GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR - Unidade I

Prévia do material em texto

Autoras: Profa. Anna Carolina Fontes Teles
 Profa. Paula de Sousa e Castro
Colaboradoras: Profa. Valdice Neves Polvora
 Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Gestão da Qualidade e 
Acreditação Hospitalar
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Professoras conteudistas: Anna Carolina Fontes Teles / Paula de Sousa e Castro
Anna Carolina Fontes Teles
Biomédica graduada pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC) e mestra em Clínica Médica pela Escola de 
Medicina da Universidade Lusíadas (Unilus). Especialista em Hematologia Laboratorial pelo Instituto de Educação e 
Pesquisa em Saúde de São Paulo (IPESSP).
Professora adjunta dos cursos de graduação – Biomedicina, Farmácia, Ciências Biológicas, Enfermagem, Nutrição, 
Fisioterapia e Educação Física – e de pós‑graduação/MBA – Master Health Administration – na Universidade Paulista 
(UNIP).
Possui experiência hospitalar e na supervisão de Núcleo de Gestão da Qualidade. É supervisora de estágio no 
Laboratório Escola do curso de Biomedicina da UNIP em Santos‑SP.
Paula de Sousa e Castro
Professora adjunta do curso de Enfermagem da Universidade Paulista (UNIP), é enfermeira graduada pela Faculdade 
de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein e mestre em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade 
de São Paulo.
É especialista em Gerenciamento de Serviços de Enfermagem pela Escola Paulista de Enfermagem (Unifesp), 
em Autogestão em Saúde pela Fiocruz e em Saúde da Família pela Faculdade de Medicina da USP. Também fez 
aprimoramento em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp).
Tem experiência hospitalar e mais de dez anos em saúde pública, atuando principalmente na Estratégia 
Saúde da Família.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
T269g Teles, Anna Carolina Fontes.
Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar. / Anna Carolina 
Fontes Teles, Paula de Sousa e Castro. – São Paulo: Editora Sol, 2016.
204 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXII, n. 2‑028/16, ISSN 1517‑9230.
1. Gestão da qualidade. 2. Acreditção hospitalar. 3. Modelo 
assistencial. I. Castro, Paula de Sousa e. II. Título.
CDU 614.004.12
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona‑Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Rose Castilho
 Giovanna Oliveira
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Sumário
Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................9
Unidade I
1 CONCEITOS BÁSICOS DE QUALIDADE ..................................................................................................... 13
1.1 O conceito da qualidade .................................................................................................................... 13
1.2 Gestão da qualidade ........................................................................................................................... 14
1.3 Principais autores da qualidade ..................................................................................................... 17
1.3.1 Armand Feigenbaum: Controle Total da Qualidade.................................................................. 17
1.3.2 Joseph Moses Juran: a Trilogia da Qualidade .............................................................................. 19
1.3.3 Philip Crosby: a qualidade na administração .............................................................................. 21
1.3.4 Willian Edwards Deming: a qualidade no processo .................................................................. 22
1.3.5 Kaoru Ishikawa: Sistema Japonês de Gestão da Qualidade .................................................. 25
1.3.6 Genichi Taguchi: a qualidade robusta ............................................................................................ 26
1.3.7 Pontos em comum dos principais autores da qualidade........................................................ 26
1.4 Evolução do movimento da qualidade ........................................................................................ 27
2 SISTEMAS DE GESTÃO DA QUALIDADE .................................................................................................. 31
2.1 Gestão da Qualidade Total ................................................................................................................ 32
2.2 Os modelos de excelência de gestão de negócios e os prêmios da qualidade ........... 34
Unidade II
3 GESTÃO ESTRATÉGICA DA QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE ............................................ 40
3.1 Gestão do risco ...................................................................................................................................... 40
3.2 Conceitos e usos na Gestão de Riscos ......................................................................................... 45
4 FUNÇÕES GERENCIAIS .................................................................................................................................. 60
4.1 Fundamentos da Excelência ............................................................................................................. 60
4.2 Liderança .................................................................................................................................................. 66
4.2.1 Estabelecimento de valores e princípios organizacionais ...................................................... 69
4.3 Planejamento estratégico ................................................................................................................. 77
4.4 Relações com os clientes................................................................................................................... 82
4.5 Relações com a sociedade ................................................................................................................ 83
4.6 Gestão de pessoas ................................................................................................................................ 84
4.7 Gestão por processos .......................................................................................................................... 88
4.7.1 Processos principais do negócio e processos de apoio ...........................................................91
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
4.7.2 Processos de relacionamento com fornecedores ...................................................................... 94
4.7.3 Processos econômico‑financeiros .................................................................................................... 97
4.8 Resultados .............................................................................................................................................100
Unidade III
5 FERRAMENTAS DA QUALIDADE ...............................................................................................................106
5.1 PDCA.......................................................................................................................................................106
5.2 Ferramentas básicas de suporte à gestão da qualidade .....................................................108
5.3 Folha de verificação (checklist) .....................................................................................................110
5.4 Histograma ............................................................................................................................................111
5.5 Diagrama de dispersão .....................................................................................................................112
5.6 Estratificação ........................................................................................................................................113
5.7 Diagrama de causa e efeito............................................................................................................113
5.8 Diagrama de Pareto ...........................................................................................................................117
5.9 Gráficos ..................................................................................................................................................119
5.10 Fluxograma .........................................................................................................................................119
5.11 Brainstorming ....................................................................................................................................121
5.12 Formulário de coleta de dados ...................................................................................................123
5.13 4Q e 1POC (ou, do inglês, 5W’s e 2H’s) ...................................................................................124
6 MODELO ASSISTENCIAL ..............................................................................................................................125
6.1 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) .........................................................125
6.1.1 Liderança ................................................................................................................................................. 125
6.1.2 Planejamento estratégico................................................................................................................. 129
6.1.3 Foco no cliente e no mercado ........................................................................................................ 130
6.1.4 Gestão de pessoas ............................................................................................................................... 135
6.1.5 Gestão de processos ........................................................................................................................... 136
6.2 Comissão de Revisão de Óbitos ....................................................................................................137
6.3 Comissão de Revisão de Prontuários .........................................................................................139
6.4 Comissão de Bioética ........................................................................................................................141
6.5 Comissões de Ética Médica ............................................................................................................144
6.6 Comissão de Ética de Enfermagem .............................................................................................145
6.7 Comissão Interna de Acidentes (Cipa) .......................................................................................145
6.8 Comissão de Gerenciamento de Risco.......................................................................................147
6.9 Comissão de Farmácia e Terapêutica .........................................................................................147
Unidade IV
7 ACREDITAÇÃO .................................................................................................................................................152
7.1 Conceitos ...............................................................................................................................................152
7.2 CQH e ONA ............................................................................................................................................156
7.3 Joint .........................................................................................................................................................159
7.4 CCHSA e ISO .........................................................................................................................................162
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
8 PRINCIPAIS CRITÉRIOS PARA ACREDITAÇÃO .....................................................................................164
8.1 Diretrizes gerais – ONA ....................................................................................................................164
8.2 JOINT ........................................................................................................................................................169
8.2.1 Padrões centrados no paciente .......................................................................................................171
8.2.2 Padrões de gestão da instituição .................................................................................................. 182
8.2.3 Padrões de hospital de centro médico acadêmico ................................................................. 190
8.3 Considerações finais ..........................................................................................................................190
9
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
APRESENTAÇÃO
Começaremos este livro‑texto questionando o que se quer significar com qualidade hospitalar:
• Atendimento mais barato?
• O mais correto científica e tecnologicamente?
• Curar todos os que procuram o hospital?
• Oferecer mais conforto e acolhimento?
• Oferecer mais segurança?
• Causar menos dor e sofrimento?
• Deixar pacientes, acompanhantes e familiares satisfeitos?
• Ser rentável para sócios ou proprietários de hospitais particulares?
Na teoria, a assistência de qualidade deveria atender a todos esses requisitos das diferentes partes 
interessadas e, talvez, outros mais, no seu produto final.
Falar de qualidade em hospitais hoje significa falar em algo que possa englobar todos os requisitos 
necessários para atingi‑la, em uma abordagem sistêmica, integrada e coerente; um modelo de gestão 
que tenha como consequência a excelência na assistência. Para tal, estabeleceremos alguns objetivos 
deste material:
• Oferecer subsídios teóricos e práticos para que, de forma crítica, seja possível analisar ou auxiliar 
a implantação de sistemas de gestão da qualidade.
