2- MATÉRIA - TRAUMATOLOGIA FORENSE - QUEIMADURAS

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TRAUMATOLOGIA FORENSE 
INTRODUÇÃO
Queimaduras são lesões provocadas por diversos agentes físicos, tais como o calor, a eletricidade (natural ou industrial), elementos corrosivos, radiação e o frio (denominadas "geladuras", causadas pela falta de circulação em determinado lugar do corpo, levando à gangrena). Porém, destacam-se neste estudo as queimaduras causadas pelo agente calor.
1. Queimaduras causadas pelo agente físico "calor"
As queimaduras causadas pelo calor podem ser produzidas pelos seguintes elementos:
a)   Objetos sólidos super aquecidos - A queimadura geralmente determina o objeto que provocou a ferida (ex: escapamento de motocicleta; ferro elétrico);
b)   Líquidos superaquecidos - Os líquidos quando queimam provocam queimaduras peculiares, pois este escorre dando a idéia da posição da pessoa em relação ao solo;
c)   Gases super aquecidos - Gases combustíveis - Não têm forma definida, geralmente tem grande extensão e provoca alguma espécie de contusão;
d)   Chama - Geralmente a queimadura tem um movimento para cima do corpo da vitima. Esta espécie de queimaduras evidencia o histórico do acidente, pois deixa marcas as quais permitem verificar como ocorreu.
Observação: Nenhuma queimadura é exatamente de uma forma única, o que existe são formas características de maneira que facilitar a determinação do agente causador da queimadura.
Portanto, através da aparência da lesão sabe-se como ocorreu a queimadura: 
· o objeto sólido deixa a marca de seu formato na lesão, 
· o líquido escorre pelo corpo da vítima, 
· o vapor se condensa e a chama queima acima do ponto onde houve o contato, ou seja, segue a tendência de subir.
A maior parte das queimaduras ocorrem por acidentes domésticos, seguido pelos acidentes de trabalho, envolvendo automóveis e manipulação de objetos.  É mais raro encontrar queimaduras em homicídios dolosos (tendo em vista a dificuldade de atear fogo na vítima), são mais comuns nos homicídios culposos (incêndios criminosos). Ainda, é muito raro acontecer suicídio por queimaduras (e.g.: protestos de monges tibetanos que atearam fogo em si próprio tendo em vista a invasão da China no Tibet).
ENERGIAS FÍSICAS 
As energias físicas são aquelas que, incidindo sobre um corpo, são capazes de modificar o seu estado físico e provocar lesões corporais ou a morte.
Agentes Físicos 
CALOR - O calor pode lesar o corpo humano de diversas formas, dependendo da maneira como atinge a pessoa.
 
O calor pode atuar de forma difusa ou direta. O calor difuso ocorre de duas maneiras: a insolação e a intermação. 
Insolação: é causada pela exposição à luz solar (calor solar). Não se exige exposição direta, pode ser indireta também (mesmo ao abrigo do sol é possível a insolação através da canícula). Via de regra tem natureza acidental (alcoolismo, vestuário inadequado, etc.);  
Intermação: o calor age sobre o corpo em espaços confinados (calor industrial) sem arejamento. Pode ser acidental ou, excepcionalmente criminosa (Ex: fornalhas, caldeiras, bronzeadores artificiais, etc.). 
Queimaduras - São resultantes da ação direta do calor, em qualquer de suas formas, em contato com o corpo, atuando sobre a pele ou sobre o organismo.
 
