on gait variability. Gait Posture. 2008;27:572-7.
62.Mortaza N, Abu Osman NA, Mehdikhani N. Are the spatio-temporal parameters of gait capable of distinguishing a faller from a non-faller elderly? Eur J Phys Rehabil Med. 2014;50:677-91.
63.Barnett A, Smith B, Lord SR et al. Community based group exercise improves balance and reduces falls in at risk older people: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2003;32:407-14.
64.Liu-Ambrose T, Khan KM, Eng JJ et al. Balance confidence improves with resistance or agility training. Increase is not correlated with objective changes in fall risk and physical abilities. Gerontology. 2004;50:373-82.
65.Scheffer AC, Schuurmans MJ, van Dijk et al. Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons. Age and Ageing. 2008;37:19-24.
66.Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LJ et al. Fear of falling and restriction of mobility in elderly fallers. Age Ageing. 1997;26:189-93.
67.Jørstad EC, Hauer K, Becker C et al. Measuring the psychological outcomes of falling: a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2005;53:501-10.
68.Lopes KT, Costa DF, Santos LF et al. Prevalence of fear of falling among a population of older adults and its correlation with mobility, dynamic balance, risk and history of falls. Rev Bras Fisioter. 2209;13:223-9.
69.Deandrea S, Lucenteforte E, Bravi F et al. Risk factors for falls in community-dwelling older people: a systematic review and meta-analysis. Epidemiology. 2010;21:658-68.
70.Tinetti ME, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of fear of falling. J Gerontol. 1990;45:239-43.
71.Camargos FOF, Dias RC, Dias JMD et al. Cross-cultural adaptation and evaluation of the psychometric properties of the Falls Efficacy Scale-International Among Elderly Brazilians (FES-I-BRAZIL). Rev Bras Fisioter. 2010;14:237-43.
72.Delbaere K, Crombez G, Vanderstraeten G et al. Fear-related avoidance of activities, falls and physical frailty. A prospective community-based cohort study. Age Ageing. 2004;33:368-73.
73.Reelick MF, van Iersel MB, Kessels RPC et al. The influence of fear of falling on gait and balance in older people. Age Ageing. 38:435-40.
74.Chamberlin ME, Fulwider BD, Sanders SL et al. Does fearof falling influence spatial and temporal gait parameters in elderly persons beyond changes associated with normal aging? J Gerontol A Bio Sci Med Sci. 2005;60(9):1163-7.
75.Kirkwood RN, Souza MB, Vallone ML et al. Step length appears to be a strong discriminant gait parameter for elderly females highly concerned about falls: a cross-sectional observational study. Physiotherapy. 2011;7:126-31.
76.Latt MD, Menz HB, Fung VS et al. Walking speed, cadence and step length are selected to optimize the stability of head and pelvis accelerations. Exp Brain Res. 2008;184:201-9.
77.Snijders AH, van de Warrenburg BP, Giladi N et al. Neurological gait disorders in elderly people: clinical approach and classification. Lancet Neurol. 2007;6:63-74.
78.van Doorn C, Gruber-Baldini AL, Zimmerman S et al. Dementia as a risk factor for falls and fall injuries among nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2003;51:1213-8.
79.Ble A, Volpato S, Zuliani G et al. Executive function correlates with walking speed in older persons: The InCHIANTI study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:410-5.
80.Bloem BR, Valkenburg VV, Slabbekoorn M et al. The Multiple Tasks Test: development and normal strategies. Gait Posture. 2001;14:191-202.
81.Chan WC, Yeung JW, Wong CS et al. Efficacy of physical exercise in preventing falls in older adults with cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2015;16:149-54.
82.Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1694-704.
83.Middleton A, Braun CH, Lewek MD et al. Balance impairment limits ability to increase walking speed in individuals with chronic stroke. Disabil Rehabil. 2017;39: 497-502.
84.Timmermans C, Roerdink M, van Ooijen MW et al. Walking adaptability therapy after stroke: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2016;17:1-11.
85.Polese JC, Teixeira-Salmela LF, Nascimento LR et al. The effects of walking sticks on gait kinematics and kinetics with chronic stroke survivors. Clin Biomech. 2012;27:131-7.
