4 Funções Reprodutivas

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Estudo de caso
CLIENTE DIANTE DE DECISÃO DIFÍCIL SOBRE CUIDADOS DE SAÚDE ENVOLVENDO
PERDAS
Sra. Cole é uma mulher de 49 anos de idade que se submeteu ao estadiamento do câncer após obter um resultado positivo na biopsia de mama. O cirurgião informou
que ela tem um carcinoma ductal in〼‾ltrativo de estádio IIB e discutiu com ela a respeito de dois métodos cirúrgicos diferentes: a conservação da mama ou a
mastectomia radical modi〼‾cada (MRM). Se optar pela MRM, Sra. Cole deve decidir se se submeterá a uma reconstrução da mama ou se utilizará uma prótese
mamária. A enfermeira percebe que Sra. Cole está trêmula e quase chorando. Sra. Cole diz à enfermeira que está incerta sobre como o seu marido vai reagir caso ela
escolha a MRM. Ela também está preocupada com o fato de não mais se sentir uma mulher atraente depois da MRM, porém declara que está com muito medo de
tudo, visto que uma amiga morreu de câncer de mama metastático.
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Foco de competência QSEN | Cuidado centrado na cliente
As  complexidades  inerentes  ao  sistema  de  saúde  desafiam  a  enfermeira  a  demonstrar  a  integração  de
competências centrais interdisciplinares específicas. Essas competências visam garantir a prestação de cuidados de
qualidade e seguros à cliente (Institute of Medicine, 2003). Os conceitos da Orientação de Qualidade e Segurança
para  Enfermeiras  (QSEN,  2012)  são  uma  referência  para  o  Conhecimento,  as  habilidades  e  as  atitudes  (CHAs)
necessários  à  enfermeira,  para  que  demonstre  competência  nas  suas  áreas  principais:  o  cuidado  centrado  na
cliente;  o  trabalho  colaborativo  em  equipe  interdisciplinar  e  interdependência;  a  prática  baseada  em  evidência;  a
melhora da qualidade, a segurança; e a informática.
Definição de cuidado centrado na cliente: Reconhecer a cliente ou seu representante como fonte de controle e
parceiro  de  pleno  direito  no  fornecimento  de  cuidados  compassivos  e  coordenados,  com  base  no  respeito  a
preferências, valores e necessidades da cliente.
COMPETÉ;NCIAS ESSENCIAIS APLICAÇÃO E REFLEXÃO
Conhecimento
Integrar o entendimento das múltiplas dimensões do cuidado centrado na
cliente:
Preferências, valores da cliente/da família/comunidade
Coordenação e integração dos cuidados
Informações, comunicação e orientação
Conforto físico e apoio emocional
Participação da família e dos amigos
Transição e continuidade
Descreva os fatores que têm impacto na decisão de Sra. Cole sobre a abordagem
cirúrgica que ela vai escolher, incluindo a percepção dela sobre as preferências
do marido, a percepção de sua feminilidade e a experiência de uma amiga
que faleceu de câncer de mama metastático. Identi〼‾que os fatores que
devem ser incorporados em seu cuidado, de modo que ela seja capacitada a
tomar a melhor decisão para ela.
Habilidades
Comunicar os valores, as preferências e as necessidades expressas da cliente a
outros membros da equipe de saúde.
Discuta como você defenderia Sra. Cole, de modo que ela possa receber o melhor
cuidado para ela. Como você coordenaria seu cuidado com outros
pro〼‾ssionais da equipe de saúde, de modo que isso re〰㰊ita os desejos dela?
Atitudes
Valorizar a percepção de situações de cuidados da saúde “pelos olhos da cliente”.
Respeitar e incentivar expressão individual dos valores, preferências e
necessidades expressas da cliente.
Re〰㰊ita sobre um momento do passado em que teve medo de perder algo
importante para você. Como o medo afetou a sua tomada de decisão? Como
você demonstraria empatia no caso de Sra. Cole, que está lhe revelando suas
preocupações sobre ter de fazer uma escolha que a força a perder algo de sua
identidade feminina ou coloca potencialmente sua vida em risco? Como isso
pode ter impacto na tomada de decisão de Sra. Cole? Pense como você
analisaria suas próprias vantagens e desvantagens, e identi〼‾que o que você
pensa sobre a decisão que tomaria se estivesse em uma situação semelhante
a essa cliente. Que decisões diferentes você e outras pessoas tomariam, tendo
em vista as mesmas circunstâncias? Existe alguma decisão “certa” ou
“errada”? Re〰㰊ita como as preferências e os valores individuais afetam as
decisões tomadas sobre os cuidados de saúde. Você pode respeitar as
decisões de outras pessoas que diferem das decisões que você tomaria em
uma situação semelhante? Por que é importante que a enfermeira demonstre
respeito diante da tomada de decisão autônoma das clientes?
Cronenwett L, Sherwood G, Barnsteiner J et al.  (2007) Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55(3),
122­131.
Institute of Medicine (2003). Health professions education: A bridge to quality. Washington, DC: National Academies Press. 
QSEN Institute. (2012). Competencies: Prelicensure KSAs. Disponível em: qsen.org/competencies/pre­licensure­ksas
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Objetivos do aprendizado
Após ler este capítulo, você será capaz de:
Descrever a anatomia e a 〼‾siologia do sistema genital feminino.
Descrever as abordagens para a avaliação efetiva dos processos 〼‾siológicos femininos.
Identi〼‾car os exames complementares e testes utilizados para determinar a presença de alterações na função reprodutiva feminina e descrever o papel da enfermeira antes, no decorrer e depois desses exames
e procedimentos.
Identi〼‾car os processos 〼‾siológicos femininos comuns e as implicações de enfermagem relacionadas.
Descrever os métodos de contracepção e suas implicações para os cuidados e a orientação em saúde.
Descrever as causas e o manejo da infertilidade.
Usar o processo de enfermagem para planejar o cuidado à cliente com gravidez ectópica.
Desenvolver um plano de orientação para mulheres que estão se aproximando da menopausa ou que a concluíram.
Glossário
ablação endometrial: procedimento realizado por meio de um histeroscópio, em que o revestimento do útero é cauterizado ou removido para tratar o sangramento uterino anormal
amenorreia: ausência de 〰㰊uxo menstrual
androgênios: hormônios produzidos pelos ovários e pelas glândulas suprarrenais, que afetam muitos aspectos da saúde feminina, incluindo o desenvolvimento dos folículos, a libido, a oleosidade dos cabelos e da
pele e o crescimento dos pelos
anexos: as tubas uterinas e os ovários
cistocele: fraqueza da parede vaginal anterior, que possibilita a protrusão da bexiga dentro da vagina
colo do útero: parte inferior do útero, que se localiza na vagina
corpo lúteo: local dentro de um folículo que se modi〼‾ca depois da ovulação para produzir progesterona
dismenorreia: menstruação dolorosa
dispareunia: relação sexual difícil ou dolorosa
endométrio: revestimento mucoso do útero
estrogênios: vários hormônios produzidos nos ovários, que desenvolvem e mantêm o sistema genital feminino
fase lútea: estágio do ciclo menstrual, em que o endométrio torna-se mais espesso e mais vascularizado
fase proliferativa: estágio do ciclo menstrual antes da ovulação, quando o endométrio aumenta
fase secretora: estágio do ciclo menstrual em que o endométrio torna-se mais espesso, mais vascularizado, e ocorre ovulação
folículo de Graaf: estrutura cística que se desenvolve no ovário quando começa a ovulação
fórnice da vagina: parte superior da vagina
fundo do útero: corpo do útero
hímen: tecido que cobre a abertura da vagina de modo parcial ou completo antes da penetração vaginal
histeroscopia: procedimento endoscópico realizado com o uso de um instrumento semelhante a um telescópio longo, inserido através do colo do útero para diagnosticar problemas uterinos
hormônio foliculoestimulante (FSH): hormônio liberado pela hipó〼‾se para estimular a produção de estrogênio e a ovulação
hormônio luteinizante (LH): hormônio liberado pela hipó〼‾se, que estimula a produção de progesterona
menarca: início da função menstrual
menopausa: cessação permanente da menstruação, em consequência da perda de atividade folicular ovariana
menstruação: desprendimento e liberação do revestimento do útero quando não ocorre concepção
ovários: órgãos reprodutivos em formato de amêndoa, que produzemóvulos na ovulação e que desempenham um importante papel na produção de hormônios
ovulação: liberação de um óvulo maduro do ovário
perimenopausa: o período que antecede imediatamente a menopausa e o primeiro ano depois da menopausa
progesterona: hormônio produzido pelo corpo lúteo, que prepara o útero para receber o óvulo fertilizado
prolapso uterino: descida do colo do útero e do útero em direção à parte inferior da vagina
retocele: fraqueza da parede posterior da vagina, que possibilita a protrusão da cavidade retal dentro da submucosa da vagina
vestíbulo da vagina: abertura para o períneo através do óstio da vagina
As  enfermeiras  que  prestam  cuidados  a  mulheres  precisam  compreender  as  influências  físicas,  do  desenvolvimento,  psicológicas  e  socioculturais
sobre a saúde da mulher, bem como sobre as práticas de saúde. É necessário considerar como os medicamentos e as doenças afetam especificamente
as  mulheres.  Além  disso,  a  sexualidade  da  mulher  é  complexa  e,  com  frequência,  afetada  por  numerosos  fatores,  e  os  problemas  relacionados
necessitam de cuidadosa avaliação e tratamento.
PAPEL DA ENFERMEIRA NA SAÚDE DA MULHER
Como  a  presença  das  mulheres  no  mercado  de  trabalho  continua  aumentando,  elas  se  defrontam  com  desafios  em  seus  papéis,  estilos  de  vida  e
padrões familiares. Além disso, estão expostas a perigos e estresse ambientais, exigindo uma atenção maior sobre a saúde e as práticas de promoção
da  saúde. Em consequência, muitas mulheres  estão  tendo maior  interesse  e  responsabilidade pela  sua própria  saúde  e  cuidados de  saúde. Como as
enfermeiras em todos os ambientes deparam­se com mulheres com necessidades de cuidado de saúde, elas precisam ter uma compreensão sólida dos
problemas singulares relacionados com a saúde da mulher para proporcionar cuidados ideais.
Nos EUA, o Affordable Care Act exigirá que as seguradoras privadas cubram os serviços de cuidados preventivos em saúde para mulheres, sem
repartição  dos  custos,  como  copagamentos,  deduções  ou  cosseguro  (Kaiser  Family  Foundation,  2012).  A  triagem  baseada  em  evidências  e  o
aconselhamento  para  depressão,  diabetes,  colesterol,  obesidade,  vários  cânceres,  vírus  da  imunodeficiência  humana  (HIV)  e  doenças  sexualmente
transmissíveis  (DST)  também  são  cobertos  (Kaiser  Family  Foundation,  2012).  Uma  gama  de  serviços  para  mulheres  também  será  coberta  sem
repartição  dos  custos.  Esses  serviços  incluem  consultas  anuais  para  mulher,  suporte  para  o  aleitamento,  aconselhamento  e  triagem  para  violência
íntima,  todos  os  métodos  de  contracepção  aprovados  pela  agência  norte­americana  Food  and  Drug Administration  (FDA)  e  mamografias  (Kaiser
Family Foundation, 2012).
Nesses últimos anos, o foco das pesquisas tem sido a disparidade existente nos cuidados em saúde entre homens e mulheres. Walsh et al.  (2009)
identificaram  áreas  que  se  beneficiariam  de  uma  melhora  na  saúde  da  mulher  –  por  exemplo,  menos  mulheres  que  homens  são  tratadas  com
medicamentos hipolipêmicos, como os  inibidores da 3­hidroxi­3­metilglutaril coenzima A (HMG CoA) redutase  ( i. e.,  estatinas) para prevenção da
doença cardiovascular (DCV). Em um estudo, foi constatado que apenas 24% das mulheres elegíveis relataram o uso de estatinas (Spatz, Canavan e
Desai, 2009). Por conseguinte, é necessário um manejo mais agressivo dos fatores de risco para DCV para atualizar as metas de tratamento.
As mulheres têm outras necessidades exclusivas de cuidados em saúde. As mulheres com diabetes apresentam uma taxa de mortalidade maior que
os homens com diabetes e correm risco muito mais alto de DCV (Walsh et al., 2009). Uma metanálise verificou a duração dos sintomas vasomotores
durante a menopausa, constatando que os sintomas vasomotores alcançaram um pico em 1 ano após a última menstruação, duraram 4 anos na maioria
das  mulheres  e  foram  frequentemente  tratados  com  terapia  hormonal  para  aliviar  os  sintomas;  todavia,  a  duração  segura  desse  tratamento  não  é
conhecida (Politi, Shlentz e Col, 2008).
AVALIAÇÃO DO SISTEMA GENITAL FEMININO
Visão geral da anatomia e fisiologia
O sistema genital feminino é complexo, visto que envolve muitas estruturas externas e internas que estão sob controle hormonal.
Anatomia do sistema genital feminino
O sistema genital  feminino consiste  em estruturas pélvicas externas e  internas. As outras estruturas anatômicas que afetam esse  sistema  incluem o
hipotálamo e a hipófise do sistema endócrino. A mama feminina é incluída em discussões da saúde reprodutiva e é discutida no Capítulo 57.
Genitália externa
A genitália externa feminina é composta de uma variedade de tipos de tecidos, começando no monte do púbis, que consiste em um coxim espesso de
tecido adiposo que cobre a sínfise púbica e a protege durante a relação sexual (Figura 56.1). Seguindo para baixo, encontram­se duas pregas espessas
de  tecido  conjuntivo,  cobertas  com pelos púbicos,  denominadas  lábios maiores do pudendo,  que  se  estendem do monte do púbis  até o períneo. Os
lábios maiores do pudendo cobrem a área de formato oval conhecida como vestíbulo, de onde se originam os lábios menores do pudendo. Os lábios
menores são duas pregas estreitas de pele sem pelos, que começam no clitóris e se estendem até o frênulo. Essa região é altamente vascularizada e rica
em suprimento nervoso e glândulas, que lubrificam a vulva, o nome coletivo para se referir à genitália externa. Os lábios menores do pudendo unem­
se  na  parte  superior  para  formar  o  prepúcio,  uma  estrutura  semelhante  a  um  capuz  que  cobre  parcialmente  o  clitóris.  O  clitóris,  um  órgão  erétil
localizado  abaixo  do  arco  púbico,  consiste  no  corpo  do  clitóris  e  glande.  Secreta  o  esmegma,  um  ferormônio  (estimulante  erótico  olfatório)  e  é
sensível ao toque e à temperatura. Abaixo do clitóris encontra­se o óstio externo da uretra, a abertura externa da uretra feminina, que tem a aparência
de uma fenda. Abaixo do óstio da uretra, encontra­se o vestíbulo da vagina (abertura da vagina). Em cada lado do vestíbulo da vagina, encontram­se
as glândulas vestibulares maiores (de Bartholin), que secretam muco através de minúsculos ductos situados dentro dos lábios menores do pudendo e
externos  ao hímen  (membrana  que  circunda  o  vestíbulo  da  vagina).  O  vestíbulo  é  delimitado  pelo  clitóris,  pelo  frênulo  do  clitóris  e  pelos  lábios
maiores e contém o óstio externo da uretra. A glândula de Skene, localizada dentro do óstio externo da uretra, produz muco para lubrificação (Link,
2011).
A abertura do hímen varia  amplamente  entre  as mulheres,  e o  tamanho da  abertura não  constitui  um  indicador  confiável de  experiência  sexual
(Link, 2011). O frênulo  localiza­se na  linha média, abaixo da abertura vaginal onde os  lábios maiores e os  lábios menores do pudendo se unem. O
períneo é a área localizada entre a vagina e o reto ou ânus, que consiste em tecido muscular coberto de pele (Link, 2011).
Figura 56.1 Genitália feminina externa.
A  genitália  externa  é  sustentada  por  diversos músculos. Os  órgãos  pélvicos  são  sustentados  pela  camada muscular  profunda  conhecida  como
músculo levantador do ânus. Esse músculo, que forma a maior parte do diafragma pélvico, é composto pelos músculos iliococcígeo, pubococcígeo e
puborretal.  Sustenta  os  órgãos  da  reprodução  e  proporciona  elasticidade  ao  assoalho  pélvico.  Se  visualizado  em  sua  parte  superior,  assemelha­se  a
mãos unidas em concha. Sua principal função consiste em fornecer apoio aos órgãos da pelve quando ocorre elevação da pressão em consequência de
tosse  e  espirro.  Quando  esse  grupo  muscular  sofre  contração,  o  assoalho  pélvico  é  elevado,  mantendo  a  continência  (Marecki  e  Seo,  2010).  Os
músculos  que  contribuem  para  a  resistência  do  assoalho  pélvico  podem  ser  lesionados  durante  o  parto  (Mareckie  Seo,  2010).  Os  músculos
bulbocavernoso, isquiocavernoso e transverso do períneo circundam e sustentam a vagina e a uretra, bem como o músculo esfíncter do ânus.
Estruturas reprodutivas internas
As estruturas internas consistem em vagina, útero, ovários e tubas uterinas (trompas de Falópio) (Figura 56.2).
Vagina
A vagina, um canal tubular revestido por mucosa glandular, mede de 7,5 a 10 cm de comprimento e estende­se para cima e para trás, da vulva até o
colo  do  útero. Com paredes  finas,  pode  ser  distendida  durante  o  parto,  além de  ser  altamente  vascularizada  e  ter  pouca  sensação. Anteriormente  à
vagina,  encontram­se a bexiga e a uretra,  e, posteriormente, o  reto. As paredes anterior e posterior da vagina normalmente entram em contato uma
com a outra. O fórnice da vagina (parte superior da vagina) circunda o colo do útero (a parte inferior do útero) (Link, 2011).
Útero
O útero,  um  órgão muscular  em  formato  de  pera, mede  aproximadamente  7,5  cm  de  comprimento  e  5  cm  de  largura  em  sua  parte  superior.  Suas
paredes têm cerca de 1,25 cm de espessura. O tamanho do útero varia, dependendo da paridade (número de gestações),  tamanho do recém­nascido e
anormalidades uterinas (p. ex., fibroides, que constituem um tipo de tumor que pode provocar distorção do útero). Uma mulher nulípara (aquela que
não  completou  uma  gestação  até  o  estágio  de  viabilidade  fetal)  habitualmente  apresenta  um  útero  menor  que  uma  mulher  multípara  (aquela  que
completou duas ou mais gestações até o estágio de viabilidade fetal). O útero localiza­se posteriormente à bexiga e é mantido em posição por diversos
ligamentos. Os  ligamentos  redondos estendem­se anterior  e  lateralmente até o anel  inguinal  interno e para baixo pelo canal  inguinal, onde  se unem
com os  tecidos dos  lábios maiores. Os  ligamentos  largos são pregas do peritônio que se estendem desde as paredes pélvicas  laterais e envolvem as
tubas uterinas. Os ligamentos uterossacrais estendem­se posteriormente até o sacro.
Figura 56.2 Estruturas reprodutivas internas femininas.
O útero é constituído de quatro partes: colo do útero, fundo do útero, corpo do útero e istmo do útero. O colo do útero é a abertura para o útero,
que se projeta para dentro da vagina. Uma parte superior maior, o fundo do útero, é a porção arredondada acima da  inserção das  tubas uterinas. O
corpo do útero é a principal porção do útero, que se localiza entre o fundo e o istmo. O istmo do útero refere­se ao segmento uterino inferior durante a
gravidez e une o corpo ao colo do útero.
O colo do útero é dividido em duas partes. A parte acima do  local de  inserção do colo do útero ao fórnice da vagina é conhecida como porção
supravaginal do colo; a porção abaixo do  local de  inserção que faz protrusão dentro da vagina é conhecida como porção vaginal do colo. O colo do
útero é composto de tecido conjuntivo fibroso. O diâmetro varia de 2 a 5 cm, dependendo da história de partos. O comprimento é habitualmente de 2,5
a 3 cm na mulher não grávida. A porção vaginal do colo é lisa, firme e em formato de rosquinha, com uma abertura central visível, denominada óstio
externo. O  óstio  externo  é  redondo  antes  do  primeiro  parto  e,  com  frequência,  adquire  uma  forma  em  fenda  depois  do  parto. O  óstio  interno  é  a
abertura no colo do útero para a cavidade uterina. Em resposta a hormônios cíclicos, o colo do útero produz muco, que constitui um importante fator
no reconhecimento da fertilidade. A face vaginal do colo do útero é coberta de epitélio escamoso, um local de rápido crescimento celular do câncer e
alterações pré­cancerosas do colo do útero.
A parede do útero apresenta três camadas. O endométrio, a camada mais interna, é altamente vascularizada e responde à estimulação hormonal na
preparação para receber o óvulo em desenvolvimento. O endométrio se desprende se não houver gravidez, resultando em menstruação; quando ocorre
gravidez,  ele  se  desprende depois  do parto. O miométrio,  a  camada média,  é  constituído de várias  camadas de músculo  liso. A  camada  externa do
miométrio  é  composta  de  fibras  longitudinais,  principalmente  no  fundo  do  útero,  proporcionando  a  força  necessária  para  expelir  o  feto. A  camada
média do miométrio é constituída de fibras entrelaçadas com vasos sanguíneos, em um padrão de figura em oito, denominado ligadura viva, visto que
se contrai depois do parto para ajudar a controlar a perda de sangue (Smith e Chelnow, 2012). A camada interna do miométrio é composta de fibras
circulares que estão concentradas em torno do óstio interno do colo uterino para ajudar a manter o colo do útero fechado durante a gravidez. A outra
camada  do  útero  é  composta  de  peritônio  parietal,  que  recobre  a  maior  parte  do  útero.  Desse  local,  as  tubas  uterinas  (ou  trompas  de  Falópio)
estendem­se  para  fora,  e  o  seu  lúmen  é  internamente  contínuo  com  a  cavidade  uterina  (Porth  e  Matfin,  2009).  As  tubas  uterinas  ou  ovidutos
proporcionam a passagem dos óvulos do ovário para o útero. Fazem uma curva ao redor de cada ovário e estão ligadas ao fundo do útero. As tubas
uterinas medem cerca de 10 cm de comprimento e são divididas em quatro partes. O infundíbulo da tuba uterina, que é a porção mais distal, é coberto
por fímbrias, cujo movimento semelhante a ondas ajuda a empurrar o óvulo para dentro da tuba. A ampola da tuba uterina é habitualmente o local de
fertilização  do  óvulo.  Em  seguida,  a  tuba  uterina,  que mede  0,6  cm  de  diâmetro  no  istmo,  torna­se  estreita,  terminando  na  parte mais  estreita  da
porção intersticial, que se abre na cavidade uterina. A tuba uterina também secreta nutrientes para o crescimento e o desenvolvimento do óvulo após a
fertilização durante a sua passagem pela tuba uterina até o útero.
Ovários
Os ovários  localizam­se atrás dos ligamentos largos e atrás e abaixo das tubas uterinas. São corpos em formato de amêndoa, com cerca de 3 cm de
comprimento. Ao  nascimento  da  mulher,  eles  contêm  milhares  de  diminutas  células  ou  óvulos.  Os  ovários  e  as  tubas  uterinas  em  conjunto  são
designados como anexos.
Função do sistema genital feminino
Ovulação
Na puberdade (habitualmente entre 11 e 13 anos de idade), os óvulos começam a amadurecer, e os ciclos menstruais se iniciam (Link, 2011). Na fase
folicular, um óvulo aumenta e transforma­se em uma estrutura cística, denominada folículo de Graaf, até alcançar a superfície do ovário, onde ocorre
o seu transporte. O óvulo (ou oócito) é liberado dentro da cavidade peritoneal. Essa liberação periódica do óvulo maduro é conhecida como ovulação.
Em  geral,  o  óvulo  segue  o  seu  trajeto  na  tuba  uterina,  onde  é  transportado  até  o  útero.  Quando  é  penetrado  por  um  espermatozoide,  a  célula
reprodutiva  masculina,  ocorre  uma  união,  resultando  na  concepção.  Depois  da  liberação  do  óvulo,  as  células  do  folículo  de  Graaf  sofrem  rápida
modificação. Gradualmente, tornam­se amareladas e produzem progesterona, um hormônio que prepara o útero para receber o óvulo fertilizado. Em
geral, a ovulação ocorre 2 semanas antes do próximo período menstrual.
Ciclo menstrual
O  ciclo  menstrual  é  um  processo  complexo  que  envolve  os  sistemas  genital  e  endócrino.  Os  ovários  produzem  hormônios  esteroides,
predominantemente  estrogênios  e  progesterona.  Vários  estrogênios  diferentes  são  produzidos  pelo  folículo  ovárico,  que  consiste  no  óvulo  em
desenvolvimento  e  suas  células  adjacentes.  O  estradiol  é  o  mais  potente  dos  estrogênios  ovarianos.  Os  estrogênios  são  responsáveis  pelo
desenvolvimento e pela manutenção dos órgãos genitais femininos e pelas características sexuais secundárias associadas à mulher adulta. Além disso,
desempenham um importante papel no desenvolvimento da mama e nas alterações cíclicas mensais que ocorrem no útero (Porth e Matfin, 2009).
A progesterona também é importante na regulaçãodas alterações que ocorrem no útero durante o ciclo menstrual. É secretada pelo  corpo lúteo
(local  dentro  de  um  folículo)  ou  pelo  folículo  ovárico  após  a  liberação  do  óvulo.  A  progesterona  é  o  hormônio  mais  importante  para  o
condicionamento do endométrio  (a mucosa  que  reveste  o  útero)  na  preparação  para  a  implantação  de  um óvulo  fertilizado. Quando  há  gravidez,  a
secreção  de  progesterona  torna­se,  em  grande  parte,  uma  função  da  placenta  e  é  essencial  para  manter  uma  gravidez  normal.  Além  disso,  a
progesterona, que atua com o estrogênio, prepara a mama para produzir e secretar  leite. Os androgênios  são hormônios produzidos pelos ovários e
pelas  glândulas  suprarrenais  em  pequenas  quantidades. Afetam muitos  aspectos  da  saúde  da mulher,  incluindo  o  desenvolvimento  dos  folículos,  a
libido, a oleosidade dos cabelos e da pele e o crescimento dos pelos (Porth e Matfin, 2009).
Dois hormônios gonadotrópicos são liberados pela hipófise: o hormônio foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). O FSH é
responsável principalmente pela estimulação dos ovários para a secreção de estrogênio. O LH é responsável principalmente por estimular a produção
de progesterona. Os mecanismos de retroalimentação regulam, em parte, a secreção de FSH e LH. Por exemplo, os níveis elevados de estrogênio no
sangue  inibem a  secreção de FSH, mas promovem a do LH, enquanto os níveis elevados de progesterona  inibem a  secreção de LH. Além disso, o
hormônio de liberação das gonadotropinas (GnRH) do hipotálamo afeta a taxa de liberação de FSH e LH.
A secreção dos hormônios ovarianos segue um padrão cíclico, que resulta em alterações do endométrio uterino e na menstruação (Figura 56.3,
Tabela 56.1). Em geral, esse ciclo tem 28 dias de duração, porém existem muitas variações normais (de 21 a 42 dias). Na fase proliferativa, no início
do  ciclo  (exatamente  depois  da menstruação),  o  débito  de FSH aumenta,  e  a  secreção de  estrogênio  é  estimulada.  Isso provoca o  espessamento do
endométrio, que se torna mais vascularizado. Na fase secretora, próximo à metade do ciclo (dia 14 em um ciclo de 28 dias), o débito de LH aumenta,
e ocorre ovulação. Sob o  estímulo  combinado do  estrogênio  e da progesterona,  o  endométrio  alcança o  seu pico na  fase  lútea,  durante  a  qual  está
espesso e altamente vascularizado. Na fase lútea, que começa depois da ovulação, a progesterona é secretada pelo corpo lúteo.
Figura 56.3 O ciclo menstrual e as alterações correspondentes no endométrio.
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Se o óvulo for fertilizado, os níveis de estrogênio e de progesterona permanecem elevados, e são observadas alterações hormonais complexas da
gravidez.  Se  não  houve  fertilização  do  óvulo,  o  débito  de  FSH  e  de  LH  diminui,  a  secreção  de  estrogênio  e  de  progesterona  cai,  o  óvulo  sofre
desintegração, e o endométrio, que havia se tornado espesso e congesto, torna­se hemorrágico. O produto, isto é, o fluxo menstrual, que consiste em
sangue velho, muco e  tecido endometrial, é  liberado através do colo do útero, seguindo pela vagina. Após a  interrupção do fluxo menstrual, o ciclo
começa novamente; o endométrio prolifera e torna­se espesso em resposta à estimulação estrogênica, e ocorre nova ovulação (Porth e Matfin, 2009).
Período da menopausa
O período da menopausa marca o  final da capacidade  reprodutiva de uma mulher. Em geral,  ocorre  entre 45 e 52 anos de  idade, mas pode ocorrer
precocemente, com 42 anos de idade ou tardiamente, até os 55 anos; a idade mediana é de 51 anos. Esse período é precedido da perimenopausa, que
pode começar precocemente, com apenas 35 anos de  idade. Podem ocorrer alterações físicas, emocionais e menstruais, e essa  transição proporciona
outra  oportunidade  para  orientação  e  promoção  da  saúde,  bem  como  aconselhamento  na  prevenção  de  doença. A  menopausa  não  representa  um
fenômeno patológico, mas constitui uma parte normal do envelhecimento e amadurecimento. A menstruação cessa, e, como os ovários não são mais
ativos,  os  órgãos  genitais  tornaram­se menores.  Não  há mais  óvulos  que  amadurecem;  por  conseguinte,  nenhum  hormônio  ovariano  é  produzido.
(Pode ocorrer menopausa mais precoce se os ovários forem cirurgicamente removidos ou destruídos por radiação ou quimioterapia, ou em decorrência
de  alguma  etiologia  desconhecida.)  São  também  observadas  alterações  multifacetadas  em  todo  o  corpo  da  mulher.  Essas  alterações  são
neuroendócrinas, bioquímicas e metabólicas e estão relacionadas com a maturação e o envelhecimento normais (Tabela 56.2).
Avaliação
A enfermeira,  ao  coletar  informações  de  uma mulher  para  a  história  de  saúde  e  ao  realizar  o  exame  físico,  encontra­se  em uma posição  ideal  para
discutir as questões de saúde geral da sua cliente, a promoção da saúde e as preocupações relacionadas com a saúde da mulher. Os temas relevantes
incluem  aptidão  física,  nutrição,  riscos  cardiovasculares,  triagem  de  saúde,  sexualidade, menopausa, maus­tratos,  comportamentos  de  risco  para  a
saúde, bem­estar emocional e imunizações. O Boxe 56.1 fornece um resumo da triagem de saúde e questões de aconselhamento selecionadas.
História de saúde
Além da história de saúde geral, a enfermeira pergunta sobre doenças pregressas e experiências específicas sobre a saúde da mulher. Devem­se coletar
os seguintes dados:
História  menstrual  (incluindo  menarca,  duração  dos  ciclos,  duração  e  quantidade  do  fluxo,  presença  de  cólicas  ou  dor,  sangramento  entre  os
períodos menstruais ou após relação sexual, sangramento depois da menopausa)
Gestações (número de gestações, resultado das gestações)
Exposição a medicamentos (dietilestilbestrol [DES], agentes imunossupressores, outros)
Dismenorreia (dor na menstruação), dispareunia (dor na relação sexual), dor pélvica
Sintomas de vaginite (i. e., odor ou prurido)
Problemas com a função urinária, incluindo frequência, urgência e incontinência
Problemas intestinais
• História sexual
 TABELA 56.2 Alterações do sistema genital feminino relacionadas com a idade.
Alterações Efeitos 䌲ꪫsiológicos Sinais e sintomas
Cessação da função ovariana e produção diminuída de estrogênio Ovulação diminuída
 
Início da menopausa
Instabilidade vasomotora e 〰㰊utuações hormonais
 
Diminuição da formação óssea
 
Lubri〼‾cação vaginal diminuída
Adelgaçamento dos sistemas urinário e genital
pH aumentado da vagina
Adelgaçamento dos pelos púbicos e enrugamento dos lábios da vulva
Diminuição/perda da capacidade de conceber; infertilidade aumentada
Menstruação irregular, com cessação 〼‾nal da menstruação
Ondas de calor ou rubor; sudorese noturna, transtornos do sono;
oscilações do humor; fadiga
Perda óssea e risco aumentado de osteoporose e fraturas
osteoporóticas; perda de altura
Dispareunia, resultando em falta de interesse no sexo
Risco aumentado de infecção urinária
Incidência aumentada de in〰㰊amação (vaginite atró〼‾ca), com secreção,
prurido e sensação de ardência vulvar
Relaxamento da musculatura pélvica Prolapso do útero, cistocele, retocele Dispareunia, incontinência, sensação de pressão perineal
Boxe 
56.1
Triagem de saúde e questões de aconselhamento selecionadas para mulheres
19 a 39 anos de idade
Questões de sexualidade e reprodução
Exame pélvico anual, que deve começar aos 21 anos de idade
Exame clínico anual das mamas
Opções de contracepção
Comportamentos sexuais de alto risco
Saúde e comportamentos de risco
Higiene
Prevenção de lesão
Nutrição
Padrões de exercício
Risco de abuso, maus-tratos e negligência
Uso de tabaco, drogas e bebida alcoólica
Estresses da vida
Imunizações
Exames complementares*
Esfregaço de Papanicolaou a cada 3 anos após o início das relações sexuais
Triagem para doenças sexualmente transmissíveis, quando indicada
40 a 64 anos de idade
Questões de sexualidade e reprodução
Exame pélvico anual
Exame clínico anual das mamas
Opções contraceptivasComportamentos sexuais de alto risco
Preocupações com a menopausa
Saúde e comportamentos de risco
Higiene
Perda óssea e prevenção de lesão
Nutrição
Padrões de exercício
Risco de abuso, maus-tratos e negligência
Uso de tabaco, drogas e bebida alcoólica
Estresses da vida
Imunizações
Exames complementares*
Esfregaço de Papanicolaou a cada 2 a 3 anos depois de três exames negativos consecutivos se não houver nenhuma história de anormalidades cervicais, infecção pelo vírus da imunode〼‾ciência humana ou exposição
ao dietilestilbestrol
Mamogra〼‾a anual
Colesterol e per〼‾l lipídico
Triagem para câncer colorretal a partir dos 50 anos
Exame de densidade mineral óssea
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Determinação do hormônio tireoestimulante
Exames de audição e visão
A partir dos 65 anos de idade
Questões de sexualidade e reprodução
Exame pélvico anual
Exame clínico anual das mamas
Comportamentos sexuais de alto risco
Saúde e comportamentos de risco
Higiene
Prevenção de lesão, quedas
Nutrição
Padrões de exercício
Risco de abuso, maus-tratos e negligência
Uso de tabaco, drogas e bebida alcoólica
Estresses da vida
Imunizações
Exames complementares*
Mamogra〼‾a
Colesterol e per〼‾l lipídico
Triagem para câncer colorretal
Exame de densidade mineral óssea
Determinação do hormônio tireoestimulante
Exames de audição e visão
*Os riscos individuais (história familiar, história pessoal) influenciam a necessidade de avaliações específicas e sua frequência. 
Adaptado de Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. (2012) Cancer screening in the United States, 2012. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 62 (2), 129­142; e
Eliopoulos, C. (2010). Gerontological nursing (7th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
DST e métodos de tratamento
Abuso sexual ou físico atual ou anterior
Cirurgia  ou  outros  procedimentos  anteriores  em  estruturas  do  sistema  genital  (incluindo  mutilação  genital  feminina  [MGF]  ou  circuncisão
feminina)
Doença  crônica  ou  incapacidade  passível  de  afetar  o  estado  de  saúde,  a  saúde  reprodutiva,  a  necessidade  de  triagem  de  saúde  ou  o  acesso  aos
cuidados de saúde
Presença ou história familiar de distúrbio genético. (O Boxe 56.2 fornece informações sobre distúrbios reprodutivos genéticos.)
Ao  coletar  dados  relacionados  com  a  saúde  reprodutiva,  a  enfermeira  pode  instruir  a  cliente  sobre  os  processos  fisiológicos  normais,  como  a
menstruação  e  a menopausa,  e  avaliar  possíveis  anormalidades. Muitos  problemas  apresentados  por mulheres  jovens  ou  de meia­idade  podem  ser
corrigidos com facilidade. Entretanto, se não forem tratados, podem resultar em ansiedade e problemas de saúde. Em geral, os problemas relacionados
com a sexualidade e o desempenho sexual são mais frequentemente levados à atenção do ginecologista ou à de outros profissionais de saúde; todavia,
as enfermeiras que cuidam de mulheres devem considerar essas questões como parte da avaliação de saúde de rotina.
História sexual
A história sexual  inclui dados tanto subjetivos quanto objetivos. A história de saúde e a história sexual, os achados do exame físico e os resultados
laboratoriais  fazem  parte  do  banco  de  dados.  A  finalidade  da  história  sexual  consiste  em  obter  informações  que  proporcionem  um  quadro  da
sexualidade e das práticas sexuais da mulher, bem como em promover a saúde sexual. A história sexual possibilita que a cliente discuta abertamente
questões e preocupações sexuais com um profissional de saúde informado. Essa informação pode ser obtida após preenchida a história ginecológico­
obstétrica ou geniturinária. Ao incorporar a história sexual à história de saúde geral, a enfermeira pode passar das áreas de menor sensibilidade para as
de maior sensibilidade após estabelecer um rapport inicial.
A obtenção da história sexual torna­se um processo dinâmico, que reflete uma troca de informações entre a cliente e a enfermeira e proporciona a
oportunidade de esclarecer mitos e explorar áreas de preocupação que a cliente pode não ter se sentido confortável para discutir no passado. Ao obter
uma história sexual, a enfermeira não deve pressupor a orientação sexual da cliente até que esta seja explicitada. Ao perguntar sobre a saúde sexual, a
enfermeira não pode pressupor que a cliente  seja casada ou solteira. Perguntar a uma cliente  se ela é  solteira, casada, viúva ou divorciada pode ser
considerado  por  algumas  mulheres  como  inadequado.  Perguntar  sobre  um  parceiro  ou  sobre  atuais  relacionamentos  significativos  pode  ser  uma
maneira menos ofensiva para iniciar uma história sexual.
O modelo de avaliação e intervenção sexual PILSETI (permissão, informação limitada, sugestões específicas, terapia intensiva) pode ser utilizado
como  referência  para  organizar  as  intervenções  de  enfermagem  (Annon,  1976). A  avaliação  começa  pela  introdução  do  tema,  pedindo  permissão  à
mulher para discutir com ela questões relacionadas com a sexualidade.
A  enfermeira  pode  começar  explicando  a  finalidade  de  obter  uma  história  sexual  (p.  ex.,  “Pergunto  a  todos meus  clientes  sobre  a  sua  saúde
sexual.  Posso  fazer  algumas  perguntas  a  você  sobre  isso?”). A  obtenção  da  história  prossegue  com  perguntas  sobre  a  atividade  sexual  atual  e  a
orientação sexual (p. ex., “Você está praticando sexo atualmente? Com um homem, uma mulher ou ambos?”). Perguntas sobre uma possível disfunção
sexual podem incluir: “Você está tendo algum problema relacionado com o seu desempenho sexual atual?” Esses problemas podem estar relacionados
com medicamentos, alterações na vida,  incapacidade ou  início de doença física ou emocional. Pode­se perguntar à cliente sobre o que ela pensa que
esteja causando o problema atual (Weber e Kelley, 2010).
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Boxe 
56.2
GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 
Processos reprodutivos
 
Vários distúrbios do sistema genital feminino são in〰㰊uenciados por fatores genéticos. Alguns exemplos incluem:
Síndrome hereditária de câncer de mama ou ovário
Síndrome hereditária de câncer de cólon sem polipose (risco para câncer de útero)
Aplasia de Müller
De〼‾ciência de 21-hidroxilase (masculinização feminina)
Síndrome de Turner (45,XO)
Avaliações de enfermagem
Avaliação da história familiar
Avaliar a história familiar à procura de outros parentes com anormalidades/problemas reprodutivos semelhantes
Investigar a origem étnica (p. ex., populações de judeus asquenaze e mutações hereditárias de câncer de mama/ovário)
Investigar sobre parentes com outros cânceres, inclusive cânceres de ovário de início precoce, útero, renal e de próstata.
Avaliação da cliente
Nas mulheres com puberdade tardia ou amenorreia primária, efetuar um exame à procura das manifestações clínicas da síndrome de Turner (baixa estatura, pescoço alado, mamilos amplamente espaçados)
Examinar se há outras anomalias congênitas em mulheres com defeito de Müller, incluindo anomalias renais e vertebrais.
Manejo de questões especí䌲ꪫcas à genética
Investigar se foram realizados testes genéticos (ácido desoxirribonucleico [DNA] cromossômico, metabólico) em familiar(es) afetado(s)
Quando indicado, encaminhar para aconselhamento genético e avaliação adicionais, de modo que os familiares possam discutir a herança, o risco para outros familiares, a disponibilidade de exames genéticos e
as intervenções à base de genes
Oferecer informações e recursos genéticos apropriados
Avaliar o entendimento da cliente em relação às informações genéticas
Fornecer apoio às famílias com distúrbios reprodutivos relacionados com a genética recentemente diagnosticados
Participar no manejo e na coordenação dos cuidados a clientes com condições genéticas e pessoas com predisposição a desenvolver ou transmitir determinado distúrbio genético.
Recursos sobre genética
American Cancer Society: oferece informações gerais sobre câncer e recursos de apoio às famílias, www.cancer.org
Gene Clinics: fornece uma lista de distúrbios genéticoscomuns, com resumos clínicos atualizados, aconselhamento genético e informações sobre testes genéticos, www.geneclinics.org
National Cancer Institute: informações atualizadas sobre a pesquisa de câncer, tratamento e recursos para pro〼‾ssionais de saúde, indivíduos e famílias, www.nci.nih.gov
Consulte outros recursos genéticos no Capítulo 8, Boxe 8.6.
As informações sobre o desempenho sexual podem ser introduzidas durante a história de saúde (ver Capítulo 5). Ao iniciar uma avaliação sobre
questões  sexuais,  a  enfermeira  comunica  à  cliente  que  as  perguntas  sobre  alterações  ou  problemas  no  desempenho  sexual  são  questões  de  saúde
válidas;  agindo  assim  proporciona  um  ambiente  seguro  para  discutir  esses  temas  delicados. As mulheres  jovens  podem  ficar  apreensivas  sobre  a
ocorrência  de  períodos menstruais  irregulares,  podem  ficar  preocupadas  sobre  a  possibilidade  de DST  ou  podem  necessitar  de  contracepção.  Elas
podem  querer  obter  informações  sobre  o  uso  de  tampões,  contracepção  de  emergência  ou  questões  relacionadas  com  a  gravidez. As mulheres  na
perimenopausa podem ter preocupações sobre menstruações  irregulares. As mulheres na menopausa podem ficar preocupadas sobre o  ressecamento
vaginal e o desconforto na relação sexual. As mulheres de qualquer idade podem ter preocupações sobre relacionamentos, satisfação sexual, orgasmo
ou masturbação.
O  risco  de DST  pode  ser  avaliado  por meio  de  perguntas  sobre  o  número  de  parceiros  sexuais  no  último  ano  ou  na  vida  da  cliente. Deve­se
incluir  uma  pergunta  aberta  relacionada  com  a  necessidade  de  informações  adicionais  da  cliente  (p.  ex.,  “Você  tem  alguma  dúvida  ou  preocupação
sobre  a  sua  saúde  sexual?”).  As  mulheres  podem  ser  avisadas  de  que  a  relação  sexual  nunca  deve  ser  dolorosa;  a  ocorrência  de  dor  deve  ser
investigada por um profissional de saúde. Elas também devem ser incentivadas a falar abertamente sobre seus sentimentos sexuais com o parceiro; em
uma relação íntima, os sentimentos são fatos.
Corte genital ou mutilação genital feminina
A mutilação  genital  feminina  (MGF),  também  conhecida  como  corte  genital  feminino,  refere­se  à  remoção  parcial  ou  total  da  genitália  feminina
externa ou outra lesão aos órgãos femininos. A MGF é ilegal nos EUA e condenada por algumas organizações (p. ex., Organização Mundial da Saúde
[OMS], Anestia Internacional). Um número crescente de mulheres que têm acesso ao sistema de saúde dos EUA sofreram MGF antes de imigrar para
lá (Turner, 2007), e outras se submeteram à MGF ao chegar aos EUA. Como a MGF pode afetar o desempenho sexual, a higiene menstrual e a função
da bexiga, deve­se considerar a possibilidade de MGF na história sexual, particularmente em mulheres provenientes de culturas e países onde a prática
é mais comum (i. e., alguns países africanos subsaarianos).
As enfermeiras que cuidam de clientes que sofreram MGF precisam ser sensíveis, empáticas, capacitadas, culturalmente competentes e imparciais
(Turner,  2007).  É  crucial  ter  respeito  pelas  crenças,  práticas  e  comportamentos  de  saúde  dos  outros,  bem  como  reconhecer  a  complexidade  das
questões envolvidas. A enfermeira deve empregar uma terminologia conhecida da mulher; o termo corte é habitualmente mais aceitável do que o termo
mutilação.  Os  espéculos  não  são  usados  em  alguns  países  em  desenvolvimento,  e  é  necessário  explicar  a  função  desse  instrumento,  devendo­se
utilizar um espéculo de tamanho apropriado para examinar mulheres que sofreram MGF.
Violência doméstica
1.
2.
3.
4.
5.
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A  violência doméstica  é  um  termo  amplo  que  abrange  o  abuso  infantil,  o  abuso  do  idoso  e  a  violência  ou  abuso  de mulheres  e  homens  por  seus
parceiros. Aproximadamente  95  a  99% dos  casos  de  violência  pelo  parceiro  são  cometidos  por  homens  contra mulheres,  e  podem  ser  de  natureza
emocional, física, sexual ou econômica (Wong, Tiwari, Fong et al., 2011). Essas mulheres são encontradas diariamente na prática de enfermagem. A
prevalência da violência pelo parceiro durante a vida de uma mulher é de 10 a 69% (Wong et al., 2011).
A violência pelo parceiro envolve desde o medo de um parceiro pelo outro até a agressão física ou sexual repetida em um contexto de controle
coercivo,  e,  de  maneira  mais  ampla,  degradação  emocional,  ameaças  e  intimidação.  A  violência  raramente  é  uma  ocorrência  única  em  um
relacionamento;  habitualmente prossegue  e  aumenta  em  intensidade. Esse  é um ponto  importante  a  enfatizar quando uma mulher declara que o  seu
parceiro a machucou, porém prometeu mudar. Os agressores podem mudar o seu comportamento, mas não sem aconselhamento e motivação intensos.
Quando uma mulher declara que está sendo machucada, é necessário oferecer um cuidado delicado (Boxe 56.3).
Ao saber da existência desse importante problema de saúde pública, ao ficar atenta para os problemas relacionados com abuso e ao aprender como
obter informações de mulheres sobre a possibilidade de abuso, maus­tratos e negligência em suas vidas, a enfermeira pode intervir em um problema,
que, de outro modo, poderia passar despercebido, salvando, assim, vidas ao fazer com que as mulheres fiquem mais seguras por meio de orientação e
apoio. Perguntar a  todas as mulheres sobre a ocorrência de violência em sua vida quando em um ambiente seguro (i. e., no consultório com a porta
fechada) faz parte de uma avaliação abrangente. (Mais informações sobre violência, abuso e negligência familiar, incluindo agressão sexual e estupro,
podem ser encontradas no Capítulo 72; ver mais dados sobre perguntas a formular ao se efetuar uma avaliação para abuso, maus­tratos e negligência
no Boxe 72.8.)
Não há sinais ou sintomas específicos que sejam diagnósticos de abuso; entretanto, as enfermeiras podem observar uma lesão que não combina
com a descrição de sua ocorrência (p. ex., uma equimose no lado do braço que apareceu depois de “bater contra a porta”). As manifestações de abuso,
maus­tratos e negligência podem envolver tentativas de suicídio, consumo de drogas e de bebidas alcoólicas, consultas frequentes na emergência, dor
pélvica  inespecífica,  queixas  somáticas  e  depressão.  Todavia,  pode  não  haver  sinais  ou  sintomas  óbvios.  As  mulheres  em  situações  de  abuso
apresentam níveis mais altos de depressão e, com frequência, relatam que “não se sentem bem”, possivelmente em decorrência de estresse ou medo e
previsão de abuso iminente (Boxe 56.4).
Incesto e abuso sexual na infância
Mais de uma em cinco mulheres sofreram incesto ou abuso sexual na infância, e, com frequência, as enfermeiras encontram mulheres que sofreram
trauma sexual. Foi relatado que as sobreviventes de abuso sexual têm mais problemas de saúde e se submetem mais a cirurgias que as mulheres que
não foram vítimas de abuso. Há relatos de que as vítimas de abuso sexual na infância sofrem mais de depressão crônica, transtorno de estresse pós­
traumático,  obesidade  mórbida,  instabilidade  conjugal,  problemas  gastrintestinais  e  cefaleia,  e  também  utilizam  os  serviços  de  saúde  com  mais
frequência que as pessoas que não  foram vítimas. Nas mulheres, a dor pélvica crônica está  frequentemente associada a violência  física, negligência
emocional e abuso sexual na infância (Schuiling e Likis, 2013). As mulheres que sofreram estupro ou abuso sexual podem ficar muito ansiosas em
relação a exames pélvicos, trabalho de parto, irradiação pélvica ou da mama ou qualquer tratamento ou exame que inclua abordagem manual ou exija
retirar  as  roupas. As  enfermeiras  devem  estar  preparadas  para  oferecer  apoio  e  encaminhamento  a  psicólogos,  recursos  comunitários  e  grupos  de
autoajuda.
Boxe 
56.3
Manejo do abuso sexual, maus-tratos e negligência noti䌲ꪫcados*
 