Classificação quanto à profundidade (intensidade): 
 queimaduras de 1º Grau (sinal de Christinson): a pele fica avermelhada por causa da vasodilatação dos vasos sanguíneos da derme; 
 queimaduras de 2º Grau (sinal de Chambert): há um acumulo de líquido abaixo da epiderme com formação de bolhas (flictenas). No ser vivo, as bolhas detém um líquido seroso (plasma). No caso da queimadura “post mortem” não existe este líquido seroso nas flictenas; 
 queimaduras de 3º Grau: ocorre morte celular da pele e tecidos moles, por coagulação, com formação de placas chamadas “escaras”. Esses tecidos são substituídos por outros, chamados de tecidos de granulação, resultante da cicatrização por segunda intenção (de dentro para fora). As cicatrizes são retrateis e queloides; 
 queimaduras de 4º Grau: é a mais grave de todas, ocorrendo a destruição dos tecidos moles e até dos ossos por ação direta do calor através da carbonização que pode ser local ou generalizada. Na carbonização generalizada há uma redução do volume do corpo por condensação dos tecidos . 
Queimaduras por extensão: REGRA DOS NOVE (PULASKI E TENNISON): é uma técnica onde se divide o corpo em frações correspondente a 9%, permitindo-se calcular com boa aproximação o percentual do corpo atingido. 
Cabeça: 9%; 
Tronco (face posterior e anterior): 18%; 
Membros superiores: 9%; 
Membros inferiores: 18%; e 
Genitália externa: 1%. 
ELETRICIDADE 
A eletricidade é uma energia física capaz de se transformar em calor ao passar pelo corpo, produzindo queimaduras, podendo levar a óbito. 
Condições individuais, tais como espessura da pele, umidade, resistência à corrente elétrica vão determinar o grau das lesões. Se a pele estiver molhada, oferecerá menor resistência à passagem da corrente elétrica, com lesões externas de menor gravidade, no entanto, a corrente passará com maior facilidade para o interior do corpo, acarretando sérios danos fisiológicos, podendo levar à morte por parada cardíaca. 
A eletricidade atmosférica, representada especialmente pelos raios, agindo letalmente sobre o homem e animais, chama-se fulminação, e, quando apenas determina danos corporais, fulguração. 
As lesões externas tomam aspectos arborifome, conhecida como sinal de Lichtenberg, procedente de vasomotores, podendo desaparecer com a sobrevivência. Podem surgir outras alterações, como queimaduras, hemorragias musculares, fraturas ósseas, etc. 
A ação da eletricidade industrial ou artificial pode provocar lesões corporais, com ou sem êxito letal, denominadas eletroplessão, frequentemente ocasionadas por defeito de instalações (campainhas, telefones, chuveiros elétricos), mau isolamento dos fios condutores, imperícia ou negligência da vítima. 
Nessa pode aparecer a marca elétrica de Jellineck. 
Alguns autores mencionam a Eletrocussão como sendo a descarga letal. 
FRIO - As lesões produzidas pelo frio são chamadas de: “geladuras” e possuem aspecto pálido evoluindo para uma lesão mais grave, chegando até a necrose. 
Guardam certa semelhança com as lesões produzidas por calor. 
Alguns autores chamam de “queimaduras pelo frio”. O frio produz lesões locais e sistêmicas. 
A morte por congelamento se dá em consequência à exposição a temperaturas atmosféricas muito baixas. 
Podem ser classificadas em três graus: 
 eritema: primeiro grau (vermelhidão em razão da vasoconstrição da pele); 
 flictenas: segundo grau (bolhas similares à queimadura); 
 Gangrena: terceiro grau (morte tecidual). 
PRESSÃO 
A pressão pode causar alteração do organismo do homem. 
O corpo precisa de um tempo para se adaptar à pressão, podendo ocorrer lesões ou até a morte. 
Nesta parte, é importante o estudo das “Baropatias”. 
São eles: 
 hiperbarismo: é o aumento acentuado da pressão, comum nos mergulhadores. É chamado de “mal dos caixões” ou “doença do escafandro”, indicando sintomas de intoxicação pelo oxigênio, nitrogênio e gás carbônico. Os barotraumas podem se manifestar através da perfuração do tímpano, rompimento de alvéolos, embolia gasosa e até fraturas de dentes; 
 hipobarismo: é produzido pela refração de ar em grandes altitudes. À medida que a altura aumenta, o nível de oxigênio diminui. Para compensar o organismo produz mais glóbulos vermelhos. Pode também ocorrer vazamento de líquido para os pulmões, ocasionando a morte por asfixia. Esta espécie de “barotrauma” é chamada de “mal das montanhas” ou “mal dos aviadores”. 
RADIOATIVIDADE 
As radiações podem causar lesões e morte. 
As principais fontes de radiação, segundo Genival França são: 
Raios X (ondas eletromagnéticas), 
Rádio (partículas beta) e 
Energia atômica (aniquilação de partículas). 
Os efeitos da radiação no organismo são: alterações genéticas; vários tipos de câncer; alterações de células do sangue, produzindo hemorragias, queimaduras podendo atingir o nível ósseo. 
As queimadurasproduzidas pela radiação são chamadas tecnicamente de radiotermites e adquirem aspectos de eritemas (vermelhidão) ou, dependendo da intensidade, se manifestam através de úlceras, havendo uma necrose constante, sem cicatrização levando a alterações genéticas e reprodutivas através da multiplicação de células cancerosas. 
As radiotermites agudas podem ser divididas em 1º, 2º e 3º grau, sendo que no primeiro caso, geralmente são temporárias, assim, apresentam duas formas: depilatória e eritematosa. Essa fase dura cerca de 60 dias e deixa uma mancha escura que desaparece muito lentamente. 
As de 2º grau (forma pápulo-eritematosa) são representadas, geralmente, por ulceração muito dolorosa e recoberta por crosta seropurulenta. Têm cicatrização difícil, deixando em seu lugar uma placa esbranquiçada de pele rugosa, frágil e de características atípicas.
 
