TUT 1 - IVAS

Prévia do material em texto

Módulo Infecção 
TUTORIA 1 
1. Diferenciar infecção viral e bacteriana, quanto ao quadro clinico, epidemiologia, diagnóstico e exames 
complementares 
QUADRO CLÍNICO 
As bactérias estando relacionadas, em sua maioria, com a produção de um exsudato purulento e de coloração 
amarelada no nível das amigdalas, podendo inclusive gerar um abcesso. Essa coloração no exsudato é causada pela 
ação dos neutrófilos, os quais liberam os fatores de ataque extracelular (NETs), que são proteinas expressas nas suas 
membranas, para atacar as bactérias, por meio da inativação de proteinas microbianas, conhecidas como fatores de 
virulência, porém não ocorre a morte do micróbio, somente sua atenuação. Já os vírus estão associados à secreções 
mais claras e líquidas, sendo comum o aparecimento de petéquias no palato mole. 
Os vírus e as bactérias são micro-organismos que podem causar infecções com sintomas similares como: tosse, espirro, 
febre, inflamação, vômito, diarreia, fadiga e cólicas – que são meios que o sistema imunológico usa para livrar o corpo 
de infecções do organismo. 
Na infecção viral, os sintomas mais comuns são: febre baixa, que não passa de 38°C, sensação de fraqueza, dores no 
corpo, perda de apetite, nariz escorrendo e tosse por irritação na garganta. O tratamento é chamado sintomático, por 
apenas amenizar o desconforto dos sintomas, como dor de cabeça, ânsia de vomito e dores no estômago. O próprio 
sistema imunológico trata de expulsar o vírus do organismo, isso geralmente leva entre 3 a 10 dias. Os primeiros dias 
são sintomas mais fortes, diminuindo gradativamente. 
Se os sintomas durarem mais de uma semana sem demonstrar melhora, pode ser que a infecção seja bacteriana, ou 
que possa ter adquirido uma infecção bacteriana depois do vírus, conhecida como infecção bacteriana secundária. Na 
infecção bacteriana os sintomas são parecidos aos da infecção viral, porém a febre geralmente é alta, acima de 38°C 
podendo chegar a 40°C. E esse tipo de infecção tende a piorar com o tempo. A tosse pode ter uma secreção geralmente 
espesso e com uma coloração amarelada ou esverdeada. A infecção bacteriana costuma causar dor concentrada em 
uma parte específica do corpo. Por exemplo, se você contrair uma infecção de garganta bacteriana, você sentirá uma 
dor forte especificamente na garganta, e que irá piorar gradualmente e causar vermelhidão e placas brancas (o que 
não ocorre na infecção viral). 
EPIDEMIOLOGIA 
Epidemiologicamente, as IVAS são causadas majoritariamente por vírus, por conta do tamanho e da sazonalidade 
observada em diversos deles, principalmente a influenza vírus. As bactérias apresentam seu local de destaque, mas 
comumente aparecem após um quadro viral que sensibilizou o organismo, permitindo o desenvolvimento bacteriano. 
As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são um dos problemas mais comuns encontrados em serviços de 
atendimento médico pediátricos, resultando em uma morbidade significativa em todo o mundo. As IVAS são a causa 
mais comum de crianças atendidas por infecção respiratória aguda. 
Uso de antibióticos que leva muitas vezes a resistência bacteriana ou diagnóstico errado de alergia a penicilina 
DIAGNÓSTICO 
Os padrões-ouro para o diagnóstico das infecções são a cultura, a identificação bioquímica ou sorológica, e, em alguns 
casos, o diagnóstico molecular, dependendo do organismo em questão. Alguns agentes infecciosos ou seus produtos 
podem ser diretamente observados em cortes teciduais corados pelo método da hematoxilina e eosina (p. ex., os 
corpos de inclusão formados pelo CMV e o vírus herpes simples [HSV]; agregados bacterianos, os quais usualmente se 
coram em azul; Candida e Mucor, entre os fungos; a maioria dos protozoários; e todos os helmintos). Entretanto, 
muitos agentes infecciosos são mais bem visualizados por colorações especiais, as quais identificam os organismos 
com base nas características particulares de sua parede celular ou cápsula — colorações de Gram, acidorresistente, 
prata, mucicarmim e Giemsa — ou por coloração com anticorpos específicos. 
A presença de anticorpos IgM específicos logo após o início dos sintomas é frequentemente diagnóstica. 
Alternativamente, títulos de anticorpos específicos podem ser mensurados durante o início da infecção aguda, e 
novamente 4 a 6 semanas mais tarde durante o período convalescente; uma elevação de quatro vezes no título é 
usualmente considerada diagnóstica. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
No caso das infecções, a serie branca é a primeira a se alterar, com índices elevados ou baixos a depender do causador 
da infecção e do estado imunológico do paciente. As infecções bacterianas apresentam elevação nos níveis de 
leucócitos, de uma forma geral, e no de neutrófilos, por serem mais específicos para patógenos bacterianos. O 
eritograma e o plaquetograma podem sofrer modificações nos casos mais graves, como sepse e choque séptico; Em 
casos de infecções bacterianas, é patognomônico a elevação dos neutrófilos, denominada de neutrofilia. Durante a 
infecção bacteriana, as células neutrofílicas na medula óssea são estimuladas a se proliferarem, amadurecerem e 
migrarem pela corrente sanguínea para o local de infecção. Entretanto, a depender do grau de infecção do paciente, 
células ainda imaturas podem ser liberadas pela medula óssea, gerando o desvio à esquerda, com presença de células 
imaturas na corrente sanguínea. 
IVAS 
RINOFARINGITE AGUDA 
Este termo abrange quadros como o do resfriado comum e ainda outros englobados sob a denominação de rinite viral 
aguda. É a doença infecciosa de vias aéreas superiores mais comum da infância. Tem maior prevalência entre crianças 
de dois a seis anos de idade, que apresentam de três a nove episódios de resfriado por ano. Esta situação é causada 
quase que exclusivamente por vírus, sendo os mais frequentes o rinovírus (70%), coronavírus, vírus sincicial 
respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, adenovírus e outros mais raro. 
Pelo processo inflamatório da mucosa nasal, pode ocorrer obstrução dos óstios dos seios paranasais e tubária, 
permitindo, por vezes, a instalação de infecção bacteriana secundária (sinusite e otite média aguda). Alguns agentes 
etiológicos, como o VSR e o adenovírus, podem estar associados à evolução para infecção de vias aéreas inferiores. 
5 a 8 episódios nos < 5 anos 
TRANSMISSÃO 
A transmissão se dá através de gotículas produzidas pela tosse e espirros (como um aerossol), ou pelo contato de 
mãos contaminadas com a via aérea de indivíduos sadios. 
Contágio: é significativo em comunidades fechadas e semifechadas, como domicílio, creches (importante na 
morbidade de lactentes), escolas e outras coletividades. 
• Maior frequência nos meses de chuva ou frio 
Período de incubação: dois a cinco dias. 
Período de contágio: desde algumas horas antes, até dois dias após o início dos sintomas. 
SINAIS E SINTOMAS 
A rinofaringite pode iniciar com dor de garganta, coriza, diminuição de apetite, obstrução nasal, espirros, tosse seca e 
febre de intensidade variável, podendo ser mais alta em menores de cinco anos. Alguns pacientes com essa infecção 
têm o seu curso sem a presença de febre. Vômito e fezes amolecidas com presença de muco podem acompanhar o 
quadro. Durante a evolução, pode surgir: 
• Em lactentes: inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do sono e dificuldade respiratória 
por obstrução nasal em lactentes mais jovens; 
• em crianças maiores: cefaléia, mialgias, calafrios. 
• Ao exame físico, percebe-se congestão da mucosa nasal e faríngea e hiperemia das membranas timpânicas. 
Complicações: Algumas complicações bacterianas podem ocorrer durante infecções respiratórias virais e podem se 
manifestar pela presença de alguns sintomas como a persistência de febre além de 72 horas ou prostração mais 
acentuada. Além disto, o surgimento de dificuldade respiratória (taquipnéia, retrações ou gemência) indicam apossibilidade de bronquiolite aguda, pneumonia ou laringite. As complicações bacterianas mais frequentes são otite 
média aguda e sinusite. Além disso, episódios de infecções virais são um dos fatores desencadeantes mais importantes 
de asma aguda na criança, principalmente pelos vírus sincicial respiratório e rinovírus. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
O diagnóstico de rinofaringite é essencialmente clínico. 