•Desenvolver uma visão sistêmica da importância da gestão da qualidade nas áreas e serviços de 
saúde, bem como na análise de indicadores de desempenho.
• Compreender os modelos de certificação e acreditação da qualidade nos serviços de saúde.
• Compreender as ferramentas utilizadas para gestão da qualidade total nas empresas, assim como 
a análise dos indicadores de desempenho.
INTRODUÇÃO
Diante da grandeza de interesses envolvidos na assistência hospitalar e das inúmeras possibilidades 
de manipulações emocionais, comerciais, científicas e de outras naturezas, o mais correto, na busca por 
qualidade, é a busca do equilíbrio entre ações desencadeadas pelo modelo assistencial e pelo modelo 
10
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
gerencial da organização, sem que considerações de outras naturezas possam interferir no melhor 
para pacientes, familiares, prestadores e comunidade. Sem atentar para particularidades, a essência 
do atendimento é concentrar‑se na sua substância com racionalidade, ética, sentimentos humanos, 
capacidade técnica e persistência para fazer o melhor dentro dos limites da razoabilidade e da tecnologia 
disponível, sem dramaticidade nem heroísmos, que não produzem resultados úteis, nem buscando 
autopromoção, remunerações indevidas ou outros benefícios hipotéticos.
Para isso, deve‑se deixar de lado modismos passageiros e manipulações mercadológicas, buscando 
nas velhas e boas práticas da gestão e da assistência a resposta para os desafios que se apresentam. 
Isso não significa uma atitude passiva diante dos avanços e inovações da medicina e da gestão. A boa 
assistência hospitalar tem de estar solidamente baseada em conceitos e valores claros e definidos e 
não ser sublevada pelas marés do momento ou pelos “sábios” de ocasião. Só assim ela poderá obter o 
máximo benefício disponível pela incorporação da tecnologia hoje existente.
A implementação desse modelo demanda tempo e acompanhamento antes que resultados possam 
ser contabilizados. Trata‑se de incorporar técnicas de gestão ao segmento da saúde, mesmo em hospitais 
públicos; essas técnicas podem e devem ser copiadas de outros ramos de atividade econômica.
A maior diferença entre os hospitais e empresas de outras áreas da atividade econômica está na gestão 
dos processos; o restante, tudo o que se faz em uma organização qualquer, do ponto de vista gerencial, 
também se faz (ou se deveria fazer) em hospitais. Os conceitos de liderança, planejamento, marketing, 
as relações com a sociedade, a gestão das informações e das pessoas, bem como a preocupação com os 
resultados são válidos e aplicáveis de maneira igual em qualquer organização.
São necessárias ações concretas para orientar hospitais na sua preocupação com a qualidade. Talvez 
a principal seja englobar todas as iniciativas existentes no hospital dentro de um sistema da qualidade, 
que não seja atribuição específica de nenhuma pessoa, nem de nenhum grupo, mas preocupação de 
toda a instituição.
Qualidade é consequência de uma ação coletiva e não do “departamento de qualidade”, da “gerência 
de qualidade”, do “grupo de qualidade” ou de qualquer outra denominação que se queira dar para 
pessoas que teriam preocupação com o tema, que, aliás, deve ser preocupação de todos e, portanto, 
não se recomenda abrigá‑lo em nenhum departamento da organização, mas sempre tratá‑lo de 
maneira institucional. Se apenas um grupo do hospital for responsabilizado pela qualidade, os demais 
se considerarão desobrigados de buscá‑la; por que se preocupar com algo quando existe um setor 
específico para isso? Os demais considerarão que qualidade não precisa ser sua preocupação.
O “gerente” ou “gestor da qualidade” tem de ser o principal executivo do hospital. Essa é uma ação tão 
importante que deve ser exercida pela pessoa responsável por toda a organização e não apenas por parte 
dela. Para acompanhar a gestão dos processos, deverá criar um sistema que englobe, entre outras ações:
• Padronização de condutas médicas e administrativas por meio de protocolos baseados em 
evidências clínicas e manuais de rotinas e procedimentos.
11
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
• Revisão de óbitos e outros possíveis eventos sentinela, dentro do conceito de gerência de risco.
• Ações de acompanhamento ético profissional.
• Acompanhamento ético específico para controle das infecções hospitalares.
• Outras medidas mais específicas e consequentes dessas propostas.
 Observação
De acordo com o Manual Brasileiro de Acreditação (ONA), o evento 
sentinela é definido com qualquer evento imprevisto que pode resultar 
em dano para clientes internos e externos da organização prestadora de 
serviços de saúde. A ocorrência de um evento sentinela é interpretada como 
um sinal de que a qualidade dos serviços pode necessitar de melhoria, e, 
consequentemente, de que estruturas e processos assistenciais estejam 
causando ou aumentando o risco de danos aos clientes.
13
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Unidade I
1 CONCEITOS BÁSICOS DE QUALIDADE
1.1 O conceito da qualidade
Montgomery (2004 apud RAMOS, 2013) define qualidade como sendo inversamente proporcional 
à variabilidade e melhoria da qualidade como a redução da variabilidade em processos e produtos. A 
expressão “Controle de Qualidade” foi utilizada pela primeira vez em 1917, no artigo “The Control of 
Quality”, publicado na revista Industrial Management, com autoria de Radford. Para Prazeres (1916 
apud RAMOS, 2013), o controle de qualidade é definido como conjunto de atividades planejadas e 
sistematizadas que objetivam avaliar o desempenho de processos e conformidade de produtos e serviços 
com especificações e prover ações corretivas necessárias.
De acordo com Rothery (1993), qualidade é a adequação ao uso, a conformidade às exigências. 
Entretanto, quando falamos de qualidade, são necessárias definições mais abrangentes.
Qualidade está ligada, principalmente, com o processo pelo qual os produtos ou serviços são 
concretizados. Um processo bem‑realizado, naturalmente, resultará em um bom produto final. 
A qualidade está em tudo o que se faz e não apenas no produto que se tem como consequência 
(LOBOS, 1991).
Portanto, se os processos forem desenvolvidos com qualidade, o produto final terá qualidade.
O aspecto objetivo e mensurável da qualidade é o processo. É através dele que podemos implantar 
sistemas de controle de qualidade como o da ISO 9000, por exemplo. Isso pode ser aplicado desde a 
fabricação de um automóvel até o atendimento a pacientes em unidade hospitalar.
Contudo, existem outras dimensões da qualidade que não podem ser mensuradas. Podemos não 
duvidar da higiene de uma unidade de atendimento hospitalar, mas também podemos não apreciar 
suas instalações. Ou seja, as organizações preocuparam‑se em estudar a qualidade nas dimensões não 
atingidas pelos processos.
A gestão de qualidade visa aumentar a satisfação dos clientes com o produto ou serviço, ter uma 
melhor eficiência de produção e prestação de serviço, reduzir os custos e formar um sistema que facilite 
buscar novos mercados e novas parcerias com outras empresas.
Muitas empresas se retraem na hora de implantar a gestão de qualidade. Isso acontece pelo fato 
de muitos empresários acreditarem que são necessários processos caros e trabalhosos para implantar a 
gestão de qualidade. É claro que, em grandes empresas, o processo acaba sendo realizado de maneira 
14
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
mais complexae com investimentos maiores. No entanto, a gestão de qualidade pode ser levada para 
dentro das empresas sem grandes gastos. A gestão de qualidade é composta de uma série de conceitos 
que precisam ser absorvidos por cada um dos profissionais que trabalham na empresa. Para isso são 
necessárias somente liderança e motivação para fazer com que todos mudem a sua maneira de pensar 
para a empresa como um todo poder melhorar.
A gestão de qualidade deve possuir alguns princípios básicos:
• Qualidade pode e deve ser gerenciada.
• Problemas devem ser prevenidos, não remediados.
• Processos, e não pessoas, são os frutos dos problemas.
• Todo mundo tem um fornecedor e um cliente.
• Cada empregado da empresa é responsável por manter a qualidade.
• A qualidade precisa ser medida.
• A melhora da qualidade precisa ser contínua.
• Objetivos são baseados em necessidades, não são negociados.
• O padrão de qualidade é livre de defeitos.
• Planejar e organizar para melhorar a qualidade.
• O gerenciamento deve liderar e estar envolvido diariamente no processo.