Tranquilizar a mulher de que ela não está sozinha. Justi䌲ꪫcativa: as mulheres frequentemente acreditamque são as únicas o sofrerem abuso, maus-tratos e negligência nas mãos de seus parceiros.
Expressar sua crença de que ninguém deve ser ferido, que o abuso é um erro do agressor e é contra a lei. Justi䌲ꪫcativa: fazer isso deixa que a mulher saiba que ninguém merece sofrer abuso, e que ela não o provocou.
Garantir à mulher que a sua informação é con〼‾dencial, embora se torne parte do prontuário. Quando há suspeita de que crianças sofreram ou estejam sofrendo abuso, a lei exige que isso seja noti䌲ꪫcado às
autoridades. Nos EUA, alguns estados exigem a noti〼‾cação do abuso íntimo causado pelo cônjuge ou parceiro. As agências de violência doméstica e os grupos de médicos e enfermagem discordam dessa política
e estão procurando modi〼‾cá-la. A oposição séria baseia-se no fato de que a noti〼‾cação não assegura nem pode efetivamente garantir a segurança de uma mulher e pode colocá-la em maior perigo. Além disso,
pode interferir na vontade de uma cliente de discutir sua vida pessoal e preocupações com pro〼‾ssionais de saúde. Isso coloca uma séria barreira no acesso ao cuidado de enfermagem abrangente. Quando as
enfermeiras têm qualquer dúvida a respeito das leis sobre a denúncia de abuso, elas precisam veri〼‾car a sua agência de violência doméstica local ou estadual. Justi䌲ꪫcativa: com frequência, as mulheres têm medo
de que suas informações sejam relatadas à polícia ou a serviços de proteção, e que possam perder a guarda de seus 䌲ꪫlhos.
Documentar a denúncia de abuso da mulher e fotografar quaisquer lesões visíveis se foi obtido o consentimento formal por escrito. (Os serviços de emergência habitualmente dispõem de uma câmara fotográ〼‾ca
quando esta não se encontra no posto de enfermagem.) Justi䌲ꪫcativa: essa medida fornece uma documentação das lesões, que pode ser necessária para procedimentos legais ou criminais posteriores.
Fornecer orientação à cliente. Justi䌲ꪫcativa: as seguintes opções podem salvar a vida de uma mulher e seus 䌲ꪫlhos:
Informar à mulher que há abrigos disponíveis para garantir sua segurança e de seus 〼‾lhos. (Nos EUA, o tempo de permanência nos abrigos varia de um estado para outro; todavia, com frequência, é de até 2
meses. A equipe frequentemente ajuda no alojamento, emprego e sofrimento emocional que acompanham a ruptura da família.) Fornecer uma lista dos abrigos
Informar à mulher que a violência piora, e não melhora
Quando uma mulher decide ir para um abrigo, você pode deixá-la fazer uma ligação telefônica
Se a mulher decide voltar para o abusador, você não pode fazer nenhum julgamento e deve fornecer informações que a deixarão mais segura do que antes de revelar a sua situação
Certi〼‾car-se de que a mulher tem o número de telefone de assistência 24 h que fornece informações e apoio (dispõe-se também de tradução para o espanhol e de um dispositivo para surdos), o número da
polícia e o 192
Ajudá-la a estabelecer um plano de segurança caso ela decida voltar para casa. (Um plano de segurança é um plano organizado para evasão com bolsas de roupas embaladas e documentos importantes
escondidos em um local seguro.)
*N.R.T.: No Brasil, a Lei 10.778/2003 estabelece a obrigatoriedade de notificação de casos de violência contra mulheres atendidas em serviços de saúde
públicos ou privados (http://www.brasil.gov.br/saude/2011/01/saude­inclui­violencia­domestica­e­sexual­na­lista­de­agravos­de­notificacao­obrigatoria).
Boxe 
56.4
PESQUISA DE ENFERMAGEM 
Depressão e violência pelo parceiro
 
Wong JY, Tiwari A, Fong SY et al. Depression among women exper iencing intimate partner violence in a Chinese community. Nursing Research 2011;60(1), 58-65.
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Finalidade
A depressão representa um importante impacto do abuso para a saúde mental; entretanto, foram realizadas poucas pesquisas sobre a evidência empírica dos fatores associados à depressão entre mulheres chinesas
que sofreram abuso. A 〼‾nalidade deste estudo foi identi〼‾car os fatores relacionados com um maior nível de depressão entre mulheres chinesas que sofrem abuso.
Metodologia
Ao todo, foram incluídas 200 mulheres com média de idade de 38 anos nesse estudo transversal. Foram coletados dados demográ〼‾cos, e os instrumentos usados incluíram o Chinese Abuse Screen, Chinese Beck
Depression Inventory Version II, Revised Con〰㰊ict Tactics Scale e Interpersonal Support Evaluation List 12. As entrevistas foram gravadas e, em seguida, transcritas na íntegra. Os dados obtidos foram analisados
utilizando uma análise de regressão múltipla estruturada.
Resultados
Aproximadamente 11% das mulheres relataram a ocorrência de violência pelo parceiro, e 75% relataram níveis de depressão. Os fatores associados a taxas mais altas de depressão foram baixo nível de instrução (p =
0,038), imigração (p = 0,0250), apoio 〼‾nanceiro de amigos e parentes (p = 0,006) e abuso psicológico crônico (p < 0,001). Um fator protetor contra a depressão foi a percepção de apoio social (p < 0,001).
Implicações para a enfermagem
As enfermeiras precisam reconhecer que um grande número de mulheres que sofreram abuso apresenta níveis moderados a graves de depressão. Além disso, existe a necessidade de aumentar o reconhecimento do
impacto prejudicial do abuso sobre a saúde mental das mulheres. É necessário realizar uma triagem para depressão em mulheres que sofreram abuso e providenciar apoio social, particularmente entre as imigrantes,
a 〼‾m de reduzir ao mínimo a depressão.
Questões de saúde em mulheres com incapacidade funcional
Aproximadamente 20% das mulheres  têm  incapacidade  funcional e encontram barreiras  físicas estruturais e atitudinais que podem limitar  sua plena
participação  na  sociedade.  As  mulheres  com  incapacidade  funcional  podem  experimentar  estereótipos  e  maior  risco  de  abuso,  maus­tratos  e
negligência. Elas relatam que outras pessoas, inclusive profissionais de saúde, frequentemente as equiparam à sua deficiência. Estudos mostraram que
as mulheres com incapacidade funcional recebem menos cuidados de saúde de atenção básica e triagem de saúde preventiva que outras mulheres; com
frequência,  isso  se  deve  a  problemas  de  acesso  e  aos  profissionais  de  saúde  que  se  concentram mais  sobre  as  causas  da  deficiência  que  sobre  as
questões de saúde que preocupam todas as mulheres (Sudduth e Linton, 2011). Para abordar essas questões, a história de saúde deve incluir perguntas
sobre as barreiras aos cuidados de saúde encontradas por mulheres com deficiência e sobre o efeito desta em seu estado de saúde e cuidados de saúde.
Outras  questões  a  serem  abordadas  são  identificadas  no Boxe 56.5.  Quando  uma  cliente  apresenta  perda  da  audição,  perda  da  visão  ou  outra
incapacidade funcional que afeta a comunicação, pode ser necessário obter a assistência de um intérprete ou estabelecer outro método de comunicação.
As  enfermeiras  que  examinam  mulheres  com  deficiência  podem  necessitar  de  um  tempo  adicional  e  da  assistência  de  outros  profissionais  para
certificar­se de que sejam obtidas informações acuradas de maneira sensível e sem pressa. As mulheres com deficiência podem ter tido experiências
prévias negativas com profissionais de saúde (Sharts­Hopko, Smeltzer, Ott et al., 2010; Smeltzer, Sharts­Hopko, Ott et al., 2007), e é importante que
as  enfermeiras  forneçam  a  essas  clientes  cuidados  adequados  e  delicados. Devem  ser  aproveitadas  todas  as  oportunidades  para  discutir  questões  e
preocupações  relacionadas  com  a  saúde  de  mulheres  com  deficiência.  (Ver  discussão  mais  detalhada  sobre  os  cuidados  de  saúde  a  clientes  com
deficiência no Capítulo 9.)
Boxe 
56.5
AVALIAÇÃO 
Avaliação da mulher com incapacidade funcional
 
História de saúde
Perguntar diretamente à própria mulher, e não à pessoa acompanhante. Fazer perguntas sobre os seguintes itens:
Limitações do autocuidado em decorrência de sua incapacidade (capacidade de se alimentar e de se vestir, uso de dispositivos auxiliares, necessidades de transporte, outraassistência necessária)
Limitações sensoriais (tato de〼‾ciente, visão baixa, surdez ou di〼‾culdade de audição)
Questões de acessibilidade (capacidade de ir ao médico, transferência para a mesa de exame, acessibilidade do consultório/clínica, experiências anteriores com pro〼‾ssionais de saúde, práticas de triagem de
saúde; sua compreensão do exame físico)
Alterações cognitivas ou de desenvolvimento que afetam a compreensão
Limitações secundárias à incapacidade que afetam questões de saúde geral, saúde reprodutiva e cuidados de saúde
Função e preocupações sexuais (aquelas de todas as mulheres e aquelas que podem ser afetadas pela presença de uma condição incapacitante)
História menstrual e práticas de higiene menstrual
Abuso físico, sexual ou psicológico (incluindo abuso por pro〼‾ssionais de saúde; abuso por negligência, suspensão ou retirada de dispositivos auxiliares ou cuidado pessoal ou de saúde)
Presença de incapacidades secundárias (i. e., aquelas decorrentes da incapacidade primária da cliente: úlceras de pressão, espasticidade, osteoporose etc.)
Preocupações de saúde relacionadas ao envelhecimento com uma incapacidade.
Exame físico
Fornecer instruções diretamente à própria mulher, e não à pessoa acompanhante; fornecer instruções por escrito ou gravadas.
Perguntar à mulher que tipo de ajuda ela precisa para o exame físico e fornecer assistência, quando necessário:
Despir-se e vestir-se
Fornecer uma amostra de urina
Ficar em pé sobre uma balança para pesagem (oferecer meios alternativos de obter o peso se ela for incapaz de 〼‾car em pé sobre a balança)
Deitar e levantar-se da mesa de exame
Assumir, mudar e manter as posições
Considerar a fadiga apresentada pela mulher durante um exame prolongado e permitir um repouso.
Fornecer dispositivos de assistência e outros auxílios/métodos necessários para possibilitar uma comunicação adequada com a cliente (intérpretes, sinalizadores, materiais escritos em letras grandes).
Exame completo que estaria indicado para qualquer outra mulher; ter uma incapacidade nunca é uma justi〼‾cativa para omitir partes do exame físico, incluindo exame pélvico.
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Lésbicas e mulheres bissexuais1
As mulheres que se  identificam como lésbicas ou bissexuais podem ter preocupações sobre revelação e confidencialidade, atitudes discriminativas e
tratamento (ACOG, 2012b) (Boxe 56.6). Não há casos conhecidos de  transmissão do HIV entre mulheres, porém as mulheres  lésbicas e bissexuais
correm maior risco de outras DST (ACOG, 2012b). Faltam também pesquisas sobre o câncer de mama e sobre o câncer de ovário nessa população.
De  acordo  com  as  recomendações  atuais,  todas  as mulheres  devem  se  submeter  a  triagem  para  câncer,  incluindo mamografia,  triagem  para  câncer
colorretal,  terapia  hormonal  e  triagem  para  osteoporose  (ACOG,  2012b). Algumas  pesquisas  relataram  que  as  lésbicas  consomem  excessivamente
bebidas alcoólicas e drogas em grau maior que as mulheres heterossexuais, visto que os locais que frequentam podem contribuir para o uso abusivo de
drogas e bebida alcoólica. Além disso,  jovens que se  identificam como lésbicas, gays ou bissexuais, ou que carecem de apoio dos pais e da família
podem apresentar maiores problemas de saúde mental (p. ex., depressão e uso abusivo de substâncias) (ACOG, 2012b).
 Considerações gerontológicas
As mulheres idosas estão presentes em vários níveis do espectro de saúde; algumas estão ativas em alto nível no seu trabalho ou na família, enquanto
outras podem estar muito doentes. As enfermeiras precisam estar preparadas para cuidar das mulheres  idosas que podem ser brilhantes, enérgicas e
ambiciosas e que estão lidando com várias crises familiares, incluindo seus próprios problemas de saúde, bem como das que estão passando por um
problema de saúde que altera a vida ou que comporta risco à vida. As mulheres  idosas correm risco de várias condições,  incluindo diabetes melito,
dislipidemia, hipertensão arterial e doença da tireoide, todas as quais apresentam sintomas que podem ser considerados próprios do envelhecimento.
As enfermeiras podem ajudar a evitar a morbidade e a mortalidade por essas condições, incentivando as mulheres a se submeter a triagens de saúde
regulares  (Thakur  e  Supiano,  2007). Além  disso,  o  conhecimento  relacionado  com  a  prevenção  de  doença  cardíaca,  farmacologia,  dieta,  sinais  de
demência ou declínio  cognitivo, prevenção de quedas,  prevenção da osteoporose,  cânceres ginecológico e de mama e  sexualidade é  importante para
fornecer cuidados de enfermagem de alto nível. É necessário considerar também as disparidades de saúde, competência cultural e questões ao final da
vida.
Boxe 
56.6
Cuidados de saúde a mulheres lésbicas
 
A lésbica geralmente pode ser de〼‾nida como mulher que faz sexo com mulheres ou parceira com quem está envolvida emocionalmente; todavia, não há nenhuma de〼‾nição universalmente aceita, e existe uma
variabilidade nos relacionamentos e preferências sexuais. As lésbicas são encontradas em todos os grupos étnicos e classes socioeconômicas. Podem ser solteiras, celibatárias ou divorciadas, e são observadas em todos
os grupos etários, incluindo adolescentes e idosas.
As lésbicas frequentemente deparam-se com falta de sensibilidade nas consultas de saúde. Ao serem questionadas se são sexualmente ativas e respondem de modo a〼‾rmativo, a contracepção é imediatamente
incentivada, visto que os pro〼‾ssionais de saúde podem supor incorretamente que elas praticam relação heterossexual. À semelhança de muitos outros grupos de mulheres marginalizadas, elas frequentemente se
sentem invisíveis e usam pouco os serviços de saúde. Sejam heterossexuais ou homossexuais, as enfermeiras precisam considerar o lesbianismo dentro do continuum do comportamento sexual humano e precisam
formular questões neutras sobre o gênero e empregar termos que demonstrem aceitação e isenção de julgamento. As adolescentes lésbicas correm risco de suicídio e de doenças sexualmente transmissíveis (DST).
Muitas lésbicas participam na atividade heterossexual e, com frequência, consideram-se de baixo risco para DST. Como o papilomavírus humano, as infecções por herpes e outros microrganismos implicados nas DST
são transmitidos por secreções e pelo contato, as lésbicas podem precisar de informações sobre as DST e sobre a contracepção. Quando brinquedos sexuais são utilizados e não são limpos, podem ocorrer infecções
pélvicas.
As lésbicas apresentam taxas de triagem de saúde menores que outras mulheres. Elas correm alto risco de câncer, doença cardíaca, depressão e consumo em excesso de bebidas alcoólicas. Podem ter maior índice
de massa corporal. Podem ter menos 〼‾lhos ou não os ter, e, com frequência, efetuam menos triagens preventivas de saúde que as mulheres heterossexuais. Esses fatores podem aumentar o risco de câncer de cólon,
endométrio, ovário e mama, bem como de doença cardiovascular e diabetes melito. As adolescentes lésbicas correm risco de tabagismo e suicídio/depressão. As enfermeiras precisam compreender as necessidades
singulares dessa população e fornecer um cuidado delicado e apropriado.
Adaptado  de American College  of Obstetricians  and Gynecologists  (2012b).  Committee Opinion No.  525: Health  care  for  lesbians  and  bisexual women.
Obstetrics and Gynecology, 119(1), 1077­1084.
Exame físico
Os  exames  periódicos  e  a  triagem  de  rotina  para  o  câncer  são  importantes  para  todas  as  mulheres.  Os  exames  pélvicos  e  de  mama  anuais  são
importantes para todas as mulheres a partir de 21 anos de idade e para as sexualmente ativas, independentemente da idade (ACOG, 2012a; Hawkins,
Roberto­Nichols  e  Stanley­Haney,  2012). As  clientes  merecem  compreensão  e  apoio,  dadas  as  considerações  emocionais  e  físicas  associadas  aos
exames  ginecológicos.  As  mulheres  podem  ficar  constrangidas  pelas  perguntas  habituais  feitas  por  um  ginecologista.  Como  as  condições
ginecológicas  são  de  natureza  pessoal  e  particularpara  a  maioria  das  mulheres,  essas  informações  são  apenas  compartilhadas  com  as  pessoas
diretamente envolvidas nos cuidados da cliente.
A  abordagem para  o  exame  ginecológico  precisa  ser  sistemática  e  completa  (Carcio  e  Secor,  2010). A  enfermeira  pode  aliviar  a  ansiedade  da
mulher  fornecendo  explicações  e  instruções  (Boxe 56.7).  Pode  ser  útil  ressaltar  que  um  exame  pélvico  habitualmente  não  deve  ser  desconfortável.
Antes de iniciar o exame, pede­se à cliente que esvazie a bexiga e forneça uma amostra de urina, se o exame de urina fizer parte da avaliação total. A
micção garante o conforto da cliente e facilita o exame, visto que uma bexiga cheia pode tornar desconfortável a palpação dos órgãos pélvicos e tornar
o procedimento difícil para o examinador.
Boxe 
56.7
ORIENTAÇÕES À CLIENTE 
Exame pélvico
 
O exame pélvico inclui uma avaliação do aspecto da vulva, da vagina e do colo do útero, bem como o tamanho e o formato do útero e dos ovários, para assegurar a saúde reprodutiva e ausência de doença. O
fornecimento das seguintes informações à cliente deve fazer com que o exame prossiga de maneira mais tranquila:
Você pode ter uma sensação de tumefação ou pressão durante o exame, mas não deve sentir dor. É importante relaxar, visto que, se estiver muito tensa, poderá sentir desconforto
É normal sentir-se desconfortável e apreensiva
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Um espéculo estreito e aquecido será introduzido para visualizar o colo do útero
Será obtido um esfregaço de Papanicolaou (Pap) quando indicado, e isso não deve ser desconfortável
Você pode observar o exame com um espelho, se preferir
O exame habitualmente não demorará mais que 5 min
Serão usados campos para reduzir ao mínimo a exposição e o constrangimento.
Adaptado de Weber J, Kelley J. (2010) Health assessment in nursing (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams e Wilkins.
Posicionamento
A posição de litotomia em decúbito dorsal é usada mais comumente (Weber e Kelley, 2010). Essa posição oferece várias vantagens:
É mais confortável para algumas mulheres
Viabiliza melhor contato visual entre a cliente e o examinador
Pode proporcionar um modo mais fácil para que o examinador realize o exame bimanual
Possibilita que a mulher use um espelho para ver a sua anatomia (se ela assim o desejar) para visualizar qualquer condição que exija tratamento ou
para aprender sobre a utilização de determinados métodos contraceptivos.
Inspeção
Uma  vez  que  a  cliente  esteja  preparada,  o  examinador  inspeciona  a  genitália  externa,  examinando  os  lábios  maiores  e  menores  do  pudendo  e
observando o  tecido epidérmico dos  lábios maiores; a pele dá  lugar à mucosa rosada no vestíbulo da vagina. São examinadas as  lesões de qualquer
tipo  (p.  ex.,  verrugas  venéreas,  lesões  pigmentadas  [melanoma]). Na mulher  nulípara,  os  lábios menores  unem­se  na  abertura  da  vagina. Em uma
mulher que teve filhos por parto vaginal, os lábios menores podem apresentar um espaço entre eles, e o tecido vaginal pode fazer protrusão.
O  traumatismo  da  parede  vaginal  anterior  durante  o  parto  pode  ter  resultado  em  incompetência  da  musculatura,  e  pode­se  observar  um
abaulamento causado pela bexiga que faz protrusão na submucosa da parede vaginal anterior (cistocele). O traumatismo do parto também pode afetar a
parede  vaginal  posterior,  produzindo  uma  protuberância  causada  pela  protrusão  da  cavidade  retal  (retocele).  O  colo  e  o  útero  podem  descer  sob
pressão através do canal vaginal e podem ser observados no vestíbulo da vagina (prolapso uterino). Para identificar essas protrusões, o examinador
pede à cliente que faça “força para baixo”.
O vestíbulo da vagina não deve apresentar lesões da mucosa superficial. Os lábios menores podem ser separados pelos dedos da mão enluvada,
com palpação da parte inferior da vagina. Nas mulheres que não tiveram relação sexual vaginal, um hímen de espessura variável pode ser sentido em
toda  a  circunferência  dentro  da  abertura  vaginal.  O  anel  himenal  habitualmente  possibilita  a  inserção  de  um  dedo.  Raramente,  o  hímen  oclui  por
completo a entrada da vagina (hímen imperfurado).
Exame com espéculo
O espéculo bivalve,  seja metálico ou de plástico, está disponível em muitos  tamanhos  (Weber e Kelley, 2010). Os espéculos de metal  são  limpos e
esterilizados entre as clientes. O espéculo de plástico é usado uma única vez. O espéculo pode ser aquecido com uma almofada térmica ou água morna
para tornar a inserção mais confortável para a cliente.
O  espéculo  é  introduzido  delicadamente  na  porção  posterior  do  vestíbulo  da  vagina  e  lentamente  avançado  até  o  ápice  da  vagina;  esse
procedimento não deve  ser  doloroso nem desconfortável  para  a mulher. O  espéculo  é,  então,  aberto  lentamente. Nos  tipos  de metal,  o  parafuso do
repouso do polegar é apertado; nos tipos de plástico, um clipe é travado para manter as lâminas em posição (Weber e Kelley, 2010).
Inspeção do colo do útero
O colo do útero é inspecionado. Nas mulheres nulíparas, o colo do útero tem habitualmente de 2 a 3 cm de largura e é liso. Nas mulheres que tiveram
filhos, o colo pode apresentar uma laceração, habitualmente transversa, conferindo ao óstio do útero uma aparência em “boca de peixe”. O epitélio do
canal endocervical pode ter crescido sobre a superfície do colo do útero, aparecendo como epitélio de superfície vermelho vivo em toda circunferência
do óstio. Em certas ocasiões, o colo do útero de uma mulher cuja mãe fez uso de DES durante a gravidez apresenta uma aparência em coifa (uma face
pontiaguda superiormente ou uma crista de tecido circundando­o); isso é avaliado por colposcopia, quando identificado.
As alterações malignas podem não ser obviamente diferenciadas do restante da mucosa cervical. Podem aparecer cistos pequenos e benignos na
superfície cervical. Esses cistos, denominados cistos de Naboth (de retenção), são habitualmente azulados ou esbranquiçados e constituem um achado
normal  após  o  parto  (Weber  e Kelley,  2010). Um pólipo  da mucosa  endocervical  pode  fazer  protrusão  através  do  óstio  e  habitualmente  exibe  uma
coloração vermelho­escura. Os pólipos podem provocar sangramento irregular; raramente são malignos e, em geral, são removidos com facilidade em
um ambiente de consultório ou clínica. Um carcinoma pode aparecer como um crescimento semelhante a uma couve­flor (Weber e Kelley, 2010). A
coloração azulada do colo do útero é um sinal de gravidez em fase inicial (sinal de Chadwick).
Obtenção de esfregaços de Papanicolaou e outras amostras
O  esfregaço  de  Papanicolaou  é  obtido  ao  girar  uma  pequena  espátula  no  óstio,  seguido  de  escova  cervical  rodada  no  óstio.  O  material  obtido  é
espalhado sobre uma lâmina de vidro e borrifado/fixado imediatamente ou inserido em líquido (preparação fina) (Boxe 56.8). Um pequeno dispositivo
semelhante a uma escova também pode ser usado para obter amostras para o esfregaço de Papanicolaou.
 
Boxe 
56.8
DIRETRIZES 
Obtenção de um esfregaço de Papanicolaou ideal
 
Material necessário
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Espéculo
Luvas
Lâmina, escova citológica e kit de preparação 〼‾na
Implementação  
Ação de enfermagem Justi䌲ꪫcativa
Não obtenha um esfregaço de Papanicolaou (Pap) quando a mulher estiver menstruada ou apresente
outro sangramento franco (Exceção: alta suspeita de neoplasia).
Se for realizar mais de um exame, obtenha o esfregaço de Papanicolaou em primeiro lugar.
Rotule a extremidade congelada da lâmina com o nome da cliente escrito a lápis ou rotule o frasco de
preparação 〼‾na do esfregaço de Papanicolaou.
Calce as luvas antes de inserir delicadamente o espéculo não lubri〼‾cado. (O espéculo pode ser
umedecido com água morna.)
 
Coloque a extremidade mais longa da espátula de Ayre no canal cervical e efetuar uma rotação total
para obter uma amostra da exocérvice. Espalhe omaterial obtido sobre a lâmina do esfregaço de
Papanicolaou.
Introduza uma escova citológica a uma distância de 2 cm dentro do canal cervical e efetue uma
rotação de 180°. Role a escova sobre a lâmina do esfregaço de Papanicolaou. (Com esfregaços de
Papanicolaou em preparação 〼‾na, as escovas não são espalhadas sobre a lâmina. A espátula e a
escova são colocadas em um frasco com conservantes e agitadas.)
Em mulheres que se submeteram a uma histerectomia para câncer ginecológico, utilize um aplicador
de algodão umedecido com soro 〼‾siológico para obter uma amostra de células do coto vaginal ou da
parte posterior da vagina. As mulheres que se submeteram a uma histerectomia para condições
benignas não necessitam de esfregaços de Papanicolaou frequentes.
Borrife imediatamente a lâmina ou, no caso de uma preparação 〼‾na, gire a escova e a espátula na
solução.
O sangue obscurece a leitura adequada das células.
 
Ao realizar em primeiro lugar o esfregaço de Papanicolaou, evita-se a possibilidade de um esfregaço
sanguinolento.
A tinta pode sair ou borrar. A rotulação com um lápis impede uma identi〼‾cação inadequada.
 
As luvas fornecem proteção, e a água morna impede o desconforto. Os lubri〼‾cantes podem
obscurecer as células no esfregaço de Papanicolaou.
 
Essa técnica proporciona uma amostra da exocérvice e da junção escamocolunar.
 
Essa técnica fornece uma amostra das células endocervicais e pode coletar amostras de células da
junção escamocolunar se estiver alta no canal.
 
O soro 〼‾siológico impede o ressecamento, o que di〼‾culta a interpretação pelo citologista e impede a
absorção das células no algodão, melhorando o resultado na lâmina.
 
A exposição à luz ou ao ar provoca distorção das células.
 