Por ser uma doença autolimitada (5-7 dias), apresenta bom prognóstico em crianças previamente hígidas e não 
necessita na maioria dos casos de intervenções medicamentosas. Recomenda-se o repouso no período febril, 
hidratação e dieta conforme aceitação, higiene e desobstrução nasal com aplicação de solução salina isotônica nas 
narinas, seguida algum tempo depois de aspiração, antitérmico e analgésico, além de descongestionantes tópicos 
podem ser usados com moderação em crianças maiores, em um período máximo de cinco dias de uso (risco de rinite 
medicamentosa). 
OTITE MÉDIA AGUDA 
Vinte e cinco a trinta por cento das crianças menores de três anos de idade apresentam otite média aguda como 
complicação de uma IVAS. 
• A faixa de maior incidência do primeiro episódio de otite média aguda situa-se entre 6 e 17 meses de vida. 
Na patogênese da otite média há, na maioria das vezes, uma sequência de eventos. A infecção das vias aéreas 
superiores provoca congestão da mucosa do nariz, nasofaringe, tuba auditiva e orelha média, que resulta na obstrução 
da tuba, levando a uma pressão negativa e produção de secreção na orelha média. Essa secreção pode permanecer 
sem causar sinais ou sintomas de infecção aguda (otite média viral). Entretanto, bactérias patogênicas que colonizam 
a faringe podem entrar na orelha média através da tuba auditiva e causar otite média aguda. 
As bactérias mais freqüentes são o Streptococcus pneumoniae (40%), o Haemophillus influenzae (25%) e a Moraxella 
catarrhalis (12%). 
SINAIS E SINTOMAS 
Clinicamente a otite se apresenta com persistência do 
quadro febril, na evolução de um quadro de 
rinofaringite, podendo ser referido dor de ouvido nas 
crianças maiores e irritabilidade nas crianças menores. 
Em cerca de 1/3 dos casos, os pacientes não 
apresentam os sintomas descritos e o diagnóstico 
baseia-se apenas nos achados da otoscopia. 
Na otoscopia podem ser observados diminuição da 
mobilidade da membrana timpânica, perda do brilho, diminuição dos reflexos dos ossículos auditivos, hiperemia, 
exsudato na membrana e vesículas. 
Características da otoscopia que são fundamentais para o diagnóstico diferencial da OMA: 
• MT levemente opaca + hiperemia difusa leve ou moderada + ausência de abaulamento: sugere OMA viral. 
• MT opaca + hiperemia intensa + presença de abaulamento + diminuição da mobilidade: sugere OMA 
bacteriana. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
O diagnóstico da otite média na criança é determinado pela história e 
exame físico, incluindo a otoscopia pneumática. 
Conduta expectante: observar de 48 a 72 horas, utilizando apenas 
sintomáticos. Nesses casos, deve-se sempre reavaliar o paciente com a 
otoscopia. Lembrar que cerca de 80% das otites têm resolução 
espontânea, sendo de etiologia viral e não necessitam de antibiótico. 
Antibioticoterapia: A amoxicilina é a droga de escolha para o 
tratamento da otite média aguda, pois é segura, bem tolerada e tem 
bom espectro de ação. Sua única desvantagem é a fragilidade diante das 
beta-lactamases produzidas por algumas cepas de H. influenzae e M. 
catarrhalis. 
• A droga de escolha para se iniciar o tratamento é a amoxicilina na dose 
de 50 mg/kg/dia dividida em duas vezes, a cada 12 horas, por um período 
de sete a dez dias 
• A adição do ác. clavulânico estende o espectro da amoxicilina e inclui 
cepas de H. influenzae, M. catarrhalis e S. aureus produtores de ß-
lactamase e também anaeróbios 
o 40 a 60 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias. 
Os macrolídeos (claritromicina) estão indicados como primeira escolha, 
quando há alergia à penicilina (amoxicilina) e às cefalosporinas (cefazolina). 
Com a medicação adequada, deve haver melhora em 48 a 72 horas. Se os sinais e sintomas pioram, ao invés de 
melhorar, deve-se pensar na possibilidade de que o gérmen responsável pela infecção seja produtor de ß-lactamase 
e o mais adequado é a troca da medicação; 
• A terapia por um período de tempo menor do que 10 dias não está indicada em crianças menores de 2 anos 
de idade. 
Anestésicos tópicos, anti-inflamatórios e analgésicos devem ser ministrados para o alívio da dor 
RINOSSINUSITE AGUDA 
A rinossinusite (RS) é caracterizada por uma inflamação da mucosa nasal e dos seios paranasais, sendo uma das 
afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores. O termo rinossinusite é preferido à sinusite, pois a inflamação 
dos seios raramente ocorre sem inflamação simultânea da mucosa nasal. A RS é subdividida em aguda (viral, não-viral 
e bacteriana), subaguda e crônica. 
A rinossinusite aguda (RSA) tem como etiologia mais frequente uma infecção viral, sendo, assim, associada ao resfriado 
comum. A RSA é definida como inflamação sintomática da cavidade nasal e dos seios paranasais com duração inferior 
a quatro semanas, sendo: 
• Viral: associada ao resfriado comum e com duração de até 10 dias; 
• Não-viral é definida por um aumento dos sintomas após 5 dias ou pela persistência de sintomas após 10 dias 
de evolução 
• Bacteriana: (após 10 dias de evolução), sugerida pela presença de, pelo menos, três sinais ou sintomas dentre 
os seguintes: rinorreia purulenta, dor intensa facial, febre alta (> 38 ° C), proteína C reativa elevada e piora dos 
sintomas após um período inicial de doença mais branda 
o Doença autolimitada, em que 75 por cento dos casos se resolverão em 1 mês (sem tratamento) 
Os vírus envolvidos nas RS geralmente são rinovírus, influenza A e parainfluenza. A maioria das RS bacterianas são 
causadas por S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. 
SINTOMAS E DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de rinossinusite é clínico, baseado em sinais e sintomas. 
A endoscopia nasal, rígida ou flexível, deve ser realizada em todos os pacientes com queixas nasais, visando a procurar 
alterações anatômicas, mudança de coloração de mucosas, deformidades septais, tumorações e outras doenças da 
rinofaringe. 
Vale ressaltar que a ocorrência de uma cavidade nasal aparentemente normal ao exame físico não exclui o diagnóstico 
de RS. Na anamnese, os sintomas apresentados pelos pacientes distribuem-se em: 
• Sintomas maiores: febre, cefaleia, tosse, dor/pressão facial, obstrução ou congestão nasal, secreção 
nasal/retronasal purulenta, hipo/anosmia, secreção nasal ao exame físico. 
• Sintomas menores: halitose, dor em arcada dentária, tosse, otalgia/pressão em ouvidos 
• Sinusite complicada: alterações oculares (edema palpebral, paralisia do nervo oculomotor, ausência de reflexo 
pupilar), edema jugal e dor intensa unilateral decorrente do bloqueio ostial 
A presença de 2 ou mais sinais maiores de rinossinusite aguda ou de 1 sinal maior e 2 ou mais menores ou a presença 
de secreção purulenta nasal no exame físico, são altamente sugestivos de sinusite aguda 
TRATAMENTO 
Os objetivos do tratamento da RSA incluem controle de infecção, diminuição do tempo de evolução da doença e 
prevenção de complicações. Como a RS viral é autolimitada, a terapia visa, principalmente, ao alívio sintomático. Já a 
RS bacteriana, deve ser tratada com sintomáticos e com antibióticos. 
Medidas gerais: hidratação adequada, umidificação do ambiente e evitar exposição a alérgenos. 
A terapia sintomática apresenta-se com divergências na literatura, mas em geral inclui: Solução salina (fisiológica ou 
hipertônica) para lavagem nasal, analgésicos (anti-inflamatórios não-esteróides e paracetamol) para alívio da dor, 
glicocorticóides tópicos (diminuem a inflamação da mucosa, permitindo melhor drenagem do seio, são mais benéficos 
àqueles pacientescom rinite alérgica subjacente), descongestionantes tópicos (facilitam a permeabilidade nasal, 
entretanto podem provocar inflamação da mucosa, devendo ser usados por até 3 dias consecutivos) 
Antibioticoterapia: Segundo as diretrizes brasileiras, Amoxicilina é a escolha no Brasil, além de Sulfametoxazol e 
Trimetropim em casos leves ou moderados, ambos por 7 a 10 dias. Caso não haja melhora dos sintomas em 4 a 5 dias, 
recomenda-se a troca por antibióticos de segunda opção, como Amoxicilina com Clavulanato ou Cefuroxime por 7 a 
14 dias. 
• Pacientes com uso recente de antibiótico ou naqueles que apresentem complicações da RS ou que tenham RS 
frontal ou esfenoidal, a primeira escolha são os antibióticos de segunda opção. 
• Em pacientes alérgicos à penicilina e/ou cefalosporinas, pode-se utilizar Claritromicina, Clindamicina, 
Gatifloxacina ou Moxifloxacina. 
 