Uma empresa que trabalha efetivamente com gestão da qualidade possui suas fundações baseadas 
na busca pelo melhor a cada dia que passa.
1.2 Gestão da qualidade
A expressão “gestão da qualidade” tem significados específicos em diferentes setores da atividade 
humana. Contudo, existem quatro componentes principais que sempre devem estar presentes na noção 
de gestão da qualidade:
• Planejamento da qualidade.
• Controle da qualidade.
15
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
• Garantia da qualidade.
• Melhoria contínua da qualidade.
É importante notar que a gestão da qualidade não deve estar apenas preocupada com a qualidade 
do serviço ou do produto em si, mas também, e principalmente, com a maneira como se chega até ela. 
Dessa forma, a gestão da qualidade hospitalar não pode ser entendida como um fim em si, mas como 
consequência da prática de modelos assistencial e de gestão integrados, coerentes e sistêmicos, que 
permitam o planejamento, o controle, a garantia e a busca pela melhoria contínua da qualidade.
Deve‑se distinguir melhoria contínua de controle, uma vez que ela implica a mudança de processos 
para aumentar o grau de confiança em atingir um resultado, e o controle da qualidade está preocupado 
em manter a integridade dos processos pelos quais se chega aos resultados; nesse aspecto deve‑se 
destacar a noção de controle estatístico do processo. Por fim, os esforços para a garantia da qualidade 
são compostos das necessárias ações sistemáticas e planejadas que trarão a confiança de que o produto 
ou serviço estará em acordo com determinados requisitos. A gestão da qualidade, portanto, consistirá 
de estrutura organizacional, procedimentos, processos e recursos necessários para buscar a qualidade 
ou, mais ainda, a excelência da gestão.
Diante dessas considerações, sugere‑se que os “programas de qualidade” em hospitais sejam 
transformados em estímulo à melhoria contínua da qualidade por meio da adoção de modelos assistenciais 
e de gestão definidos. De modo geral, hospitais têm seus modelos assistenciais bem definidos, ficando 
a dificuldade na questão gerencial. A gestão hospitalar tende a seguir o que poderia ser chamado de 
“modelo médico de gestão”, por ser hegemônico o poder médico dentro dessas intuições. No entanto, 
o modelo de gestão hospitalar tem de seguir uma lógica administrativa e não médica. Um dogma 
central da teoria da melhoria da qualidade (ou da falta dela) diz que esta não é feita por pessoas 
ou equipamentos, mas por processos bem administrados. A adequada procura pela excelência não é, 
portanto, uma questão de limiares, padrões, inspeções ou certificações pontuais ou momentâneas. A 
excelência vem da aplicação da teoria administrativa bem‑fundamentada em práticas e experimentações 
coerentes; da aplicação de uma técnica definida que gerencie os processos organizacionais (BERWICK; 
GODFREY; ROESSNER, 1994). A qualidade médica na assistência hospitalar vem da correta aplicação da 
técnica e da arte médicas; a gerencial vem da correta aplicação da técnica e da arte administrativas na 
gestão dos processos assistenciais médicos e administrativos. Os processos médicos também precisam 
ser gerenciados. O equilíbrio entre as duas trará a excelência na assistência hospitalar.
A qualidade, como já dizia Aristóteles, deve ser um hábito que se aprende por treinamento e repetição, 
e não uma consequência de uma ação pontual. Portanto, qualidade é fruto de um processo continuado 
que nunca acaba; fala‑se na busca contínua da qualidade como se ela fosse uma jornada sem fim. Em 
todos os novos patamares de qualidade alcançados, novos desafios devem se apresentar, levando os 
objetivos sempre para horizontes mais distantes. Esse conceito é importante para que não se pense a 
qualidade como uma ação acabada a ser alcançada, mas sim como a consequência de um processo em 
contínuo desenvolvimento; daí a relevância da ação de um modelo de gestão que precisa ser acompanhado 
e monitorado constantemente. Qualidade não pode ser buscada como resultado de ações mágicas e 
imediatas. Será sempre consequência de trabalho duro e perseverante, sem atalhos ou soluções simplistas.
16
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
Avedis Donabedian (1980) absorveu da teoria geral dos sistemas a noção de indicadores de estrutura, 
processo e resultado do atendimento hospitalar, que se tornou clássica nos estudos de qualidade 
em saúde. A estrutura física, organizacional, de equipamentos e de recursos humanos pode gerar 
indicadores, como número de funcionários por leito, enfermeiros por leito etc. O processo diz respeito 
ao atendimento médico, de enfermagem e de outros profissionais que interferem no diagnóstico e/ou 
terapêutica, gerando indicadores como os ligados ao uso de antibióticos (percentual de pacientes 
usando; percentual de uso profilático), percentual de condutas invasivas comparado com tratamentos 
conservadores etc. Os mais comuns e valorizados atualmente são os indicadores relacionados com as 
saídas do sistema: os produtos, os resultados e o impacto ou efeito. Os indicadores do produto final 
podem ser identificados nos números de pacientes saídos do sistema, curados ou não. Esse resultado 
pode ser expresso no número de pacientes que retornam à vida economicamente ativa, no dos que 
ficam dependentes de alguma ajuda da sociedade e por fim, no impacto na sociedade do retorno desses 
pacientes à atividade econômica e social. Com frequência, diz‑se que a qualidade do atendimento 
médico‑hospitalar, paradoxalmente, se mede por seus insucessos, antes de tudo, pelos produtos 
resultantes de sua ação: óbitos ocorridos e suas causas; casos de infecção hospitalar; números de erros 
no atendimento; cirurgias realizadas etc.
A avaliação da qualidade no atendimento médico‑hospitalar é um conceito amplo e abrangente. Ele 
se desenvolveu nos últimos anos à luz do movimento da qualidade em todas as atividades econômicas. 
Esse movimento é um ciclo na evolução do pensamento administrativo que, como os demais ciclos, 
também passará e deixará alguma contribuição. Assim foi com a chamada escola de administração 
científica, do comportamentalismo, da administração sistêmica etc. No caso do presente movimento, os 
elementos que possivelmente serão incorporados de maneira definitiva na qualidade do atendimento 
médico‑hospitalar serão:
• As ferramentas da qualidade, absorvidas de outras ciências (PDCA, diagrama de Paretto, diagrama 
de causa e efeito etc.), para planejamento e análise de problemas.
• A revisão por auditores.
• A avaliação feita por clientes externos e internos.• O controle da infecção hospitalar.
• A gerência do risco, tão desenvolvida nos EUA como forma de diminuir a ameaça de processos 
pela assim chamada má prática hospitalar.
• As avaliações ou auditorias externas chamadas de acreditação, certificação etc.
E qual o estímulo para que os gestores se motivem para a mudança e busquem aumentar a qualidade 
de seus serviços? A motivação agregada financeiramente sempre aparece citada, em primeiro lugar, 
como proposta de estímulo, feita por remuneração diferenciada para aqueles que apresentarem mais 
qualidade nos seus serviços, comprovada por meio de indicadores. Embora tentadora, essa proposta deve 
ser revista por sua simplicidade e diante de exemplos passados, quando foi geradora e alimentadora 
17
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
de corrupção. Os controles de hoje são outros, mais eficientes para evitar a corrupção. Porém, outras 
formas de estímulo devem ser buscadas: mais instigantes, criativas, desafiadoras e compatíveis com a 
complexidade da gestão hospitalar atual.
1.3 Principais autores da qualidade
Vários autores formalizaram conceitos e táticas diferentes para a operacionalização de um Sistema 
de Gestão de Qualidade. A diferença entre as táticas (abordagens, ferramentas etc.) depende basicamente 
da conceituação adotada para a qualidade e da ênfase que eventualmente é dada a um particular 
subsistema ou dimensão da gestão. Alguns dos autores, por exemplo, focam mais sua atenção nas 
atividades da linha de produção e no controle do processo, enquanto outros têm foco maior nas atitudes 
organizacionais administrativas ou comportamentais.
Apresenta‑se uma síntese dos conceitos relativos à concepção de Sistemas de Gestão de Qualidade. 
A intenção não é explorar totalmente a visão da qualidade de cada um dos autores, mas exemplificar 
alguns conceitos e abordagens utilizados na elaboração de planos para a consolidação de Sistemas de 
Gestão da Qualidade. Esses autores, de modo geral, não possuem pontos de vista significativamente 
conflitantes. As diferenças se concentram na importância dada por eles a alguns aspectos da gestão da 
qualidade e na análise de tais aspectos sob pontos de vista não inteiramente coincidentes.
