RESUMO TUTORIA GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - MÓDULO DE NASCIMENTO E SAÚDE DA MULHER

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1 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
NASCIMENTO, CRESCIMENTO E 
SAÚDE DA MULHER 
 
PROBLEMA 1 - Fechamento 1 - Objetivos: 
1. Compreender as recomendações para alta hospitalar 
do RN potencialmente saudável. 
2. Caracterizar o processo de triagem neonatal que 
comumente ocorre nos primeiros dias do neonato e 
analisar sua importância para o rastreamento de 
doenças, diagnóstico e possibilidade de tratamento 
precoce. 
3. Descrever a importância e o manejo clínico da 
amamentação bem-sucedida (lactogênese, técnica de 
aleitamento materno), principais dificuldades 
maternas na amamentação e condições especiais que 
pode contra indica-las. 
4. Citar as recomendações do aleitamento materno e 
dos cuidados do RN em tempos de pandemia por covid-
19. 
5. Explicar o metabolismo da bilirrubina, a expressão 
clínica da hiperbil irrubinemia indireta, a ocorrência de 
processos fis iológicos e patológicos, habilidade para 
avaliação (diagnóstico laboratorial) e as principais 
intervenções. 
 
1. ALTA HOSPITALAR DO RN 
 
Aspectos fisiológicos fundamentais precisam ser assegurados 
como monitoramento da amamentação para a prevenção de 
perda excessiva de peso acompanhada de desidratação, 
hiperbilirrubinemia e desmame precoce; abordagem de fatores 
de risco maternos para a sepse neonatal precoce em RN 
assintomáticos; triagem de distúrbios metabólicos na presença 
de fatores de risco maternos e ou neonatais; revisão da história 
gestacional e das sorologias para infecções congênitas; 
realização de testes universais de triagem neonatal e revisão do 
exame físico e clinico evolutivo do RN. 
ALTA PRECOCE: ocorre nas primeiras 48hrs de vida do bebê. 
ALTA MUITO PRECOCE: ocorre nas primeiras 24hrs de vida. 
No Brasil, a Portaria Ministerial GM Nº 2068, de 21 de outubro 
de 2016, em seu artigo 9º, normatiza a permanência mínima da 
mãe e do RN em AC, pelo período de 24 horas. A partir daí a alta 
pode ser considerada, desde que preenchidos 10 critérios 
mínimos, relacionados à garantia da assistência à saúde da mãe 
e da criança e da vinculação do cuidado hospitalar ao nível 
ambulatorial. 
Critérios de ALTA HOSPITALAR DE RECÉM-NASCIDOS TERMO, 
POTENCIALMENTE SAUDÁVEIS: 
01. Garantir práticas de cuidado perinatal hospitalar efetivas, 
fundamentadas em protocolos clínicos adequados, de acordo 
com a história clínica e evolução perinatal da mãe e do RN, 
resultados de testes de triagem universal e, avaliação de fatores 
de risco para condições assintomáticas; 
02. Monitorar e registrar, as condições da mãe e do RN no parto 
e nascimento, e evolução e definições clínicas no período pós-
parto; 
03. Garantir a administração da Vitamina K e prevenção da 
oftalmia neonatal ao nascimento, e vacina anti-hepatite B e 
aplicação do BCG ID; 
04. Avaliar e documentar a presença de diurese e eliminação de 
mecônio, junto ao monitoramento clínico durante a 
permanência hospitalar e antes da alta; 
05. Assegurar as triagens neonatais universais durante a 
permanência hospitalar: teste da oximetria de pulso, teste do 
reflexo vermelho, triagem auditiva e triagem biológica, todas 
regulamentadas em Portarias Ministeriais; 
06. Verificar o aleitamento materno, por meio da observação das 
mamadas e aplicação do protocolo de Bristol para avaliar o 
frênulo lingual; 
 
 
07. Definir o monitoramento clínico e/ou laboratorial do RN com 
risco para desenvolvimento de sepse neonatal precoce. RN 
termo assintomáticos, com fatores de risco maternos para sepse 
precoce precisam ser observados ou serem submetidos a 
exames laboratoriais, de triagem ou diagnósticos, antes da alta 
hospitalar. 
 
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08. Verificar o cartão de vacinas da mãe e os resultados de 
exames sorológicos para infecções crônicas perinatais, do 
grupo TORSCH. A sífilis precisa ser excluída antes da alta 
hospitalar, a partir dos exames sorológicos da gestante. A 
inclusão da IgM para toxoplasmose no teste do pezinho não 
dispensa a sorologia durante a gestação; 
09. Observar a coordenação da sucção, deglutição e respiração 
enquanto o RN é amamentado, pelo menos por duas vezes, com 
sucesso. Verificar a “saciedade” do RN, pela presença de estado 
de alerta calmo e/ou sono após a mamada, sem sinais de 
exaustão ou esforço. O relato materno de dor ou fissura na 
mama aponta para técnica incorreta e demanda correção 
envolvendo principalmente posição da mãe e do RN. A presença 
de fissura mamilar acarreta postergar alta para prevenir 
desmame precoce. A orientação e o apoio à amamentação, é 
essencial para prevenir desmame precoce, hiperbilirrubinemia, 
desnutrição e infeções. 
10. Documentar os sinais vitais da criança nos intervalos das 
mamadas, com variações dentro da normalidade e estáveis 
durante as 12 horas que antecedem a alta. Esses incluem 
temperatura axilar de 36,5°C a 37,4°C; frequência respiratória 
abaixo de 60 rpm por minuto e ausência de sinal de esforço 
respiratório; e FC de 100 a 160 bpm com o RN acordado. 
Frequências cardíacas mais baixas são aceitáveis se o neonato 
estiver dormindo, sem sinais de comprometimento circulatório 
e respondendo ativamente a estímulos, com pulsos centrais 
palpáveis e simétricos e perfusão vascular periférica adequada. 
Frequências cardíacas sustentadas próximas ao limite superior 
ou inferior exigem avaliação acurada e precisa; 
11. Avaliar a adequação nutricional ao nascimento e durante a 
evolução nos primeiros dias de vida: peso ao nascer, 
comprimento e perímetro craniano precisam ser acurados para 
possibilitar o monitoramento do crescimento. O RN perde peso 
nos primeiros dias de vida, como parte do processo fisiológico 
pós-nascimento, e sua avaliação precisa ser abrangente, para 
prevenção do desmame precoce; 
. ANTROPOMETRIA: 
• PESO: 
 1ª semana: perda fisiológica de 10% com recuperação em até 
10 dias. 
1 ano: Primeiro trimestre - 700 g / mês (25 g/dia). Segundo 
trimestre - 600 g / mês (20 g/dia) Terceiro trimestre - 500 g / mês 
(15 g/dia). Quarto trimestre - 400 g / mês (10 g/dia). 2 anos: 
Primeiro semestre - 200 g/mês. Segundo semestre - 180 g /mês. 
Peso ao nascimento: duplica com 5m, triplica com 12m, 
quadruplica com 2,5a. Peso 1 ano: duplica 5a, triplica 10a, 
quadruplica 14a. 
• COMPRIMENTO/ESTATURA: 
 1 ano: 25 cm -> Primeiro trimestre (10 cm) -> Segundo 
trimestre (7 cm) -> Terceiro trimestre (5 cm) -> Quarto trimestre 
(3 cm). 
 1 a 2 anos: 12 – 13 cm/ano. 2 a 3 anos: 8 cm/ano. 3 a 4 anos: 7 
cm/ano. Maiores de 4 anos: 4 – 6 cm/ano 
. Duplica estatura do nascimento de 04 a 05a. Triplica estatura 
do nascimento de 12 a 13a. 
1º estirão: 0 a 2a. 2º estirão: adolescência 
• PERÍMETRO CEFÁLICO: 
  Nascimento = 33 cm a 35 cm. 
Primeiro ano = 12 cm 1 -> Trimestre: 2 cm/mês -> 2 Trimestre: 
1 cm/mês -> 2 Semestre: 0,5 cm / mês 2 anos = 47,5 cm 
2cm/ano 3 anos = 49 cm 5 anos = 51cm 12 anos = 53 a 54 cm 
(tamanho adulto) Avaliação do PC pelos gráficos de percentil: 
escores Z 
 12. Identificar os riscos e monitorar condições clínicas que 
demandam abordagem hospitalar da hiperbilirrubinemia, de 
acordo com a história perinatal (história clínica e familiar), 
exames laboratoriais (tipagem sanguínea, teste de Coombs, 
dosagem de bilirrubinas), gráficos de indicação de fototerapia e 
excepcionalmente exsanguineotransfusão, e o nomograma de 
Buthani para predição da evolução da icterícia na pré-alta. 
No plano de alta, é preciso especificar os sinais de alerta a serem 
monitorados na assistência ambulatorial. Hiperbilirrubinemia 
precisa ser acompanhada pelo pediatra até seu de- 
Departamento Científico de Neonatologia (2019-2021); 
13. Garantir a coleta de sangue capilar em papel filtro para a 
realização do teste de triagem neonatal biológica (teste do 
pezinho) entre 48 horas a cinco dias de vida - após, no mínimo, 
duas alimentações plenas, em nível hospitalar ou 
ambulatorial17;Nota: Durante o período da pandemia por 
COVID-19, a recomendação é que a coleta seja realizada ainda 
na maternidade antes da alta hospitalar e a partir de 48 horas de 
vida; 
14. Construir o plano de cuidados à alta a partir da avaliação 
abrangente das condições de vulnerabilidade biopsicossocial da 
criança, mãe e família; 
15. Garantir a continuidade e abrangência do cuidado neonatal 
centrado na família com apoio da comunidade; 
16. Registrar a informação perinatal, nos módulos 
correspondentes, na Caderneta da Criança-MS-Brasil; 
17. Avaliar a família, o ambiente e os fatores de risco social, 
como abuso de drogas ilícitas, alcoolismo, fumo, antecedentes 
de negligência com irmãos, violência doméstica e doença 
mental, doenças transmissíveis, suporte social e econômico 
 
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insuficiente, ausência de residência fixa. Como para outros 
riscos, retardar a alta quando esses fatores estiverem presentes, 
com apoio do serviço social e psicologia, até definir estratégias 
de integração com APS e serviços de apoio comunitário 
comunidade; 
18. Orientar a prevenção de onfalite nos cuidados com o cordão 
umbilical, de outras infeções no cuidado com a pele e região 
genital na troca das fraldas; 
19. Orientar a mãe, pais e família sobre a importância da 
imunização na prevenção de infecções como uma das 
estratégias da puericultura; 
20. Orientar o posicionamento supino para dormir “barriga 
para cima”, mantendo o RN em um ambiente livre de fumo, na 
prevenção de síndrome de morte súbita. O RN deve dormir 
próximo dos pais, mas não compartilhando a mesma cama; 
21. Orientar aspectos de segurança infantil, como o uso de 
assento apropriado para o carro, que atenda ao padrão federal 
de segurança de veículo motorizado e que deverá estar 
disponível na saída do hospital; 
22. Devem ser feitos todos os esforços para que a mãe e o filho 
tenham alta simultaneamente; 
23. Agendar consulta ambulatorial com pediatra em 48 a 72 
horas, após a alta, para reavaliação das condições clínicas e de 
saúde do RN e da mãe, e dar continuidade ao plano de cuidados 
na consulta do 5° dia. A equipe assistencial da maternidade deve 
participar da transição do cuidado, durante o período neonatal, 
no modelo de atenção em rede. 
 