Obtém­se  uma  amostra  de  qualquer  material  purulento  que  esteja  presente  no  óstio  para  cultura.  Utiliza­se  um  aplicador  estéril  para  obter  a
amostra, que é imediatamente colocada em meio apropriado para o seu transporte até um laboratório. Na cliente que apresenta alto risco de infecção,
são  recomendadas  culturas  de  rotina  para  gonococos  e  clamídias,  em  decorrência  da  alta  incidência  de  ambas  as  doenças  e  das  complicações  de
infecção pélvica, lesão da tuba uterina e infertilidade subsequente.
Pode  haver  secreção  vaginal,  que  pode  ser  normal  ou  resultar  de  vaginite. A  Tabela  56.3  fornece  um  resumo  das  características  da  secreção
vaginal encontrada em diferentes condições.
Inspeção da vagina
A vagina  é  inspecionada quando o  examinador  retira  o  espéculo. É  lisa nas meninas  e  sofre  espessamento depois da puberdade,  com muitas  rugas
(pregas) e redundância no epitélio. Em mulheres na menopausa, a vagina sofre adelgaçamento e exibe menos rugas, dada a diminuição do estrogênio.
Palpação bimanual
Para completar o exame pélvico, o examinador realiza um exame bimanual (ACOG, 2012a). O examinador deve evitar assustar a cliente, avisando­lhe
que irá tocar em áreas íntimas (Carcio e Secor, 2010). Os dedos são avançados verticalmente ao longo do canal vaginal, e a parede vaginal é palpada.
Qualquer  parte  firme  da  parede  vaginal  pode  representar  um  tecido  cicatricial  antigo  por  causa  do  traumatismo  do  parto, mas  também pode  exigir
avaliação adicional.
Palpação cervical
O  colo  do  útero  é  palpado  e  avaliado  quanto  à  sua  consistência,  à  sua  mobilidade,  ao  seu  tamanho  e  à  sua  posição.  O  colo  do  útero  normal  é
uniformemente firme, mas não endurecido. O amolecimento do colo do útero é um achado no início da gestação. O endurecimento e a imobilidade do
colo  do  útero  podem  refletir  uma  invasão  por  neoplasia. A  dor  ao movimento  suave  do  colo  do  útero  é  denominada  sinal  do  candelabro  positivo
(hipersensibilidade positiva ao movimento do colo; registrado como CMT+) e indica habitualmente a presença de infecção pélvica.
Palpação do útero
Para palpar o útero, o examinador coloca a mão oposta sobre a parede do abdome, a meia distância entre o umbigo e o púbis, e pressiona firmemente
em  direção  à  vagina.  O movimento  da  parede  do  abdome  faz  com  que  o  corpo  do  útero  desça  e  o  órgão  se  torne  livremente móvel  entre  a mão
empregada  para  examinar  o  abdome  e  os  dedos  da mão usados  para  examinar  a  pelve. O  tamanho,  a mobilidade  e  o  contorno  do  útero  podem  ser
estimados pela palpação. A fixação do útero na pelve pode constituir um sinal de endometriose ou de neoplasia maligna.
O corpo do útero normalmente  tem duas vezes o diâmetro e  três vezes o comprimento do colo do útero, e curva­se anteriormente em direção à
parede do abdome. Algumas mulheres apresentam útero retrovertido ou retrofletido, que aponta posteriormente em direção ao sacro, enquanto outras
possuem um útero que não é anterior nem posterior, sendo descrito como útero de linha média.
Palpação dos anexos
As áreas direita e esquerda dos anexos são palpadas para avaliar as tubas uterinas e os ovários. Os dedos da mão que examina a pelve são movidos
primeiro para um lado e, em seguida, para o outro, enquanto a mão que palpa a área abdominal é movida correspondentemente para ambos os lados do
abdome e para baixo. Os anexos (ovários e tubas uterinas) são retidos entre as duas mãos e palpados à procura de massa evidente, hipersensibilidade e
mobilidade.  Em  geral,  os  ovários  são  ligeiramente  hipersensíveis,  e  a  cliente  deve  ser  informada  de  que  a  sensação  de  um  discreto  desconforto  à
palpação é normal.
•
•
•
•
•
Palpação vaginal e retal
A  palpação  bimanual  da  vagina  e  do  fundo  de  saco  é  realizada  colocando­se  o  dedo  indicador  na  vagina  e  o  dedo  médio  no  reto.  Para  evitar  a
contaminação cruzada entre os orifícios vaginal e retal, o examinador coloca luvas novas. Um movimento suave desses dedos no sentido um do outro
comprime a parede posterior da vagina e a parede anterior do reto e ajuda o examinador na identificação da integridade dessas estruturas. Durante esse
procedimento, a cliente pode sentir vontade de defecar. A enfermeira tranquiliza a cliente dizendo­lhe que isso tem pouca probabilidade de ocorrer. São
fornecidas explicações contínuas para tranquilizar e instruir a cliente sobre o procedimento.
 Considerações gerontológicas
Exames realizados anualmente ajudam a identificação precoce de distúrbios do sistema genital em mulheres idosas (Eliopoulos, 2010). As enfermeiras
desempenham um papel  importante,  incentivando  todas as mulheres a  realizar um exame ginecológico anual. As mulheres com mais de 65 anos de
idade  podem  decidir  interromper  a  triagem  para  câncer  de  colo  do  útero  se  foram  submetidas  a  uma  histerectomia  ou  se  tiveram  três  exames
citológicos normais e nenhum exame anormal nos últimos 10 anos (Smith, Cokkinides e Brawley, 2012). (Ver Tabela 15.3.)
O  prurido  perineal  é  anormal  nas mulheres  idosas  e  deve  ser  avaliado,  visto  que  pode  indicar  um  processo  patológico  (diabetes  ou  neoplasia
maligna). A distrofia vulvar (espessamento ou coloração esbranquiçada do tecido) pode ser visível, e é necessário realizar uma biopsia para excluir a
presença de células anormais. Podem ser prescritos cremes de cortisona e hormônio tópicos para alívio sintomático.
TABELA 56.3 Características da secreção vaginal.
Causa da secreção Sintomas Odor Consistência/coloração
Fisiológica Nenhum Nenhum Muco/esbranquiçado
Infecção por espécies de Candida Prurido, irritação Odor de levedura ou nenhum Rala a espessa, semelhante a nata/esbranquiçada
Vaginose bacteriana Odor De peixe, frequentemente percebido após a relação sexual Rala/acinzentada ou amarelada
Infecção por espécies de Trichomonas Irritação, odor Odor fétido Copiosa, frequentemente espumosa/amarelo-esverdeada
Atró〼‾ca Ressecamento vulvar ou vaginal Odor fétido discreto e ocasional Habitualmente escassa e mucoide/pode ser tinta de sangue
Com o  relaxamento  da musculatura  pélvica,  podem ocorrer  prolapso  uterino  e  relaxamentodas  paredes  da  vagina. A  avaliação  apropriada  e  o
reparo  cirúrgico  podem proporcionar  alívio  se  a  cliente  for  candidata  à  cirurgia. Depois  da  cirurgia,  a  cliente  deve  saber  que  o  reparo  tecidual  e  a
cicatrização podem levar mais tempo com a idade. Os pessários (dispositivos de látex que proporcionam suporte) são frequentemente empregados se a
cirurgia  for  contraindicada  ou  antes  da  cirurgia  para  ver  se  ela  pode  ser  evitada.  Esses  dispositivos  são  adaptados  pelo médico  e  podem  reduzir  o
desconforto e a pressão. O emprego de um pessário exige que a cliente realize exames ginecológicos de rotina para monitorar a ocorrência de irritação
ou  infecção  (Eliopoulos,  2010). A  cliente  precisa  ser  avaliada  quanto  a  alergia  antes  da  inserção  de  um  pessário  de  látex  (ver  detalhes  sobre  os
pessários no Capítulo 57).
Avaliação diagnóstica
Numerosos exames complementares podem ser realizados no manejo dos processos fisiológicos femininos. A enfermeira deve instruir a cliente sobre
a finalidade, o que esperar e quaisquer efeitos colaterais possíveis relacionados com esses exames antes de sua realização. A enfermeira deve conhecer
as contraindicações, as complicações potenciais e as tendências nos resultados. As tendências observadas fornecem informações sobre a evolução da
doença, bem como sobre a resposta da cliente ao tratamento.
Exame citológico para câncer (esfregaço de Papanicolaou)
O esfregaço de Papanicolaou (Pap) é utilizado para detectar o câncer cervical. As secreções cervicais são delicadamente removidas do óstio cervical e
podem ser transferidas para uma lâmina de vidro e fixadas imediatamente ao borrifar um conservante ou imergi­la em solução. Quando o esfregaço de
Papanicolaou revela a presença de células atípicas, o método de  líquido possibilita o exame para papilomavírus humano (HPV) (ver no Capítulo 57
discussão mais detalhada sobre o HPV, uma DST comum que pode provocar verrugas venéreas ou câncer cervical). As diretrizes para a obtenção de
um esfregaço de Papanicolaou ótimo são descritas no Boxe 56.8.
A terminologia utilizada para descrever os achados inclui as seguintes categorias:
Ausência de células anormais ou atípicas
Células escamosas atípicas de significado indeterminado
Reações inflamatórias e microrganismos identificados
Teste do ácido desoxirribonucleico (DNA) positivo para o HPV
Lesões pré­cancerosas e cancerosas do colo do útero identificadas.
A  cliente  pode  supor  incorretamente  que  um  esfregaço  de  Papanicolaou  anormal  significa  a  existência  de  câncer.  Quando  o  esfregaço  de
Papanicolaou (método de imersão em líquido) revela a presença de células atípicas e nenhum tipo de HPV de alto risco, o esfregaço de Papanicolaou
seguinte é realizado em 1 ano. Se uma infecção específica estiver causando inflamação, ela é tratada adequadamente, e o esfregaço de Papanicolaou é
repetido.  Quando  o  esfregaço  de  Papanicolaou  repetido  revela  células  escamosas  atípicas  com  tipos  de  HPV  de  alto  risco,  pode­se  indicar  uma
colposcopia.  Os  esfregaços  de  Papanicolaou  que  indicam  lesões  pré­cancerosas  devem  ser  repetidos  em  4  a  6  meses,  e  deve­se  efetuar  uma
colposcopia se não houver resolução da  lesão. As clientes com esfregaço de Papanicolaou que  indicam lesões cancerosas necessitam de colposcopia
imediata (Fischbach e Dunning, 2009).
Se os resultados do esfregaço de Papanicolaou forem anormais, a notificação, a avaliação e o tratamento imediatos são cruciais. Com frequência,
a notificação das clientes é uma responsabilidade das enfermeiras em uma clínica ou ambulatório de cuidados de saúde da mulher. O acompanhamento
do esfregaço de Papanicolaou é essencial, visto que ele pode evitar o câncer de colo de útero. As  intervenções  são  individualizadas para atender às
necessidades  e  crenças  de  saúde  da  cliente  em  questão  (Ochoa­Frongia,  Thompson,  Lewis­Kelly  et  al.,  2012).  O  aconselhamento  intensivo  por
telefone, os sistemas de rastreamento, os folhetos, vídeos e incentivos financeiros foram utilizados para incentivar o acompanhamento. A enfermeira
fornece explicações claras e apoio emocional, juntamente com um protocolo de acompanhamento específico e cuidadosamente elaborado, destinado a
suprir as necessidades da cliente.
Colposcopia e biopsia cervical
Quando  o  resultado  da  triagem  citológica  cervical  exige  uma  avaliação,  realiza­se  uma  colposcopia. O  colposcópio  é  um  instrumento  com  lente  de
amplificação,  que  possibilita  ao  examinador  visualizar  o  colo  do  útero  e  obter  uma  amostra  de  tecido  anormal  para  análise  (Fischbach  e Dunning,
2009). As enfermeiras e ginecologistas necessitam de treinamento especial nessa técnica diagnóstica.
Após  inserir um espéculo e visualizar o colo do útero e as paredes da vagina, o examinador aplica ácido acético ao colo do útero. Os achados
anormais subsequentes que indicam a necessidade de biopsia incluem leucoplaquia (placa esbranquiçada visível antes da aplicação do ácido acético),
tecido acetoesbranquiçado (epitélio esbranquiçado após a aplicação do ácido acético), pontilhado (capilares dilatados que ocorrem de acordo com um
padrão pontilhado ou salpicado), mosaicismo (padrão semelhante a ladrilho) e padrões vasculares atípicos. Quando as amostras de biopsia revelam a
presença  de  células  pré­cancerosas,  a  cliente  habitualmente  necessita  de  crioterapia,  terapia  com  laser  ou  biopsia  em  cone  (excisão  de  um  cone  de
tecido invertido do colo do útero).
Crioterapia e terapia com laser
A crioterapia  (congelamento  do  tecido  cervical  com óxido  nitroso)  e  o  tratamento  a  laser  são  empregados  no  ambiente  ambulatorial. A  crioterapia
pode resultar em cólicas e sensações ocasionais de desmaio (resposta vasovagal). É normal a ocorrência de secreção aquosa durante algumas semanas
após o procedimento, à medida que o colo do útero cicatriza; todavia, deve­se relatar ao médico a ocorrência de sangramento excessivo, dor ou febre
(Fischbach e Dunning, 2009).
Procedimento de biopsia em cone e excisão eletrocirúrgica por alça
Quando os achados de curetagem endocervical indicam alterações anormais, ou nos casos em que a lesão se estende dentro do canal, a cliente pode ser
submetida  a  uma  biopsia  em  cone.  Essa  biopsia  pode  ser  realizada  cirurgicamente  ou  com um procedimento  denominado procedimento  de  excisão
eletrocirúrgica por alça (LEEP), que utiliza um feixe de laser (Fischbach e Dunning, 2009).
O  LEEP,  que  é  habitualmente  realizado  no  ambiente  ambulatorial,  está  associado  a  uma  alta  taxa  de  sucesso  na  remoção  do  tecido  cervical
anormal.  O  ginecologista  faz  uma  excisão  de  uma  pequena  quantidade  de  tecido  cervical,  e  o  patologista  examina  as  margens  da  amostra  para
determinar se a doença está presente. A cliente que recebeu anestesia para uma biopsia cirúrgica em cone é aconselhada a repousar durante 24 h depois
do  procedimento  e  a manter  um  tampão  vaginal  em  posição  até  que  seja  removido  (habitualmente  no  dia  seguinte). A  cliente  é  instruída  a  relatar
qualquer sangramento excessivo.
A enfermeira ou o médico fornece diretrizes sobre a atividade sexual, banho e outras atividades no período pós­operatório. Como o tecido aberto
pode  ser potencialmente exposto ao HIV e a outros patógenos,  a  cliente é  aconselhada a  evitar qualquer  relação  sexual  até que a  cicatrização esteja
completa e seja verificada no acompanhamento.
Biopsia de endométrio (por aspiração)
A biopsia de endométrio, que constitui um método de obtenção de tecido endometrial, é realizada como procedimento ambulatorial. Esse procedimento
está habitualmente  indicado nos  casos de  sangramento  irregular  na meia­idade,  sangramento na pós­menopausa  e  sangramento  irregular  enquanto  a
cliente  faz  uso  de  terapia  hormonal  ou  tamoxifeno. Uma  amostra  de  tecido  obtida  por  biopsia  possibilitao  diagnóstico  de  alterações  celulares  no
endométrio.
As mulheres que se submetem à biopsia de endométrio podem sentir um leve desconforto. O examinador pode aplicar um tenáculo (instrumento
semelhante a um grampo que estabiliza o útero) depois do exame pélvico e, em seguida, inserir uma sonda de aspiração fina, oca e flexível (coletor de
amostra) dentro do útero através do colo do útero.
Os achados na aspiração podem incluir  tecido endometrial normal, hiperplasia ou câncer de endométrio. A hiperplasia simples consiste em um
crescimento excessivo do revestimento do útero, que é habitualmente tratada com progesterona. A hiperplasia complexa, que se refere ao crescimento
excessivo  de  células  com  características  anormais,  constitui  um  fator  de  risco  para  o  câncer  de  útero,  e  o  tratamento  consiste  em  progesterona  e
acompanhamento cuidadoso. As mulheres  com sobrepeso,  aquelas que  têm mais de 45 anos de  idade,  as que apresentam história de nuliparidade e
infertilidade  ou  história  familiar  de  câncer  de  cólon  parecem  correr  maior  risco  de  hiperplasia.  (Ver  discussão  sobre  o  câncer  de  endométrio  no
Capítulo 57.)
Dilatação e curetagem
A dilatação e a curetagem (DeC) podem ser diagnósticas (identificam a causa do sangramento irregular) ou terapêuticas (com frequência, interrompem
temporariamente  o  sangramento  irregular).  O  canal  cervical  é  alargado  com  um  dilatador,  e  o  endométrio  uterino  é  raspado  com  uma  cureta. A
finalidade  do  procedimento  consiste  em  obter  uma  amostra  de  tecido  endometrial  ou  endocervical  para  exame  citológico,  controlar  o  sangramento
uterino anormal e como medida terapêutica para aborto incompleto.
Como DeC são habitualmente realizadas sob anestesia e exigem assepsia cirúrgica, esse procedimento é, em geral, realizado no centro cirúrgico.
Todavia, pode ser efetuado no ambiente ambulatorial, quando a cliente recebe um anestésico local suplementado com diazepam ou midazolam.
A  enfermeira  explica  o  procedimento,  a  preparação  e  as  expectativas  quanto  ao  desconforto  e  à  ocorrência  de  sangramento  no  período  pós­
operatório. A  cliente  é  instruída  a  urinar  antes  do procedimento. A  cliente  é  colocada na  posição de  litotomia. O  colo  do útero  é  dilatado  com um
instrumento  de  dilatação,  e  são  obtidos  raspados  do  endométrio  com  uma  cureta.  Um  absorvente  perineal  é  usado  sobre  o  períneo  depois  do
procedimento, e  relata­se a ocorrência de sangramento excessivo. Não há restrições quanto à  ingestão nutricional. Se houver desconforto pélvico ou
dor lombar, os analgésicos leves proporcionam habitualmente alívio. O médico indica quando a relação sexual pode ser retomada com segurança. Para
reduzir o risco de infecção e de sangramento, a maioria dos médicos não aconselha a penetração vaginal nem o uso de tampões por 2 semanas.
Exames endoscópicos
Laparoscopia (peritonioscopia pélvica)
A laparoscopia envolve a  inserção de um laparoscópio (um tubo com cerca de 10 mm de largura, semelhante a um pequeno periscópio) na cavidade
peritoneal através de uma incisão de 2 cm abaixo do umbigo, a fim de possibilitar a visualização das estruturas pélvicas (Figura 56.4). A laparoscopia
pode  ser  utilizada  para  fins  diagnósticos  (p.  ex.,  nos  casos  de  dor  pélvica,  quando  nenhuma  causa  pode  ser  encontrada)  ou  para  tratamento. A
laparoscopia  facilita muitos procedimentos cirúrgicos,  como  laqueadura  tubária, biopsia de ovário, miomectomia, histerectomia e  lise de aderências
(tecido cicatricial que pode provocar desconforto pélvico). Um  instrumento cirúrgico  (cânula ou sonda  intrauterina) pode ser posicionado dentro do
útero  para  possibilitar  a manipulação  ou  o movimento  durante  a  laparoscopia,  proporcionando melhor  visualização. Os  órgãos  pélvicos  podem  ser
visualizados após a  injeção  intraperitoneal de dióxido de carbono dentro da cavidade. Essa  técnica, denominada  insuflação,  afasta os  intestinos dos
órgãos  pélvicos. Quando uma  cliente  está  se  submetendo  à  esterilização,  as  tubas  uterinas  podem  ser  eletrocoaguladas,  suturadas  ou  ligadas,  e  um
segmento é removido para verificação histológica (os grampos constituem um dispositivo alternativo para ocluir as tubas).
Após o término da laparoscopia, o laparoscópio é removido, deixa­se escapar o dióxido de carbono através da cânula externa, a pequena incisão
cutânea é fechada com suturas ou com um grampo, e a incisão é coberta com bandagem adesiva. A cliente é cuidadosamente monitorada durante várias
horas  para detectar  quaisquer  sinais  indesejáveis,  indicando  sangramento  (mais  comumente  a  partir  da  lesão vascular  para os  vasos hipogástricos),
lesão intestinal ou vesical ou queimaduras causadas pelo coagulador. Essas complicações são raras, de modo que a laparoscopia é um procedimento de
boa  relação custo/benefício  e  seguro,  com curta permanência. A cliente pode apresentar dor  abdominal ou no ombro  relacionada com o uso do gás
dióxido de carbono.
Histeroscopia
A histeroscopia  (endoscopia  intrauterina  transcervical)  possibilita  uma  visualização  direta  de  todas  as  partes  da  cavidade  uterina  por meio  de  um
instrumento óptico iluminado. O procedimento é mais realizado cerca de 5 dias após o término da menstruação, na fase estrogênica do ciclo menstrual.
A  vagina  e  a  vulva  são  limpas,  e  efetua­se  um  bloqueio  anestésico  paracervical,  ou  utiliza­se  um  spray  de  lidocaína. O  instrumento  usado  para  o
procedimento, o histeroscópio, é introduzido no canal cervical e avançado por 1 ou 2 cm sob visualização direta. O líquido de distensão uterina (soro
fisiológico ou soro glicosado a 5%) é infundido pelo instrumento para dilatar a cavidade uterina e melhorar a visibilidade. A histeroscopia, que está
associada a poucas complicações, mostra­se útil para avaliar a patologia endometrial.
Figura 56.4 Laparoscopia. O laparoscópio (à direita) é inserido através de pequena incisão no abdome. Uma pinça é inserida por meio do aparelho para
prender a tuba uterina. Para melhorar a visualização, uma cânula uterina (à esquerda) é inserida na vagina para empurrar o útero para cima. A insuflação de
gás cria uma bolsa de ar (pneumoperitônio), e a pelve é elevada (observe o ângulo), forçando os intestinos para uma localização mais alta no abdome.
A histeroscopia pode estar  indicada como adjuvante da DeC e da  laparoscopia em casos de  infertilidade,  sangramento  inexplicado,  retenção de
dispositivo  intrauterino  (DIU)  e  perda  precoce  e  recorrente  da  gravidez.  O  tratamento  de  algumas  condições  (p.  ex.,  tumores  fibroides)  pode  ser
realizado  durante  esse  procedimento,  assim  como  a  esterilização.  A  histeroscopia  está  contraindicada  para  clientes  com  carcinoma  cervical  ou
endometrial ou com inflamação pélvica aguda.
A ablação endometrial (destruição do revestimento uterino) é um procedimento realizado com um histeroscópio e ressector (alça de corte), bola
(eletrodo em forma de barril) ou feixe de laser nos casos de sangramento grave que não respondem a outras terapias. Esse procedimento rápido, que é
realizado em um ambiente ambulatorial sob anestesia geral, regional ou local, constitui uma alternativa para a histerectomia em algumas clientes. Após
a distensão uterina com infusão de líquido, o revestimento do útero é destruído. Podem ocorrer hemorragia, perfuração e queimaduras.
Outros procedimentos diagnósticos
Outros procedimentos diagnósticos podem ser úteis na avaliação de patologias pélvicas. Esses procedimentos incluem radiografias, enemas baritados,
seriografias  gastrintestinais,  urografia  intravenosa  (IV)  e  exames  cistográficos. Além  disso,  como  o  útero,  os  ovários  e  as  tubas  uterinas  estão
próximos  a  estruturas  do  sistema  urinário,  os  exames  complementares  urológicos,  como  exames  radiográficos  dos  rins,  ureteres  e  bexiga  e
pielografia, sãousados, assim como a angiografia e a cintigrafia com radioisótopos, quando necessário. Outros procedimentos diagnósticos incluem a
histerossalpingografia (HSG) e a tomografia computadorizada (TC).
Histerossalpingografia e uterotubografia
A HSG é um exame radiográfico do útero e das tubas uterinas após a injeção de um agente de contraste. O procedimento diagnóstico é realizado para
avaliar a  infertilidade ou a permeabilidade  tubária e para detectar qualquer condição anormal na cavidade uterina. Algumas vezes, o procedimento é
terapêutico, visto que o agente de contraste que flui elimina resíduos ou amolece as aderências.
Antes  da HSG,  podem  ser  administrados  laxativos  e  um  enema  para  evacuar  o  intestino,  de modo  que  as  sombras  gasosas  não  distorçam  os
achados radiográficos. Pode­se prescrever um sedativo ou analgésico leve, como ibuprofeno. A cliente é colocada na posição de litotomia, e o colo do
útero é exposto com um espéculo bivalve. Uma cânula é inserida no colo do útero, e o agente de contraste é injetado dentro da cavidade do útero e das
tubas uterinas. São obtidas radiografias para mostrar o trajeto e a distribuição do agente de contraste.
Algumas  clientes  apresentam  náuseas,  vômitos,  cólicas  e  desmaio.  Depois  do  exame,  a  cliente  é  aconselhada  a  usar  um  absorvente  perineal
durante várias horas, visto que o agente de contraste radiopaco pode manchar as roupas.
Tomografia computadorizada
A  tomografia  computadorizada  (TC)  apresenta  várias  vantagens  em  relação  à  ultrassonografia,  porém  implica  exposição  à  radiação  e  é  mais
dispendiosa.  É mais  efetiva  que  a  ultrassonografia  para  clientes  obesas  ou  para  aquelas  com  intestino  distendido. A TC  também  pode  revelar  um
tumor e qualquer extensão nos  linfonodos retroperitoneais e  tecido esquelético, embora  tenha valor  limitado no diagnóstico de outras anormalidades
ginecológicas.
Ultrassonografia
A ultrassonografia  é  um  adjuvante  útil  para  o  exame  físico,  particularmente  nas  clientes  obstétricas  ou  naquelas  com  achados  anormais  no  exame
pélvico. Trata­se de um procedimento simples, com base na  transmissão de ondas sonoras, que utiliza ondas ultrassônicas pulsadas em frequências
que ultrapassam 20.000 Hz (originalmente, ciclos por segundo) por meio de transdutor colocado em contato com o abdome (varredura abdominal) ou
em uma sonda vaginal  (ultrassonografia  transvaginal). A energia mecânica é convertida em  impulsos elétricos que, por  sua vez,  são amplificados e
registrados em uma tela de osciloscópio, enquanto se obtém uma radiografia ou registro em vídeo dos padrões. Todo o procedimento leva de 15 a 30
min  e  não  envolve  radiação  ionizante  nem  provoca  desconforto,  além  da  bexiga  cheia,  que  é  necessária  para  boa  visualização  durante  o  exame
abdominal.  A  ultrassonografia  transvaginal  não  exige  uma  bexiga  cheia;  todavia,  a  sonda  vaginal  pode  provocar  leve  desconforto  em  algumas
mulheres (Fischbach e Dunning, 2009).
Ressonância magnética
A ressonância magnética  (RM) produz padrões que  são mais  finos  e mais definitivos que outros procedimentos de  imagem,  além de não  expor  as
clientes à radiação. Todavia, a RM é de maior custo.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
Todos os dispositivos metálicos, incluindo adesivos cutâneos com medicamento que apresentam fundo de alumínio, precisam ser removidos antes da realização da RM, a 䌲ꪫm de evitar
queimaduras.
MANEJO DOS PROCESSOS FISIOLÓGICOS FEMININOS
Muitas preocupações de saúde das mulheres estão relacionadas com alterações normais ou com anormalidades do ciclo menstrual e podem resultar da
falta de entendimento da mulher sobre o ciclo menstrual, as alterações de desenvolvimento e fatores que podem afetar o padrão do ciclo menstrual. A
orientação das mulheres sobre o ciclo menstrual e sobre as alterações com o passar do tempo constitui um importante aspecto do papel da enfermeira
no fornecimento do cuidado de qualidade às mulheres. A orientação deve começar precocemente, de modo que a menstruação e as alterações no ciclo
menstrual durante toda a vida possam ser antecipadas e aceitas como parte normal da vida.
Menstruação
A menstruação,  isto é, a descamação e secreção do revestimento do útero observadas se não houver concepção, ocorre aproximadamente a cada 28
■
dias durante os anos  reprodutivos, embora os ciclos normais possam variar de 25 a 35 dias  (Porth e Matfin, 2009)  (ver Figura 56.3). Em geral,  o
fluxo dura 4 a 5 dias, e, nesse período, são perdidos 50 a 60 mℓ de sangue.
O absorvente perineal (ou o tampão) geralmente é utilizado para absorver a secreção menstrual. Os tampões são utilizados extensamente. Não há
evidências significativas dos efeitos indesejados de seu uso, contanto que não haja dificuldade em sua introdução. Todavia, um tampão não deve ser
usado por mais  de  4  a  6  h,  e  a  sua menor  absorção deve  ser  empregada para  evitar  a  síndrome do  choque  tóxico  (Mayo Clinic,  2011).  Se  houver
dificuldade em remover o tampão ou se ele se fragmentar durante a remoção, devem­se utilizar tampões menos absorventes. Se o barbante se romper
ou  se  retrair,  a mulher deve agachar­se em uma posição confortável,  introduzir um dedo na vagina,  tentar  localizar o  tampão e  removê­lo. Caso  se
sinta desconfortável para tentar essa manobra, ou se ela não conseguir remover o tampão, deve consultar prontamente um ginecologista.
Considerações psicossociais
As meninas que estão se aproximando da menarca (o início da menstruação) devem ser orientadas sobre o processo normal do ciclo menstrual antes
que ele ocorra. Do ponto de vista psicológico, é muito mais saudável e apropriado referir­se a esse evento como um “período menstrual”, em lugar de
um  “incômodo”.  Com  nutrição,  repouso  e  exercício  adequados,  a  maioria  das  mulheres  sente  pouco  desconforto,  embora  algumas  relatem
hipersensibilidade da mama e sensação de  tumefação 1 ou 2 dias antes do  início da menstruação. Outras  relatam a ocorrência de  fadiga e de algum
desconforto na região lombar, nas pernas e na pelve no primeiro dia e alterações do temperamento ou humor. Os desvios discretos do padrão habitual
de vida diária são considerados normais, porém um desvio excessivo pode exigir avaliação. O exercício regular e uma dieta saudável demonstraram
diminuir o desconforto em algumas mulheres. Almofadas de aquecimento ou o uso de agentes anti­inflamatórios não esteroides (AINEs) podem ser
muito  efetivos  para  as  cólicas.  Para mulheres  que  apresentam  cólicas  excessivas  ou  dismenorreia,  é  apropriado  encaminhá­las  a  um  ginecologista;
após a avaliação, o profissional de saúde pode prescrever contraceptivos orais.
Considerações culturais
A cultura  refere­se  aos  conhecimentos,  crenças,  costumes  e  valores  adquiridos  como membros  de  um grupo  racial,  étnico,  religioso  ou  social. Os
EUA  estão  se  tornando  um  país  culturalmente  mais  diverso.  Vários  aspectos  da  cultura  afetam  muitos  encontros  de  cuidados  de  saúde,  e  esses
encontros podem ser positivos quando as enfermeiras compreendem as várias culturas de suas clientes.
As visões e as crenças culturais  sobre a menstruação diferem. Algumas mulheres acreditam que é prejudicial mudar um absorvente ou  tampão
com muita frequência; elas pensam que permitir o acúmulo da secreção aumenta o fluxo, o que é considerado desejável. Algumas mulheres acreditam
que  ficam  vulneráveis  à  doença  durante  a menstruação.  Outras  acreditam  que  é  prejudicial  nadar,  tomar  banho  de  chuveiro,  fazer  permanente  nos
cabelos, obturar dentes ou consumir determinados alimentos quando estão menstruadas. Elas  também podem evitar o uso de contracepção durante a
menstruação.
Nessas situações, as enfermeiras encontram­se em uma posição para fornecer às mulheres os fatos de maneira aceitável e culturalmente sensível.
O objetivo é  tomar ciência dessas crenças não expressase profundamente arraigadas e apresentar os fatos com cuidado. Os aspectos dos problemas
ginecológicos nem sempre podem ser  facilmente expressos. A enfermeira precisa  transmitir  confiança e  abertura, bem como apresentar os  fatos de
modo  a  facilitar  a  comunicação.  Sugestões  para  melhorar  o  cuidado  incluem  vencer  as  barreiras  de  linguagem,  fornecer  materiais  apropriados  na
linguagem simples da cliente, perguntar sobre crenças  tradicionais e práticas dietéticas e verificar os medos  relacionados com o cuidado. Paciência,
sensibilidade e um desejo de aprender sobre outras culturas e grupos melhorarão o cuidado de enfermagem de todas as mulheres.
Distúrbios menstruais
Os  distúrbios  menstruais  podem  incluir  a  síndrome  pré­menstrual  (SPM);  a  dismenorreia;  a  amenorreia  (ausência  de  fluxo  menstrual);  e  o
sangramento excessivo, o  sangramento  irregular ou o  sangramento entre os ciclos ou não  relacionado com os ciclos. Esses distúrbios precisam ser
discutidos com um profissional de saúde e tratados de modo individual.
Síndrome pré­menstrual
A síndrome pré­menstrual (SPM) refere­se a um conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais, que estão habitualmente relacionados
com a fase lútea do ciclo menstrual. A SPM é muito comum e afeta inúmeras mulheres em algum momento de suas vidas (Tharpe, Farley e Jordan,
2013) (Boxe 56.9).
Manifestações clínicas
Os principais sintomas da SPM incluem sintomas físicos, como cefaleia, fadiga, dor lombar, mamas dolorosas e sensação de distensão abdominal. Os
sintomas emocionais e comportamentais podem consistir em irritabilidade geral, oscilações do humor, medo de perder o controle, ingestão alimentar
compulsiva e crises de choro. Os sintomas variam amplamente de uma mulher para outra e de um ciclo para o seguinte na mesma mulher. Observa­se
grande variabilidade no grau dos sintomas. Muitas mulheres são afetadas em algum grau, enquanto outras o são em graves proporções. O transtorno
disfórico pré­menstrual (TDPM) é uma apresentação de SPM, com intensidade acentuada dos sintomas (Hawkins et al., 2012).
Manejo clínico
Como não há um tratamento  isolado nem cura conhecida para a SPM, é conveniente que as mulheres mantenham um registro de seus sintomas, de
modo que possam antecipá­los e, por conseguinte, lidar com eles. A prática regular de exercícios físicos pode ser valiosa. Embora as mulheres tenham
sido  aconselhadas  a  evitar  o  consumo  de  cafeína,  alimentos  ricos  em  gordura  e  açúcar  refinado,  poucas  pesquisas  comprovam  a  efetividade  de
mudanças  na  dieta. As  terapias  alternativas  que  têm  sido utilizadas  incluem vitaminas B6  (piridoxina)  e E,  cálcio, magnésio  e  cápsulas  de  óleo  de
prímula (Hawkins et al., 2012).
Os tratamentos farmacológicos consistem em inibidores seletivos da recaptação de serotonina (p. ex., fluoxetina), inibidores das prostaglandinas
(p.  ex.,  ibuprofeno  e  naproxeno),  diuréticos,  agentes  ansiolíticos  e  suplementos  de  cálcio.  Os  contraceptivos  orais  contendo  drospirenona  (uma
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progestina sintética) e esquemas prolongados também podem ser efetivos (Lopez, Kaptein e Helmerhorst, 2008).
Manejo de enfermagem
A enfermeira  obtém  a  história  de  saúde,  observando  o momento  que  os  sintomas  começam,  bem  como  sua  natureza  e  intensidade.  Em  seguida,  a
enfermeira determina  se os  sintomas  surgem antes ou pouco depois do  início do  fluxo menstrual. Além disso,  a  enfermeira pode mostrar  à  cliente
como registrar o momento e a intensidade dos sintomas. Uma história nutricional também é obtida com a finalidade de verificar se a dieta é rica em
sal, cafeína ou bebida alcoólica ou pobre em nutrientes essenciais.
Boxe 
56.9
Manifestações e tratamento da síndrome pré-menstrual
Causa
Desconhecida; pode estar relacionada com alterações hormonais combinadas com outros fatores (nutrição, estresse e falta de exercício)
Muitas mulheres têm alguns sintomas relacionados com a menstruação, porém a síndrome pré-menstrual afeta de 75 a 95% das mulheres em algum momento e representa um complexo de sintomas que
resultam em disfunção.
Sintomas físicos
Retenção de líquido (p. ex., distensão, hipersensibilidade das mamas)
Cefaleia
Dor lombar.
Sintomas afetivos
Depressão
Raiva
Irritabilidade
Ansiedade
Confusão
Isolamento
Os sintomas começam nos 5 dias anteriores à menstruação, e observa-se um alívio em 4 dias após o início da menstruação. Em geral, a disfunção ocorre nos relacionamentos, na família, no trabalho ou na escola.
Tratamento
Uso de apoio social e recursos familiares
Dieta nutritiva, consistindo em cereais integrais, frutas e vegetais; o aumento da ingestão de água pode ajudar
Inibidores da recaptação de serotonina
O alprazolam tem sido efetivo, porém há alto risco de dependência física e psicológica
A espironolactona, um agente diurético, pode ser efetivo no tratamento da retenção de líquidos
Início/manutenção de um programa de exercícios físicos
Técnicas de redução do estresse.
Adaptado de Hawkins JW, Roberto­Nichols DM, Stanley­Haney JL.  (2012) Guidelines  for nurse practitioners  in gynecologic settings  (10th ed.). New York:
Springer; e Tharpe N, Farley C, Jordan R. (2013) Clinical practice guidelines for midwifery e women’s health. Boston: Jones & Barlett, 2013.
As metas da cliente podem consistir em reduzir a ansiedade, as oscilações do humor, o choro, a ingestão alimentar compulsiva, o medo de perder
o controle, em melhorar a capacidade de enfrentamento dos estressores do dia a dia, em tornar melhores os relacionamentos com a família e colegas
de trabalho e aprofundar o conhecimento sobre a SPM. São promovidas medidas de enfrentamento positivo. Isso pode envolver incentivar o parceiro
da mulher a oferecer apoio e assistência no cuidado dos filhos. A cliente pode tentar planejar o horário do trabalho para acomodar os dias em que ela
fica menos produtiva por causa da SPM. A enfermeira estimula a cliente a usar os exercícios, a meditação, o imaginário e as atividades criativas para
reduzir  o  estresse. A  enfermeira  também  incentiva  a  cliente  a  utilizar  os medicamentos  de  acordo  com a  prescrição  e  fornece  orientações  sobre  os
efeitos desejados dos medicamentos. A participação em um grupo de SPM pode ajudar a cliente a aprender a reconhecer e enfrentar essa condição.
Se  a  cliente  tiver  sintomas  graves  de  SPM  ou  de  TDPM,  a  enfermeira  efetua  uma  avaliação  quanto  a  qualquer  comportamento  suicida,
incontrolável  e  violento.  É  necessária  uma  avaliação  psiquiátrica  imediata  para mulheres  com  qualquer  sugestão  de  tendências  suicidas.  Em  raros
casos, o comportamento incontrolável pode levar à violência contra os familiares. Se houver suspeita de abuso, maus­tratos e negligência dos filhos
ou de outros familiares de uma cliente, é importante implantar e seguir os protocolos de notificação sobre violência doméstica.
Dismenorreia
A  dismenorreia  primária  refere­se  aos  casos  de  menstruação  dolorosa,  sem  nenhuma  patologia  pélvica  identificável.  Ocorre  no  momento  da
menstruação ou pouco depois. Caracteriza­se por dor em cólicas, que começa antes ou pouco depois do início do fluxo menstrual e prossegue por 48 a
72 h. Os achados do exame pélvico são normais. Acredita­se que a dismenorreia resulte da produção excessiva de prostaglandinas, causando contração
dolorosa do útero. Na dismenorreia secundária, a patologia pélvica, como endometriose, tumores como liomiomas ou neoplasias malignas, pólipos e
doença  inflamatória  pélvica  (DIP),  contribui  para  os  sintomas.  Com  frequência,  as  clientes  apresentam  dor  que  ocorre  vários  dias  antes  da
menstruação,  com  a  ovulação  e,  em  certas  ocasiões,  durante  a  relação  sexual.  Pode  ser  acompanhada  de  náuseas,  diarreia,  tontura  e  dor  lombar
(Hawkins et al., 2012).
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Avaliação e achados diagnósticos
Efetua­se  um  examepélvico  para  excluir  possíveis  distúrbios,  como  endometriose,  DIP,  adenomiose  e  fibroides  uterinos.  Pode­se  realizar  uma
laparoscopia para identificar as causas orgânicas (ver Figura 56.4).
Manejo
Na dismenorreia primária, o motivo para o desconforto é explicado, e a cliente é tranquilizada de que a menstruação é uma função normal do sistema
genital. Se a cliente for jovem e estiver acompanhada pela mãe, esta última também pode precisar ser tranquilizada. Muitas jovens esperam períodos
menstruais dolorosos se suas mães  tiveram essa história pregressa. O desconforto das cólicas pode ser  tratado quando a ansiedade e a preocupação
sobre a  sua etiologia  são dissipadas por uma explicação adequada. Em geral, os  sintomas  regridem com a medicação apropriada. Os medicamentos
úteis  consistem  em  antagonistas  das  prostaglandinas,  como AINEs  (p.  ex.,  ibuprofeno,  naproxeno  e  ácido  mefenâmico)  ou  ácido  acetilsalicílico.
Quando um medicamento não proporciona alívio, outro pode ser  recomendado. Em geral,  esses medicamentos  são bem  tolerados;  todavia, algumas
mulheres apresentam efeitos colaterais gastrintestinais. As contraindicações incluem alergia, história de úlcera péptica, sensibilidade a medicamentos
que contêm ácido acetilsalicílico, asma e gravidez. Os contraceptivos orais em dose baixa proporcionam alívio em mais de 90% das clientes e podem
prescritos para mulheres com dismenorreia que são sexualmente ativas, mas que não desejam engravidar (Hawkins et al., 2012).
O calor  local de baixo nível  e  contínuo  também pode  ser  efetivo para  aliviar  a dismenorreia primária. A  terapia  com calor  e os medicamentos
demonstraram atuar de modo  satisfatório quando associados. A cliente  é  incentivada a  continuar  suas  atividades habituais  e  a  aumentar o  exercício
físico, quando possível, visto que isso alivia o desconforto em algumas mulheres. Aconselha­se a administração dos analgésicos antes do início das
cólicas, prevendo o desconforto.
O manejo  da  dismenorreia  secundária  é  direcionado para  o  diagnóstico  e  o  tratamento da  causa  subjacente  (p.  ex.,  endometriose  ou DIP)  (ver
Capítulo 57).
Amenorreia
A amenorreia ou ausência de  fluxo menstrual constitui um sintoma de uma variedade de distúrbios ou disfunções. A amenorreia primária  (menarca
tardia) refere­se à situação em que uma jovem, em torno dos 14 anos de idade, ainda não começou a desenvolver as características sexuais secundárias
ou  que,  em  torno  dos  16  anos  ou mais,  já  apresenta  as  características  sexuais  secundárias,  porém  ainda  não  começou  a menstruar. A  amenorreia
primária pode ter muitos motivos, incluindo distúrbios genéticos e congênitos, desnutrição e hipertireoidismo (Fritz e Speroff, 2011).
A enfermeira  incentiva a  jovem a expressar suas preocupações e ansiedade sobre esse problema, visto que a cliente pode se sentir diferente de
suas colegas. Um exame físico completo, uma história de saúde cuidadosa e a realização de exames laboratoriais simples ajudam a excluir possíveis
causas, como distúrbios metabólicos ou endócrinos e doenças sistêmicas. O tratamento é direcionado para corrigir quaisquer anormalidades.
A  amenorreia  secundária  (ausência  de  menstruação  por  três  ciclos  ou  6  meses  após  uma  menarca  normal)  pode  ser  causada  por  gravidez,
amamentação, menopausa, quantidade insuficiente de gordura corporal (cerca de 22% necessários para menstruação), transtorno alimentar, doença da
tireoide, síndrome dos ovários policísticos, síndrome de Asherman, estenose cervical, exercício excessivo ou determinados medicamentos (Hawkins et
al., 2012). Nas adolescentes, a amenorreia secundária pode ser causada por transtorno emocional menor relacionado com o fato de estar longe de casa,
frequentar a universidade, tensão em decorrência de tarefas escolares ou problemas interpessoais.
Os transtornos nutricionais secundários também podem constituir um fator. A obesidade pode resultar em anovulação e amenorreia subsequente.
Os  transtornos  alimentares,  como  anorexia  e  bulimia,  frequentemente  resultam  em  ausência  de  menstruação,  visto  que  a  diminuição  da  gordura
corporal e do aporte calórico afeta a função hormonal. O exercício intenso pode induzir distúrbios menstruais. As atletas competitivas frequentemente
apresentam amenorreia. Em certas  ocasiões,  a  disfunção hipofisária  ou  tireoidiana pode provocar  amenorreia. Essas  disfunções  podem  ser  tratadas
com  sucesso  por  meio  de  tratamento  do  distúrbio  endócrino  subjacente. A  menstruação  infrequente  (oligomenorreia)  pode  estar  relacionada  com
distúrbios  da  tireoide,  síndrome  do  ovário  policístico  ou  insuficiência  ovariana  prematura. As mulheres  que  são  HIV­positivas  estão  propensas  a
períodos menstruais ausentes e precisam ser avaliadas para gravidez, distúrbios da tireoide, hiperprolactinemia e menopausa.
Sangramento uterino anormal
O sangramento uterino disfuncional é definido como a ocorrência de sangramento indolor e irregular de origem endometrial, que pode ser excessivo,
prolongado ou sem padrão. O sangramento uterino disfuncional pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum nos extremos opostos da vida
reprodutiva. Em geral, é secundário à anovulação (falta de ovulação) e é comum em adolescentes e mulheres que se aproximam da menopausa.
As adolescentes respondem por muitos casos de sangramento uterino anormal; com frequência, elas não ovulam de modo regular à medida que o
eixo hipófise­ovário amadurece. As mulheres na pré­menopausa também apresentam essa condição, dada a ovulação irregular secundária à diminuição
na produção de hormônio ovariano. Outras causas podem incluir fibroides, obesidade e disfunção hipotalâmica.
O sangramento vaginal anormal ou incomum, que é atípico quanto ao momento de ocorrência ou quantidade, precisa ser avaliado, visto que ele
pode constituir, possivelmente, a manifestação de um distúrbio  importante. Efetua­se um exame físico, e a cliente é avaliada quanto a determinadas
condições, como gravidez, neoplasia,  infecção, anormalidades anatômicas, distúrbios endócrinos,  traumatismo, discrasias  sanguíneas, disfunção das
plaquetas e distúrbios hipotalâmicos.
Menorragia
A menorragia  refere­se  à  ocorrência  de  sangramento  prolongado  ou  excessivo  no  período  do  fluxo menstrual  regular. Nas  jovens,  a  etiologia  está
habitualmente  relacionada  com  distúrbio  endócrino;  em  uma  fase  mais  avançada  da  vida,  a  menorragia  resulta  habitualmente  de  distúrbios
inflamatórios, tumores do útero ou desequilíbrio hormonal.
As mulheres com menorragias são estimuladas a procurar um médico e a descrever a quantidade de sangramento por meio da contagem e nível de
saturação  de  absorventes  (i. e.,  a  quantidade  em  um  absorvente  perineal,  ou  em  um  tampão,  e  a  quantidade  saturada  por  hora). A  persistência  do
sangramento  intenso  pode  resultar  em  anemia.  Além  disso,  pode  constituir  um  sinal  de  distúrbio  hemorrágico  ou  a  consequência  de  terapia
anticoagulante. O tratamento pode consistir em ablação endometrial ou histerectomia.
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Metrorragia
A metrorragia (sangramento vaginal entre períodos menstruais regulares) constitui, provavelmente, a forma mais significativa de disfunção menstrual,
visto que pode indicar a presença de câncer, tumores benignos do útero ou outros problemas ginecológicos. Essa condição exige avaliação e tratamento
imediatos. Embora o sangramento entre períodos menstruais por mulheres em uso de contraceptivos orais geralmente não seja grave, a ocorrência de
sangramento irregular em mulheres que recebem terapia hormonal (TH) deve ser avaliada.
A menometrorragia, que também exige avaliação, consiste na ocorrência de sangramento vaginal intenso entre e durante os períodos menstruais.
Dispareunia
A dispareunia (relação sexual difícil ou dolorosa) pode ser superficial, profunda, primária ou secundária, e pode ocorrerno início, durante ou depois
da relação sexual. A dispareunia pode estar relacionada com muitos fatores, incluindo lesão durante o parto; falta de lubrificação vaginal, história de
incesto, abuso sexual ou agressão; endometriose; infecção pélvica ou vaginal; ressecamento vaginal causado por aleitamento ou menopausa; distúrbios
gastrintestinais;  fibroides;  infecção  urinária; DST;  ou  vulvodinia  (dor  vulvar  que  acomete mulheres  de  todas  as  idades,  sem  nenhuma  causa  física
discernível). Dependendo da causa da dispareunia, podem ser prescritos aconselhamento, lubrificação adicional ou antidepressivos (Schuiling e Likis,
2013). As questões de saúde das mulheres relacionadas com a sexualidade podem ser afetadas por numerosos fatores. Por conseguinte, essas questões
precisam ser consideradas com seriedade, ser avaliadas cuidadosamente e tratadas.
Contracepção
Nos EUA, há aproximadamente 62 milhões de mulheres que estão dentro da faixa etária reprodutiva (i. e., entre 15 e 44 anos). As sexualmente ativas
e  que  não  querem  engravidar,  mas  têm  o  potencial  de  engravidar  se  elas  e  seus  parceiros  não  usarem  um método  contraceptivo,  correm  risco  de
gravidez  não  planejada.  Por  conseguinte,  aproximadamente  43 milhões  de mulheres  em  idade  reprodutiva  correm  risco  de  gravidez  não  planejada.
Noventa e três por cento das mães com filhos e 86% das mulheres sem filhos usam contraceptivos (Alan Guttmacher Institute, 2012). O planejamento
familiar beneficia mães, recém­nascidos, famílias e comunidades.
Também  nos  EUA,  com  o Affordable Care Act,  uma  lista  predefinida  de  serviços  preventivos  precisa  ser  coberta,  sem  nenhum  custo  para  o
consumidor, por todos os planos de saúde privados, contratados a partir de 1o de agosto de 2012. Esses serviços incluem o fornecimento de todos os
métodos contraceptivos aprovados pela FDA, juntamente com procedimentos de esterilização e aconselhamento contraceptivos para todas as mulheres
(Alan Guttmacher Institute, 2012).
As  enfermeiras  podem  fornecer  informações  e  apoio,  perguntando diretamente  às mulheres  para quando  elas  planejam  sua próxima gravidez  e
sobre  suas  necessidades  de  contracepção.  Muitas  mulheres  sexualmente  ativas  ou  que  estão  considerando  tornar­se  sexualmente  ativas  podem
beneficiar­se  de  um  aprendizado  sobre  contracepção. As  enfermeiras  que  estão  envolvidas  em  ajudar  as  clientes  a  fazer  escolhas  contraceptivas
precisam ouvir,  ter  tempo para  responder  às  perguntas  e  ensinar  e  ajudar  as  clientes  a  escolher  o método preferido. É  importante  que  as mulheres
recebam informações imparciais e neutras, compreendam os benefícios e os riscos de cada método, aprendam sobre as alternativas e como utilizá­las e
recebam um reforço positivo e aceitação de sua opção. Algumas mulheres receberam informações errôneas (i. e., a contracepção causa câncer e ganho
de  peso). As  adolescentes  que  se  preocupam  com  o  fato  de  que  possam  ser  incapazes  de  engravidar  no  futuro  podem  não  ter  vontade  de  usar  a
contracepção.
Abstinência
A abstinência ou celibato é a única maneira totalmente efetiva de evitar a gravidez. A abstinência pode não ser uma opção desejada ou disponível para
muitas mulheres, em decorrência de expectativas culturais, de seus próprios valores e de suas necessidades sexuais e as do parceiro.
Esterilização
Após  a  abstinência,  a  esterilização  por  oclusão  tubária  bilateral  ou  por  vasectomia  constitui  o  meio  mais  efetivo  de  contracepção.  Ambos  os
procedimentos precisam ser considerados como permanentes, visto que nenhum deles é  facilmente  reversível. As mulheres e os homens que optam
por esses métodos devem estar certos de que eles não querem mais  ter filhos, não importa como possam mudar as circunstâncias em suas vidas. A
vasectomia (esterilização masculina) e a laqueadura tubária (esterilização feminina) são comparadas na Tabela 56.4. (Ver discussão sobre a vasectomia
no Capítulo 59.)
Contracepção hormonal
Os  contraceptivos  orais  bloqueiam  a  estimulação  ovariana,  impedindo  a  liberação  de  FSH  da  adeno­hipófise.  Na  ausência  de  FSH,  não  há
amadurecimento de um folículo, e, consequentemente, não ocorre ovulação. As progestinas (formas sintéticas de progesterona) suprimem o surto de
LH,  impedem a ovulação e  também tornam o muco cervical  impenetrável para os espermatozoides. Os agentes contraceptivos hormonais podem ser
orais, transdérmicos, vaginais ou injetáveis. Os contraceptivos orais combinados, que contêm estrogênios e progestinas, são atualmente utilizados por
muitas mulheres para evitar a gravidez (Hatcher, Trussel, Nelson et al., 2011).
TABELA 56.4 Comparação dos métodos de esterilização.
Método de esterilização Vantagens Desvantagens
Vasectomia Altamente efetiva
Alivia da mulher a carga da
contracepção
De baixo custo a longo prazo
Permanente
De alto custo a curto prazo
Efeitos a longo prazo graves sugeridos (embora atualmente não comprovados)
Permanente (embora a reversão seja possível, é de elevado custo e exige uma cirurgia altamente técnica e de grande porte, e os
resultados não podem ser garantidos)
Arrependimento em 5 a 10% das clientes
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Procedimento altamente aceitável
para a maioria das clientes
Muito segura
Realizada rapidamente
Nenhuma proteção contra DST, incluindo HIV
Inefetivo até que os espermatozoides remanescentes no sistema genital sejam ejaculados
Esterilização tubária
histeroscópica e
laparoscópica
Baixa incidência de complicações
Recuperação rápida
Deixa pequena ou nenhuma
cicatriz
Realizada rapidamente
Permanente
Reversão difícil e de alto custo
Procedimentos de esterilização tecnicamente difíceis
Necessita de cirurgião, centro cirúrgico (condições assépticas), assistentes treinados, medicamentos, equipamento cirúrgico (o Essure®
[inserção de mola ou espiral nas tubas uterinas], exige histeroscopia em lugar de cirurgia)
De alto custo no momento de sua realização
Quando falha, alta probabilidade de gravidez ectópica
Sem proteção contra DST, incluindo HIV
DST, doenças sexualmente transmissíveis; HIV, vírus da imunodeficiência humana.
O Boxe 56.10 apresenta uma comparação dos diferentes esquemas de contraceptivos orais, enquanto o Boxe 56.11 descreve os benefícios e os
riscos do uso de contraceptivos orais.
Boxe 
56.10
FARMACOLOGIA 
Comparação dos esquemas de contraceptivos hormonais
 
São dois os tipos de contraceptivos hormonais: combinados (que consistem em um estrogênio e uma progestina) e apenas progestina.
Preparações combinadas (pílulas, adesivos transdérmicos, anéis vaginais)
As preparações monofásicas suprem a mesma dose de estrogênio e de progestina durante 21 dias
As preparações bifásicas e as pílulas trifásicas variam na quantidade dos componentes hormonais durante o ciclo
Em geral, levam a um 〰㰊uxo menstrual menor que o normal, que resulta da retirada.
Preparações de apenas progestina ou minipreparações
As preparações fornecem menos proteção contra a contracepção que as preparações combinadas
Cerca de 40% das mulheres em uso de preparações c
om progestina apenas apresentam ciclos ovulatórios
As preparações com progestina apenas são úteis para mulheres que apresentam efeitos colaterais relacionados com estrogênios (p. ex., cefaleia, hipertensão, dor na perna, cloasma ou alteração na coloração da
pele, ganho de peso ou náuseas) com as pílulas combinadas
As preparações com progestina apenas são úteis para mulheres durante a lactação que necessitam de um método contraceptivo hormonal
Depo-Provera®, uma injeção de apenas progestina, que dura por 3 meses
Implanon®, um implante subdérmico, que dura 3 anos.
Boxe 
56.11
FARMACOLOGIA 
Benefícios e riscos dos contraceptivos hormonais combinados
Benefícios
Prevenção de gravidez não planejada
Diminuição das cólicas e do sangramento
Ciclode sangramento regular
Incidência diminuída de anemia
Diminuição na acne com algumas formulações
Proteção contra o câncer de útero e de ovário
Incidência diminuída de gravidez ectópica
Proteção contra a doença benigna da mama
Incidência diminuída de infecção pélvica
Riscos
Raros em mulheres saudáveis
Efeitos colaterais incômodos (p. ex., sangramento de escape, hipersensibilidade das mamas)
Náuseas, ganho de peso, alterações do humor
Pequeno risco aumentado de desenvolver coágulos sanguíneos, acidente vascular encefálico (AVE) ou ataque cardíaco, relacionado mais com o tabagismo que com o uso isolado de contraceptivos orais
Possível incidência aumentada de tumores hepáticos benignos e distúrbios da vesícula biliar
Sem proteção contra doenças sexualmente transmissíveis (possível risco aumentado com sexo não seguro)
Contraindicações
As  contraindicações  absolutas  para  contraceptivos  hormonais  incluem  ocorrência  atual  ou  pregressa  de  distúrbio  tromboembólico,  doença  vascular
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encefálica ou doença arterial; enxaquecas com auras visuais, câncer de mama suspeito ou diagnosticado; neoplasia dependente de estrogênio atual ou
pregressa,  suspeita  ou  diagnosticada;  gravidez;  tumores  hepáticos  benignos  ou  malignos  atuais  ou  pregressos;  disfunção  hepática;  distúrbios  da
coagulação; hiperlipidemia congênita; e sangramento vaginal anormal (ACOG, 2006).
As  contraindicações  relativas  incluem hipertensão,  icterícia  induzida por  bile,  fase  aguda da mononucleose  e  doença  falciforme. A hipertensão
controlada em mulheres jovens, não tabagistas e saudáveis nos demais aspectos geralmente não representa contraindicação para o emprego de agentes
combinados, porém exige o uso de dose baixa e monitoramento cuidadoso da pressão arterial. As mulheres com mais de 35 anos de idade que fumam
correm risco de problemas cardíacos e não devem usar contraceptivos hormonais. Em certas ocasiões,  surgem complicações neuro­oculares, porém
não  foi  estabelecida  uma  relação  de  causa  e  efeito.  Se  for  constatada  a  ocorrência  de  distúrbios  visuais,  os  contraceptivos  hormonais  devem  ser
interrompidos.  O  Boxe  56.12  oferece  um  resumo  das  diretrizes  para  orientação  às  clientes  que  são  importantes  para  mulheres  em  uso  de
contraceptivos hormonais combinados.
Os distúrbios médicos coexistentes podem tornar a contracepção um problema complexo. Entre esses, citam­se: hipertensão crônica, distúrbios
dos lipídios, diabetes, enxaqueca, fibroides, obesidade, lúpus, depressão, convulsões e infecção pelo HIV ou síndrome de imunodeficiência adquirida.
A contracepção precisa ser considerada individualmente em mulheres que apresentam essas condições, e os médicos podem prescrever contraceptivos
hormonais injetáveis ou DIU (ACOG, 2006).
Métodos de contracepção hormonal
Nos EUA, diversos métodos hormonais de  controle de natalidade  foram aprovados pela FDA. Os métodos  combinados  incluem o uso  conjunto de
pílulas anticoncepcionais orais, anel vaginal e adesivo  transdérmico. Os métodos apenas com progestina  incluem pílulas ou minipílulas apenas com
progestina,  contracepção  de  emergência  apenas  com progestina,  injeção  única  a  cada  3 meses,  sistema  intrauterino  de  liberação  de  levonorgestrel  e
implante de bastão único subdérmico.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
As clientes precisam estar cientes de que os contraceptivos hormonais as protegem contra a gravidez, mas não contra as DST nem contra a infecção pelo HIV. Além disso, o sexo com vários
parceiros ou o sexo sem preservativo também podem resultar em infecções por clamídia e outras infecções, incluindo a infecção pelo HIV.
Contraceptivos orais
Muitas mulheres usam preparações de contraceptivos orais contendo estrogênios e progestinas sintéticos. Dispõe­se de uma variedade de formulações.
Os  esquemas  prolongados  de  agentes  contraceptivos  hormonais  orais  constituem uma opção  para mulheres  que  apresentam  sangramento menstrual
intenso  ou  desconfortável,  ou  que  desejam  ter  menos  períodos  menstruais.  Com  o  uso  desses  esquemas,  as  mulheres  podem  ter  uma  ocorrência
aumentada de sangramento de escape; o sangue pode ser marrom­escuro, em lugar de vermelho. Pode ser mais difícil dizer se ocorre gravidez com
esse método,  embora  sua  probabilidade  seja menor  se  as  pílulas  forem  tomadas  de  acordo  com  a  prescrição. Existem  estudos  em  andamento  para
avaliar os riscos de exposição a níveis aumentados de estrogênio decorrentes desse método.
Boxe 
56.12
ORIENTAÇÕES À CLIENTE 
Uso de contraceptivos combinados
 