 Lembrete
Qualidade está ligada, principalmente, com o processo pelo qual os 
produtos ou serviços são concretizados. Um processo bem‑realizado, 
naturalmente, resultará em um bom produto final. A qualidade está em 
tudo o que se faz e não apenas no produto que se tem como consequência 
(LOBOS, 1991)
Portanto, se os processos forem desenvolvidos com qualidade, o produto 
final terá qualidade.
1.3.1 Armand Feigenbaum: Controle Total da Qualidade
Armand Feigenbaum (1994) define o Controle Total da Qualidade (CTQ) como um sistema efetivo 
de integração de esforços para o desenvolvimento, a manutenção e o aprimoramento da qualidade 
dos vários grupos em uma organização, para capacitar os departamentos responsáveis pela produção 
de um bem ou um serviço a atender plenamente as necessidades dos clientes/consumidores de 
maneira mais econômica.
Esse autor estabeleceu quatro tarefas básicas que uma organização deve cumprir para o controle de 
qualidade eficaz e global: controle de novos projetos; controle de recebimento de materiais; controle do 
produto; e estudos especiais dos processos.
18
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
Para a consecução dessas tarefas, o autor propôs alguns subsistemas para efetivar o sistema de CTQ:
• Avaliação da qualidade na pré‑produção.
• Planejamento da qualidade do produto e do processo.
• Avaliação e controle da qualidade dos materiais comprados.
• Avaliação e controle da qualidade dos produtos e processos.
• Sistema de informação da qualidade.
• Mecânica da informação da qualidade.
• Desenvolvimento do pessoal, motivação e treinamento para a qualidade.
• Qualidade pós‑venda.
• Administração da função controle de qualidade.
• Estudos especiais da qualidade (projetos de melhoria).
A ênfase apresentada é a da organização e da sistematização para alcançar os objetivos da qualidade. 
A empresa deverá estar baseada numa forte infraestrutura técnica e administrativa, com procedimentos 
de trabalho claramente estabelecidos, formalizados e integrados em toda a organização.
Essa abordagem indica que a qualidade tem sua origem numa estrutura organizacional bem‑definida, 
acompanhada de um conjunto de procedimentos operacionais fielmente seguidos, em que a empresa só 
alcança altos níveis de qualidade quando é plena e formalmente definida a divisão de responsabilidades.
A formalização exige documentação. Manuais indicativos, normas e procedimentos operacionais 
específicos devem dirigir as tarefas e os processos dentro da empresa. As não conformidades são vistas 
como ocorrências possíveis e, como tal, devem ser previstas, e os procedimentos para a prevenção e 
correção devem ser formalizados.
As proposições de Armand Feigenbaum constituem a base dos sistemas de gestão de qualidade 
definidos nas normas da série ISO 9000.
 Observação
O ISO 9000 faz parte de normas da gestão da qualidade para organizações 
e possui um conjunto de cinco normas que vai até o ISO 9004. Ele pode ser 
usado por qualquer tipo de empresa e compõe a avaliação do sistema de 
gestão da qualidade e não exatamente dos produtos produzidos.
19
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
1.3.2 Joseph Moses Juran: a Trilogia da Qualidade
A maior contribuição de Joseph Moses Juran para a gestão da qualidade foi o estabelecimento de 
três processos administrativos para auxiliar o gerenciamento da qualidade e que são conhecidos como 
Trilogia da Qualidade. Tais processos básicos são: planejamento da qualidade, controle da qualidade e 
aprimoramento da qualidade.
O planejamento da qualidade é a atividade de desenvolvimento de produtos que atende às 
necessidades do cliente, é o ponto inicial, cuja finalidade é criar um produto e um processo capazes 
de atender às metas de qualidade estipuladas pela organização em condições normais de operação. O 
processo de planejamento da qualidade consiste em:
• Determinar quem são os clientes, tanto internos quanto externos.
• Determinar as necessidades dos clientes.
• Desenvolver produtos e serviços com características que atendam às necessidades dos clientes.
• Estabelecer especificações de qualidade para atender às necessidades de consumidores dentro das 
condições expostas pelos fornecedores, obedecendo ao critério de custo total mínimo.
• Desenvolver um processo capaz de produzir os produtos com as características desejadas.
• Provar que o processo é capaz de atender às especificações de qualidade dentro de condições 
normais de trabalho.
• Transferir o resultado do planejamento para os grupos operativos.
Após a etapa de planejamento, o grupo que opera o processo de melhoria da gestão da qualidade 
tem a responsabilidade de atingir o nível de eficiência ótima. Devido às deficiências no planejamento 
original, os processos podem operar em níveis altos de desperdício ou perdas.
Essas perdas crônicas, inerentes ao próprio projeto do processo, não são de responsabilidade do 
pessoal de operação, que tem como objetivo básico o controle da qualidade, ou seja, estabelecer e 
executar o processo usado pelos grupos operacionais como auxílio para atender aos objetivos do 
processo e do produto.
O intuito do controle de qualidade é o de não deixar que esses níveis de perdas sejam ultrapassados. 
Se em algum momento uma causa esporádica elevar o nível de perdas,deverão ser tomadas as ações 
que minimizem as perdas e investigadas e eliminadas as causas dessa ocorrência. São etapas do controle 
de qualidade:
• Definir o que deve ser controlado.
• Definir qual o tipo de medida que deve ser utilizada.
20
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
• Estabelecer a mecânica da medição.
• Estabelecer os padrões do desempenho.
• Avaliar o desempenho operacional real.
• Interpretar as diferenças entre o desempenho real e os objetivos.
• Tomar ações corretivas em face das diferenças.
O último processo, o de aprimoramento, aperfeiçoamento ou melhoria da qualidade, tem por 
objetivo atingir níveis de desempenho sem precedentes, ou seja, níveis significativamente melhores do 
que qualquer outro no passado.
Isso significa que o nível crônico de perdas do processo deve ser atacado com ações dirigidas 
pela alta administração no sentido de atribuir a responsabilidade pelo processo de aprimoramento da 
qualidade aos gerentes da organização. Esse processo deve ser superposto ao processo de controle da 
qualidade, para sua complementação e não sua substituição. São etapas do processo de aprimoramento 
da qualidade:
• Provar a necessidade do aprimoramento.
• Identificar projetos específicos para o aprimoramento.
• Estabelecer os objetivos do projeto.
• Estabelecer a organização necessária para poder executar diagnósticos (descobrir causas).
• Executar a mecânica necessária para construir os diagnósticos.
• Estabelecer os rumos de ação com base nos diagnósticos.
• Provar que as ações pretendidas são eficazes sob condições normais de trabalho.
• Estabelecer um controle para perpetuar os aprimoramentos.
O sistema de qualidade preconizado por Juran dá ênfase ao controle dos custos de qualidade 
(prevenção, avaliação, falhas internas e externas). Tanto os processos como a produção devem ser 
escolhidos em função do diferencial entre custos e benefícios. Os níveis ótimos são os que fornecerem 
os maiores ganhos à empresa.
Os três processos da Trilogia da Qualidade se inter‑relacionam por meio da chamada Trilogia de Juran.
21
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
 Observação
“Os planejadores determinam quem são os clientes e quais as suas 
necessidades. A partir daí, desenvolvem o produto e os processos capazes de 
atender a essas necessidades. Finalmente, os planejadores transferem os planos 
para os grupos operacionais. O trabalho dos grupos operacionais consiste em 
executar os processos e produzir os produtos” (JURAN; GRYNA, 1994, p. 20).
A figura a seguir demonstra o relacionamento entre os três processos da Trilogia da Qualidade, 
esquematizando a Trilogia de Juran.
Zona original 
do controle 
de qualidade 
(CQ)
Custo de má 
qualidade
Início das 
operações
Desperdícios 
crônico 
(oportunidade 
de melhorias)
Lições aprendidas Tempo
Nova zona 
do CQ
Melhoria da qualidade
Controle de qualidade
Planejamento da 
qualidade
Figura 1 – O diagrama da Trilogia de Juran
1.3.3 Philip Crosby: a qualidade na administração
De acordo com Philip Crosby, a qualidade de uma empresa não pode ser medida apenas pela qualidade 
de seus produtos finais. A qualidade seria a soma das qualidades obtidas nas diversas atividades e processos 
da empresa, uma das quais é a produção. Se qualidade for definida como conformidade aos requisitos, ou aos 
padrões exigidos, todas as atividades e processos estarão sujeitos ao mesmo tipo de conceito e de controle.