2. TRIAGEM NEONATAL 
TRIAGEM AUDITIVA – TESTE DA ORELHINHA 
Há a obrigatoriedade de detecção da perda dentro dos primeiros 
3 meses de vida, para atendimento apropriado antes dos 6 
meses. Pelo que vimos até agora, a triagem deve ser feita antes 
dos três meses, para atendimento aos seis, pelo menos. A 
triagem deve ser universal, contemplando todos os nascidos 
vivos, precocemente. 
1) a triagem deve ser universal, obrigatória até os três meses 
2) método deve ser o EOA – Emissões Otoacústicas Evocadas 
(mais fácil, rápido e barato): registros da energia sonora gerada 
pelas células da cóclea, em resposta a sons emitidos no conduto 
auditivo externo do RN. A resposta desaparece quando existe 
qualquer anormalidade funcional no ouvido interno. 
3) devem ser repetidos todos os testes alterados, com 
atendimento clínico e audiológico, para confirmação, antes dos 
três meses 
4) deve ser organizado um programa nacional para atendimento 
interdisciplinar aos seis meses de todos os deficientes 
5) devem ser respeitados os direitos individuais e familiares 
(sigilo), sem prejuízo do atendimento 
6) deve ser feita avaliação contínua da eficácia e do custo 
7) todas as etapas devem iniciar ao mesmo tempo sob pena de 
fracasso 
8) O PROGRAMA DE TRIAGEM AUDITIVA E ATENDIMENTO DEVE 
SER CONSIDERADO COMO META PRIORITÁRIA DE SAÚDE 
PÚBLICA, SOB RESPONSABILIDADE DO MINISTÉRIO DE SAÚDE, 
QUE DEVE FINANCIÁ-LO. 
Os neonatos e lactentes com indicadores de risco que obtiveram 
respostas satisfatórias na triagem devem realizar o 
monitoramento mensal do desenvolvimento da audição e da 
linguagem na atenção básica. Sugere-se utilizar como referência 
os marcos para acompanhamento do desenvolvimento de 
audição e linguagem (OMS, 2006) e registrá-los na Caderneta de 
Saúde da Criança. 
 
 
 
 
 
APGAR 
 
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TESTE DO OLHINHO 
1. Identificação de situações de risco 
. História familiar, gestacional 
. Fatores hereditários: catarata, retinoblastoma, glaucoma e 
outros problemas oculares 
. Infecções: doenças TORCH (toxoplasmose, outras (sífilis, HIV), 
rubéolas e herpes) 
. Exposição a drogas: álcool e drogas ilícitas (cocaína, crack, 
outras) 
. Medicações: talidomida, misoprostol, benzodiazepínicos 
. Fatores nutricionais e metabólicos 
. Radiação 
2. Local do parto 
. Inspeção ocular e anexos – inspeção das pálpebras, córnea e 
conjuntiva, íris e pupila 
3. Profilaxia da oftalmia neonatal 
. Recomenda-se o uso da povidona a 2,5% considerando sua 
menor toxicidade em relação ao uso do nitrato de prata a 1%(37-
40). 
4. Alojamento conjunto 
4.1 Malformação congênita e síndromes 
4.2 Inspeção ocular e anexos – inspeção das pálpebras, córnea e 
conjuntiva, íris e pupila 
4.3 Teste do reflexo vermelho (TRV) - é uma ferramenta de 
rastreamento de alterações que possam comprometer a 
transparência dos meios oculares, tais como catarata (alteração 
da transparência do cristalino), glaucoma (alteração da 
transparência da córnea), toxoplasmose (alteração da 
transparência do vítreo pela inflamação), retinoblastoma 
(alteração da transparência do vítreo pelo tumor intraocular), 
descolamentos de retina tardios. 
Todos os nascidos devem ser submetidos ao TRV antes da alta 
da maternidade e, pelo menos, duas a três vezes ao ano, nos 
três primeiros anos de vida. Uma vez detectada qualquer 
alteração, o neonato precisa ser encaminhado para 
esclarecimento diagnóstico e conduta precoce em unidade 
especializada. 
 
*Opacidades pupilares: A leucocoria, ou pupila branca, é uma 
condição geralmente associada à baixa visão. A investigação de 
sua causa é importante e urgente. História clínica e exame sob 
 
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midríase são fundamentais para o diagnóstico. A catarata 
congênita corresponde à existência de opacidades no cristalino 
presentes ao nascimento. Pode ser causada por infecções 
congênitas (rubéola) ou anomalias genéticas. A catarata 
congênita deve ser removida o mais rápido possível, pois sua 
presença impede que a luz chegue até a retina, desse modo o 
olho não aprende a ver, determinando a chamada ambliopia. 
Retinopatia da Prematuridade: A persistência do vítreo primário 
hiperplásico é uma malformação congênita. Geralmente é 
unilateral, o vítreo não é formado, persistindo a estrutura 
original, que é opaca. Pode estar associada a outras 
malformações oculares. O prognóstico visual é muito pobre. Em 
alguns casos selecionados, a cirurgia do vítreo pode trazer algum 
benefício. A vitreorretinopatia exsudativa familiar é uma doença 
genética autossômica dominante. O quadro clínico é semelhante 
ao da retinopatia da prematuridade, sem história de 
prematuridade e oxigenioterapia. 
O retinoblastoma é um tumor maligno raro da infância, fatal se 
não for tratado. Dificilmente surge após o terceiro ano de vida. 
É bilateral em 30% dos casos. A transmissão pode ser hereditária 
(apresentação multifocal) ou esporádica (uniocular). O 
diagnóstico precoce é fundamental para o resultado terapêutico. 
Inicia-se como nódulo na retina, que aumenta, acomete o vítreo, 
o nervo óptico e o sistema nervoso central. Metástases 
hematogênicas atingem a medula óssea e outros órgãos. Casos 
iniciais são tratados com quimioterapia sistêmica associada a 
tratamentos locais (hipertermia, fotocoagulação, crioterapia, 
braquiterapia). Casos avançados têm indicação de enucleação 
(retirada do globo ocular), e se houver metástases associa-se 
quimioterapia sistêmica e radioterapia. Várias outras anomalias 
da retina podem determirar leucocoria: coloboma,displasia da 
retina, fibras mielinizadas, miopia elevada, prega falciforme. 
TESTE DO CORAÇÃOZINHO 
O teste é feito com um aparelho chamado oxímetro de pulso. Os 
sensores são colocados na mão direita e em um dos pés do bebê 
para medir a concentração de oxigênio no sangue arterial da 
criança. Aquelas que apresentarem alterações são 
encaminhadas para exame mais específico, o ecocardiograma, 
em até 24 horas, no próprio hospital, para diagnóstico e 
tratamento. 
O exame é indicado para ser realizado em todos os recém-
nascidos com mais de 34 semanas de idade gestacional. Além 
disso, é importante que seja feito entre 24 e 48 horas após o 
nascimento. Isso porque, no primeiro dia de vida, algumas 
alterações no organismo do recém-nascido podem atrapalhar o 
resultado. Após as primeiras 24 horas e até o segundo dia de 
vida, o risco de erro diminui de forma significativa, mas o período 
ainda é considerado seguro para o diagnóstico das cardiopatias 
críticas. 
A médica explica, ainda, que o exame que dá alterado, após uma 
hora é repetido para confirmar o resultado. A médica ressalta 
que a especificidade do Teste do Coraçãozinho é de 99%, o que 
significa que, quando dá negativo, praticamente descarta a 
possibilidade de doenças cardíacas graves. 
 
TESTE DO PEZINHO 
Exame feito a partir do sangue coletado do calcanhar do bebê e 
que permite identificar doenças graves, como: o 
hipotireoidismo congênito (glândula tireóide do recém-nascido 
não é capaz de produzir quantidades adequadas de hormônios), 
a fenilcetonúria (doença do metabolismo) e as 
hemoglobinopatias (doenças que afetam o sangue – traço 
falcêmico e doença falciforme). 
O teste deve ser feito porque essas doenças não apresentam 
sintomas no nascimento e, se não forem diagnosticadas e 
tratadas cedo, podem causar sérios danos à saúde, inclusive 
retardo mental grave e irreversível. 
Todas as crianças recém-nascidas devem fazer o teste. A data 
ideal para a coleta de sangue é entre o 3º e 5º dia de vida do 
recém-nascido. 
O teste pode ser feito em diversas maternidades já fazem o teste 
rotineiramente, antes da alta hospitalar, após o parto. Procure 
saber se isto é feito na maternidade onde nasceu o seu filho. 
Caso o teste ainda não tenha sido feito, você poderá procurar 
Postos de Saúde do seu município. 
Hoje em dia, o teste é obrigatório por lei em todo o território 
nacional. Alguns municípios, inclusive, não permitem que a 
criança seja registrada em cartório se não tiver feito o Teste do 
Pezinho anteriormente. 
O procedimento deve ser feito corretamente para evitar erros: 
1. Coleta correta e em tempo adequado da amostra sanguínea. 
2. Rápido envio da amostra para o laboratório. 
3. Realização correta do exame pelo laboratório. 4. Rápida 
comunicação dos resultados dos exames. 
5. Um centro de referência no qual exista (m) médico (s) treinado 
(s) para estabelecer o diagnóstico correto e onde o seguimento 
das crianças afetadas possa ser realizado. 
O teste do pezinho como triagem biológica do PNTN está divido 
em quatro fases: 
• fase I: fenilcetonúria – hipotireoidismo congênito; 
• fase II: doença falciforme; 
• fase III: fibrose cística; 
 