Usar preservativos para se proteger contra doenças sexualmente transmissíveis
Tomar pílula exatamente na mesma hora do dia ou colocar o adesivo 1 vez/semana ou remover o anel vaginal após 3 semanas
Suspender ou diminuir o tabagismo
Relatar imediatamente os seguintes sinais/sintomas:
Dores abdominais
Dores torácicas
Cefaleia
Problemas oculares (visão embaçada ou manchas)
Dores intensas nas pernas
Contraceptivos transdérmicos
O adesivo transdérmico de norelgestromina e etinilestradiol, de coloração bege e do tamanho de uma caixa de fósforo, libera continuamente estrogênio
e progestina. Esse adesivo é trocado semanalmente, durante 3 semanas, e na quarta nenhum adesivo é usado, resultando em sangramento por retirada.
A efetividade do adesivo transdérmico de norelgestromina e etinilestradiol é comparável àquela dos contraceptivos orais. Seus riscos assemelham­se
àqueles dos contraceptivos orais e incluem risco aumentado de formação de tromboêmbolos venosos. O adesivo pode ser aplicado no tronco, no tórax,
nos braços ou nas coxas; não deve ser aplicado nas mamas. O adesivo é conveniente e mais facilmente lembrado que uma pílula diária, porém não é
tão efetivo para mulheres que pesam mais de 90 kg. Um efeito colateral  adicional  associado ao uso do adesivo consiste na possibilidade de  reação
cutânea, como irritação, rubor, alterações pigmentares ou erupção no local de aplicação do adesivo (Hatcher et al., 2011).
Contraceptivos vaginais
O anel  vaginal  de  etonogestrel/etinil  estradiol  é  um  contraceptivo  hormonal  combinado,  que  libera  estrogênio  e  progestina.  É  inserido  na  vagina  e
mantido durante 3 semanas para, em seguida, ser removido, resultando em sangramento por retirada. É tão efetivo quanto os agentes contraceptivos
orais e resulta em níveis sanguíneos hormonais mais baixos que os obtidos com contraceptivos orais. O anel vaginal de etonogestrel/etinil estradiol é
flexível,  não  exige mensuração  de  tamanho  nem  adaptação  e mostra­se  efetivo  quando  colocado  em qualquer  parte  na  vagina. As  clientes  algumas
vezes são  relutantes em considerar o emprego de métodos vaginais de contracepção, a não ser que sejam discutidos abertamente e oferecidos como
alternativa conveniente para outras vias de administração. Algumas mulheres sentem­se desconfortáveis com esse método e podem temer que o anel
possa migrar  ou  seja  desconfortável  ou  percebido  pelo  parceiro. A  enfermeira  pode  ajudar  a  eliminar  esses  conceitos  errôneos. A  cliente  pode  ser
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informada  de  que,  embora  algumas  mulheres  percebam  ligeira  elevação  na  secreção  vaginal,  esse  método  efetivo  de  contracepção  demonstrou
aumentar o lactobacilo que promove a saúde vaginal (ACOG, 2006). O anel vaginal de etonogestrel/etinil estradiol habitualmente é mais dispendioso
que os contraceptivos orais.
Contraceptivos injetáveis
Uma injeção intramuscular de progestina de ação longa, a cada 3 meses, inibe a ovulação e proporciona um método contraceptivo confiável, privativo
e conveniente  (Karch, 2012). Dispõe­se  também de uma  formulação  subcutânea. Pode  ser usada por mulheres durante  a  lactação e por  aquelas que
apresentam hipertensão, doença hepática, enxaquecas, doença cardíaca e hemoglobinopatias. Com seu uso contínuo, as mulheres devem ser preparadas
para uma diminuição dos episódios de sangramentoirregular e pequeno sangramento ou para amenorreia.
As  vantagens  da  progestina  de  ação  longa  intramuscular  consistem  em  redução  da  menorragia,  dismenorreia  e  anemia  em  consequência  do
sangramento menstrual intenso. Seu uso pode diminuir o risco de infecção pélvica, tem sido associado a melhora do estado hematológico em mulheres
com doença falciforme e não  interfere na efetividade dos agentes anticonvulsivantes. Diminui o risco de câncer de endométrio, DIP, endometriose e
fibroides uterinos (Hatcher et al., 2011).
Os possíveis efeitos colaterais da progestina de ação longa intramuscular incluem sangramento menstrual irregular, distensão abdominal, cefaleia,
queda de cabelos, desejo sexual diminuído, perda óssea e redução ou aumento de peso. O contraceptivo não protege contra DST. A fertilidade pode ser
retardada  quando  as mulheres  suspendem  sua  administração;  por  conseguinte,  outros métodos  de  contracepção  podem  ser mais  apropriados  para  a
mulher que deseja conceber em 1 ano após a interrupção da contracepção.
A progestina de ação longa intramuscular está contraindicada para mulheres grávidas e para as que apresentam sangramento vaginal anormal de
etiologia  desconhecida,  câncer  de mama  ou  pélvico,  ou  sensibilidade  à  progestina  sintética.  Os  efeitos  a  longo  prazo  sobre  lactentes  de mães  que
amamentam com o uso da progestina de ação longa intramuscular não são conhecidos, porém acredita­se que sejam insignificantes.
Implantes
O etonogestrel na forma de implante subdérmico de bastão único é habitualmente colocado dentro do braço por meio de uma pequena incisão (Karch,
2012).  É  efetivo  por  um  período  de  3  anos.  O  implante  subdérmico  de  etonogestrel  pode  provocar  sangramento  irregular,  mas  pode  melhorar  a
dismenorreia e não afeta a densidade óssea. Esse contraceptivo pode ser usado por mulheres durante a lactação.
Dispositivo intrauterino
O dispositivo intrauterino (DIU) é um pequeno dispositivo de plástico, habitualmente em forma de “T”, que é inserido na cavidade uterina para evitar
a gravidez. Um cordão preso ao DIU fica visível e palpável no óstio do colo do útero. O DIU evita a concepção ao provocar uma reação inflamatória
local, que impede a fertilização.
As vantagens incluem a efetividade do dispositivo por longo período, poucos efeitos sistêmicos ou nenhum e redução do erro da cliente (ACOG,
2011). A efetividade desse método de controle da natalidade reversível se equipara à da esterilização e maior que a dos métodos de barreira.
As desvantagens incluem possível sangramento excessivo, cólicas e dores lombares; ligeiro risco de gravidez tubária; risco discreto de infecção
pélvica por ocasião de sua inserção; deslocamento do dispositivo; e, raramente, perfuração do colo do útero e do útero. Se houver gravidez com um
DIU  em  posição,  o  dispositivo  é  imediatamente  removido  para  evitar  qualquer  infecção.  Pode  ocorrer  aborto  espontâneo  com  a  remoção  do
dispositivo. O DIU  não  é  habitualmente  usado  em mulheres  que  não  tiveram  filhos,  visto  que  um  pequeno  útero  nulíparo  pode  não  o  tolerar. As
mulheres  com vários parceiros,  as que  apresentam menstruações  intensas ou  com cólicas ou  aquelas  com história de gravidez  ectópica ou  infecção
pélvica devem ser incentivadas a usar outros métodos de contracepção.
Barreiras mecânicas
Diafragma
O diafragma é um dispositivo contraceptivo efetivo, que consiste em uma mola flexível arredondada (de 50 a 90 mm de  largura), coberta com uma
capa  de  borracha  de  látex  semelhante  a  uma  cúpula.  Uma  geleia  ou  creme  espermicida  (contraceptivo)  é  usado  para  revestir  o  lado  côncavo  do
diafragma antes de introduzi­lo profundamente na vagina, cobrindo o colo do útero por completo. O espermicida inibe a entrada dos espermatozoides
no canal cervical. O diafragma não é sentido pela usuária nem por seu parceiro quando adaptado e inserido de maneira adequada. Como as mulheres
variam de tamanho, o diafragma deve ser medido e adaptado por um médico experiente. A mulher é instruída no uso e cuidado do dispositivo. Uma
demonstração de retorno assegura que a mulher possa inserir corretamente o diafragma, cobrindo o colo do útero.
Toda vez que a mulher for utilizar o diafragma, ela deve examiná­lo cuidadosamente. Ao segurá­lo contra uma luz intensa, deve certificar­se de
que não apresente orifícios puntiformes, rachaduras nem lacerações. Em seguida, ela aplica a geleia ou o creme espermicida e insere o diafragma. O
diafragma deve permanecer  em posição durante pelo menos 6 h após a  relação  sexual  (não mais que 12 h). É necessário um espermicida adicional
quando mais de 6 h transcorreram antes da relação sexual e antes de cada novo ato sexual. Ao ser removido, o diafragma deve ser limpo por completo
com sabão neutro e água, enxaguado e seco antes de ser guardado em seu recipiente original.
As  desvantagens  incluem  as  reações  alérgicas  em  clientes  sensíveis  ao  látex  e  incidência  aumentada  de  infecções  urinárias.  Foi  relatada  a
ocorrência de síndrome do choque tóxico em algumas usuárias de diafragma, porém esse evento é raro.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
A enfermeira precisa avaliar a mulher quanto a uma possível alergia ao látex, visto que o uso de métodos de barreira contendo látex (p. ex., diafragma, capuz cervical, preservativos
masculinos) pode provocar reações alérgicas graves, incluindo ana䌲ꪫlaxia, em clientes com alergia ao látex.
Capuz cervical
O capuz cervical  é muito menor  (de 22 a 35 mm) que o diafragma e cobre apenas o colo do útero. Se mulher consegue  sentir o colo do útero,  ela
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habitualmente pode aprender a usar um capuz cervical. A principal vantagem é que o capuz pode ser mantido em posição por 2 dias depois do coito.
Embora  seja  conveniente  para  uso,  o  capuz  cervical  pode  provocar  irritação  cervical;  por  conseguinte,  antes  de  adaptar  um  capuz,  a  maioria  dos
médicos  solicita um esfregaço de Papanicolaou, que é  repetido após 3 meses. O capuz é utilizado com um espermicida e não exige o acréscimo de
espermicida para uma nova relação sexual.
Preservativo feminino
O preservativo feminino foi desenvolvido para oferecer um controle de proteção de barreira para as mulheres – proporcionar proteção contra as DST e
o HIV, bem como contra a gravidez. O preservativo feminino consiste em um cilindro de poliuretano com um fundo em uma extremidade sustentado
por um anel que reveste o colo do útero e, na outra extremidade, por um anel aberto que cobre o períneo (Figura 56.5). As vantagens consistem em
certo grau de proteção contra as DST (i. e., HPV, herpes­vírus simples e HIV) (Hatcher et al., 2011). As desvantagens incluem a incapacidade de usar
o preservativo feminino em algumas posições (i. e., em pé). As mulheres constataram que esse pode ser ruidoso e deslizante.
Espermicidas
Os espermicidas são feitos de nonoxinol­9 ou octoxinol e estão disponíveis para venda livre como espumas, géis, películas e supositórios, bem como
em  preservativos.  Os  espermicidas  não  protegem  as mulheres  contra  o HIV  ou  outras DST  (Alan Guttmacher  Institute,  2012). As  vantagens  dos
espermicidas  consistem  em  sua  natureza  não  hormonal,  serem  controlados  pela  usuária,  não  causarem  efeitos  colaterais  sistêmicos  e  serem
imediatamente efetivos (Hatcher et al., 2011).
Preservativo masculino
O  preservativo masculino  é  uma  cobertura  impermeável,  de  adaptação  firme,  aplicada  ao  pênis  ereto  antes  de  sua  introdução  no  canal  vaginal. A
extremidade do preservativo é segura entre os dedos ao ser aplicado para deixar um espaço para o líquido ejaculado. Quando não se deixa espaço, a
ejaculação pode provocar uma laceração ou orifício no preservativo e reduzir sua efetividade. O pênis, com o preservativo na posição, é removido da
vagina enquanto ainda ereto para evitar o extravasamento do ejaculado. Na atualidade, dispõe­se de preservativos nos tamanhosgrande e pequeno.
O preservativo de látex também cria uma barreira contra a transmissão de DST (gonorreia, infecção por clamídia e HIV) por meio dos líquidos
orgânicos e pode  reduzir o  risco de  transmissão de herpes­vírus. Todavia, os preservativos naturais  (aqueles  feitos de  tecido animal) não protegem
contra  a  infecção  pelo  HIV. As  enfermeiras  precisam  reforçar  para  as  mulheres  o  fato  de  que  elas  têm  o  direito  de  insistir  que  seus  parceiros
masculinos  utilizem preservativos  e  o  direito  de  se  recusarem a  ter  uma  relação  sexual  sem preservativo,  embora  as mulheres  em  relacionamentos
abusivos possam aumentar seu risco de violência, maus­tratos e negligência ao fazer  isso. Algumas mulheres carregam preservativos com elas para
garantir sua disponibilidade. As enfermeiras devem estar familiarizadas e confortáveis com instruções sobre o uso de preservativos, visto que muitas
mulheres precisam saber como se proteger contra o HIV e outras DST. Entretanto, os preservativos não conferem uma proteção completa contra as
DST, visto que o HPV pode ser transmitido por contato da pele com a pele. Outras DST podem ser transmitidas quando qualquer parte da pele com
lesão é exposta a líquidos orgânicos. Essa informação deve ser incluída na orientação à cliente.
A  enfermeira  precisa  considerar  a  possibilidade  de  alergia  ao  látex.  Podem ocorrer  também  edema  e  prurido. Os  possíveis  sinais  de  alerta  de
alergia ao látex incluem prurido oral após soprar em uma bola ou ao consumir kiwis, bananas, abacaxis, maracujá, abacate ou castanhas. Como muitos
contraceptivos são feitos de látex, as clientes que sentem ardência ou prurido ao usarem contraceptivos de látex são instruídas a procurar seu médico.
As alternativas para os preservativos de látex podem incluir o preservativo feminino e o preservativo masculino feitos de poliuretano.
Coito interrompido ou retirada
O  coito  interrompido  (remoção  do  pênis  da  vagina  antes  da  ejaculação)  requer  um  cuidadoso  controle  pelo  parceiro  masculino.  Embora  seja
frequentemente utilizado para evitar gravidez e seja melhor que usar nenhum método, é considerado um método de contracepção inseguro.
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Figura 56.5 Preservativo feminino. Para inserir o preservativo feminino, segurar o anel interno entre o polegar e o dedo médio. Colocar o dedo indicador na
bolsa, entre o polegar e os outros dedos, e apertar o anel. Deslizar o preservativo dentro da vagina o máximo que conseguir avançar. O anel interno mantém o
preservativo em posição.
Métodos de ritmo e naturais
O planejamento familiar natural refere­se a qualquer método de regulação da concepção que se baseie na percepção de sinais e sintomas de fertilidade
durante o ciclo menstrual. As vantagens dos métodos contraceptivos naturais incluem: (1) não são perigosos para a saúde; (2) não têm custo; e (3) são
aceitos  por  algumas  religiões  que  desaprovam  outros  métodos  de  contracepção. As  desvantagens  é  que  exigem  disciplina  pelo  casal,  que  precisa
monitorar o ciclo menstrual e abster­se de sexo durante a fase fértil.
Os métodos atuais incluem o método do calendário, o método da temperatura corporal basal, o método da ovulação e o método sintotérmico. Os
métodos  do  calendário  e  da  temperatura  corporal  basal  são mais  antigos  que  o método da  ovulação  e  o método  sintotérmico. Com  frequência,  são
utilizadas combinações desses métodos (Fehring, Schneider, Raviele et al., 2007). Estima­se que a fase fértil (durante a qual é necessária a abstinência
sexual)  ocorra  aproximadamente  cerca de 14 dias  antes da menstruação,  embora possa ocorrer  entre o 10o  e  o 17o  dia. Os  espermatozoides  podem
fertilizar um óvulo até 72 h depois da relação sexual, e o óvulo pode ser  fertilizado durante 24 h após deixar o ovário. O  índice de gravidez com o
método do ritmo (i. e., do calendário) é de cerca de 40% por ano.
As  mulheres  que  determinam  cuidadosamente  seu  “período  menstrual  seguro”,  com  base  em  um  registro  preciso  das  datas  de  menstruação
durante pelo menos 1 ano, e que seguem uma fórmula cuidadosamente elaborada podem alcançar uma proteção muito efetiva. É necessário um longo
período  de  abstinência  durante  cada  ciclo.  Esses  pré­requisitos  exigem  tempo  e  controle  maior  que  os  de  muitos  casais. As  mudanças  no  muco
cervical e na  temperatura corporal basal decorrentes das alterações hormonais  relacionadas com a ovulação  formam a base científica para o método
sintotérmico de regulação da ovulação. Cursos sobre planejamento familiar natural são oferecidos em muitos hospitais católicos e em algumas clínicas
de planejamento familiar.
Os dispositivos de detecção da ovulação estão disponíveis na maioria das farmácias. A presença da enzima guaiacol peroxidase no muco cervical
sinaliza a ovulação com 6 dias de antecedência e também afeta a viscosidade da mucosa. Kits de testes de venda livre são fáceis de usar e confiáveis,
porém podem ser de alto custo. Os kits de predição da ovulação são mais efetivos para planejar a concepção que para evitá­la. Entretanto, se forem
usados  em  combinação  com  as  alterações  no muco  cervical  e  o método  do  calendário,  podem  ser  efetivos;  há  necessidade  de  pesquisas  adicionais
(Carcio e Secor, 2010).
A ducha não constitui um método contraceptivo e pode aumentar as chances de concepção, em vez de diminuí­las.
Contracepção de emergência
A necessidade de contracepção de emergência pode surgir após um episódio de relação sexual sem proteção. Por conseguinte, as enfermeiras precisam
ter conhecimento sobre a concepção de emergência como opção para as mulheres, bem como as indicações para sua utilização. Evidentemente, não é
apropriada para a prevenção da gravidez a longo prazo, visto que não é tão efetiva quanto os contraceptivos orais ou outros métodos confiáveis usados
de  modo  regular.  Todavia,  é  valiosa  após  uma  relação  sexual  quando  não  se  pretende  engravidar  e  em  situações  de  emergência,  como  estupro,
preservativo  ou diafragma defeituoso,  ou  lacerado,  ou  outras  situações  que  possam  resultar  em contracepção  indesejada. As mulheres  precisam  ter
conhecimento da contracepção de emergência e do modo de obtê­la.
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Métodos de contracepção de emergência
Métodos hormonais
Uma dose adequada de estrogênio e uma progestina no momento apropriado ou um medicamento apenas com progestina depois da relação sexual sem
contracepção efetiva, ou quando algum método falha, podem evitar a gravidez ao inibir ou retardar a ovulação. Esse método não interrompe a gravidez
estabelecida e não provoca aborto.
Na  atualidade,  a  contracepção  de  emergência  é  livre  para  venda  e  é  segura  para  mulheres  de  todas  as  idades.  Quanto  mais  precoce  for  a
administração  da  contracepção  de  emergência,  mais  efetiva  será.  Nos  EUA,  é  considerada  segura  e  efetiva  pela  FDA  e  pode  ser  adquirida  em
embalagens de Plan B® (progestina apenas) de contracepção de emergência com um livreto informativo para a cliente (ACOG, 2013a).
Esse método só deve ser usado até 5 dias após a relação sexual desprotegida. As náuseas, que constituem um efeito colateral comum, podem ser
reduzidas  ao  mínimo  pela  administração  do  medicamento  nas  refeições  ou  com  um  agente  antiemético.  Outros  efeitos  colaterais,  como  mamas
doloridas e sangramento irregular podem ocorrer, porém são transitórios. As clientes que utilizam esse método devem ser avisadas sobre o índice de
possíveis falhas e também aconselhadas sobre outros métodos contraceptivos. Não há contraindicações conhecidas para uso desse método, exceto uma
gravidez estabelecida (Allen e Goldberg, 2007).
A enfermeira revê com a cliente as  instruções para a contracepção de emergência, com base no esquema medicamentoso prescrito. Se a mulher
estiver amamentando, prescreve­se uma formulação apenas com progestina. Para evitar expor os lactentes a hormônios sintéticos peloleite materno, a
cliente pode ordenhar manualmente o  leite e alimentar o  lactente com copinho por 24 h após o  tratamento. A cliente deve ser  informada de que seu
próprio período menstrual pode começar alguns dias antes ou depois da data esperada. É instruída a retornar para um teste de gravidez se não houver
nenhum período menstrual em 3 semanas, e deve fazer outra consulta para providenciar um método regular de contracepção se não utilizar nenhum no
momento.
Inserção de dispositivo intrauterino pós­coito
A  inserção de dispositivo  intrauterino  (DIU) pós­coito, outro modo de contracepção de emergência,  envolve a  inserção de um DIU contendo cobre
dentro de 5 dias após uma relação sexual em mulheres que desejam esse método de contracepção; todavia, pode ser inadequado para algumas mulheres
ou se houver contraindicações. O mecanismo de ação não é conhecido, porém acredita­se que o DIU interfira na fertilização (Allen e Goldberg, 2007).
A  cliente  pode  sentir  desconforto  no  momento  da  inserção  e  pode  ter  períodos  menstruais  mais  intensos  e  com  aumento  das  cólicas.  As
contraindicações  incluem suspeita ou confirmação de gravidez, ou qualquer contraindicação para o uso  regular de DIU de cobre. A cliente deve ser
informada do risco de a inserção do DIU interromper uma gravidez já existente.
Manejo de enfermagem
As clientes que utilizam a contracepção de emergência podem ficar ansiosas, constrangidas e carecer de informações sobre o controle da natalidade. A
enfermeira deve apoiar e ser imparcial, fornecendo fatos e orientação apropriada à cliente. Se a cliente usar repetidamente esse método de controle da
natalidade, deve ser informada de que o índice de fracasso com esse método é mais alto que com outro usado de modo regular. Nos EUA, um serviço
de  informações  por  telefone  grátis  opera  24  h  em  inglês  e  espanhol,  fornecendo  informações  e  encaminhamentos  para  profissionais  de  saúde.2 As
enfermeiras  podem  orientar  as mulheres  e  informá­las  sobre  as  opções  de  contracepção  de  emergência  para  reduzir  as  gestações  indesejadas  e  os
abortos.3 (Ver mais informações na seção “Recursos”, no final deste capítulo.)
Aborto
A interrupção da gravidez ou expulsão do produto da concepção antes que o feto seja viável é denominada  aborto. O feto é geralmente considerado
viável em qualquer momento do quinto ao sexto mês de gestação em diante.
Aborto espontâneo
Estima­se que 1 em cada 5 a 10 concepções termine em aborto espontâneo. A maioria ocorre por alguma anormalidade no feto, que impossibilita sua
sobrevivência. Outras  causas podem  incluir  doenças  sistêmicas,  desequilíbrio hormonal ou  anormalidades  anatômicas. Quando uma mulher grávida
apresenta sangramento e cólicas, o diagnóstico é de ameaça de aborto, visto que o aborto real é habitualmente iminente. O aborto espontâneo ocorre
mais comumente no segundo ou terceiro mês de gestação.
Há vários tipos de aborto espontâneo, dependendo da natureza do processo (ameaça, inevitável, incompleto ou completo). Na ameaça de aborto, o
colo do útero não  sofre  dilatação. Com  repouso no  leito  e  tratamento  conservador,  é  possível  evitar  o  aborto. Se  isso não  for  possível,  o  aborto  é
iminente. Se apenas parte dos tecidos é eliminada, o aborto é designado como incompleto. Um procedimento de esvaziamento ou curetagem (DeC ou
dilatação e  evacuação  [DeE]) ou a  administração de misoprostol oral  são habitualmente necessários para  remover o  tecido  remanescente. Quando o
feto e todos os tecidos relacionados são espontaneamente evacuados, o aborto é designado como completo, e não há necessidade de nenhum tratamento
adicional.
Aborto habitual
O aborto  habitual  ou  recorrente  é  definido  como  abortos  sucessivos,  repetidos  e  espontâneos  de  causa  desconhecida. Até  60% dos  abortos  podem
resultar  de  anomalias  cromossômicas. Depois  de  dois  abortos  consecutivos,  a  cliente  é  encaminhada  para  aconselhamento  e  testes  genéticos,  e  são
investigadas outras causas possíveis.
Quando o sangramento ocorre em uma mulher grávida com história pregressa de aborto habitual, são empregadas medidas conservadoras, como
repouso  no  leito  e  administração  de  progesterona  para  sustentar  o  endométrio  e  preservar  a  gravidez.  O  aconselhamento  de  apoio  é  crucial  nessa
condição estressante. O repouso no leito, a abstinência sexual, uma dieta leve e nenhum esforço na defecação podem ser recomendados em um esforço
de evitar o aborto espontâneo. Se houver suspeita de infecção, podem ser prescritos antibióticos.
Na  condição  conhecida  como  colo  incompetente  ou  disfuncional,  o  colo  do  útero  dilata­se  de modo  indolor  no  segundo  trimestre  de  gravidez,
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resultando  frequentemente  em  aborto  espontâneo. Nesses  casos,  pode­se  utilizar  um  procedimento  cirúrgico,  denominado  cerclagem  cervical,  para
evitar a dilatação prematura do colo do útero, embora sua efetividade seja incerta. A cerclagem do colo do útero consiste na realização de uma sutura
em bolsa de tabaco ao redor do colo do útero, no nível do óstio interno. Em geral, aconselha­se o repouso no leito para manter o peso do útero fora do
colo. Cerca de 2 a 3 semanas antes do parto ou no início do trabalho de parto, a sutura é cortada. Em geral, o parto é feito por cesariana.
Manejo clínico
Após a ocorrência de aborto espontâneo, todos os tecidos eliminados pela vagina são recuperados para exame, quando possível. A cliente e todas as
pessoas que cuidam dela são alertadas para preservar qualquer material eliminado. No raro caso de sangramento maciço, a cliente pode necessitar de
transfusões de hemoderivados e reposição de líquidos. Pode­se estimar o volume de sangramento com o registro o número de absorventes perineais e
o seu grau de saturação durante 24 h. Quando ocorre aborto incompleto, pode­se prescrever ocitocina para produzir contrações uterinas antes da DeC
ou da aspiração uterina.
Manejo de enfermagem
Como as clientes vivenciam perda e ansiedade, o apoio emocional e a compreensão constituem aspectos importantes do cuidado de enfermagem. As
mulheres  podem  estar  em  sofrimento  ou  podem  sentir­se  aliviadas,  dependendo  de  seus  sentimentos  em  relação  à  gravidez.  É  valioso  oferecer
oportunidades para que a cliente fale e expresse suas emoções, além de dar indícios para que a enfermeira planeje um cuidado mais específico.
Aborto eletivo
O aborto eletivo refere­se ao término induzido da gravidez de modo voluntário e é habitualmente realizado por profissionais de saúde habilitados. Nos
EUA, em 1973, a Suprema Corte em Roe v. Wade definiu que as decisões sobre a realização de aborto cabem à mulher e a seu médico no primeiro
trimestre.4 No segundo trimestre, o Estado pode regular a prática visando à saúde da mulher e, durante as últimas semanas de gestação, pode optar por
proteger a vida do feto, exceto quando necessário para preservar a vida ou a saúde da mulher.
A taxa de aborto nos EUA está entre as mais elevadas no mundo ocidental  industrializado. Esses números indicam a necessidade de orientação
contraceptiva efetiva, informações sobre a contracepção de emergência e aconselhamento.
Manejo clínico
Antes  de  realizar  o  procedimento  do  aborto  (Boxe  56.13),  uma  enfermeira  ou  um  conselheiro  treinados  em  aconselhamento  na  gravidez  devem
conversar  com  a  cliente  e  desvendar  seus medos,  sentimentos  e  opções.  Em  seguida,  a  enfermeira  identifica  a  opção  da  cliente  (i. e.,  continuar  a
gestação e a maternidade, continuar a gestação seguida de oferecimento da criança para adoção ou interromper a gestação por meio de aborto). Se o
aborto for escolhido, a cliente se submete a um exame pélvico para determinar o tamanho do útero. Além disso, pode­se efetuar uma ultrassonografia
pélvica. Os exames laboratoriais antes da realização de um aborto devem incluir teste de gravidez para confirmar a gestação, donível de hematócrito
para excluir a presença de anemia e determinação do fator Rh. As clientes com anemia podem necessitar de suplementação de ferro, e as clientes Rh
negativas podem necessitar de imunoglobulina Rho(D) para evitar a isoimunização. Antes do procedimento, todas as clientes devem ser submetidas à
triagem para DST, a fim de evitar a introdução ascendente de patógenos, através do colo do útero, durante o procedimento.
Boxe 
56.13
Tipos de abortos eletivos
Aspiração a vácuo
O colo do útero é dilatado manualmente com instrumentação ou por laminária (pequenos supositórios contendo algas marinhas que intumescem ao absorver a água)
Um aspirador uterino é introduzido
Aplica-se a sucção, e os tecidos são removidos do útero.
Trata-se do tipo mais comum de procedimento para interromper a gravidez, utilizado precocemente na gestação, com até 14 semanas. A laminária pode ser empregada para amolecer e dilatar o colo do útero antes do
procedimento.
Dilatação e evacuação
Dilatação cervical com laminária, seguida de aspiração a vácuo.
Indução do trabalho de parto
Esses procedimentos contribuem com menos de 1% de todos os abortos eletivos e, em geral, são realizados em ambiente hospitalar.
A instilação de soro 〼‾siológico ou ureia resulta em contrações uterinas
Embora sejam raras, podem ocorrer complicações graves, incluindo colapso cardiovascular, edema cerebral, edema pulmonar, insu〼‾ciência renal e coagulação intravascular disseminada.
Prostaglandinas
As prostaglandinas são introduzidas no líquido amniótico ou por supositório vaginal ou injeção intramuscular em uma fase mais avançada da gravidez
As contrações uterinas fortes começam dentro de 4 h e resultam habitualmente em aborto
Podem ocorrer efeitos colaterais gastrintestinais (p. ex., náuseas, vômitos, diarreia e cólicas abdominais).
Ocitocina IV
Utilizada para abortos mais tardios por indicações genéticas. Exige que a cliente passe pelo trabalho de parto.
Aborto clínico
Mifepristona
A mifepristona (originalmente conhecida como RU-486) é um antagonista da progesterona, que impede a implantação do óvulo
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Administrada VO dentro de 10 dias após o período menstrual esperado, a mifepristona produz aborto clínico na maioria das clientes
Combinada com um supositório de prostaglandina, a mifepristona provoca aborto em até 95% das clientes
Pode ocorrer sangramento prolongado. Outros efeitos colaterais podem incluir dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. Esse método pode não ser utilizado em mulheres com insu〼‾ciência suprarrenal, asma,
terapia a longo prazo com corticosteroides, dispositivo intrauterino em posição, por〼‾ria ou história de alergia à mifepristona ou a outras prostaglandinas. É menos efetiva quando utilizada em gestações com mais
de 49 dias a contar do início do último período menstrual.
Metotrexato
O metotrexato também tem sido usado para interromper a gravidez, visto que é letal para o feto. Foi constatado que o metotrexato está associado a um risco mínimo e a poucos efeitos colaterais na mulher. Seu
baixo custo pode proporcionar uma alternativa para algumas mulheres.
Misoprostol
O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina, que produz apagamento cervical e contrações uterinas
Inserido por via vaginal, o misoprostol é efetivo para interromper uma gestação em cerca de 75% dos casos
Quando combinado com metotrexato ou mifepristona, o misoprostol tem alto índice de efetividade.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
As mulheres que recorrem a tentativas não habilitadas para interromper a gravidez podem 䌲ꪫcar criticamente doentes em consequência de infecção, hemorragia ou ruptura do útero. Quando
uma mulher empreende esses esforços para interromper a gravidez, a atenção médica imediata, a administração de antibióticos de amplo espectro e a reposição de líquidos e hemoderivados
podem ser necessárias antes de serem feitas tentativas cuidadosas para evacuar o útero.
As  interrupções  cirúrgicas  incluem  DeC  ou  aspiração  do  conteúdo  uterino  a  vácuo.  Podem  ser  também  administrados  medicamentos.  A
mifepristona, anteriormente conhecida como RU­486, é usada no início da gravidez (até 49 dias a contar do último período menstrual). Esse fármaco
atua ao bloquear a progesterona. Ocorrem cólicas e sangramento semelhantes a um período menstrual intenso. Após aconselhamento e consentimento
e, com frequência, uma ultrassonografia para confirmar a gravidez, administra­se mifepristona, seguida de uma dose de misoprostol por via oral (VO)
ou vaginal. Se a gravidez persistir, realiza­se uma aspiração a vácuo. As contraindicações incluem gravidez ectópica, insuficiência suprarrenal, alergia
aos  medicamentos,  distúrbio  hemorrágico,  síndrome  do  intestino  irritável  ou  distúrbios  convulsivos  descontrolados.  Várias  mortes  por  sepse
ocorreram  após  aborto  clínico;  nos  EUA,  os  pesquisadores  e  a  FDA  estão monitorando  rigorosamente  a morbidade  e  a mortalidade  associadas  ao
aborto  clínico.  Na  atualidade,  não  há  evidências  de  que  um  aborto  clínico  ou  cirúrgico  prévio  possa  aumentar  o  risco  de  resultados  adversos  em
futuras gestações (Virk, Zhang e Olsen, 2007).
Manejo de enfermagem
A orientação da cliente constitui um importante aspecto do cuidado a mulheres que decidem interromper uma gestação. A cliente que se submete ao
aborto eletivo é informada sobre o que o procedimento envolve e a evolução esperada após sua realização. A cliente é agendada para uma consulta de
acompanhamento  2  semanas  depois  do  procedimento  e  é  instruída  sobre  os  sinais  e  sintomas  que  devem  ser  relatados  (i.  e.,  febre,  sangramento
intenso ou dor).
Efetua­se  uma  revisão  dos métodos  contraceptivos  disponíveis  com  a  cliente  nessa  ocasião. A  efetividade  depende  do método  utilizado  e  da
extensão com que a mulher e seu parceiro seguem as instruções para uso. Uma mulher que usou qualquer método de controle de natalidade deve ser
avaliada  quanto  à  sua  compreensão  sobre  o método  e  sobre  seus  efeitos  colaterais  potenciais,  bem  como  quanto  à  sua  satisfação  com  o método.
Quando  a  mulher  não  utiliza  nenhum  método  de  contracepção,  a  enfermeira  explica  todos  os  métodos  disponíveis  e  seus  benefícios  e  riscos,  e
igualmente  ajuda  a  cliente  a  optar  por  um método  de  contracepção  a  ser  adotado  após  o  aborto. As  questões  de  aprendizado  relacionadas,  como  a
necessidade de usar dispositivos contraceptivos de barreira (i. e., preservativos) para a proteção contra a transmissão de DST e da infecção pelo HIV e
a disponibilidade de contracepção de emergência, estão se tornando cada vez mais importantes.
O  apoio  psicológico  constitui  outro  aspecto  importante  do  cuidado  de  enfermagem.  A  enfermeira  precisa  estar  ciente  de  que  as  mulheres
interrompem a gravidez por muitos motivos. Algumas podem optar por interromper a gestação por causa de defeitos genéticos graves, porque foram
estupradas ou engravidaram em relacionamentos incestuosos ou por um parceiro abusivo. O cuidado de uma mulher que se submete à interrupção da
gravidez é estressante, e deve­se fornecer uma assistência de modo seguro e imparcial. As enfermeiras têm o direito de recusar­se a participar de um
procedimento que seja contrário às suas crenças  religiosas, porém são profissionalmente obrigadas a não  impor suas crenças e seus  julgamentos às
clientes.
Infertilidade
A infertilidade é definida como a incapacidade de um casal de concretizar a gravidez depois de 1 ano de relação sexual sem proteção (Hatcher et al.,
2011). A  infertilidade primária  refere­se ao casal que nunca  teve  filho. A  infertilidade secundária  significa que houve, pelo menos, uma concepção,
mas que, no momento atual, o casal não pode engravidar. Com frequência, trata­se de um problema físico complexo, cujas causas estão habitualmente
relacionadas com azoospermia, anovulação ou obstrução tubária.
Achados diagnósticos
Fatoresovarianos e da ovulação
A determinação  do  nível  sérico  de  progesterona  e  o  índice  de  ovulação  constituem exames  complementares  realizados  para  definir  se  a  ovulação  é
regular  e  se o endométrio progestacional  é  adequado. O  índice de ovulação envolve um  teste de urina com fita  reagente para verificar  se ocorreu o
surto de LH que precede a ruptura folicular.
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Fatores tubários e uterinos
A HSG é usada para excluir a possibilidade de anormalidades uterinas ou tubárias. Um agente de contraste injetado no útero pelo colo do útero produz
um  contorno  do  formato  da  cavidade  uterina  e  permeabilidade  das  tubas. Algumas  vezes,  esse  processo  remove  o muco  ou  os  tecidos  que  estão
alojados  nas  tubas. A  laparoscopia  possibilita  a  visualização  direta  das  tubas  uterinas  e  de  outras  estruturas  pélvicas  e  pode  ajudar  a  identificar
condições passíveis de interferir na fertilidade (p. ex., endometriose).
Os  fibroides,  os  pólipos  e  as  malformações  congênitas  constituem  possíveis  fatores  etiológicos  que  afetam  o  útero.  Sua  presença  pode  ser
determinada  por  exame  pélvico,  histeroscopia,  ultrassonografia  com  soro  fisiológico  (uma  variação  da  ultrassonografia)  e  HSG. A  endometriose,
mesmo quando leve, está associada a redução da fertilidade (Schuiling e Likis, 2013).
Fatores masculinos
Uma análise do sêmen fornece informações sobre o número de espermatozoides (densidade), o percentual das formas em movimento, a qualidade do
movimento anterógrado (progressão anterógrada) e morfologia (formato e forma). Um volume de 2 a 6 mℓ de sêmen alcalino aquoso é normal. Uma
contagem normal é de 60 a 100 milhões de espermatozoides/mℓ. Todavia, a  incidência de  impregnação é diminuída apenas quando a contagem fica
reduzida a menos de 20 milhões de espermatozoides/mℓ.
Os homens também podem ser afetados por varicoceles (veias varicosas ao redor do testículo), que diminuem a qualidade do sêmen ao aumentar
a  temperatura  testicular. A ejaculação retrógrada ou ejaculação dentro da bexiga é avaliada por um exame de urina após a ejaculação. Os exames de
sangue  para  os  parceiros  masculinos  podem  incluir  determinações  dos  níveis  de  testosterona,  FSH  e  LH  (ambos  os  quais  estão  envolvidos  na
manutenção da função testicular) e prolactina.
Manejo clínico
O  tratamento  da  infertilidade  é  complexo  e,  com  frequência,  exige  uma  tecnologia  avançada. O  tipo  específico  de  tratamento  depende  da  causa  do
problema,  quando  esta  pode  ser  identificada. Muitos  casais  inférteis  apresentam  resultados  normais  para  ovulação,  produção  de  espermatozoides  e
permeabilidade das tubas uterinas.
A  disfunção  ovulatória  é  complexa,  porém  muitas  mulheres  com  distúrbios  da  ovulação  apresentam  síndrome  dos  ovários  policísticos  (ver
Capítulo 57)  e  podem  ser  tratadas  com  clomifeno,  para  induzir  ovulação,  ou  com  agentes  de  sensibilização  da  insulina. Uma  vez  normalizados  os
níveis  de  insulina,  a  ovulação  ocorre  com  frequência. Algumas  mulheres  apresentam  níveis  elevados  de  prolactina,  que  inibem  a  ovulação;  por
conseguinte, são  tratadas com agentes dopaminérgicos após a exclusão de adenoma hipofisário por RM. Se uma mulher  tiver  insuficiência ovariana
prematura, pode­se considerar a doação de oócitos.
Terapia farmacológica
A  ovulação  induzida  por  meios  farmacológicos  é  realizada  quando  as  mulheres  não  ovulam  por  si  mesmas  ou  ovulam  de  modo  irregular.  Essas
mulheres são frequentemente tratadas com clomifeno para estimular a ovulação. O tratamento com gonadotropina também pode ser usado quando não
ocorre concepção. Vários outros medicamentos são utilizados, dependendo da causa principal de infertilidade (Boxe 56.14).
São  usados  exames  de  sangue  e  ultrassonografias  para monitorar  a  ovulação.  Podem ocorrer  gestações múltiplas  (i. e.,  gêmeos,  trigêmeos  ou
mais) com o uso desses medicamentos. Além disso, pode ocorrer a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO). Essa patologia caracteriza­se por
ovários  multicísticos  aumentados  e  é  complicada  por  um  deslocamento  de  líquido  do  espaço  intravascular  para  dentro  da  cavidade  abdominal.  O
desvio de  líquido pode  resultar em ascite, derrame pleural e edema; além disso, pode ocorrer hipovolemia. Os  fatores de  risco consistem em  idade
mais jovem, história de síndrome dos ovários policísticos, níveis séricos elevados de estradiol, maior número de folículos e gravidez.
Boxe 
56.14
FARMACOLOGIA 
Medicamentos que induzem a ovulação
O citrato de clomifeno é um antagonista dos estrogênios, que aumenta a liberação de gonadotropinas, resultando em ruptura folicular e ovulação. O clomifeno é utilizado quando o hipotálamo não está
estimulando a hipó〼‾se a liberar o hormônio foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). Esse medicamento estimula os folículos no ovário. É habitualmente administrado por 5 dias, começando no
quinto dia do ciclo menstrual. A ovulação deve ocorrer dentro de 4 a 8 dias após a última dose. As clientes recebem instruções sobre o momento da relação sexual para facilitar a fertilização
As menotropinas, uma combinação de FSH e de LH, podem ser usadas para estimular os ovários a produzir óvulos. Esses agentes são administrados em mulheres com de〼‾ciências de FSH e de LH. Quando
seguidas de administração de gonadotropina coriônica humana, as menotropinas estimulam os ovários, de modo que o monitoramento por ultrassonogra〼‾a e pela determinação dos níveis de hormônios é
essencial, visto que pode ocorrer estimulação excessiva
A folitropina alfa, a folitropina beta e a urofolitropina podem ser utilizadas para o tratamento de distúrbios da ovulação ou para estimular um folículo e a produção do óvulo para inseminação intrauterina ou
fertilização in vitro ou outras tecnologias de reprodução assistida
Os agonistas do hormônio de liberação da gonadotropina (leuprolida, acetato de nafarrelina) suprimem o FSH, impedem a liberação prematura do óvulo e diminuem os 〼‾broides
A bromocriptina pode ser usada no tratamento da infertilidade, dados os níveis elevados de prolactina
Os supositórios vaginais de progesterona (progesterona em óleo) ajudam a melhorar o revestimento uterino depois da ovulação
A urofolitropina, que contém FSH com pequena quantidade de LH, é utilizada em alguns distúrbios (p. ex., síndrome dos ovários policísticos) para estimular o crescimento dos folículos. Em seguida, administra-se
clomifeno para estimular a ovulação
A gonadotropina coriônica, que simula o LH, libera um óvulo após hiperestimulação e sustenta o corpo lúteo
A metformina pode ser utilizada na síndrome dos ovários policísticos para induzir uma ovulação regular
O ácido acetilsalicílico e a heparina podem ser usados para evitar a perda recorrente da gestação em clientes com níveis elevados de anticorpos antifosfolipídio.
Inseminação artificial
A  inseminação  artificial  refere­se  ao  depósito  de  sêmen  dentro  do  órgão  genital  feminino  por  meios  artificiais.  Quando  os  espermatozoides  não
conseguem penetrar normalmente no canal cervical, pode­se considerar a inseminação artificial, utilizando o sêmen do cônjuge, ou parceiro, ou o de
um doador. Quando os espermatozoides do parceiro da mulher são defeituosos ou estão ausentes (azoospermia), ou quando há risco de transmissão de
doença genética, podem­se utilizar os espermatozoides de um doador. São estabelecidas garantias para abordar as questões legais, éticas, emocionais e
religiosas. Obtém­se um consentimento por escrito para proteger todas as partes envolvidas, incluindo a mulher, o doador e a criança gerada. O sêmen
do doador é congelado, e o doador é avaliado para garantir que esteja livre de distúrbios genéticos e DST, incluindo infecção pelo HIV.
Determinadas  condições  precisam  ser  satisfeitas  para  que  o  sêmen  seja  transferido  para  a  vagina  ouo  útero. A  mulher  não  deve  apresentar
nenhuma  anormalidade  do  sistema  genital,  as  tubas  uterinas  devem  estar  pérvias,  e  os  óvulos  devem  estar  disponíveis.  No  homem,  os
espermatozoides  precisam  ser  normais  quanto  ao  formato,  quantidade, motilidade  e  resistência. O  tempo de ovulação deve  ser  determinado o mais
acuradamente possível, de modo que os 2 ou 3 dias durante os quais a fertilização é possível a cada mês possam ser usados para o tratamento.
A  ultrassonografia  e  os  exames  de  sangue  com  determinação  dos  níveis  de  vários  hormônios  são  usados  para  definir  o melhor momento  da
inseminação e para monitorar a ocorrência de SHEO. A fertilização raramente é obtida com uma única inseminação. Em geral, a inseminação é tentada
entre  os  dias  10  e  17  do  ciclo;  podem  ser  feitas  três  tentativas  diferentes  durante  um  ciclo.  A  mulher  pode  ter  recebido  clomifeno  ou  outros
medicamentos para estimular a ovulação antes da inseminação. A receptora é colocada na posição de litotomia sobre a mesa de exame, um espéculo é
inserido,  e  a  vagina  e  o  colo  do  útero  são  limpos  com  um  swab  com  ponta  de  algodão  para  remover  qualquer  secreção  em  excesso.  Os
espermatozoides  são  lavados  antes  da  inserção  para  remover  substâncias  bioquímicas  e  para  selecionar  o  espermatozoide  mais  ativo.  O  sêmen  é
coletado em uma seringa estéril, e uma cânula é acoplada. Em seguida, o sêmen é dirigido para o óstio externo. Na inseminação intrauterina, o sêmen
é inserido dentro da cavidade do útero.
Fertilização in vitro
A fertilização in vitro (FIV) envolve a estimulação ovariana, a recuperação de óvulos, a fertilização e a transferência do embrião. Esse procedimento é
realizado, em primeiro lugar, ao estimular o ovário a produzir múltiplos óvulos, habitualmente com medicamentos, visto que as taxas de sucesso são
maiores  com  mais  de  um  embrião.  São  muitos  os  protocolos  diferentes  para  induzir  a  ovulação  com  um  ou  mais  agentes.  As  clientes  são
cuidadosamente  selecionadas  e  avaliadas,  e  os  ciclos  são  monitorados  cuidadosamente  por  meio  de  ultrassonografia  e  monitoramento  dos  níveis
hormonais. No momento adequado, os óvulos são  recuperados por ultrassonografia  transvaginal. Os espermatozoides e os óvulos são  incubados ao
mesmo tempo por até 36 h, e os embriões são transferidos no período de cerca de 48 h após a recuperação. A implantação deve ocorrer entre 3 e 5
dias.
A transferência intratubária de gametas (TITG), uma variação da FIV, constitui o tratamento de escolha para clientes com insuficiência ovariana.
A TITG é considerada na infertilidade inexplicada e nos casos em que há desconforto com a FIV por motivos religiosos. As indicações mais comuns
para  a  FIV  e  para  a  TITG  consistem  em  lesão  tubária  irreparável,  endometriose  (ver  Capítulo  57),  infertilidade  inexplicada,  espermatozoides
inadequados e exposição ao DES. As taxas de sucesso para a TITG variam de 20 a 30%.
Outras tecnologias de reprodução assistida
Na  injeção  intracitoplasmática  de  espermatozoides  (IICE),  um  óvulo  é  recuperado,  conforme  descrito  anteriormente,  e  um  único  espermatozoide  é
injetado através da zona pelúcida, pela membrana do óvulo e dentro do citoplasma do oócito. O óvulo fertilizado é, em seguida, transferido de volta
para a doadora. A IICE constitui o tratamento de escolha na infertilidade de fator masculino grave.
As  mulheres  que  não  podem  produzir  seus  próprios  óvulos  (i.  e.,  insuficiência  ovariana  prematura)  têm  a  opção  de  usar  os  óvulos  de  uma
doadora após estimulação dos ovários da doadora. A receptora também recebe hormônios na preparação para esses procedimentos. Os casais também
podem escolher essa modalidade quando a parceira apresenta um distúrbio genético que pode ser transmitido aos filhos.
Manejo de enfermagem
As intervenções de enfermagem que são apropriadas quando se trabalha com casais durante a avaliação de infertilidade consistem em ajudar a reduzir
o estresse no relacionamento,  incentivar a cooperação, proteger a privacidade, promover o entendimento e encaminhar o casal a recursos adequados,
quando necessário. Como as avaliações e os  tratamentos para a  infertilidade são de elevado custo, consomem tempo, são  invasivos e estressantes e
nem sempre bem­sucedidos, os casais precisam de apoio para enfrentar juntos esse processo.
O tabagismo é fortemente desestimulado, visto que exerce um efeito adverso sobre o sucesso da reprodução assistida. Em muitos programas de
infertilidade,  são enfatizados a dieta, o exercício,  as  técnicas de  redução de estresse,  a  suplementação com ácido  fólico,  a manutenção da  saúde e a
prevenção de doença. Os casais também podem considerar a adoção, viver sem filhos e mães de aluguel (participação de substituta para gerar o feto do
casal infértil). As enfermeiras podem ser ouvintes valiosas e podem atuar como fontes de informações nessas deliberações.
Nos EUA, a RESOLVE: The National Infertility Association, um grupo de autoajuda sem fins  lucrativos, que fornecem informações e apoio a
clientes inférteis, foi fundada por uma enfermeira que tinha dificuldade em conceber. A literatura sobre infertilidade produzida por esse grupo e outros
grupos constitui um importante recurso para clientes e profissionais.5 (Ver seção “Recursos”, no final deste capítulo.)
Cuidados de saúde pré­concepção/periconcepção
As  enfermeiras  podem  desempenhar  um  papel  decisivo  ao  incentivar  todas  as mulheres  de  idade  reprodutiva,  inclusive  as  com  doença  crônica  ou
deficiência, a considerar questões que possam afetar a saúde durante a gravidez (Smeltzer, 2007; Smeltzer e Wetzel­Effinger, 2009). As mulheres que
planejam suas gestações e que estão saudáveis e bem informadas tendem a ter melhores resultados. Essa é uma questão importante, visto que metade
de todas as gestações nos EUA não é planejada.
As  enfermeiras  podem  fazer  a  diferença  por  meio  de  orientação  e  aconselhamento,  que  antes  da  concepção  podem  diminuir  a  incidência  de
defeitos  congênitos. As mulheres  tabagistas  devem  ser  incentivadas  a  parar  de  fumar,  e  pode  ser  útil  oferecer  aulas  de  cessação do  tabagismo. As
mulheres  devem  tomar  suplementos  de  ácido  fólico  para  evitar  defeitos  do  tubo  neural. As mulheres  com diabetes  devem  ter  um bom controle  da
glicemia antes da concepção. É necessário avaliar a  imunidade contra a rubéola e outras  imunizações, bem como uma história de defeitos genéticos;
pode  ser  adequado  efetuar  um  aconselhamento  genético.  As  mulheres  que  recebem  medicamentos  teratogênicos  e  as  que  apresentam  distúrbios
genéticos devem ser incentivadas a discutir sobre contracepção efetiva e planos de gravidez com seu médico (ver Boxe 56.2).
Gravidez ectópica
A incidência de gravidez ectópica e o risco de morte por gravidez ectópica estão diminuindo. Entretanto, a gravidez ectópica continua sendo a principal
causa de morte relacionada com a gravidez no primeiro trimestre. Ocorre gravidez ectópica quando um óvulo fertilizado (um blastocisto) implanta­se
em qualquer tecido diferente do revestimento uterino (p. ex., tuba uterina, ovário, abdome, colo do útero ou tecido cicatricial de cesariana antiga). O
local mais comum de implantação ectópica é a tuba uterina (ACOG, 2010) (Figura 56.6).
As  possíveis  causas  de  gravidez  ectópica  incluem  salpingite,  aderências  peritubárias  (após  infecção  pélvica,  endometriose,  apendicite),
anormalidades  estruturais  da  tuba  uterina  (raras  e  habitualmente  relacionadas  com  a  exposição  ao  DES),  gravidez  ectópica  e  cirurgia  tubária
pregressas, vários abortos induzidos anteriores (particularmente quando seguidos de infecção), tumores que distorcem a tuba uterina e DIU e agentes
contraceptivos  apenas  com progestina. A DIP parece  constituir  o  principal  fator  de  risco,  e  a melhora  na  terapiaantibiótica  para  essa  doença  evita
habitualmente  o  fechamento  completo  da  tuba  uterina,  mas  pode  deixar  uma  estenose  ou  estreitamento,  predispondo  à  implantação  ectópica. As
chances  de  gravidez  ectópica  recorrente  são  três  vezes maiores  quando  uma  patologia  infecciosa  constituiu  a  causa  da  primeira  gravidez  ectópica.
Depois da segunda gravidez ectópica, deve­se considerar a reprodução assistida.
Os fatores de risco são importantes, porém todas as mulheres precisam ser orientadas sobre o tratamento precoce e manter alto índice de suspeita
em caso de um período menstrual que não parece normal, presença de dor ou dor com suspeita de gravidez. As mulheres podem ter hemorragia fatal
com ruptura de gravidez ectópica quando demoram a procurar assistência médica ou quando seus médicos não estão atentos para a possibilidade desse
diagnóstico.
Manifestações clínicas
Os sinais e os sintomas variam, dependendo da ocorrência de  ruptura  tubária. O atraso da menstruação em 1 a 2 semanas,  seguido de sangramento
discreto  (sangramento pequeno) ou o  relato de uma menstruação discretamente anormal  sugerem a possibilidade de gravidez ectópica. Os  sintomas
podem  surgir  tardiamente,  com  dolorimento  vago  no  lado  afetado  (provavelmente  em  decorrência  das  contrações  uterinas  e  da  distensão  da  tuba
uterina) e podem evoluir para dor aguda em cólica. A maioria das clientes apresenta alguma dor pélvica ou abdominal e algum sangramento pequeno.
Podem  ocorrer  sintomas  gastrintestinais,  tontura  ou  vertigem.  As  clientes  podem  pensar  que  o  sangramento  anormal  consiste  em  um  período
menstrual, particularmente quando houve menstruação recente e foi normal.
Figura 56.6 Locais de gravidez ectópica.
Se houver implantação na tuba uterina, esta torna­se cada vez mais distendida e pode sofrer ruptura se a gravidez ectópica não for detectada em 4
a 6 semanas ou mais após a concepção. Quando a tuba uterina sofre ruptura, o óvulo é liberado dentro da cavidade abdominal, e a mulher apresenta
dor  excruciante,  tontura,  desmaio,  náuseas  e  vômitos,  dada  a  reação  peritoneal  ao  sangue  que  escapa  da  tuba  uterina.  Podem  ocorrer  falta  de  ar  e
sintomas  de  choque,  e  os  sinais  de  hemorragia  são  evidentes  –  pulso  rápido  e  filiforme,  pressão  arterial  diminuída,  temperatura  subnormal,
inquietação,  palidez  e  sudorese.  Posteriormente,  a  dor  torna­se  generalizada  no  abdome  e  irradia­se  para  o  ombro  e  para  o  pescoço,  por  causa  do
acúmulo de sangue intraperitoneal que irrita o diafragma.
Avaliação e achados diagnósticos
A gravidez ectópica deve ser diagnosticada prontamente para evitar a hemorragia com risco à vida, que constitui a principal complicação da ruptura.
Durante o exame vaginal, pode­se palpar grande massa de sangue coagulado que se acumulou na pelve, atrás do útero, ou massa anexial hipersensível,
embora  frequentemente  não  haja  achados  anormais.  Se  houver  suspeita  de  gravidez  ectópica,  a  cliente  é  avaliada  por  ultrassonografia  e  pela
determinação dos níveis de gonadotropina coriônica humana (hCG). Se o resultado da ultrassonografia não for conclusivo, a determinação da hCG é
repetida. Os  níveis  de  hCG  (o  hormônio  diagnóstico  da  gravidez)  duplicam no  início  da  gestação  normal  a  cada  3  dias,  porém  estão  reduzidos  na
gestação  anormal  ou  atópica. Um aumento menor  que o normal  deve  levar  à  suspeita. Os níveis  séricos  de progesterona  também  são medidos. Os
níveis inferiores a 5 ng/mℓ são considerados anormais, enquanto os níveis acima de 25 ng/mℓ estão associados a uma gravidez com desenvolvimento
normal. Todavia, sua utilidade clínica é limitada (ACOG, 2010).
A ultrassonografia  transvaginal,  o método habitual  de diagnóstico,  pode detectar  uma gravidez  entre  5  e  6  semanas  a  partir  do último período
menstrual.  O  movimento  cardíaco  detectável  do  feto  fora  do  útero  na  ultrassonografia  constitui  um  forte  sinal  de  gravidez  ectópica.  Em  certas
ocasiões, a ultrassonografia não é definitiva, e o diagnóstico deve ser estabelecido com auxílios diagnósticos combinados  (níveis de beta­hCG e de
progesterona, ultrassonografia, exame pélvico e parecer clínico).
Em  certas  ocasiões,  o  quadro  clínico  torna  o  diagnóstico  relativamente  fácil.  Entretanto,  quando  os  sinais  e  os  sintomas  clínicos  não  são
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conclusivos, como frequentemente é o caso, podem ser necessários outros procedimentos. A  laparoscopia pode ser usada, visto que o médico pode
detectar visualmente uma gravidez ectópica não rota e, por conseguinte, evitar o risco de sua ruptura.
Manejo clínico
Manejo cirúrgico
Quando a cirurgia é realizada precocemente, quase  todas as clientes recuperam­se rapidamente; se houver ruptura  tubária, a mortalidade aumenta. O
tipo  de  cirurgia  é  determinado  pelo  tamanho  e  pela  extensão  da  lesão  tubária  local. A  cirurgia  conservadora  consiste  em  “ordenhar”  uma  gestação
ectópica partindo da tuba uterina. A ressecção da tuba uterina afetada com anastomose terminoterminal pode ser efetiva. Alguns cirurgiões procuram
salvar a tuba com uma salpingotomia, que consiste em abrir e evacuar a tuba e em controlar o sangramento. A cirurgia mais extensa inclui remover a
tuba  isoladamente  (salpingectomia)  ou  com  o  ovário  (salpingo­ooforectomia).  Dependendo  da  quantidade  perdida  de  sangue,  a  terapia  com
hemoderivados e o tratamento do choque hemorrágico podem ser necessários antes e no decorrer da cirurgia. A cirurgia também pode ser indicada às
mulheres com pouca probabilidade de aderir ao monitoramento rigoroso ou às que vivem a uma distância muito grande do serviço de saúde para obter
o monitoramento necessário com o tratamento não cirúrgico.
Terapia farmacológica
Outra opção é o uso do metotrexato sem cirurgia. Como o metotrexato interrompe a gravidez ao interferir na síntese de DNA e na multiplicação das
células,  ele  interrompe  a  gravidez  ectópica  inicial,  pequena  e  não  rota. A  cliente  precisa  estar  hemodinamicamente  estável,  não  ter  doença  renal  ou
hepática ativa, não apresentar sinais de trombocitopenia ou leucopenia, assim como a gravidez ectópica mostrada na ultrassonografia precisa ser muito
pequena e não rota. Outras indicações podem incluir ausência de atividade cardíaca fetal e ausência de sangramento abdominal ativo. Na maioria dos
casos, administra­se uma dose intramuscular de metotrexato de 50 mg/m2. O uso oral do metotrexato é considerado menos efetivo, e a injeção direta
na massa ectópica raramente é empregada (ACOG, 2010).
Os efeitos colaterais do metotrexato consistem em cólica abdominal, mucosite e lesão renal e hepática. Ocorreram reações alérgicas em clientes
que receberam doses altas. Os AINEs podem aumentar a toxicidade do metotrexato, e o ácido fólico pode reduzir sua eficácia (ACOG, 2010).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Cliente com gravidez ectópica
Avaliação
A história de saúde inclui o padrão menstrual e qualquer sangramento (mesmo discreto) desde o último período menstrual. A enfermeira obtém a
descrição da dor da cliente e  sua  localização. A enfermeira pergunta à cliente  se ocorreu alguma dor em cólica aguda. Em seguida, a enfermeira
anota se a dor se irradia para o ombro e o pescoço (possivelmente causada pela ruptura e pressão sobre o diafragma).
Além  disso,  a  enfermeira  monitora  os  sinais  vitais,  o  nível  de  consciência  e  a  natureza  e  a  quantidade  do  sangramento  vaginal.  Quando
possível, a enfermeira avalia como a cliente está lidando com a gravidez anormal e a possível perda.
Diagnóstico
Diagnósticos de enfermagem
Com base nos dados da avaliação, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes:
Dor aguda relacionada com a progressão da gravidez tubária
Pesar relacionado com a perda da gravidez e o efeito antecipado sobre futuras gestações
Conhecimento deficiente relacionado com o tratamentoe o efeito sobre futuras gestações
Problemas colaborativos/complicações potenciais
Com base nos dados de avaliação, as potenciais complicações podem incluir as seguintes:
Hemorragia
Choque hemorrágico.
Planejamento e metas
As principais metas podem consistir em alívio da dor, aceitação e resolução do luto e da perda da gravidez; maior conhecimento sobre a gravidez
ectópica, seu tratamento e resultados; e ausência de complicações.
Intervenções de enfermagem
Alívio da dor
A dor abdominal associada à gravidez ectópica pode ser descrita como dor em cólica ou dor contínua intensa. Se a cliente  tiver de se submeter à
cirurgia, os medicamentos pré­anestésicos podem proporcionar alívio da dor. No período pós­operatório, são administrados agentes analgésicos de
modo liberal; isso promove a deambulação precoce e possibilita à cliente tossir e respirar profundamente.
Apoio ao processo de luto
Os níveis de sofrimento das clientes variam. Se a gravidez era desejada, a perda pode ser ou não expressa de modo verbal pela cliente e por seu
parceiro. O impacto pode não ser totalmente percebido até muito tempo depois. A enfermeira deve estar disponível para ouvir e oferecer apoio. O
parceiro da cliente, quando adequado, deve participar nesse processo. Mesmo quando a gravidez não foi planejada, há a sensação de perda e pode
ocorrer uma reação de pesar.
Monitoramento e manejo de complicações potenciais
As  complicações  potenciais  da  gravidez  ectópica  consistem  em  hemorragia  e  choque.  A  avaliação  cuidadosa  é  essencial  para  detectar  o
1.
a.
b.
2.
3.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
•
•
•
•
desenvolvimento  dessas  complicações.  O  monitoramento  contínuo  dos  sinais  vitais,  o  nível  de  consciência,  a  quantidade  de  sangramento  e  o
equilíbrio hídrico fornecem informações sobre a possibilidade de hemorragia e sobre a necessidade de se preparar a terapia intravenosa. Indica­se o
repouso no leito. Os níveis de hematócrito, hemoglobina e gasometria arterial são monitorados para avaliar o estado hematológico e a adequação da
perfusão  tissular.  Os  desvios  significativos  nesses  valores  laboratoriais  são  relatados  imediatamente,  e  a  cliente  é  preparada  para  uma  possível
cirurgia. Pode haver necessidade de terapia com hemoderivados se a perda de sangue foi rápida e extensa. Quando ocorre choque hipovolêmico, o
tratamento é direcionado para restabelecer a perfusão tissular e o volume sanguíneo adequado. (Ver discussão sobre os líquidos e medicamentos IV
usados no tratamento do choque no Capítulo 14.)
A enfermeira desempenha um importante papel na prevenção ao ficar atenta para as clientes com sangramento anormal que podem correr risco
de gravidez ectópica e ao encaminhá­las imediatamente para tratamento. É necessário manter um elevado índice de suspeita na prática diária quando
uma mulher em  idade  reprodutiva, principalmente  se não  faz uso de método efetivo de contracepção com regularidade, queixa­se de desconforto
abdominal ou sangramento anormal.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação da cliente sobre autocuidados. Quando a cliente sofreu hemorragia e choque com risco à vida, essas complicações são abordadas e
tratadas antes que se possa iniciar qualquer orientação aprofundada. Nesse momento, a atenção da cliente e da enfermeira concentra­se na crise, não
no  aprendizado. Em um momento posterior,  a  cliente  começa  a  fazer  perguntas  sobre  o  que  aconteceu  e  por  que  foram  realizados  determinados
procedimentos, os quais serão explicados utilizando  termos que possam ser compreensíveis para a cliente angustiada e apreensiva. O parceiro da
cliente será orientado junto, quando possível. Depois que a cliente se recuperar do desconforto pós­operatório, pode ser mais conveniente abordar
quaisquer questões e preocupações que ela e o parceiro tenham, incluindo o efeito dessa gravidez ou de seu tratamento sobre futuras gestações. A
cliente  deve  ser  avisada  de  que  pode  ocorrer  recidiva  da  gravidez  ectópica. A  cliente  é  instruída  sobre  as  possíveis  complicações  e  orientada  a
relatar os sinais e sintomas iniciais. É importante rever os sinais e os sintomas com a cliente e instruí­la a relatar imediatamente a ocorrência de um
período menstrual anormal.
Cuidados contínuos. Dado o risco de gestações ectópicas subsequentes, a cliente é orientada a procurar aconselhamento pré­concepção antes de
considerar uma futura gestação, bem como a buscar cuidado pré­natal precoce. O contato de acompanhamento possibilita que a enfermeira responda
a perguntas e esclareça informações para a cliente e seu parceiro.
Reavaliação
Entre os resultados esperados estão:
A cliente sente alívio da dor.
Relata diminuição na dor e no desconforto.
Deambula, conforme prescrição; realiza os exercícios de tosse e respiração profunda.
A cliente começa a aceitar a perda da gestação e expressa luto ao verbalizar seus sentimentos e reações à perda.
A cliente verbaliza entendimento das causas da gravidez ectópica.
A cliente não apresenta complicação.
Não exibe sinais de sangramento, hemorragia ou choque.
Apresenta uma quantidade diminuída de secreção (no absorvente perineal).
Apresenta turgor e coloração normais da pele.
Exibe sinais vitais estáveis e débito urinário adequado.
Os níveis de beta­hCG normalizam­se.
Perimenopausa
A perimenopausa  refere­se  ao  período  que  se  estende  desde  os  primeiros  sinais  da menopausa  –  habitualmente  ondas  de  calor,  ressecamento  da
vagina ou menstruação irregular – até além da cessação completa da menstruação. Foi também definida como o período em torno da menopausa, com
duração de 1 ano após o último período menstrual. Com frequência, as mulheres têm crenças variadas sobre o envelhecimento, e estas precisam ser
consideradas nos cuidados ou nas orientações dirigidos a clientes na perimenopausa.
Manejo de enfermagem
Com  frequência,  as mulheres  na perimenopausa beneficiam­se de  informações  sobre  as  alterações  fisiológicas  sutis  em andamento. Esse momento
tem  sido  descrito  como  uma  oportunidade  para  ensinar  as  mulheres  sobre  as  estratégias  de  promoção  da  saúde  e  de  prevenção  de  doença.  Ao
discutirem preocupações relacionadas com a saúde para mulheres na meia­idade, as enfermeiras devem considerar as seguintes questões:
Sexualidade, fertilidade, contracepção e DST
Gravidez não planejada (se a contracepção não for usada de maneira correta e regular)
Uso de contraceptivos orais – esses fornecem às mulheres na perimenopausa proteção contra o câncer de útero, câncer de ovário, anemia, gravidez
e  alterações  fibrocísticas  da mama,  bem  como  alívio  dos  sintomas  da  perimenopausa  (Alan  Guttmacher  Institute,  2012).  Essa  opção  deve  ser
discutida com mulheres na perimenopausa. As mulheres que fumam e com 35 anos ou mais de idade não devem receber contraceptivos orais, dado
o risco aumentado de DCV. A contracepção foi discutida detalhadamente neste capítulo
Saúde da mama. Cerca de 16% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres na perimenopausa, de modo que o autoexame da mama, os
exames físicos de rotina e as mamografias são fundamentais.
Menopausa
A menopausa refere­se à cessação fisiológica permanente da menstruação associada ao declínio da função ovariana (Porth e Matfin, 2009). A maioria
das mulheres deixa de menstruar entre 48 e 55 anos de idade. A pós­menopausa é o período que começa aproximadamente 1 ano após a cessação da
menstruação. A menopausa  pode  estar  associada  a  alguma  atrofia  do  tecido mamário  e  dos  órgãos  genitais,  perda  da  densidade  óssea  e  alterações
vasculares.
A menopausa começa de modo gradual e é habitualmente assinalada por alterações na menstruação. O fluxo mensal pode aumentar ou diminuir,
tornar­se irregular e, por fim, cessar. Com frequência, o intervalo entre os períodos menstruais é maior; não é raro haver um lapso de vários meses
entre os períodos. As alterações que sinalizam a menopausa começam a ocorrer precocemente, no finalda terceira década de vida, quando a ovulação
ocorre com menos frequência, os níveis de estrogênio flutuam e os níveis de FSH aumentam em uma tentativa de estimular a produção de estrogênio
(Porth e Matfin, 2009).
Sangramento na pós­menopausa
O  sangramento  que  ocorre  em  1  ano  após  cessar  a  menstruação  na  menopausa  precisa  ser  investigado,  e  deve­se  considerar  a  possibilidade  de
neoplasia maligna  até  prova  em  contrário.  Pode­se  utilizar  uma  ultrassonografia  transvaginal  para medir  a  espessura  do  revestimento  endometrial
(Fischbach  e  Dunning,  2009).  O  revestimento  uterino  em  mulheres  na  pós­menopausa  deve  ser  fino,  dados  os  baixos  níveis  de  estrogênio.  Um
revestimento mais espesso justifica uma avaliação adicional por meio de biopsia endometrial ou DeC.
Manifestações clínicas
Em razão dessas alterações hormonais,  algumas mulheres percebem menstruações  irregulares, hipersensibilidade das mamas e alterações do humor
muito tempo antes que ocorra a menopausa. Acredita­se que as ondas de calor e a sudorese noturna relatadas por algumas mulheres sejam causadas
por alterações hormonais, indicando uma instabilidade vasomotora. Essas podem variar quanto à sua intensidade, desde uma sensação de calor pouco
perceptível  até uma  sensação de calor  extremo,  acompanhado de  sudorese profusa,  causando desconforto,  transtorno do  sono e  fadiga  subsequente.
Outras alterações físicas podem incluir aumento da perda óssea (ver Capítulo 42).
Todo  o  sistema  geniturinário  é  afetado  pelos  níveis  reduzidos  de  estrogênio. As  alterações  na  área  vulvovaginal  podem  incluir  adelgaçamento
gradual dos pelos púbicos e enrugamento gradual dos lábios do pudendo. As secreções vaginais diminuem, e as mulheres podem relatar dispareunia
(desconforto durante a relação sexual). O pH vaginal aumenta durante a menopausa, predispondo a mulher a infecções bacterianas e vaginite atrófica.
Em consequência, podem ocorrer secreção, prurido e queimação vulvar.
Algumas mulheres  relatam a ocorrência  de  fadiga,  esquecimento,  ganho de peso,  irritabilidade,  transtorno do  sono,  sensação de  “depressão”  e
sensações de pânico. As queixas da menopausa precisam ser avaliadas com cuidado, visto que podem indicar outros distúrbios. Na maioria dos casos,
as mulheres têm poucos problemas e sente­se aliviadas por ficarem livres dos períodos menstruais.
Considerações psicológicas
As  reações  e  os  sentimentos  das mulheres  em  relação  à  perda  da  capacidade  de  reprodução  podem  variar. Algumas  podem  se  sentir  confusas  em
relação a seu papel como mulher, enquanto outras têm uma sensação de liberdade sexual e pessoal. As mulheres podem se sentir aliviadas pelo fato de
a  fase  reprodutiva de suas vidas estar encerrada. As visões pessoais de cada mulher sobre a menopausa e as circunstâncias afetam a sua  resposta e
precisam ser consideradas de modo  individual. As enfermeiras precisam ser sensíveis a  todas as possibilidades e  reconhecer os  indícios  fornecidos
pela cliente.
Manejo clínico
As mulheres  que  se  aproximam da menopausa  frequentemente  têm muitas  preocupações  acerca  de  sua  saúde  –  algumas  baseadas  em  uma  história
familiar  de  doença  cardíaca,  osteoporose  ou  câncer.  Cada  mulher  precisa  estar  o  mais  capacitada  possível  sobre  as  opções  de  saúde  e  deve  ser
incentivada  a  discutir  suas  preocupações  com  seu médico,  de modo  que  possa  tomar  uma  decisão  fundamentada  sobre  o manejo  dos  sintomas  da
menopausa e a manutenção de sua saúde.
Terapia hormonal
Foi constatado que a TH ou a terapia hormonal da menopausa (anteriormente designada como terapia de reposição hormonal [TRH]) aumenta alguns
problemas de saúde e é menos efetiva na prevenção de outros distúrbios do que se acreditava previamente. Embora a TH diminua as ondas de calor e
reduza o risco de fraturas osteoporóticas e de câncer colorretal, os estudos realizados mostraram que essa aumenta o risco de câncer de mama, ataque
cardíaco, acidente vascular encefálico (AVE) e coágulos sanguíneos (Heiss, Wallace, Anderson et al., 2008). Por conseguinte, os benefícios da TH são
inadequados diante do risco aumentado desses outros distúrbios. Em razão desses achados, muitas mulheres  interromperam a TH ou  têm relutância
em iniciá­la. Embora algumas mulheres optem por usar a TH em baixas doses seguindo aconselhamento de seus médicos, o efeito dessas doses baixas
não  foi estudado. A  recomendação atual para o  tratamento das ondas de calor com TH consiste em usar a menor dose possível pelo  intervalo mais
curto possível.
As  enfermeiras  precisam  estar  orientadas  sobre  as  questões  relacionadas  com  esse  assunto  para  serem  capazes  de  responder  às  perguntas  das
mulheres sobre o uso da TH.
Métodos de administração
Tanto  o  estrogênio  quanto  a  progestina  são  prescritos  a  mulheres  que  não  se  submeteram  a  histerectomia;  a  progestina  impede  a  proliferação  do
revestimento uterino e a hiperplasia. As mulheres que não têm mais útero, por terem realizado histerectomia, podem tomar estrogênio sem progestina
(i. e., estrogênio sem oposição), visto que não há mais o risco de hiperplasia do revestimento uterino induzida pelo estrogênio. Embora seja observado
ligeiro aumento no risco de AVE em mulheres que utilizam apenas estrogênio após a histerectomia, o risco de câncer de mama permanece inalterado
(Heiss et al., 2008).
Algumas mulheres  administram  tanto  estrogênio  quanto  progestina  diariamente;  outras  usam  estrogênio  por  25  dias  consecutivos  a  cada mês,
com progestina administrada em ciclos (p. ex., 10 a 14 dias do mês). As mulheres que tomam TH por 25 dias frequentemente têm sangramento após
•
•
concluir  a  progestina. Outras mulheres  fazem uso diário  de  estrogênio  e  progestina  e,  em geral,  não  apresentam  sangramento. Em certas  ocasiões,
exibem um pequeno sangramento irregular, que deve ser avaliado por seu médico. A administração de progestina pode ser oral, transdérmica, vaginal
ou intrauterina.
Os adesivos de estrogênio, que são trocados 1 ou 2 vezes/semana, representam outra opção, porém exigem uso combinado de uma progestina se a
cliente ainda tiver o útero. Outro tipo de adesivo proporciona tratamento com estrogênio e progestina. A pele deve estar seca na região de aplicação, e
a limpeza com álcool pode melhorar a adesão. O tratamento vaginal com um creme de estrogênio, supositório ou anel de estradiol pode ser usado para
sintomas vasomotores, ressecamento ou atrofia vaginais (Karch, 2012). O anel de estradiol consiste em um pequeno anel vaginal flexível que libera
lentamente o estrogênio em pequenas doses durante 3 meses.
Riscos e benefícios
A TH é contraindicada para mulheres com história de câncer de mama,  trombose vascular,  comprometimento da  função hepática,  câncer de útero e
sangramento vaginal anormal não diagnosticado. O risco de tromboembolismo venoso aumenta com a TH (ACOG, 2013b). As mulheres que optam
pela  TH  devem  ser  instruídas  sobre  sinais  e  sintomas  de  trombose  venosa  profunda  (TVP)  e  de  embolia  pulmonar  (EP)  e  orientadas  a  relatar
imediatamente  a  ocorrência  desses  sinais  e  sintomas  (ver  discussão  sobre  a TVP no  Capítulo 30  e  sobre  a  EP  no  Capítulo 23). As mulheres  que
recebem TH devem  ser  avaliadas  quanto  à  ocorrência  de  rubor  nas  pernas,  hipersensibilidade,  dor  torácica  e  falta  de  ar. Além disso,  precisam  ser
informadas  sobre  a  importância  do  cuidado  de  acompanhamento  regular,  incluindo  exame  físico  e  mamografia  anuais.  Indica­se  uma  biopsia  de
endométrio para qualquer sangramento irregular. Como o risco de complicações aumenta proporcionalmente ao tempo de utilização da TH, esta deve
ser usada pelo menor  tempo possível  (Karch, 2012). O estrogênio, empregado  isoladamente ou em combinação com uma progestina, não diminui o
risco de demência nem de comprometimento cognitivo.
Terapia alternativapara as ondas de calor
Como as mulheres frequentemente procuram informações sobre alternativas para o uso da TH, as enfermeiras precisam ter conhecimento sobre outras
abordagens  que  as  mulheres  possam  utilizar  para  promover  a  saúde  nos  períodos  de  perimenopausa  e  pós­menopausa.  As  ondas  de  calor
problemáticas têm sido tratadas com baixas doses de venlafaxina e outros medicamentos. De modo semelhante, a vitamina B6 e a vitamina E podem
ser efetivas. Algumas mulheres se  interessam por outros  tratamentos alternativos (p. ex., estrogênios e progestinas naturais, black cohosh, ginseng,
dongquai ou produtos à base de soja e várias outras preparações fitoterápicas). Todavia, são poucos os dados sobre sua segurança e efetividade. Por
conseguinte, a avaliação das mulheres na menopausa deve abordar o uso de terapias complementares e alternativas e de suplementos.
Manutenção da saúde óssea
A aceleração da perda óssea em consequência de osteoporose e deterioração da microestrutura do  tecido ósseo ocorre na menopausa e  leva a maior
fragilidade óssea e risco de fraturas. (A osteoporose e seu tratamento são descritos detalhadamente no Capítulo 42.)
Manutenção da saúde cardiovascular
Diversas  estratégias  podem  ajudar  a  diminuir  o  risco  de  doença  cardíaca  em  mulheres,  incluindo  mudanças  no  estilo  de  vida  e  estratégias
comportamentais. (A prevenção e o tratamento da DCV são discutidos detalhadamente no Capítulo 25.)
Estratégias comportamentais
Como sinalizado, a prática regular de exercícios físicos é benéfica. Pode também reduzir o estresse, aumentar o bem­estar e melhorar a autoimagem.
Além disso, o exercício de sustentação de peso pode evitar a perda de tecidos muscular e ósseo.
As  mulheres  também  são  incentivadas  a  participar  de  outras  atividades  de  promoção  da  saúde,  as  quais  incluem  triagem  de  saúde  regular,
recomendada para mulheres na época da menopausa, a saber: exames ginecológicos, mamografias, colonoscopia, testes de sangue oculto nas fezes e de
densidade mineral óssea, se houver risco de osteoporose.
Terapia nutricional
As mulheres são estimuladas a diminuir o consumo de gorduras e de calorias e a aumentar a ingestão de cereais integrais, fibras, frutas e vegetais.
Manejo de enfermagem
As enfermeiras podem incentivar as mulheres a encarar a menopausa como uma alteração natural,  resultando em ausência de sintomas  relacionados
com  a  menstruação.  Não  há  nenhuma  relação  entre  menopausa  e  problemas  de  saúde  mental;  todavia,  as  circunstâncias  sociais  (p.  ex.,  filhos
adolescentes, parceiros doentes e pais dependentes ou doentes) que podem coincidir com a menopausa podem ser estressantes.
Devem­se empreender medidas para promover a saúde geral (ACOG, 2012a). A enfermeira explica à cliente que a cessação das menstruações é
uma  ocorrência  normal,  que  raramente  é  acompanhada  de  sintomas  ou  doença  nervosa. A  duração  média  de  vida  esperada  atualmente  depois  da
menopausa para a mulher é de 30 a 35 anos, o que pode abranger o mesmo número de anos da fase reprodutiva de sua vida. O desejo sexual normal
continua,  e  as  mulheres  mantêm  sua  resposta  habitual  ao  sexo  por  muito  tempo  depois  da  menopausa.  Muitas  mulheres  depois  da  menopausa
apresentam saúde melhor que antes, particularmente as que  sofriam de dismenorreia. A avaliação  feita pela mulher  sobre ela própria e o  seu valor,
agora e no  futuro,  tende a afetar  a  sua  reação emocional  à menopausa. A orientação e o aconselhamento da cliente  sobre estilos de vida  saudáveis,
promoção da saúde e triagem de saúde são de suma importância (ACOG, 2012a) (Boxe 56.15).
Boxe 
56.15
LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR 
Mulher que se aproxima da menopausa
Ao concluírem as orientações sobre os cuidados domiciliares, a cliente ou o cuidador familiar serão capazes de: CLIENTE   CUIDADOR FAMILIAR  
Descrever a menopausa como um período normal na vida da mulher. ✓   ✓  
Assinalar que a fadiga e o estresse podem agravar as ondas de calor. ✓   ✓  
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Explicar que uma dieta nutritiva e o controle do peso aumentam o bem-estar físico e emocional. ✓   ✓  
Explicar a razão da prática de exercícios físicos durante pelo menos 30 min, 3 ou 4 vezes/semana, para manter uma boa saúde. ✓   ✓  
Descrever a participação em atividades externas como bené〼‾ca para reduzir a ansiedade e a tensão. ✓   ✓  
Identi〼‾car as seguintes alterações que ocorrem frequentemente na meia-idade: saída de casa dos 〼‾lhos, envelhecimento, dependência dos pais, possível
perda de entes queridos.
✓   ✓  
Descrever essa fase da vida como detentora do potencial de crescimento intelectual, realização pessoal e início de novas atividades. ✓   ✓  
Explicar os seguintes pontos sobre a atividade sexual:        
A atividade sexual frequente ajuda a manter a elasticidade da vagina. ✓      
A contracepção é aconselhada até 1 ano depois da última menstruação. ✓      
O sexo seguro é importante em qualquer idade. ✓      
O funcionamento sexual pode ser aumentado na meia-idade. ✓      
Identi〼‾car a razão do exame físico anual para a triagem de problemas e para promover a saúde geral. ✓      
Identi〼‾car estratégias e métodos para evitar ou tratar os seguintes problemas:        
Prurido ou sensação de queimação na área vulvar: consultar o médico para excluir anormalidades dermatológicas e, quando apropriado, para obter
uma prescrição de creme lubri〼‾cante ou hormonal.
✓      
Dispareunia (relação sexual dolorosa) devido ao ressecamento vaginal: usar um lubri〼‾cante hidrossolúvel, creme hormonal ou espuma contraceptiva. ✓      
Diminuição do tônus muscular perineal e controle vesical: praticar diariamente os exercícios de Kegel (contrair os músculos perineais como se fosse
interromper a micção; prender por 5 a 10 s e relaxar; repetir com frequência durante o dia).
✓      
Pele seca: usar creme emoliente neutro e loções para evitar o ressecamento da pele. ✓      
Controle do peso: participar de um grupo de apoio para redução do peso, como vigilantes do peso ou grupo semelhante, quando apropriado, ou
consultar uma nutricionista para orientação sobre a tendência a ganhar peso, particularmente nos quadris, nas coxas e no abdome.
✓      
Osteoporose: observar o aporte recomendado de cálcio e vitamina D, incluindo suplementos de cálcio, quando indicado, para diminuir o processo da
osteoporose; evitar o tabagismo, o consumo de bebida alcoólica e a cafeína em excesso, que aumentam a perda óssea. Realizar exercícios de
sustentação de peso. Efetuar teste de densitometria óssea, quando apropriado.
✓      
Risco de infecção urinária (ITU): ingerir 6 a 8 copos de água diariamente, como possível maneira de reduzir a incidência de ITU relacionada com as
alterações atró〼‾cas da uretra.
✓      
Sangramento vaginal: relatar imediatamente qualquer sangramento depois de 1 ano sem menstruação ao médico, não importa quão mínimo seja. ✓      
Exercícios de pensamento crítico
1 Uma estudante universitária de 20 anos de idade chega à clínica de saúde da escola para um exame ginecológico, visto que ela pretende ter relação sexual com seu novo namorado. Ela pede
conselhos sobre como evitar a gravidez e as DST. Qual a base de evidências para os métodos contraceptivos para essa estudante universitária? Especi〼‾car os critérios empregados para avaliar a força das evidências
para as práticas que você identi〼‾ca.
2 Uma cliente de 28 anos de idade acompanhada de seu parceiro retorna a seu serviço pós-operatório depois de uma gravidez ectópica. Está alerta e orientada no momento de despertar. O nível de dor é
de 4 (na escala numérica de 0 a 10) e ela está chorando. A pressão arterial é de 128/78 mmHg, a frequência cardíaca de 128 bpm, a frequência respiratória é de 18 incursões/min e regular, e a temperatura é de
36,7°C. Descreva suas prioridades para avaliação e cuidado de enfermagem dessa cliente e de seu parceiro.
3 Duranteseu exame físico anual, uma mulher de 45 anos de idade declara estar preocupada com a aproximação da menopausa. Identi〼‾que quais avaliações adicionais são necessárias nesse momento. Desenvolva
um plano de orientação que inclua elementos de importância crucial necessários a essa mulher que se aproxima da menopausa. Que recursos você recomendaria?
Referências
*O asterisco indica pesquisa em enfermagem.
**Os asteriscos duplos indicam referência clássica.
Livros
**Annon, J. S. (1976). The behavioral treatment of sexual problems. Honolulu, HI: Enabling Systems.
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Recursos
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Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN), www.awhonn.org
DES Action USA, www.desaction.org
Emergency Contraception, ec.princeton.eduFemale Genital Cutting Education and Networking Project (provides fact sheets, state policies, periodicals), www.fgmnetwork.org
Futures Without Violence (formerly Family Violence Prevention Fund), www.endabuse.org
Guttmacher Institute, www.guttmacher.org
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National Coalition Against Domestic Violence (NCADV), www.ncadv.org
North American Menopause Society (NAMS), www.menopause.org
Nurse Practitioners in Women’s Health (NPWH), www.npwh.org
Planned Parenthood Federation of America, www.plannedparenthood.org
RESOLVE: The National Infertility Association, www.resolve.org
Sexuality Information and Education Council of the United States (SIECUS), www.siecus.org
___________
1  N.R.T.:  No  Brasil,  o Ministério  da  Saúde  aprovou  a  Portaria  2.836/2011,  que  trata  da  Política  Nacional  de  Saúde  Integral  de  Lésbicas,  Gays,
Bissexuais, Travestis e Transexuais (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2836_01_12_2011.html).
2 N.R.T.: No Brasil,  a  contracepção  de  emergência  na  forma de  pílulas  orais  está  regulamentada  em norma  técnica  do Ministério  da Saúde,  desde
1996,  para  uso  em  ações  de  planejamento  familiar
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/anticoncepcao_emergencia_perguntas_respostas_2ed.pdf).
3 N.R.T.: No Brasil, um recurso é A REDE CE – Rede Brasileira de Promoção de Informações e Disponibilização da Contracepção de Emergência
(http://redece.org/sobre­a­rede­ce/).
4  N.R.T.:  No  Brasil,  o  Ministério  da  Saúde,  em  2011,  publicou  a  segunda  edição  da  Atenção  humanizada  ao  abortamento:  norma  técnica
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_abortamento_norma_tecnica_2ed.pdf).
5  N.R.T.:  No  Brasil,  a  Portaria  3.149/2012,  do  Ministério  da  Saúde,  trata  dos  recursos  financeiros  aos  estabelecimentos  de  saúde  que  realizam
procedimentos de  atenção à  reprodução humana assistida, no âmbito do Sistema Único de Saúde  (SUS),  incluindo  fertilização  in vitro  e/ou  injeção
intracitoplasmática de espermatozoides (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt3149_28_12_2012.html).
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Objetivos do aprendizado
Após ler este capítulo, você será capaz de:
Comparar os vários tipos de infecções vaginais, bem como os sinais, sintomas e tratamentos de cada uma delas.
Utilizar o processo de enfermagem como referência para o cuidado à cliente com infecção vulvovaginal.
Utilizar o processo de enfermagem como referência para o cuidado à cliente com herpes genital.
Discutir os sinais e os sintomas, o manejo e o cuidado de enfermagem dos processos in瘀漀amatórios e distúrbios estruturais do sistema genital feminino.
Comparar os sinais e sintomas, o manejo e as implicações do cuidado de enfermagem dos distúrbios benignos e malignos do sistema genital feminino.
Usar o processo de enfermagem como referência para o cuidado à cliente que se submete a histerectomia.
Descrever o manejo de enfermagem para a cliente que se submete a radioterapia para o câncer do sistema genital feminino.
Glossário
abscesso: coleção de material purulento
braquiterapia: radiação liberada por um dispositivo interno colocado próximo ao tumor
candidíase: infecção causada por espécies de Candida ou leveduras; também designada como vaginite por monília ou infecção por levedura
cervicite mucopurulenta: in瘀漀amação do colo do útero com exsudato; quase sempre relacionada com uma infecção por clamídias
cisto de Bartholin: tumor benigno em forma de saco cheio de conteúdo em uma das duas glândulas vestibulares, ou de Bartholin, na vulva
cistocele: deslocamento da bexiga para baixo em direção à vagina
colporra䎋 a: reparo da vagina
condilomas: crescimentos verrucosos, indicando a presença do papilomavírus humano
conização: procedimento em que um fragmento de tecido cervical em formato de cone é removido em consequência da detecção de células anormais; também
denominada biopsia em cone
crioterapia: destruição tecidual por congelamento (p. ex., com nitrogênio líquido)
displasia: termo relacionado com alterações celulares anormais; pode ser encontrada no esfregaço de Papanicolaou e em relatos de biopsia cervical
distro䎋 a vulvar: espessamento ou lesões da vulva; provoca habitualmente prurido e pode exigir biopsia para excluir a possibilidade de neoplasia maligna
doença in䎐 amatória pélvica (DIP): condição in瘀漀amatória da cavidade pélvica, habitualmente de uma infecção sexualmente transmissível
ducha: lavagem do canal vaginal com líquido
endocervicite: in瘀漀amação da mucosa e das glândulas do colo do útero
endometriose: presença de tecido endometrial em localizações anormais; provoca dor na menstruação, cicatrização e possível infertilidade
enterocele: protrusão da parede intestinal na direção da vagina
exenteração pélvica: procedimento cirúrgico de grande porte, que consiste na remoção dos órgãos pélvicos
fístula: abertura anormal entre dois órgãos ou locais (p. ex., vesicovaginal, entre a bexiga e a vagina; retovaginal, entre o reto e a vagina)
hifas: estruturas  攀lamentosas longas e rami 攀cadas características de fungos como Candida, visualizadas ao exame microscópico
histerectomia: remoção cirúrgica do útero
líquen escleroso: distúrbio benigno da vulva
miomectomia: remoção cirúrgica de  攀broides uterinos
ooforectomia: remoção cirúrgica do ovário
perineorra䎋 a: reparo cirúrgico de lacerações perineais
procedimento de excisão por eletrocautério de alça (PEEA [LEEP – loop eletrocautery excision procedure]): cirurgia com alça de alta frequência (CAF) em
que se utiliza laser para remover uma  攀na camada de tecido cervical após achados de biopsia anormais
retocele: protrusão do reto em direção à vagina
salpingite: in瘀漀amação da tuba uterina
salpingo-ooforectomia: remoção do ovário e da tuba uterina (a remoção da tuba uterina apenas é uma salpingectomia)
síndrome dos ovários policísticos (SOPC): distúrbio endócrino complexo, que resulta em anovulação crônica, excesso de androgênio e múltiplos cistos ovarianos
terapia lipossomal: quimioterapia liberada em um lipossomo, um carreador de medicamento atóxico
tumor 䎋 broide: tumor habitualmente benigno, que se origina no tecido muscular do útero
vaginite: in瘀漀amação da vagina, habitualmente secundária a uma infecção
vestibulite: in瘀漀amação do vestíbulo da vulva
vestibulodinia: tipo mais comum de vulvodinia, caracterizada por dor aguda em resposta à pressão aplicada sobre a área vestibular da vulva
vulvectomia: remoção do tecido da vulva
vulvite: in瘀漀amação da vulva, habitualmente secundária a uma infecção ou irritação
vulvodinia: condição dolorosa que afeta a vulva
Os distúrbios do sistema genital feminino podem ser insignificantes ou graves; todavia, com frequência, produzem
ansiedade  e  angústia.  Alguns  distúrbios  são  autolimitados  e  somente  provocam  discreta  inconveniência  para  a
mulher; outros  comportam  risco à vida e  exigem atenção  imediata  e  terapia  a  longo prazo. Muitos distúrbios  são
controlados  pela  cliente  em  casa,  enquanto  outros  necessitam  de  hospitalização  e  intervenção  cirúrgica.  As
enfermeiras  não  apenas  precisam  ter  um  conhecimento  acerca  desses  distúrbios,  como  também  precisam  ser
sensíveis às preocupações e ao possível desconforto da cliente ao discutir e lidar com esses distúrbios.
INFECÇÕES VULVOVAGINAIS
As  infecções  vulvovaginais  são  comuns,  e  as  enfermeiras  desempenham  um  importante  papel,  fornecendo
informações  passíveis  de  evitar  sua  ocorrência.  Para  ajudar  a  evitar  essas  infecções,  as  mulheres  precisam
compreender sua própria anatomia e saúde vulvovaginal.
A vagina é protegida contra a infecção por seu pH normalmente baixo (de 3,5 a 4,5), que é mantido, em parte,
pelas ações do Lactobacillus acidophilus, a bactéria predominante do ecossistema vaginal saudável. Essas bactérias
suprimem  o  crescimento  dos  anaeróbios  e  produzem  ácidoláctico,  que  mantém  o  pH  normal,  e  peróxido  de
hidrogênio, que é  tóxico para os anaeróbios. O  risco de  infecção aumenta  se a  resistência da mulher  for  reduzida
por  estresse  ou  doença,  se  o  pH  for  alterado  ou  se  for  introduzido  um patógeno. É  necessária  a  continuidade  de
pesquisas  sobre  as  causas  e  os  tratamentos,  com  maneiras  mais  apropriadas  de  estimular  o  crescimento  dos
lactobacilos.
O epitélio da vagina é altamente responsivo ao estrogênio, que induz a formação de glicogênio. A degradação
subsequente do glicogênio em ácido láctico contribui para a produção de um pH vaginal baixo. Quando o estrogênio
diminui  durante  a  lactação  e  a  menopausa,  o  glicogênio  também  é  reduzido.  Com  a  formação  reduzida  de
glicogênio, podem ocorrer infecções. Além disso, à medida que a produção de estrogênio cessa durante os períodos
de peri e pós­menopausa, a vagina e os lábios do pudendo podem sofrer atrofia (tornam­se finos), de modo que a
área  vaginal  fica  mais  suscetível  a  infecções.  Quando  as  clientes  são  tratadas  com  antibióticos,  a  flora  vaginal
normal  é  reduzida.  Isso  resulta  em  alteração  do  pH  e  crescimento  de  fungos.  Outros  fatores  que  podem  iniciar
infecções  ou  predispor  a  elas  incluem  o  contato  com  um  parceiro  infectado  e  o  uso  de  roupas  apertadas,  não
absorventes e que retêm calor e umidade.
 Alerta de domínio do conceito
As enfermeiras devem ser capazes de identi䎋 car os fatores de risco das infecções vulvovaginais, a 䎋 m de instruir efetivamente as clientes sobre a
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prevenção desses distúrbios comuns. O Boxe 57.1 fornece um resumo dessa informação essencial.
A  vaginite  (inflamação da vagina) refere­se a um grupo de condições que provocam sintomas vulvovaginais,
como prurido,  irritação,  sensação  de  queimação  e  secreção  anormal. A  vaginite  bacteriana  constitui  a  causa mais
comum,  seguida  da  candidíase  vulvovaginal  e  tricomoníase  (Centers  for Disease Control  and Prevention  [CDC],
2010a)  (Tabela  57.1).  Outros  tipos  incluem  a  vaginite  descamativa,  a  vaginite  atrófica,  várias  condições
dermatológicas  da  vulva  e  a  vulvodinia. A  secreção  vaginal  normal,  que  pode  ocorrer  em  quantidades  discretas
durante a ovulação ou exatamente antes do  início da menstruação,  torna­se clara a branca,  inodora e viscosa. Fica
mais profusa quando há vaginite. A vaginite pode  ser  acompanhada de uretrite,  dada  a proximidade da uretra  em
relação à vagina. A secreção da vaginite pode provocar prurido, dor, rubor, sensação de queimação ou edema, que
podem ser agravados pela micção e defecação. Uma vez identificado o agente etiológico, prescreve­se o tratamento
apropriado (discutido mais adiante). Esse  tratamento pode incluir um medicamento oral ou um medicamento local
que é inserido na vagina por meio de um aplicador.
Boxe 
57.1
FATORES DE RISCO
Infecções vulvovaginais
Pré-menarca
Gravidez
Perimenopausa/menopausa
Higiene pessoal de 攀ciente
Roupas íntimas apertadas
Roupas sintéticas
Ducha frequente
Alergia
Uso de contraceptivos orais
Uso repetido ou a longo prazo de antibióticos de amplo espectro
Diabetes melito
Baixos níveis de estrogênio
Relação sexual com parceiro infectado
Contato orovaginal (as leveduras podem residir na boca e no trato gastrintestinal)
Infecção pelo vírus da imunode 攀ciência humana.
Adaptado de Schuiling KD, Likis FE. (2013) Women’s gynecologic health (2nd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett
Candidíase
A candidíase vulvovaginal é uma infecção fúngica ou por leveduras, causada por cepas de Candida (Tabela 57.1).
Candida  albicans  é  responsável  pela  maioria  dos  casos,  porém  outras  cepas,  como Candida  glabrata,  também
podem  ser  implicadas.  Muitas  mulheres  com  ecossistema  vaginal  saudável  abrigam  Candida,  porém  são
assintomáticas. Determinadas condições favorecem a mudança de um estado assintomático para a colonização com
sintomas.  Por  exemplo,  o  uso  de  antibióticos  diminui  as  bactérias,  alterando,  dessa maneira,  os microrganismos
protetores  naturais  que  estão  habitualmente  presentes  na  vagina.  Embora  possam  ocorrer  infecções  a  qualquer
momento,  elas  são  observadas  mais  comumente  durante  a  gravidez  ou  na  presença  de  uma  condição  sistêmica,
como  diabetes  melito  ou  infecção  pelo  vírus  da  imunodeficiência  humana  (HIV),  ou  quando  as  clientes  estão
tomando determinados medicamentos, como corticosteroides ou contraceptivos orais (Schuiling e Likis, 2013). As
informações sobre a incidência são incompletas, visto que não há um mecanismo para relatar os casos.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas  incluem secreção vaginal que provoca prurido e  irritação subsequente. A secreção pode
ser aquosa ou espessa, porém exibe habitualmente uma aparência esbranquiçada,  semelhante a um queijo cottage.
Em  geral,  os  sintomas  são  mais  intensos  exatamente  antes  da  menstruação  e  podem  ser  menos  responsivos  ao
tratamento durante a gravidez. O diagnóstico é estabelecido pela identificação microscópica dos esporos e das hifas
(estruturas  filamentosas  longas  e  ramificadas)  em  uma  lâmina  de  vidro  preparada  de  uma  amostra  de  secreção
misturada  com  hidróxido  de  potássio.  Na  presença  de  candidíase,  o  pH  é  de  4,5  ou  menos  (Schuiling  e  Likis,
2013).  As  manifestações  podem  ser  muito  simples,  ocorrendo  esporadicamente  em  mulheres  saudáveis;  ou
recorrentes  e  complicadas,  em  mulheres  portadoras  de  diabetes  melito  ou  grávidas,  imunocomprometidas  ou
obesas.
TABELA 57.1 Infecções vaginais e vaginite.
Infecção Causa Manifestações clínicas Estratégias de manejo
Candidíase Candida albicans,
glabrata ou
tropicalis
In瘀漀amação do epitélio vaginal, produzindo
prurido, irritação avermelhada
Secreção esbranquiçada, semelhante a
queijo,  攀xada ao epitélio
Erradicar o fungo por meio da administração de um agente antifúngico.
Alguns cremes e supositórios vaginais usados com mais frequência são
o miconazol e o clotrimazol
Rever outros fatores etiológicos (p. ex., antibioticoterapia, roupas íntimas
de náilon, roupas apertadas, gravidez e contraceptivos orais)
Avaliar quanto à presença de diabetes melito e infecção pelo vírus da
imunode 攀ciência humana em clientes com monília recorrente
Vaginose bacteriana
associada a
Gardnerella
Gardnerella
vaginalis e
anaeróbios
vaginais
Habitualmente sem edema ou eritema da
vulva ou da vagina
Secreção branco-acinzentada ou branco-
amarelada, que adere à vulva externa e
às paredes da vagina
Administrar metronidazol, com instruções sobre a necessidade de evitar o
consumo de álcool ao usar esse medicamento
Se a infecção for recorrente, deve-se tratar o parceiro
Vaginite por
Trichomonas
vaginalis
Trichomonas
vaginalis
In瘀漀amação do epitélio vaginal, produzindo
sensação de queimação e ardência
Secreção vaginal amarelo-esbranquiçada
ou amarelo-esverdeada espumosa
Aliviar a in瘀漀amação, restaurar a acidez e restabelecer a 瘀漀ora bacteriana
normal; fornecer metronidazol oral para a cliente e o parceiro
Bartolinite (infecção
da glândula
vestibular
maior)
Escherichia coli
T. vaginalis
Esta 攀lococo
Estreptococo
Gonococo
Eritema ao redor da glândula vestibular
Tumefação e edema
Glândula vestibular com abscesso
Drenar o abscesso; fornecer antibioticoterapia; excisar a glândula das
clientes com bartolinite crônica
Cervicite – aguda e
crônica
Chlamydia
Gonococo
Estreptococo
Muitas bactérias
patogênicas
Secreção purulenta profusa
Dor nas costas
Polaciúria e urgência
Determinar a etiologia – realizar um exame citológico do esfregaço
cervical e de culturas apropriadas.
Erradicar o microrganismo gonocócico, quando presente: penicilina
(conforme solicitado) ou espectinomicina ou tetraciclina, se a cliente
for alérgica à penicilina
Tetraciclina, doxiciclina para erradicar as clamídias
Erradicar outras causasVaginite atró 攀ca Falta de
estrogênio;
de 攀ciência de
glicogênio
Secreção e irritação decorrente do pH
alcalino das secreções vaginais
Fornecer terapia com estrogênio vaginal tópico; melhorar a nutrição, se
necessário; aliviar o ressecamento com o uso de medicamentos
umidi 攀cantes
Adaptada de Karch AM. (2012) 2012 Lippincott’s nursing drug guide. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Manejo clínico
A meta do manejo consiste em eliminar os sintomas. Os tratamentos incluem agentes antifúngicos, como creme de
miconazol, nistatina, clotrimazol e terconazol. Esses agentes são introduzidos na vagina com um aplicador na hora
de dormir. Há ciclos de  tratamento disponíveis de 1, 3 e 7 noites (Karch, 2012). Dispõe­se  também de medicação
oral (fluconazol) em uma dose única. Deve­se observar um alívio em 3 dias.
Alguns  cremes vaginais  estão disponíveis  sem prescrição;  todavia,  as  clientes  são  aconselhadas  a  usar  esses
cremes apenas se tiverem certeza de ter uma infecção por levedura ou monília. Com frequência, as clientes utilizam
esses  remédios  para  outros  problemas  diferentes  das  infecções  por  leveduras.  Se  uma  mulher  não  tiver  certeza
sobre  a  causa  dos  sintomas  ou  se  não  obter  alívio  após  o  uso  desses  cremes,  ela  deve  ser  instruída  a  procurar
imediatamente  cuidados  de  saúde.  As  infecções  por  levedura  podem  tornar­se  recorrentes  ou  complicadas.  As
mulheres podem  ter mais de quatro  infecções  em 1 ano e  sintomas graves, por  causa de condições preexistentes,
como  diabetes  melito  ou  imunossupressão.  A  imunidade  celular  pode  constituir  um  fator.  As  mulheres  com
infecções recorrentes por leveduras beneficiam­se de um exame ginecológico completo.
Vaginose bacteriana
A  vaginose  bacteriana  é  causada  pela  proliferação  de  bactérias  anaeróbicas  e Gardnerella vaginalis  normalmente
encontrada  na  vagina  e  na  ausência  de  lactobacilos  (ver Tabela 57.1). Os  fatores  de  risco  incluem uso  de  duchas
após  a menstruação,  tabagismo,  vários  parceiros  sexuais  e  outras  doenças  sexualmente  transmissíveis  (DST). A
vaginose  bacteriana  não  é  considerada  uma  DST,  porém  está  associada  à  atividade  sexual,  e  a  incidência  está
aumentada em parceiros sexuais da mesma mulher (Schuiling e Likis, 2013).
Manifestações clínicas
A vaginose bacteriana pode ocorrer durante todo o ciclo menstrual e não provoca desconforto local nem dor. Mais
de 50% das  clientes  com vaginose bacteriana não percebem quaisquer  sintomas. A  secreção, quando percebida,  é
mais  densa  que  o  normal  e  apresenta  coloração  branco­acinzentada  a  branco­amarelada.  Caracteriza­se  por  odor
semelhante  ao de peixe,  que  é  particularmente  percebido  após  a  relação  sexual  ou durante  a menstruação,  dado o
aumento do pH vaginal. O pH da secreção é habitualmente superior a 4,7, por causa das aminas que resultam das
enzimas  dos  anaeróbios. O  odor  semelhante  a  peixe  pode  ser  prontamente  detectado  pela  adição  de  uma  gota  de
hidróxido de potássio a uma lâmina de vidro com uma amostra de secreção vaginal, que libera aminas, constituindo
o  denominado  teste  de  “exalação”  positivo.  Ao  exame  microscópico,  as  células  vaginais  estão  recobertas  por
bactérias e são descritas como “células indicadoras”. Os lactobacilos, que atuam como defesa natural do hospedeiro,
estão habitualmente ausentes. A vaginose bacteriana não é habitualmente considerada uma condição grave, embora
possa  estar  associada  a  trabalho  de  parto  prematuro,  ruptura  prematura  das  membranas,  endometrite  e  infecção
pélvica (Schuiling e Likis, 2013).
Manejo clínico
O metronidazol, administrado por via oral 2 vezes/dia, durante 1 semana, mostra­se efetivo; dispõe­se  também de
um  gel  vaginal.  O  creme  vaginal  ou  os  óvulos  (supositórios  ovais)  de  clindamicina  também  são  efetivos.  O
tratamento  dos  parceiros  das  clientes  não  parece  ser  efetivo,  porém  o  uso  de  preservativos  pode  ser  valioso.
Pesquisas estão explorando a ligação entre a deficiência de vitamina D e a vaginose bacteriana (Harris, 2011).
Tricomoníase
Trichomonas  vaginalis  é  um  protozoário  flagelado,  que  provoca  uma  DST  comum,  frequentemente  denominada
trico.  Nos  EUA,  ocorrem  cerca  de  3,7  milhões  de  casos  por  ano  (CDC,  2010b).  A  tricomoníase  pode  ser
transmitida por um portador assintomático que abriga o microrganismo no trato urogenital (ver Tabela 57.1). Pode
aumentar o risco de contrair o HIV de um parceiro infectado e pode desempenhar um papel no desenvolvimento de
neoplasia cervical, infecções pós­operatórias, resultados adversos da gravidez, doença inflamatória pélvica (DIP) e
infertilidade.  A  incidência  é  10  vezes  mais  alta  em  mulheres  afrodescendentes,  e  aproximadamente  85%  das
mulheres são assintomáticas (Schuiling e Likis, 2013).
•
Manifestações clínicas
As  manifestações  clínicas  consistem  em  secreção  vaginal,  que  é  rala  (algumas  vezes  espumosa),  de  coloração
amarelada  a  amarelo­esverdeada,  de  odor  fétido  e  muito  irritativa.  Em  consequência,  pode  surgir  uma  vulvite
associada, com sensação de queimação e prurido vulvovaginais. O diagnóstico é estabelecido mais frequentemente
pela  detecção  microscópica  dos  microrganismos  etiológicos  móveis  e,  com  menos  frequência,  por  cultura.  A
inspeção com espéculo frequentemente revela eritema (rubor) vaginal e cervical, com múltiplas petéquias pequenas
(“manchas em morango”) (Schuiling e Likis, 2013). O teste de secreção de Trichomonas demonstra um pH superior
a 4,5.
Manejo clínico
O tratamento mais efetivo para a tricomoníase consiste em metronidazol ou tinidazol. Ambos os parceiros recebem
uma dose de ataque única ou uma dose menor, 3 vezes/dia, durante 1 semana (CDC, 2010a). A dose única é mais
conveniente;  por  conseguinte,  a  adesão  tende  a  ser  maior.  Em  certas  ocasiões,  foi  constatado  ser  o  tratamento
durante  1  semana mais  efetivo. Algumas  clientes  queixam­se  de  sabor metálico  desagradável,  porém  transitório,
quando  tomam metronidazol.  Ocorrem  náuseas  e  vômitos,  bem  como  sensação  de  calor  e  rubor  (reação  do  tipo
dissulfiram)  quando  esse  medicamento  é  tomado  com  uma  bebida  alcoólica.  As  clientes  são  fortemente
aconselhadas  a  abster­se  de  álcool  durante  o  tratamento  e  por  24  h  após  tomar  metronidazol  ou  por  72  h  após
completar um ciclo de tinidazol (CDC, 2010a).
Considerações gerontológicas
Depois  da  menopausa,  a  mucosa  vaginal  torna­se  mais  delgada  e  pode  sofrer  atrofia.  Essa  condição  pode  ser
complicada por  infecções  causadas  por  bactérias  piogênicas,  resultando  em vaginite  atrófica  (ver Tabela 57.1). A
leucorreia  (secreção  vaginal)  pode  causar  prurido  e  sensação  de  queimação.  O  manejo  assemelha­se  àquele  da
vaginose bacteriana na presença de bactérias. Os hormônios estrogênicos, administrados por via oral ou  inseridos
na vagina em creme, também podem ser efetivos para restaurar o epitélio.
A  vaginite  inflamatória  descamativa  constitui  uma  apresentação  purulenta  rara,  porém  grave  de  infecção
vaginal,  que  ocorre  principalmente  em  mulheres  brancas  na  perimenopausa.  Resulta  em  inflamação  vaginal,
secreção  e  dispareunia.  O  tratamento  local  com  anti­inflamatórios  e  antibióticos  é  habitualmente  efetivo  (Sobel,
Reichman, Misra et al., 2011).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Cliente com infecção vulvovaginal
Avaliação
A  mulher  com  sintomas  vulvovaginais  deve  ser  examinada  o  mais  cedo  possível  após  o  aparecimento  dos
sintomas.  Deve  ser  instruída  a  não  usar  ducha  (lavagem  do  canal  vaginal),  visto  que  essa  prática  remove  a
secreção  vaginal  necessária  para  estabelecer  o  diagnóstico. A  área  é  observada  quanto  à  presença  de  eritema,
edema escoriação e secreção. Cada um dos microrganismos que causam infecção produz suaprópria secreção e
efeito  característicos  (ver  Tabela 57.1).  Pede­se  à  cliente  que  descreva  qualquer  secreção  ou  outros  sintomas,
como  odor,  prurido  ou  sensação  de  queimação.  Com  frequência,  ocorre  disúria  em  consequência  da  irritação
local do meato urinário. Pode ser necessário excluir a possibilidade de infecção urinária obtendo­se uma amostra
de urina para cultura e antibiograma.
A cliente é questionada sobre a ocorrência de fatores passíveis de contribuir para a infecção vulvovaginal:
Fatores físicos e químicos, como umidade constante causada por roupas apertadas ou sintéticas, perfumes e
talcos, sabonetes, banho de espuma, higiene deficiente e uso de produtos de higiene íntima femininos
•
•
•
•
•
•
•
•
Fatores psicogênicos (p. ex., estresse, medo de DST, abuso sexual)
Condições  clínicas  ou  fatores  endócrinos,  como  predisposição  a  Monilia  em  uma  cliente  portadora  de
diabetes melito
Uso de medicamentos, como antibióticos, que podem alterar a flora vaginal e possibilitar o sobrecrescimento
de monílias
Novo parceiro sexual, vários parceiros sexuais, infecção vaginal pregressa.
A cliente também é questionada sobre fatores passíveis de contribuir para a infecção, incluindo práticas de
higiene  (ducha)  e  uso  ou  não  de  preservativos.  A  enfermeira  precisa  avaliar  o  emprego  de  terapias
complementares  ou  alternativas;  algumas  das  opções  relatadas  incluem  consumo  de  iogurte,  comprimidos  de
acidophilus,  alho,  acupuntura,  glicosamina  e  mudanças  nutricionais,  como  dietas  pobres  em  carboidratos  e
oxalato (Nyirjesy, Robinson, Mathew et al., 2011).
A enfermeira pode preparar um esfregaço vaginal (exame a fresco) para ajudar no diagnóstico da infecção.
Um método  comum  para  preparar  o  esfregaço  consiste  em  coletar  as  secreções  vaginais  com  um  aplicador  e
colocá­las em duas  lâminas de vidro separadas. Uma gota de soro  fisiológico é adicionada a uma das  lâminas,
enquanto uma gota  de hidróxido de potássio  a  10% é  adicionada  a  outra  lâmina para  exame microscópico. Na
presença de vaginose bacteriana, a lâmina com soro fisiológico adicionado revelará células epiteliais pontilhadas
com bactérias (células  indicadoras). Na presença de espécies de Trichomonas,  são observadas pequenas células
móveis.  Na  presença  de  leveduras,  a  lâmina  com  hidróxido  de  potássio  revela  as  características  típicas.  A
secreção  associada  à  vaginose bacteriana  exala  um odor  forte  quando misturada  com hidróxido de potássio. O
teste  do  pH  da  secreção  com  papel  de  nitrazina  ajuda  a  estabelecer  o  diagnóstico  correto  (Schuiling  e  Likis,
2013).
Diagnóstico
Diagnósticos de enfermagem
Com base nos dados da avaliação, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes:
Conforto prejudicado relacionado com sensação de queimação, odor ou prurido, dado o processo infeccioso
Ansiedade relacionada com os sintomas estressantes
Risco de infecção ou disseminação da infecção
Conhecimento deficiente acerca das medidas apropriadas de higiene e prevenção.
Planejamento e metas
As  principais  metas  podem  consistir  em  alívio  do  desconforto,  redução  da  ansiedade  relacionada  com  os
sintomas, prevenção de reinfecção ou da infecção do parceiro sexual e aquisição de conhecimento sobre métodos
de prevenção das infecções vulvovaginais e manejo de autocuidado.
Intervenções de enfermagem
Alívio do desconforto
O  tratamento  com  a medicação  apropriada  alivia  habitualmente  o  desconforto.  Em  certas  ocasiões,  podem  ser
recomendados banhos de assento, que podem proporcionar alívio temporário dos sintomas.
Redução da ansiedade
As  infecções vulvovaginais  são  incômodas  e  exigem  tratamento. A  cliente  que  apresenta  esse  tipo de  infecção
pode  ficar muito  ansiosa  sobre  o  significado  dos  sintomas  e  as  possíveis  causas. A  explicação  da  causa  dos
sintomas pode reduzir a ansiedade relacionada com o medo de uma doença mais grave. Discutir as maneiras de
ajudar  a  evitar  infecções  vulvovaginais  pode  auxiliar  a  cliente  a  adotar  estratégias  específicas  para  diminuir  a
infecção e os sintomas relacionados.
Prevenção da reinfecção ou da disseminação da infecção
As instruções fornecidas às clientes devem incluir o fato de que a candidíase vulvovaginal não é uma DST, e que
a incidência pode ser diminuída completando o tratamento, evitando agentes antibióticos desnecessários, usando
roupas  íntimas  de  algodão  e  evitando  o  uso  de  duchas. As  estratégias  de  prevenção  para  infecções  vaginais
incluem promoção de repouso adequado, redução dos estresses da vida e dieta saudável com baixo conteúdo de
1.
a.
b.
c.
2.
3.
a.
açúcares refinados (Schuiling e Likis, 2013).
A  cliente  precisa  ser  informada  sobre  a  importância  do  tratamento  adequado  para  ela  própria  e  para  seu
parceiro, quando indicado. Outras estratégias para evitar a persistência ou a disseminação da infecção consistem
em abster­se de  relação  sexual quando  infectada,  tratamento dos parceiros  sexuais  e  reduzir  a  irritação da área
afetada. Quando  são prescritos medicamentos,  como antibióticos,  para qualquer  infecção,  a  enfermeira  fornece
orientações  à  cliente  sobre  as  precauções  habituais  relacionadas  com  o  uso  desses  medicamentos.  Se  ocorrer
prurido vaginal, vários dias após seu uso, a cliente pode ser  tranquilizada de que não se  trata habitualmente de
uma  reação alérgica, mas de que pode ser uma  infecção por  levedura ou monília em consequência da alteração
das bactérias vaginais. Deve­se prescrever um tratamento para a infecção por monília, quando indicado.
Outra meta do  tratamento consiste em reduzir a  irritação  tecidual causada pela arranhadura ou pelo uso de
roupas apertadas. A área precisa ser mantida limpa por meio de banho diário e higiene adequada após a micção e
a defecação. A utilização de um secador de cabelos no ajuste frio seca a região, e a aplicação de corticosteroides
tópicos pode diminuir a irritação.
Quando  for  orientar  a  cliente  sobre  os medicamentos  a  serem  usados,  como  supositórios  e  dispositivos,
como  aplicadores,  para  a  aplicação  de  creme  ou  pomada,  a  enfermeira  pode  demonstrar  o  procedimento
utilizando um modelo plástico da pelve e da vagina. A enfermeira também deve ressaltar a razão da higiene das
mãos  antes  e  depois  de  cada  administração  de medicamento.  Para  evitar  que  o medicamento  saia  da  vagina,  a
cliente deve permanecer deitada por 30 min após a inserção, quando possível. A cliente é informada de que pode
ocorrer saída do medicamento, e o uso de um absorvente perineal pode ser útil.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação da cliente sobre autocuidados. As condições vulvovaginais são tratadas de modo ambulatorial, a
não ser que a cliente apresente outros problemas clínicos. A orientação da cliente, o  tato e a  tranquilização são
aspectos  importantes  do  cuidado  de  enfermagem. As  mulheres  podem  expressar  vergonha,  culpa  ou  raiva  e
podem ficar preocupadas com a possibilidade de que a infecção seja grave ou que possa ter sido adquirida de um
parceiro sexual. (Em alguns casos, os planos de tratamento incluem o parceiro.)
A enfermeira avalia a necessidade de aprendizagem da cliente sobre o problema imediato. A cliente precisa
identificar  as  características  da  secreção  normal  em  comparação  com  uma  secreção  anormal.  Com  frequência,
surgem perguntas sobre o uso da ducha. Normalmente, a ducha e o uso de sprays de higiene íntima feminina são
desnecessários, visto que os banhos diários de chuveiro ou de banheira e a higiene adequada depois da micção e
da defecação mantêm a área perineal limpa. A ducha tende a eliminar a flora normal, reduzindo a capacidade do
corpo de  conter  a  infecção. Além disso,  as duchas  repetidas podem  resultar  em  ruptura  e  irritação química do
epitélio  vaginal  e  têm  sido  associadas  a  outrosdistúrbios  pélvicos.  Não  há  dados  que  respaldem  qualquer
benefício da ducha (CDC, 2010a). No caso de infecções recorrentes por leveduras, o períneo deve ser mantido o
mais  seco possível. Recomenda­se o uso de  roupas  íntimas  largas e de algodão,  em  lugar de  roupas  sintéticas
apertadas, não absorventes e que retêm o calor.
O  autoexame da  vulva  é  uma boa  prática  de  saúde  para  todas  as mulheres.  Familiarizar­se  com a  própria
anatomia e relatar qualquer achado que pareça novo ou diferente podem levar à detecção precoce e ao tratamento
de qualquer distúrbio recente. As enfermeiras também podem desempenhar um papel na instrução das mulheres
sobre  os  riscos  da  relação  sexual  desprotegida,  particularmente  com parceiros  que  tiveram  relação  sexual  com
outras pessoas.
Reavaliação
Os resultados esperados da cliente podem incluir:
Apresenta aumento do conforto.
Higieniza o períneo, conforme instrução.
Relata alívio do prurido.
Mantém débito urinário nos limites normais e sem disúria.
Apresenta alívio da ansiedade.
Permanece livre de infecção.
Não apresenta sinal de inflamação, prurido, odor ou disúria.
b.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
Relata que a secreção vaginal parece normal (rala, transparente, não espumosa).
Participa no autocuidado.
Toma medicamento, conforme prescrição.
Usa roupas íntimas absorventes.
Evita relações sexuais desprotegidas.
Somente utiliza duchas, quando prescritas.
Realiza regularmente autoexame da vulva e relata qualquer achado novo ao médico.
Papilomavírus humano
O papilomavírus humano  (HPV) é a DST mais comum nos EUA; estima­se que essa  infecção  seja adquirida por
6,2 milhões de clientes por ano, ocorrendo a maioria dos casos em adolescentes e adultos jovens (CDC, 2012a). A
maioria  das  infecções  é  autolimitada  e  assintomática,  enquanto  outras  podem  causar  cânceres  cervicais  e
anogenitais. As infecções podem ser latentes (assintomáticas e detectadas apenas por testes de hibridização do ácido
desoxirribonucleico [DNA] para HPV), subclínicas (visualizadas apenas após a aplicação de ácido acético, seguida
de inspeção sob aumento) ou clínicas (condilomas acuminados visíveis).
Fisiopatologia
O HPV pode ser encontrado em lesões da pele, colo do útero, vagina, ânus, pênis e cavidade oral. Há mais de 100
tipos  de  HPV. Alguns  são  de  baixo  risco,  visto  que  têm  pouca  probabilidade  de  causar  alterações  cancerosas.
Incluem os tipos 6, 11, 42, 43, 44, 54, 61, 70 e 72. As cepas mais comuns do HPV, 6 e 11, causam habitualmente
condilomas  (crescimentos  verrucosos)  na  vulva.  Com  frequência,  são  visíveis  ou  podem  ser  palpados  pelas
clientes. Os condilomas raramente são pré­malignos, porém constituem manifestação externa do vírus. As cepas 6 e
11 estão associadas a baixo risco de câncer cervical. Os tipos oncogênicos de alto risco, incluindo 16, 18, 31 e 45,
acometem  o  colo  do  útero,  causando  alterações  celulares  e  displasia  (detectadas  no  esfregaço  de  Papanicolaou
[Pap]). Os efeitos dessas cepas são habitualmente invisíveis no exame, mas podem ser observados na colposcopia
(Castle, 2011). Os tipos de HPV de alto risco são responsáveis por quase todos os casos de câncer cervical (Pruitt,
2012).
A  incidência  do  HPV  em  mulheres  jovens  e  sexualmente  ativas  apresenta­se  elevada.  Com  frequência,  a
infecção desaparece como consequência de uma resposta efetiva do sistema imune. Acredita­se que duas proteínas
produzidas  pelos  tipos  de  HPV  de  alto  risco  possam  interferir  na  supressão  tumoral  pelas  células  normais.  Os
fatores de risco  incluem ter  idade  jovem, ser sexualmente ativa,  ter vários parceiros sexuais e  fazer sexo com um
parceiro  que  tem  ou  teve  diversas  parceiras.  Entretanto,  o  HPV  pode  ser  transmitido  por  outros meios,  e  a  sua
presença foi  identificada em meninas  jovens que não eram sexualmente ativas. A transmissão perinatal está sendo
pesquisada, assim como a autoinoculação.
Manejo clínico
As  opções  de  tratamento  para  as  verrugas  genitais  externas  pelo médico  consistem  na  aplicação  tópica  de  ácido
tricloroacético, podofilina,  crioterapia, bem como  remoção cirúrgica. Os agentes  tópicos que podem ser aplicados
pelas clientes às lesões externas incluem podofilox e imiquimode. Como a segurança da podofilina, do imiquimode
e  do  podofilox  durante  a  gravidez  ainda  não  foi  determinada,  esses  agentes  não  devem  ser  usados  durante  a
gestação.  O  eletrocautério  e  a  terapia  com  laser  constituem  terapias  alternativas  que  podem  estar  indicadas  para
clientes com grande quantidade ou área de verrugas genitais.
O tratamento erradica habitualmente as verrugas perineais ou condilomas. Entretanto, podem regredir de modo
espontâneo sem tratamento e também podem sofrer recidiva, mesmo com tratamento.
Quando o tratamento inclui a aplicação de um agente tópico pela cliente, é preciso que ela seja cuidadosamente
orientada  sobre  o  uso  do  agente  prescrito  e  deve  ser  capaz  de  identificar  as  verrugas  e  aplicar  o  medicamento
nessas. A cliente é instruída a antecipar a ocorrência de dor leve ou irritação local com o uso desses agentes.
As mulheres  com HPV devem  realizar  anualmente  esfregaços  de Papanicolaou,  dado o  potencial  de HPV de
provocar displasia (alterações celulares anormais). Muitos aspectos permanecem desconhecidos no que concerne à
doença  subclínica  e  latente  pelo  HPV.  Com  frequência,  as  mulheres  são  expostas  ao  HPV  por  parceiros  que
desconhecem  ser  portadores.  O  uso  de  preservativos  pode  reduzir  a  probabilidade  de  transmissão,  porém  a
transmissão também pode ocorrer durante o contato da pele com a pele em áreas não protegidas por preservativos.
Em muitos casos, as clientes ficam com raiva por  ter verrugas ou HPV e não sabem quem as  infectou, visto
que  o  período  de  incubação  pode  ser  longo,  e  os  parceiros  podem  não  ter  sintomas.  Ações  de  enfermagem
importantes consistem em reconhecer o sofrimento emocional ao ser diagnosticada a DST e oferecer apoio e fatos.
Prevenção
A prevenção  do HPV é  a melhor  estratégia. O Advisory Committee  on  Immunization Practices  (ACIP)  de CDC
recomenda  a  vacinação  de  rotina  de  meninos  e  meninas  entre  11  e  12  anos  de  idade,  antes  de  se  tornarem
sexualmente ativos.1 A vacina é administrada em três doses  intramusculares,  sendo a dose  inicial seguida de uma
segunda dose em 2 meses, e a terceira dose, em 6 meses após a primeira. A administração de todas as três doses da
vacina é importante para o desenvolvimento da imunidade (Teitelman, Stringer, Nguyen et al., 2011).
Embora  essa vacina  seja  considerada um  importante  avanço clínico,  com potencial  de diminuir o  impacto da
doença causada pelo HPV tanto em homens quanto em mulheres, ela não substitui outras estratégias importantes na
prevenção  do HPV. As mulheres  ainda  precisam  de  triagem  para  câncer  cervical,  conforme  recomendado  (Pruitt,
2012).
Infecção por herpes­vírus tipo 2 (herpes genital, herpes­vírus simples)
O herpes  genital  é  uma  infecção viral  recorrente  pelo  restante  da vida,  que provoca  lesões  herpéticas  (bolhas)  na
genitália  externa  e,  em  certas  ocasiões,  na  vagina  e  no  colo  do  útero.  Trata­se  de  uma  DST;  todavia,  pode  ser
transmitido de modo assexual de superfícies úmidas ou por autotransmissão (i. e., tocar uma úlcera e, em seguida,
tocar a área genital). A infecção inicial é habitualmente muito dolorosa e dura cerca de 1 semana, mas também pode
ser  assintomática.  As  recidivas  são  menos  dolorosas  e,  em  geral,  produzem  sintomas  de  menor  intensidade
(Schuiling  e  Likis,  2013). Algumas  clientes  apresentam  poucas  recidivas  ou  nenhuma,  enquanto  outras  exibem
surtos  frequentes. As  recidivas  podem  estar  associadas  a  estresse,  queimadura  solar,  procedimentos  dentários  ou
repouso inadequado ou nutrição precária, ou quaisquer situações que possamsobrecarregar o sistema imune.
Nos  EUA,  pelo  menos  50  milhões  de  pessoas  têm  infecção  por  herpes  genital,  e  a  maioria  não  foi
diagnosticada  (CDC,  2012b). A  prevalência  de  outras DST  diminuiu  um  pouco,  possivelmente  em  razão  do  uso
aumentado  de  preservativos;  todavia,  o  herpes  pode  ser  transmitido  por  contato  com  a  pele  não  coberta  por  um
preservativo.  A  transmissão  é  possível  até  mesmo  quando  um  portador  não  apresenta  sintomas  (disseminação
subclínica). As lesões aumentam a vulnerabilidade à infecção pelo HIV e a outras DST. As vacinas contra o herpes
genital  estão  em  fase de  ensaios  clínicos;  todavia,  no momento  atual,  não  existe  nenhuma vacina  comercialmente
disponível (CDC, 2012b).
Fisiopatologia
Existem  nove  tipos  de  herpes­vírus  que  pertencem  a  três  grupos  diferentes  que  provocam  infecções  nos  seres
humanos (Porth e Matfin, 2009). Incluem o herpes simples tipo 1 (HSV­1), habitualmente associado a úlceras nos
lábios;  herpes  simples  tipo  2  (HSV­2),  habitualmente  associado  ao  herpes  genital;  varicela­zoster;  vírus Epstein­
Barr, citomegalovírus, vírus linfotrópico B humano; e outros.
Há  uma  considerável  superposição  entre  o HSV­1  e  o HSV­2,  que  são  clinicamente  indistinguíveis  (Porth  e
Matfin,  2009).  Para  adquirir  a  infecção,  parece  ser  necessário  haver  um  íntimo  contato  humano  com  a  boca,
orofaringe, mucosa, vagina ou colo do útero. Outros  locais suscetíveis  incluem lacerações cutâneas e conjuntivas.
Em  geral,  o  vírus  é  destruído  em  temperatura  ambiente  por  ressecamento.  Quando  a  replicação  viral  diminui,  o
vírus  ascende  pelos  nervos  sensitivos  periféricos  e  permanece  inativo  nos  gânglios  nervosos.  Pode  ocorrer  outro
surto  quando  o  hospedeiro  é  submetido  a  um  estresse.  Nas  mulheres  grávidas  com  herpes  ativo,  os  lactentes
•
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nascidos por parto vaginal podem ser  infectados pelo vírus. Se  isso ocorrer, há  risco de morbidade e mortalidade
fetais; por conseguinte, pode­se realizar um parto por cesariana se houver reativação do vírus próximo ao momento
do parto.
Manifestações clínicas
Ocorrem prurido e dor à medida que a área infectada torna­se avermelhada e edemaciada. A infecção pode começar
com máculas  e  pápulas,  progredindo  para  a  formação  de  vesículas  e  úlceras. Com  frequência,  o  estado  vesicular
aparece  como  uma  bolha,  que  posteriormente  coalesce,  ulcera  e  forma  uma  crosta.  Nas  mulheres,  os  lábios  do
pudendo  constituem  o  principal  local  habitual,  embora  o  colo  do  útero,  a  vagina  e  a  pele  perianal  possam  ser
afetados. Nos homens, a glande, o prepúcio ou o corpo do pênis geralmente são afetados. Podem ocorrer sintomas
semelhantes aos da gripe entre 3 e 4 dias após o aparecimento das lesões. Com frequência, observa­se a incidência
de linfadenopatia inguinal (aumento dos linfonodos na virilha), elevação mínima da temperatura, mal­estar, cefaleia,
mialgia (dores musculares) e disúria (dor na micção). A dor fica evidente durante a primeira semana e, em seguida,
diminui. As lesões duram de 4 a 15 dias antes da formação de crosta (Schuiling e Likis, 2013).
Raramente,  podem  surgir  complicações  por  causa  da  disseminação  extragenital,  como  as  nádegas,  a  parte
superior  das  coxas  ou  até mesmo  os  olhos,  em  consequência  de  tocar  as  lesões  e,  em  seguida,  outras  áreas. As
clientes  devem  ser  aconselhadas  a  lavar  as  mãos  depois  de  qualquer  contato  com  as  lesões.  Outros  problemas
potenciais  incluem  meningite  asséptica,  transmissão  neonatal  e  estresse  emocional  grave  relacionado  com  o
diagnóstico.
Manejo clínico
No momento atual, não há cura para a infecção pelo HSV­2; entretanto, a meta do tratamento consiste em aliviar os
sintomas.  As  metas  do  manejo  incluem  evitar  a  disseminação  da  infecção,  proporcionar  conforto  às  clientes,
diminuir  os  riscos  potenciais  de  saúde  e  iniciar  um  programa  de  aconselhamento  e  orientação.  Três  agentes
antivirais orais – o aciclovir, o valaciclovir e o  fanciclovir – podem suprimir os sintomas e  reduzir a evolução da
infecção (Schuiling e Likis, 2013). Esses agentes mostram­se efetivos para reduzir a duração das lesões e evitar as
recidivas. A  resistência  e  os  efeitos  colaterais  a  longo  prazo  não  parecem  constituir  problemas  importantes.  Os
episódios recorrentes são, com frequência, mais leves que o episódio inicial.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Cliente com infecção genital por herpes
Avaliação
A  história  de  saúde  e  o  exame  físico  e  pélvico  são  importantes  para  estabelecer  a  natureza  da  condição
infecciosa. Além disso, as clientes são avaliadas quanto ao risco de DST. O períneo é inspecionado à procura de
lesões dolorosas. Os  linfonodos são examinados e, com frequência, estão aumentados e hipersensíveis durante
um episódio de HSV.
Diagnóstico
Diagnósticos de enfermagem
Com base nos dados da avaliação, os principais diagnósticos de enfermagem podem incluir os seguintes:
Dor aguda relacionada com as lesões genitais
Risco de infecção ou disseminação da infecção
Ansiedade relacionada com o diagnóstico
Conhecimento deficiente sobre a doença e seu manejo.
Planejamento e metas
As principais metas podem consistir em alívio da dor e do desconforto, controle da infecção e sua disseminação,
•
•
•
alívio  da  ansiedade,  conhecimento  e  participação  no  esquema  de  tratamento  e  autocuidado,  bem  como
conhecimento sobre as implicações para o futuro.
Intervenções de enfermagem
Alívio da dor
As lesões devem ser mantidas limpas, e são recomendadas práticas de higiene apropriadas. Os banhos de assento
podem aliviar o desconforto. As roupas devem ser limpas, largas, macias e absorventes. O ácido acetilsalicílico
e outros agentes analgésicos são habitualmente efetivos para controlar a dor. Deve­se evitar o uso de pomadas e
pós­oclusivos, visto que impedem que as lesões sequem.
A cliente é incentivada a aumentar o consumo de líquidos, a ficar atenta para a possível distensão da bexiga
e  a  entrar  em  contato  imediatamente  com  seu médico  se  não  conseguir  urinar  por  causa  do  desconforto.  Pode
ocorrer micção dolorosa se a urina entrar em contato com as lesões herpéticas. O desconforto com a micção pode
ser reduzido derramando­se água morna sobre a vulva durante a micção ou com banhos de assento. Quando são
prescritos  aciclovir  oral  ou  outros  agentes  antivirais,  a  cliente  é  instruída  sobre  quando  tomar  a medicação  e
sobre  os  efeitos  colaterais  a  serem  observados,  como  exantema  e  cefaleia.  Para  promover  a  recuperação,  são
recomendados repouso, líquidos e dieta nutritiva.
Prevenção da infecção e sua disseminação
O risco de reinfecção e de disseminação da infecção para outras pessoas ou para outras estruturas do corpo pode
ser  reduzido  pela  higiene  adequada  das  mãos,  uso  de  métodos  de  barreira  no  contato  sexual  e  adesão  aos
esquemas de medicamentos prescritos. Evitar o contato quando houver lesões óbvias não elimina o risco, visto
que o vírus pode ser disseminado na ausência de sintomas, e as lesões podem não ser visíveis.
Alívio da ansiedade
A preocupação com a presença de infecção por herpes, as futuras ocorrências de lesões, assim como o impacto
da infecção sobre os futuros relacionamentos e a gravidez podem provocar considerável ansiedade na cliente. As
enfermeiras  servem  de  fontes  importantes  de  apoio,  ouvindo  as  preocupações  das  clientes  e  fornecendo
informações e orientação. A cliente pode ficar com raiva de seu parceiro se este for a provável fonte de infecção.
Pode  precisar  de  assistência  para  discutir  a  infecção  e  suas  implicações  com  seus  parceiros  sexuais  atuais  e
futuras relações sexuais. A enfermeira pode encaminhar a cliente a um grupo de apoio para ajudar a lidar com o
diagnóstico (ver seção “Recursos”, no final deste capítulo).Aumento do conhecimento sobre a doença e seu tratamento
As orientações à cliente constituem uma parte essencial do cuidado de enfermagem para a pessoa com infecção
por  herpes  genital.  Isso  inclui  uma  explicação  adequada  sobre  a  infecção  e  seu  modo  de  transmissão,  as
estratégias  de  manejo  e  tratamento,  as  estratégias  para  minimizar  a  disseminação  da  infecção,  a  razão  de
participar no esquema de tratamento e as estratégias de autocuidado. Dado o risco aumentado de HIV e de outras
DST  na  presença  de  lesões  cutâneas,  uma  parte  importante  da  orientação  da  cliente  envolve  instruí­la  a  se
proteger contra a exposição ao HIV e a outras DST (Boxe 57.2).
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação da cliente sobre autocuidados. As medidas de autocuidado para pessoas com herpes genital são
apresentadas no Boxe 57.2.
Boxe 
57.2
LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR 
Cliente com herpes genital
Ao concluírem as orientações sobre os cuidados domiciliares, o cliente e o cuidador familiar serão
capazes de: CLIENTE
  CUIDADOR
FAMILIAR
 