Philip Crosby define quatro princípios universais para a gestão da qualidade:
• Definição da qualidade: cada indivíduo tem sua definição pessoal do que é qualidade como um 
conceito básico e intrínseco ao ser humano. Se a qualidade for definida como conformidade com 
requisitos, fica estabelecida uma base para um entendimento comum do que seja qualidade, em 
todos os processos e áreas da organização. Assim, não existe alta ou baixa qualidade. A questão é 
se a qualidade está ou não está presente num produto ou processo.
22
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
• Sistema da qualidade: para que a qualidade possa ser alcançada, deve haver um sistema 
que a suporte e com foco na prevenção. A maioria dos sistemas tradicionalmente existentes 
nas organizações funcionam como controladores da qualidade dos produtos já elaborados, 
procurando e corrigindo defeitos depois de sua produção. Um sistema só será gerador da 
qualidade se for voltado para a prevenção, ou seja, para prevenir e eliminar os erros antes de 
sua ocorrência.
• Padrão de desempenho: a resposta à pergunta “o desempenho está suficientemente bom?” 
é sempre “não”. Suficientemente bom pode ter significados diferentes para diferentes pessoas. 
Uma resposta positiva indica que não conformidades são permitidas e até esperadas. O padrão 
de desempenho deve ser o zero defeito, o que quer dizer que se devem atingir os requisitos, ou 
as especificações, na primeira vez que o produto for produzido ou que a atividade for realizada, e 
que, cada vez que esse produto for produzido, as especificações serão alcançadas.
• Medidas da qualidade: nas diferentes organizações são utilizados diferentes tipos de indicadores 
de desempenho em qualidade. Porém, a qualidade deve ser medida quantificando e avaliando o 
custo dos erros ou falhas ocorridos por falta de qualidade e de suas consequências econômicas, 
ou seja, o custo das não conformidades, também conhecido como o custo da não qualidade.
De acordo com Toledo et al. (2014), Crosby dá ênfase à importância da motivação para obtenção 
da Qualidade. Segundo sua visão, é obrigação da alta administração organizar programas e ações para 
conseguir uma boa receptividade para questões relacionadas à qualidade, em todos os níveis hierárquicos 
e processos da empresa. O tema principal sugerido pelo autor para os programas de Gestão da Qualidade 
é “do it right the first time!” (faça certo da primeira vez!), por meio da busca de maiores níveis de 
motivação e comprometimento das pessoas.
1.3.4 Willian Edwards Deming: a qualidade no processo
Com base nas diferenças constatadas das práticas de gestão e do desempenho empresarial entre 
a indústria americana e a indústria japonesa, Deming estruturou sua filosofia de gestão da qualidade 
como fator para aumento da competitividade de uma empresa. As diferenças mais marcantes observadas 
pelo autor entre os modelos de gestão praticados nos EUA e no Japão na época foram as seguintes 
constatações na indústria americana:
• Falta de envolvimento da alta administração com os problemas da produção.
• A qualidade era encarada como tarefa e responsabilidade exclusiva das áreas da qualidade e da 
produção.
• Treinamento do pessoal completamente inadequado para tratar com os problemas relacionados 
à qualidade.
• Forte dependência da inspeção 100% para a Garantia da Qualidade.
23
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Com base nessas diferenças, Deming propôs um conjunto de 14 pontos que serviriam de base para 
o estabelecimento de um efetivo Programa de Gestão da Qualidade:
• Mantenha a constância de propósito no sentido de uma contínua melhoria de produtos e serviços, 
com o objetivo de tornar‑se competitivo e perpetuar‑se no mercado, gerando e mantendo 
empregos.
• Adote uma filosofia de trabalho moderna. Estamos em uma nova era econômica. Não aceite 
a convivência com atrasos, erros, materiais defeituosos e mão de obra inadequada, enfim, 
defeitosseus ou de terceiros, como se fosse inevitável. A administração ocidental deve despertar 
para o desafio, conscientizar‑se de suas responsabilidades e assumir a liderança em direção à 
transformação.
• Rompa com a dependência da inspeção em massa se quiser conquistar efetivamente a qualidade. 
Fundamente‑se na Garantia da Qualidade do processo, priorizando a internalização da qualidade 
no produto e durante o processo.
• Pare com a prática de fazer negócios apenas com base no preço. Em vez disso, procure focar na 
minimização do custo total de produto. Elimine fornecedores que não podem se qualificar com 
evidências da qualidade e da confiança.
• Antecipe‑se às consequências da falta de qualidade. Identifique problemas existentes ou que 
possam vir a ocorrer. Descubra suas causas e trate de eliminá‑las.
• Institua métodos atualizados de treinamento no trabalho. O treinamento é o processo pelo qual 
cada supervisor ou gerente é responsável e como tal deve ser tratado.
• Introduza modernos métodos de supervisão. Crie condições para a realização adequada do 
trabalho. Institua lideranças.
• Afaste o medo. Crie um clima de confiança a respeito mútuo para que todos possam trabalhar de 
forma efetiva para a melhoria da organização.
• Elimine as barreiras entre departamentos. Os funcionários dos diversos setores precisam trabalhar 
em equipe, tornando‑se capazes de antecipar e solucionar problemas que possam vir a ocorrer 
durante a produção ou a utilização dos produtos (bens e/ou serviços). Descubra e conheça seus 
clientes. Identifique e atenda às suas necessidades.
• Elimine metas numéricas, cartazes e slogans que apenas solicitam maiores níveis de produtividade 
e qualidade para os trabalhadores, sem indicar métodos ou ideias para atingi‑los. Só estabeleça 
metas com a clara indicação do modo ou método para atingi‑las.
• Não imponha padrões de trabalho inconsistentes. Use apenas os padrões numéricos como 
instrumentos para que todos tenham consciência de sua situação e do resultado de seus esforços.
24
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
• Remova as barreiras que não permitem aos empregados, de todos os setores, o justo direito de 
orgulhar‑se do produto do seu trabalho. Motive‑os e crie sinergia entre eles.
• Mantenha sua equipe atualizada. Faça com que todos estejam em dia com mudanças de modelo, 
estilo, materiais, métodos e, quando necessário, novas máquinas.
• Crie uma estrutura na alta administração que incentive todos os dias a prática dos 13 pontos 
anteriores. Faça com que todos na organização trabalhem para concretizar a transformação. A 
transformação é tarefa de todos.
Deming acreditava que, uma vez atingido o autocontrole em cada ponto da organização, toda a 
organização estaria sob controle. O autor pressupunha atingir um estado de controle estatístico de 
todos os processos técnicos e administrativos da organização.
O controle, como visto por Deming, tem uma atuação bastante prática, desde que entendidas as 
diferenças entre causas especiais (ou esporádicas) e causas comuns (ou crônicas) como origem dos 
problemas.
Um princípio básico de controle é que ninguém deve ser culpado ou penalizado por algo que não 
pode controlar ou gerenciar. A violação desse princípio leva à insatisfação e à frustração no trabalho.
A responsabilidade básica de quem opera um processo é obter sua estabilidade, do ponto de vista 
tanto técnico como estatístico.
Um processo estável permite previsões que tornam eficientes o planejamento e a programação de 
recursos e da mão de obra, possibilitando também a análise de possíveis melhorias.
A gerência de um processo deve responder pelo seu desempenho em relação aos recursos disponíveis 
e às necessidades dos clientes. Assim, a operação do processo é responsável pela detecção e correção das 
causas especiais, enquanto a gerência será responsável pelo aprimoramento desse processo, por meio da 
eliminação das causas comuns.
A sequência de atuação gerencial preconizada por Deming consiste em, primeiro, tratar e eliminar as 
causas especiais e, depois, as causas comuns. As causas especiais podem e devem ser tratadas em níveis 
mais operacionais da organização, além de normalmente não necessitarem de altos investimentos para a 
sua eliminação. As causas comuns são removidas pelo reprojeto do sistema ou processo e, normalmente, 
envolvem investimentos maiores.
Deming enfatiza a criação de grupos de trabalho e de melhoria com a finalidade de eliminar 
instabilidades na operação dos processos, com o uso intenso de ferramentas estatísticas básicas, que 
devem ser compreendidas e utilizadas por todos para atingir o autocontrole dos processos.