86.Santos L, Fernandez-Rio J, Winge K et al. Effects of supervised slackline training on postural instability, freezing of gait, and falls efficacy in people with Parkinson’s disease. Disabil Rehabil. 2017;39:1573-80.
87.Sutter EN, Seidler KJ, Duncan RP et al. Low to moderate relationships between gait and postural responses in Parkinson’s disease. J Rehabil Med. 2017;49:505-11.
88.Reed-Jones RJ, Powell DW. The effects of gaze stabilization on gait parameters in individuals with Parkinson’s disease. Neurosci Lett. 2017;655:156-9.
89.Allet L, Armand S, Golay A et al. Gait characteristics of diabetic patients: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24:173-91.
90.Gomes HA, Moreira BS, Sampaio RF et al. Gait parameters, functional mobility and fall risk in individuals with early to moderate primary open angle glaucoma: a cross-sectional study. Brazilian J Phys Ther. 2018;22(5):376-82.
91.Resende RA, Fonseca ST, Silva PL et al. Women with early stages of knee osteoarthritis demonstrate lower mechanical work efficiency at the knee. Top Geriatr Rehabil. 2013;29(1).
92.Resende RA, Kirkwood RN, Rudan JF et al. How symmetric are metal-on-metal hip resurfacing patients during gait? Insights for the rehabilitation. J Biomech. 2017;58:37-44.
93.Kirkwood RN, Resende RA, Magalhães CMB et al. Application of principal component analysis on gait kinematics in elderly women with knee osteoarthritis. Rev Bras Fisioter. 2011;15:5-8.
94.Resende RA, Fonseca ST, Silva PL et al. Power at hip, knee and ankle joints are compromised in women with mild and moderate knee osteoarthritis. Clin Biomech. 2012;27(10):1038-44.
95.Magalhães CMB, Resende RA, Kirkwood RN. Increased hip internal abduction moment and reduced speed are the gait strategies used by women with knee osteoarthritis. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23:1243-49.
96.Bianchi L, Zuliani G, Volpato S. Physical disability in the elderly with diabetes: epidemiology and mechanisms. Curr Diab Rep. 2013;13:824-30.
97.Volpato S, Bianchi L, Lauretani F et al. Role of muscle mass and muscle quality in the association between diabetes and gait speed. Diabetes Care. 2012;35:1672-9.
98.Mueller MJ, Minor SD, Sahrmann SA et al. Differences in the gait characteristics of patients with diabetes and peripheral neuropathy compared with age-matched controls. Phys Ther. 1994;74:299-314.
99.Katoulis EC, Ebdon-Parry M, Lanshammar H et al. Gait abnormalities in diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1997;12:1904-7.
100.Petrofsky J, Lee S, Bweir S. Gait characteristics in people with type 2 diabetes mellitus. Eur J Appl Physiol. 2005;93:640-7.
101.Brach JS, Talkowski JB, Strotmeyer ES et al. Diabetes mellitus and gait dysfunction: possible explanatory factors. Phys Ther. 2008;88:1365-74.
102.Allet L, Armand S, de Bie RA et al. The gait and balance of patients with diabetes can be improved: a randomised controlled trial. Diabetologia. 2010;53:458-66.
103.Leenders M, Verdijk LB, van der Hoeven et al. Patients with type 2 diabetes show a greater decline in muscle mass, muscle strength, and functional capacity with aging. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:585-92.
104.Park S, Goodpaster BH, Strotmeyers ES et al. Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes Care. 2007;30:1507-12.
105.Umegaki, H. Sarcopenia and frailty in older patients with diabetes mellitus. Geriatr Gerontol Int. 2016;16:293-9.
106.Moreira BS, Sampaio RF, Diz JB et al. Factors associated with fear of falling in community-dwelling older adults with and without diabetes mellitus: findings from the Frailty in Brazilian Older People Study (FIBRA-BR). Exp Gerontol. 2017;89: 103-11.
107.Liccini A, Malmstrom TK. Frailty and sarcopenia as predictors of adverse health outcomes in persons with diabetes mellitus. J Am Med Dir Assoc. 2016;17:846-51.
108.Castro-Rodríguez M, Carnicero JA, Garcia-Garcia FJ et al. Frailty as a major factor in the increased risk of death and disability in older people with diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2016;17: 949-55.