As radiodermites de 3º grau (forma ulcerosa) estão representadas por zonas de necrose, de aspecto grosseiro e grave. São conhecidas por úlceras de Röentgen. 
ELETRICIDADE:
Natural: fulminação (morte) fulguração.
Sinal de Lichtemberg
Artificial: eletroplessão.
Marca elétrica de Jellinek.
Morte pulmonar, cardíaca, cerebral.
ENERGIAS DE ORDEM FÍSICA
Conceito: lesões produzidas por uma modalidade de ação capaz de modificar o estado físico dos corpos e cujo pode resultar em ofensa corporal, dano à saúde e morte.
Espécies de energias de ordem física:
Temperatura
Pressão atmosférica
Eletricidade
Radioatividade
Luz
Som
Temperatura: Suas modalidades são: o frio, calor e oscilação da temperatura.
Frio: O frio normalmente faz vítimas de forma acidental, porém, não é raro crime doloso, principalmente em abandono de recém-nascidos.
A ação geral do frio leva à alterações do sistema nervoso, tais como: fadiga, sonolência, convulsões, delírio, perturbação dos movimentos, anestesias, congestão ou isquemia das vísceras.
A ação localizada do frio, também conhecida como geladura, causa lesões muito semelhantes com queimaduras pelo calor e são classificadas em:
Primeiro grau: lesão caracterizada pela palidez da pele e aspecto anserino
Segundo grau: eritema e formação de bolhas com conteúdo claro ou hemorrágico
Terceiro grau: necrose do tecido mole com formação de crostas enegrecidas, aderentes e espessas
Quarto grau: grangrena ou desarticulação
Diagnóstico da morte pelo frio:
Hipóstase vermelho-clara
Rigidez cadavérica precoce, intensa e duradoura
Sangue de tonalidade menos escura
Sinais de anemia cerebral
Congestão polivisceral
Sangue de pouca coagulobilidade
Espuma sanguinolenta nas vias respiratórias
Erosões e infiltrados hemorrágicos na mucosa gástrica (Sinal de Wischnewski)
Calor: Pode atuar de maneira difusa ou direta
Calor difuso: dividido em insolação e intermação.
Insolação: é proveniente do calor em espaços aberto ou mais raramente em espaços confinados.
A interferência do Sol não é a causa exclusiva da insolação. Fatores intrínsecos também contribuem diretamente para a insolação tais como: estado de repouso ou atividade, patologias preexistentes, metabolismo basal e hipofunção paratireoidiana e suprarrenal do indivíduo.
Intermação: ocorre exclusivamente do excesso de calor ambiental, lugares mal arejados, quase sempre confinados e sem ventilação necessária, surgindo, geralmente de forma acidental.
Sinais de morte pelo calor variam:
Secreção espumosa e sanguinolenta das vias respiratórias
Pecrocidade da rigidez cadavérica
Putefração antecipada
Congestão e hemorragia das vísceras (coup de chaleur)
O diagnóstico é feito pelos antecedentes, pela análise das condições locais e pela ausência de outras lesões sugestivas de causa mortis.
Calor direto: Tem como consequência as queimaduras, podendo ser de maior ou menor extensão, mais ou menos profundas e advindas de chamas, gases superaquecidos, do calor irradiante, dos sólidos quentes e dos raios solares.
Classificação de Hoffmann:
Primeiro grau: eritema simples, onde a vasodilatação normalmente afeta apenas a epiderme, um exemplo são as queimaduras solares. São características principais: eritema, edema e dor (Sinal de Christinson), e como a vasodilatação é uma resposta vital, as lesões de primeiro grau não ocorrem em um cadáver.
Segundo grau: Além do eritema, apresenta pequenas vesículas possuindo líquido amarelo claro, seroso, rico em albuminas (Sinal de Chambert).
Terceiro grau: São produzidos por chamas ou sólidos superaquecidos causando a coagulação necrótica em tecidos moles. Esse tipo de queimadura facilmente atinge os tecidos musculares, há uma grande chance de se tornarem infecciosas e são menos dolorosas uma vez que há a destruição dos nociceptores presentes na epiderme e derme.
Quarto grau: São mais profundas e extensas quando comparadas ao de 3° grau e se particularizam pela carbonização do plano ósseo, podendo ser localizada ou generalizada.
Carbonização generalizada: redução do volume do corpo e condensação dos tecidos. O morto toma a posição de lutador (semiflexão dos membros superiores e dedos em garras).
A “posição de boxer” ou atitude epistótomo, é caracterizada pela hiperextensão da cabeça sobre o pescoço e hiperextensão do tronco em forma de arco, ocorrem pela retração dos músculos da nuca, da goteira vertebral e da região lombar. Os cabelos tornam-se crestados, quebradiços e entortilhados.