Explicar que o herpes é transmitido principalmente por contato direto. ✓   ✓  
Explicar que a abstinência sexual é necessária por um breve período (a relação sexual deve ser evitada
durante o tratamento, porém outras opções, como segurar a mão e beijar, são aceitáveis).
✓   ✓  
Explicar que a relação sexual durante um surto de herpes não apenas aumenta o risco de transmissão, como ✓   ✓  
•
•
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1.
2.
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3.
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4.
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também aumenta a probabilidade de contrair o vírus da imunode 攀ciência humana e outras infecções
sexualmente transmissíveis.
Explicar que a transmissão é possível até mesmo na ausência de lesões ativas. ✓   ✓  
Explicar que os preservativos podem proporcionar alguma proteção contra a transmissão viral. ✓   ✓  
Explicar que o obstetra deve ser informado sobre a história de herpes. Nos casos de recidiva por ocasião do
parto, pode-se considerar uma cesariana.
✓   ✓  
Descrever as práticas apropriadas de higiene (lavagem das mãos, limpeza perineal, lavagem delicada das
lesões com sabão neutro e água corrente e secagem leve das lesões) e a razão de evitar pomadas oclusivas,
sabonetes com perfumes fortes ou banhos de espuma.
✓   ✓  
Explicar que o controle da condição pode exigir mudanças no comportamento sexual e o uso de
medicamentos.
✓   ✓  
Descrever as estratégias para evitar a autoinfecção (p. ex., evitar tocar as lesões durante um surto). ✓   ✓  
Fornecer a justi 攀cativa para evitar a autoinfecção (i. e., as lesões podem  攀car infectadas devido a germes nas
mãos, e o vírus presente na lesão pode ser transmitido da mão para outra área do corpo ou para outra
pessoa).
✓   ✓  
Descrever as estratégias de promoção da saúde: Usar roupas largas e confortáveis; consumir uma dieta
balanceada; obter repouso e relaxamento adequados.
✓   ✓  
Fornecer a justi 攀cativa para evitar a exposição ao sol, visto que pode provocar recidivas (e câncer de pele). ✓   ✓  
Identi 攀car a razão de tomar os medicamentos de acordo com a prescrição, manter as consultas de
acompanhamento com o médico e relatar recidivas repetidas (que podem não ser tão graves quanto o
episódio inicial).
✓   ✓  
Descrever os possíveis benefícios de se juntar a um grupo para compartilhar soluções e experiências e ouvir
sobre tratamentos mais recentes (ver seção de Recursos).
✓   ✓  
Reavaliação
Entre os resultados esperados estão:
A cliente percebe a redução da dor e do desconforto.
A cliente mantém a infecção sob controle.
Demonstra técnicas de higiene apropriadas.
Administra os medicamentos, conforme prescrição.
Consome líquidos em quantidades adequadas.
Avalia  seu  próprio  estilo  de  vida  atual  (dieta,  consumo  adequado  de  líquidos,  práticas  sexuais  mais
seguras, controle do estresse).
A cliente utiliza estratégias para reduzir a ansiedade.
Verbaliza as questões e as preocupações relacionadas com a infecção por herpes genital.
Discute  as  estratégias  para  lidar  com  as  questões  e  preocupações  com  os  parceiros  sexuais  atuais  e
futuros.
Inicia o contato com o grupo de apoio, quando indicado.
A cliente explica sobre o herpes genital e as estratégias para controlar e reduzir as recidivas.
Identifica  os  métodos  de  transmissão  da  infecção  por  herpes,  bem  como  as  estratégias  para  evitar  a
transmissão para outras pessoas.
Discute as estratégias para reduzir a recidiva das lesões.
Toma os medicamentos, conforme prescrição.
Não relata nenhuma recidiva das lesões.
Endocervicite e cervicite
A  endocervicite  é  uma  inflamação  da  mucosa  e  das  glândulas  do  colo  do  útero,  que  pode  ocorrer  quando  os
microrganismos  têm  acesso  às  glândulas  cervicais  após  uma  relação  sexual  e,  com  menos  frequência,  após
determinados procedimentos,  como aborto, manipulação  intrauterina ou parto vaginal. Sem  tratamento,  a  infecção
pode  se estender para o útero,  as  tubas uterinas e  a  cavidade pélvica. A  inflamação pode  irritar o  tecido cervical,
resultando  em  perda  de  sangue  ou  sangramento  e  cervicite mucopurulenta  (inflamação  do  colo  do  útero  com
exsudato).
Chlamydia e gonorreia
As clamídias e a gonorreia constituem as causas mais comuns de endocervicite, embora Mycoplasma também possa
estar  envolvido.  Nos  EUA,  as  clamídias  respondem  por  cerca  de  2,5  milhões  de  infecções  a  cada  ano;  são
encontradas mais comumente em pessoas jovens e sexualmente ativas, com mais de um parceiro e são transmitidas
por meio  de  relação  sexual  (CDC,  2012c).  CDC  precisa  ser  notificado  e  pode  resultar  em  complicações  graves,
incluindo  infecção  pélvica,  risco  aumentado  de  gravidez  ectópica  e  infertilidade  (CDC,  2012c). As  infecções  do
colo  do  útero  por  clamídias  frequentemente  não  produzem  sintomas;  todavia,  podem  ocorrer  secreção  cervical,
dispareunia,  disúria  e  sangramento.  Outras  complicações  incluem  conjuntivite  e  peri­hepatite.  Se  uma  mulher
grávida for infectada, o resultado pode ser natimorto, morte neonatal e trabalho de parto prematuro.
A  infecção por clamídias e a gonorreia  frequentemente coexistem (Schuiling e Likis, 2013). O colo do útero
inflamado em consequência dessa infecção pode fazer com que a mulher se torne mais vulnerável à transmissão do
HIV por um parceiro  infectado. A gonorreia  também constitui uma importante causa de DIP,  infertilidade  tubária,
gravidez ectópica e dor pélvica crônica (CDC, 2012d).
A  maioria  das  mulheres  com  gonorreia  não  apresenta  sintomas;  todavia,  sem  tratamento,  muitas  podem
desenvolver DIP  (CDC,  2012d). O  diagnóstico  pode  ser  confirmado  por meio  de  cultura  da  urina  ou  por  outros
métodos, como o uso de swab para obter uma amostra de secreção cervical ou de secreção peniana do parceiro da
cliente (CDC, 2012c).
Manejo clínico
É  recomendado  por  CDC  o  tratamento  da  infecção  por  clamídias  com  doxiciclina  durante  1  semana  ou  com
azitromicina  em dose  única.  Em virtude  da  alta  incidência  de  coinfecção  por  clamídias  e  gonorreia,  o  tratamento
para  gonorreia  também deve  incluir  o  tratamento  para  clamídias  (CDC,  2012c). Os  parceiros  também devem  ser
tratados. As mulheres grávidas são advertidas para não tomar tetraciclina, por causa dos efeitos adversos potenciais
sobre  o  feto.  Nesses  casos,  pode­se  prescrever  eritromicina.  Em  geral,  os  resultados  são  satisfatórios  quando  o
tratamento é  iniciado precocemente. As possíveis complicações de um  tratamento  tardio ou da  falta de  tratamento
consistem em doença tubária, gravidez ectópica, DIP e infertilidade.
Devem­se  obter  culturas  de  clamídias  e  de  outras  DST  de  todas  as  clientes  que  sofreram  agressão  sexual
quando procuraram pela primeira vez assistência médica. As clientes são tratadas de modo profilático. Em seguida,
as  culturas  devem  ser  repetidas  em  2  semanas.Recomenda­se  uma  triagem  anual  para  clamídias  para  todas  as
mulheres jovens sexualmente ativas e para as mulheres de mais idade com novos parceiros sexuais ou com vários
parceiros (CDC, 2012c).
Manejo de enfermagem
Todas as mulheres sexualmente ativas podem correr risco de clamídias, gonorreia e outras DST,  incluindo o HIV.
As enfermeiras podem ajudar as clientes a avaliar seu próprio risco. O reconhecimento do risco constitui a primeira
etapa antes que sejam efetuadas mudanças no comportamento. As clientes devem ser desencorajadas de pressupor
que um parceiro  seja  “seguro”  sem uma discussão  aberta  e  honesta. As  atitudes  profissionais  sem  julgamento,  o
aconselhamento orientacional e a dramatização podem ser úteis.
Como as clamídias, a gonorreia e outras DST podem ter um grave efeito sobre a saúde e a fertilidade futuras, e
tendo em vista que muitos desses distúrbios podem ser evitados pelo uso de preservativos e espermicidas,  assim
como  pela  escolha  cuidadosa  dos  parceiros,  as  enfermeiras  podem  desempenhar  um  importante  papel  no
aconselhamento das clientes sobre práticas sexuais mais seguras. A morbidade e a mortalidade podem ser reduzidas
ao explorar opções com as clientes, considerar os déficits de conhecimento e corrigir as informações errôneas.
As clientes devem ser aconselhadas a encaminhar os parceiros para avaliação e tratamento. Todas as mulheres
sexualmente ativas com 25 anos de idade ou menos devem se submeter a triagem anual. Aquelas acima dessa idade
devem  ser  submetidas  a  triagem  se  houver  fatores  de  risco.  Os  testes  devem  ser  repetidos  3  meses  após  o
tratamento.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação da cliente sobre autocuidados
As  enfermeiras  podem  orientar  as  mulheres  e  ajudá­las  a  melhorar  as  habilidades  de  comunicação  e  iniciar
discussões  a  respeito  do  sexo  com  seus  parceiros.2  Comunicar­se  com  os  parceiros  sobre  sexo,  riscos,  adiar  a
relação sexual e adotar comportamentos sexuais mais seguros,  incluindo o uso de preservativos, são medidas que
podem salvar a vida. Algumas mulheres jovens relatam fazer sexo, porém não se sentem confortáveis o suficiente
para  discutir  questões  de  risco  sexual. As  enfermeiras  podem  ajudar  as mulheres  a  defender  sua  própria  saúde,
discutindo a sua segurança com os parceiros antes da atividade sexual.
Reforçar a necessidade de triagem anual para clamídias e outras DST constitui parte importante da orientação à
cliente. As  instruções  também  incluem a necessidade da cliente de  abster­se de  relação  sexual  até que  todos  seus
parceiros sexuais sejam tratados (CDC, 2012c).
Doença inflamatória pélvica
A doença  inflamatória  pélvica  (DIP)  é  uma  condição  inflamatória  da  cavidade  pélvica,  que  pode  começar  com
cervicite  e  que  acomete  o  útero  (endometrite),  as  tubas  uterinas  (salpingite),  os  ovários  (ooforite),  o  peritônio
pélvico ou o sistema vascular pélvico. A infecção, que pode ser aguda, subaguda, recorrente ou crônica e localizada
ou disseminada, é habitualmente causada por bactérias, mas pode ser atribuída a um vírus,  fungo ou parasito. As
causas  comuns  consistem  em  gonorreia  e  clamídias,  porém  a  maioria  dos  casos  está  associada  a  mais  de  um
microrganismo. De acordo com estimativas, ocorrem 750 mil casos de DIP a cada ano (CDC, 2011a).
As  consequências  podem  ser  a  curto  e  a  longo  prazos. As  tubas  uterinas  podem  ficar  estreitas  e  apresentar
cicatrizes,  aumentando o  risco de gravidez ectópica  (os ovos  fertilizados  ficam retidos na  tuba),  infertilidade, dor
pélvica  recorrente,  abscesso  tubo­ovariano  (coleção  de  material  purulento)  e  doença  recorrente.  A  verdadeira
incidência  da DIP não  é  conhecida,  visto  que  alguns  casos  são  assintomáticos,  enquanto outros  têm apresentação
atípica (CDC, 2011a; Turner, 2012).
Fisiopatologia
A  patogenia  exata  da  DIP  ainda  não  foi  estabelecida,  porém  presume­se  que  os  microrganismos  penetram
habitualmente  no  corpo  através  da  vagina,  passam  pelo  canal  cervical,  colonizam  a  endocérvix  e  ascendem  até  o
útero. Em várias condições, os microrganismos podem prosseguir seu trajeto para uma ou ambas as tubas uterinas
e os ovários, alcançando a pelve. Nas infecções bacterianas que ocorrem depois do parto ou de aborto, os patógenos
sofrem disseminação direta pelos tecidos que sustentam o útero por meio dos vasos linfáticos e sanguíneos (Figura
57.1A). Durante  a  gravidez,  o  aumento  do  suprimento  sanguíneo  necessário  para  a  placenta  proporciona  uma via
mais ampla para a  infecção. Essas  infecções pós­parto e pós­aborto  tendem a ser unilaterais. As  infecções podem
provocar inflamação peri­hepática quando o microrganismo invade o peritônio.
Nas infecções por gonorreia, os gonococos atravessam o canal cervical e penetram no útero, onde o ambiente,
particularmente durante a menstruação, possibilita sua rápida multiplicação e disseminação para as tubas uterinas e
para o interior da pelve (ver Figura 57.1B). A infecção é habitualmente bilateral.
Em raros casos, os microrganismos (p. ex., tuberculose) têm acesso aos órgãos genitais por meio da corrente
sanguínea partindo dos pulmões  (ver Figura 57.1C). Uma  das  causas mais  comuns  de  salpingite  (inflamação  da
tuba uterina) consiste nas clamídias, possivelmente acompanhada de gonorreia.
A  infecção  pélvica  é,  com  mais  frequência,  sexualmente  transmitida;  entretanto,  pode  ocorrer  também  em
consequência  de  procedimentos  invasivos,  como  biopsia  endometrial,  aborto,  histerectomia  ou  inserção  de
dispositivo  intrauterino. A  vaginose  bacteriana  (uma  infecção  da  vagina)  pode  predispor  as  mulheres  à  infecção
pélvica. Os fatores de risco consistem em idade muito jovem na ocasião da primeira relação sexual, vários parceiros
sexuais,  relações  sexuais  frequentes,  relação  sexual  sem  preservativos,  sexo  com  parceiro  portador  de  DST  e
história pregressa de DST ou de infecção pélvica prévia.
Manifestações clínicas
Os sintomas de infecção pélvica começam habitualmente com secreção vaginal, dispareunia, dor pélvica abdominal
inferior  e  hipersensibilidade  que  ocorre  após  a  menstruação.  A  dor  pode  aumentar  com  a  micção  ou  com  a
defecação.  Outros  sintomas  são:  febre,  mal­estar  generalizado,  anorexia,  náuseas,  cefaleia  e,  possivelmente,
vômitos. No exame pélvico, a hipersensibilidade intensa pode ser observada à palpação do útero ou movimento do
colo (hipersensibilidade com movimento cervical). Os sintomas podem ser agudos e graves ou de baixo grau e sutis
(CDC, 2011a).
Figura 57.1 Via de disseminação dos microrganismos nas infecções pélvicas. A. A infecção bacteriana dissemina­se da
vagina para o útero e pelos vasos linfáticos. B. A gonorreia dissemina­se pela vagina, alcançando o útero e, em seguida,
as tubas uterinas e os ovários. C. A infecção bacteriana pode alcançar os órgãos genitais através da corrente sanguínea
(disseminação hematogênica).
Complicações
Pode­se  verificar  o  desenvolvimento  de  peritonite  pélvica  ou  generalizada,  abscessos,  estenoses  e  obstrução  das
tubas  uterinas.  A  obstrução  pode  provocar  gravidez  ectópica  no  futuro,  se  um  ovo  fertilizado  não  conseguir
atravessar  uma  estenose  tubária,  ou  o  tecido  cicatricial  pode  ocluir  as  tubas,  resultando  em  esterilidade.  As
aderências  são  comuns  e,  com  frequência,  resultam em dor  pélvica  crônica;  por  fim,  podem exigir  a  remoção do
útero, das tubas uterinas e dos ovários. Outras complicações incluem bacteriemia com choque séptico, dor pélvica e
abdominal crônica e DIP recorrente (Schuiling e Likis, 2013).
Manejo clínico
Prescreve­se  antibioticoterapia  de  amplo  espectro,  habitualmente  uma  combinação  de  ceftriaxona,  azitromicina  e
doxiciclina. As mulheres são, com mais frequência, tratadas de modo ambulatorial e monitoradas cuidadosamente.As  indicações para hospitalização  incluem emergências  cirúrgicas,  gravidez,  ausência de  resposta  clínica  à  terapia
antimicrobiana  oral,  incapacidade  de  seguir  ou  de  tolerar  um  esquema  oral  ambulatorial,  doença  grave  (i.  e.,
presença  de  náuseas,  vômitos  ou  febre  alta)  e  abscesso  tubo­ovariano  (Schuiling  e  Likis,  2013).  É  necessário  o
tratamento dos parceiros sexuais para evitar a reinfecção.
Manejo de enfermagem
A enfermeira avalia os  efeitos  tanto  físicos quanto emocionais da DIP. A cliente pode um dia  sentir­se bem e no
seguinte  apresentar  sintomas  vagos  e  desconforto.  Também  pode  sofrer  de  constipação  intestinal  e  dificuldades
menstruais.
Se  a  cliente  for  hospitalizada,  a  enfermeira  a  prepara  para  uma  avaliação  diagnóstica  mais  detalhada  e
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intervenção  cirúrgica,  conforme prescrição. É necessário um  registro preciso dos  sinais  vitais,  equilíbrio hídrico,
bem como das características e quantidade da secreção vaginal para orientar a terapia.
A enfermeira administra agentes analgésicos,  conforme prescrição, para alívio da dor. O  repouso adequado e
uma dieta saudável são incentivados. Além disso, a enfermeira reduz a transmissão da infecção para outras pessoas
ao seguir as práticas apropriadas de controle da infecção e realizar a higiene meticulosa das mãos.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação da cliente sobre autocuidados
A cliente deve  ser  informada  sobre a necessidade de precauções e deve  ser  incentivada a participar do  tratamento
para evitar infectar outras pessoas e proteger­se de uma reinfecção. O uso de preservativos é essencial para evitar a
infecção  e  suas  sequelas.  Caso  ocorra  reinfecção,  ou  se  houver  disseminação  da  infecção,  os  sintomas  podem
consistir  em  dor  abdominal,  náuseas,  vômitos,  febre,  mal­estar,  secreção  vaginal  purulenta  com  odor  fétido  e
leucocitose. A orientação à cliente consiste em explicar como ocorrem as infecções pélvicas, como essas podem ser
controladas  e  evitadas  e  seus  sinais  e  sintomas  associados.  O  Boxe  57.3  fornece  um  resumo  das  diretrizes  e
instruções fornecidas à cliente.
Todas as clientes que tiveram DIP necessitam ser informadas sobre os sinais e sintomas de gravidez ectópica
(dor,  sangramento anormal, menstruação atrasada, desmaio,  tontura e dor no ombro), visto que estão propensas a
essa complicação. (Ver discussão sobre gravidez ectópica no Capítulo 56.)
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e síndrome de
imunodeficiência adquirida
Qualquer  discussão  sobre  infecções  vulvovaginais  e  DST  precisa  incluir  o  tópico  do  HIV  e  da  síndrome  de
imunodeficiência  adquirida  (AIDS),  que  é  descrita  no  Capítulo  37.  Estima­se  que  25%  dos  portadores  sejam
mulheres (CDC, 2011b).3 Como a infecção pelo HIV pode ser detectada por meio de exame pré­natal e triagem para
DST,  as  enfermeiras  e  outros  profissionais  envolvidos  na  saúde  da mulher  são,  com  frequência,  os  primeiros  a
fornecer  cuidados  a  uma  cliente  com  infecção  pelo HIV. Por  conseguinte,  os  profissionais  de  saúde  precisam  ter
conhecimento sobre esse distúrbio e ser sensíveis aos problemas e preocupações dessas mulheres.
Boxe 
57.3
LISTA DE VERIFICAÇÃO DO CUIDADO DOMICILIAR 
Cliente com doença in䎐 amatória pélvica
Ao concluírem as orientações sobre os cuidados domiciliares, o cliente e o cuidador familiar serão capazes
de: CLIENTE
  CUIDADOR
FAMILIAR
 