2. Entender a etiologia, fisiopatologia, diagnostico, quadro clinico e tratamento da amigdalite 
As faringotonsilites são IVAS de ocorrência frequente e autolimitadas. Na maioria das vezes, as crianças e os adultos 
se recuperam rapidamente (3 a 4 dias) de uma infecção faringotonsilar, mas, ocasionalmente, podem desenvolver 
complicações. São mais costumeiramente de origem viral, mas podem ser causadas por bactérias, especialmente o 
estreptococo B-hemolítico do grupo A (EBHGA), responsável pela única faringotonsilite bacteriana para a qual o 
tratamento com antibióticos está definitivamente indicado, com o objetivo de prevenir sequelas supurativas e não 
supurativas. 
Apesar de a necessidade de tratamento com antibacterianos não estar presente na maioria das vezes, as 
faringotonsilites são exemplos típicos de prescrição inadequada de antibióticos. 
EPIDEMIOLOGIA 
Em crianças e adolescentes, em especial naqueles em que o contato e muito próximo, como nas escolas, a transmissão 
ocorre por meio de gotículas de saliva, com período de incubação de 1 a 4 dias. As infecções de origem viral 
correspondem a 75% dos casos em crianças menores de 3 anos e diminuem após a puberdade, tanto nos casos agudos 
quanto nos de recorrência. No Brasil, o EBHGA está presente em 24% das faringotonsilites em crianças entre 2 e 12 
anos de idade 
ETIOLOGIA VIRAL 
Entre os vírus, os agentes mais comuns são adenovírus, influenza, 
parainfluenza, Coxsackie, vírus sincicial respiratório, herpes e vírus de 
Epstein-Barr. 
Aspectos da história e do exame físico podem sugerir a etiologia viral ou 
bacteriana, infelizmente com baixa especificidade e sensibilidade. Coriza, 
obstrução nasal, tosse, espirros, rouquidão, aftas (Coxsackie ou herpes) e 
sintomas gastrintestinais associam-se frequentemente a doenças virais, 
acompanhados ou não de elevações da temperatura corporal. Pode estar 
presente também exsudato na faringe e tonsilas; 
A base do tratamento é o alívio dos sintomas com analgésicos e/ou 
antitérmicos e hidratação, além de reavaliação clínica em 48-72 horas nos 
casos em que não houver remissão da febre. 
Mononucleose Infecciosa 
Pode ser causada por Epstein-Barr vírus (EBV), Citomegalovírus (CMV), toxoplasma, adenovírus ou vírus da hepatite. 
O principal é o EBV vírus, da família Herpesviriadae, que pode causar tonsilite aguda, recorrente ou hipertrofia tonsilar. 
Quanto mais jovem a aquisição do vírus, menos severos são os sintomas. A transmissão dos vírus ocorre por meio de 
troca de saliva durante o beijo ou contato próximo. O EBV infecta preferencialmente linfócitos B humanos. Após a 
contaminação, há um período de replicação e incubação de duas a sete semanas, com proliferação de células B 
infectadas. Esse processo é contido por uma consistente resposta celular imune, com aparecimento de linfócitos T 
citotóxicos “atípicos” no sangue. Em hospedeiro imunossuprimido, essa resposta pelos linfócitos T é limitada, e resulta 
em proliferação incontrolada de células B. Entre a segunda e quarta semanas, cerca de 50% dos pacientes apresenta 
esplenomegalia, e 30% a 50%, hepatomegalia, rash, petéquias palatais e dor abdominal. A febre e a faringite costumam 
durar até duas semanas, enquanto adenopatia, hepatoesplenomegalia e mal-estar podem se prolongar por até seis 
semanas. A infecção por EBV pode ser preditora de futuros episódios de tonsilites recorrentes e abscesso peritonsilar. 
O vírus pode persistir na faringe por meses ou anos como uma fonte potencial de reinfecções ou transmissão. 
O diagnóstico inclui: hemograma, reação de Paul-Bunnel-Davidson, pesquisa de anticorpos IgM e IgG contra antígenos 
do capsídeo viral (AntiVCA). IgM positivo após 10-20 dias tem alta sensibilidade e especificidade. 
O tratamento é baseado em suporte, hidratação e analgésicos. Repouso é importante pelo risco de ruptura esplênica. 
ETIOLOGIA BACTERIANA 
Antes dos 3 anos de idade, a prevalência das infecções bacterianas de 
orofaringe é baixa em virtude da proteção fornecida pela lgG materna. As 
faringotonsilites por EBHGA são mais frequentes na faixa de 3-15 anos de 
idade, e a preocupação em relação a essa etiologia deve-se ao seu 
potencial de causar infecções purulentas e invasivas, escarlatina, 
glomerulonefrite e febre reumática, sendo altamente transmissível e 
capaz de disseminar-se rapidamente em creches e escola. 
O estreptococo b-hemolítico do grupo (AEBHGA) é responsável por 20-
30% das etiologias bacterianas, haemophilus (15%), moraxela (15%), 
estafilococo dourado (20%), pneumococo (1 %), germes anaeróbios, 
clamídia e micoplasma são as bactérias envolvidas na gênese das infecções 
faringotonsilares. 
Com exceção de situações individuais, aparentemente não há necessidade 
de diagnóstico e tratamento de faringotonsilites causadas por bactérias 
que não o EBHGA. O Streptococcus viridans é a bactéria mais encontrada nas tonsilas de indivíduos sem infecção 
aguda, corroborando a importância da flora normal da cavidade orofaríngea para a interferência bacteriana, que é a 
ação de certas bactérias em relação à inibição do crescimento ou aderência de outras, potencialmente patogênicas. 
Nunca é demais lembrar que o uso repetido de antibióticos pode levar a um desequilíbrio dessa flora, além de 
contribuir para o aparecimento de resistência bacteriana. 
O período de incubação é em torno de quatro dias. 
Já a infecção por EBHGA costuma ter início súbito, 
febre maior ou igual a 38°C, dor de garganta e 
achados no exame físico que incluem hiperemia, 
hipertrofia e exsudato tonsilar, gânglios 
submandibulares aumentados de volume e 
dolorosos à palpação, achados mais frequentes, 
além de eventualmente, náuseas e vômitos, dor 
abdominal e cefaleia. O exame físico mostra toda a 
orofaringe hiperemiada, mucosa edemaciada, 
tonsilas palatinas com exsudato e criptas com pontos 
purulentos ou recobertos por secreções. Sinais de 
envolvimento mais extenso das vias aéreas superiores (coriza, espirros, etc.) não costumam estar presentes nas 
infecções pelo estreptococo. 
A patogenicidade estreptocócica é determinada pela proteína M, com mais de 120 sorotipos M identificados. As cepas 
que causam faringite em um indivíduo podem causar doença invasiva quando transmitidas a outros. As complicações 
da infecção pelo EBHGA resultam dos mecanismos supurativos mediados por toxinas ou imunomediadores. O EBHGA 
é capaz de elaborar pelo menos 20 substâncias extracelulares que afetam o tecido do hospedeiro. Entre as mais 
importantes estão a estreptolisina O e a S, que lisam eritrócitos e danificam outras células, como as do miocárdio. O 
EBHGA também produz toxinas eritrogênicas ou piogênicas, cuja atividade é similar a da endotoxina bacteriana, 
responsável pela apresentação clínica da escarlatina. A exotoxina A pode estar associada à síndrome do choque tóxico, 
e as bactericinas destroem outros microrganismos gram-positivos. 
As complicações das infecções por EBHGA são classificadas em supurativas e não supurativas. Febre reumática (rara 
em adultos) e glomerulonefrite aguda sãoas principais complicações não supurativas, geralmente presentes 1 a 3 
semanas após a infecção. Já as complicações supurativas incluem abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo e 
adenite/abscesso cervical. 
DIAGNÓSTICO 
É consenso que o diagnóstico da faringotonsilite estreptocócica deve ser suspeitado conforme dados clínicos e 
epidemiológicos e confirmado por exame cultural (padrão ouro) ou pelo teste rápido de detecção do antígeno 
estreptocócico (teste rápido). Diagnostico baseado exclusivamente em sinais clínicos, é tido como impreciso e não 
recomendado. 
No exame cultural é necessário cuidado para que o material seja obtido das duas 
tonsilas e da parede da faringe, sem tocar em outros locais da cavidade oral. A maior 
desvantagem do método reside no tempo necessário para a obtenção do resultado. 
O teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico é um método adequado, com 
especificidade de 95% e sensibilidade de 75%. Assim, um resultado positivo no teste 
rápido não exige confirmação por cultura e aponta para o tratamento imediato. Em 
crianças e adolescentes, havendo forte suspeita de infecção bacteriana, um resultado 
negativo com o teste rápido não exclui a etiologia estreptocócica e indica a 
necessidade de exame cultural. Já em adultos, em razão da incidência baixa de 
faringotonsilite por EBHGA e do risco muito baixo de febre reumática subsequente, 
o resultado do teste rápido negativo costuma ser suficiente. Essa técnica oferece 
extrema rapidez na obtenção do resultado (na própria consulta), mas seu custo pode 
ser um fator limitante. 
O hemograma na fase aguda pode sinalizar se a infecção é viral ou bacteriana. Nas infecções bacterianas haverá 
leucocitose, com desvio à esquerda e neutrofilia. Na infecção pelo Epstein-Barr vírus (Mononucleose infecciosa) se 
destacam os linfócitos atípicos. 
TRATAMENTO 
A antibioticoterapia suprime rapidamente a infecção, e a criança pode retornar à escola 36 a 48 horas após o início do 
tratamento. 
O tratamento com antimicrobianos encurta a 
fase aguda da doença, diminui o potencial de 
transmissão e reduz o risco de sequelas 
supurativas e não supurativas associadas às 
infecções por EBHGA. O emprego correto de 
antibacterianos até nove dias após o início do 
quadro infeccioso é capaz de impedir a febre 
reumática. Dessa forma, na impossibilidade de 
efetuar exame cultural ou teste rápido de 
detecção do antígeno estreptocócico (conduta 
ideal), recomenda-se reavaliar em 48 a 72 
horas todo o paciente com quadro clínico de 
faringotonsilite aguda. Os antibióticos de 1 ª 
escolha são a penicilina e a amoxicilina. Para prevenir a febre reumática, a penicilina ou a amoxicilina devem ser 
administradas oralmente por 10dias, inclusive quando o paciente ficar assintomático após os primeiros dias de 
tratamento. A penicilina G benzatina por via intramuscular está indicada para os que não aderem ao tratamento oral 
pelo prazo recomendado 
Os novos macrolídeos (claritromicina e azitromicina) são efetivos no tratamento da doença, havendo inclusive; 
estudos demonstrando superioridade na erradicação do EBHGA, quando comparados à penicilina. Por outro lado, 
evidências recentes sobre o aparecimento de EBHGA resistentes aos macrolídeos devem restringir seu uso aos 
pacientes com história de hipersensibilidade à penicilina. 
Cefalosporinas orais de 1 ª geração (cefalexina ou cefadroxila) tomadas durante 10 dias são alternativas aceitáveis, 
principalmente em pessoas alérgicas à penicilina, devendo-se lembrar que até 20% dos indivíduos sensíveis à penicilina 
também o são às cefalosporinas. Pacientes com hipersensibilidade imediata (anafilática ou do tipo 1) à penicilina não 
devem ser tratados com cefalosporinas 
TRATAMENTO CIRURGICO 
 