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• fase IV: hiperplasia adrenal congênita – deficiência de 
biotinidase. 
A fase IV do teste do pezinho ampliou o teste, agora denominado 
teste do pezinho ampliado. 
Fenilcetonúria: doença herdada dos pais onde as crianças não 
conseguem metabolizar a fenilalanina, uma substância existente 
no sangue. Assim, esta substância se acumula no organismo, 
especialmente no cérebro, levando à deficiência mental O 
diagnóstico e o tratamento precoce podem evitar totalmente o 
retardo mental. 
Hipotireoidismo Congênito: causado pela ausência ou pela 
reduzida produção do hormônio da tireoide. Este hormônio é 
importante para o amadurecimento e funcionamento de vários 
órgãos, em especial o Sistema Nervoso Central. A falta do 
hormônio provoca retardo neuropsicomotor acompanhado de 
lesões neurológicas irreversíveis, além de outras alterações 
corporais. O diagnóstico e o tratamento precoce podem 
prevenir o retardo mental. 
Doença Falciforme (Hemoglobinopatias): prevalente na 
população negra, é transmitida pelos pais, em que os glóbulos 
vermelhos diante de certas condições alteram sua forma 
tornando-se parecidos com uma foice, daí o nome falciforme. 
Estes glóbulos alterados grudam-se uns nos outros, dificultando 
a passagem do sangue nos pequenos vasos do corpo, levando ao 
aparecimento de: dor e inchaço nas juntas, anemia, icterícia e 
infecções. O portador da doença falciforme, desde que 
diagnosticado precocemente e acompanhado periodicamente 
pela equipe de saúde, pode ter uma vida normal. 
Fibrose Cística: é uma desordem genética (autossômica 
recessiva) caracterizada por infecções crônicas das vias aéreas, 
que leva ao desenvolvimento de bronquiectasias, insuficiência 
pancreática exócrina e disfunções intestinais, anormalidades das 
glândulas sudoríparas e disfunção geniturinária. Apresenta 
morbimortalidade muito elevada, com apenas 34% dos 
pacientes chegando à idade adulta e menos de 10% 
ultrapassando os 30 anos de idade – a sobrevida média é de 28 
anos. 
Em 2014 foi implantada a fase IV do Teste do Pezinho, com a 
pesquisa da deficiência de Biotinidase e Hiperplasia congênita da 
Suprarrenal. 
Deficiência de biotinidase: também conhecida como 
"deficiência múltipla de carboxilases - início tardio". A deficiência 
de biotinidase é um distúrbio herdado de modo autossômico 
recessivo, causado por mutações no gene que codifica a enzima 
que libera dos alimentos e de proteínas orgânicas a biotina (ou 
vitamina H). Os sintomas podem aparecer de 1 semana a 2 anos, 
com média em geral ao redor dos 5 meses. A principal 
complicação da deficiência de biotinidase não tratada é o 
retardo mental. Estes pacientes também podem apresentar 
uma função imunológica anormal, que leva a infecções de 
repetição. Também já foram descritos pacientes com perda da 
visão, e outros que evoluíram para paraparesia espástica. 
Hiperplasia Adrenal Congênita: causa a diminuição da produção 
de um hormônio essencial à vida, o cortisol ou cortisona, 
naturalmente produzido pelas glândulas adrenais. Os 
recémnascidos com esta doença apresentam uma grave 
desidratação nas primeiras semanas de vida e sem tratamento 
específico a maioria deles evolui para choque e óbito. Para os 
que sobrevivem à crise, é frequente a ocorrência de déficits 
intelectuais, alterações neurológicas e, em casos extremos, até a 
paralisia cerebral. Junto com a falta da produção de cortisona, 
existe um desequilíbrio na produção de testosterona, o que 
resulta em malformações da genitália externa em recém-
nascidos do sexo feminino. Esta malformação, que é passível de 
cirurgia corretiva e de vida normal, pode causar erros de 
identificação de sexo civil ao nascimento. Os médicos 
observaram também que os bebês de sexo masculino, pelo fato 
de não apresentarem a malformação genital, não chamam a 
atenção para o seu diagnóstico e possuem maior frequência de 
óbito em relação ao sexo feminino. “A triagem neonatal permite 
a identificação precoce dos erros de registro de sexo ao 
nascimento nas meninas e o tratamento adequado lhes 
garantirá adequada qualidade de vida, inclusive com fertilidade 
normal”. Vale à pena ressaltar que as medicações utilizadas 
possuem baixo custo e também que muitos dos estados 
brasileiros possuem centros de referência em tratamento para a 
Hiperplasia Adrenal Congênita. 
 
 
TESTE DA BOCHECHINHA 
O Teste da Bochechinha é um exame genético que investiga 
doenças que podem se manifestar na infância, todas com 
tratamento já disponível no Brasil. Para isso, a amostra do bebê 
é analisada com uma técnica chamada de Sequenciamento de 
Nova Geração, a mais moderna técnica de Genética. Essa 
abordagem inovadorarastreia simultaneamente várias regiões 
do genoma do bebê para identificar mais de 320 doenças. A 
análise feita direta no DNA apresenta uma grande vantagem, 
pois identifica o risco da doença antes mesmo de qualquer sinal 
clínico ou sintoma. 
 
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A demora no diagnóstico afeta o início do tratamento, 
impactando a qualidade de vida da criança. O diagnóstico 
precoce acompanhado do tratamento imediato e direcionado 
interfere o curso 
 
TESTE DA BOLINHA 
Realizado nos primeiros anos de vida do bebê, pode evitar que 
homens adultos enfrentem problemas de infertilidade, já que ele 
detecta precocemente a criptorquidia (Posição anômala do 
testículo). O teste deve ser feito nos primeiros dias de vida para 
verificar se os testículos já estão na bolsa testicular. Se não 
estiverem e a migração não ocorrer em poucos meses, a 
correção deverá ser feita de forma cirúrgica após o 4º ou 5º 
mês, não devendo ultrapassar o 2º ano de vida da criança. A 
criptorquidia é um fator importante da infertilidade masculina e 
também pode causar tumor. 
 
TESTE DA LINGUINHA 
O teste da linguinha é um exame padronizado que possibilita 
diagnosticar e indicar o tratamento precoce da “língua presa”. A 
limitação dos movimentos da língua pode comprometer as 
funções de sugar, engolir, mastigar e falar. O teste é 
fundamental para diagnosticar precocemente deformidades no 
frênulo lingual. 
O teste da linguinha é um procedimento não invasivo e rápido 
realizado por meio de manobra para visualizar o frênulo lingual 
(freio da língua) e avaliar a funcionalidade durante a 
amamentação. Caso tenha alteração no frênulo, pode acarretar 
desmame precoce por conta de fissuras mamilares (rupturas no 
tecido do mamilo). Também pode haver prejuízo da fala para 
produção de alguns fonemas e na transição alimentar, pois a 
criança pode ter dificuldade na mastigação de alimentos sólidos. 
O teste é simples, basta elevar a língua do bebê para verificar o 
frênulo. E deve ser feito o mais precoce possível. Caso o teste 
não tenha sido feito no hospital você poderá fazer na APS. 
O teste da linguinha é realizado por meio da aplicação do 
Protocolo de avaliação do frênulo lingual com escores para 
bebês. Este protocolo é dividido em história clínica, avaliação 
anatomofuncional e avaliação da sucção não nutritiva e 
nutritiva. O protocolo tem pontuações independentes e pode ser 
aplicado por partes, até o 6 o mês de vida. 
Para a triagem neonatal, nas primeiras 48 horas após o 
nascimento é realizada somente a avaliação anatomofuncional 
do bebê, considerando que a bebê demora de 15 a 20 dias para 
se adaptar às novas condições de vida. Esta avaliação inicial 
permite diagnosticar os casos mais severos e indicar a 
frenotomia lingual (pique na língua) já na maternidade. Se a 
soma total dos escores da avaliação anatomofuncional do 
protocolo for igual ou maior que 7, pode-se considerar a 
interferência do frênulo nos movimentos da língua e orientar a 
família sobre a necessidade da cirurgia. A única parte do 
protocolo que pode ser aplicada, e os seus escores considerados 
de forma isolada, é a avaliação anatomofuncional. Nos casos 
onde houver dúvida, normalmente quando o escore total da 
avaliação anatomofuncional for entre 5 e 6, ou não for possível 
visualizar o frênulo lingual, o bebê é encaminhado para reteste 
com 30 dias de vida, sendo que os pais devem ser orientados 
sobre possíveis dificuldades na amamentação, para que não 
ocorra o desmame precoce nesse período. No reteste é aplicado 
o protocolo completo. 
Para o reteste é necessário que o bebê esteja bem acordado e 
com fome, próximo à hora da mamada, para que possa ser 
realizada a avaliação da sucção nutritiva. Quando a soma das 
avaliações do Exame Clínico for maior que 9, pode-se considerar 
a interferência do frênulo nos movimentos da língua. Na 
avaliação geral do protocolo, quando a soma da história clínica e 
do exame clínico (escore de 0 a 25) for maior ou igual a 13, pode-
se considerar a interferência do frênulo nos movimentos da 
língua. 
 
3. MANEJO CLÍNICO E AMAMENTAÇÃO 
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde 
do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) 
recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusiva 
nos primeiros 6 meses. 
O padrão de Aleitamento Materno (AM) pode ser assim 
classificado: 
• AM exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite 
materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de 
outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos; 
• AM predominante: quando a criança recebe, além do leite 
materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, 
infusões) e sucos de frutas; 
• AM complementado: quando a criança recebe, além do leite 
materno, alimentos complementares, definidos como qualquer 
alimento sólido ou semissólido com a finalidade de 
complementar o leite materno. O termo “suplemento” tem sido 
utilizado para água, chás e/ou leite de outras espécies; 
• AM misto ou parcial: quando a criança recebe, além do leite 
materno, outros tipos de leite. 
 