Na parte atingida pelo fogo, ela é negra, acartonada e ressoa à percussão. No rosto há perda dos sulcos nasogenianos, a boca aberta e os dentes salientes. Ossos longos podem apresentar fissuras.
Queimadura in vivo ou post mortem: Para saber se a pessoa estava viva durante o incêndio, o sinal mais característico é a presença de fuligem ao longo das vias aéreas inferiores. O calor da fumaça também causa edema e hiperemia da laringe, faringe, da parte superior do esôfago e da mucosa traqueobrônquica, esta última sendo evidenciado o aumento da produção de muco.
Lesões post mortem normalmente não apresentam flictneas (vesículas contendo líquido), porém quando apresentam são preenchidas apenas de líquido, enquanto que lesões in vivo apresentam conteúdo seroso e exsudato inflamatório.
Queimaduras por calor irradiante e gases normalmente respeitam o contorno da vestimenta, queimaduras por objetos sólidos respeitam contornos, queimaduras por chamas normalmente começam de baixo para cima enquanto as influenciadas por líquidos iniciam-se de cima para baixo, dando às lesões o aspecto de contorno geográfico.
Temperaturas oscilantes: a oscilação da temperatura tem como principal problema a exposição do organismo humano. Em locais (tanto regiões como locais de trabalho) onde há oscilação de temperatura, os indivíduos são mais propensos a apresentarem pneumonia, broncopneumonia e tuberculose.
Pressão atmosférica:
Diminuição da pressão atmosférica: causa uma diminuição da concentração dos gases dissolvidos no sangue, tanto mais rapidamente quanto maior for a velocidade de descompressão. Além disso ocorre a anoxia, causada pela diminuição da pressão parcial de oxigênio no interior dos alvéolo.
Aumento da pressão atmosférica: os principais profissionais que correm perigo são aqueles que trabalham submersos ou em túneis subterrâneos. O aumento da pressão atmosférica causa principalmente pelos “barotraumas”: patologia de compressão e patologia de descompressão.
Patologia de compressão: intoxicação por oxigênio, nitrogênio e gás carbônico
Patologia de descompressão: embolia devido à maior quantidade de gases dissolvidos no sangue
Eletricidade: São subdivididas em eletricidade natural ou cósmica e eletricidade artificial.
Eletricidade Natural:
Fulminação: eletricidade natural agindo letalmente no homem
Fulguração: eletricidade natural provocando apenas lesões corporais
Fatores que determinam a natureza, gravidade e intensidade das lesões:
Corrente contínua da eletricidade atmosférica
Resistência de corpo atingido
Tensão elétrica (Voltagem)
Duração do contato da vítima com a corrente
Trajeto da corrente
Lesões externas por eletricidade natural: aspecto arboriforme e arroxeado conhecidas como sinalde Litchtenberg, podendo desaparecer em caso de sobrevivência. Essa marca surge cerca de uma hora após a descarga e costuma sumir em 24 horas.
Em geral as mortes causadas por eletricidade atmosférica são causadas por inibição direta dos centros nervosos por paralisa respiratória e por asfixia. Pode acontecer também por efeitos cardíacos e fibrilação ventricular.
Outras alterações:
Queimaduras
Hemorragias musculares
Ruptura dos vasos de grosso calibre
Congestão polivisceral
Fluidez do sangue
Congestão e hemorragia dos globos oculares
As lesões mais intensas são encontradas nos locais de entrada e saída da corrente (normalmente na cabeça, tórax e pé).
Eletricidade artificial ou industrial:
Os danos por esse tipo de eletricidade são denominados de eletroplessão, podendo ser de origem acidental, homicida ou suicida.
Eletroplessão: qualquer efeito proporcionado por eletricidade industrial, com ou sem êxito letal.
As lesões superficiais variam de acordo com a corrente
Lesão mais frequente = marca elétrica de Jellinek: lesão da pele de forma circular, consistência endurecida, tonalidade
Queimaduras são lesões resultantes do calor sobre o revestimento cutâneo, podendo ser simples ou complexas.
· Queimadura simples
· É a lesão produzida apenas pela ação do calor.
· Queimadura complexa
· É a lesão produzida pela ação do atrito em relação ao calor e outros fatores próprios do agente agressivo (eletricidade, fricção, raios X, raios gama, líquidos).
 