25
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
1.3.5 Kaoru Ishikawa: Sistema Japonês de Gestão da Qualidade
Os nomes de Kaoru Ishikawa e da Union Japanese of Scientists and Engineers (JUSE) estão diretamente 
associados ao sucesso em qualidade do Japão, pelo papel que desempenharam na difusão de atividades 
de melhoria da qualidade entre as empresas japonesas.
A inferioridade japonesa em qualidade, nas décadas de 1940 e 1950, foi publicamente reconhecida 
pelo país e, gradualmente, governo, empresários e gerentes desenvolveram e aperfeiçoaram o mote 
central para a estratégia da qualidade do país no período pós‑guerra: a melhoria da qualidade poderia 
ser usada como um vetor para a redução de custos e a melhoria da produtividade, especialmente na 
indústria de produção em massa.
A chave para a implementação dessa estratégia era que todos os empregados e todos os departamentos 
das empresas tinham que assumir responsabilidade pela melhoria da qualidade.
Em 1943, com o desenvolvimento do Diagrama de Causa e Efeito, Kaoru Ishikawa começou a 
estabelecer um conjunto de princípios que, ao contrário do pensamento norte‑americano, eram 
baseados na ideia de que os custos da não qualidade não deveriam guiar a melhoria da qualidade, mas 
sim a opinião e a satisfação dos clientes e consumidores.
De fato, é esse o tema (satisfação do consumidor) que domina quase toda a discussão japonesa 
sobre a melhoria da qualidade e da competitividade sustentada no longo prazo.
A ênfase se dá no sentido de incorporar intimamente o consumidor à administração da empresa, 
desde as etapas iniciais da concepção e desenvolvimento do produto. Essa ênfase é uma extensão do 
slogan genérico: “Faça do próximo processo, ou atividade, o seu cliente.” Foi o próprio Ishikawa quem 
introduziu esse conceito após visitar uma usina de aço em 1950. Quando examinava o relatório de não 
conformidades na empresa, ele observou um forte seccionalismo (departamentação, barreiras etc.) que 
inibia os funcionários de se comunicarem e cooperarem para eliminação dos defeitos.
Ao tentar explicar a necessidade de cooperação, ele desenvolveu a ideia: “Você deve imaginar que o 
próximo processo (etapa, posto de trabalho etc.) é seu cliente.”
A mudança estrutural na gestão das empresas japonesas, preconizada por Ishikawa, pode ser 
resumida nos sete seguintes tópicos:
• Primazia pela qualidade: perseguir o lucro imediato implica um risco que, em longo prazo, 
significará perda de competitividade, com consequente redução de ganhos.
• Postura orientada para o cliente: tudo deve ser orientado e dirigido colocando‑se na posição do 
usuário, não impondo o ponto de vista do produtor.
• A etapa subsequente do processo é cliente da precedente: destruir os seccionalismos existentes 
entre os setores.
26
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
• Descrever e representar os fatos com base em dados reais: utilizaçãodas técnicas estatísticas.
• Administração com respeito à pessoa humana: administração participativa.
• Gestão e controle por fatores de competitividade e não por departamentos: ênfase na integração 
horizontal entre os departamentos a partir dos fatores competitivos (qualidade, custo, prazos, 
atendimento etc.). A estrutura orgânica vertical define a hierarquia e não proporciona a integração 
horizontal dos diversos processos e fatores ou objetivos de competitividade.
• Gestão da qualidade conduzida por todas as pessoas e áreas da empresa e incorporação de 
inovações e mudanças tecnológicas (de produto, processo e gestão).
Ishikawa e a JUSE estão associados à criação e à difusão dos conceitos japoneses de TQM (Total Quality 
Management) e de CWQC (Company Wide Quality Control), amplamente difundidos em empresas de 
todo o mundo.
 Observação
O Controle de Qualidade Total visa obter o domínio sobre a satisfação 
de todas as pessoas que têm alguma participação no processo produtivo 
e aquisitivo. Uma empresa deve adaptar‑se para alterações sociais, 
tecnológicas e econômicas no meio em que trabalha e passar a desenvolver 
maneiras para conquistar a Qualidade Total.
1.3.6 Genichi Taguchi: a qualidade robusta
Genichi Taguchi desenvolveu um método para melhoria da qualidade e redução de custos que 
passou a ser denominado Método Taguchi.
A abordagem para a garantia da qualidade com enfoque no projeto do produto e processo é 
chamada de qualidade robusta. Sua premissa básica é bastante simples: em vez de concentrar os esforços 
constantemente no processo de produção para assegurar uma qualidade consistente, deve‑se procurar 
projetar um produto que seja robusto o suficiente para assegurar uma qualidade consistente, deve‑se 
procurar projetar um produto que seja robusto o suficiente para assegurar alta qualidade a despeito de 
variações que venham a ocorrer no processo de produção, bem como no ambiente de uso do produto.
1.3.7 Pontos em comum dos principais autores da qualidade
Considera‑se que existem os seguintes principais pontos comuns nas recomendações desses autores 
para a gestão da qualidade:
• Compromisso da alta administração com a qualidade e sua melhoria.
27
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
• A organização deve elaborar e implementar uma política ou diretriz específica para o 
aperfeiçoamento contínuo (ou seja, ter uma política de melhoria contínua).
• Gerenciamento e investimento no treinamento, na capacitação e no desenvolvimento do pessoal 
de todos os níveis hierárquicos da organização.
• Adoção de sistemáticas e padronização de procedimentos de trabalho para os processos da 
organização, os quais representam a base para a previsibilidade e para a melhoria do desempenho.
• Adoção de uma visão e prática de envolvimento e participação das pessoas na resolução de problemas.
• Busca da integração nos níveis horizontal (entre processos, departamentos etc.) e vertical (entre 
níveis hierárquicos da organização).
• Valorização e foco na constância de propósitos, ou seja, na perseverança, com sabedoria, na busca 
dos objetivos estabelecidos.
1.4 Evolução do movimento da qualidade
Historicamente, pode‑se situar a preocupação com qualidade nos serviços de saúde em tempos 
imemoriais. É pouco provável que, mesmo nos primórdios do que seriam os serviços de saúde, se atuasse 
sobre um ser humano sem ter maior preocupação com a qualidade do resultado desse trabalho. Na 
antiga Grécia, há inúmeros exemplos do que teriam sido serviços de saúde que prestavam atendimento 
de excelente qualidade. Florence Nightingale (apud WRIGHT et al., 2006), na segunda metade do século 
XIX, lançou as bases da moderna profissão de enfermagem, desenvolvendo um processo de atendimento 
que visava (e visa ainda hoje) ao máximo da qualidade.
Os conceitos mais recentes de gerência com qualidade foram desenvolvidos, principalmente, na 
União Japonesa de Cientistas e Engenheiros, por W. Edwards Deming (controle estatístico da qualidade), 
Joseph M. Juran (importância das pessoas na revolução da qualidade japonesa), e Kaoru Ishikawa 
(controle de qualidade total). Essas iniciativas, que fizeram parte do esforço de recuperação do Japão 
após a Segunda Guerra Mundial, foram disseminadas primeiro pelos Estados Unidos e depois pelo 
mundo todo a partir da década de 1950.
A indústria de serviços de saúde, muito lenta em incorporar novos desenvolvimentos de técnicas 
e métodos administrativos, só respondeu no final da década de 1960, começo da década de 1970. É 
preciso mencionar os trabalhos de Avedis Donabedian, pediatra armênio radicado nos Estados Unidos, 
como pioneiro do setor. Aquele país já tinha esforços para melhorar seus hospitais e faculdades de 
medicina desde o início do século XX, com os trabalhos de Codman – sistema de padronização de 
resultados da atividade hospitalar, de 1910 (BERWICK, 1989) – Flexner (revisão e análise da qualidade da 
formação médica) e do Colégio Americano de Cirurgiões, mas foi Donabedian quem primeiro se dedicou, 
de maneira sistemática, a estudar e publicar sobre qualidade nos serviços de saúde. A ele se seguiram 
vários outros autores, dentre os quais é importante destacar Donald M. Berwick, com seus trabalhos no 
Hospital Geral de Massachusetts e no Programa de Assistência Médica da Kaiser Permanente.