Explicar que qualquer dor pélvica ou secreção anormal, particularmente as que ocorrem após ato sexual, parto
ou cirurgia pélvica, devem ser avaliadas o mais rápido possível.
✓   ✓  
Explicar que podem ser prescritos antibióticos após a inserção de dispositivos intrauterinos. ✓   ✓  
Descrever os procedimentos de cuidados perineais apropriados (limpar-se da frente para trás depois da
defecação ou micção).
✓   ✓  
Explicar que a ducha reduz a 瘀漀ora natural que combate os microrganismos infectantes e que pode introduzir
bactérias para cima.
✓   ✓  
Identi 攀car a razão de consultar um médico se perceber a ocorrência de secreção ou odor vaginais incomuns. ✓   ✓  
Discutir a razão de seguir as práticas de saúde (i. e., nutrição apropriada, exercício físico e controle do peso), bem
como práticas sexuais mais seguras (i. e., utilizar preservativos, evitar vários parceiros sexuais).
✓   ✓  
Explicar a razão do uso regular de preservativos antes da relação sexual e de qualquer contato pênis-vagina se
houver probabilidade de transmitir a infecção.
✓   ✓  
Explicar a necessidade de realizar exame ginecológico pelo menos 1 vez/ano. ✓   ✓  
 
Uma vez obtido o consentimento formal, a enfermeira ou um conselheiro oferecem um teste para as mulheres
que correm risco de ser infectadas pelo HIV. Como as clientes podem relutar em discutir comportamentos de risco,
deve­se oferecer uma triagem de rotina a todas as mulheres entre 13 e 64 anos de idade em todos os ambientes de
cuidados  à  saúde  (Schuiling  e Likis,  2013). A  detecção  precoce  possibilita  o  tratamento  imediato  para  retardar  a
progressão da doença. A enfermeira também precisa lembrar que muitas mulheres não se consideram como pessoas
com risco de adquirir infecção pelo HIV. (Ver discussão mais detalhada da infecção pelo HIV e AIDS no Capítulo
37.)
As mulheres com HIV e as com parceiros que têm HIV devem ser aconselhadas sobre a prática de sexo seguro
e ser informadas sobre os perigos do sexo desprotegido. O uso irregular de preservativos resulta em uma taxa mais
elevada de  soroconversão. Como existe  risco de  transmissão perinatal,  as decisões  sobre conceber ou utilizar um
meio de  contracepção devem basear­se  na  orientação,  informações  acuradas  e  cuidado. As mulheres  grávidas  são
aconselhadas  a  realizar  um  teste  para HIV. O  emprego  de  agentes  antirretrovirais  por mulheres  grávidas  diminui
significativamente  a  transmissão perinatal  da  infecção pelo HIV. Por  conseguinte,  o uso desses  agentes durante  a
gravidez é de importância crucial e precisa ser discutido. Para as mulheres que desejam evitar a concepção, o uso de
preservativos isoladamente ou em associação com contraceptivos orais constitui uma possível opção.
DISTÚRBIOS ESTRUTURAIS
Fístulas da vagina
A  fístula  é  uma  abertura  anormal  entre  dois  órgãos  ocos  internos  ou  entre  um órgão oco  interno  e  o  exterior  do
corpo. O nome da  fístula  indica  as  duas  áreas  que  apresentam uma  conexão  anormal  –  por  exemplo,  uma  fístula
vesicovaginal é uma abertura entre a bexiga e a vagina, enquanto uma fístula  retovaginal  refere­se a uma abertura
entre  o  reto  e  a  vagina  (Figura 57.2). As  fístulas  podem  ser  de  origem  congênita,  porém  são mais  comuns  nos
países  em  desenvolvimento,  dadas  as  complicações  do  trabalho  de  parto  em  mulheres.  Nos  EUA,  as  fístulas
ocorrem mais  frequentemente  em  consequência  de  lesões,  tais  como de  uma  lesão  sofrida  durante  cirurgia,  parto
vaginal, doença do intestino irritável, radioterapia ou processo patológico, como carcinoma (Wong, Wong, Rezvan
et al., 2012).
Manifestações clínicas
Os  sintomas  dependem  do  defeito  específico.  Por  exemplo,  em  uma  cliente  com  fístula  vesicovaginal,  a  urina
escapa continuamente na vagina. No caso de fístula retovaginal, ocorre incontinência fecal, e os flatos são liberados
através da vagina. A combinação de secreção fecal com leucorreia resulta em odor fétido de controle difícil.
Avaliação e achados diagnósticos
É  importante obter uma história dos sintomas apresentados pela cliente para  identificar as alterações estruturais e
avaliar  o  impacto  dos  sintomas  sobre  a  qualidade  de  vida  dessa mulher. Embora  não  haja  especificidade  relatada
para  seu  uso,  o  corante  azul  de metileno  é  frequentemente  empregado  para  ajudar  a  delinear  o  trajeto  da  fístula
(Wong et al., 2012). Na fístula vesicovaginal, ocorante é instilado na bexiga e aparece na vagina. Após a obtenção
de  um  resultado  negativo  com  o  teste  do  azul  de metileno,  injeta­se  índigo  carmim  por  via  intravenosa  (IV);  o
aparecimento  do  corante  na  vagina  indica  uma  fístula  ureterovaginal.  Em  seguida,  a  cistoscopia  ou  a  urografia
excretora intravenosa podem ser utilizadas para determinar a localização exata.
Figura 57.2 Locais comuns de fístulas vaginais. Vesicovaginal – entre a bexiga e a vagina. Uretrovaginal – entre a uretra
e a vagina. Vaginoperineal – entre a vagina e a área perineal. Ureterovaginal – entre o ureter e a vagina. Retovaginal –
entre o reto e a vagina.
Manejo clínico
A meta consiste em eliminar fístula e em tratar a infecção e a escoriação. A fístula pode cicatrizar sem intervenção
cirúrgica;  todavia, a cirurgia é  frequentemente necessária. Se o médico determinar que uma fístula cicatrizará sem
intervenção cirúrgica, o cuidado é planejado para aliviar o desconforto, evitar a infecção e melhorar o autoconceito e
as  capacidades  de  autocuidado  da  cliente. As medidas  empregadas  para  promover  a  cicatrização  incluem nutrição
adequada, duchas e enemas de limpeza, repouso e administração dos antibióticos intestinais prescritos. Uma fístula
retovaginal  cicatriza  mais  rapidamente  quando  a  cliente  ingere  uma  dieta  pobre  em  resíduos  e  quando  o  tecido
afetado drena apropriadamente. As irrigações perineais mornas promovem a cicatrização.
Algumas  vezes,  a  fístula  não  cicatriza  e  não  pode  ser  cirurgicamente  reparada.  Nessa  situação,  o  cuidado
precisa  ser  planejado  e  implantado  individualmente.  A  limpeza,  os  banhos  de  assento  frequentes  e  as  duchas
desodorizantes  são  necessários,  assim  como  absorventes  perineais  e  roupas  íntimas  protetoras.  É  necessário
proceder  a  um  cuidado  meticuloso  da  pele  para  evitar  escoriações. A  aplicação  de  cremes  suaves  ou  polvilhar
levemente com  talco podem produzir alívio. Além disso, a atenção para as necessidades  sociais e psicológicas da
cliente constitui um aspecto essencial do cuidado.
Se  houver  necessidade  de  reparo  cirúrgico  de  uma  fístula,  o  tratamento  pré­operatório  de  qualquer  vaginite
existente é  importante para assegurar o sucesso do  tratamento. Em geral, utiliza­se a via de acesso vaginal para o
reparo das fístulas vesicovaginal e uretrovaginal; a via de acesso abdominal é empregada para o reparo de fístulas
que são maiores ou complexas. As fístulas de reparo difícil ou que são muito grandes podem exigir reparo cirúrgico
com  desvio  urinário  ou  fecal.  Podem­se  utilizar  técnicas  de  transferência  de  tecido  (enxerto  cutâneo  ou  tecidual)
(Wong et al., 2012).
Como  as  fístulas  estão  habitualmente  relacionadas  com  traumatismo  obstétrico,  cirúrgico  ou  por  radiação,
deve­se avaliar cuidadosamente sua ocorrência em uma cliente sem parto vaginal prévio ou sem história de cirurgia.
A doença de Crohn ou o linfogranuloma venéreo constituem outras causas possíveis.
A despeito da melhor intervenção cirúrgica possível, as fístulas podem sofrer recidivas. Depois da cirurgia, o
acompanhamento médico prossegue durante pelo menos 2 anos para monitorar a possível ocorrência de recidiva.
1.
2.
3.
Prolapso de órgãos pélvicos | Cistocele, retocele, enterocele
A idade e a paridade podem produzir tensão sobre os ligamentos e as estruturas que compõem a pelve feminina e o
assoalho  pélvico.  O  parto  pode  resultar  em  lacerações  da  musculatura  de  sustentação,  resultando  em  fraqueza
estrutural. A deficiência hormonal  também pode desempenhar um papel. Em mulheres  idosas, pode­se verificar a
presença  de  algum  grau  de  prolapso  (enfraquecimento  das  paredes  vaginais,  possibilitando  a  descida  dos  órgãos
pélvicos e a sua protrusão em direção ao canal vaginal). Os fatores de risco incluem idade, paridade e parto vaginal,
podendo haver também uma predisposição familiar.
A  cistocele  é  um  deslocamento  da  bexiga  para  baixo,  em  direção  ao  orifício  vaginal  (Figura  57.3),  em
decorrência de lesão das estruturas de sustentação vaginais anteriores. Em geral, resulta de lesão e tensão durante o
parto. A condição surge habitualmente em alguns anos, quando ocorre atrofia genital associada ao envelhecimento;
todavia, mulheres mais jovens, multíparas e na pré­menopausa também podem ser afetadas.
A retocele é uma protrusão do reto para cima, empurrando a parede posterior da vagina para a frente. Tanto a
retocele  quanto  as  lacerações  perineais,  que  são  consequentes  a  lacerações  musculares  abaixo  da  vagina,  podem
afetar os músculos e os tecidos do assoalho pélvico e ocorrer durante o parto. Algumas vezes, as lacerações podem
seccionar  por  completo  as  fibras  do  esfíncter  anal  (laceração  completa). A  enterocele  é  uma protrusão da parede
intestinal em direção à vagina. O prolapso resulta de um enfraquecimento das estruturas de sustentação do próprio
útero; o colo do útero cai e pode fazer protrusão desde a vagina. Se ocorrer prolapso completo, ele também pode ser
designado como procidência.
Manifestações clínicas
Como a cistocele provoca abaulamento da parede vaginal anterior para baixo, a cliente pode relatar uma sensação de
pressão pélvica e problemas urinários,  tais como  incontinência, polaciúria e urgência. Além disso, podem ocorrer
dor na região lombar e dor pélvica. Os sintomas da retocele assemelham­se aos da cistocele, com uma exceção: em
lugar  dos  sintomas  urinários,  as  clientes  podem  apresentar  pressão  retal.  Em  clientes  com  lacerações  completas,
podem  ocorrer  constipação  intestinal,  eliminação  incontrolável  de  gases  e  incontinência  fecal.  O  prolapso  pode
resultar em sensação de pressão, ulcerações e sangramento. Pode ocorrer dispaurenia com esses distúrbios.
Manejo clínico
Os exercícios  de Kegel,  que  consistem em contrair  ou  retesar  os músculos  vaginais,  são prescritos  para  ajudar  a
fortalecer  esses músculos  enfraquecidos  (Schuiling  e  Likis,  2013). Os  exercícios  são mais  efetivos  nos  estágios
iniciais  da  cistocele.  Os  exercícios  de  Kegel  são  fáceis  de  realizar  e  são  recomendados  para  todas  as  mulheres,
incluindo aquelas com músculos do assoalho pélvico fortes (Boxe 57.4).
Boxe 
57.4
ORIENTAÇÕES À CLIENTE 
Realização de exercícios de Kegel (músculo pélvico)
 