8 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
 
COMO O LEITE É PRODUZIDO? – LACTOGÊNESE 
Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de 
diferentes hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, 
responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o 
progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios 
também estão envolvidos na aceleração do crescimento 
mamário, como lactogênio placentário, prolactina e 
gonadotrofina coriônica. Apesar de a secreção de prolactina 
estar muito aumentada na gestação, a mama não secreta leite 
durante a gravidez, graças à inibição pelo lactogênio placentário. 
Fase II: O início da secreção do leite, ocorre graças à queda 
acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progestogênio 
após o nascimento da criança e a expulsão da placenta, com 
consequente liberação de prolactina pela pituitária anterior. A 
“descida do leite”, que costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia após 
o parto, ocorre mesmo sem a sucção da criança ao seio. 
Fase III: também denominada galactopoese. Essa fase, que 
persiste por toda a lactação, é de controle autócrino e depende 
da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Qualquer fator 
materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas 
pode causar diminuição na síntese do leite, por inibição 
mecânica e química. A remoção contínua de peptídios 
supressores da lactação (feedback inibitor of lactation – FIL) do 
leite garante a reposição total do leite removido. Outro 
mecanismo local que regula a produção do leite, envolve os 
receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. À 
medida que o leite se acumula nos alvéolos, a forma das células 
alveolares fica distorcida e a prolactina não consegue se ligar aos 
seus receptores, criando assim um efeito inibidor da síntese de 
leite 
 
Grande parte do leite é produzido enquanto a criança mama, sob 
o estímulo da prolactina, que é liberada graças à inibição da 
liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina. A 
liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos da 
produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela 
estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção da criança. A 
liberação da ocitocina também ocorre em resposta a estímulos 
condicionados, como visão, olfato e audição (ouvir o choro da 
criança), e a fatores de ordem emocional, como motivação, 
autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o 
desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança e a 
falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, 
prejudicando a lactação. 
TÉCNICA CORRETA DE AMAMENTAÇÃO: 
A técnica de amamentação, em especial o posicionamento da 
dupla mãe-bebê e a pega/sucção do bebê, são importantes para 
a retirada efetiva do leite pela criança e proteção dos mamilos.UMA MÁ PEGA PODE GERAR: 
- Diminuição da produção de leite e do ganho de peso 
insuficiente do bebê, mesmo que ele passe muito tempo no 
peito. 
- Muitas vezes, o bebê com pega inadequada é capaz de obter o 
leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, 
mais nutritivo e rico em gorduras. 
- Favorece traumas mamilares. 
- Favorece o desmame precoce. 
OS SEGUINTES SINAIS SÃO INDICATIVOS DE TÉCNICA 
INADEQUADA DE AMAMENTAÇÃO: bochechas do bebê 
encovadas a cada sucção, ruídos da língua, mama aparentando 
estar esticada ou deformada durante a mamada, mamilos com 
estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando 
o bebê solta a mama e dor durante a amamentação. 
 
9 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
 
ORIENTAÇÕES QUE DEVEM SER REPASSADAS ÀS 
MÃES/FAMÍLIAS: 
Início da amamentação: A amamentação deve ser iniciada o 
quanto antes. A OMS e o MS recomendam contato pele a pele 
na primeira hora de vida. A maioria dos bebês suga na primeira 
hora de vida, se lhe for dada oportunidade. A sucção precoce da 
mama reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar 
ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a 
motilidade gastrointestinal. 
Frequência das mamadas: Habitualmente, o recém-nascido 
mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É 
comum um bebê em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 
vezes ao dia. 
Toda criança experimenta períodos de aceleração do 
crescimento, o que se manifesta por um aumento da demanda 
por leite. Esse período, que dura de 2 a 3 dias, pode ser 
equivocadamente interpretado como incapacidade da mãe em 
produzir leite suficiente, induzindo à suplementação com outros 
leites. Em geral, ocorrem três episódios de aceleração do 
crescimento antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de 
vida, outro entre 4 e 6 semanas e um terceiro em torno dos 3 
meses. Bebês prematuros podem experimentar vários períodos 
de aceleração do crescimento nos primeiros meses. 
Duração das mamadas: O tempo de permanência na mama em 
cada mamada não deve ser preestabelecido, pois o tempo 
necessário para esvaziar uma mama varia muito entre os bebês. 
Independentemente do tempo necessário, é importante que a 
criança esvazie a mama, pois o leite do final da mamada – leite 
posterior – contém mais calorias e sacia a criança. 
Uso de suplementos: Água, chás e, sobretudo, outros leites 
devem ser evitados, pois há evidências de que o seu uso está 
associado com desmame precoce e aumento da 
morbimortalidade infantil. A mamadeira, além de ser 
importante fonte de contaminação, pode ter efeito negativo 
sobre o AM, pois algumas crianças desenvolvem preferência por 
bicos de mamadeira, a chamada “confusão de bicos”. 
Uso de chupeta: Além de interferir com o AM, o uso de chupeta 
afeta negativamente a formação do palato. A comparação de 
crânios de pessoas que viveram antes do advento dos bicos de 
borracha com crânios mais modernos sugere o impacto negativo 
dos bicos na formação da cavidade oral. 
Desmame: No desmame natural, a criança autodesmama-se 
gradualmente, o que pode ocorrer em diferentes idades, em 
média entre 2 e 4 anos, e, raramente, antes de 1 ano. A mãe 
tem participação ativa no processo, sugerindo passos quando a 
criança estiver pronta para aceitá-los e impondo limites 
adequados à idade. 
Deve-se estar atento para não confundir autodesmame natural 
com a chamada “greve de amamentação” do bebê, que ocorre 
principalmente em crianças menores de 1 ano. De início súbito e 
inesperado, a criança parece insatisfeita e, em geral, é possível 
identificar uma causa: doença, dentição, diminuição do volume 
ou sabor do leite, estresse e excesso de mamadeira ou chupeta. 
Essa condição usualmente não dura mais que 2 a 4 dias. 
Cabe a cada dupla mãe-bebê e sua família a decisão de manter a 
amamentação até o desmame natural ou interrompê-la em um 
determinado momento. Muitos são os fatores envolvidos nessa 
decisão: circunstanciais, sociais, econômicos e culturais. A 
decisão, principalmente da mãe, deve ser respeitada e apoiada. 
4. ALEITAMENTO E COVID 
 Assistência em sala de parto, alojamento conjunto e UTI: 
Segundo disposto na NOTA TÉCNICA Nº 10/2020-
COCAM/CGCIVI/DAPES/SAPS/ MS8, em casos de parturientes 
assintomáticas e que não tenham contato domiciliar com pessoa 
com síndrome gripal ou infecção respiratória comprovada por 
SARS-CoV-2, “... orienta-se a manutenção do clampeamento em 
tempo oportuno do cordão umbilical ao nascimento, bem como 
o contato pele a pele e o aleitamento materno na primeira hora 
de vida. 
Se a parturiente for sintomática ou teve contato domiciliar com 
pessoa com síndrome gripal ou infecção respiratória 
comprovada por SARS-CoV-2 os últimos 14 dias, “... o 
clampeamento oportuno do cordão umbilical deve ser mantido, 
e o contato pele a pele deve ser suspenso. O recém-nascido pode 
ser secado com o cordão intacto, não sendo necessário banho. A 
amamentação deverá ser adiada para momento em que os 
cuidados de higiene e as medidas de prevenção da 
contaminação do recém-nascido, como limpeza da parturiente 
(banho no leito), troca de máscara, touca, camisola e lençóis, 
tiverem sido adotados. 
Já para mães com sintomas de síndrome gripal, as 
recomendações focam “... na manutenção de distância mínima 
de dois metros entre o leito materno e o berço do recém- -
nascido (RN), uso de máscara pela mãe sintomática durante o 
contato para cuidados e durante toda a amamentação, 
 
10 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
precedida pela higienização adequada das mãos antes e após o 
contato com a criança. 
Vale ressaltar ainda que, sobre a doação de leite humano “... é 
contraindicada a doação por mulheres com sintomas 
compatíveis com síndrome gripal, infecção respiratória ou 
confirmação de caso de SARS-Cov-2. A contraindicação é 
estendida a mulheres contatos domiciliares de casos com 
síndrome gripal ou caso confirmado de SARS-Cov-2. 
 Após a alta e retorno ao convívio familiar: 
Assim, o Ministério da Saúde recomenda15 “... que a 
amamentação seja mantida em caso de infecção pela SARS-CoV-
2, desde que a mãe deseje amamentar e esteja em condições 
clínicas adequadas para fazê-lo. ” 
É fundamental, que em tempos de COVID-19, pela disseminação 
do vírus através das gotículas respiratórias, os seguintes 
cuidados gerais sejam tomados: 
1. Lavar as mãos com água e sabão por pelo menos 20 segundos 
antes e depois de tocar o bebê; 
2. Usar máscara facial de pano (cobrindo completamente nariz e 
boca) durante as mamadas e evitar falar ou tossir durante a 
amamentação; 
3. A máscara deve ser imediatamente trocada em caso de tosse 
ou espirro ou a cada nova mamada; 
4. Evitar que o bebê toque o rosto da mãe, especialmente boca, 
nariz, olhos e cabelos; 
5. Após a mamada, em caso de mães suspeitas ou confirmadas 
de COVID-19, os cuidados com o bebê (banhos, sono) devem ser 
realizados por outra pessoa na casa que não tenha sintomas ou 
que não seja também confirmado de COVID-19. Em caso de troca 
de fraldas, o uso de luvas cirúrgicas ou de procedimento 
descartáveis é recomendado 
5. METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA: 
A icterícia é um dos sinais mais frequentes no período neonatal 
e apresenta-se como a coloração amarelada da pele, esclera e 
membranas mucosas, indicando aumento da bilirrubina sérica 
com acúmulo de bilirrubina nos tecidos. 
A bilirrubina é formada a partir do metabolismo do heme 
pigmento, resultante da remoção de hemácias envelhecidas 
(75%) e do catabolismo da mioglobina, proteínas e enzimas 
hepáticas. Esse pigmento sob ação da enzima heme oxigenase 
produz uma molécula de CO excretada pelos pulmões, uma 
molécula de biliverdina e uma molécula de ferro incorporada às 
reservas do organismo. A biliverdina por sua vez, já no sistema 
retículo-endotelial, sofre a ação da biliverdina redutase e se 
transforma em bilirrubina nativaque por sua vez se liga à 
albumina plasmática. O conjunto bilirrubina-albumina atinge o 
fígado, sendo que apenas a bilirrubina atravessa a membrana 
dos hepatócitos ligando-se a uma proteína denominada 
ligandina. No retículo endoplasmático liso do hepatócito a 
bilirrubina é conjugada com o ácido glicurônico pela ação da 
enzima UDP-glicuronil-transferase, em 2 passos, formando 
primeiro monoglicuronato, depois diglicuronato, que é a forma 
predominante. Esse processo deixa a bilirrubina, agora 
conjugada, hidrossolúvel, podendo ser excretada para os 
canalículos biliares. Através das vias biliares, atinge a luz 
intestinal e, sob a ação das bactérias da flora local, é 
transformada em urobilinogênio, o qual ou é reabsorvido e 
excretado pelas vias urinárias ou é transformado em 
estercobilinogênio e eliminado pelas fezes. Uma pequena 
parcela dos glucurônides de bilirrubina que atingem a luz 
intestinal pode ser hidrolisada pela -glucuronidase e retorna à 
forma de bilirrubina nativa e ácido glucurônico. Essa bilirrubina, 
novamente não conjugada, atravessa a mucosa intestinal, 
retorna à circulação constituindo-se no chamado ciclo entero-
hepático. 
Na prática, 98% dos RN apresentam níveis séricos de BI acima de 
1mg/dL durante a primeira semana de vida, o que, na maioria 
das vezes, reflete a adaptação neonatal ao metabolismo da 
bilirrubina. É a chamada hiperbilirrubinemia fisiológica 
Em circunstâncias normais, o nível de bilirrubina indireta no soro 
do cordão umbilical é de 1-3 mg/dL e aumenta em uma taxa de 
menos de 5 mg/dL/24 h; por conseguinte, a icterícia torna-se 
visível no 2° ou no 3° dia de vida, alcança habitualmente o seu 
valor máximo entre o 2° e o 4° dia, com 5-6 mg/dL, e diminui para 
menos de 2 mg/dL entre o 5° e o 7° dia de vida. 
A icterícia associada a essas alterações é denominada fisiológica 
e acredita-se que seja o resultado da produção aumentada de 
bilirrubina em consequência da degradação dos eritrócitos 
fetais, em associação com limitação transitória da conjugação da 
bilirrubina pelo fígado neonatal imaturo. 
 