28
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
Dos esforços do Colégio Americano de Cirurgiões resultou, no início da década de 1950, a formação 
da Comissão Conjunta de Acreditação Hospitalar, que mais recentemente passou a se chamar Comissão 
Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde (CCAOS). Destaca‑se, também nos Estados Unidos, a 
criação, em 1995, do Prêmio Nacional da Qualidade na Área de Saúde, baseado no Prêmio Nacional da 
Qualidade Malcolm Baldrige. O Grupo Leapfrogé uma organização voluntária similar ao Compromisso 
com a Qualidade Hospitalar (CQH) – programa criado em 1991 e mantido desde então pela Associação 
Paulista de Medicina e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo – e que existe nos 
Estados Unidos desde 2000 com a missão de disseminar informações para fornecedores e usuários 
dos serviços de saúde e contribuir para a melhoria da qualidade dos hospitais naquele país por meio 
de incentivos e premiações. É responsável pela publicação de pesquisas que avaliam a segurança, a 
qualidade e a eficiência dos hospitais; trata‑se de uma das grandes referências para a comparação 
de hospitais nos Estados Unidos. Outra tendência no setor de qualidade em atendimento médico 
hospitalar nos Estados Unidos é a avaliação centrada no paciente. Exemplo dessa avaliação é o programa 
chamado de designação de hospitais Planetree, criado por um paciente após internação, em 1978. Esse 
programa está baseado na interação humana em hospitais, na importância da família e do suporte e 
decoração hospitalares, na espiritualidade e respeito a diversidades, entre outros aspectos da internação 
(PLANETREE, 2014).
A CCAOS inspirou diversos programas, como o Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH) 
– também influenciado pelo programa de qualidade do Hospital da Universidade Johns Hopkins –, 
primeiro a fazer avaliação da qualidade de hospitais do Brasil, criado em 1991, e o programa de 
acreditação hospitalar da Organização Pan‑americana da Saúde, que, no Brasil, materializou‑se na 
Organização Nacional de Acreditação, em 1999. Ainda no Brasil, o Programa Gaúcho de Qualidade e 
Produtividade, a partir de 1995, baseado no Prêmio Nacional da Qualidade, desenvolveu uma cultura 
organizacional voltada para a qualidade gerencial. Também é importante destacar os esforços que 
fizeram, na década de 1960,os antigos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs, percussores do 
SUS e INSS), que prestavam assistência à saúde de trabalhadores de diversas categorias profissionais 
para avaliar, classificar e credenciar hospitais. Na década de 1970, esses sistemas se unificaram no 
Relatório de Classificação Hospitalar (Reclar), utilizado para avaliar a contratação de leitos hospitalares 
pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps). Ainda é preciso lembrar 
os esforços de Carlos Gentile de Melo, que criou, na década de 1970, a primeira comissão de controle 
de infecção hospitalar, em hospital público, no Hospital da Lagoa, do Inamps, no Rio de Janeiro. 
Em São Paulo, Antonio Tadeu Fernandes criou, em 1979, no Hospital Sepaco, a primeira comissão 
de controle de infecção hospitalar em hospital particular. O controle da infecção hospitalar é um 
importante componente do movimento da qualidade na indústria da saúde. Mais recentemente, a 
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou um selo de qualidade, à semelhança do selo de 
conformidade do CQH, para prestadores de serviço às operadoras de planos de saúde no País. Esse selo 
avalia 26 itens do atendimento agrupados em: segurança, efetividade, acesso, eficiência, equidade e 
centralidade no paciente (BASSETTE, 2013). Nesses grupos, pode‑se claramente notar a influência dos 
sete pilares da qualidade de Donabedian (1990).
Em resumo, os antecedentes das práticas contemporâneas de gestão para a qualidade em saúde têm 
três origens genéricas: o método científico, as associações profissionais e os modelos industriais, com 
destaque para a gestão da qualidade total (GQT) e a melhoria contínua da qualidade (MCQ).
29
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Segundo Gilmore e Novaes (1995), os serviços de saúde e a Organização Mundial da Saúde definem 
qualidade do atendimento médico‑hospitalar em função de um conjunto de elementos: alto nível de 
excelência profissional, uso eficiente dos recursos, um mínimo de riscos, assim como um alto grau de 
satisfação dos pacientes e um impacto final na saúde.
A melhor definição de qualidade, na verdade, não existe. É extremamente difícil chegar a um consenso 
quanto ao que constitui boa qualidade da assistência, por causa dos valores inerentes implícitos em 
uma definição. Assistência médico‑hospitalar não é um conceito unitário e sua multidimensionalidade 
explica, parcialmente, a existência das muitas definições e várias abordagens para mensurar o que seja 
qualidade da assistência.
Aconselha‑se abandonar o debate sobre a definição de qualidade da assistência médico‑hospitalar 
para se concentrar no que se espera em termos de qualidade. Também é importante que, apesar das 
múltiplas definições possíveis, haja um consenso quando da implantação do conceito de gestão visando 
à excelência, para que todos os envolvidos tenham um mesmo entendimento sobre de que qualidade se 
está falando no contexto dessa organização. O CQH, por exemplo, considera dois pontos importantes na 
definição da qualidade: que seja medida em função de indicadores previamente definidos e adaptada 
aos usos e costumes locais, ou seja, que não haja preocupação em defini‑la com base no que é possível 
fazer em um contexto diferente daquele no qual se atua. Para o CQH, uma pequena Santa Casa de uma 
cidade do interior pode ter tanta qualidade quanto o hospital mais sofisticado de uma cidade grande, na 
medida em que ambos satisfaçam plenamente às necessidades reais das populações por eles atendidas. 
A Santa Casa do interior não deixará de ter qualidade se não tiver uma ressonância magnética de 
última geração; se a tiver, talvez isso até seja atestado de pouca qualidade, pois ela não terá demanda 
que justifique a existência de tal equipamento. Por outro lado, a falta desse equipamento no hospital 
sofisticado da cidade grande talvez se caracterize como falta de qualidade.
A CCAOS dos Estados Unidos usa, atualmente, o conceito de desempenho institucional, que é mais 
preciso do que a palavra qualidade e pode ser usado para avaliar a qualidade e dar informação sobre 
as dimensões desse desempenho: fazer o correto (eficácia e adequação) e fazer o correto corretamente 
(disponibilidade, pontualidade, efetividade, segurança, eficiência, respeito e cuidado em geral com que 
se prestam os serviços). O Prêmio Malcom Baldrige para Saúde (Prêmio Nacional da Qualidade dos 
Estados Unidos) usa os seguintes critérios para classificar a melhor instituição de saúde, aquela que 
busca a excelência em suas práticas:
• Desempenho da alta administração.
• Como são coletadas e analisadas as informações.
• Como é feito o planejamento estratégico.
• Desenvolvimento e gestão dos recursos humanos.
• Gestão dos processos.
30
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
• Resultados do desempenho da instituição.
• Satisfação dos pacientes e outros beneficiários.
Esses são, aproximadamente, os critérios de excelência exigidos pela Fundação Nacional da Qualidade 
para premiar as empresas brasileiras e também orientar a ação do CQH. O Prêmio Codman, oferecido 
pela CAAOS, para classificar instituições da saúde, considera os seguintes critérios:
• Envolvimento da alta administração.
• Uso de dados para medir desempenho.
• Aspectos técnicos do desempenho.
• Processo de planejamento.
• Análise dos dados.
• Ações para melhoria da qualidade.
• Resultados do desempenho.
Essas e outras iniciativas fazem parte do chamado movimento da qualidade no atendimento 
médico‑hospitalar. O objetivo básico é o estímulo à melhoria contínua da qualidade em todo o sistema de 
saúde. Com isso, estão, basicamente, preocupadas com o desempenho e os resultados reais apresentados 
pelos hospitais, que são o que, em última análise, conta.
Procedendo assim, essas iniciativas ajudam os hospitais a cumprirem sua função social e seu 
compromisso com a comunidade servida por eles. Estimulam organizações criativas e inovadoras a 
aceitarem o desafio de avaliarem suas práticas, processos e sistemas internos, expondo‑os ao exame 
amplo e minucioso da sociedade em um procedimento transparente e aberto. O resultado dessa 
atividade para a comunidade é que o hospital passa a ter mais credibilidade quanto à qualidade 
de sua assistência. Naturalmente, esse processo exige grande dose de maturidade, respeito e 
dignidade. É um processo de crescimento, do ponto de vista institucional, pessoal e profissional, 
de todos os agentes envolvidos nele. No seu interior, desenvolvem‑se relações emaranhadas, 
cuja sinergia e resultados podem ser evidenciados pelas mudanças observadas nos hospitais. A 
qualidade em determinado hospital será produto de uma série de fatores que, conjugados, poderão 
criar condições para que ela se desenvolva. O que programas de estímulo à melhoria contínua da 
qualidade devem fazer é fornecer diretrizes para que os hospitais desenvolvam suas iniciativas e 
focalizem seus esforços em práticas administrativas eficientes, efetivas e eficazes. Também tem 
ficado evidente que a estabilidade organizacional e gerencial é fator preponderante na qualidade 
dos serviços prestados pelos hospitais.