Finalidade: Fortalecer e manter o tônus do músculo pubococcígeo, que sustenta os órgãos pélvicos; reduzir e evitar a incontinência de estresse e o prolapso uterino;
aumentar a sensação durante a relação sexual; e acelerar a cicatrização pós-parto
Ficar atenta para a função da musculatura pélvica ao contrair os músculos perivaginais e o esfíncter anal como se fosse interromper a urina ou a defecação,
porém sem contrair os músculos abdominais, das nádegas ou da parte interna das coxas.
Sustentar a contração dos músculos por até 10 segundos, seguido de pelo menos 10 segundos de relaxamento.
Realizar esses exercícios 30 a 80 vezes/dia.
Figura 57.3 Representação diagramática dos três tipos mais comuns de relaxamento do assoalho pélvico. A. Cistocele.
B. Retocele. C. Enterocele. As setas indicam os locais de protrusão máxima.
É possível utilizar um pessário para  evitar  a  cirurgia  (Lone, Thakar, Sultan  et al.,  2011). Esse dispositivo é
inserido  na  vagina  e  posicionado  para  manter  um  órgão,  como  a  bexiga,  o  útero  ou  o  intestino,  adequadamente
alinhado na presença de cistocele, retocele ou prolapso. Os pessários têm habitualmente uma forma de anel ou rosca
e são fabricados de vários materiais, como borracha ou plástico (Figura 57.4). Os pessários de borracha devem ser
evitados em mulheres com alergia ao  látex. O  tamanho e o  tipo de pessário  são selecionados e adaptados por um
ginecologista. A cliente deve ter o pessário removido, examinado e limpo pelo médico a intervalos prescritos. Por
ocasião dessas verificações, as paredes vaginais devem ser examinadasà procura de pontos de pressão ou sinais de
irritação. Normalmente, a cliente não sente dor nem desconforto ou secreção com o uso de um pessário; todavia, se
houver irritação crônica, podem ser necessárias medidas alternativas.
Uma esfera de Colpexin™ constitui outro dispositivo não cirúrgico utilizado para o tratamento do prolapso de
órgãos pélvicos. Esse dispositivo intravaginal assemelha­se a um pessário, porém sustenta e facilita o exercício dos
músculos do assoalho pélvico. É removido diariamente para limpeza.
Manejo cirúrgico
Em muitos casos, a cirurgia ajuda a corrigir as anormalidades estruturais. O procedimento para o reparo da parede
vaginal  anterior  é  denominado colporrafia  anterior,  enquanto  o  reparo  de  uma  retocele  é  denominado  colporrafia
posterior, e o reparo de lacerações perineais, perineorrafia. Com frequência, esses reparos são realizados por meio
de  laparoscópio,  levando  a  internações  curtas  e  bons  resultados.  Um  laparoscópio  é  inserido  por  uma  pequena
incisão  abdominal,  a  pelve  é  visualizada,  e  são  efetuados  os  reparos  cirúrgicos.  Uma malha  cirúrgica  é  algumas
vezes  usada,  porém  tem  sido  associada  à  complicação  de  erosão  vaginal  (American College  of Obstetricians  and
Gynecologists  [ACOG],  2011a).  A  agência  norte­americana  Food  and  Drug  Administration  (FDA,  2012)
recomendou  a  realização  de  mais  estudos  de  pós­comercialização  comparando  a  malha  cirúrgica  com  produtos
derivados de tecidos nas cirurgias para prolapso de órgãos pélvicos.
Prolapso uterino
Em geral, o útero e o colo do útero localizam­se em ângulos retos ao eixo longitudinal da vagina, com o corpo do
útero  ligeiramente  inclinado  para  a  frente.  Em  condições  normais,  o  útero  move­se  livremente  ao  exame.  As
variações individuais podem resultar em posição anterior, média ou posterior do útero. A posição do útero para trás,
conhecida como retroversão e retroflexão, não é rara (Figura 57.5).
Se  houver  enfraquecimento  das  estruturas  que  sustentam  o  útero  (geralmente  em  consequência  do  parto),  o
útero  pode  deslocar­se  para  baixo  pelo  canal  vaginal  (prolapso)  e  até  mesmo  aparecer  externamente  ao  orifício
vaginal (procidência) (Figura 57.6). À medida que o útero desce, ele pode arrastar consigo as paredes vaginais e até
mesmo  a  bexiga  e  o  reto. Os  sintomas  consistem  em  pressão  e  problemas  urinários  (incontinência  ou  retenção),
dado o deslocamento da bexiga. Os  sintomas  são agravados quando a mulher  tosse,  levanta um objeto pesado ou
permanece em pé por um longo período. Atividades normais, até mesmo subir escadas, podem agravar os sintomas.
Manejo clínico
Há  opções  cirúrgicas  e  não  cirúrgicas  para  o  tratamento.  Com  a  cirurgia,  o  útero  é  suturado  em  sua  posição  e
reparado para fortalecer e retesar as faixas musculares. Nas mulheres na pós­menopausa, o útero pode ser removido
(histerectomia) ou reparado por colpopexia. A colpoclise ou fechamento vaginal pode constituir uma opção para as
mulheres  que  não  desejam  ter  relações  sexuais  nem  ter  filhos.  O  tratamento  conservador,  incluindo  uso  de
pessários,  treinamento  da  musculatura  do  assoalho  pélvico  ou  ambos,  pode  resultar  habitualmente  em  melhora
sintomática (Cullingan, 2012). Os pessários podem constituir o tratamento de escolha para mulheres idosas ou sem
condições de tolerar a cirurgia (Lone et al., 2011).
Figura 57.4 Exemplos de pessários. A. Vários formatos e tamanhos de pessários disponíveis. B. Inserção de um tipo de
pessário.
Figura 57.5 Posições do útero. A. A posição mais comum do útero detectada à palpação. B. Na retroversão, o útero sofre
rotação posterior como uma única unidade. C. Na retroflexão, o fundo curva­se posteriormente. D. Na anteversão, o útero
inclina­se para a frente, como uma única unidade. E. Na anteflexão, o útero curva­se anteriormente.
Figura 57.6 Prolapso completo do útero através do introito.
Manejo de enfermagem
Implantação das medidas de prevenção
É possível evitar alguns distúrbios relacionados com o “relaxamento” dos músculos pélvicos (cistocele, retocele e
prolapso uterino). Durante a gravidez, as visitas  iniciais ao médico possibilitam a detecção precoce de problemas.
Durante o período pós­parto, a mulher pode ser  instruída a realizar exercícios dos músculos pélvicos, comumente
conhecidos como exercícios de Kegel, para aumentar a massa muscular e  fortalecer os músculos que sustentam o
útero, e, em seguida, continuar com eles como medida preventiva (Schuiling e Likis, 2013).
As demoras na obtenção de avaliação e tratamento podem resultar em complicações, como infecção, ulceração
cervical, cistite e hemorroidas. A enfermeira incentiva a cliente a procurar tratamento imediato para esses distúrbios
estruturais.
Implantação do cuidado de enfermagem pré­operatório
Antes da cirurgia, a cliente precisa conhecer a extensão da intervenção proposta, as expectativas para o período pós­
operatório  e  o  efeito  da  cirurgia  sobre  o  desempenho  sexual  futuro. Além  disso,  a  cliente  que  se  submete  a  um
reparo de retocele precisa saber que, antes da cirurgia, podem ser prescritos um laxativo e um enema de  limpeza.
Pode  ser  solicitada  a  administrá­los  em  casa,  no  dia  anterior  à  cirurgia. A  cliente  é  habitualmente  colocada  em
posição  de  litotomia  para  cirurgia,  com  atenção  especial  para  a  colocação  e  remoção  de  ambas  as  pernas
simultaneamente dos  estribos,  a  fim de evitar qualquer  tensão muscular  e pressão excessiva  sobre  as pernas  e  as
coxas. As outras intervenções pré­operatórias assemelham­se às descritas no Capítulo 17.
Início do cuidado de enfermagem pós­operatório
As metas  no  pós­operatório  imediato  consistem  na  prevenção  da  infecção  e  da  pressão  sobre  qualquer  linha  de
sutura existente. Isso pode exigir o cuidado perineal e impedir o uso de curativos. A cliente é incentivada a urinar
poucas  horas  após  a  cirurgia  para  cistocele  e  laceração  completa.  Se  a  cliente  não  urinar  nesse  período  e  relatar
qualquer  desconforto  ou  dor  na  região  da  bexiga  depois  de  6  h,  ela  precisa  ser  cateterizada.  Pode­se  indicar  um
cateter  de  demora  por  2  a  4  dias,  de modo  que  algumas mulheres  podem  retornar  para  casa  com  um  cateter  em
posição.  Vários  outros  métodos  de  cuidado  da  bexiga  são  descritos  no  Capítulo  55.  Depois  de  cada  micção  ou
evacuação,  o  períneo  pode  ser  limpo  com  soro  fisiológico  estéril  morno  e,  em  seguida,  seco  com  material
absorvente estéril, se houver uma incisão perineal.
Após  um  reparo  perineal  externo,  o  períneo  é  mantido  o  mais  limpo  possível.  Sprays,  disponíveis  para
comercialização,  contendo  uma  combinação  de  soluções  antisséptica  e  anestésica,  são  suavizantes  e  efetivos,  da
mesma forma que a aplicação  local de uma bolsa de gelo pode aliviar o desconforto. Todavia, o peso da bolsa de
gelo deve repousar sobre o leito e não sobre a cliente.
O  cuidado  pós­operatório  de  rotina  assemelha­se  àquele  fornecido  após  uma  cirurgia  abdominal. A  cliente  é
posicionada no leito com a cabeça e os joelhos ligeiramente elevados. A cliente pode ir para casa no dia da cirurgia
ou no dia seguinte; a duração da internação depende da conduta cirúrgica utilizada.
Depois de uma cirurgia para laceração perineal completa (através do esfíncter retal), são necessários cuidados e
atenção  especiais. A  bexiga  é  drenada  através  do  cateter  para  evitar  a  tensão  sobre  as  suturas.  Durante  toda  a
recuperação, são administrados agentes emolientes fecais à noite, depois que a cliente inicia uma dieta branda.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação da cliente sobre autocuidados
Antes  da  alta,  são  fornecidas  orientações  e  demonstrações  sobre  limpeza,  prevenção  da  constipação  intestinal,
exercícios indicados, incluindo recomendaçõesde evitar levantar objetos pesados ou permanecer em pé por períodos
prolongados. A  cliente  é  instruída  a  relatar  qualquer  dor  pélvica,  secreção  incomum,  incapacidade  de  realizar  a
higiene pessoal e sangramento vaginal.
Cuidados contínuos
A cliente é aconselhada a continuar os exercícios perineais, que são recomendados para melhorar a força e o tônus
musculares.  Deve­se  lembrar  a  cliente  sobre  a  necessidade  de  retornar  ao  ginecologista  para  uma  consulta  de
acompanhamento e de consultar o médico sobre o momento seguro para retomar a atividade sexual.
DISTÚRBIOS BENIGNOS
Vulvite e vulvodinia
A  vulvite  (inflamação  da  vulva)  pode  ocorrer  com  outros  distúrbios,  como  diabetes  melito,  problemas
dermatológicos  ou  higiene  deficiente,  ou  pode  ser  secundária  à  irritação  causada  por  uma  secreção  vaginal
relacionada com uma vaginite específica.
A vulvodinia é uma síndrome de dor vulvar crônica. Os sintomas podem consistir em sensação de queimação,
ardência,  irritação  ou  dor  em  punhalada. A  síndrome  tem  sido  descrita  como  primária,  com  início  na  primeira
inserção de tampão ou experiência sexual, ou secundária, surgindo vários meses ou anos após a primeira  inserção
de  tampão  ou  experiência  sexual.  As  mulheres  acometidas  têm  habitualmente  entre  18  e  25  anos  de  idade.  A
vulvodinia pode ser classificada como orgânica, quando apresenta uma etiologia conhecida (infecção,  traumatismo
ou  irritantes),  ou  como  idiopática,  se  não  houver  nenhuma  causa  conhecida.  Pode  ser  crônica  ou  ininterrupta,
intermitente  ou  episódica,  ou  pode  ocorrer  apenas  em  resposta  ao  contato  (Schuiling  e  Likis,  2013).  A
fisiopatologia permanece desconhecida. A  vestibulodinia  é o  tipo mais  frequente de vulvodinia, que provoca dor
intensa à pressão sobre o vestíbulo ou a parte posterior da abertura da vagina.
Manejo clínico
Os métodos de tratamento para a vulvodinia variam e dependem da etiologia. Foram utilizados tratamentos tópicos
(i. e., estrogênios, corticosteroides, ácido tricloroacético), cirurgia e interferona, bem como biofeedback e mudanças
dietéticas. Alguns  casos  parecem  ser  semelhantes  à  neuralgia  periférica  e  podem  responder  ao  tratamento  com
agentes antidepressivos tricíclicos. As clientes com dispareunia ou relação sexual dolorosa podem beneficiar­se do
encaminhamento a um terapeuta com experiência em disfunção sexual (Schuiling e Likis, 2013).
Cistos vulvares
O cisto de Bartholin  resulta  da  obstrução  de  um  ducto  em  uma  das  glândulas  pares  de  Bartholin  ou  glândulas
vestibulares secretoras de muco localizadas no terço posterior da vulva, próximo ao vestíbulo. Esse cisto constitui o
distúrbio vulvar mais comum. Um cisto simples pode ser assintomático; entretanto, a ocorrência de cisto infectado
ou  abscesso  pode  causar  desconforto.  A  infecção  pode  ser  decorrente  de  um  microrganismo  gonocócico,
Escherichia  coli  ou  Staphylococcus  aureus  e  pode  produzir  um  abscesso,  com  ou  sem  comprometimento  dos
linfonodos  inguinais.  Os  cistos  do  ducto  de  Skene  podem  resultar  em  pressão,  dispareunia,  alteração  do  jato
urinário e dor, particularmente na presença de infecção. Além disso, podem ocorrer cistos vestibulares, localizados
inferiormente ao hímen. Os cistos podem ser tratados por meio de ressecção ou laser, ablação com nitrato de prata
e  punção. Os  cistos  assintomáticos  não  necessitam de  tratamento.  Pode  ocorrer  neoplasia maligna,  habitualmente
em mulheres com mais de 40 anos de  idade, de modo que se pode considerar a  realização de drenagem e biopsia
(Schuiling e Likis, 2013).
Manejo clínico
O  tratamento  habitual  para  o  cisto  de  Bartholin  sintomático  ou  abscesso  consiste  em  drenagem.  Se  o  cisto  for
assintomático,  não  há  necessidade  de  tratamento.  O  calor  úmido  ou  os  banhos  de  assento  podem  promover  a
drenagem e a resolução.
Se  houver  necessidade  de  drenagem,  dispõe­se  de  muitos  métodos,  porém  as  melhores  práticas  não  foram
estabelecidas (Wechter, Wu, Marzano et al., 2009). O uso de um cateter de Word constitui um dos métodos. Esse
cateter,  que  consiste  em  uma  pequena  haste  de  látex  com  balão  inflável  na  extremidade  distal,  cria  um  trato  que
preserva  a  glândula  e  possibilita  a  drenagem.  Pode­se  administrar  um  analgésico  não  opioide  antes  desse
procedimento ambulatorial. Injeta­se um agente anestésico local, e efetua­se uma incisão ou utiliza­se uma lanceta,
e o cisto é irrigado com soro fisiológico; o cateter é inserido e inflado com 2 a 3 mℓ de água. Em seguida, a haste
do cateter é introduzida na vagina para possibilitar a liberdade de movimento. O cateter é mantido na posição por 4
a  6  semanas  até  ocorrer  a  reepitelização  do  trato  (Schuiling  e  Likis,  2013). A  cliente  é  informada  de  que  deve
esperar a ocorrência de secreção, visto que o cateter possibilita a drenagem do cisto. É instruída a entrar em contato
com seu médico caso sinta dor, visto que o balão pode ser muito grande para a cavidade, e pode haver necessidade
de remover o líquido. A higiene de rotina é incentivada.
Distrofia vulvar
A distrofia vulvar é uma condição encontrada em mulheres  idosas, que provoca ressecamento e espessamento da
pele sobre a vulva ou pápulas esbranquiçadas e ligeiramente elevadas, fissuras ou máculas. Em geral, os sintomas
consistem  em  graus  variáveis  de  prurido,  porém  algumas  clientes  podem  não  exibir  sintomas. Algumas  clientes
com câncer de vulva apresentam distrofia associada (o câncer de vulva é discutido mais adiante, neste capítulo). A
biopsia  com  acompanhamento  cuidadoso  constitui  a  intervenção  padrão  (Schuiling  e  Likis,  2013). As  distrofias
benignas  incluem líquen plano,  líquen crônico simples,  líquen escleroso  (distúrbio benigno da vulva), hiperplasia
de células escamosas, vestibulite vulvar (inflamação do vestíbulo da vulva) e outras dermatoses.
Manejo clínico
O tratamento habitual consiste em corticosteroides tópicos (i. e., cremes de hidrocortisona). A vaselina, cujo uso é
diminuído  à  medida  que  os  sintomas  regridem,  pode  aliviar  o  prurido.  Os  corticosteroides  tópicos  mostram­se
efetivos no  tratamento da hiperplasia de células escamosas. Com frequência, o  tratamento é concluído entre 2 e 3
semanas, porém deve­se efetuar uma avaliação constante quanto à atrofia vulvar, pelo menos anualmente (Schuiling
e Likis, 2013).
Se  forem  detectadas  células  malignas  da  biopsia,  utilizam­se  a  excisão  local,  a  terapia  com  laser,  a
quimioterapia local e o tratamento imunológico. A vulvectomia é evitada, quando possível, para poupar a cliente do
estresse da desfiguração e possível disfunção sexual.
Manejo de enfermagem
As principais responsabilidades de enfermagem para clientes com distrofias vulvares concentram­se na orientação.
Os tópicos importantes incluem higiene e automonitoramento para sinais e sintomas de complicações.
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação da cliente sobre autocuidados
As instruções para clientes com distrofias vulvares benignas incluem a razão de manter uma boa higiene pessoal e
conservar  a  vulva  seca.  Recomenda­se  a  aplicação  de  lanolina  ou  de  óleo  vegetal  hidrogenado  para  aliviar  o
ressecamento. Os banhos de assento podem ser úteis, porém não devem ser realizados em excesso, visto que pode
ocorrer  ressecamento ou  aumento do  ressecamento. A cliente  é  instruída  a  notificar  o  seu médico  sobre qualquer
alteração  ou  ulceração,  visto  que  pode  ser  necessária  a  realização  de  biopsia  para  excluir  o  carcinoma  de  células
escamosas.
Ao incentivar  todas as clientes a realizar  regularmente um autoexame genital e a procurar a avaliação por um
médico  na  presença  de  qualquer  prurido,  lesões  ou  sintomas  incomuns,  as  enfermeiras  podem  ajudar  a  evitar  as
complicações e a progressão das lesõesvulvares. Deve­se efetuar uma avaliação constante, pelo menos anualmente.
Cistos de ovário
O ovário constitui um  local comum para o desenvolvimento de cistos, que podem consistir em aumentos simples
dos constituintes ovarianos normais, do folículo de Graaf ou do corpo lúteo, ou que podem surgir em consequência
do  crescimento  anormal  do  epitélio  ovariano. Com  frequência,  os  cistos  ovarianos  são  detectados  em  um  exame
pélvico de rotina. Embora esses cistos sejam geralmente benignos, devem ser avaliados, entretanto, para excluir a
possibilidade de câncer de ovário, particularmente em mulheres na pós­menopausa  (ACOG, 2007,  reafirmado em
2009).
A cliente pode ou não relatar a ocorrência de dor abdominal aguda ou crônica. Os sintomas de ruptura de cisto
simulam várias  emergências  abdominais  agudas,  como apendicite  ou gravidez  ectópica. Os  cistos maiores podem
produzir tumefação abdominal e exercer pressão sobre os órgãos abdominais adjacentes.
O  cuidado  de  enfermagem  pós­operatório  depois  da  cirurgia  para  remoção  de  cisto  de  ovário  assemelha­se
àquele depois de uma cirurgia abdominal, com uma exceção. A acentuada redução da pressão  intra­abdominal que
resulta da remoção de um cisto muito grande leva habitualmente a uma considerável distensão abdominal. Isso pode
ser evitado, em certo grau, pela aplicação de uma cinta abdominal bem ajustada.
Alguns  cirurgiões  discutem  a  opção  de  uma  histerectomia  quando  a  mulher  deve  se  submeter  à  remoção
bilateral dos ovários, em decorrência de massa suspeita; essa conduta pode aumentar a expectativa de vida e evitar
uma  segunda  cirurgia  posteriormente. A  preferência  da  cliente  constitui  uma  prioridade  na  determinação  de  sua
adequação.
A  síndrome dos ovários policísticos  (SOPC)  é  um  tipo de desequilíbrio  hormonal  ou distúrbio  cístico que
acomete os ovários. Essa condição endócrina complexa envolve um distúrbio da rede ou eixo hipotálamo­hipófise e
ovário,  resultando  em  anovulação  crônica  e  excesso  clínico  de  androgênio,  frequentemente  com múltiplos  cistos
ovarianos  pequenos. A  SOPC  é  comum  e  ocorre  em  aproximadamente  6%  das  mulheres  em  idade  fértil  (Hall,
2011). As características podem incluir obesidade, resistência à insulina, comprometimento da tolerância à glicose,
dislipidemia, apneia de sono e infertilidade. Os sintomas estão relacionados com o excesso de androgênio. A queixa
de apresentação pode consistir em períodos menstruais irregulares, devido à falta de ovulação regular, infertilidade,
obesidade  e  hirsutismo.  Os  cistos  formam­se  nos  ovários,  visto  que  o  meio  hormonal  é  incapaz  de  produzir
ovulação de maneira regular.
O  diagnóstico  baseia­se  em  critérios  clínicos,  incluindo  hiperandrogenismo,  disfunção  menstrual  e  ovários
policísticos na ultrassonografia. Dois desses três critérios precisam ser preenchidos para estabelecer o diagnóstico
(Schuiling  e  Likis,  2013). As  mulheres  com  SOPC  correm  risco  aumentado  de  desenvolver  condições  físicas,
incluindo  diabetes  melito,  aumento  dos  lipídios  sanguíneos  e  doença  cardiovascular,  bem  como  numerosos
problemas psicossociais, como raiva, frustração e ansiedade (Hall, 2011; Weiss e Bulmer, 2011) (Boxe 57.5).
Boxe 
57.5
PESQUISA DE ENFERMAGEM 
Convivência com a síndrome dos ovários policísticos
 
Weiss TR, Bulmer SM. Young women’s experiences living with polycystic ovary syndrome. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 2011:40(6), 709-
718.
Finalidade
A  攀nalidade desse estudo foi explorar a experiência psicossocial de conviver com a síndrome dos ovários policísticos em mulheres no  攀nal da adolescência e início da
segunda década de vida. Essa síndrome ocorre entre 5 e 10% de todas as mulheres de idade fértil; contudo, poucos estudos abordaram as experiências dessas
mulheres jovens.
Metodologia
Esse estudo utilizou uma metodologia fenomenológica qualitativa. Foram realizadas entrevistas aprofundadas com 12 mulheres jovens de 18 a 23 anos de idade. As
mulheres foram recrutadas em campi universitários.
Achados
Vários temas surgiram das respostas das participantes sobre preocupações relacionadas com o futuro (i. e., problemas futuros de saúde, incluindo câncer, diabetes
melito e doença cardíaca), sentimento de inferioridade física, enfrentamento dos sintomas, relação médico-cliente, busca de informações e apoio e como lidar com
uma condição crônica.
Implicações para a enfermagem
As enfermeiras devem trabalhar com médicos e clientes para desenvolver um plano holístico abrangente de cuidado que inclua as questões psicossociais. As clientes
podem necessitar de instruções para desenvolver habilidades de comunicação efetiva com seu médico. Os grupos de apoio podem ser valiosos, quando disponíveis. É
essencial incentivar a prática de exercícios regulares e uma boa nutrição para ajudar essas mulheres a otimizar seu estado de saúde na adolescência e durante toda a
vida.
Manejo clínico
O  tratamento dos cistos ovarianos grandes consiste habitualmente  em sua  remoção cirúrgica. Todavia, podem ser
utilizados contraceptivos orais em clientes jovens e saudáveis para suprimir a atividade ovariana e tratar pequenos
cistos que parecem ser fisiológicos ou estar cheios de líquido.
Os  contraceptivos  orais  também  são  habitualmente  prescritos  para  o  tratamento  da  SOPC  (Weis,  2011).
Quando  há  desejo  de  engravidar,  os  medicamentos  para  estimular  a  ovulação  (clomifeno)  são  frequentemente
efetivos. A  modificação  do  estilo  de  vida  é  de  importância  crucial,  e  o  controle  do  peso  faz  parte  do  plano  de
tratamento.
Uma perda de peso de apenas 5% do peso corporal total pode ajudar no tratamento do desequilíbrio hormonal e
infertilidade (Schuiling e Likis, 2013). A metformina frequentemente regula os períodos menstruais e pode ajudar a
perder peso. As mulheres com esse diagnóstico correm risco aumentado de câncer endometrial dada a anovulação.
Tumores benignos do útero | Fibroides (liomiomas, miomas)
Estima­se que os tumores fibroides ou miomatosos do útero ocorrem em 25 a 40% das mulheres durante os anos
reprodutivos  (Schuiling  e  Likis,  2013).  Acredita­se  que  as  mulheres  sejam  geneticamente  predispostas  ao
desenvolvimento  dessa  condição,  que  é  quase  sempre  benigna.  Os  fibroides  originam­se  no  tecido  muscular  do
útero e podem ser solitários ou múltiplos, no revestimento (intracavitários), na parede muscular (intramurais) e na
superfície  externa  (serosos)  do  útero.  Em  geral,  desenvolvem­se  lentamente  nas mulheres  entre  25  e  40  anos  de
idade  e  podem  ficar  muito  grandes.  Pode  ocorrer  um  surto  de  crescimento  com  aumento  do  tumor  fibroide  na
década que antecede a menopausa, possivelmente relacionado com os ciclos anovulatórios e com os elevados níveis
de  estrogênio  sem  oposição.  Os  fibroides  constituem  um  motivo  comum  para  a  histerectomia,  visto  que  esses
frequentemente resultam em menorragia, cujo controle pode ser difícil.
Manifestações clínicas
Os  fibroides  podem  não  produzir  sintomas  ou  podem  causar  sangramento  vaginal  anormal.  Os  outros  sintomas
decorrem  da  pressão  exercida  sobre  os  órgãos  adjacentes  e  consistem  em  dor,  dor  na  região  lombar,  pressão,
distensão  abdominal,  constipação  intestinal  e  problemas  urinários.  Podem  ocorrer  menorragia  (sangramento
excessivo)  e metrorragia  (sangramento  irregular),  visto  que  os  fibroides  podem  distorcer  o  revestimento  uterino
(Figura 57.7). Os fibroides podem interferir na fertilidade.
Manejo clínico
O tratamento dos fibroides uterinos pode consistir em intervenção médica ou cirúrgica e depende, em grande parte,
do tamanho, dos sintomas e da localização, bem como da idade da mulher e de seus planos reprodutivos. Em geral,
os  fibroides sofrem retração e desaparecem durante a menopausa, quando não há mais produção de estrogênio. A
observação  e  o  acompanhamentosimples  podem constituir  todo o  tratamento necessário. A  cliente  com  sintomas
menores é rigorosamente monitorada. Se ela planejar ter filhos, o tratamento deve ser o mais conservador possível.
Como  regra,  os  grandes  tumores  que  provocam  sintomas  de  pressão  devem  ser  removidos  cirurgicamente
(miomectomia). Pode­se  realizar uma histerectomia se os sintomas forem graves e se a  idade reprodutiva estiver
concluída (ver discussão adiante sobre o cuidado de enfermagem para uma cliente submetida a histerectomia).
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Figura 57.7 Miomas (fibroides). Os que invadem a cavidade uterina são denominados miomas intracavitários.
Foram  desenvolvidas  várias  alternativas  para  a  histerectomia  no  tratamento  do  sangramento  excessivo  em
decorrência de fibroides (Schuiling e Likis, 2013), a saber:
Ressecção histeroscópica dos miomas: utiliza­se um laser por meio de um histeroscópio introduzido através do
colo do útero; não há necessidade de incisão nem permanecer internada durante a noite
Miomectomia  laparoscópica:  remoção  de  fibroide  com  um  laparoscópio  inserido  por  uma  pequena  incisão
abdominal
Miólise laparoscópica: uso de laser ou agulhas elétricas para cauterizar e reduzir o tamanho do fibroide
Criomiólise laparoscópica: utiliza­se uma corrente elétrica para coagular o fibroide
Embolização da artéria uterina (EAU): são injetadas partículas de álcool polivinílico ou de gelatina nos vasos
sanguíneos que suprem o fibroide através da artéria femoral, resultando em infarto e consequente retração. Essa
terapia  percutânea  guiada  por  imagem  oferece  uma  alternativa  para  a  terapia  hormonal  ou  a  cirurgia. A  EAU
pode  resultar  em  complicações  raras,  porém  graves,  como  dor,  infecção,  amenorreia,  necrose  e  sangramento.
Apesar  de  sua  raridade,  podem  ocorrer  morte  e  insuficiência  ovariana.  As  mulheres  precisam  analisar
cuidadosamente os riscos e os benefícios, particularmente se ainda não completaram a sua idade reprodutiva. Foi
constatado que esse procedimento provoca menos complicações que a histerectomia, porém as mulheres podem
necessitar de tratamento adicional no futuro (Hickey, Marino e Brownfoot, 2012)
Cirurgia por ultrassonografia focada guiada por ressonância magnética (SUSFgRM): A energia ultrassônica é
aplicada através da parede abdominal para destruir o fibroide. Esse procedimento não invasivo foi aprovado pela
FDA para mulheres na pré­menopausa com sintomas desagradáveis devido a  fibroides e que não querem mais
ter filhos. Trata­se de um tratamento ambulatorial.
Os  medicamentos  (p.  ex.,  leuprolida)  ou  outros  análogos  do  hormônio  de  liberação  das  gonadotropinas
(GnRH),  que  induzem  um  ambiente  temporário  semelhante  à  menopausa,  podem  ser  prescritos  para  diminuir  o
tamanho  dos  fibroides.  Esse  tratamento  consiste  em  injeções  mensais,  que  podem  provocar  ondas  de  calor  e
ressecamento vaginal. Em geral,  o  tratamento é de  curta duração  (i. e.,  antes da cirurgia) para  reduzir o  tamanho
dos  fibroides,  possibilitando  a  realização  mais  fácil  da  cirurgia,  e  para  aliviar  a  anemia,  que  pode  ocorrer  em
consequência  do  fluxo  menstrual  intenso.  Esse  tratamento  é  utilizado  de  modo  temporário,  visto  que  leva  a
sintomas vasomotores e perda da densidade óssea.
Os  agentes  antifibróticos  estão  em  fase  de  investigação  para  o  tratamento  a  longo  prazo  dos  fibroides. A
mifepristona, um antagonista da progesterona, também é utilizada.
Endometriose
A endometriose é uma doença crônica que afeta 6 a 10% das mulheres em idade fértil (Falcone e Lebovic, 2011).
Trata­se  de  uma  lesão  ou  lesões  benignas  que  contêm  tecido  endometrial  (semelhante  ao  que  reveste  o  útero),
encontradas  na  cavidade  pélvica,  fora  do  útero. A  endometriose  extensa  pode  causar  poucos  sintomas,  enquanto
uma  lesão  isolada  pode  causar  sintomas  graves.  Trata­se  de  uma  importante  causa  de  dor  pélvica  crônica  e
infertilidade.
A  endometriose  tem  sido  diagnosticada  com  mais  frequência,  em  consequência  do  uso  aumentado  da
laparoscopia.  É  alta  a  incidência  entre  as  clientes  que  geram  filhos  em  uma  idade  avançada  e  entre  as  que  têm
menos filhos. Nos países em que a tradição favorece o casamento precoce e ter filhos cedo, a endometriose é rara.
Parece existir  também uma predisposição familiar à endometriose; ela é mais comum nas mulheres cujas parentas
próximas são afetadas. Outros fatores que podem sugerir um risco aumentado incluem ciclo menstrual mais curto
(com  menos  de  27  dias),  fluxo  menstrual  durante  mais  de  7  dias,  obstrução  do  efluxo  e  idade  mais  jovem  na
menarca. Em geral, a endometriose é observada em mulheres jovens e nulíparas entre 25 e 35 anos de idade, bem
como em adolescentes, particularmente naquelas com dismenorreia que não responde aos agentes anti­inflamatórios
não esteroides (AINEs) nem aos contraceptivos orais (Falcone e Lebovic, 2011).
Fisiopatologia
O tecido endometrial de localização imprópria responde à estimulação hormonal ovariana e depende dela. Durante a
menstruação, esse tecido ectópico sangra, em sua maior parte, em áreas sem saída, o que provoca dor e formação de
aderências.  Em  geral,  as  lesões  são  pequenas  e  pregueadas,  com  uma  aparência  de  queimado  com  pó
azul/acastanhado/acinzentado e aparência castanha ou azul­escura, indicando sangramento retido.
O  tecido  endometrial  contido  em  um  cisto  ovariano  não  tem  saída  para  o  sangramento;  essa  formação  é
designada  como  pseudocisto  ou  cisto  achocolatado.  Em  consequência,  podem  ocorrer  aderências,  cistos  e  tecido
cicatricial, causando dor e infertilidade (Hall, 2011). A endometriose pode aumentar o risco de câncer de ovário.
Na atualidade, a  teoria mais bem aceita sobre a origem das  lesões endometriais é a  teoria do  transplante, que
sugere que o refluxo da menstruação (menstruação retrógrada) transporta o tecido endometrial para locais ectópicos
através  das  tubas  uterinas.  Não  se  sabe  por  que  algumas  mulheres  com  menstruação  retrógrada  desenvolvem
endometriose, e outras não. O tecido endometrial também pode disseminar­se pelos canais linfáticos ou venosos.
Manifestações clínicas
Os  sintomas  variam,  porém  incluem  dismenorreia,  dispareunia  e  desconforto  ou  dor  pélvicos.  Podem  ocorrer
disquezia (dor na evacuação) e irradiação da dor para as costas ou para as pernas. Em consequência, podem ocorrer
depressão,  perda  do  trabalho  em  decorrência  de  dor  e  dificuldades  de  relacionamento.  Pode  haver  infertilidade,
causada por fibrose e aderências, ou por uma variedade de substâncias (prostaglandinas, citocinas, outros fatores)
produzidas pelos implantes da endometriose e pelo tecido cicatricial em locais anatômicos.
Avaliação e achados diagnósticos
É  necessário  obter  uma  história  de  saúde,  incluindo  relato  do  padrão  menstrual,  para  identificar  os  sintomas
específicos. No exame pélvico bimanual, nódulos hipersensíveis fixos são algumas vezes palpados, e a mobilidade
uterina  pode  ser  limitada,  indicando  aderências.  O  exame  laparoscópico  confirma  o  diagnóstico  e  ajuda  no
estadiamento da doença. No estágio 1, as clientes apresentam lesões superficiais ou mínimas; no estágio 2, ocorre
comprometimento  leve;  no  estágio  3,  observa­se  comprometimento moderado;  e,  no  estágio  4,  comprometimento
extenso e aderências densas, com obliteração do fundo de saco.
Manejo clínico
O tratamento depende dos sintomas, do desejo de engravidar da cliente e da extensão da doença. Se a mulher não
apresentar  sintomas, o  exame de  rotina pode  ser  tudo o que é necessário. Outras  terapias para graus variáveis de
sintomas podem  incluir AINE,  contraceptivos orais,  agonistas do GnRH ou cirurgia. Com  frequência,  a gravidez
alivia os sintomas, visto que não ocorrem ovulação nem menstruação.
Terapia farmacológicaAs medidas paliativas incluem o uso de medicamentos, como agentes analgésicos e inibidores das prostaglandinas,
para alívio da dor. A terapia hormonal mostra­se efetiva para suprimir a endometriose e aliviar a dismenorreia (dor
menstrual).  Os  contraceptivos  orais  proporcionam  alívio  efetivo  da  dor  e  podem  evitar  a  progressão  da  doença
(Schuiling e Likis, 2013). Raramente, podem ocorrer efeitos colaterais com os contraceptivos orais, como retenção
hídrica, ganho de peso e náuseas. Em geral, esses efeitos colaterais podem ser  tratados com troca da marca ou da
formulação do medicamento.
Além  dos  contraceptivos  orais,  dispõe­se  também  de  vários  tipos  de  terapia  hormonal.  Um  androgênio
sintético, o danazol, provoca atrofia do endométrio e amenorreia subsequente. O medicamento inibe a liberação de
gonadotropinas,  com estimulação mínima dos hormônios  sexuais. As desvantagens desse medicamento  são o  seu
elevado custo e a possível ocorrência de efeitos colaterais desagradáveis, como fadiga, depressão, ganho de peso,
pele  oleosa,  diminuição  do  tamanho  das  mamas,  acne  leve,  ondas  de  calor  e  atrofia  vaginal  (Schuiling  e  Likis,
2013). Os agonistas do GnRH reduzem a produção de estrogênio e provocam amenorreia subsequente. Os efeitos
colaterais estão relacionados com os baixos níveis de estrogênio (p. ex., ondas de calor e ressecamento vaginal). A
perda  da  densidade  óssea  é,  com  frequência,  compensada  pelo  uso  concomitante  de  estrogênio. A  leuprolida,  um
agonista  do  GnRH,  é  injetada  mensalmente  para  suprimir  os  hormônios  e  induzir  uma  menopausa  artificial,
evitando,  dessa  maneira,  os  efeitos  menstruais  e  aliviando  a  endometriose.  Com  frequência,  utiliza­se  uma
combinação de  terapias  clínicas  (Schuiling  e Likis,  2013). A maioria  das mulheres  continua o  tratamento,  apesar
dos efeitos colaterais, e os sintomas diminuem em 80 a 90% das mulheres com endometriose leve a moderada. Não
são  utilizados  medicamentos  hormonais  em  clientes  com  história  de  sangramento  vaginal  anormal  ou  doença
hepática,  cardíaca  ou  renal. A  densidade  óssea  é  acompanhada  cuidadosamente,  dado  o  risco  de  perda  óssea;  a
terapia hormonal é habitualmente a curto prazo.
Manejo cirúrgico
Quando  as  medidas  conservadoras  não  são  úteis,  a  cirurgia  pode  ser  necessária  para  aliviar  a  dor  e  aumentar  a
possibilidade de gravidez. A cirurgia pode ser combinada com o uso de terapia clínica. O procedimento selecionado
depende da cliente. A laparoscopia pode ser utilizada para fulgurar (corte realizado com corrente de alta frequência)
os  implantes  endometriais  e  liberar  as  aderências.  A  cirurgia  com  laser  constitui  outra  opção,  que  se  tornou
possível  com  a  laparoscopia.  A  terapia  com  laser  vaporiza  ou  coagula  os  implantes  endometriais,  destruindo,
assim,  esse  tecido.  Outras  opções  cirúrgicas  incluem  a  endocoagulação  e  a  eletrocoagulação,  a  laparotomia,  a
histerectomia  abdominal,  a  ooforectomia  (remoção  do  ovário),  a  salpingo­ooforectomia  bilateral  (remoção  do
ovário e da tuba uterina) e a apendicectomia. Muitas mulheres necessitam de intervenção adicional após a cirurgia
conservadora; por conseguinte, a histerectomia total constitui o procedimento definitivo.
Manejo de enfermagem
A história  de  saúde  e  o  exame  físico  concentram­se nos  sintomas  específicos  (p.  ex.,  dor  pélvica),  no  efeito  dos
medicamentos  prescritos  e  nos  planos  reprodutivos  da  mulher.  Essa  informação  ajuda  a  definir  o  plano  de
tratamento. A  explicação  dos  vários  procedimentos  diagnósticos  pode  ajudar  a  aliviar  a  ansiedade  da  cliente. As
metas da cliente incluem alívio da dor, da dismenorreia e dispaurenia e prevenção da infertilidade.
À medida que o tratamento progride, a mulher com endometriose e seu parceiro podem concluir que a gravidez
não  é  facilmente  possível,  e  o  impacto  psicossocial  desse  reconhecimento  precisa  ser  identificado  e  abordado.
Alternativas, como fertilização in vitro ou adoção, podem ser discutidas em um momento apropriado, oferecendo­se
as referências necessárias.
O papel da enfermeira na orientação da cliente consiste em dissipar os mitos e  incentivar a cliente a procurar
tratamento  se  houver  dismenorreia  ou  dispareunia. A Endometriosis Association  (ver  seção  “Recursos”,  no  final
deste capítulo) é uma instituição útil para clientes que buscam informações adicionais e apoio para essa doença, que
pode provocar dor incapacitante e sofrimento emocional intenso.4
Dor pélvica crônica
A dor pélvica crônica é um distúrbio comum das mulheres, que pode estar  relacionada com vários dos distúrbios
ginecológicos anteriormente discutidos. A dor pélvica crônica – isto é, dor pélvica que persiste por mais de 6 meses
–  pode  ser  cíclica  ou  intermitente  e  não  cíclica  (Baron,  Florendo,  Sandbo et al.,  2011). As  causas  podem  ser  de
origem  reprodutiva,  geniturinária ou gastrintestinal. A dor pélvica  crônica pode  estar  associada  a uma história de
abuso sexual e físico, DIP, endometriose, cistite intersticial, distúrbios musculoesqueléticos, síndrome do intestino
irritável  e  cirurgia  prévia,  resultando  em  aderências  abdominais. A  dismenorreia,  a  dispareunia  e  a  dor  na  parte
inferior do abdome também podem estar associadas a abuso sexual e físico.
Com frequência, é difícil  tratar a dor pélvica crônica. O tratamento depende dos resultados do exame físico e
exames complementares,  igualmente pode  incluir antidepressivos, analgésicos e contraceptivos orais; agonistas do
GnRH; exercício físico; e vários procedimentos cirúrgicos (Schuiling e Likis, 2013). (Ver discussão mais detalhada
sobre violência, abuso sexual e negligência familiar no Capítulo 72.)
Adenomiose
Na  adenomiose,  o  tecido  que  reveste  o  endométrio  invade  a  parede  uterina.  A  incidência  é  mais  elevada  em
mulheres multíparas (Schuiling e Likis, 2013). Os sintomas consistem em hipermenorreia (sangramento excessivo
e  prolongado),  dismenorreia,  polimenorreia  (sangramento  anormalmente  frequente)  e  dor  pélvica. Os  achados  ao
exame  físico na palpação  incluem útero  aumentado,  firme e hipersensível. O  tratamento depende da gravidade do
sangramento e da intensidade da dor. A histerectomia pode constituir a melhor opção para proporcionar alívio dos
sintomas.
Hiperplasia endometrial
A hiperplasia  endometrial  (acúmulo  de  tecido  endometrial)  pode  ser  um  precursor  do  câncer  endometrial  e,  com
frequência,  resulta  do  estrogênio  de  qualquer  origem  sem oposição. A  terapia  com  estrogênio  isoladamente,  sem
progesterona, em uma mulher com útero pode provocar essa doença. As mulheres com ciclos anovulatórios, SOPC
ou obesidade podem apresentar níveis circulantes elevados de estrogênio. O tamoxifeno também pode constituir um
fator  etiológico.  O  diagnóstico  é  estabelecido  com  base  nos  achados  da  espessura  do  endométrio  na  biopsia  ou
ultrassonografia.  A  hiperplasia  com  atipia  em  um  relato  de  doença  ou  biopsia  indica  risco  de  progressão.  O
tratamento com progestina pode ser efetivo, porém pode­se aconselhar a realização de histerectomia se a doença de
uma biopsia endometrial revelar atipia. O sangramento anormal constitui o sintoma mais comum.
CONDIÇÕES MALIGNAS
O câncer ginecológico refere­se a qualquer câncer que surge nos órgãos genitais de uma mulher (CDC, 2010c). De
acordo  com  a American Cancer  Society  (ACS,  2012),  a  incidência  projetada  para  os  cânceres  do  sistema  genital
feminino nos EUA inclui cerca de 12.170 novos casos de câncer cervical; 47.130 novos casos de câncer de útero;
22.280 novos  casos de  câncer de ovário; 2.680 novos  casos de  câncer vaginal;  e 4.490 novos  casos de  câncer de
vulva.5 O  câncer  de  colo  do  útero  constitui  a  terceira  causa mais  comum de morte  por  câncer  entre mulheres  no
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mundo inteiro, e a incidência está diminuindo.
Embora  seja  difícil  detectar  ou  evitar  alguns  cânceres,  o  exame  pélvico  anual  com  um  esfregaço  de
Papanicolaou é um método  indolor e relativamente barato de detecção precoce (CDC, 2010c). Os profissionais de
saúde  podem  incentivar  as mulheres  a  seguir  essa  prática  de  saúde,  realizando  exames  que  são  para  orientação  e
apoio e que oferecem às mulheres uma oportunidade para fazer perguntas e esclarecer informações errôneas.
As  mulheres  com  diagnóstico  de  neoplasias  malignas  ginecológicas  sofrem  ansiedade  relacionada  com  o
prognóstico. A ocorrência de sintomas físicos pode causar maior sofrimento psicológico. A intervenção direcionada
para os sintomas físicos e psicológicos exige uma abordagem multidisciplinar.
As enfermeiras devem estar cientes de que estão sendo conduzidos ensaios clínicos contínuos para identificar
tratamentos efetivos para muitas doenças. Com frequência, encontram­se em uma posição para responder perguntas
sobre  os  estudos  clínicos  e  para  incentivar  as  clientes  a  considerar  sua  participação,  quando  apropriado.  A
participação das mulheres na pesquisa do câncer pode não ocorrer, em parte, pelo fato de que elas não estão cientes
das pesquisas relevantes em andamento (ver ClinicalTrial.gov na seção “Recursos”, no final deste capítulo).6
Câncer de colo do útero
A morte por câncer de colo do útero tornou­se menos comum, dada a detecção precoce das alterações celulares pelo
esfregaço  de  Papanicolaou  (CDC,  2010c).  Todavia,  continua  sendo  o  terceiro  câncer  mais  comum  do  sistema
genital feminino, e, nos EUA, estima­se que acometa mais de 12 mil mulheres por ano (CDC, 2010c). Os fatores
de risco são apresentados no Boxe 57.6.
As medidas preventivas incluem exames pélvicos regulares e exames de Papanicolaou para todas as mulheres,
particularmente mulheres idosas que passaram da idade reprodutiva. O aconselhamento preventivo deve incentivar o
adiamento  da  primeira  relação  sexual,  a  prevenção  da  infecção  pelo  HPV,  a  prática  apenas  de  sexo  seguro,  a
cessação do tabagismo e a imunização contra o HPV.
Existem  vários  tipos  diferentes  de  câncer  cervical.  A  maioria  desses  cânceres  consiste  em  carcinomas  de
células  escamosas,  enquanto  o  restante  é  constituído  por  adenocarcinomas  ou  por  carcinomas  adenoescamosos
mistos. Os adenocarcinomas começam nas glândulas produtoras de muco e, com frequência, decorrem da infecção
pelo  HPV.  A  maioria  dos  cânceres  cervicais,  quando  não  são  detectados  nem  tratados,  dissemina­se  para  os
linfonodos pélvicos regionais, e a recidiva local não é rara.
Boxe 
57.6
FATORES DE RISCO
Câncer de colo do útero
 