A escolha entre o acompanhamento clínico continuado e a tonsilectomia no manejo das faringotonsilites recorrentes 
também exige uma atenção individualizada, com a definição dos aspectos positivos e negativos de cada uma das 
opções. Diretrizes atualizadas recomendam o procedimento para crianças que atendam os critérios de Paradise, que 
são: infecções recorrentes, que se repetem mais que sete vezes ao ano, ou cinco vezes por ano nos últimos dois anos, 
ou três vezes anuais nos últimos três anos e que se acompanharam de uma ou mais das seguintes manifestações ou 
testes: febre > 38ºC, adenopatia cervical dolorosa, exsudato tonsilar ou teste positivo para EBHGA, seja ele teste rápido 
ou exame cultural. 
A tonsilectomia também pode ser útil nas crianças com faringotonsilites recorrentes que não atendam os critérios de 
Paradise, mas que apresentam determinadas condições como febre periódica, estomatite aftosa, intolerância ou 
hipersensibilidade a vários antibióticos ou história de abscesso peritonsilar. 
3. Compreender os mecanismos de transmissão das doenças virais e bacterianas 
Agente infeccioso: É o micro-organismo causador da doença, pode ser: bactérias, vírus, fungos, etc. 
Fonte ou reservatório: É o local onde o agente infeccioso se encontra. Neste local, ele consegue viver, crescer e se 
multiplicar. Ex: uma pessoa, um lugar (fonte ambiental) ou um animal. 
OBS: lembrando que, quando uma pessoa é uma fonte, ela não necessariamente precisa estar doente. Ela pode estar 
ainda no período de incubação (o agente ainda não causou sintomas); pode estar com sintomas inespecíficos, muitas 
vezes leves; A pessoa pode estar apenas colonizada (o organismo vive nela, sem causar nenhuma doença) 
 
Porta de saída: É a via que o agente sai da fonte humana para atingir outra fonte (ambiental, animal ou outro 
hospedeiro humano). Exemplos: trato respiratório, geniturinário, pele, sangue, mucosas, gastrintestinal. 
 
Forma de transmissão: É o modo como que o ag. Infeccioso atinge 
um hospedeiro susceptível. É a forma de transmissão do micro-
organismo que definirá o tipo de isolamento. 
 