· As queimaduras podem ser classificadas em:
· 1º grau
· Eritema simples - Somente a epiderme é atingida 
· 2º grau
· Vesicação - Surgimento de flictenas contendo líquido citrino, rico em albuminas e cloretos. 
· 3º grau
· Escarificação - Representada por coagulação necrótica da derme e da tela subcutânea. 
· 4º grau
· Carbonização - Comprometem, parcial ou totalmente, as partes profundas dos vários segmentos do corpo, atingindo os próprios ossos e ocasionando muitas vezes o êxito letal.
 
· Prognóstico
· Depende de diversos fatores; os mais importantes são a idade e a superfície corporal queimada.
· Calcula-se, de forma aproximada, a superfície corporal queimada pela regra dos “9”.
· Com a superfície corporal calculada utiliza-se o gráfico para a estimativa da taxa de sobrevida.
· Como exemplo, se um indivíduo de 25 anos (curva n. 3) tiver 40% da superfície corporal queimada, a probabilidade de sobrevivência é de 50%, entretanto se a idade for de 55 anos (curva 5), a probabilidade de sobrevivência é de cerca de apenas 10%.
Termonoses
· Termonoses são os danos orgânicos e a morte provocada pelo calor por meio de insolação ou pela intermação.
· Insolação
· É a ação da temperatura, dos raios solares, da excessiva umidade relativa e viciação do ar, tendo escassa importância médico-legal, por ser de origem freqüentemente acidental.
· Intermação
· São os danos orgânicos ou a morte ocorridas em espaços confinados ou abertos, sem o suficiente arejamento, quando há elevação excessiva do calor radiante. As causas jurídicas da intermação são acidentes de trabalho e crimes.
Geladura
· São lesões resultantes do frio sobre o revestimento cutâneo, semelhantes às lesões causadas pelo calor.
· As ações do frio são de pouca importância médico-legal no Brasil, pais tropical.
· A ação geral do frio pode levar a:
· alterações do sistema nervoso
· sonolência
· convulsões
· delírios
· perturbações dos movimentos
· anestesias
· congestão ou isquemia das vísceras
· pode causar a morte, se muito intenso
 