31
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Está claro que não existe um único modelo para fazer a excelência chegar a uma organização de 
saúde ou para estimular essa organização a buscá‑la. Os melhores resultados virão de um conjunto 
de ações, de preferência integrado. A função política do Estado, por meio da vigilância sanitária, para 
concessão de alvarás e outras autorizaçõesde funcionamento, é necessária, mas não suficiente; a lei, de 
certa forma, é restrita, no sentido de exigir o mínimo indispensável das organizações. Na mesma linha 
estão as ações fiscalizadoras dos órgãos profissionais. Programas de estímulo à melhoria da qualidade, 
como o CQH e outros, complementam essas ações porque pressupõem uma atitude proativa e voluntária 
das instituições em busca da qualidade. O importante é que a organização tenha um método para 
fazê‑lo; uma técnica para buscar a excelência.
 Saiba mais
Para saber mais sobre os critérios de excelência da Fundação Nacional 
da Qualidade, acesse a página oficial da instituição:
<http://www.fnq.org.br/>.
2 SISTEMAS DE GESTÃO DA QUALIDADE
A gestão da qualidade é operacionalizada por um sistema de gestão formado por princípios, métodos 
e ferramentas que abrangem toda a organização no controle e na melhoria dos processos de trabalho. Em 
muitos casos, essa gestão não se limita à própria organização no controle e na melhoria dos processos 
de trabalho, estendendo‑se para toda a cadeia produtiva, englobando fornecedores e clientes.
A gestão da qualidade evoluiu ao longo do tempo e em resposta à dinâmica das necessidades de 
desempenho e gestão, com foco cada vez mais amplo, para a abordagem de Gestão de Qualidade Total.
A adoção de sistemas de gestão da qualidade auxilia as organizações a analisar os requisitos dos 
clientes e das demais partes interessadas nos resultados da organização, assim como na definição e 
gestão dos processos que contribuem para que a organização alcance esses objetivos.
Pode‑se definir um sistema de gestão da qualidade como um conjunto de recursos, regras e 
procedimentos que são implantados em uma organização para satisfazer as necessidades e expectativas 
das partes interessadas (clientes, acionistas, fornecedores, sociedade etc.). O sistema de gestão da 
qualidade representa uma parte do sistema de gestão da organização (ABNT, 2005).
Na busca da qualidade, pode‑se fazer uso de modelos de referência que auxiliam a concepção 
e implantação da gestão da qualidade. Esses modelos de referência funcionam como estruturas 
norteadoras das políticas, processos e práticas relacionadas ao planejamento, ao controle e à melhoria 
da qualidade. Entre esses modelos, destacam‑se:
• Gestão da Qualidade Total (por exemplo, o chamado TQC estilo japonês etc.).
32
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
• Modelos de Excelência de Gestão de Negócios (por exemplo, o modelo do Prêmio Nacional da 
Qualidade – PNQ etc.).
• Modelos de Sistema de Gestão da Qualidade (por exemplo, os sistemas normalizados ISO 9001).
Esses modelos não são concorrentes entre si, mas complementares, e estão associados à evolução da 
maturidade da gestão da qualidade na empresa.
 Lembrete
Existem quatro componentes principais que sempre devem estar 
presentes na noção de gestão da qualidade: planejamento da qualidade; 
controle da qualidade; garantia da qualidade; e melhoria contínua da 
qualidade.
2.1 Gestão da Qualidade Total
A Gestão ou o Controle da Qualidade Total (Total Quality Control – TQC) apresenta duas abordagens 
similares. Uma delas é a abordagem japonesa, também conhecida como CWCQ (Company‑wide Quality 
Control – Controle da Qualidade por toda a Empresa). Nos países ocidentais, é chamada a Gestão 
da Qualidade Total (Total Quality Management – TQM). Nessas duas abordagens, existem muitas 
similaridades e poucas diferenças.
O TQC foi introduzido no Japão na década de 1960. Kaoru Ishikawa, um dos principais teóricos 
japoneses para a gestão da qualidade, considera o controle da qualidade como o desenvolvimento, o 
projeto, a produção e o marketing de produtos e os serviços associados visando à satisfação total do 
cliente. Isso exige a participação de todas as áreas funcionais nas atividades voltadas à obtenção da 
satisfação dos clientes.
O TQC japonês (CWQC) enaltece o compromisso de todos os funcionários da empresa com a qualidade 
total e conta com um forte apoio da alta administração para atingir esse objetivo. Outros três pilares do 
TQC japonês são os sistemas de gerenciamento:
• Gerenciamento pelas e das diretrizes.
• Gerenciamento por e de processos.
• Gerenciamento da rotina ou das atividades do dia a dia.
O Total Quality Management (TQM) tornou‑se uma prática de gestão bastante popular nos países 
ocidentais a partir das décadas de 1980 e 1990. Ele pode ser entendido como uma adequação, ou 
customização, do modelo de TQC japonês. O termo “controle” tem conotações diferentes no Japão e no 
Ocidente. No Japão, no âmbito do TQC, “controle” (de processo) é entendido como o “gerenciamento” 
33
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
para a manutenção da rotina (para assegurar a previsibilidade dos processos) e para obter melhorias 
(inovações incrementais) dos processos. Por sua vez, no TQM, e na cultura ocidental, “controle” está 
associado a acompanhamento, com uma conotação de “policiamento”. Desse modo, pode‑se alegar 
que os americanos criaram o termo TQM, substituindo a palavra “controle” por “gerenciamento”, 
para que não existam dúvidas de que o objetivo não é “controlar, acompanhar ou policiar”, mas 
“administrar” a qualidade.
O TQM pode ser definido como uma abordagem e filosofia de gestão integrada com um conjunto de 
práticas que enfatiza a melhoria contínua, o atendimento às expectativas e às necessidades dos clientes, 
a redução do retrabalho, o planejamento de longo prazo, o redesenho de processos, o benchmarking 
competitivo, o trabalho em equipe, a constante medição de resultados e um relacionamento próximo 
com fornecedores, clientes e demais agentes governamentais e setoriais relacionados com o negócio.
A ideia central dessa abordagem da gestão é que a qualidade esteja presente no gerenciamento 
organizacional como um todo, não se limitando às atividades inerentes ao controle da qualidade. Além 
disso, compreende o gerenciamento das relações entre todos os envolvidos com a existência da empresa, 
não se restringindo ao relacionamento com o cliente, o que inclui os colaboradores, os fornecedores e a 
própria sociedade, em sentido local e amplo.
Alguns dos elementos centrais das abordagens TQC e TQM:
• Foco no cliente: as organizações dependem de seus clientes e, portanto, precisam identificar as 
necessidades atuais e futuras deles.
• Liderança e apoio da alta administração: os líderes estabelecem unidade de propósito e o rumo 
da organização. Convém que eles criem e mantenham um ambiente interno, no qual as pessoas 
possam estar totalmente envolvidas no propósito de atingir os objetivos da organização.
• Envolvimento das pessoas: as pessoas são a essência de uma organização. Deve‑se buscar o 
total envolvimento das pessoas para a satisfação das expectativas das partes interessadas na 
organização.
• Abordagem de processo: um resultado desejado é alcançado mais eficientemente quando as 
atividades e os recursos relacionados são gerenciados como um processo.
• Melhoria contínua: deve‑se buscar a melhoria contínua do desempenho global da organização.
• Abordagem factual para tomada de decisão: decisões eficazes são baseadas na análise de 
dados e informações.
• Relação com os fornecedores: uma organização e seus fornecedores são interdependentes. 
Portanto, devem estabelecer uma relação de benefícios mútuos para aumentar a capacidade de 
ambas para agregar valor.
34
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade I
Apesar de bastante difundida e relevante para a gestão da qualidade e desempenho das organizações, 
a implantação dessa