a) Transmissão direta: 
• Por contato: Diretamente de pessoa para pessoa através da 
pele, beijos, contato sexual por exemplo 
• Por gotas/respiratoria: Quando espirrar, tossir ou mesmo 
falar, são emitidas pequenas partículas que saem pela boca ou 
nariz. Essas partículas são dispersadas por uma certa distância até 
caírem no chão (transmissão por gotícula e transmissão por 
aerossol) 
OBS: Os micro-organismos carreados pelo aerossol podem atingir longas distâncias através das correntes de ar e ser 
inalados por pessoas suscetíveis que não tiveram contato próximo ou que estiveram no mesmo quarto com a pessoa 
infectada. 
b) Transmissão indireta: 
• Pelo ar: Transferência de um agente infeccioso desde um reservatório até um hospedeiro através de núcleos 
de poeira ou gotículas suspensas no ar. Núcleos de poeira se instalam em superfícies e depois viajam pelo ar 
através do vento ou queimadas. 
• Pelo veículo: Transferência de um ag. Infeccioso desde um reservatório até um hospedeiro por vias como: 
material biológico, comida, água, fômites (objetos inanimados: como luvas, roupas, etc). 
o Um veículo pode funcionar apenas para um meio de transporte para o agente infeccioso, ou como um 
reservatório (onde ele pode crescer e se multiplicar). 
• Por vetores: Transferência de um agente infeccioso desde um reservatório até um hospedeiro 
por intermediários animados (animais). 
o Os vetores podem transportar os agentes infecciosos por meios puramente mecânicos ou 
participarem do ciclo de vida do micro-organismo. 
o Cada animal (vetor) pode ser capaz de transmitir um ou vários agentes infecciosos. 
4. Diferenciar os tipos de antibioticoterapia (profilática, empírica e dirigida) 
Antimicrobianos são substâncias naturais, semissintéticas ou sintéticas que eliminam (bactericidas) ou inibem o 
crescimento (bacteriostáticos) dos microrganismos. São utilizados no tratamento ou na prevenção de doenças 
infecciosas. 
Os microrganismos importantes sob a perspectiva médica podem ser classificados em 4 grupos gerais: bactérias, vírus, 
fungos e parasitos. A primeiraclassificação geral dos antimicrobianos corresponde diretamente a essa divisão, de 
modo que temos fármacos: 
• Antibacterianos 
• Antivirais 
• Antifúngicos 
• Antiparasitários 
Tais agentes, para serem eficazes, necessitam manifestar toxicidade seletiva, isto é, devem ser tóxicos para os 
microrganismos, porém inócuos para o hospedeiro humano. Os processos bioquímicos geralmente inibidos incluem a 
síntese das paredes celulares das bactérias e dos fungos; as sínteses da membrana celular e das subunidades 
ribossômicas 30s e 50s; o metabolismo dos ácidos nucleicos; as funções das topoisomerases e das proteases e 
integrases virais; as proteínas de fusão do envoltório viral; a síntese do folato pelos parasitos; e os processos de 
desintoxicação química dos parasitos. 
Dois importantes conceitos devem ser lembrados ao se considerar o uso dos antimicrobianos: 
• Espectro de ação: que descreve o número de diferentes espécies de microrganismos que são sensíveis a esse 
fármaco (baixo espectro ou amplo espectro) 
• Potência ou concentração inibitória mínima (CIM) é a concentração de antimicrobiano necessária para inibir 
o crescimento bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potência e, quanto maior a potência, 
maior a dificuldade da bactéria em desenvolver resistência. 
o Quando se conhece a etiologia da doença, deve-se prescrever sempre drogas de menor espectro e 
maior potência. A meningococcemia, por exemplo, é uma infecção muito grave, entretanto, não há 
necessidade de ampliar o espectro antimicrobiano, mas intensificar sua potência, utilizando a 
penicilina G cristalina por via parenteral e em doses altas. Nos casos de sepse grave, sem definição 
etiológica, por outro lado, deve-se ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais 
prováveis. 
o A concentração bactericida mínima (CBM) corresponde à menor concentração do fármaco, in vitro, capaz de 
destruir culturas de microrganismos. Para os antibacterianos bacteriostáticos, as CIMs do fármaco são bem 
menores que as CBMs. Essa classificação é controversa, podendo alguns agentes bacteriostáticos ser 
bactericidas, dependendo do patógeno em questão, da dose e da concentração do fármaco no local de 
infecção 
 
 
 
 
TIPOS E OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
Considerando o momento ao longo da linha de progressão da doença em que o tratamento é iniciado, este pode ser 
pode ser profilático, antecipatório ou preventivo, empírico, definitivo ou supressor. 
 
Profilaxia: consiste em tratar pacientes que ainda não estão infectados ou não desenvolveram a doença. O objetivo 
da profilaxia é evitar a infecção ou impedir o desenvolvimento de uma doença potencialmente perigosa em indivíduos 
que já têm evidências de infecção. Em condições ideais, um único fármaco eficaz e atóxico consegue evitar a infecção 
por um microrganismo específico ou erradicar a infecção em fase inicial. Um exemplo é a profilaxia das infecções 
oportunistas em pacientes imunossuprimidos, como nos pacientes com HIV-Aids e com contagem de linfócitos CD4+ 
menor que 200 células/mm³. 
Preventivo: usado como substituto à profilaxia universal e como tratamento precoce dirigido aos pacientes de alto 
risco que já tenham indícios laboratoriais ou outro teste indicando que um paciente assintomático se tomou infectado. 
O princípio desse tratamento é que sua administração antes do desenvolvimento dos sinais e dos sintomas (pré-
sintomático) erradica a doença iminente. Deve ter duração curta e pré-definida. Um exemplo da utilização deste tipo 
de tratamento é para evitar a doença causada por citomegalovírus (CMV) depois dos transplantes de células-tronco 
hematopoiéticas e órgãos sólidos. 
Empírico: iniciação do tratamento baseado na apresentação clínica, que pode sugerir o microrganismo específico, 
assim como no conhecimento dos microrganismos que mais provavelmente causam infecções específicas em 
determinados hospedeiros, antes da confirmação laboratorial da própria infecção e do patógeno. Sempre deve ser 
avaliado se o tratamento está realmente indicado. Com algumas doenças, o custo de esperar alguns dias por indícios 
microbiológicos de infecção é pequeno. Em outro grupo de pacientes, os riscos de esperar são altos, tendo como base 
o estado imune do indivíduo ou outros fatores de risco que reconhecidamente agravam o prognóstico. Existem 
técnicas laboratoriais simples e rápidas para auxiliar nessa decisão, como o exame de secreção e líquidos corporais 
infectados com o corante de Gram. Esses exames auxiliam a reduzir a lista de patógenos possíveis e permitem a 
escolha mais racional do tratamento inicial. Antes de iniciar o tratamento empírico, deve-se sempre obter os materiais 
para as culturas apropriadas. 
o É uma infecção comunitária ou hospitalar? Qual a faixa etária do paciente? Quais as condições 
predisponentes? Qual a gravidade da infecção? Como estão as funções hepática e renal? Se sexo feminino, 
verificar possibilidade de gravidez 
o Alguns pacientes apresentam sintomas sugestivos (tosse, expectoração, disúria, dor lombar, dor abdominal, 
diarréia) e um foco evidente (pneumonia, celulite, outras infecções cutâneas, infecção pós-cirúrgica), 
extremamente útil para a orientação da terapia antimicrobiana. 
o A execução de exame físico minucioso, com especial atenção para manifestações cutâneas (lesões petequiais, 
escaras de decúbito em locais pouco usuais, como região occipital ou auricular), presença de sopro cardíaco, 
sinais de irritação meníngea, auxiliam no diagnóstico etiológico presuntivo e orientam a terapêutica. 
Definitivo: Tratamento individualizado com antibiótico específico empregado quando um patógeno é isolado e os 
resultados dos testes de sensibilidade estão disponíveis. O tratamento com um único fármaco é preferível para reduzir 
os riscos de toxicidade e seleção de patógenos resistentes, embora haja situações especiais nas quais há evidências 
inequívocas a favor do tratamento combinado. A duração deve ser a menor possível. Os princípios da utilização de 
terapia combinada são: evitar resistência, acelerar a rapidez da atividade microbicida, aumenta a eficácia terapêutica 
ou ampliar a atividade microbicida e reduzir a toxicidade (como nos casos em que a eficácia plena de um antibacteriano 
pode ser conseguida apenas com doses tóxicas e a administração de um segundo fármaco produz efeitos aditivos). 
Supressor: tratamento mantido com dose mais baixa após o controle da doença inicial com o antimicrobiano. O 
objetivo é mais propriamente de profilaxia secundária. Isso ocorre porque, nesses casos, a infecção não foi 
completamente erradicada e a anormalidade anatômica ou imune que causou a infecção original ainda persiste. Isso 
é comum, por exemplo, nos pacientes com Aids e nos receptores de transplantes 
SELEÇÃO DE UM AGENTE ANTIMICROBIANO 
a selecionar o fármaco de escolha no tratamento de uma infecção, vários fatores devem ser levados em consideração, 
incluindo fatores dos microrganismos, fatores do hospedeiro e fatores relacionados ao próprio fármaco. 
Resumidamente, o microrganismo deve ser identificado, sempre que possível, utilizando microscopia óptica associada 
à coloração de gram ou por cultura direta. A cultura é utilizada para determinar a quais agentes farmacológicos o 
microrganismo é suscetível. 
 