 
 
11 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
ICTERÍCIA PATOLÓGICA: 
Hiperbilirrubinemia não conjugada: bilirrubina indireta (BI) na 
concentração igual ou superior a 2mg/dL; 
A icterícia e a hiperbilirrubinemia subjacente são consideradas 
patológicas se o momento de aparecimento, a duração ou o 
padrão exibirem uma variação significativa em comparação com 
a icterícia fisiológica, ou se a evolução for compatível com 
icterícia fisiológica, porém houver outras razões para suspeitar 
de que o recém-nascido esteja correndo risco especial de 
neurotoxicidade. 
Pode não ser possível definir a causa precisa de uma elevação 
anormal da bilirrubina não conjugada, porém muitos 
recémnascidos com esse achado apresentam fatores de risco 
associados, como raça asiática, prematuridade, aleitamento 
materno e perda de peso. Com frequência, os termos icterícia 
fisiológica exagerada e hiperbilirrubinemia do recém-nascido 
são empregados para descrever recém-nascidos cujo principal 
problema é, provavelmente, uma deficiência ou falta de 
atividade da bilirrubina glicuronil transferase (síndrome de 
Gilbert) e não uma carga excessiva de bilirrubina para excreção. 
A combinação de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase 
(G6PD) e de mutação da região promotora da UDP-glicuronil 
transferase-1 produz hiperbilirrubinemia indireta na ausência de 
sinais de hemólise. A hiperbilirrubinemia não fisiológica também 
pode ser causada por mutações no gene da bilirrubina UDP-
glicuronil transferase. 
O maior risco associado à hiperbilirrubinemia indireta é o 
desenvolvimento de disfunção neurológica induzida por 
bilirrubina, que tipicamente ocorre com níveis elevados de 
bilirrubina indireta. Pode ocorrer lesão neurológica, incluindo 
kernicterus, com níveis mais baixos de bilirrubina em recém-
nascidos prematuros e na presença de asfixia, hemorragia 
intraventricular, hemólise ou fármacos que desloquem a 
bilirrubina da albumina. As causas de hiperbilirrubinemia 
indireta podem ser devidas à sobrecarga de bilirrubina ao 
hepatócito ou as decorrentes da conjugação hepática 
deficiente. 
Pode ser causada ou intensificada por qualquer fator que: 
(a) aumente a carga de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado 
(anemias hemolíticas, policitemia, equimoses ou hemorragia 
interna, tempo de sobrevida reduzido dos eritrócitos em 
consequência de imaturidade ou transfusão de células, aumento 
da circulação ênterohepática, infecção); 
(b) provoque lesão ou reduza a atividade da enzima transferase 
ou de outras enzimas relacionadas (deficiência genética, hipóxia, 
infecção, deficiência da tireoide); 
(c) seja competitivo ou provoque bloqueio da enzima transferase 
(fármacos e outras substâncias que exijam conjugação com ácido 
glicurônico); ou 
(d) leve à ausência ou a uma diminuição na quantidade da 
enzima ou redução da captação de bilirrubina pelas células 
hepáticas (defeito genético e prematuridade). 
 
Hiperbilirrubinemia conjugada: bilirrubina direta (BD) foi 
superior a 1 mg/dL. 
A icterícia aparece em cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) 
termos e 80% dos RN pré- termos na primeira semana de vida. 
Quanto maior o nível sérico de bilirrubina indireta, maior a 
chance do RN evoluir para encefalopatia bilirrubínica aguda, 
que se apresenta em RN de 35 semanas ou mais de idade 
gestacional (IG), inicialmente, com hipotonia e sucção débil, 
progredindo em três a quatro dias para hipertonia, opistótono 
hipertermia, convulsões e choro agudo. Nos sobreviventes, 
ocorre melhora aparente até que, em período variável, 
aparecem as sequelas neurológicas: paralisia cerebral espástica, 
movimentos atetoides, distúrbios de deglutição e fonação, 
deficiência auditiva grave e mental leve a moderada. 
- KERNICTERUS: 
O kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica é uma síndrome 
neurológica que resulta do depósito de bilirrubina não 
conjugada (indireta) nos núcleos da base e nos núcleos do tronco 
encefálico. A patogênese do kernicterus é multifatorial e envolve 
uma interação entre os níveis de bilirrubina não conjugada, os 
níveis de bilirrubina ligada à albumina e não ligada, a passagem 
através da barreira hematoencefálica e a suscetibilidade 
neuronal à lesão. A ruptura da barreira hematoencefálica por 
doença, asfixia e outros fatores e as alterações de maturação na 
permeabilidade da barreira hematoencefálica afetam o risco. O 
nível sanguíneo preciso acima do qual a bilirrubina indireta ou a 
bilirrubina livre será tóxica para cada lactente é imprevisível; 
todavia, em uma grande série, o kernicterus só ocorreu em 
lactentes com nível de bilirrubina >20 mg/dL. Noventa por cento 
dos recém-nascidos nos quais ocorreu desenvolvimento de 
kernicterus eram previamente saudáveis, em sua maioria 
recémnascidos a termo e quase termo amamentados ao peito. 
Quanto mais imaturo for o recém-nascido, maior será a 
suscetibilidade ao kernicterus. 
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: A icterícia aparece habitualmente 
durante o período neonatal inicial, dependendo da etiologia. A 
digitopressão sobre a pele pode revelar a progressão anatômica 
da icterícia, porém não se pode depender do exame clínico para 
estimar os níveis séricos. A icterícia até a parte média do 
abdome, a presença de sinais e sintomas, fatores de alto risco 
que sugiram icterícia não fisiológica ou a ocorrência de hemólise 
exigem maior avaliação. Podem-se utilizar técnicas não invasivas 
de determinação transcutânea da bilirrubina que se 
correlacionam com os níveis séricos para a triagem dos recém-
nascidos, porém a determinação do nível sérico de bilirrubina 
 
12 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
está indicada em pacientes com medição elevada da bilirrubina 
transcutânea específica para a idade, icterícia progressiva ou 
com fator de risco tanto para hemólise quanto para sepse.Enquanto a icterícia por depósitos de bilirrubina indireta na pele 
tende a exibir um aspecto amarelo brilhante ou alaranjado, a 
icterícia do tipo obstrutivo (bilirrubina direta) tem uma 
tonalidade esverdeada ou amarelo acastanhada. Os lactentes 
com hiperbilirrubinemia grave podem apresentar letargia e 
sucção débil e, sem tratamento, podem evoluir para a 
encefalopatia bilirrubínica aguda (kernicterus). 
- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: A icterícia, consistindo de 
bilirrubina indireta ou direta, que está presente por ocasião do 
nascimento ou que aparece nas primeiras 24 horas de vida exige 
atenção imediata e pode ser causada por eritroblastose fetal, 
hemorragia oculta, sepse ou infecções congênitas, incluindo 
sífilis, citomegalovírus, rubéola e toxoplasmose. A hemólise é 
sugerida por uma rápida elevação da concentração sérica de 
bilirrubina (>0,5 mg/dL/h), anemia, palidez, reticulocitose, 
hepatoesplenomegalia e história familiar positiva. Uma 
proporção inusitadamente alta de bilirrubina de reação direta 
pode caracterizar a icterícia em recém-nascidos que foram 
submetidos a transfusões intrauterinas para eritroblastose fetal. 
A icterícia que aparece pela primeira vez no 2° ou 3° dia é 
habitualmente fisiológica, mas pode representar uma forma 
mais grave. A icterícia familiar não hemolítica (síndrome de 
CriglerNajjar) e a icterícia do aleitamento materno de início 
precoce também são observadas inicialmente no segundo ou no 
terceiro dia. A icterícia que aparece depois do 3° dia e dentro da 
1° semana sugere sepse bacteriana ou infecção do trato urinário; 
pode ser também causada por outras infecções, notavelmente 
sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus ou enterovírus. A icterícia 
secundária à equimose extensa ou ao extravasamento 
sanguíneo pode ocorrer durante o 1° dia ou depois, 
particularmente nos recémnascidos prematuros. A policitemia 
também pode resultar em icterícia precoce O diagnóstico 
diferencial da icterícia persistente durante o 1° mês de vida inclui 
colestase associada à hiperalimentação, hepatite, doença de 
inclusão citomegálica (infecção por citomegalovírus), sífilis, 
toxoplasmose, icterícia familiar não hemolítica, atresia 
congênita dos ductos biliares, galactosemia e síndrome da bile 
espessa após doença hemolítica do recém-nascido. Raramente, 
a icterícia fisiológica pode se prolongar por várias semanas, 
conforme observado em lactentes com hipotireoidismo ou 
estenose do piloro. 
Os recém-nascidos a termo, assintomáticos e de baixo risco com 
icterícia podem ser avaliados por meio de monitoramento dos 
níveis de bilirrubina sérica total. Independentemente do tempo 
de gestação ou do momento de aparecimento da icterícia, os 
pacientes com hiperbilirrubinemia significativa ou aqueles com 
sinais ou sintomas exigem uma avaliação diagnóstica completa, 
incluindo determinações das frações de bilirrubina direta e 
indireta, hemoglobina, contagem de reticulócitos, tipo 
sanguíneo, teste de Coombs e avaliação de esfregaço de sangue 
periférico. A hiperbilirrubinemia indireta, a reticulocitose e um 
esfregaço com evidências de destruição dos eritrócitos sugerem 
hemólise. Na ausência de incompatibilidade de grupo sanguíneo, 
deve-se considerar a possibilidade de hemólise não 
imunologicamente induzida. Se a contagem de reticulócitos, o 
resultado do teste de Coombs e o nível de bilirrubina direta 
estiverem normais, pode haver hiperbilirrubinemia indireta 
fisiológica ou patológica. Na presença de hiperbilirrubinemia 
direta, as possibilidades diagnósticas incluem hepatite, 
distúrbios congênitos dos ductos biliares (atresia biliar, escassez 
de ductos biliares, doença de Byler), colestase, erros inatos do 
metabolismo, FC e sepse 
- DIAGNÓSTICO: Do ponto de vista laboratorial para a elucidação 
diagnóstica devem-se obter: 
 Bilirrubina total e frações indireta e direta 
 Hemoglobina, hematócrito, morfologia de hemácias, 
reticulócitos e esferócitos 
 Tipagem sanguínea da mãe e RN – sistemas ABO e Rh (antígeno 
D) 
 Coombs direto no sangue de cordão ou do RN  Pesquisa de 
anticorpos anti-D (Coombs indireto) se mãe Rh (D ou Du) 
negativo 
 Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares 
(anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, outros) se mãe 
multigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com Coombs 
direto positivo 
 Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6- fosfato 
desidrogenase 
 Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (teste do 
pezinho). 
Em cerca de 50% dos casos o diagnóstico etiológico pode não ser 
bem estabelecido. De qualquer forma há necessidade de se 
tentar estabelecer o mais rapidamente possível o diagnóstico 
das doenças hemolíticas que determinam rápido aumento de 
bilirrubina e podem, se não tratadas adequadamente, colocar 
em risco a integridade do recém-nascido. De forma geral sempre 
que se observar icterícia com aparecimento antes de 24 horas de 
vida, ou história pregressa que sugira tal diagnóstico, devem-se 
realizar determinação de grupo sanguíneo, fator Rh, Coombs 
direto, contagem de reticulócitos e esfregaço de sangue 
periférico. Doenças como Síndrome de Gilbert e deficiência de 
G-6-PD necessitam de exames mais elaborados e que ainda não 
constam da rotina da maioria dos serviços de neonatologia. 
- AVALIAÇÃO DA ICTÉRICA: A icterícia por hiperbilirrubinemia 
indireta apresenta progressão cefalocaudal. Uma das formas de 
se avaliar a icterícia é por meio das zonas de Kramer 
 