Atividade sexual:
Vários parceiros sexuais
Idade precoce (< 20 anos) por ocasião da primeira relação sexual (expõe o colo do útero jovem e vulnerável a vírus potenciais de um parceiro)
Sexo com homens não circuncidados
Contato sexual com homens cujas parceiras tiveram câncer cervical
Ter  攀lhos precocemente
Exposição ao papilomavírus humano, tipos 16 e 18
Infecção pelo vírus da imunode 攀ciência humana e outras causas de imunode 攀ciência
Tabagismo e tabagismo passivo
Exposição ao dietilestilbestrol in utero
História familiar de câncer cervical
Baixo nível socioeconômico (pode estar relacionado com o casamento precoce e ter  攀lhos precocemente)
De 攀ciências nutricionais (os níveis de folato, betacaroteno e vitamina C são mais baixos nas mulheres com câncer de colo do útero que nas mulheres sem esse
câncer)
Infecção cervical crônica
Estado de sobrepeso.
Adaptado de Eggert J.  (2010). Cancer basics. Pittsburgh: Oncology Nursing Society;  e Schuiling KD,  Likis FE.  (2013).
Women’s gynecologic health (2nd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett.
Manifestações clínicas
O  câncer  cervical  no  estágio  inicial  raramente  produz  sintomas.  Quando  presentes,  os  sintomas  podem  passar
despercebidos, na forma de secreção vaginal aquosa e rala, frequentemente observada depois de uma relação sexual
ou  da  ducha.  Quando  surgem  sintomas  como  secreção,  sangramento  irregular  ou  dor  ou  sangramento  após  uma
relação  sexual,  a  doença  pode  estar  avançada.  Não  deve  ocorrer  doença  avançada  se  todas  as  mulheres  tiverem
acesso a cuidados ginecológicos e aproveitarem esses cuidados. O papel da enfermeira no acesso ao cuidado e sua
utilização é crucial.
No câncer de colo do útero avançado, a secreção vaginal aumenta gradualmente e  torna­se aquosa e, por fim,
escura e com odor fétido, causada por necrose e infecção. O sangramento, que ocorre a intervalos irregulares entre
os períodos menstruais (metrorragia) ou depois da menopausa, pode ser discreto (apenas o suficiente para manchar
as  roupas  íntimas)  e  aparece  habitualmente  após  traumatismo  leve  ou  pressão  (p.  ex.,  relação  sexual,  ducha  ou
esforço durante a defecação). À medida que a doença continua, o sangramento pode persistir e aumentar. A presença
de  doença  avançada  é  sinalizada  pela  ocorrência  de  dor  nas  pernas,  disúria,  sangramento  retal  e  edema  dos
membros.
À medida que avança, o câncer pode invadir os tecidos fora do colo do útero, incluindo as glândulas linfáticas
anteriores ao sacro. Em um terço das clientes com câncer de colo do útero invasivo, a doença acomete o fundo. Os
nervos nessa região podem ser afetados, produzindo dor excruciante na região lombar e nas pernas, que é aliviada
apenas  com  grandes  doses  de  analgésicos  opioides.  Se  progredir,  a  doença  frequentemente  provoca  emaciação
extrema  e  anemia,  que  é  habitualmente  acompanhada  de  febre  (causada  por  infecção  secundária  e  abscessos  na
massa ulcerante) e de formação de fístula. Como a taxa de sobrevida para o câncer in situ é de 100%, e a taxa para
mulheres com câncer de colo do útero em estágios mais avançados diminui acentuadamente, a detecção precoce é
essencial.
Avaliação e achados diagnósticos
O diagnóstico pode ser estabelecido com base nos resultados anormais do esfregaço de Papanicolaou, seguidos dos
resultados de biopsia, identificando a presença de displasia grave (neoplasia intraepitelial cervical do tipo III [CIN
III], lesões intraepiteliais escamosas de alto grau [HGSIL, também designadas como HSIL], ou carcinoma in situ).
As infecções pelo HPV estão habitualmente envolvidas nessas condições. A triagem deve começar em 3 anos após
o  início  da  relação  sexual  ou  aos  21  anos  de  idade  (Smith,  Cokkinides  e  Brawley,  2012)  (ver  Tabela  15.3). A
citologia em meio líquido possibilita a realização simultânea do teste para HPV. O carcinoma in situ é tecnicamente
classificado como displasia grave e é definido como câncer que se estendeu por toda a espessura no epitélio de colo
do útero, porém sem ultrapassá­lo. Com frequência, é designado como câncer pré­invasivo.
Em seus estágios muito iniciais, o câncer de colo do útero é identificado microscopicamente pelo esfregaço de
Papanicolaou. Nos estágios mais avançados, o exame pélvico pode revelar um grande crescimento avermelhado ou
uma lesão ulcerativa profunda. A cliente pode relatar manchas de sangue ou secreção sanguinolenta.
Quando  a  cliente  é  diagnosticada  com  câncer  invasivo  de  colo  do  útero,  o  estadiamento  clínico  estima  a
extensão da doença, de modo que o tratamento possa ser planejado de modo mais específico e o prognóstico possa
ser razoavelmente previsto. O sistema de tumor, linfonodos e metástases (TNM) é o sistema de estadiamento mais
amplamente utilizado. Nesse sistema, “T” refere­se ao tamanho e à localização do tumor primário, “N” descreve o
comprometimento  dos  linfonodos,  e  “M”  refere­se  às metástases  ou  disseminação  da  doença  (Schuiling  e  Likis,
2013). (Ver discussão detalhada sobre o estadiamento do câncer no Capítulo 15.)
Os sinais e os sintomas são avaliados, e são efetuados radiografias, exames laboratoriais e exames especiais,como  biopsia  e  colposcopia  (Schuiling  e  Likis,  2013).  Dependendo  do  estágio  do  câncer,  outros  exames  e
procedimentos podem ser realizados para estabelecer a extensão da doença e o tratamento apropriado. Esses exames
podem  incluir  dilatação  e  curetagem  (DeC),  tomografia  computadorizada  (TC),  ressonância  magnética  (RM),
urografia  intravenosa,  cistografia,  tomografia  por  emissão  de  pósitrons  e  radiografias  baritadas.  O  tratamento
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depende do estágio da doença.
Manejo clínico
Lesões precursoras ou pré­invasivas
Quando são encontradas lesões precursoras, como lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LGSIL, também
designadas como LSIL; CIN I e II; ou displasia leve a moderada) por colposcopia e biopsia, é possível realizar um
monitoramento  cuidadoso  por  meio  da  realização  frequente  de  esfregaços  de  Papanicolaou  ou  tratamento
conservador.  O  tratamento  conservador  pode  consistir  em  monitoramento,  crioterapia  (congelamento  com
nitrogênio  líquido)  ou  terapia  com  laser.  Para  remover  as  células  anormais,  pode­se  utilizar  também  um
procedimento  de  excisão  por  eletrocautério  de  alça  (PEEA),  no  qual  uma  alça  de  arame  fina  com  laser  é
utilizada para cortar uma fina camada de tecido cervical. O PEEA é um procedimento ambulatorial, que leva apenas
alguns  minutos  e  é  habitualmente  realizado  no  consultório  do  ginecologista.  Administra­se  analgesia  antes  do
procedimento,  e  injeta­se  um  agente  anestésico  local  na  região.  Esse  procedimento  possibilita  que  o  patologista
examine  a  amostra  de  tecido  removido  para  determinar  se  as  margens  do  tecido  estão  livres  de  doença.  Outro
procedimento,  designado  como  biopsia  em  cone  ou  conização  (remoção  de  uma  porção  do  colo  do  útero  em
formato de cone), é efetuado quando os achados de biopsia revelam a presença de CIN II ou HGSIL (equivalente a
displasia grave) e carcinoma in situ.
Se  o  câncer  cervical  pré­invasivo  (carcinoma  in  situ)  acomete  a  mulher  no  fim  de  sua  vida  reprodutiva,
recomenda­se habitualmente uma histerectomia simples (remoção apenas do útero) (Schuiling e Likis, 2013). Se a
mulher estiver grávida ou desejar ter filhos, e a invasão for menos de 1 mm, a conização pode ser suficiente. São
necessários  exames  de  acompanhamento  frequentes  para  monitorar  a  ocorrência  de  recidiva  (Schuiling  e  Likis,
2013).
As  clientes  que  apresentam  lesões  precursoras  ou  pré­malignas  necessitam  ser  tranquilizadas  de  que  não
apresentam  câncer  invasivo.  Todavia,  a  razão  de  um  acompanhamento  rigoroso  deve  ser  enfatizada,  visto  que  a
condição, se permanecer sem tratamento por um longo período, pode evoluir para o câncer. As clientes com câncer
de  colo  do  útero  in situ  também  precisam  saber  que  se  trata  habitualmente  de  um  tipo  de  câncer  de  crescimento
lento e não agressivo, o qual não se espera que venha a sofrer recidiva após o tratamento apropriado.
Câncer invasivo
O tratamento do câncer invasivo de colo do útero depende do estágio da lesão, da idade e do estado de saúde geral
da  cliente  e  do  julgamento  e  da  experiência  do médico. A  cirurgia  e  a  radioterapia  (intracavitária  e  externa)  são
utilizadas com mais frequência. Os procedimentos cirúrgicos que podem ser utilizados para o tratamento do câncer
de  colo  do  útero  estão  resumidos  no  Boxe  57.7.  Com  frequência,  surgem  questões  éticas  no  tratamento  dos
cânceres invasivos, as quais estão resumidas no Boxe 57.8.
É primordial efetuar um acompanhamento frequente após a cirurgia, visto que o risco de recidiva é elevado, e a
sua ocorrência  é habitualmente observada nos primeiros 2  anos. Com  frequência,  as  recidivas ocorrem no quarto
superior da vagina, e a obstrução ureteral pode constituir um sinal. A perda de peso, o edema das pernas e a dor
pélvica podem constituir sinais de obstrução linfática e metástase.
Boxe 
57.7
Procedimentos cirúrgicos para o câncer de colo do útero
Histerectomia total: remoção do útero, do colo do útero e dos ovários
Histerectomia radical: remoção do útero, dos ovários, tubas uterinas, parte proximal da vagina e linfonodos bilaterais por meio de uma incisão abdominal (Nota:
“radical” indica que uma área extensa dos tecidos paravaginais, paracervicais, parametriais e uterossacrais é removida com o útero)
Histerectomia vaginal radical: remoção por via vaginal do útero, dos ovários, das tubas uterinas e da parte proximal da vagina
Linfadenectomia pélvica bilateral: remoção dos linfonodos e vasos linfáticos ilíacos comuns, ilíacos externos, hipogástricos e obturadores
Exenteração pélvica: remoção dos órgãos pélvicos, incluindo a bexiga ou o reto e os linfonodos pélvicos, com construção de um conduto de desvio, colostomia e
vagina
Traquelectomia radical: remoção do colo do útero e de linfonodos selecionados para preservar a capacidade reprodutiva de uma mulher de idade fértil com
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câncer de colo do útero.
Adaptado  de Eggert  J.  (2010) Cancer  basics.  Pittsburgh: Oncology Nursing  Society;  e  Schuiling  KD,  Likis  FE.  (2013)
Women’s gynecologic health (2nd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett.
A  radiação,  que  frequentemente  constitui  parte  do  tratamento  para  reduzir  a  doença  recorrente,  pode  ser
fornecida por um feixe externo ou por braquiterapia (método pelo qual a fonte de radiação é colocada próximo ao
tumor  em  uma  fonte  vedada)  ou  por  ambos.  O  campo  a  ser  irradiado  e  a  dose  e  o  método  de  irradiação  são
determinados pelo estágio, pelo volume do tumor e pelo comprometimento dos linfonodos (Eggert, 2010).
São  utilizadas  diversas  abordagens  quimioterápicas  para  o  tratamento  do  câncer  de  colo  do  útero  avançado.
Essas abordagens são frequentemente usadas em combinação com cirurgia e radioterapia. Há estudos em andamento
para  encontrar  a  melhor  abordagem  para  tratar  o  câncer  de  colo  do  útero  avançado  (Eggert,  2010). A  estenose
vaginal constitui um efeito colateral frequente da radiação. Pode­se utilizar a terapia preventiva, como o uso de um
dilatador vaginal, para evitar a estenose vaginal grave permanente.
Algumas  clientes  com  recidivas  do  câncer  de  colo  do  útero  são  consideradas  para  exenteração pélvica,  que
consiste na remoção de vários órgãos pélvicos. Trata­se de um procedimento cirúrgico complexo e extenso, que é
reservado para mulheres com alta probabilidade de cura. O edema de perna unilateral, a dor isquiática e a obstrução
ureteral indicam uma provável progressão da doença. As clientes com esses sintomas apresentam doença avançada e
não são consideradas candidatas a esse procedimento cirúrgico de grande porte. A cirurgia é complexa, visto que é
realizada próximo ao intestino, bexiga, ureteres e grandes vasos. As possíveis complicações consistem em embolia
pulmonar (EP), edema pulmonar,  infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, hemorragia, sepse, obstrução
do  intestino  delgado,  formação  de  fístula,  obstrução  do  conduto  ileal,  disfunção  da  bexiga  e  pielonefrite,  mais
frequentemente  nos  primeiros  18  meses  do  pós­operatório.  Deve­se  evitar  a  constrição  venosa  no  período  pós­
operatório. As clientes com veias varicosas ou com história de doença tromboembólica podem ser tratadas de modo
profilático  com heparina.  São  prescritas meias  de  compressão  para  reduzir  o  risco  de  trombose  venosa  profunda
(TVP). O cuidado de enfermagem a essas clientes é complexo e exige a coordenação e o cuidado por profissionais
de saúde experientes. A exenteração pélvica é discutida de modo mais detalhado mais adiante neste capítulo.
Boxe 
57.8
DILEMAS ÉTICOS 
E se a cliente se recusa a tomar decisões próprias com autonomia?
Situação
Você trabalha no serviço de ginecologia oncológica de um centro de ciência da saúde universitário. Sua cliente é uma mulher de 24 anos de idade que nasceu em um
paísda África subsaariana. É estudante de pós-graduação de engenharia na universidade. A cliente está internada no serviço com diagnóstico recente de câncer de
colo do útero avançado, que foi descoberto quando procurou o serviço de emergência com dor pélvica refratária e edema de ambas as pernas. Você está presente
quando o cirurgião explica à cliente e ao seu esposo que, na opinião dele, ela deveria se submeter a exenteração pélvica e descreve as implicações desse
procedimento cirúrgico. O marido da cliente quer saber se existe algum procedimento diferente que possa ser realizado para preservar a capacidade da cliente de
futuramente ter  攀lhos. O cirurgião observa que isso é possível, porém não aconselhável, tendo em vista a extensão e a disseminação da massa tumoral, e que o tipo
alternativo de cirurgia com preservação de órgãos está associado a um prognóstico mais sombrio para a cliente. O marido insiste em sua decisão de que o cirurgião
não realize a exenteração pélvica. Ele observa que a vida de sua esposa não teria sentido em seu país de origem se ela for incapaz de ter  攀lhos. Durante toda a
discussão, a cliente permanece silenciosa. Ao ser indagada sobre o que deseja fazer, ela declara que se submeterá a qualquer tratamento que o marido escolher.
Discussão
Existem algumas culturas que seguem princípios paternalistas; o homem, “chefe de família”, é quem toma as principais decisões, incluindo aquelas relacionadas com
o cuidado da saúde. A cliente pode obedecer às suas normas culturais quando lhe diz que aceitará qualquer decisão tomada por seu marido. Entretanto, é provável
que possa estar se sentindo coagida ou obrigada a aceitar as decisões do marido.
Análise
Descreva os princípios éticos que estão em con瘀漀ito nesse caso (ver Boxe 3.3). Que princípio deve prevalecer durante a avaliação dessa cliente?
Descreva qualquer preocupação que você possa ter quanto à preservação da autonomia da cliente. Que passos você poderia seguir para garantir a preservação
de sua autonomia?
•
•
•
•
•
Suponha que tenha conversado em particular com a cliente e que tenha constatado que ela entendeu que, caso não se submeta a uma exenteração pélvica,
pode colocar sua própria vida em maior perigo, ao mesmo tempo que não garante necessariamente que poderá ser capaz de ter  攀lhos no futuro. Como você
pode, como pro 攀ssional, reconciliar a decisão dela de pôr a própria vida em maior perigo, de modo que possa obedecer às suas normas culturais (i. e., ser
obediente ao esposo)? Esse tipo de decisão realmente preserva sua autonomia?
Recursos
Consulte no Capítulo 3, Boxe 3.6, os recursos sobre ética.
Câncer de útero (endométrio)
Embora  a  incidência  do  câncer  do  endométrio  uterino  (fundo  ou  corpo  do  útero)  esteja  estabilizada,  a  taxa  de
mortalidade desse  câncer  aumentou,  possivelmente por  causa do  aumento do  tempo de  sobrevida  e  comorbidades
coexistentes. Nos EUA, o câncer de útero é o câncer ginecológico de ocorrência mais frequente. Depois do câncer
de mama, câncer colorretal e câncer de pulmão, o câncer de endométrio constitui o quarto câncer mais comum em
mulheres. Mais de 42.100 novos casos de câncer de útero ocorrem a cada ano, com mais de 7.800 mortes  (ACS,
2012). Na maioria das mulheres, o diagnóstico é estabelecido entre 55 e 64 anos de idade (Grube, Ammon e Killen,
2011). Muitas mulheres com câncer de endométrio  são obesas;  a obesidade aumenta os  riscos de morbidade e de
mortalidade  dessa  doença.  O  câncer  de  útero  é  duas  vezes  mais  frequente  nas  mulheres  brancas  que  nas
afrodescendentes,  que  têm  um  prognóstico  menos  favorável,  tornando  necessária  a  realização  de  pesquisas  para
explicar  essa  disparidade  (Almadrones­Cassidy,  2010).  A  exposição  cumulativa  ao  estrogênio  é  considerada  o
principal  fator  de  risco  (Boxe  57.9).  Essa  exposição  ocorre  com  o  uso  da  terapia  com  estrogênio  sem  a
administração de progestina, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e anovulação. Outros fatores de risco
incluem infertilidade, diabetes melito e uso de tamoxifeno. Utilizado para o tratamento ou a prevenção do câncer de
mama, o tamoxifeno pode causar proliferação do revestimento uterino (ACOG, 2011b). As mulheres que fazem uso
desse medicamento devem ser monitoradas por seus oncologistas e/ou ginecologistas.
Fisiopatologia
Os  cânceres  de  útero  são,  em  sua maioria,  endometrioides  (i. e.,  originam­se  do  revestimento  do  útero). Há  três
tipos. O tipo 1, que responde por cerca de 80% dos casos, está relacionado com o estrogênio e ocorre em mulheres
mais jovens, obesas e na perimenopausa. É habitualmente de baixo grau, com prognóstico favorável. O tipo 2, que
ocorre em cerca de 10% dos casos, é de alto grau e consiste habitualmente em células serosas ou células claras. As
mulheres com mais idade e as afrodescendentes correm maior risco de desenvolver o tipo 2. O tipo 3, que também
é observado em cerca de 10% dos casos, é o  tipo hereditário e genético, e alguns desses casos estão relacionados
com a síndrome de Lynch II, também conhecida como câncer colorretal sem polipose hereditário (Schuiling e Likis,
2013).
Boxe 
57.9
FATORES DE RISCO
Câncer de útero
Idade – habitualmente > 50 anos; idade mediana, 64 anos
Obesidade que resulta em níveis aumentados de estrona (relacionados com o excesso de peso), dada a conversão da androstenediona em estrona na gordura
corporal, o que expõe o útero ao estrogênio sem oposição
Terapia com estrogênio sem oposição (estrogênio utilizado sem progesterona, que compensa o risco de estrogênio sem oposição)
Outros – nuliparidade, obesidade do tronco, menopausa tardia (depois dos 52 anos de idade) e uso de tamoxifeno.
Adaptado de Eggert J.  (2010). Cancer basics. Pittsburgh: Oncology Nursing Society;  e Schuiling KD,  Likis FE.  (2013).
Women’s gynecologic health (2nd ed.). Burlington, MA: Jones & Bartlett.
Avaliação e achados clínicos
Todas as mulheres devem ser  incentivadas a fazer exames anuais,  incluindo um exame ginecológico. Toda mulher
que está apresentando sangramento  irregular deve ser avaliada  imediatamente. Se uma mulher na menopausa  tiver
sangramento, deve­se efetuar uma aspiração ou biopsia endometrial para excluir a possibilidade de hiperplasia, que
é  um  possível  precursor  do  câncer  endometrial.  O  procedimento  é  rápido  e  habitualmente  indolor.  A
ultrassonografia transvaginal também pode ser utilizada para medir a espessura do endométrio (Grube et al., 2011).
(As mulheres  na  pós­menopausa  devem  ter  um  endométrio  muito  fino,  dados  os  baixos  níveis  de  estrogênio;  a
observação de um revestimento mais espesso  justifica uma  investigação adicional.) A biopsia ou a aspiração para
exame patológico do tecido são diagnósticas.
Manejo clínico
O tratamento do câncer de endométrio consiste em estadiamento cirúrgico, histerectomia total ou radical (discutida
mais adiante, neste capítulo), e salpingo­ooforectomia bilateral e amostragem de linfonodos (Galic e Gupta, 2012).
A  laparoscopia  ou  a  cirurgia  laparoscópica  assistida  por  robô  é  menos  invasiva  que  a  cirurgia  abdominal.  A
amostragem de linfonodos e a visualização do peritônio podem ser realizadas em muitas mulheres dessa maneira. É
necessário  monitorar  os  níveis  do  antígeno  de  câncer  125  (CA­125),  visto  que  a  presença  de  níveis  elevados
constitui  um  preditor  significativo  de  doença  extrauterina  ou  metástases.  Dependendo  do  estágio,  a  abordagem
terapêutica  é  individualizada  e  baseia­se  no  estágio,  no  tipo,  na  diferenciação,  no  grau  de  invasão  e  no
comprometimento de linfonodos. Pode­se utilizar a radiação na forma de radiação de feixe externo ou braquiterapia
vaginal (Schuiling e Likis, 2013). A radioterapia pélvica total pode ser usada se houver qualquer disseminação além
do  útero.  Em  geral,  ocorre  câncer  recorrente  dentro  da  abóboda  vaginal  ou  na  porção  superior  da  vagina,  e  as
metástases são habitualmente observadasnos linfonodos ou no ovário. As lesões recorrentes na vagina são tratadas
com cirurgia e radiação. As lesões recorrentes além da vagina são tratadas com terapia hormonal ou quimioterapia.
Com  frequência,  utiliza­se  a  terapia  com  progestina.  As  clientes  devem  ser  preparadas  para  alguns  efeitos
colaterais,  como  náuseas,  depressão,  exantema  ou  retenção  hídrica  discreta  em  consequência  da  terapia  com
progestina.
Câncer de vulva
O  câncer  primário  de  vulva  representa  5%  de  todas  as  neoplasias  malignas  ginecológicas  e  é  observado
principalmente  em  mulheres  na  pós­menopausa,  embora  sua  incidência  esteja  aumentando  em  mulheres  mais
jovens. A idade mediana é de 50 anos para o câncer limitado à vulva, e de 70 anos para o câncer de vulva invasivo
(Schuiling e Likis, 2013). Os possíveis fatores de risco consistem em tabagismo, infecção pelo HPV, infecção pelo
HIV e imunossupressão. O carcinoma de células escamosas responde pela maioria dos tumores vulvares primários.
O  câncer  da  glândula  de Bartholin,  o  sarcoma  vulvar  e  o melanoma maligno  são menos  comuns.  Pouco  se  sabe
sobre  o  que  provoca  essa  doença;  todavia,  o  risco  aumentado  pode  estar  relacionado  com  a  irritação  crônica  da
vulva. Nas mulheres mais  jovens, a  infecção pelo HPV pode estar  implicada, particularmente pelos  tipos 16, 18 e
31. A prevenção inclui retardar o início da atividade sexual para evitar a exposição precoce ao HPV, a administração
de  vacina  contra  HPV  e  evitar  o  tabagismo.  Os  exames  pélvicos  regulares,  os  esfregaços  de  Papanicolaou  e
autoexame da vulva são úteis para a detecção precoce. As mulheres com irritação ou prurido persistentes devem ser
incentivadas a buscar reavaliação.
Manifestações clínicas
O prurido e o dolorimento constituem os sintomas mais comuns do câncer de vulva. Ocorre prurido em metade de
todas as clientes com neoplasia maligna vulvar. Pode­se verificar  também a presença de sangramento, secreção de
odor  fétido  e  dor,  que  habitualmente  constituem  sinais  de  doença  avançada. As  lesões  cancerosas  da  vulva  são
visíveis  e  acessíveis  e  exibem  crescimento  relativamente  lento. As  lesões  iniciais  aparecem  na  apresentação  de
dermatite crônica; posteriormente, as clientes podem perceber um nódulo que continua crescendo, transformando­se
em um crescimento duro,  ulcerado  e  semelhante  a  uma couve­flor. Deve­se  realizar  biopsia  em  toda  lesão vulvar
que persiste, ulcera ou não cicatriza rapidamente com a terapia apropriada. As neoplasias malignas vulvares podem
aparecer como nódulo ou massa, rubor ou lesão que não consegue cicatrizar.
Manejo clínico
As  lesões  intraepiteliais  vulvares  são  pré­invasivas  e  também  denominadas  carcinoma  vulvar  in  situ.  Podem  ser
tratadas por excisão local, ablação com laser, aplicação de cremes quimioterápicos ou criocirurgia.
Quando  há  carcinoma  vulvar  invasivo,  o  tratamento  pode  incluir  uma  ampla  excisão  ou  remoção  da  vulva
(vulvectomia). Um esforço é feito para individualizar o tratamento, dependendo da extensão da doença. Uma ampla
excisão  só  é  realizada  se  os  linfonodos  estiverem  normais. As  lesões mais  pervasivas  exigem  vulvectomia  com
dissecção  profunda  dos  linfonodos  pélvicos. A  vulvectomia  é muito  efetiva  para  prolongar  a  vida;  todavia,  com
frequência,  é  seguida  de  complicações  (i.  e.,  cicatrizes,  ruptura  da  ferida,  edema  de  perna,  estenose  vaginal  ou
retocele). Para reduzir as complicações, remove­se apenas o tecido necessário. Pode­se utilizar a radiação com feixe
externo,  resultando  em  irritação  semelhante  a  uma  queimadura  solar,  que  habitualmente  desaparece  em  6  a  12
meses. A terapia com laser e quimioterapia constituem outras opções possíveis de tratamento.
Se  uma  área  disseminada  estiver  acometida,  ou  se  a  doença  estiver  avançada,  pode­se  realizar  vulvectomia
radical, com dissecção inguinal bilateral. A profilaxia com antibióticos e heparina pode ser prescrita no período pré­
operatório e continuada no pós­operatório para evitar a ocorrência de  infecção, TVP e EP. São aplicadas meias de
compressão para reduzir o risco de tromboembolia venosa (TEV).
Embora  o  papel  da  quimioterapia  sistêmica  no  tratamento  do  câncer  de  vulva  ainda  não  esteja  bem
estabelecido, a quimioterapia pode ser valiosa quando usada em combinação com a radioterapia para o tratamento da
doença avançada. A combinação de  radioterapia e quimioterapia pode  reduzir o  tamanho do câncer,  resultando em
cirurgia subsequente menos extensa (Eggert, 2010).
É difícil conduzir ensaios clínicos para determinar o tratamento mais efetivo, visto que há poucas clientes com
esse tipo de câncer. A morbidade com a recidiva da doença é alta, e os padrões de recidiva variam. A reconstrução
após vulvectomia é realizada por cirurgias plásticas, quando apropriado e se a cliente o desejar.
Manejo de enfermagem
Obtenção da história de saúde
A história de saúde constitui um instrumento valioso para estabelecer um rapport com a cliente. O motivo pelo qual
a cliente busca os cuidados de saúde é evidente. O que a enfermeira pode desvendar com habilidade é o motivo da
demora,  se  houver,  na  procura  por  cuidados  médicos  –  por  exemplo,  por  causa  de  pudor,  fatores  econômicos,
negação, negligência ou medo (parceiros abusivos algumas vezes  impedem que as mulheres busquem os cuidados
de  saúde).  Os  fatores  envolvidos  em  qualquer  demora  na  procura  dos  cuidados  de  saúde  e  tratamento  também
podem  afetar  a  recuperação. Os  hábitos  de  saúde  e  o  estilo  de  vida  da  cliente  são  examinados,  e  avalia­se  a  sua
receptividade à orientação. Os  fatores psicossociais  também são avaliados. A preparação pré­operatória  e o  apoio
psicológico começam nesse momento.
Fornecimento do cuidado no pré­operatório
Alívio da ansiedade
Antes  da  cirurgia,  deve­se  deixar  que  a  cliente  tenha  tempo  para  conversar  e  fazer  perguntas. Com  frequência,  o
medo diminui quando uma mulher, que irá se submeter a uma ampla excisão da vulva ou vulvectomia, aprende que
existe  uma  boa  possibilidade  de  ter  relações  sexuais  subsequentes.  A  enfermeira  reforça  a  informação  que  o
cirurgião forneceu à cliente e considera suas dúvidas e preocupações.
Preparação da pele para a cirurgia
A preparação da pele pode incluir a limpeza da parte inferior do abdome, área inguinal, parte superior das coxas e
vulva com detergente germicida durante vários dias antes do procedimento cirúrgico. A cliente pode ser instruída a
realizar essa limpeza em casa.
Fornecimento do cuidado no pós­operatório
Alívio da dor
Em razão da ampla excisão, a cliente pode sentir dor  intensa e desconforto, mesmo com movimento mínimo. Por
conseguinte,  são  administrados  agentes  analgésicos  de  maneira  preventiva  (i.  e.,  durante  as  24  h,  nos  horários
estabelecidos),  para  aliviar  a  dor,  aumentar  o  nível  de  conforto  da  cliente  e  possibilitar  sua mobilidade.  Pode­se
utilizar  a  analgesia  controlada  pela  cliente  (ver  Capítulo  12)  para  aliviar  a  dor  e  promover  o  conforto.  O
posicionamento  cuidadoso  utilizando  travesseiros  aumenta  habitualmente  o  conforto  da  cliente,  assim  como
massagens suavizantes nas costas. Uma posição de Fowler baixa ou, em certas ocasiões, um travesseiro colocado
sob  os  joelhos  reduz  a  dor  ao  aliviar  a  tensão  sobre  a  incisão;  todavia,  devem  ser  feitos  esforços  para  evitar  a
pressão  atrás  dos  joelhos,  o  que  aumenta  o  risco  de TVP. O  posicionamento  da  cliente  em decúbito  lateral,  com
travesseiros entre as pernas e contra a região lombar, proporciona conforto e reduz a tensão sobre a ferida cirúrgica.
Melhora da integridade da pele
Pode­se utilizar um colchão de redução de pressão para evitar as úlceras de decúbito. Mudar de uma posição para
outra  requer  tempo  e  esforço;  o  uso  deum  trapézio  sobre  o  leito  pode  ajudar  a  cliente  a  se  mover  com maior
facilidade. A  extensão  da  incisão  cirúrgica  e  o  tipo  de  curativo  são  considerados  quando  se  escolhem  estratégias
para promover a  integridade da pele. A pele intacta precisa ser protegida da drenagem e da umidade. Os curativos
são  trocados,  quando  necessário,  para  assegurar  o  conforto  da  cliente,  realizar  o  cuidado  e  a  irrigação  da  ferida
(conforme prescrição) e para possibilitar a observação do local cirúrgico.
A  ferida  é,  em  geral,  limpa  diariamente  com  irrigações  de  soro  fisiológico  morno  ou  outras  soluções
antissépticas, conforme prescrição, ou pode­se pôr um curativo transparente sobre a ferida para reduzir a exposição
ao  ar  e  a  dor  subsequente.  A  aparência  do  local  cirúrgico  e  as  características  da  drenagem  são  avaliadas  e
documentadas. Após a remoção dos curativos, pode­se utilizar uma armação de leito para manter as roupas de cama
afastadas do local cirúrgico. A cliente é sempre protegida quando chegam visitas ou outra pessoa ao quarto.
Apoio da sexualidade positiva e desempenho sexual
A  cliente  que  se  submete  a  uma  cirurgia  vulvar  apresenta  habitualmente  preocupações  acerca  de  sua  imagem
corporal,  atração  sexual  e  desempenho. É  importante  estabelecer  uma  relação de  confiança  entre  a  enfermeira  e  a
cliente,  para  que  esta  se  sinta  confortável  em  expressar  suas  preocupações  e  medos. A  cliente  é  incentivada  a
discutir também as suas preocupações com seu parceiro sexual.
Como as alterações na sensação e desempenho sexuais dependem da extensão da cirurgia, a enfermeira precisa
saber sobre a existência de quaisquer alterações estruturais e funcionais decorrentes da cirurgia. O encaminhamento
da  cliente  e  de  seu  parceiro  a  um  conselheiro  sexual  pode  ajudá­los  a  abordar  essas  alterações  e  a  retomar  uma
atividade sexual satisfatória.
Monitoramento e manejo de complicações potenciais
A  localização,  a  extensão  e  a  exposição  do  local  cirúrgico  e  da  incisão  fazem  com  que  a  cliente  corra  risco  de
contaminação do local e infecção e sepse. A cliente é monitorada rigorosamente quanto ao aparecimento de sinais e
sintomas  locais,  assim  como  dos  sistêmicos  de  infecção:  drenagem  purulenta,  rubor,  aumento  da  dor,  febre  e
contagem  elevada  de  leucócitos. A  enfermeira  ajuda  na  obtenção  de  amostras  para  cultura,  se  houver  suspeita  de
infecção, e administra antibióticos,  conforme prescrição. A higiene das mãos – que constitui  sempre uma medida
primordial  na  prevenção  da  infecção  –  é  de  suma  importância,  juntamente  com  o  uso  de  máscaras,  sempre  que
houver uma área extensa de tecido exposto. Os cateteres, os drenos e os curativos são manuseados cuidadosamente
com luvas para evitar a contaminação cruzada. Uma dieta pobre em resíduos  impede o esforço na defecação, bem
como a contaminação da ferida.
A  cliente  corre  risco  de  complicações  de  TEV,  que  inclui  TVP  e  EP,  em  decorrência  de  posicionamento
necessário  durante  a  cirurgia,  edema  pós­operatório  e  imobilidade  necessária  para  promover  a  cicatrização.  São
aplicadas meias  de  compressão  elástica,  e  podem  ser  prescritas  outras medidas  profiláticas  para  clientes  de  alto
risco. A cliente é  incentivada, e  lembrada, a  realizar exercícios com os  tornozelos para minimizar o  represamento
venoso, que leva à TVP. A cliente é incentivada e auxiliada na mudança de posição, utilizando uma barra de trapézio
sobre o leito. A pressão atrás dos joelhos é evitada quando se posiciona a cliente, visto que isso pode aumentar o
represamento venoso. A cliente é examinada à procura de sinais e sintomas de TVP (dor nas pernas, rubor, calor e
edema) e EP  (dor  torácica,  taquicardia, dispneia). A  ingestão de  líquidos é  incentivada para evitar a desidratação,
que também aumenta o risco de TVP.
A extensão da incisão cirúrgica e, possivelmente, a ampla excisão de tecido aumentam o risco de sangramento
e  hemorragia  nos  pós­operatório.  São  aplicados  curativos  compressivos  depois  da  cirurgia  para  minimizar  esse
risco.
 Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança
A cliente precisa ser rigorosamente monitorada quanto ao aparecimento de sinais de hemorragia e choque hipovolêmico resultante. Esses sinais
podem incluir diminuição da pressão arterial, aumento da frequência do pulso, redução do débito urinário, diminuição do estado mental e pele
fria e pegajosa.
Quando  ocorrem  hemorragia  e  choque,  as  intervenções  consistem  em  reposição  hídrica,  terapia  com
hemoderivados  e  medicamentos  vasopressores.  Os  resultados  laboratoriais  (p.  ex.,  hematócrito  e  níveis  de
hemoglobina)  e  o  monitoramento  hemodinâmico  são  utilizados  para  avaliar  a  resposta  da  cliente  ao  tratamento.
Dependendo da causa específica da hemorragia, a cliente pode retornar ao centro cirúrgico. (Ver discussão detalhada
sobre o choque no Capítulo 14.)
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação da cliente sobre autocuidados
A preparação da cliente para a alta hospitalar começa antes da admissão no hospital. A cliente e a sua família são
informadas  sobre  o  que  esperar  durante  os  períodos  pós­operatório  imediato  e  de  recuperação.  Dependendo  das
alterações  decorrentes  da  cirurgia,  a  cliente  e  a  sua  família  podem  necessitar  de  instruções  sobre  o  cuidado  da
ferida, o cateterismo urinário e possíveis complicações. A cliente é incentivada a compartilhar suas preocupações e
a assumir uma responsabilidade crescente pelo seu próprio cuidado. É incentivada e auxiliada a aprender a cuidar da
ferida cirúrgica. Efetua­se um encaminhamento para cuidados domiciliares, quando indicado.
As enfermeiras estão em uma posição ideal para orientar e demonstrar para as mulheres a realizar autoexames
regulares da vulva. Com o uso de um espelho, as clientes podem ver o que constitui a anatomia feminina normal e
aprender  sobre  as  alterações  que  devem  ser  relatadas  (p.  ex.,  lesões,  úlceras,  massas  e  prurido  persistente). As
enfermeiras devem incentivar as mulheres a procurar os cuidados de saúde se perceberem qualquer anormalidade,
visto que o câncer de vulva constitui uma das mais curáveis de todas as neoplasias malignas.
Cuidados contínuos
As clientes podem ter alta precocemente durante a  recuperação pós­operatória para a casa ou para uma  instituição
subaguda. Nessa fase, são avaliados o estado físico e as respostas psicológicas da cliente à cirurgia. Além disso, a
cliente  é  avaliada  quanto  à  ocorrência  de  complicações  e  cicatrização  da  ferida  cirúrgica.  Durante  as  visitas
domiciliares,  a  enfermeira  examina  o  ambiente  para  determinar  se  há  necessidade  de  efetuar  modificações  para
facilitar  o  cuidado. A  visita  domiciliar  é  utilizada  para  reforçar  a  orientação  anterior  e  avaliar  o  entendimento  da
cliente  e  da  família,  bem  como  a  participação  nas  estratégias  de  tratamento  prescritas.  Os  telefonemas  de
acompanhamento  dados  pela  enfermeira  à  cliente  entre  as  visitas  domiciliares  servem  habitualmente  para
tranquilizar a cliente e a sua família, que podem ser responsáveis pela realização dos procedimentos complexos de
cuidado.  É  importante  dispensar  uma  atenção  às  respostas  psicológicas  da  cliente,  visto  que  ela  pode  ficar
desencorajada  e  deprimida,  em  decorrência  das  alterações  da  imagem  corporal  e  da  recuperação  lenta.  A
comunicação entre a enfermeira envolvida no cuidado pós­operatório imediato da cliente e a enfermeira de cuidados
domiciliares é essencial para assegurar a continuidade do cuidado.
Câncer de vagina
O câncer de vagina é raro e leva habitualmente anos para se desenvolver (ACS, 2012). O câncer primário de vagina
é raro e habitualmente de origem escamosa. Podem ocorrer melanoma maligno e sarcomas. Os cânceres devagina
são, em sua maioria, secundários e invasivos por ocasião do diagnóstico. Os fatores de risco consistem em câncer
de  colo  do  útero  prévio,  exposição  in utero  ao  dietilestilbestrol  (DES),  câncer  de  vagina  ou  de  vulva  pregresso,
radioterapia prévia, história de HPV ou uso de pessário. Qualquer cliente com história pregressa de câncer de colo
do útero deve ser examinada regularmente à procura de lesões vaginais.
Os  pessários  vaginais,  que  são  utilizados  para  sustentar  os  tecidos  que  sofreram prolapso,  podem  constituir
uma  fonte  de  irritação  crônica.  Dessa maneira,  foram  associados  ao  câncer  de  vagina,  porém  apenas  quando  os
dispositivos não eram cuidados de modo apropriado (i. e., o dispositivo não era limpo regularmente ou a cliente não
retornava ao médico regularmente para exames da vagina).
Com frequência, as clientes não apresentam sintomas, mas podem relatar a ocorrência de sangramento discreto
após  a  relação  sexual,  sangramento  espontâneo,  secreção  vaginal,  dor  e  sintomas  urinários  ou  retais  (ou  ambos).
Com  frequência,  o  diagnóstico  é  estabelecido  com  base  no  esfregaço  de  Papanicolaou.  Incentivar  um
acompanhamento  rigoroso  constitui  o  principal  foco  das  intervenções  de  enfermagem  para  mulheres  que  foram
expostas ao DES in utero. É essencial fornecer apoio emocional às mães que receberam DES antes da descoberta do
risco envolvido, bem como às filhas que foram expostas ao medicamento in utero.
Manejo clínico
O  tratamento  das  lesões  precoces  pode  incluir  excisão  local,  quimioterapia  tópica  ou  laser. A  terapia  com  laser
constitui  uma  opção  de  tratamento  comum  no  câncer  de  vagina  e  de  vulva  no  estágio  inicial. A  cirurgia  para  as
lesões mais avançadas depende do tamanho e do estágio do câncer. Se houver necessidade de vaginectomia radical,
a  vagina  pode  ser  reconstruída  com  tecido  do  intestino,  músculo  ou  enxertos  cutâneos.  Depois  da  cirurgia
reconstrutora  da  vagina  e  radioterapia,  a  relação  sexual  regular  pode  ser  útil  para  evitar  a  estenose  vaginal.  Os
lubrificantes hidrossolúveis são úteis para reduzir a dor durante a relação sexual (dispareunia).
Após a cirurgia, a  radioterapia pode ser administrada por uma variedade de métodos,  incluindo radiação com
feixe  externo,  que  habitualmente  é  um procedimento  ambulatorial,  ou  braquiterapia,  que  consiste  em  radioterapia
interna. A  radiação  interna pode ser administrada com material  radioativo  intracavitário contido em uma semente,
fio,  agulha ou  sonda,  que  é posicionado  em uma cavidade,  como a do útero ou da vagina. A  radiação  intersticial
constitui outro tipo de tratamento com radiação interna, em que o material radioativo é colocado dentro do câncer ou
próximo a ele, mas não no interior de uma cavidade corporal; esse tipo de radiação é usado nas neoplasias malignas
de colo de útero e ovário. Esses  tratamentos podem ser administrados em dose alta por um curto período, ou em
dose baixa, que pode exigir maior  tempo. O  tratamento durante a hospitalização ou durante a  terapia ambulatorial
depende de diversos fatores, incluindo o estado da cliente e a modalidade de administração.
Câncer das tubas uterinas
As neoplasias malignas das tubas uterinas constituem o tipo menos comum de câncer genital (ACS, 2012). Embora
esse tipo de câncer possa ocorrer em qualquer idade, a média por ocasião do diagnóstico é de 55 anos. Os sintomas
consistem  em  dor  abdominal,  sangramento  anormal  e  secreção  vaginal.  Pode­se  detectar  uma  tuba  uterina
aumentada na ultrassonografia, quando dilatada ou cheia de líquido, ou a tuba uterina pode aparecer como massa ou
ser palpável. O tratamento habitual consiste em cirurgia, seguida de radioterapia.
Câncer de ovário
O câncer de ovário constitui a principal causa de mortes por câncer ginecológico nos EUA (Blewitt, 2010). Apesar
do exame físico cuidadoso, é frequentemente difícil detectar  tumores de ovário, visto que estes habitualmente  têm
uma  localização  profunda  na  pelve. No momento  atual,  não  há  um mecanismo  de  triagem  precoce. Os  antígenos
associados ao  tumor são úteis para determinar o cuidado de acompanhamento depois do diagnóstico e  tratamento,
mas não na triagem geral inicial (Li, 2012).
Epidemiologia
Uma em 70 mulheres desenvolverá câncer de ovário durante a sua vida. A história familiar constitui o fator de risco
mais  significativo  (Hunn  e Rodriguez,  2012). A  incidência  desse  tipo  de  câncer  aumenta  depois  dos  40  anos  de
idade, e 50% das mulheres por ocasião do diagnóstico têm mais de 60 anos (Blewitt, 2010). A frequência do câncer
de ovário é maior nos países industrializados e acomete mulheres de todas as raças e origens étnicas.
A maioria dos casos é de ocorrência aleatória, porém 5 a 10% dos cânceres de ovário são familiares (Blewitt,
2010).  Na  maioria  dos  casos,  as  mutações  ocorrem  no  gene  BRCA1  e,  algumas  vezes,  no  gene  BRCA2.  Uma
história  familiar  de  parente  em  primeiro  grau  (mãe,  filha  ou  irmã),  a  idade  avançada,  a  menarca  precoce,  a
menopausa tardia e a obesidade podem aumentar o risco de câncer de ovário. Todavia, a maioria das mulheres que
desenvolve câncer de ovário não exibe nenhum fator de risco conhecido, e não foi estabelecido um fator etiológico
definitivo.
As clientes com preocupações relativas à sua história familiar devem ser encaminhadas a um centro de genética
do  câncer  para  obter  informações  e  efetuar  exames,  quando  indicado  (ver  Capítulo  8). As  mulheres  com  tipos
hereditários de câncer de ovário tendem a ser mais jovens que a idade mediana quando o diagnóstico é estabelecido.
Foi  constatado  que  a  ooforectomia  profilática  em  mulheres  com  mutações  genéticas  está  associada  a  um  risco
diminuído de  câncer de ovário  e outros  cânceres ginecológicos, bem como do câncer de mama,  constituindo uma
opção  para  as  mulheres  que  concluíram  a  idade  reprodutiva  (Schuiling  e  Likis,  2013).  O  câncer  de  cólon  sem
polipose hereditário eleva o risco de câncer de útero e aumenta ligeiramente o risco de câncer de ovário.
Fisiopatologia
Os tipos de tumores incluem os tumores de células germinativas, que se originam das células produtoras de óvulos;
os  tumores  de  células  do  estroma,  que  surgem  nas  células  do  tecido  conjuntivo  que  produzem  hormônios;  e  os
tumores epiteliais, que se originam da superfície externa do ovário. Os cânceres de ovário são, em sua maioria, de
origem epitelial. Dos numerosos  tipos diferentes de células no câncer de ovário, os  tumores epiteliais constituem
90%  dos  casos.  Os  tumores  de  células  germinativas  e  os  tumores  do  estroma  respondem  pelos  outros  10%
(Schuiling e Likis, 2013).
O carcinoma peritoneal primário está estritamente relacionado com o câncer de ovário. O carcinoma peritoneal
primário extraovariano (CPPEO) assemelha­se, histologicamente, ao câncer de ovário e pode ocorrer em mulheres
com e sem ovários. Os sintomas e o tratamento são semelhantes. Dada a possibilidade de CPPEO, a ooforectomia
diminui a probabilidade, mas não garante que a cliente não desenvolverá carcinoma.
Manifestações clínicas
Os  sintomas  do  câncer  de  ovário  são  inespecíficos  e  podem  consistir  em  aumento  da  circunferência  abdominal,
pressão  pélvica,  distensão  abdominal,  dor  na  região  lombar,  constipação  intestinal,  dor  abdominal,  urgência
urinária, indigestão, flatulência, aumento do tamanho da cintura, dor nas pernas e dor pélvica. Com frequência, os
sintomas  são  vagos,  de  modo  que  muitas  mulheres  tendem  a  ignorá­los.  O  câncer  de  ovário  é  frequentemente
silencioso,  porém  o  aumento  do  abdome  pelo  acúmulo  de  líquido  constitui  um  sinal  comum. Todas  as mulheres
com sintomas gastrintestinais e sem causa conhecida devem ser avaliadas quanto ao potencial de câncer de ovário.
Sintomas  gastrintestinais  vagos,  não  diagnosticadose  persistentes  devem  alertar  a  enfermeira  quanto  à
possibilidade de neoplasia maligna ovariana inicial. Um ovário palpável em uma mulher que já está na menopausa é
imediatamente  investigado,  visto  que  os  ovários  normalmente  tornam­se  menores  e  menos  palpáveis  depois  da
menopausa.
Avaliação e achados diagnósticos
Qualquer  ovário  aumentado  precisa  ser  investigado.  Com  frequência,  o  exame  pélvico  não  detecta  a  presença  de
câncer  de  ovário  no  estágio  inicial,  e  as  técnicas  de  imagem  pélvica  nem  sempre  são  definitivas.  Os  tumores
I.
II.
III.
IV.
ovarianos  são  classificados  como benignos,  se  não houver  nenhuma proliferação ou  invasão;  como  limítrofes,  se
houver proliferação, porém sem invasão; e como malignos, se houver invasão. De todos os novos casos de tumores
ovarianos,  15%  são  classificados  como  limítrofes  e  apresentam  baixo  potencial  de  malignidade.  Todavia,  por
ocasião  do  diagnóstico,  os  cânceres  de  ovário  estão,  em  sua  maioria,  em  estágio  avançado  (Blewitt,  2010;
Gershenson, 2012).
Os  exames  diagnósticos  podem  incluir RM,  ultrassonografias  transvaginal  e  pélvica,  radiografias  de  tórax  e
exame  de  sangue  para  CA­125.  Uma  TC  de  abdome  com  ou  sem  contraste  pode  ser  realizada  para  excluir  a
presença de metástases (Blewitt, 2010).
Manejo clínico
Manejo cirúrgico
O estadiamento, a exploração e a redução cirúrgicos da massa tumoral constituem a base do tratamento. A remoção
cirúrgica  é  o  tratamento  de  escolha.  O  estadiamento  do  tumor  pelo  sistema  TNM  é  realizado  para  orientar  o
tratamento  (Boxe  57.10).  O  tratamento  provável  envolve  uma  histerectomia  abdominal  total,  com  remoção  das
tubas  uterinas  e  dos  ovários  e,  possivelmente,  do  omento  (salpingo­ooforectomia  e  omentectomia  bilaterais),
redução  da massa  tumoral,  amostragem  dos  linfonodos  para­aórticos  e  pélvicos,  biopsias  do  diafragma,  biopsias
peritoneais aleatórias e lavados citológicos. O manejo pós­operatório pode incluir  taxanos ou quimioterapia à base
de platina (discutida na próxima seção).
Os  tumores  limítrofes  assemelham­se  ao  câncer  de  ovário,  porém  apresentam  resultados  muito  mais
favoráveis. As mulheres com diagnóstico desse  tipo de câncer  tendem a ser mais  jovens  (em  torno dos 40 anos).
Utiliza­se  conduta  cirúrgica  conservadora.  O  ovário  afetado  é  removido,  porém  o  útero  e  o  ovário  contralateral
podem permanecer na posição. Pode não haver necessidade de terapia adjuvante.
Terapia farmacológica
A quimioterapia é habitualmente administrada por via intravenosa em base ambulatorial, utilizando uma combinação
de  platina  e  taxanos.  O  paclitaxel  mais  a  carboplatina  são  utilizados  com  mais  frequência,  em  razão  de  seus
excelentes benefícios clínicos e toxicidade controlável. Podem ocorrer leucopenia, neurotoxicidade e febre.
Como  o  paclitaxel  frequentemente  provoca  leucopenia,  as  clientes  também  podem  necessitar  de  um  fator  de
estimulação  de  colônias  de  granulócitos.  O  paclitaxel  está  contraindicado  para  clientes  com  hipersensibilidade  a
medicamentos  formulados  em  óleo  de  mamona  polioxietilado,  bem  como  para  aquelas  com  neutropenia  basal.
Dados os possíveis efeitos cardíacos adversos, o paclitaxel não é administrado a clientes com distúrbios cardíacos.
A hipotensão, a dispneia, o angioedema e a urticária indicam reações graves que habitualmente ocorrem logo após a
administração da primeira  e  segunda doses. As enfermeiras que administram quimioterapia  estão preparadas para
ajudar no tratamento da anafilaxia. As clientes devem ser preparadas para a queda inevitável dos cabelos.
A carboplatina pode  ser  empregada no  tratamento  inicial  e  em clientes com  recidiva. É utilizada com cautela
em  clientes  com  comprometimento  renal.  Em geral,  são  administrados  seis  ciclos. Uma  resposta  clínica  positiva
consiste na normalização do marcador tumoral CA­125, resultados negativos na TC e exames físico e ginecológico
normais.
Boxe 
57.10
Principais estágios do câncer de ovário
 
O câncer está contido no ovário (ou dos ovários).
O câncer está localizado em um ou em ambos os ovários e acometeu outros órgãos (i. e., útero, tubas uterinas, bexiga, cólon sigmoide ou reto) na pelve.
O câncer acomete um ou ambos os ovários, e veri 攀ca-se a presença de um ou de ambos os seguintes itens: (1) o câncer disseminou-se além da pelve até o
revestimento do abdome; e (2) o câncer disseminou-se para os linfonodos.
Estágio mais avançado do câncer de ovário. O câncer está localizado em um ou em ambos os ovários. Há metástases a distância para o fígado, os pulmões ou
outros órgãos fora da cavidade peritoneal; existem células do câncer de ovário na cavidade pleural na doença de estádio IV.
Adaptado de Blewitt K. (2010) Ovarian cancer: Listen for the disease that whispers. Nursing, 40(11), 24­31.
A  terapia  lipossomal  (administração  de  quimioterapia  em  um  lipossomo)  possibilita  o  uso  da  maior  dose
possível de quimioterapia para o tumor­alvo, com redução dos efeitos adversos. Os lipossomos são utilizados como
carreadores  de  medicamento,  visto  que  são  atóxicos,  biodegradáveis,  facilmente  disponíveis  e  de  custo
relativamente  baixo.  Essa  quimioterapia  encapsulada  possibilita  uma  duração  de  ação  prolongada  e  melhor
direcionamento  do  tratamento.  A  encapsulação  da  doxorrubicina  diminui  a  incidência  de  náuseas,  vômitos  e
alopecia. As  clientes  precisam  ser  monitoradas  quanto  a  supressão  da  medula  óssea  e  efeitos  gastrintestinais  e
cardíacos.
A poliquimioterapia  intravenosa e  intraperitoneal constitui uma opção para algumas clientes. Entretanto, esse
tratamento  pode  resultar  em  dor,  fadiga  e  efeitos  tóxicos  hematológicos,  gastrintestinais,  metabólicos  e
neurológicos, diminuindo, assim, a qualidade de vida (Eggert, 2010). Em razão desses efeitos, a decisão quanto ao
uso da quimioterapia intraperitoneal é individualizada.
A  engenharia  genética  e  a  identificação  de  genes  de  câncer  podem  tornar  a  terapia  gênica  uma  futura
possibilidade, e esse  tipo de  terapia está em fase de  investigação. As  tecnologias proteômicas emergentes (análise
de  proteína  baseada  no  tecido)  parecem  ser  promissoras;  podem  possibilitar  um  diagnóstico  mais  precoce  e  a
tomada de decisão quanto ao tratamento. Novos biomarcadores necessitam de maior validação, porém os padrões de
assinatura  proteica  estão  sendo  atualmente  testados.  Essas  tecnologias  podem  levar  a  estratégias  de  tratamento
individualizadas para o câncer de ovário epitelial.
A  recidiva  do  câncer  de  ovário  é  comum,  e  muitas  clientes  podem  necessitar  de  tratamento  com múltiplos
agentes. O  tratamento  é  direcionado para  o  controle  do  câncer,  a manutenção da qualidade de  vida  e  o  alívio. As
preparações  lipossomais,  a  administração  intraperitoneal  de  medicamento,  as  vacinas  anticâncer,  os  anticorpos
monoclonais  dirigidos  contra  os  antígenos  de  câncer,  a  terapia  gênica  e  os  tratamentos  antiangiogênicos  (para
impedir a formação de novos vasos sanguíneos em um esforço de interromper o crescimento do câncer de ovário)
podem  ser  utilizados  no  tratamento  da  recidiva. Muitos  agentes  são  estudados  em  ensaios  clínicos  no  câncer  de
ovário avançado.
Manejo de enfermagem
As medidas  de  enfermagem  incluem aquelas  relacionadas  com o plano de  tratamento  da  cliente,  que  pode  incluir
cirurgia, quimioterapia, cuidados paliativos ou uma combinação deles. O apoio emocional, as medidas de conforto e
a  informação,  juntamente  com  a  atenção  e  os  cuidados,  constituem  importantes  componentes  do  cuidado  de
enfermagem para a cliente e a sua família (Blewitt, 2010).
As intervenções de enfermagem após a cirurgia pélvica para remover o tumor assemelham­se àquelas depois de
outras