5. Conceituar taxa de incidência, prevalência, período de incubação e transmissão 
INCIDÊNCIA: A incidência de uma doença, em um determinado local e período, é o número de casos novos da doença 
que iniciaram no mesmo local e período. Traz a ideia de intensidade com que acontece uma doença numa população, 
mede a frequência ou probabilidade de ocorrência de casos novos de doença na população. Alta incidência significa 
alto risco coletivo de adoecer. 
 
Nos cálculos de incidência e de prevalência, sempre é importante deixar bem claro qual é a população e a que período 
de tempo se refere. Pode-se relacionar com a população inteira de umaregião ou com um grupo específico que estaria 
exposto ao problema. Assim, o denominador de incidência de câncer de colo de útero deveria incluir unicamente 
mulheres e o de incidência de gonorréia a população sexualmente ativa. 
PREVALÊNCIA: Prevalecer significa ser mais, preponderar, predominar. A prevalência indica qualidade do que 
prevalece, prevalência implica em acontecer e permanecer existindo num momento considerado. Portanto, a 
prevalência é o número total de casos de uma doença, existentes num determinado local e período. 
 
O coeficiente de prevalência é mais utilizado para doenças crônicas de longa duração. Ex: hanseníase, tuberculose, 
AIDS, tracoma ou diabetes. Casos prevalentes são os que estão sendo tratados (casos antigos), mais aqueles que foram 
descobertos ou diagnosticados (casos novos). A prevalência, como idéia de acúmulo, de estoque, indica a força com 
que subsiste a doença na população. A prevalência pode ser pontual ou no período (lápsica): 
• Prevalência pontual (instantânea ou prevalência momentânea) é medida pela freqüência da doença ou pelo 
seu coeficiente em um ponto definido no tempo, seja o dia, a semana, o mês ou o ano. No intervalo de tempo 
definido da prevalência pontual, os casos prevalentes excluem aqueles que evoluíram para cura, para óbito 
ou que migraram. 
• Prevalência num período de tempo ou lápsica abrange um lapso de tempo mais ou menos longo e que não 
concentra a informação em um dado ponto desse intervalo. Na prevalência lápsica estão incluídos todos os 
casos prevalentes, inclusive os que curaram, morreram e emigraram 
PERIODO DE INCUBAÇÃO: Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a expressão representa o período em 
que um indivíduo é infectado por um vírus até o momento em que ele começa a apresentar os primeiros sintomas da 
doença. 
PERIODO DE TRANSMISSÃO: Período de tempo durante o qual infectados são capazes de transmitir a infecção para 
qualquer hospedeiro susceptível ou vetor com os quais entre em contato, quer esteja ou não com sintomas. 
6. Caracterizar o quadro gripal e H1N1 quanto ao mecanismo, quadro clinico, diagnóstico e tratamento. 
REFERÊNCIA: TRATADO DE INFECTOLOGIA - VERONESI 
A gripe é uma zoonose de aves, suínos, cavalos e humanos causada por vírus pertencentes à família Orthomyxoviridae, 
classificados como influenza A, influenza B e influenza C. Influenza A é o principal vírus associado a epidemias e 
pandemias. Influenza B causa quadros clínicos semelhantes aos de A e menos graves. A influenza C não tem sido 
associado a epidemias, mas pode levar a infecções respiratórias em vias aéreas superiores, especialmente em crianças. 
São vírus respiratórios compostos por RNA de cadeia simples, recobertos por glicoproteínas denominadas 
hemaglutininas e neuraminidases. As hemaglutininas (H) são importantes para a adesão ao epitélio respiratório, e as 
neuraminidases (N) formam grupos de espículas agregadas na superfície das células e participam na liberação do vírus 
no ápice de células infectadas. A domesticação de animais pode ter contribuído para a transmissão da gripe de animais 
a humanos, e a concentração das pessoas em cidades possibilitou a ocorrência de surtos. O aperfeiçoamento do 
transporte no mundo facilitou ainda mais a disseminação da doença. Entre as principais características da gripe 
encontram-se algumas que merecem destaque, a saber: 
1. A proteção adquirida contra um sorotipo de influenza não garante proteção cruzada contra outros, razão pela qual 
a gripe não confere imunidade permanente e acomete pessoas de todas as idades a cada surto. 
2. Transmite-se por via aérea e tem curto período de incubação, o que permite rápida disseminação. 
A grande variabilidade antigênica do vírus influenza é o principal fator que dificulta a manutenção de proteção 
duradoura contra gripe. Por exemplo, para influenza A há cerca de 16 hemaglutininas (H) e 9 neuraminidases (N) que, 
combinadas, definem seus subtipos. No entanto, os principais vírus associados a epidemias em humanos têm a 
combinação de três H (designados H1, H2 e H3) e dois N (designados N1 e N2). O influenza B não é classificado em 
grupos pela expressão de H e N como o influenza A. 
A variabilidade genética única dos vírus influenza, que impede o desenvolvimento de uma vacina única que leve à 
imunidade duradoura, está associada ao período de incubação curto (variando de 1 a 5 dias, em média 2), à facilidade 
de transmissão inter-humana por via aérea a partir de gotículas formadas com a tosse, mãos e fômites (objetos 
contaminados pelas mãos), além de elevada taxa de ataque (das pessoas suscetíveis expostas, grande número 
adoece), o que permite a rápida disseminação da gripe e explica até as pandemias descritas no passado. O período de 
contagiosidade é de cerca de cinco dias para adultos e começa poucas horas antes do primeiro sintoma. Para crianças, 
pode se iniciar antes da manifestação clínica e permanecer por mais de 10 dias, ao passo que, em pacientes 
imunossuprimidos, pode se prolongar por semanas a meses. 
Embora muitas pessoas sejam acometidas, a influenza causa quadros mais graves em extremos etários (crianças abaixo 
de 4 anos, especialmente no primeiro ano, e pessoas acima de 65 anos), gestantes (segundo e terceiro trimestres), 
obesos e imunossuprimidos. O número de mortes atribuídas à gripe varia entre 0,2 e 20%, sendo menor em períodos 
de epidemia. 
 