13 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
 
Essa ampla variabilidade de valores encontrada em cada zona 
demonstra que não existe boa concordância entre avaliação 
clínica da icterícia por médicos e/ou enfermeiros e valores de 
bilirrubina sérica. A visualização da icterícia depende, além da 
experiência do profissional, da pigmentação da pele do RN e da 
luminosidade, sendo subestimada em peles mais pigmentadas e 
em ambientes muito claros, e prejudicada em locais com pouca 
luz. Desta forma, a dosagem da bilirrubina pode ser necessária. 
 
- TRATAMENTOS: 
. Exsanguineotransfusão: Foi o primeiro tratamento proposto e 
que se mostrou eficiente no combate à hiperbilirrubinemia do 
neonato porque: - promove rápida redução dos níveis 
sanguíneos de bilirrubina; - remove grande parte das hemácias 
ligadas a anticorpos e prestes a sofre hemólise; - substitui a 
albumina ligada a bilirrubina circulante do RN por albumina de 
adulto, passível de ligar-se à bilirrubina livre formada. -Repõe as 
hemácias removidas por outras livres da ação dos anticorpos 
maternos. A escolha do tipo de sangue para a 
exsanguineotransfusão depende da etiologia da icterícia. Para a 
doença hemolítica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo 
sanguíneo do RN, Rh (antígeno D e variante Du) negativo, ou tipo 
O Rh negativo. No caso de incompatibilidade ABO, as hemácias 
transfundidas podem ser as do tipo sanguíneo da mãe (O) e o 
plasma Rh compatível com o do RN ou hemácias tipo O com 
plasma AB Rh compatível. Quando a etiologia não for a hemólise 
por anticorpos, pode-se utilizar o tipo sanguíneo do RN. A 
exsanguineotransfusão deve ser realizada em ambiente 
asséptico, com o RN sob calor radiante, em monitorização 
contínua da temperatura e das frequências cardíaca e 
respiratória. As trocas devem ser lentas com duração 
preconizada de 60– 90 minutos. Ao final do procedimento, o RN 
deve ser mantido em fototerapia com infusão contínua de 
glicose (4– 6mg/kg/min), gluconato de cálcio 10% (2mL/kg/dia) 
e sulfato de magnésio 10% (1mL/kg/dia). Devem ser 
monitorizados: glicemia, eletrólitos (Na, K, Ca e Mg), pH e HCO3, 
bilirrubinas, hemoglobina, leucograma, contagem plaquetária. A 
realização de exsanguineotransfusão acompanha-se de elevada 
morbidade, que inclui complicações metabólicas, 
hemodinâmicas, infecciosas, vasculares, hematológicas, além 
das reações pós-transfusional e enxertohospedeiro. Portanto, 
esse tipode procedimento deve ser indicado com precisão e 
praticado exclusivamente por equipe habilitada em cuidados 
intensivos neonatais. Com os progressos havidos no emprego da 
fototerapia, a utilização da exsanguineotransfusão tem se 
tornado cada vez mais rara. Sua indicação se restringe aos casos 
onde a BT>25, após terem sido utilizadas as fototerapias de alta 
intensidade ou em casos suspeitos de encefalopatia bilirrubínica. 
. Fototerapia: A ação da fototerapia sobre a bilirrubina ocorre 
por dois mecanismos: 
1-Foto-oxidação: que transforma a bilirrubina em produtos de 
degradação incolores, não tóxicos e que são excretados na urina. 
Este processo tem papel pouco importante na redução dos níveis 
sanguíneos. 
2-Fotoisomerização: que transforma a bilirrubina em isômeros 
mais polares, hidrossolúveis, passíveis de serem excretados na 
bile sem a necessidade de glucuronização. Dois tipos de 
isômeros são formados: um configuracional, com vida média 
bastante longa e que, uma vez chegando à luz intestinal, reverte 
em grande parte à configuração anterior, perde sua 
hidrossolubilidade, atravessa a mucosa intestinal e reentra na 
circulação; uma pequena fração é excretada, sendo pouco 
importante na queda dos níveis de bilirrubinemia; outro, 
estrutural, tem vida média bastante curta e, ao chegar ao 
intestino, é completamente eliminado, sendo o principal 
responsável pela redução dos níveis plasmáticos de bilirrubina. 
A eficácia da fototerapia é influenciada por três características: 
1) o comprimento de onda da energia emitida que deve estar na 
faixa entre 425 e 475 nm na qual a bilirrubina é absorvida. 
2) a irradiância, isto é, a energia emitida pela fonte. Sabe-se que, 
quanto maior, melhores os resultados em reduzir os valores de 
bilirrubina. 
3) área irradiada, sendo que quanto maior a área irradiada, 
melhores serão os resultados. Atualmente, os equipamentos de 
fototerapia mais eficazes utilizam como fonte irradiante as 
lâmpadas fluorescentes que podem apresentar diferentes faixas 
de emissão. Apresentam a grande vantagem de irradiar áreas 
significativamente grandes de pele. 
A irradiância apresenta uma distribuição muito mais uniforme na 
área irradiada. As lâmpadas mais usadas são: as do tipo luz do 
dia, que apresentam irradiação numa ampla faixa do espectro, 
porém com valores entre 425 e 475 nm, muito próximos aos 
limites inferiores da efetividade; as azuis comuns com emissão 
semelhante às luz do dia, porém com emissão mais significativa 
na faixa de 425 a 475 nm; as azuis especiais são equipamentos 
de emissão quase que exclusiva na faixa desejada de 425 a 475 
nm e com efetividade muito maior que as anteriores, e, 
finalmente, as lâmpadas verdes emitem em faixa não específica 
de absorção da bilirrubina e de eficácia não consensual. Os 
 
14 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
equipamentos que utilizam lâmpadas halógenas estão em 
desuso pois apresentam irradiância média com valores muito 
mais baixos e a área irradiada é muito reduzida quando 
comparada com a das lâmpadas fluorescentes. 
Alguns cuidados são necessários durante o uso de fototerapia: 
 - Verificar a temperatura corporal frequentemente, para 
detectar hipotermia ou hipertermia. - Verificar o peso 
diariamente. 
- Aumentar a oferta hídrica, pois a fototerapia pode provocar 
elevação da temperatura, da frequência respiratória e do fluxo 
sanguíneo na pele, com maior perda insensível de água. 
- Proteger os olhos com cobertura radiopaca. - Não utilizar ou 
suspender a fototerapia se os níveis de BD estiverem elevados 
ou se houver colestase, para evitar o aparecimento da síndrome 
do bebê bronzeado (Síndrome do bebê bronze é raro e ocorre na 
icterícia colestática. O mecanismo é desconhecido e caracteriza-
se por cor escura e cinza-acastanhada da pele, soro e urina. 
Usualmente resolve-se em semanas, sem sequelas após 
suspender a fototerapia). 
- Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou 
usar extensores impermeáveis à luz, pois a exposição de 
soluções de aminoácidos ou multivitamínicas ao comprimento 
de luz azul reduz suas quantidades. Adicionalmente, a solução 
de lipídeos é altamente susceptível à oxidação quando exposta à 
luz, originando hidroperóxidos de triglicérides citotóxicos. 
As indicações para fototerapia são: 
- Recém-nascido pré-termo < 34 semanas. Pela ausência de 
definição dos valores de bilirrubina total (BT) que podem ser 
lesivos para RN prematuros internados em unidades neonatais, 
introduz-se a fototerapia assim que houver expressão clínica de 
icterícia. Se BT continuar ascendendo investigar hemólise e 
introduzir fototerapia de alta intensidade. Caso contrário, 
manter fototerapia por no mínimo 96 horas e propor suspensão 
quando a BT < 10mg/dl associado ao tempo de vida do RN de 
menor probabilidade de rebote importante (pelo menos após o 
3º-4º dia no RN a termo e 5º-6º no RN prematuro) e ausência ou 
presença de doença hemolítica. Na indicação precoce de 
fototerapia é obrigatória a avaliação do rebote da BT 24 horas 
após suspensão da terapêutica, sobretudo quando se confirmar 
a presença de doença hemolítica e nos RN prematuros. 
- RN com idade gestacional > 34 semanas e icterícia após 24 
horas de vida A Academia Americana de Pediatria utiliza 
fototerapia com valores de BT que variam com o tempo de vida 
e com a presença de fatores de risco para impregnação de 
sistema nervoso central. Indica-se fototerapia de alta 
intensidade. Realizar controle de BT 6 horas após o início da 
fototerapia e, se níveis claramente decrescentes, controlar a BT 
a cada 12 ou 24 horas. Manter em fototerapia por pelo menos 
24 horas e suspender quando BT < 10 mg/dL. Após 24 horas de 
suspensão da fototerapia pode-se colher BT para avaliar possível 
rebote (menos frequente que nas indicações precoces de 
fototerapia). 
 