· Classificação das Geladuras (ação local)
· 1º grau
· Palidez ou rubefação local e aspecto anserino da pele
· 2º grau
· Eritema e formação de flictenas de conteúdo claro e hemorágico
· 3º grau
· Necrose dos tecidos moles com formação de crostas enegrecidas, aderidas e espessas
· 4º grau
· Gangrena e desarticulação
Queimadura
           
· Queimaduras são lesões resultantes do calor sobre o revestimento cutâneo, podendo ser simples ou complexas.
· Queimadura simples
· É a lesão produzida apenas pela ação do calor.
· Queimadura complexa
· É a lesão produzida pela ação do atrito em relação ao calor e outros fatores próprios do agente agressivo (eletricidade, fricção, raios X, raios gama, líquidos).
 
· As queimaduras podem ser classificadas em:
· 1º grau
· Eritema simples - Somente a epiderme é atingida 
· 2º grau
· Vesicação - Surgimento de flictenas contendo líquido citrino, rico em albuminas e cloretos. 
· 3º grau
· Escarificação - Representada por coagulação necrótica da derme e da tela subcutânea. 
· 4º grau
· Carbonização - Comprometem, parcial ou totalmente, as partes profundas dos vários segmentos do corpo, atingindo os próprios ossos e ocasionando muitas vezes o êxito letal.
 
· Prognóstico
· Depende de diversos fatores; os mais importantes são a idade e a superfície corporal queimada.
· Calcula-se, de forma aproximada, a superfície corporal queimada pela regra dos “9”.
· Com a superfície corporal calculada utiliza-se o gráfico para a estimativa da taxa de sobrevida.
· Como exemplo, se um indivíduo de 25 anos (curva n. 3) tiver 40% da superfície corporal queimada, a probabilidade de sobrevivência é de 50%, entretanto se a idade for de 55 anos (curva 5), a probabilidade de sobrevivência é de cerca de apenas 10%.
· Ação de labaredas
        
A ação de labaredas pode ser confirmada pela crestação de pelos.
· Queimadura de 1º grau
  
Queimaduras de primeiro grau produzem apenas rubefação (vermelhidão) cutânea passageira.
Queimadura de 2º grau
              
Nas queimaduras de 2º grau ocorre a formação de flictenas (bolhas) e destacamento epidérmico. Neste caso, não haverá formação de cicatriz.
· Queimadura de 3º grau
        
Queimaduras de terceiro grau destroem toda a pele, incluindo a camada germinativa. Desta forma, a pele não se recompõem normalmente e é substituída por tecido fibroso: cicatriz.
Queimadura de 4º grau
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Na queimadura de quarto grau, tecidos profundos são destruídos e observa-se carbonização.
· Queimaduras em crianças
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Atualmente os acidentes domésticos com crianças representam um grande problema social.
As crianças se queimam na cozinha ao mexer nos cabos das panelas em cocção e, podemos reduzir estes acidentes evitando crianças na cozinha e também posicionando os cabos das panelas fora do alcance.
Cicatrizes de queimadura
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Caso de pessoa que sofreu queimaduras de terceiro grau há tempos.
Observe as cicatrizes nas regiões queimadas, com interferência das vestes.
Observe também as regiões doadoras de enxerto, com hipocromia.
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