QUADRO CLÍNICO 
A gripe tem começo abrupto, sendo comum o paciente relatar com precisão o horário de início. Cursa com cefaleia, 
calafrios, dor de garganta, tosse seca, mialgias, prostração e febre às vezes elevada. Pode causar mal-estar, anorexia, 
rouquidão e dolorimento subesternal. Nas crianças, têm sido descritas manifestações como diarreia e vômitos. O surto 
atual de influenza A tem relatos de que 94% dos pacientes apresentam febre; 92%, tosse; 66%, dor de garganta; 25%, 
vômitos; e 25%, diarreia. A febre recorre geralmente nas primeiras 72 a 96 horas e pode estar acompanhada de 
hiperemia conjuntival e coriza. Alguns sintomas como fraqueza, tosse seca e mal-estar podem persistir por algumas 
semanas após resolução da gripe. Em contrapartida, a presença de coriza reduziu a chance de influenza. 
Ao exame clínico, observa-se abatimento (prostração) na fase aguda, e a ausculta respiratória é frequentemente não 
significativa (poucos roncos, alguns estertores). 
O hemograma apresenta leucopenia moderada e hemossedimentação aumentada. Nos casos graves pode ocorrer 
hipoxemia e rabdomiólise. Os sintomas gastrintestinais (náuseas, dor abdominal e vômitos) são mais frequentes em 
crianças. Foram descritos quadros neurológicos raros de encefalites durante ou após a gripe. A maioria dos casos de 
encefalite ocorre 2 a 3 semanas após a gripe e, desde a gripe espanhola, estes são conhecidos como encefalite 
letárgica. As encefalites letárgicas cursam com cefaleia, tremores, delírio e até convulsões, além da tríade clássica de 
febre, letargia e movimentos oculares. Os movimentos oculares acometem quase 75% das pessoas e são as 
manifestações mais frequentes. Aproximadamente 80% dos que se recuperam das encefalites evoluem com doença 
de Parkinson. 
Em relação à ocorrência de gripe em crianças em uso de aspirina ou ácido acetilsalicílico, convém mencionar a 
descrição de casos de síndrome de Reye, motivo pelo qual não se prescreve ácido acetilsalicílico, e esses pacientes 
foram incluídos no grupo de risco para se realizar vacina com vírus inativado e minimizar doenças virais. O 
comprometimento do miocárdio é raro, e a síndrome de choque tóxico tem sido descrita quando há infecção associada 
por Staphylococcus aureus produtores de toxina da síndrome de choque tóxico. O comprometimento respiratório 
pode ocorrer por ação direta do vírus, por ação concomitante do vírus e de bactérias ou apenas por infecção 
bacteriana, que é mais comum 1 a 3 semanas após a gripe. A infecção viral primária é rara, mas temalta letalidade 
devido à intensa destruição do epitélio respiratório, que causa quadros de insuficiência respiratória grave. 
Após a pandemia de H1N1, os quadros graves de acometimento respiratório passaram a ser denominados síndrome 
respiratória aguda grave (SARS) quando acometem indivíduo de qualquer idade com síndrome gripal (SG). A SARS é 
caracterizada por febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos 
um dos seguintes sintomas: cefaleia; mialgia ou artralgias, na ausência de outro diagnóstico específico; e dispneia, ou 
os seguintes sinais de gravidade: 
• Saturação de SpO2 < 95% em ar ambiente. 
• Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade. 
• Piora nas condições clínicas da doença de base. 
• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. 
Os quadros respiratórios com infecção viral e bacteriana concomitantes têm letalidade elevada e apresentam achados 
clínicos e laboratoriais combinados. Os principais agentes bacterianos concomitantes ao quadro gripal têm sido os 
agentes mais frequentes na flora, por exemplo, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophylus 
influenzae e estreptococos do grupo A. Os pacientes que apresentam pneumonia bacteriana pós-gripal cursam com 
recrudescência da febre e dos sintomas respiratórios. Os agentes bacterianos mais frequentes incluem os 
anteriormente descritos e Klebsiella pneumoniae. 
DIAGNÓSTICO 
Existem técnicas de diagnóstico rápido a partir de material coletado em nariz/garganta por imunofluorescência ou 
enzimaimunoensaio (ELISA) que detectam a ocorrência de influenza e que são mais úteis nas primeiras 24 a 48 horas, 
quando há maior quantidade de vírus detectável nas secreções, sobretudo em grupos de pacientes vulneráveis e que 
possam receber antivirais. O diagnóstico específico é feito por cultura viral coletada por swab de nariz ou garganta, 
especialmente útil para monitoramento viral em uma população com vistas à escolha da composição de uma vacina, 
ou por reação em cadeia de polimerase (PCR), que detecta mais especificamente o tipo de influenza. Esses testes 
são muito importantes para confirmação de casos em epidemias. 
Outra possibilidade confirmatória é a sorologia comparativa com duas amostras em intervalos de 15 dias ou apenas 
sorologia de convalescente. Frequentemente, o diagnóstico considera parâmetros epidemiológicos combinados aos 
clínicos e laboratoriais. Por exemplo, em períodos com surtos de influenza, o diagnóstico clínico tem menor custo e 
valor preditivo comparável aos testes de ELISA e imunofluorescência. 
O diagnóstico diferencial é feito com vírus respiratório sincicial (especialmente em crianças), parainfluenza, 
adenovírus, coronavírus, metapneumovírus, enterovírus e rinovírus, entre outras centenas de vírus. Muitos serviços 
realizam testes de imunofluorescência contra painel de antígenos virais para auxiliar no diagnóstico diferencial. 
PROFILAXIA E TRATAMENTO 
A vacinação tem sido associada à redução de internações, morte e complicações infecciosas (p. ex.: otites, sinusites e 
pneumonias) e não infecciosas (falta ao trabalho) decorrentes das gripes. 
A vacinação com “vírus inativado” está indicada a suscetíveis a partir de 6 meses de idade, e especialmente àqueles 
pertencentes aos grupos de risco para formas mais graves de doença, profissionais de saúde e familiares de 
imunossuprimidos. Habitualmente, a OMS, baseando-se no perfil de cepas isolados no mundo em centros sentinelas, 
escolhe duas cepas de influenza A e uma de influenza B para serem constituintes de vacinas a cada ano para cada 
hemisfério. Após a decisão de qual será a composição vacinal, os laboratórios precisam de alguns meses para conseguir 
a replicação viral em embrião de galinha, para preparar, purificar e realizar os controles de qualidade de cada vacina 
contra influenza. Em média são necessários 4 a 6 meses para liberação de cada novo produto. 
A proteção obtida com a vacina comum ocorre após 2 a 3 semanas, atingindo pico entre 8 e 12 semanas em 70 a 90% 
das pessoas vacinadas até 65 anos. Os níveis protetores caem para 30 a 70% nos idosos (acima de 65 anos) que vivem 
em suas próprias casas e para 50 a 80% nos idosos moradores de asilos e similares. Quanto à vacinação contra a gripe 
de crianças, seu uso pode minimizar o número de internações, especialmente em crianças acima de 6 meses e que 
pertencem ao grupo de alto risco de complicações, por exemplo, portadores de doenças crônicas (cardiovasculares, 
pulmonares, diabetes, hemoglobinopatias, nefropatias, pessoas imunossuprimidas com e sem HIV, pacientes em 
uso de ácido acetilsalicílico), assim como crianças que apresentam otites e outras infecções de vias aéreas 
recorrentes e crianças que ficam em creches. No grupo de crianças saudáveis está indicada a vacinação para aquelas 
que convivem com pessoas de alto risco de complicações. 
As vacinas com “vírus vivo-atenuado” não contêm timerosal e têm uso restrito, liberadas somente para aplicação 
entre pessoas saudáveis. Essas vacinas não são liberadas para uso em menores de 5 anos, gestantes, 
imunossuprimidos ou pacientes em uso de medicamentos imunossupressores, adolescentes em uso de aspirina, 
asmáticos, portadores de doenças crônicas (respiratórias, cardiovasculares, diabéticos, hemoglobinopatias) e alérgicos 
aos componentes da vacina. 
Com o intuito de bloquear a disseminação da gripe, recomenda-se o uso de luvas, avental e máscara comum ao se 
atender pacientes infectados para evitar a propagação da doença. O uso de álcool para lavagem das mãos após contato 
com paciente tem se mostrado eficaz para bloqueio em hospitais. A influenza sobrevive 24 a 48 horas em superfícies 
duras e não porosas, 8 a 12 horas em roupas, papéis e tecidos e mais de cinco minutos nas mãos. Em pandemias, tem 
sido proposto o isolamento dos pacientes novos em quartos com antecâmara e pressão diferenciada (preferivelmente 
negativa) com a adoção da associação de uso de precauções de contato e uso de precauções para aerossóis (máscara 
N95) que estejam adequadamente adaptadas ao rosto. 
Os antivirais são indicados como adjuvantes à vacinação, especialmente naqueles pacientes cujas complicações da 
gripe precisam ser evitadas. Já foi liberado oseltamivir para uso em adultos e crianças, e quando usado logo no início 
da doença pode reduzir a intensidade e a duração do quadro em parte dos pacientes. No entanto, foram encontradas 
cepas resistentes aos antivirais, mais frequentemente para adamantanas do que para inibidores de neuraminidases. 
 