 PROGNÓSTICO: A consequência mais importante da 
hiperbilirrubinemia é a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus). 
Apresenta uma fase mais aguda com letargia, hipotonia e sucção 
débil. Evolui para hipertonia com hipertermia e choro agudo de 
alta intensidade. A hipertonia manifesta-se com 
retroarqueamento do pescoço e do tronco, progredindo para 
apneia, coma, convulsões e morte. A encefalopatia bilirrubínica 
na fase aguda em RN a termo pode, ocasionalmente, ser 
reversível, desde que haja intervenção terapêutica imediata e 
agressiva. 
A forma crônica da doença é conhecida pela tétrade: paralisia 
cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, paresia vertical do 
olhar e displasia dentária, e, ocasionalmente, deficiência mental. 
Na ressonância magnética cerebral podem ser observados sinais 
bilaterais e simétricos de alta intensidade no globo pálido. 
A identificação da perda auditiva deve ser realizada precoce e 
seriadamente com o potencial evocado auditivo de tronco 
cerebral (PEATE. A prevenção de encefalopatia bilirrubínica 
engloba várias intervenções, desde a assistência pré-natal às 
gestantes Rh (D) negativo, até o acompanhamento da icterícia 
após a alta hospitalar. 
Quanto à prevenção da doença hemolítica perinatal por 
incompatibilidade Rh, as diretrizes do Ministério da Saúde 
indicam a administração de imunoglobulina humana anti-D 
dentro das primeiras 72 horas nas seguintes situações: 
• Mães Rh (D negativo) não sensibilizadas (Coombs indireto anti-
D negativo) com partos de RN Rh (D positivo) e Coombs direto 
negativo. • Pós-abortamento, gravidez ectópica ou mola. 
• Pós-amniocentese, cordocentese ou biópsia de vilosidade 
corial. 
• Pós-sangramento durante a gestação. 
• Durante a gestação em mulheres Rh (D negativo) e com 
Coombs indireto negativo com o pai do bebê Rh (D positivo) 
entre a 28ª e a 34ª semanas. 
 ACOMPANHAMENTO APÓS ALTA HOSPITALAR: Todo recém-
nascido no momento da alta deverá ter sua bilirrubina avaliada 
por meio de medida transcutânea ou sérica se o valor daavaliação transcutânea for maior que 14 mg/dL. A seguir esses 
valores devem ser plotados em um normograma. O mais 
utilizado é o de Bhutani et al., baseado nos percentis 40, 75 e 95 
da primeira BT sérica obtida entre 18 e 72 horas de vida de 
13.000 RN norte-americanos com idade gestacional de 35 
 
15 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
semanas ou mais e peso ao nascer superior a 2.000g. Pelo 
nomograma, o RN é classificado de acordo com o risco em: 
Zona de alto risco: valores acima do percentil 95; 
Zona de risco intermediário alto: valores entre os percentis 75 e 
95. 
Zona de risco intermediário baixo: valores entre os percentis 40 
e 75. 
Zona de baixo risco: valores abaixo do percentil 40 Baseado 
nesses valores propõem-se os seguintes encaminhamentos: 
 
 
REFERÊNCIAS: 
 
1. PRODEST ; SESA, Teste do coraçãozinho ajuda a detectar 
doenças cardíacas congênitas, SESA, disponível em: 
<https://saude.es.gov.br/teste-do-coracaozinho-ajuda-a-
detectar-doenca>, acesso em: 10 Feb. 2022.: 
2. Triagem Neonatal, Secretaria da Saúde, disponível em: 
<https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Triagem-Neonatal>, 
acesso em: 10 Feb. 2022. 
3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. [s.l.: s.n., s.d.]. Disponível em: 
<https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atenc
ao_saude_ocular_infancia.pdf>. 
 4. MINISTÉRIO, D et al, Diretrizes de Atenção da Triagem 
Auditiva Neonatal 1 da Triagem Auditiva Neonatal Diretrizes de 
Atenção, [s.l.: s.n., s.d.]. 
5. OMS, Teste do pezinho | Biblioteca Virtual em Saúde MS, 
Saude.gov.br, disponível em: 
<https://bvsms.saude.gov.br/teste-do-pezinho/>, acesso em: 
10 Feb. 2022. 
6. PASSAPORTE DA CIDADANIA, 2a edição, Brasília, DF, 2020. 
MINISTÉRIO DA SAÚDE - CADERNETA DA CRIANÇA, [s.l.: s.n., s. 
7. tratado de pediatria – 4° ed. Da Sociedade brasileira de 
pediatria 
 
 
Fechamento 2 – Objetivos 
1. Reconhecer a puericultura como função básica a 
prevenção e promoção à saúde, enfatizando o intuito 
de reduzir a morbimortalidade infantil. 
2. Analisar o processo de crescimento normal e 
desenvolvimento neuropsicomotor (0 -2 anos) que 
devem ser avaliados em uma consulta de puericultura. 
3. Reconhecer e interpretar as curvas e gráficas para 
avaliação do crescimento na infância. 
4. Explicar o calendário vacinal proposto pelo 
ministério da saúde, sbp e sbim. (Vias de aplicação, 
contraindicações, efeitos adversos) 
5. Discutir a importância da higiene do sono. 
6. Identificar os fatores de risco de acidentes 
domiciliares na infância, conforme a faixa etária e sua 
prevenção. 
7. Analisar possíveis repercussões da pandemia covid -
19 para as crianças e as famílias. (Em relação ao 
desenvolvimento, imunização, rotina, acidentes 
domésticos, saúde mental 
 
1. PUERICULTURA 
Puericultura é o acompanhamento periódico visando a 
promoção e proteção da saúde das crianças e adolescentes, por 
meio dela acompanha-se integralmente o ser humano de 0 a 19 
anos, sendo possível identificar precocemente qualquer 
distúrbio de crescimento, desenvolvimento físico e mental, 
nutricional, dentre outros, compreendendo a criança e ao 
adolescente como um ser em desenvolvimento com suas 
particularidades. 
Além disso, é papel da puericultura observar fatores de risco e 
vulnerabilidades que cercam as diferentes fases do processo de 
crescimento e desenvolvimento da criança. 
Nos primeiros 2 anos de vida as consultas são mais frequentes, 
por isso, no 1° ano de vida é recomendado um mínimo de 7 
consultas de rotina, na 1°/2°/4°/6°/9° e 12° mês. 
https://saude.es.gov.br/teste-do-coracaozinho-ajuda-a-detectar-doenca
https://saude.es.gov.br/teste-do-coracaozinho-ajuda-a-detectar-doenca
https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Triagem-Neonatal
https://bvsms.saude.gov.br/teste-do-pezinho/
 
16 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
No 2° ano de vida, deve se ter um mínimo de 2 consultas de 
rotina: no 18°e 24° mês. A partir dos 2 anos de idade as consultas 
podem se tornar anuais. 
Além da oportunidade de avaliar o desenvolvimento da criança, 
tal organização da frequência de consultas adotada pelo 
Ministério da Saúde toma como base o calendário de vacinação, 
permitindo a verificação do cartão vacinal em meses oportunos: 
ao nascimento, com 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 e 15 meses. 
Além da anamnese completa, durante a consulta deve-se avaliar 
o desenvolvimento neuropsicomotor da criança e seus hábitos 
atuais, como: alimentação, rotina intestinal, hávitos urinários, 
sono, higiene corporal e bucal, lazer, relacionamento com 
adultos e outras crianças e atividade física. 
Na Puericultura nem sempre será possível realizar o exame físico 
na sequência crânio-caudal e a 1° consulta de toda criança deve 
ser ainda na sua 1° semana de vida, examinando-se todas as 
áreas e características corporais, incluindo valores 
antropométricos. 
 
 
- Dados antropométricos: Nesta etapa do exame físico deve-se 
realizar as medidas de: peso, comprimento/altura, índice de 
massa corpórea (IMC), perímetro cefálico, perímetro torácico 
(até os 3 anos de idade) e circunferência abdominal. 
As informações do peso, altura, IMC e perímetro cefálico devem 
ser transpostas para Caderneta de Saúde da Criança. 
• PESO: 
- 1ª Semana - 
Perda fisiológica de 10% com recuperação em até 10 dias. 
- 1 Ano - 
Primeiro trimestre: 700 g/mês (25 g/dia). 
Segundo trimestre: 600 g/mês (20 g/dia) 
Terceiro trimestre - 500 g/mês (15 g/dia) 
Quarto trimestre - 400 g/mês (10 g/dia) 
- 2 Anos - 
Primeiro semestre: 200 g/mês. 
Segundo semestre: 180 g/mês 
Peso ao nascimento: duplica com 5m, triplica com 12m, 
quadruplica com 2,5a. Peso 1 ano: duplica 5a, triplica 10a, 
quadruplica 14a. 
• COMPRIMENTO/ESTATURA: 
- 1 Ano ganha cerca de 25 cm - 
- Primeiro trimestre (10 cm) 
- Segundo trimestre (7 cm) 
- Terceiro trimestre (5 cm) 
- Quarto trimestre (3 cm) 
 
17 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
- 1 a 2 anos ganha 12 – 13 Cm/ano - 
- 2 a 3 anos ganha 8 cm/ano - 
- 3 a 4 anos ganha 7 cm/ano - 
Maiores de 4 anos: 4 – 6 cm/ano. 
Duplica estatura do nascimento de 04 a 05a. 
Triplica estatura do nascimento de 12 a 13a 
1º estirão: 0 a 2a 2º estirão: adolescência 
• PERÍMETRO CEFÁLICO: 
Nascimento = 33 cm a 35 cm 
- Primeiro ano = 12 cm - 
- 1 Trimestre: 2 cm/mês 
- 2 Trimestre: 1 cm/mês 
- 2 Semestre: 0,5 cm/mês 
2 anos = 47,5 cm 2cm/ano 
3 anos = 49 cm 
5 anos = 51cm 
12 anos = 53 a 54 cm (tamanho adulto) 
Avaliação do PC pelos gráficos de percentil: escores Z 
• Perímetro torácico 
• Circunferência abdominal 
• Dobras cutâneas 
 
- Rastreamento para displasia evolutiva do quadril: Duas 
manobras devem ser realizadas logo nas primeiras consultas até 
os 2 meses, testando um membro de cada vez a partir das 
manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani 
(sua redução). 
Manobra de Barlow é um teste provocativo realizado com 
quadris e joelhos do recém-nascido fletidos. Seguram-se as 
pernas gentilmente, com a coxa em adução (A), e o examinador 
aplica uma força no sentido posterior. A manobra é positiva (B) 
se o quadril é deslocável (luxável) (Fonte: PORTO, 2014). 
 
 
A manobra de Ortolani é o reverso de Barlow. O examinador 
segura as coxas do recém-nascido e gentilmente realiza a 
abdução do quadril enquanto move anteriormente o trocanter 
com os dois dedos (A). A manobra é positiva (B) quando a cabeça 
do fêmur luxada retorna ao acetábulo com um “clunk” palpável 
quando o quadril é abduzido (Fonte: PORTO, 2014). 
 
 
- Ausculta cardíaca: Assim como em todo atendimento médico, 
a ausculta da frequência cardíaca (FC) deve ser realizada. Logo, 
é importante saber as faixas de FC, bem como a FC média em 
cada etapa da infância, podendo em caso de discrepâncias 
pensar em possibilidades diagnósticas. 
 
18 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
 
- Frequência Respiratória: observar frequência, amplitude dos 
movimentos,facilidade ou dificuldade para realizar os 
movimentos. 
 
- Aferição da pressão arterial: deve ser aferida rotineiramente 
nas crianças com mais de 3 anos. *Quanto mais nova a criança, 
maior é a FC e FR e menor é a PA. 
 
 
Ao final de toda consulta de Puericultura devem ser elaborados 
no mínimo 6 diagnósticos (havendo outros diagnósticos estes 
devem ser elencados após). Podemos usar o mnemônico 
“CEVADA” para memorizar estes diagnósticos. 
 
 
 
 
 
- IMPORTÂNCIA DA PUERICULTURA NA REDUÇÃO DA 
MORTALIDADE INFANTIL - 
A identificação dos recém-nascidos com baixo peso ao nascer 
torna-se fundamental para a prevenção da morbimortalidade 
infantil, pois aponta para a necessidade de intensificar os 
cuidados tanto à mãe quanto ao filho, de realizar a visita 
domiciliar na primeira semana após o parto e de aumentar a 
frequência das consultas de puericultura, priorizando ações 
preventivas que contribuam para a redução da incidência das 
doenças prevalentes nesse grupo etário. 
Além disso, a puericultura contribui para a identificação de 
patogenias de maneira precoce, trazendo mais segurança para a 
criança e para a família. 
2. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 
Avaliar: 
• Comportamento geral 
• Consciência 
• Memória 
• Orientação 
• Comunicabilidade 
 
19 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
• Compreensão 
• Fala 
• Escrita 
• Atividade motora 
• Sinais de irritação meníngea 
 
→ REFLEXOS PRIMITIVOS NO RN: são respostas automáticas e 
estereotipadas a um determinado estímulo externo, que estão 
presentes ao nascimento, mas são inibidos ao longo dos 
primeiros meses. Avalia a integridade do SNC e sua persistência 
demonstra disfunção neurológica. 
. Reflexo de Moro: após extensão dos membros superiores, 
ocorre o fechamento simétrico e bilateral dos mesmos seguido 
por choro. 
. Sucção reflexa: sucção vigorosa ao estimular os lábios. Reflexo 
de busca: o RN se vira para o lado em que os lábios foram 
tocados 
. Reflexo tônico-cervical assimétrico: após rotação da cabeça, 
observa-se extensão do membro superior ipsilateral à rotação e 
flexão do membro superior contralateral. Preensão 
palmoplantar: após tocar palma das mãos e pés do RN ocorrerá 
o fechamento dos mesmos. 
. Apoio plantar: após apoio do pé do RN sobre superfície dura, 
observa-se extensão das pernas. Marcha reflexa: ao inclinar o 
tronco do RN seguro pelas axilas, observa-se cruzamento das 
pernas, uma à frente da outra. 
. Reflexo de Galant: após estímulo tátil na região dorso lateral, 
observa-se encurvamento do tronco ipsilateral ao estímulo. 
Reflexo da escada: após estimulo tátil do dorso do pé estando o 
bebê seguro pelas axilas, observa-se elevação do pé como se 
estivesse subindo um degrau de escada. 
 MARCOS DO DESENVOLVIMENTO: 
. 01 m: segue com os olhos 
. 02 mm: sorriso social 
. 03 mm: sustenta a cabeça 
. 04 mm: segura objetos 
. 05 mm: gira sobre o abdome 
. 06 mm: senta com apoio 
. 07 mm: preensão palmar 
. 08 mm: pinça digital 
. 09 mm: fica sentado sem apoio 
. 10 mm: engatinha 
. 11 mm: fica de pé e anda com apoio 
. 12 a 14 mm: anda sem apoio (deambular). 
 
 
 
 
 
 
20 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
É importante orientar aos pais a respeito dos estímulos que 
devem ser oferecidos à criança constantemente para que a 
mesma desenvolva suas habilidades na idade adequada. 
 
- SITUAÇÕES ESPECIAIS – 
Nos casos confirmados de deficiência, ofereça apoio 
psicossocial e emocional às famílias e informe sobre os direitos 
das pessoas com deficiência, tais como: passe livre de 
transporte, benefício do INSS e educação inclusiva. Quanto mais 
cedo a família tem informações sobre as dificuldades e as 
necessidades da criança, maior a chance de criar alternativas e 
obter respostas mais favoráveis. 
1. Acompanhamento da criança com síndrome de Down: As 
crianças com síndrome de Down geralmente apresentam várias 
comorbidades, como malformações cardíacas, alterações visuais 
e auditivas, anormalidades gastrointestinais, apneia obstrutiva 
do sono, otites, infecções respiratórias, distúrbios da tireoide, 
obesidade, luxação atlantoaxial, entre outras, que precisam de 
diagnóstico e de tratamento precoces. Se as condições clínicas 
permitirem, essas crianças devem ser encaminhadas para 
estimulação precoce já nos primeiros dias, mesmo antes do 
resultado do cariótipo. Para o acompanhamento do crescimento 
e do desenvolvimento, existem curvas e tabelas específicas 
(tabela encontrada na caderneta da criança). 
2. Autismo: A detecção precoce do autismo é fundamental para 
a imediata intervenção. Até o momento, inexistem exames 
laboratoriais ou marcadores biológicos para a identificação do 
autismo, a qual se dá pela avaliação do quadro clínico e pela 
observação do comportamento. Tipicamente aparece antes dos 
3 anos de idade e caracteriza-se por desvios qualitativos na 
comunicação, na interação social e no uso da imaginação. As 
crianças com autismo, quando crescem, desenvolvem 
habilidades sociais em extensão variada. No caso de suspeita, é 
importante orientar os pais/cuidadores e encaminhá-los para 
locais que possam fazer o diagnóstico e o tratamento 
 
3. CRESCIMENTO NA INFÂNCIA 
 
- INTERPRETANDO OS GRÁFICOS DA CADERNETA DA CRIANÇA 
– 
• A linha verde corresponde ao escore z 0. As outras linhas 
indicam distância da mediana. 
• Um ponto ou desvio que esteja fora da área compreendida 
entre as duas linhas vermelhas indica um problema de 
crescimento. 
• A curva de crescimento de uma criança que está crescendo 
adequadamente tende a seguir um traçado paralelo à linha 
verde, acima ou abaixo dela. 
• Qualquer mudança rápida nessa tendência (desvio da curva da 
criança para cima ou para baixo do seu traçado normal) deve ser 
investigada para determinar a causa e orientar a conduta. 
• Um traçado horizontal indica que a criança não está crescendo, 
o que necessita ser investigado. 
 
21 NICOLE MALHEIROS – MEDICINA - 2022.1 
• Um traçado que cruza uma linha de escore z pode indicar risco. 
O profissional de saúde deve interpretar o risco baseado na 
localização do ponto (relativo à mediana) e na velocidade dessa 
mudança. 
• Com relação às curvas de perímetro cefálico, é importante 
lembrar que as alterações do desenvolvimento infantil são mais 
sensíveis e precoces do que o crescimento da cabeça. 
As crianças menores de 2 anos devem ser medidas deitadas 
(comprimento). Crianças com 2 anos ou mais devem ser medidas 
de pé (altura). Existe uma diferença de 0,7cm entre a estatura da 
criança medida deitada e em pé. Assim, se uma criança de 2 ou 
mais anos tiver sua estatura aferida deitada, o valor encontrado 
dever ser diminuído de 0,7 antes de ser registrado no gráfico de 
2 – 5 anos e, do mesmo modo, se uma criança menor que 2 anos 
for medida de pé, o valor encontrado deve ser acrescido de 0,7 
antes de ser registrado no gráfico de zero – 2 anos 
Exemplo do escore z relacionado ao peso: 
 
 
4. CALENDÁRIO VACINAL 
 BCG ID: o mais precocemente possível, em RN com peso > 
ou = a 2.000 g. Em casos de histórico familiar, suspeita de 
imunodeficiência ou RNs cujas mães fizeram uso de biológicos 
durante a gestação, a vacinação poderá ser postergada ou 
contraindicada. A revacinação com BCG não é recomendada 
mesmo para crianças que não desenvolveram cicatriz vacinal, 
pela ausência de evidências de que a repetição traga benefício 
adicional. 
 HEPATITE B: 
a) Aplicar a 1ª dose nas primeiras 12 horas de vida IM. 
b) O esquema de 4 doses pode ser adotado quando é utilizada 
uma vacina combinada que inclua a vacina hepatite B, ou seja, a 
1ª dose ao nascer, com a vacina isolada, e aos 2, 4 e 6 meses de 
idade com DTPw-HB-Hib ou DTPa-HB-VIP-Hib. 
c) Se mãe HBsAg+, administrar vacina nas primeiras 12 horas de 
vida e HBIG o mais precocemente possível (até sete dias após o 
parto). 
 Crianças