Quais pacientes com GRIPE têm RISCO ALTO de evoluir mal, devendo fazer o Oseltamivir; 
• Extremos de idade (< 5 anos ou > ou = 60 anos); 
• Imunodeprimidos; 
• Indigenas e presidiários; 
• IMC > ou = 40; 
• Gestante e puérpera; 
• Profissionais da saúde; 
• Portadores de doenças crônicas. 
INFLUENZA A (H1N1) – INFLUENZA SUÍNA 
Em abril de 2009 um novo vírus influenza, combinação de vírus suíno, aviário e humano, foi identificado em humanos 
na Califórnia, Estados Unidos. Em 11 de junho de 2009 a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a situação 
como pandemia causada por um novo vírus influenza A (H1N1), em razão da disseminação da infecção em mais de 
dois continentes. No mundo, até 1º de agosto de 2010, foram confirmados laboratorialmente casos de influenza A 
(H1N1) em mais de 214 países e territórios, resultando em pelo menos 18.449 óbitos. 
O influenza A (H1N1) vitimou cerca de 18 mil pessoas no mundo todo entre abril de 2009 e maio de 2010, o que causou 
pânico na população. No Brasil, em 2009, morreram 2.051 pessoas, e a notificação e a taxa de mortalidade para cada 
100 mil habitantes foram de 23,3 e 1,1, respectivamente; na região Sul do país, foram de 110 e 3. Já no ano de 2010, 
com as medidas preventivas do Ministério da Saúde, que incluíam a lavagem das mãos e a antissepsiacom álcool a 
70%, adicionadas às campanhas de imunização anual para grupos de maior vulnerabilidade, idosos, crianças, 
gestantes, povos indígenas e trabalhadores na área de saúde, o número diminuiu para 100 mortes. A campanha de 
imunização foi realizada em seis fases de março a julho de 2010, quando mais de 89 milhões de doses de vacinas 
contra a gripe pandêmica foram administradas. As regiões mais afetadas pelo vírus foram o Sul e Sudeste, visto que 
apresentam um clima mais temperado e invernos mais frios, o que propicia a propagação do vírus. 
A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde definiu que todo caso suspeito de influenza A (H1N1) 
pdm09 deveria ser notificado, com investigação epidemiológica, realização de exame laboratorial específico e 
tratamento com antiviral. 
TRANSMISSÃO 
Ocorre de pessoa a pessoa, pela inalação de gotículas eliminadas pela tosse, espirro ou fala de pessoas infectadas ou, 
ainda, por meio do contato direto com superfícies contaminadas com os vírus da influenza provenientes de secreções 
respiratórias ou fluidos corporais. Outra forma de transmissão é o ato de tocar os olhos, o nariz ou a boca com as mãos 
contaminadas. O vírus também pode ser transmitido por meio de aerossóis em situações especiais. O período de 
incubação do A(H1N1) varia de 1,4 a 4 dias, semelhante ao período de incubação da influenza sazonal, que varia de 
1,2 a 2,4 dias. A excreção viral geralmente se dá um dia antes e perdura até o desaparecimento total dos sintomas, o 
que varia entre 4 e 8 dias. O pico da carga viral ocorre no dia do início dos sintomas e, posteriormente, evolui com 
queda gradativa. 
Existem relatos da detecção do vírus nas fezes e na urina em aproximadamente 44 e 7%, respectivamente. É 
importante salientar que a excreção em crianças e adultos jovens pode alcançar dez dias ou mais. Os pacientes com 
condições imunossupressoras graves podem, em teoria, permanecer semanas ou meses eliminando o vírus. 
Estudos mostram que os adultos jovens saudáveis e as crianças são proporcionalmente mais afetados que os outros 
grupos da população. Mais de 60% dos casos relatados ocorreram entre pacientes de 10 a 29 anos, ao passo que, 
aproximadamente, nos indivíduos com 65 anos, a taxa foi de 1%. Talvez esse fato seja consistente com a baixa reação 
cruzada aos anticorpos do novo vírus A (H1N1)pdm09 entre adultos jovens e crianças. 
QUADRO CLÍNICO 
Em estudo sobre a manifestação clínica no início da pandemia, a apresentação clínica de 642 casos confirmados de 
influenza A (H1N1) nos Estados Unidos teve febre (94%), tosse (92%), coriza (66%) diarreia (25%) e vômito (25%) como 
os sintomas mais observados. Neste relato, a faixa etária entre 10 e 50 anos foi a mais acometida. A manifestação 
clínica da doença causada pelo vírus influenza A (H1N1)pdm09 varia desde casos afebris, formas moderadas do 
comprometimento do trato respiratório superior até as formas graves e fatais de pneumonia. A maioria das formas 
clínicas relatadas tem espectro benigno e autolimitado, com febre súbita e elevada acompanhada de sintomas 
respiratórios, como tosse produtiva, observada em 20 a 84%. Os sintomas de dispneia e taquipneia foram observados 
nos casos que necessitaram de hospitalização e variaram de 30 a 60%. Os sintomas sistêmicos e constitucionais são 
frequentes e incluem: cefaleia, mialgia, artralgia e fadiga. A diarreia é a principal manifestação gastrointestinal 
A doença pode se apresentar de maneira indistinguível das formas comuns de afecções respiratórias de etiologia viral 
e influenza sazonal, e parece não causar formas mais graves. A maioria dos pacientes que manifestam as formas leves 
a moderadas da doença evoluem bem sem a necessidade de terapia antiviral específica. A febre e a tosse são os 
sintomas mais comuns. A gravidade dos sintomas é observada nos quatro primeiros dias da doença, com pico dos 
sintomas no segundo dia de evolução. É observada rápida melhora dos sintomas respiratórios após o tratamento 
específico com antiviral. 
DIAGNÓSTICO 
O teste laboratorial recomendado pela OMS para detecção qualitativa do novo vírus influenza A (H1N1)pdm09 é a PCR 
em tempo real, técnica desenvolvida pelo CDC para diagnóstico da influenza sazonal A, B, H1, H3 e os sorotipos aviários 
H5. 
A coleta dos espécimes para a realização da técnica deve ser feita a partir do swab combinado de nasofaringe e 
orofaringe. Para pacientes em ventilação assistida, a coleta deve ser obtida de aspirado endotraqueal. Idealmente, a 
coleta de amostra de secreção de nasofaringe preferencialmente deve ser feita até o terceiro dia após o início dos 
sintomas, no máximo até o sétimo dia. 
Na infecção pelo influenza A (H1N1)pdm09, o hemograma pode revelar o número de leucócitos normais ou leucopenia 
(com linfopenia), as transaminases, a desidrogenase láctica, creatinoquinase e creatinina apresentam padrão elevado. 
TRATAMENTO 
Existem duas classes de drogas antivirais para tratamento das infecções causadas pelos vírus influenza: os inibidores 
da neuraminidase (p. ex.: oseltamivir e o zanamivir) e os inibidores da hemaglutinina (p. ex: amantadina e a 
rimantadina), idealmente o tratamento deve ser iniciado até 48 horas após o inicio dos sintomas e mantidos por cinco 
dias. 
Os casos suspeitos de infecção pelo vírus influenza A (H1N1) e que cursam com a forma febril não complicada da 
doença não requerem tratamento, a menos que exista alguma condição que caracterize o paciente em grupo de risco 
para o desenvolvimento de formas graves. Deve ser dada atenção especial para os pacientes internados com SARS, 
pacientes com síndrome gripal e que apresentem dispneia ou sinais de gravidade e aos grupos considerados de 
elevado risco para evolução de complicações graves. 
A higienização das mãos é umas das principais medidas para prevenir a infecção por influenza, especialmente se o 
contato ocorrer com superfícies contaminadas com secreções de pessoas infectadas. Deve-se evitar tocar os olhos, o 
nariz e a boca e, ao tossir ou espirrar, utilizar lenço para proteger a face. A vacinação é o método mais eficaz para a 
prevenção contra influenza e suas complicações. 
O Comitê Assessor para Práticas em Imunizações do CDC elegeu cinco grupos-alvo iniciais para receber vacina contra 
o novo subtipo influenza A (H1N1)pdm09: grávidas, pessoas que cuidam ou convivem diariamente com crianças abaixo 
de seis meses (pais, irmãos e funcionários de creches), profissionais da saúde das áreas de emergência, indivíduos 
entre seis meses e 24 anos e portadores de comorbidades entre 25 e 65 anos.